Amningskomplikationer

Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Vårdprogram Divisioner: allmänmedicin, opererande spe- 3 cialiteter och medicinska specialiteter Version 33 Antal sidor Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Cristina Gillå, verksamhetsutv BHV-enheten Eva Nilsson, verksamhetsutv MHV-enheten Karin Malmqvist, divisionschef ALM 2013-09-24 2016-09-23 Amningskomplikationer Gäller för: Landstinget i Värmland Titel Amningskomplikationer Version Giltig t.o.m. 2016-08-12 1 (33)

Innehåll Amningskomplikationer 1 Arbetsgruppen Livets Tråd 3 Inledning 4 Anknytning 5 Förhållningssätt 6 Amningsobservation 8 Utdrivningsreflex 9 Egenvård 10 Handurmjölkning 11 Oetablerad amning 12 Missnöjda barn vid bröstet 13 Viktnedgång hos barnet 14 Smärtsam amning 15 Såriga bröstvårtor 16 Mjölkstas och Fysiologisk bröstsvullnad 17 Bröstkomplikationer 18 1: a stadiet: Mjölkstockning 18 2: a stadiet: Inflammatorisk mastit 18 3: e stadiet. Infektiös mastit 19 4: e stadiet: Bröstböld/Bröstabscess 21 Överenskommelse gällande utredningsgång av patienter med misstänkt abscess i bröstet 22 Candidainfektion 23 Eksem 24 Raynaud s fenomen 25 White Spot 26 Bröstopererade mammor 26 Amningshjälpmedel 27 Nedläggning av amning 28 Amning och läkemedel 29 Referenser 30 Webbadresser 32 2 (33)

Arbetsgruppen Livets Tråd Vårdprogrammet är utarbetat av arbetsgruppen Livets Tråd som består av representanter från vårdkedjan som möter blivande och nyblivna föräldrar. Barnmorska Barnsjuksköterska Distriktssköterska Verksamhetsutvecklare Läkargruppen: AnnSofi Skog, förl o eftervård, CSK Carin Jonsson, BMM Skåre Lisa Nilsson, avd 14, CSK Britt Runed, avd 12, CSK Margaretha Billebo, avd 11, CSK Tove Ward Magnusson, BVC Rud Inger Johansson, BVC Västerstrand Cristina Gillå, BHV-enheten Eva Nilsson, MHV-enheten Agneta Hansson, överläkare i obstetrik, KK, CSK K-G Ellström, överläkare, BUM, CSK Margareta Goop, MHV-överläkare, MHV-enheten Staffan Skogar, BHV-överläkare, BHV-enheten 3 (33)

Inledning Vårdprogrammet för komplikationer i samband med amning är utarbetat av arbetsgruppen Livets Tråd. Arbetsgruppen består av barnsjuksköterskor vid barnkliniken och BVC samt barnmorskor vid BMM och BB, alla med lång erfarenhet av amningsfrågor. Flera i gruppen har antingen 5 p amningsutbildning eller har arbetat som hjälpmammor under många år i Amningshjälpen. Till gruppen finns läkare med särskilt intresse och ansvar för amningsfrågor och som faktagranskat och ansvarat för de medicinska delarna. Vårdprogrammet strävar efter konsensus runt behandlingsprinciper när det gäller medicinsk- och omvårdnadsbehandling. I behandlings- och rådgivningssituationen ska vi ha ett tydligt salutogent förhållningssätt, dvs. att fokusera på det friska och på kvinnans och barnets egna resurser. Eva Nilsson Samordnare/verksamhetsutvecklare MHV-enheten Cristina Gillå Verksamhetsutvecklare BHV-enheten Margareta Goop Mödrahälsovårdsöverläkare MHV-enheten Staffan Skogar Barnhälsovårdsöverläkare BHV-enheten 4 (33)

