REKOMMENDATIONER OM CANCERSCREENING I EUROPEISKA UNIONEN

REKOMMENDATIONER OM CANCERSCREENING I EUROPEISKA UNIONEN UTARBETADE AV RÅDGIVANDE KOMMITTÉN FÖR FÖREBYGGANDE AV CANCER EFTER KONFERENSEN OM SCREENING OCH TIDIG DIAGNOSTISERING AV CANCER Wien den 18 19 november 1999 1. INLEDNING 2. ALLMÄNNA PRINCIPER 3. SCREENING AV LIVMODERHALSCANCER 3.1 Epidemiologi 3.2 Den nuvarande situationen 3.3 Rekommendationer 3.3.1 Till medlemsstaterna 3.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet 4. SCREENING AV BRÖSTCANCER 4.1 Epidemiologi 4.2 Den nuvarande situationen 4.3 Rekommendationer 4.3.1 Till medlemsstaterna 4.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet 5. SCREENING AV KOLOREKTAL CANCER 5.1 Epidemiologi 5.2 Den nuvarande situationen 5.3 Rekommendationer 5.3.1 Till medlemsstaterna 5.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet 6. SCREENING AV PROSTATACANCER 6.1 Epidemiologi 6.2 Den nuvarande situationen 6.3 Rekommenderade åtgärder 6.3.1 Till medlemsstaterna 6.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet 7. SLUTSATS 2 december 1999 1. INLEDNING

2 Genom screening kan cancer upptäckas i ett tidigt invasivt stadium eller till och med innan den blivit invasiv. En del lesioner kan då behandlas mer effektivt och patienterna kan förväntas leva längre. Den viktigaste indikatorn för screeningens effektivitet är en minskning av sjukdomsspecifik mortalitet eller incidens. Screening innebär att friska människor undersöks för att man skall kunna diagnostisera sjukdomar som ännu inte har gett upphov till symtom. Därför kan screening vid sidan av dess positiva effekt på den sjukdomsspecifika mortaliteten eller incidensen också leda till en del negativa sidoeffekter för den befolkning som har undersökts med hjälp av screening. Tillhandahållare av hälso- och sjukvård skall känna till alla potentiella fördelar och risker med screening av en viss typ av cancer innan de påbörjar nya program för cancerscreening. Det är dessutom nödvändigt att ge dagens välinformerade allmänhet information om dessa fördelar och risker på ett sådant sätt att den enskilda medborgaren har möjlighet att besluta om han eller hon själv vill delta i screeningsprogram. Syftet med detta dokument är att ge rekommendationer om cancerscreening i Europeiska unionen. Dessa rekommendationer riktar sig till människorna, politikerna och hälso- och sjukvårdsmyndigheterna i medlemsstaterna, Europeiska kommissionen och Europaparlamentet. Principer för screening som en metod att förebygga kroniska icke-smittsamma sjukdomar publicerades av Världshälsoorganisationen 1968 1 och av Europeiska rådet 1994 2. Dessa två dokument utgör tillsammans med den aktuella tekniska nivån inom varje cancerscreeningsområde utgångspunkten för dessa rekommendationer. Alla uppgifter om incidens och mortalitet har tagits ur de nyligen publicerade Eucanuppgifterna för 1995. Uppskattningsvis 1 488 000 nya fall av cancer, undantaget icke-melanom hudcancer, uppkom i Europeiska unionen 1995. Av dessa fall var 2 % livmoderhalscancer, 13 % bröstcancer, 13 % kolorektal cancer och 8 % prostata cancer. Livmoderhals- och bröstcancer utgjorde 4 % respektive 29 % av de nya cancerfallen bland kvinnor och prostatacancern 14 % av de nya cancerfallen bland män. Alla frekvensuppgifter som presenteras här är åldersstandardiserade med den europeiska standardpopulationen 3. 2. ALLMÄNNA PRINCIPER Screening är endast en metod för att kontrollera cancer. När det är möjligt skall alltid primärt förebyggande av cancer ges högsta prioritet. När cancerscreening genomförs, bör den erbjudas endast genom program med kvalitetssäkring på alla nivåer och med god information om fördelarna och riskerna. Fördelarna med ett screeningsprogram uppnås endast om täckningen är stor. Därför skall man sträva efter ett stort deltagande när organiserad screening erbjuds. Opportunistisk screening är vanligen inte acceptabel, eftersom man inte uppnår de potentiella fördelarna och den kan leda till onödiga negativa sidoeffekter.

