Kroniskt smärtande senor vad vet vi om dem?

Kroniskt smärtande senor vad vet vi om dem? Sture Forsgren Professor i anatomi, Inst. för integrativ medicinsk biologi Kroniskt smärtande senor är ett problem som gör att många inte kan motionera på ett bra sätt. Senorna är de vävnader som fäster musklerna vid benen och de består framför allt av det fiberbildande proteinet kollagen. Hälsenan (akillessenan) är en stor sena som vi har studerat en hel del här i Umeå och som många har besvär från. Minst lika intressant är knäskålssenan (patellarsenan), som kommer ifrån lårmuskeln och går via knäskålen ner till ett fästställe på ett av de båda benen i underbenet, skenbenet (tibia). Den är väldigt ofta utsatt för både skador och kroniska besvär inte minst hos relativt unga personer som är aktiva i hoppgrenar. Det finns naturligtvis många andra senor i kroppen som kan drabbas av besvär med andra symtom och som kräver lite annan behandling. Innan jag går mer specifikt in på hälsenan och knäskålssenan vill jag nämna några sådana exempel: En vanlig typ av senbesvär brukar komma om man plötsligt börjar springa mycket på våren utan att ha sprungit alls under vintern det kallas löparknä och drabbar den sena som fäster vid yttre delen av knäleden. De som är hjulbenta eller springer mycket på fotens utsida drabbas oftare. Området kan bli så ömt och svullet att man måste ligga lågt med sin löpning ett bra tag. Orsaken är alltså att man har startat lite för häftigt. Liknande senbekymmer, men från insidan av knäet, har ofta att göra med dåliga löpskor. Det brukar kalllas gåsfotbesvär. Termen har att göra med anatomin hos de senor som löper in här: Seninfästningarna ser ut som en gåsfot. Andra problem, som jag bara vill 50

nämna som hastigast, kan uppstå där senorna går i höljen, senskidor. Framför allt vid handleder och fotleder är det inte ovanligt med smärtsamma senskideinflammationer. Dessutom finns slemsäckar intill väldigt många senor. Blir en sådan inflammerad får man väldigt ont och en sådan slemsäcksinflammation (bursit) kan ibland vara svår att skilja från besvär från senan eller muskeln. Det gäller att kunna anatomin och veta var slemsäckarna finns. En sådan plats är t.ex. där hälsenan löper invid hälbenet, en annan är där en sena fäster vid armbågsregionen. Ett särskilt problem med hälsenan är att man kan få den avsliten, en s.k. ruptur. Det har inte med kronisk smärta att göra utan brukar inträffa i plötsliga situationer; klassiska exempel är vid tennis- eller badmintonspel. Det kräver speciell behandling, inklusive kirurgi. Det som jag tänkte berätta närmare om är emellertid kroniska smärtor från hälsenan och knäskålssenan. Det är tillstånd som vi har studerat väldigt mycket här i Umeå kliniskt på Idrottsmedicin, framför allt av professor Håkan Alfredson, och mer experimentellt av oss på anatomiavdelningen. Det som framför allt utmärker de här sensmärtorna är att man vid undersökningen kan se ett ökat blodflöde. Det framgår tydligt med en speciell teknik, doppler, och man ser det ökade blodflödet vid det ställe där besvären egentligen är som värst. För att en sena ska hålla ihop och fungera är det viktigt att sencellerna fungerar väl och producerar ett så bra kollagen som möjligt. I den yttre delen av senan har man stora blodkärl och dessutom löper där stora nervbuntar, Figur 1. Några blodkärl går in i senan, men de är inte så stora utan det största blodtillflödet sker i senans yttre delar, som delvis innehåller mer löst organiserad bindväv med både nerver och blodkärl. Strukturerna är alltså väldigt olika i senans inre och yttre delar. Det finns nästan inga nerver inne i senan och det kommer jag snart tillbaka till. Det är via nervtrådarna i den yttre delen av senan som man känner det mesta av sensmärtan därför att de har mottagarställen för smärtsubstanser exempelvis substans P. I den här regionen sker ett intrikat samspel mellan nerver och blodkärl. I senan hos en person som verkligen har stora smärtbesvär ser man att sencellerna är betydligt fler och inte lika spolformiga som i normala senor, utan mer uppdrivna och ibland väldigt mycket bredare. Mycket senceller och fler blodkärl är två fenomen som följs åt. 51