Anknytning Spädbarnet har ett medfött behov att söka närhet och kontakt med andra människor och kan inte låta bli att knyta an till en vuxen person. Barnet använder sig av signaler för att locka den vuxne till sig, som i sin tur måste ha en beredskap och förmåga att reagera på barnets signaler, som t ex gråt och skrik. Anders Broberg, psykolog och forskare, har skrivit i artikeln Är det möjligt att bli en bra förälder? att det nyfödda barnet är totalt beroende av sin omgivning för sin överlevnad. Därför finns det hos människan en inbyggd beredskap att reagera adekvat på små barns behov. Föräldrar varierar dock starkt i sin lyhördhet för spädbarns signaler. Broberg skriver vidare att mindre lyhört föräldraskap i allmänhet och inadekvat föräldraskap i synnerhet, ökar sannolikheten för att utveckla otrygg anknytning. Den första amningsstunden Ingen är så kompetent i överlevnadens konst som ett nyfött barn. Redan från allra första början vet barnet, genom sina biologiska instinkter, var maten finns. Om barnet läggs på mammans bröst direkt efter förlossningen, hittar det själv till bröstvårtan och börjar suga. Det finns redan från början ett samspel mellan mamman och barnet som är biologiskt programmerat. Moderns upplevelse av den första amningsstunden är av stor psykologisk betydelse. Den nyförlösta kvinnan lägger noga märke till hur hennes barn reagerar på henne och barnets reaktioner kan inverka på hennes egna känslor för barnet. Om den första amningen avlöper väl, upplever modern att barnet tycker om henne, något som kan vara avgörande för den fortsatta amningen på kort och lång sikt. Mamman har under den första timmen efter förlossningen höga nivåer av hormonet oxytocin i sitt blod. Det är ett hormon som bl a stimulerar utdrivningen av mjölk. Man tror att de höga oxytocin-nivåerna gör mamman känsligare för barnet och underlättar hennes tidiga bindning till barnet, på samma sätt som händer i djurvärlden för att moderdjuret inte ska överge sin unge. Hormonets nivå är som högst direkt efter förlossningen. Efter bara en timme har det redan börjat sjunka. Den hudnära kontakten har betydelse för den första tiden av en mor-barnrelation visar olika studier. Mammor som har sitt barn nära, får en annan hormonproduktion som gör dem lugnare, vilket troligtvis också påverkar barnet. Att inte skilja mor och barn åt efter förlossningen, utan att låta barnet och mamman ha hudkontakt och påbörja amningen så snart barnet själv försöker suga, bidrar till en bra start på amningen. Om detta inte är möjligt på grund av t ex en komplicerad förlossning eller ett kejsarsnitt, så finns fortfarande möjligheten att så snart tillfälle erbjuds, lägga barnet naket på mors nakna bröst så att barnet själv söker sig fram till bröstet. 5 (33)

Förhållningssätt En amningsvänlig vårdkedja ska bygga på nedskrivna strategier för rutiner och information samt nödvändig kunskap till all personal som möter ammande mödrar i vården. All personal i vårdkedjan ska ha ett gemensamt förhållningssätt till amning, ge samstämmiga råd, ge tydlig information samt stöd till mammor/föräldrar. Utveckla ett professionellt förhållningssätt genom att ha reflekterande samtal kring amningsfrågor. Etablera en positiv och tillitsfull relation med ödmjukhet och respekt som grund i mötet med föräldrarna. Samtala med mamman/föräldrarna. Använd gärna målbilder. Samtalet kräver lyhördhet och öppenhet. Var medveten om kroppsspråk och ansiktsuttryck samt egna attityder och värderingar. Visa hänsyn till kvinnans förutsättningar, erfarenheter och önskemål för att förebygga amningstrauman och besvikelser. Erbjud en amningsvänlig miljö. Ge trygghet i föräldraskapet. Se positiva sidor av deras egen förståelse och erfarenhet och bekräfta dem. Förmedla tilltro till barnet och mamman/föräldrarna. Det stärker tilliten och ökar självförtroendet. Ibland behövs extra stöd och vägledning. Vid problem, var lyhörd och lyssna. Använd öppna frågor, t ex; Vilka råd har du fått? Hur har du gjort? Vad har fungerat bäst? Ringa in problemen. Var försiktig med nya råd. Spegla hur du uppfattar problemet och kontrollera om det stämmer överens med mammans/föräldrarnas uppfattning. Skuldbelägg inte. Ge relevant vägledning för situationen och hör efter hur mamman/föräldrarna uppfattar dem. Ibland krävs ett stödjande förhållningssätt och ibland ett vägledande. Ge tid ta inga snabba beslut. Uppföljning hur går det för mamman/föräldrarna och barnet? 6 (33)