3 Nya former av cancerscreening skall utvärderas genom randomiserade försök innan de tas i bruk inom den allmänna hälso- och sjukvården. Den minskning av den sjukdomsspecifika mortaliteten som uppnåtts i försök beror på screeningstestets sensivitet, om de som kallats kommer, screeningsfrekvensen, antalet screeningar som varje person deltagit i, hur fullständig uppföljningen varit och fördelen med tidig behandling. De negativa sidoeffekterna på den befolkning som genomgått screening beror på hur känsligt testet är, specificiteten och på de eventuella sidoeffekterna av tidig behandling. Resultaten från försöken kan extrapoleras för allmänheten endast om förhållandena i försöken kan återskapas inom det allmänna hälso- och sjukvårdssystemet. Detta kräver en organisation med möjlighet att kalla personer och kalla dem igen (call-recall system) och med kvalitetssäkring på alla nivåer. Dessutom krävs effektiva och lämpliga vårdmöjligheter. Centraliserade datasystem behövs för att genomföra program för organiserad screening. Detta inbegriper ett dataregister över alla personer som skall ingå i screeningsprogrammets målgrupp. Det inbegriper också elektroniska uppgifter om alla screeningstest, all utvärdering och alla slutliga diagnoser. Organiserad screening inbegriper också vetenskaplig analys av screeningsresultaten och en snabb rapportering om dessa resultat till befolkningen och dem som anordnar screeningsprogrammen. Denna analys underlättas om screeningsdatabasen är kopplad till cancerregisteruppgifter. Screening av hög kvalitet är möjlig endast om personalen på alla nivåer har en lämplig utbildning för sina uppgifter. Resultatindikatorer bör granskas regelbundet. Etiska, rättsliga, sociala, medicinska, organisatoriska och ekonomiska aspekter måste övervägas innan beslut kan fattas om genomförandet av cancerscreening. Det måste finnas både mänskliga och ekonomiska resurser för att kunna garantera en lämplig organisation och kvalitetskontroll. Åtgärder måste vidtas för att säkerställa att olika socioekonomiska grupper har samma möjligheter att genomgå screening. Genomförandet av program för cancerscreening är därför ett beslut som måste fattas lokalt, beroende på sjukdomsbördan och hälso- och sjukvårdsresurserna. Cancer är en allmän sjukdom och en vanlig dödsorsak i hela Europa. Ett europeiskt samarbete borde underlätta genomförandet av cancerscreeningsprogram av hög kvalitet och skydda befolkningen mot screening av dålig kvalitet. 3. SCREENING AV LIVMODERHALSCANCER 3.1 Epidemiologi