Figur 1. Bilden visar en stor nervbunt som går in i den yttre, peritendinösa vävnaden i en hälsena. Bunten är färgad med PAP-teknik för att påvisa nervmarkören PGP9.5. Figuren illustrerar det faktum att nerverna i anslutning till akillessenan i princip ligger i den peritendinösa vävnaden, ofta i anslutning till större blodkärl. Det finns mycket få nerver inne i själva senvävnaden. Tendinopati och tendinos Innan man kunnat säkerställa diagnosen i själva senvävnaden används vanligen det mer allmänna begreppet tendinopati för att beskriva det kroniska smärttillståndet. Det säger att en person har kroniska smärtor från senan, att det är svårt att springa och hoppa. Man skulle kunna tro att bara idrottare drabbas av det här, men på senare år har man i patientmottagningen vid Idrottsmedicin sett att även träningsmässigt icke aktiva personer har besvär. Väldigt många vanliga motionärer och även personer som inte motionerar alls dras med smärtande senor. I många fall leder det till att man kanske måste sluta med den motionsform man håller på med. Det kan också ge försämrad livskvalitet och sjukskrivning. Bland aktiva idrottare brukar man räkna med att ca 14 procent har besvär med knäskålssenan. Ett annat sätt är räkna på är livstidsrisken, dvs. sannolikheten för att få detta besvär någon gång under livet. När det gäller hälsenan är livstidsrisken 24 procent hos aktiva idrottare och 6 procent hos andra personer. 52

Begreppet tendinos används när man har undersökt hur vävnaden ser ut. Det handlar alltså om att hos en person med sensmärtor se strukturella förändringar i senan med ultraljud eller MRI, och i vävnadsbiopsier från området se en ökning av antalet senceller och blodkärl. Den här ökningen får man nog i första hand se som en kompensation som kroppen sätter in för att vävnaden ska klara situationen. Men sedan uppstår också en s.k. degeneration med rena skador som visar att vävnaden inte mår så bra. Det kan till och med gå så långt att sencellerna dör, det man på medicinskt språk kallar apoptos. Tendinoser leder också på sikt till att kollagenet blir dåligt utvecklat, att det inte löper parallellt och homogent utan mera som ett virrvarr, se sammanställningen i Figur 2. Figur 2. Sammanfattning av begreppen för sensmärtor. Tendinos är en precisering och vidareutveckling av begreppet tendinopati. Definitionsmässigt används beteckningen tendinos när det förutom smärta m.m. också finns bekräftade vävnadsförändringar i senan. Upptäckt av smärtmekanism i senan Parallellt med att man på Idrottsmedicin här i Umeå har utvecklat nya behandlingar har vi på grundforskningssidan gjort upptäckter i senvävnaden. Genom att färga vävnadssnitt för att påvisa enzymaktiviteter har vi sett att sencellerna i en skadad sena ger ifrån sig ämnen som visar att de är metaboliskt aktiva. Det vi ser talar för att de faktiskt producerar samma nervsignalssubstanser som nervceller och uppträder därmed som nervceller utan att vara det, se Figur 3. Det är helt nya rön som vänder upp och ner på synsättet att själva senvävnaden inte skulle vara påverkbar av nervsignalsubstanser. Vi har visat att nerverna inte behövs inne i senan utan att det istället är 53