Anamnes Det är viktigt att ställa rätt frågor vid amningskomplikationer. Det görs via noggrann anamnesupptagning för att finna orsaken, kunna åtgärda och förhindra upprepning. Se förhållningssätt, sidan 7. Barn Ålder Allmäntillstånd sjuk/frisk? Viktutveckling Beteende vid bröstet Allmäntillstånd: urin, avföring, infektioner Uppfödning förutom bröstmjölk Hjälpmedel, vårtnapp, nappflaska, tröstnapp Mor Allmäntillstånd: smärta, feber, sömn, oro, mat, dryck Tidigare amningserfarenheter När, var, hur debuterade symtomen? Kvinnans egen beskrivning av bröstets utseende Kvinnans egna teorier om orsaken Fråga kvinnan: Vilka råd har du fått/vilka har du provat? Amningsmönster, frekvens, duration, intervall Social situation Upplevelser av amningen Utvärdera eventuellt redan påbörjade åtgärder för att se vilka åtgärder mamman upplever som fungerande och hanterbara För att få status, gör om möjligt en amningsobservation. (se sidan 8) Barnets läge vid bröstet och bra tag är viktigt för amningen Bra tag Mindre bra tag Bilden är kopierad med tillstånd från Amningshjälpen 7 (33)

Amningsobservation Amningsobservation ska erbjudas mammor med respekt för deras integritet. Använd gärna hjälpmedel som docka och tygbröst. Amningsobservation görs - Förebyggande, Undervisande, vid komplikationer för att identifiera problem Datum: Signatur: Mamman sitter upprätt och avspänt Mamman ligger bekvämt och avspänt Barnets mage mot mammans kropp Barnet har tydlig sökreflex, gapar stort, tungan nere Mamman inväntar att barnet öppnar munnen stort och låter barnet ta bröstet Barnets ansikte riktat framåt, rakt mot bröstet. Vårta mot överläpp/näsa Barnets underläpp möter bröstet långt ut på vårtgården Mer av vårtgården syns vid överläppen än vid underläppen Barnet ligger nära mammans kropp. Hon stöder barnet Barnets haka ligger an mot mammans bröst, näsan fri Runda kinder (käkmusklerna arbetar) Adekvat sugmönster, kan se eller höra sväljningar Mamman upplever sammandragn. i uterus eller pirrande känsla i brösten Amningen smärtfri under hela amningsstunden Barnet släpper spontant Bröstvårtan efter amning, markera sår, sprickor och kommentera Höger Vänster Barnet är nöjt efter amning Bröstet är mjukt efter amning 8 (33)

Utdrivningsreflex Oxytocin, det hormon som frisätts när barnet suger, stimulerar till utdrivning av mjölken. Kännetecken på att utdrivningsreflexen fungerar: Fungerande amning Sammandragningar/pirrningar i brösten vid amning hos vissa kvinnor. Känslan är mindre vanlig de första veckorna, men brukar komma senare och kan ibland kännas mindre igen efter flera månaders amning Utdrivningsreflexen fungerar sämre när stresshormoner blockerar oxytocinets frisättning. Bakomliggande orsaker till blockering av utdrivningsreflexen hos modern kan vara: Stress, oro Smärta Hunger eller törst Fysisk utmattning Sömnbrist/psykisk utmattning Åtgärd: Vila, avlastning, mat och dryck Massage i avslappningssyfte (Uvnäs-Moberg 2000) Lugn och ro under amningsstunden Värme på brösten innan amning Självsuggestion - tänk på rinnande eller sprutande vatten Trösta och lugna barnet innan det läggs till bröstet Lägg barnet hud mot hud Stimulera bröstvårtorna innan amning genom beröring Skön amningsställning Barnet i rätt läge och med rätt tag om bröstet Amningsobservation, se sidan 8 Akupunktur - ges av behörig personal. (Carlsson och Ankers 1997) Syntocinonspray som tillfällig lösning 9 (33)

Egenvård Egenvård innebär att man själv kan förebygga, känna igen och behandla lindriga besvär. Allmänna råd: Vila och avlastning Använd stadig BH utan bygel Undvik nedkylning och drag Välj oparfymerade hygienartiklar Noggrann hygien speciellt handhygien Lufta brösten efter amning Smörj vårtorna med bröstmjölk Rikligt med mat och dryck Se till att barnet har rätt läge och rätt tag Låt barnet suga färdigt på ett bröst i taget Specifika råd: Öka mjölkmängden genom att amma ofta och eventuellt handurmjölka efter och mellan amningarna Vid helt eller delvis nedsatt funktion på ett bröst kan man fortsätta att amma på det andra Vid stor mjölkproduktion, dvs. modern har större mjölkproduktion än barnet kan ta emot, kan man handurmjölka en liten mängd före amning. Det underlättar för barnet. Mjölken kommer inte för snabbt. Denna obalans mellan tillgång och efterfrågan reglerar sig så småningom Vid överskott av bröstmjölk, donera gärna till Mjölkbanken, avd 11, Centralsjukhuset. Ekonomisk ersättning utgår Som förebyggande åtgärd vid upprepade mjölkstockningar kan specialprocessad spannmål, SPC-Flakes, som finns hälsokostaffärer och apotek rekommenderas. Havreflingorna ökar kroppens produktion av det kroppsegna protein AF, som skapar ett skydd mot infektion och inflammation (Svensson et al 2004) 10 (33)