4 Hos en befolkning som inte har genomgått screening är incidensen av livmoderhalscancer högst i 50-års åldern. Hos en befolkning som genomgått screening tenderar incidensen att vara högst för kvinnor över 60 år. Incidensen av livmoderhalscancer återspeglar både den bakomliggande risken och screeningsverksamheten under de tidigare decennierna. Den högsta incidensen av livmoderhalscancer finns för närvarande i Portugal med 19 kvinnor per 100 000 och den lägsta i Luxemburg med 4 per 100 000. Mortalitetsnivån är högst i Danmark, Österrike och Portugal med 6 7 kvinnor per 100 000 och lägst i Luxemburg och Finland med ca 1 per 100 000. 3.2 Den nuvarande situationen Även om inga randomiserade studier i screening av livmoderhalscancer genom cellprov någonsin har gjorts, har programmen för screening av livmoderhalscancer visat sig mycket effektiva i många länder 4,5,6. Man har uppskattat att cellprov vart tredje år kan förebygga 90 % av livmoderhalscancern hos en population om alla kvinnor deltar och alla upptäckta lesioner följs upp på lämpligt sätt 7.Enstort acceptans är därför mycket viktigt och det behövs en hög organisationsnivå för att uppnå denna. I Sverige, Finland, Danmark, Nederländerna och Förenade kungariket finns nationella program för screening av livmoderhalsen. Europeiska riktlinjer för screening av livmoderhalsen utarbetades 1993. I dessa uppställs mål för kvalitetssäkring i program för organiserad screening 8. Tio centrum för screening av livmoderhalscancer har tidigare fått ekonomiskt bidrag från Europa mot cancerprogrammet. Dessa tio program har nyligen bildat ett nätverk som fokuserar på kvalitetssäkring, epidemiologi och ny teknik. Begränsade screeningsresurser bör inriktas på 30 60-åringar. En stor andel av avvikelser i livmoderhalsen återgår till det normala om de lämnas obehandlade. Screening skall därför absolut inte påbörjas före 20-års åldern och i många länder sannolikt inte före 30-års åldern. Den skyddseffekt som screening har på kvinnor över 60 år är begränsad, särskilt om dessa kvinnor tidigare har varit testnegativa. Screening bör genomföras med tre till fem års intervall. Längre intervall kan övervägas när det gäller kvinnor som har varit testnegativa. Fördelen med mer frekvent screening är mycket liten och dessutom ökar den risken för överbehandling av vissa lesioner som annars läks. 3.3 Rekommendationer 3.3.1 Till medlemsstaterna

5 Cellprov bör vara den metod som används vid screening av livmoderhalscancer. När screening erbjuds skall den inledas senast i 30-års åldern och absolut inte före 20-års åldern. Den övre åldersgränsen är beroende av de tillgängliga resurserna, men den skall helst inte vara lägre än 60 år. Begränsade screeningsresurser skall inriktas på 30 60-åringar. Screeningsintervallen skall vara mellan tre och fem år. Screening oftare än vart tredje år bör avrådas. Att ta cellprov från friska kvinnor bör göras endast i program för organiserad screening med kvalitetssäkring på alla nivåer. Program för screening av livmoderhalscancer bör anordnas i enlighet med de europeiska riktlinjerna. 3.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet En gemensam terminologi för histologi och cytologi bör användas. För laboratorierna bör ett detaljerat program för kvalitetskontroll utarbetas på grundval av de nuvarande riktlinjerna och genomföras på nationell nivå. Rekommendationer för utbildning och kvalitetskontroll skulle kunna föreslås och prövas i nätverkscentrumen. Eftersom olika behandlingssätt används för närvarande, skall en kärngrupp av kliniker granska fallen. En fokuserad satsning bör göras för att finna de mest effektiva metoderna för uppföljning och behandling av avvikelser i livmoderhalsen. Valideringsstudier av screeningsmetoder som grundar sig på cellsuspension och på automatiserad granskning bör genomföras med särskild tonvikt på kostnadseffektivitet. Välplanerade studier i användningen av HPV-test som en screeningsmetod och/eller som en kompletterande metod vid uppföljningen av avvikelser i livmoderhalsen bör genomföras. Studier i aktuella tendenser när det gäller livmoderhalscancerns incidens i Europa för att optimera den undre och den övre åldersgränsen för screening bör också genomföras. 4. SCREENING AV BRÖSTCANCER 4.1 Epidemiologi I länder med nationell befolkningsbaserad cancerstatistik, såsom de nordiska länderna, har incidensen av bröstcancer ökat under de senaste fyra decennierna. Starten av ett screeningsprogram med mammografi hänger samman med en tillfällig ökning av bröstcancerincidensen, och de europeiska skillnaderna när det gäller bröstcancerincidens återspeglar därför både bakomliggande risker och screeningsverksamhet. För närvarande är incidensen högst med 120 kvinnor per 100 000 i Nederländerna där ett screeningsprogram nyligen har startat och lägst i Spanien och Grekland med 61 63 kvinnor per 100 000. Bröstcancer förekommer sällan hos kvinnor under 30 år och incidensen ökar med åldern. Bröstcancermortaliteten är högst i Danmark med 38 kvinnor per 100 000 och lägst i