Figur 3. Bilden illustrerar fenomenet att senceller i smärtande senor visar tecken på att producera signalsubstanser som mest associeras med nerver. Här syns spår i form av mrna från enzymet tyrosinhydroxylas (som är inblandat i produktionen av katekolaminer) i senceller från en smärtande hälsena. Senceller i normala senor har mycket mindre av detta enzym, oftast inget alls. En annan signalsubstans som kan spåras på liknande sätt är acetylkolin. senan själv som producerar det som nerver skulle ha gjort: Nervsignalsubstanser, framför allt acetylkolin och katekolaminer, men vi har också ett indicium på glutamat och preliminärt också substans P. Att det parallellt med produktionen av nervsignalsubstanser också finns mottagarställen (receptorer) för de här ämnena på sencellerna ger förutsättningar för en stimulering inne i senan, dvs. att det ser ut som att det börjar produceras nervsignalsubstanser och att dessa sedan verkar tillbaka på senstrukturen. Mottagarställen finns också i senornas blodkärl. När man får sensmärtor förändras således sencellerna drastiskt i sina egenskaper genom att börja producera signalsubstanser som sedan kan påverka mottagarställen. Det här tolkar vi i första hand som bra för senan. Till att börja med behöver senan det här för att klara belastningen och som hjälp för att bilda ett bra kollagen. I långa loppet kan det emellertid bli för mycket av det goda så att skadorna förvärras, men till att börja med tror vi att nervsignalsubstanserna hjälper senan. 54

Slutsatsen av våra forskningsrön är att senceller på ett oväntat sätt kan producera nervsignalssubstanser och att de har receptorer för dessa, se Figur 4. Därigenom tillförs vävnaden signalsubstanser utan att det behöver växa in nerver. Uppfattningen att senor i princip inte har nerver är delvis sann, men det finns ett annat sätt att tillföra nervsignalsubstanser, nämligen via egen produktion. Så är fallet också i vissa andra situationer och vävnader: Det finns tumörer som producerar de här signalsubstanserna, vilka då har betydelse för tumörernas tillväxt. Dessa s.k. neuroendokrina tumörer kan finnas i bukspottkörteln och i prostata. De visar vissa likheter med det vi som har sett i senorna: Att det bildas signalsubstanser och att de verkar tillbaka på sencellerna respektive tumörcellerna. Figur 4. Bilden visar reaktion i sencellerna i en smärtande hälsena för Y1 (en receptor för signalsubstansen NPY). Sencellerna är påtagligt breddade vid jämförelse med motsvarande i normala senor. Sencellerna i senor med tendinos visar tecken på receptorer för t.ex. katekolaminer, actelykolin och substans P. Bara lite sådana reaktioner kan ses i normala senor. 55

Ett viktigt faktum är att senan tydligen producerar mer nervsignalsubstanser när den är skadad än när den är normal. Det pekar på att det är fråga om läkningseffekter som i första hand kan vara en hjälp till självhjälp, men som sedan i det långa loppet kan vara skadliga. Detta ger förstås en antydan om möjligheter att utveckla läkemedel som extra hjälp för den behandling som finns idag. Om man ska vara riktigt ärlig blir vissa personer med tendinos inte fullständigt hjälpta. Behandlingsmetoder från Umeå Bland de behandlingsmetoder som används idag vid sensmärtor har många startats eller vidareutvecklats på Idrottsmedicinska enheten. Det gäller t.ex. den form av excentrisk träning som har beskrivits av tidigare föredragshållare. Det innebär att man sträcker ut muskeln samtidigt som den arbetar. Vid hälsenetendinos kan man göra det med väldigt stor belastning, t.ex. via en ryggsäck eller en viktmaskin. Genom studier som utfördes redan i slutet på 1990-talet visade forskarna på Idrottsmedicin att det här var betydligt bättre än att bara vila sig frisk, vilket man annars kan tro är det bästa. En annan metod som har utvecklats här i Umeå av professor Håkan Alfredson och docent Lars Öhberg är sklerosering. Den brukar vara nästa steg i behandlingskedjan om den excentriska träningen inte hjälper. Det går ut på att man med vägledning av ultraljud injicerar ett ämne, polidocanol, som normalt används för att sklerosera vener. Ämnet, som gör att blodkärl skrumpnar till en bindvävssträng, sprutas in i senans yttre del där de vidgade blodkärlen löper in i den smärtande senan. Denna typ av behandling har haft goda effekter inte bara för häl- och knäskålssenor utan också för flera andra senor. Skleroseringen har revolutionerat behandlingen vid tendinos med minskat lidande, mindre sjukskrivningar etc. Poängteras bör att metoden har förts vidare till andra ställen inte minst har flera forskningssjukhus i Norge tagit den till sig och den används numera också i Storbritannien, Nederländerna och Spanien. När inte heller sklerosering hjälper blir nästa steg att gå in och operera. Även där har man nytta av att veta exakt var det finns ett ökat blodflöde så att man går in på rätt ställe och inte i onödan tar bort frisk vävnad. I princip kan man se operation som en tredjehandsåtgärd efter att man sett att excentrisk 56