Handurmjölkning Varför handurmjölka? Vid såriga bröstvårtor är det en mycket bra metod eftersom det är mer skonsamt för bröstvårtan. Handurmjölkning efterliknar barnets sugteknik mer än pumpning och mjölken får högre halt av natrium och fett. När brösten känns överfyllda och barnet inte vill vakna och suga har man stor nytta av att kunna mjölka ur för hand. Gör så här: http://www.amningshjalpen.se/radgivning/handmjolkning.htm - # Börja med att tvätta händerna noga. Ta fram en vid skål. Värm gärna brösten en stund innan urmjölkning. Stryk över bröstet i riktning mot bröstvårtan eller tvinna den lite för att få igång utdrivningsreflexen. Håll sedan tumme och pekfinger som ett C precis där vårtgård går över i bröst. Tryck fingrarna in mot kroppen och sedan mot varandra. Arbeta med "C:et" runt hela vårtgården. Kylförvaring Om bröstmjölken inte skall ges till barnet omedelbart bör den kylas så snabbt som möjligt. För att förhindra bakterietillväxt skall aldrig varm och kall mjölk blandas. Hållbarhet: Bröstmjölk håller sig tre dygn i kylskåp. I frysskåp med minst -20 o grader i 6 månader, -18 o grader i 3 månader. Bröstmjölk fryses så snabbt som möjligt och senast inom ett dygn. Värma bröstmjölk Värm bröstmjölken i vattenbad inte i mikrovågsugn eftersom den då blir väldigt ojämnt uppvärmd vilket kan leda till att en del ämnen förstörs. Upptinad bröstmjölk kan lukta lite konstigt när man tinar den (lite kräk, härsket) men är inte dålig för det. 11 (33)

Oetablerad amning Amningen har inte kommit igång inom förväntad tid. Konsekvensen av oetablerad amning kan yttra sig på olika sätt t.ex. uttrycker en del barn missnöje, en del sover alltför långa perioder (barnet vid bröstet mindre än 5 tillfällen per dygn) och andra barn kan ha otillräcklig viktuppgång. Det kan också gälla barn som inte lärt sig suga på bröstet och som tillmatas med bröstmjölk eller tillägg. Orsaker: Mor Barn Ohälsa/sjukdom Ej fri tillgång till bröstet Frekvent nappanvändning Stress Otydliga sök- och sug reflexer Svårigheter att ta rätt tag Abstinens, orsakat av t.ex. läkemedel, tobak, droger Ohälsa/sjukdom Fysisk och/eller psykisk utmattning efter förlossning Stress Fysiologiska hinder (tidigare trauma mot bröstet eller bröstoperation) Bristande anknytning, se sidan 5 Outtalad ovilja till att amma Ambivalent inställning till amning Åtgärder: Be mamman berätta hur amningen har fungerat hittills Utred eventuell sjukdom/ohälsa När barnet är redo erbjud bröstet Skapa lugn och ro i amningssituationen Förmedla tilltro till moderns och barnets egen kompetens Uppmuntra hud- mot hudkontakt Ta tillvara barnets vakenhetsperiod Vid behov väck barnet Stimulera barnets sök- och sugreflex genom beröring av mun och kind med bröstvårtan tills barnet gapar stort eller genom att ge smakprov på bröstmjölk. Amningsobservation, se sidan 8 Uppmärksamma och bekräfta det som fungerar Eventuellt korrigera amningsteknik Undvik användandet av tröstnapp tills amningen är etablerad Informera om eventuell urmjölkning och tillmatning Samtala och stöd modern i det beslut hon tar 12 (33)