6 Grekland med 23 per 100 000. Mortalitetsnivån har ökat under de senaste decennierna i de flesta länder i Europa, medan den har varit stabil eller minskat något i de nordiska länderna och i Förenade kungariket. 4.2 Den nuvarande situationen Screening av bröstcancer genom mammografi har studerats i ett antal randomiserade försök. Uppgifter från fem län i Sverige har visat att bröstcancermortaliteten bland kvinnor som kallats till screening i åldern 50 69 år minskat med 30 % 9. Uppgifter från Sverige har också visat en minskning av bröstcancermortaliteten bland kvinnor som kallats till screening i åldern 40 49 år 10. Kostnadseffektiviteten är emellertid inte uppenbar i den yngre åldersgruppen. Ett europeiskt nätverk för screening av bröstcancer upprättades 1989 för att vidarebefordra erfarenheter till de länder som inte har någon bröstcancerscreening, undersöka hur screening av bröstcancer kan införas i de nationella hälso- och sjukvårdssystemen, upprätta kontakter för informationsutbyte mellan medlemsstater och framförallt för att utarbeta riktlinjer för de bästa metoderna för screening av bröstcancer. Det önskvärda slutresultatet för varje nätverksmedlem är att landets screeningsverksamhet samordnas och att nätverksmedlemmen fungerar som service- och/eller referenscentrum för denna verksamhet. Under de tio år som nätverket har funnits har man insett att befolkningsbaserad screening kräver de nationella eller regionala hälso- och sjukvårdsmyndigheternas fulla stöd och att beslutet att starta ett program måste fattas av de behöriga hälsooch sjukvårdsmyndigheterna. Screening av bröstcancer är tvärvetenskapligt och kvaliteten på hela processen (kallelse, diagnos, bedömning av misstänkta lesioner, behandling och uppföljning) måste vara garanterad innan programmet inleds. Grundutbildning och fortbildning för all personal som medverkar är obligatorisk. Det behövs mekanismer för att övervaka kvaliteten på screeningsprogrammen. På grund av de olika hälso- och sjukvårdssystemen i Europa är det nödvändigt att man finner olika lösningar på allmänna problem. Nätverket har visat att det är viktigt med radiologisk undersökning av hög kvalitet och att det finns behov av centraliserad granskning av mammografibilder som tagits på lokal eller regional nivå. Nätverket har också visat att det behövs standarder för det minimiantal kvinnor som skall undersökas av ett centrum för att dess sakkunskap skall upprätthållas. De europeiska riktlinjerna för kvalitetssäkring av mammografiscreening är ett dokument med minimikrav och optimala krav för kvalitetssäkring i program för organiserad screening 11. En uppdaterad version kommer att publiceras 2000. 4.3 Rekommendationer 4.3.1 Till medlemsstaterna Mammografi bör vara den metod som används vid screening av bröstcancer. För närvarande finns det inga övertygande bevis för effekten av screening som grundar