träning och sklerosering inte har fungerat. För själva operationen har man i Umeå utvecklat en specialvariant av kirurgi som kallas shaving (eng. rakning) och innebär att man snarare skrapar än skär bort vävnaden. Den här behandlingsmetoden har varit lyckosam i 80-90 procent av fallen, men det finns fortfarande fall där den inte har hjälpt. Många forskare här i Umeå har varit involverade i senskadeforskningen. Förutom undertecknad och de nämnda Alfredson och Öhberg har framförallt Patrik Danielson, Per Jonsson, Martin Fahlström, Eva Zeisig, Ronny Lorentzon, Gustav Andersson, Dennis Bjur, Johan Bagge och Ulla Hedlund varit delaktiga. Förutom de nämnda i Umeå deltar forskare i Stockholm (Lotta Willberg), Kanada (Alex Scott) och i Australien (Jamie Gaida). Forskningen och behandlingen kring senskador har väckt stort intresse i massmedierna, som tyckt det varit intressant att skriva om det nya synsättet att man kan få nervsignalfunktioner i skadad senvävnad utan att det finns nerver. Inte minst har medierna upptäckt att väldigt många kommit hit till Umeå från stora vida världen och fått behandling vid Idrottsmedicin. För flera idrottsprofiler har behandlingen varit guld värd. En av dem, som också tyckte att det var helt OK med ett offentliggörande, är Zlatan Ibrahimovic. Sverker Olofsson: Det var ett nöje att lyssna ska jag säga! Ni är lite kaxiga för det här med Zlatan, det märker jag på dig. Jag tänkte på det här när det blir riktigt ont i senan vad har jag gjort för fel? Sture Forsgren: Man får skilja på akuta besvär, där det kan finnas inslag av inflammation. Nu har jag inte sagt så mycket om det akuta skedet, men när vi tittar på vävnadsprover från personer som har opererats på Idrottsmedicin ser vi ingen inflammation man kanske tror att det är en inflammation, men så är det inte. Detta faktum utesluter emellertid inte att det finns en inflammation alldeles i början. Det jag egentligen har talat om är det skede när smärtorna blir kroniska och aldrig går över. Sverker Olofsson: Har jag gjort något fel om jag får ont? Varit vårdslös, tränat för hårt, tränat för lite? Vad är det som ger smärtan? Kommer den bara krypande som en förkylning ungefär? 57

Sture Forsgren: För många kommer den sakta krypande: Besvären ökar gradvis av att vävnaden blir överbelastad. Men det finns alla varianter, så de kan också uppstå ganska tvärt. Men var medveten om att man kanske inte ska säga till var och en att t.ex. sätta igång med excentrisk träning utan det gäller att utreda ordentligt. Det kan ju vara fråga om en ren skada, exempelvis en senruptur, och då krävs en helt annan behandling. Sverker Olofsson: Men jag tänkte när jag såg den här människan stå i trappan och guppa upp och ner på fotbladen: Kan det vara smart att ha lilla ryggsäcken och göra så där någon gång i förebyggande syfte? Sture Forsgren: Ja, det tror jag inte är någon nackdel. 58