Missnöjda barn vid bröstet Barn som inte vill suga och skriker vid bröstet oavsett ålder. Barn som suger men är missnöjda efter amning. Orsak: Barn Mor Ohälsa/sjukdom Oetablerad amning, se sidan 12 Otillräcklig mjölktillgång Smärta Tvingad till bröstet Stress Bristande anknytning Abstinens orsakat av t.ex. läkemedel, tobak och droger Ohälsa/Sjukdom Oetablerad amning, se sidan 12 Amningsteknik Stress Otillräckligt födointag och dryck Ambivalens till att amma Bristande anknytning Tobak, läkemedel, droger Åtgärd: Uteslut ohälsa/sjukdom Skapa lugn och ro i amningssituationen Anamnes, se sidan 7 Amningsobservation, se sidan 8 Stimulera barnets sugreflex genom beröring av mun och kind med bröstvårtan tills barnet gapar stort eller genom att ge smakprov på bröstmjölk Korrigera eventuella amningsteknik/mönster Ge stöd, vägledning och uppmuntran Fri tillgång till bröstet Undvik napp Vid eventuell tillmatning använd kopp Uppmuntra hud- mot hudkontakt Tålamod, träning, tid och tillit Eventuellt prova amningsnapp i ett övergångsskede, se sidan 27-28 13 (33)

Viktnedgång hos barnet Barn som inte går upp i vikt vid amning oavsett ålder Symptom: Viktnedgång Orsaker: Barn Mor Sjukdom/ohälsa Amningsteknik Otydliga signaler Frekvent användande av tröstnapp/vårtnapp Failure to thrive - barnet går inte upp i vikt utan att det finns någon organisk orsak. Ej fri tillgång till bröstet Fysisk och/eller psykisk ohälsa/sjukdom Amningsteknik Otillräcklig mjölkmängd Stress Tobak, läkemedel och droger Bristande anknytning mor och barn Åtgärder: Uteslut sjukdom/ohälsa Rådgör vid behov med läkare Amningsobservation, se sidan 8 Eventuellt korrigera amningsteknik Fri tillgång till bröstet Eventuell tillmatning/annan kost utifrån ålder Stimulera mjölktillgången, se sidan 10 Undvik användande av amnings- och tröstnapp Avlastning i hemmet Uppföljning: Tätare kontakter med BVC och vid behov med MHV/BHV psykolog och/eller läkare. 14 (33)

Smärtsam amning Det finns olika orsaker till smärta vid amning. Smärtupplevelsen är individuell. Smärtan kan bedömas före, under och efter amningstillfället. Som exempel kan nämnas att smärta före amning kan vara tecken på begynnande bröstkomplikation, se sidan 18, smärta under amning kan vara tecken på att barnet har för litet tag och/eller inte ligger tätt intill bröstet, och smärta efter amning kan vara tecken på en svampeller bakterieinfektion i bröstvårtan. Tänkbara orsaker till smärtsam amning: Barnet har fel läge och tag Såriga bröstvårtor Candida eller bakteriell infektion på bröstvårtan Fysiologisk bröstsvullnad Inflammatorisk mastit Infektiös mastit orsakad av bakterier eller candida Abscess/bröstböld Eksem Kort tungband hos barnet Raynaud s fenomen Psykosociala faktorer Behandla grundorsaken och överväg sjukskrivning Symtom: Klämd eller snedsugen bröstvårta Ihållande smärta under hela amningstillfället Smärta efter amningen Smärta inne i bröstet Beskrivs som: Skärande Brännande Kliande Strålande Stickande Ytlig smärta på bröstvårta/vårtgård. Beskrivs som: Skärande Brännande Kliande Stickande Strålande Smärta som strålar bakåt mot ryggen Bröstvårtans utseende Svullen Uppluckrad Röd Rosa 15 (33)