7 sig på att kvinnorna själva undersöker sina bröst eller på klinisk undersökning av bröst. Kvinnor utan symtom på bröstcancer bör erbjudas mammografiundersökning endast genom program för organiserad screening med kvalitetssäkring på alla nivåer. När mammografiscreening erbjuds, bör endast 50 69-åriga kvinnor kallas. Screeningsintervallen bör vara två till tre år. Program för screening av bröstcancer bör anordnas i enlighet med de europeiska riktlinjerna 11. Negativa effekter av mammografiscreening på 40 49-åriga kvinnor kan inte förbises, eftersom prediktionsvärdet för mammografi är lägre i denna åldersgrupp, ickeprogressiv cancer eventuellt upptäcks och strålningsrisken är större. Därför är följande nödvändigt om screening erbjuds 40 49 åriga kvinnor i vissa centrum eller europeiska regioner i enlighet med lokala resurser eller kvalitetsstandarder som fastställts för screening för äldre kvinnor: 1) Kvinnorna bör informeras väl om de eventuella fördelarna och negativa effekterna med screening. 2) Program för organiserad screening bör upprättas för att söka hindra klinisk screeningsundersökning i enheter utan lämpliga system för kvalitetskontroll. 3) Tvåbildsmammografi med dubbelgranskning och ett undersökningsintervall på 12 18 månader bör tillämpas. 4) Granskning och en lämplig övervakning av uppgifterna bör vara obligatorisk. 4.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet Man bör fortsätta att sträva efter att förbättra screeningen för bröstcancer i Europa genom att underlätta utbytet av erfarenheter. Detta kan uppnås bäst genom att verksamheten i det europeiska nätverket för screening av bröstcancer fortsätter. Uppdaterade riktlinjer bör publiceras regelbundet. Kvalitetsstyrning bör säkerställas, inbegripet utbildning i affärsmässig strategi, rekrytering, att ge personalutbildning och att behålla kvalificerad personal, kvalitetssäkring med konsumentskydd samt administration av politiska, statliga, ekonomiska, sociala och tekniska aspekter i programmet. Forskning i effekten av screening av bröstcancer på mortaliteten, hur lesioner som upptäckts genom mammografi utvecklas, etiska frågor, acceptans hos befolkningen, metoder att kalla kvinnor till screeningsundersökning, kostnadseffektivitet och i psykosociala effekter bör uppmuntras. Denna forskning bör vara inriktad på screening med mammografi för kvinnor under 50 år, inom åldersgruppen 50 69 år och över 70 år. Utveckling av lämpliga system för registrering av uppgifter bör stödjas. Man bör upprätta ett system för officiellt godkännande på europeisk nivå av de

8 screeningsprogram som ansöker om att bli referenscentrum i nätverket för screening av bröstcancer. 5. SCREENING AV KOLOREKTAL CANCER 5.1 Epidemiologi När det gäller män finns den högsta incidensen av kolorektal cancer finns i Irland, Österrike och Danmark med 58 61 fall per 100 000 personer och den lägsta i Grekland med 25 per 100 000 personer. När det gäller kvinnor finns den högsta incidensen av kolorektal cancer i Danmark, Nederländerna och Irland med 40 43 fall per 100 000 personer och den lägsta i Grekland med 19 per 100 000 personer. Mortalitetsnivån för män är högst i Danmark och Irland med 35 36 fall per 100 000 män och lägst i Grekland med 13 per 100 000. Bland kvinnor är mortaliteten högst i Danmark med 27 fall per 100 000 kvinnor och lägst i Grekland med 9 per 100 000. Trots att diagnostiseringstekniken och behandlingen har utvecklats, förblir överlevnadschanserna små. 5.2 Den nuvarande situationen Test för att söka ockult blod i avföringen, sigmoidoskopi och koloskopi har alla övervägts som screeningstest för kolorektal cancer. Testet för att söka ockult blod i avföringen är det enda testet som har utvärderats utförligt som screeningsmetod för hela befolkningen. Fyra europeiska försök har genomförts 12, 13, 14, 15, 16. Tre randomiserade försök har gjorts i Funen, Nottingham och Göteborg och ett icke-randomiserat försök i Bourgogne. I det senaste försöket indelades försökspersoner från små områden i en screeningsgrupp och en kontrollgrupp. Endast två screeningsomgångar genomfördes i Göteborg. I Funen, Nottingham och Bourgogne erbjöds screening fem gånger. Av en nyligen gjord metaanalys av alla randomiserade test för att söka ockult blod i avföring framgick att mortaliteten i kolorektal cancer minskat med 16 % 17. Pilotprogram för screening med testet för att söka ockult blod i avföring kommer att starta i två områden i England och Skottland 2000, och man överväger pilotprojekt i ett område i Österrike och ett i Spanien. Årliga test för att söka ockult blod i avföring erbjuds inom ramen för cancerscreening. Mer komplexa test för att söka ockult blod i avföring, särskilt immunologiska test, har utecklats 18, 19. De har större sensivitet, men deras specificitet på befolkningsnivå är inte helt säker. För närvarande undersöks genom randomiserade försök i England och Italien hur effektiv flexibel sigmoidoskopi är som screeningsmetod 20, 21. 5.3 Rekommendationer 5.3.1 Till medlemsstaterna

9 Eftersom kolorektal cancer är ett stort hälsoproblem i många europeiska länder, bör man allvarligt överväga screening av ockult blod i avföring som en preventiv åtgärd. Beslutet att antingen starta eller inte starta dessa screeningsprogram måste vara beroende av om det finns tillgång till professionell sakkunskap och hälso- och sjukvårdsresursernas prioritering. Om screeningsprogram genomförs, bör de omfatta test med screening av ockult blod i avföring och koloskopi bör användas vid uppföljningen av testpositiva fall. Screening bör erbjudas både män och kvinnor i 50- till cirka 74-års åldern. Screeningsintervallen bör vara ett till två år. Andra screeningsmetoder såsom immunologiska test, flexibel sigmoidoskopi och koloskopi kan för närvarande inte rekommenderas för screening av befolkningen. 5.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet Riktlinjer bör utarbetas på både europeisk och nationell nivå för kvalitetssäkring av program för screening av ockult blod i avföring. Man bör fortsätta att försöka förbättra testen för att söka ockult blod i avföring. Särskilt när det gäller kostnadseffektivitet, måste testen utvärderas grundligt på befolkningsnivå, innan man föreslår att de skall användas i program för organiserad screening. Man bör genom kontrollerade randomiserade studier utvärdera hur effektiv flexibel sigmoidoskopi är som screeningsmetod. 6. SCREENING AV PROSTATACANCER 6.1 Epidemiologi Den högsta incidensen av prostatacancer finns i Finland med 101 fall per 100 000 män, vilket är fyra gånger högre än i Grekland med 24 per 100 000. Denna uttalade skillnad mellan europeiska länder kan återspegla skillnader i medicinska förfaranden vid sidan av skillnader i fråga om exponering för riskfaktorer. Detta understöds av att mortaliteten varierar mindre. Mortaliteten är högst i Sverige med 36 fall per 100 000 män och lägst i Grekland med 17 per 100 000. Prostatacancer är framförallt en sjukdom som hänger ihop med stigande ålder. På grund av att livslängden ökar förväntas antalet fall öka under de kommande åren 22. Till en viss del kan den för närvarande ökande incidensen i vissa europeiska länder bero på opportunistisk screening med PSA (Prostate Specific Antigen). 6.2 Den nuvarande situationen Effekten av screening på mortaliteten i prostatacancer har inte dokumenterats. Rektalundersökning ingår i den årliga hälsokontroll som erbjuds i Tyskland sedan 1970-talet, men annars har screening av prostatacancer inte accepterats i Europa. Opportunistisk screening ökar emellertid. I USA nästan fördubblades incidensen av

10 prostatacancer från 1986 till 1992 för att sedan minska igen från och med 1992. Detta beror sannolikt på PSA-screening 23. Amerikanska mäns mortalitet i prostatacancer har minskat lite från och med 1992, men minskningen har hittills inte kunnat förklaras 24, 25. Den randomiserade studien The European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) påbörjades 1994 i två EU-medlemsstater och senare i sju. Syftet med studien är att undersöka en minskning på 20 % av mortaliteten i prostatacancer efter två screeningsundersökningar för män, som uppföljs i tio år. Studien syftar till att randomisera 192 000 män i screenings- eller kontrollgrupper. I november 1999 hade 170 000 män randomiserats. Slutresultaten förväntas 2008. ERSPC har slagits samman med USA:s nationella cancerinstituts screeningsstudie Prostate, Lung, Colon, Ovary (PLOC) 26. Den amerikanska studien kommer att omfatta 63 625 män. En gemensam analys har planerats. Under tiden erbjuder de insamlade uppgifterna utmärkta möjligheter till utvärdering av screeningsförsöket 27, 28, potentiell överdiagnos 29, livskvalitet och intervallcancer. En uppdatering av det internationella samarbetet kommer snart att publiceras 30. En omfattande granskning av prostatacancerscreening har nyligen publicerats 31. 6.3 Rekommenderade åtgärder 6.3.1 Till medlemsstaterna Så länge randomiserade studier inte har gett vid handen en minskad mortalitet i prostatacancer eller en relaterad förbättrad livskvalitet, rekommenderas inte screening av prostatacancer som en hälso- och sjukvårdspolitik. 6.3.2 Till Europeiska kommissionen och Europaparlamentet Det europeiska randomiserade försöket bör fullföljas. 7. SLUTSATS Beslut om genomförandet av program för cancerscreening bör fattas inom ramen för allmänna prioriteringar för användningen av hälso- och sjukvårdsresurser. Cancerscreening bör endast erbjudas friska personer om det är bevisat att screeningen minskar den sjukdomsspecifika mortaliteten eller incidensen, om fördelarna och riskerna är väl kända och om screeningens kostnadseffektivitet är acceptabel. För närvarande är dessa screeningsmetoder följande: - Screening med cellprov för att finna avvikelser i livmoderhalsen. Till undersökningen kallas kvinnor senast innan de fyller 30 år men absolut inte innan de fyllt 20 år.

11 - Mammografiscreening av bröstcancer hos 50 69-åriga kvinnor. - Screening av ockult blod i avföring för att finna kolorektal cancer hos 50 74- åriga kvinnor och män. Inga andra screeningstest bör erbjudas friska personer innan dessa test bevisligen minskar den sjukdomsspecifika mortaliteten eller incidensen. När de nya screeningstestens effektivitet har påvisats, kan ändrade test (t.ex. alternativa test för att finna ockult blod i avföring eller tolkningen av prov från livmoderhalsen) möjligen utvärderas med hjälp av "surrogateffekt". Potentiellt lovande screeningstest bör utvärderas genom kontrollerade randomiserade försök, vilket för närvarande är fallet med - PSA-test för prostatacancer, - mammografiscreening för 40 49-åriga kvinnor, - flexibel sigmoidoskopi för kolorektal cancer. Screening med cellprov för att finna avvikelser i livmoderhalsen, mammografiscreening för 50 69-åriga kvinnor och kolorektal cancerscreening för att finna ockult blod i avföring bör endast erbjudas genom program för organiserad screening med kvalitetssäkring på alla nivåer och med god information om fördelarna och riskerna.

12 REFERENSMATERIAL 1 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 34. Genève: Världshälsoorganisationen, 1968. 2 Europarådet: Ministerkommittén. On screening as a tool of preventive medicine. Rekommendation nr R (94) 11. Strasbourg: Europarådet, 1994. 3 http://iarc.fr. International Agency for Research on Cancer. Cancer Incidence Data Bases. EUCAN 1995. (tagits fram den 13 oktober 1999). 4 Hakama M. Trends in the incidence of cervical cancer in the Nordic countries. In: Magnus K, ed. Trends in cancer incidence. Washington: Hemisphere publishing, 1982. 5 Läära E, Day N, Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987; i: 1247-9. 6 Sasieni PD, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales: Analysis of trends with an age period cohort model. BMJ 1999; 318: 1244-5. 7 IARC Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Brit Med J 1986; 293: 659-64. 8 Coleman D, Day NE, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J, Segnan N. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. European Journal of Cancer 1993; 29A supplement 4: 1-38 9) Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabár L, Larsson L-G. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: 973-8. 10 Larsson L-G, Andersson I, Bjurstam N, Fargerberg G, Frisell J, Tabár L, Nyström L. Updated overview of the Swedish randomised trials on breast cancer screening with mammography: age group 40-49 at randomisation. Monogr Nat Cancer Inst 1997; 22: 57-61. 11 Europeiska kommissionen. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening 2 nd Edition. Europeiska kommissionen, Bryssel: 1996. 12 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, James PD, Mangham CM. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-7.

13 13 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Randomised study as screening for colorectal cancer with faecal-occult blood test. Lancet 1996; 348: 1467-71. 14 Kewenter J, Brevenge H, Engaras B, Haglind E, Ahren C. Results of screening, rescreening and follow-up in a prospective randomised study for detection of colorectal cancer by faecal occult blood testing. Results of 68,308 subjects. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 468-73. 15 Tazi MA, Faivre J, Dassonville F, Lamour J, Milan C, Durand G. Participation in faecal occult blood screening for colorectal cancer in a well defined French population : results of five screening rounds from 1988 to 1996. J Med Screening 1997; 4: 147-51. 16 Faivre J, Tazi MA, Milan C, Lejeune C, Durand G, Lamour J. Controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer in Burgundy (France). Results of the first 9 years. Gastroenterology 1999; 116: A400 (summary). 17 Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Brit Med J 1998; 317: 559-65. 18 Saito H, Soma Y, Koeda J,Wada T, Kawaguchi H, Sobue T, Aisawa T, Yoshida Y. Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A case-control study. Int J Cancer 1995; 61: 465-9. 19 Castiglione G, Zappa M, Grazzini G, Mazzotta A, Biagini M, Salvadori P, Ciatto S. Immunochemical vs guaiac faecal occult blood tests in a population-based screening programme for colorectal cancer. Br J Cancer 1996; 74: 141-4. 20 Atkin W, Cuzick J, Northover JMA, Whynes D. Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy. Lancet 1993; 341: 736-40. 21 Senore C, Segnan N, Rossini FP, Ferraris R, Cavalero M, Coppola F, Pennazio M, Atkin WS. Screening for colorectal cancer by once only sigmoidoscopy: a feasibility study in Turin, Italy. J Med Screening 1996; 3: 72-8. 22 Boyle P, Maisonneuve P, Napalkov P. Geographical and temporal patterns of incidence and mortality from prostate cancer. Urology 1999; 46 (Suppl 3A): 47-55. 23 Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, Hayes RB, Legler JM, Prorok PC, Ries LA, Merrill RM, Kaplan RS. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer Part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1017-24.

14 24 Feuer EJ, Merrill RM, Hankey BF. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer Part II: Cause of death misclassification and the recent rise and fall in prostate cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1025-32. 25 Etzioni R, Legler JM, Feuer EJ, Merrill RM, Cronin KA, Hankey BF. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer Part III: Quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1033-9. 26 Auvinen A, Rietbergen JBW, Denis LJ, Schröder FH, Prorok PhC for the International Prostate Cancer Screening Trial Evaluation Group. Prospective evaluation plan for randomised trials of prostate cancer screening. J Med Screening 1996; 3: 97-104. 27 Beemsterboer PMM, Kranse R, Koning HJ de, Habbema JDF, Schröder FH. Changing role for 3 screening modalities in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Rotterdam). Int J Cancer 1999; 84: 437-41. 28 Schröder FH, Van der Maas P, Beemsterboer PMM, Bocken Kruger AE, Hoedemaeker RF, Rietbergen JWB, Kranse R. Digital rectal examination (DRE) its value in the diagnosis of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1817-23. 29 Schröder FH, Cruijssen-Koeter I van der, Kranse R, Kirkels WJ, Koning HJ de, Vis A, Kwast Th van der, Hoedemaeker R. Prostate cancer detection at low values of prostate specific antigen (PSA). J Urology (under tryckning). 30 Koning HJ de, Auvinen A, Berenguer Sanchez A, Calais da Silva F, Ciatto S, Denis L, Gohagan J, Hakama M, Hugosson J, Kranse R, Nelen V, Prorok PC, Schröder FH. Large-scale randomised prostate cancer screening trials; program performances in the ERSPR- and PLCO-trials (European Randomised Screening for Prostate Cancer and Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trials). (submitted). 31 Schröder FH. Prostate Cancer. In: Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC (eds). Cancer Screening: Therapy and Practice. New York: Marcel Dekker Inc., 1999, pp. 461-514.

This document is the advice to the Commission on the prevention of cancer by screening, which had been adopted by the ADVISORY COMMITTEE ON CANCER PREVENTION during its meeting in November 1999 in Vienna. It represents the views of the ADVISORY COMMITTEE ON CANCER PREVENTION. These views have not been adopted or in any way approved by the Commission and do not necessarily represent the view of the Commission or the Directorate General for Health and Consumer Protection. The European Commission does not guarantee the accuracy of the data included in this study, nor does it accept responsibility for any use made thereof.