Irriterad Vårtgårdens utseende Svullen Glansig Fjällande Vätskande Brännande känsla och klåda på bröstet Färgskiftningar på bröstvårtan Åtgärd: Utifrån orsak till smärtsam amning, se åtgärd under respektive avsnitt. Såriga bröstvårtor Sugblåsor, såväl vätske- som blodfyllda är vanligt när man börjar amma. Det är också vanligt med en viss initial träningsvärk i bröstvårtorna. Orsaker: Amningsteknik Eksem Åtgärd: Amningsobservation, se sidan 8 Korrigera amningstekniken Informera mamman hur hon avbryter amningen vid fel tag Avlasta med handurmjölkning och koppmatning v b Mjölkuppsamlare (sk skvalpmetoden) dagtid i några dagar Silikonkompress (Mepitel) alt annan vårtluftare, dagtid, se sidan 27 Bomullstyg närmast bröstvårtorna Börja amma på det minst onda bröstet och byt när utdrivningsreflexen kommit igång Växla amningsställning I avslappnande och smärtstillande syfte kan man ge akupunktur Amningsnapp, se sidan 27 Uppmuntra vila, närhet och hudberöring Informera alltid om handhygien och bröstvård Kontrollera om barnet har kort tungband Medicinska åtgärder Om såren ej förbättrats efter ovanstående omvårdnadsåtgärder bör man gå vidare med svamp- och bakterieodling (se sidan 24) och ev. behandling. Rekommendera vid behov smärtstillande medel. T. ibuprofen 200-400 mg 1 x 4 dock högst 1200 mg/dygn. Viktigt med jämn fördelning över dygnet. Kan kombineras med T. paracetamol 1 g x 4, jämt fördelat över dygnet, om ytterligare smärtlindring behövs. 16 (33)

Vid överkänslighet om acetylsalicylsyra eller NSAID ges endast T. paracetamol Mjölkstas och Fysiologisk bröstsvullnad Stas är en fysiologisk process som uppstår hos en del kvinnor när mjölkproduktionen etableras och råmjölken ersätts av den mogna mjölken. Orsaken är ökad vävnadsvätska och blodvolym i brösten 2-7 dygn post partum. Stas kan förekomma även senare vid förändringar i amningsmönstret. Den klingar oftast av inom1-2 dygn. Symtom: Båda brösten är engagerade och kan vara spända, svullna, varma och rodnade Svullnad upp i armhålan kan förekomma Lätt temperaturstegring/frossa Lätt nedstämdhet Smärta Åtgärd: Avdramatisera, normalisera, ge kunskap om tillståndet Fortsätt att amma. Handurmjölka v b före amning Värme eller kyla på brösten om det ökar välbefinnandet Medicinsk behandling T. ibuprofen 200-400 mg 1 x 4 dock högst 1200 mg/dygn. Viktigt med jämn fördelning över dygnet. Kan kombineras med T. paracetamol 1 g x 4, jämt fördelat över dygnet, om ytterligare smärtlindring behövs. Vid överkänslighet om acetylsalicylsyra eller NSAID ges endast T. paracetamol. 17 (33)

Bröstkomplikationer Inflammatoriska tillstånd i brösten kan indelas i fyra stadier: 1. Mjölkstockning 2. Inflammatorisk mastit 3. Infektiös mastit 4. Bröstböld/Bröstabscess 1: a stadiet: Mjölkstockning Avflödeshinder s.k. mjölkstockning i en eller flera mjölkgångar. Mjölken kan ej passera, utan stockar sig. Kan kännas som en förhårdnad i bröstet. Detta är enda symptomet och det försvinner oftast vid fortsatt amning. En gradvis övergång sker från det ena stadiet till det andra om tillståndet inte blir åtgärdat. 2: a stadiet: Inflammatorisk mastit Ofullständig tömning av bröstet eller avflödeshinder leder till mjölkstas. Mjölken pressas bakåt i bröstet och kommer ut i omgivande bindväv och kapillärer, vilket leder till feber, immunförsvaret reagerar. Uppträder sällan före 10 dagar post partum, kan komma plötsligt. Vanligen är endast det ena bröstet engagerat. Orsakas av: Bristande amningsteknik Barnet har inte fri tillgång till bröstet Smärta, stress och oro kan leda till försämrad utdrivningsreflex Ändrat amningsmönster, t ex amningsupptrappning eller nedtrappning Åtsittande bh eller bygel-bh Bröstoperation Kyla eller drag Amningsnapp, se sidan 27 Barnet är sjukt, orkar inte suga som tidigare Sjukdom/ohälsa hos mamma Stor mjölkproduktion Tryck mot eller skada på bröstet Whitespot, se sidan 26 Symtom: Lokal rodnad, svullnad och ömhet i bröstet, en eller flera resistenser kan palperas Hög feber Influensaliknande sjukdomskänsla Såriga bröstvårtor 18 (33)

Obs! CRP och LPK är förhöjda både vid inflammation och infektion, varför det differentialdiagnostiska värdet är tveksamt. Åtgärd: Lyssna, bekräfta och avdramatisera Sök efter orsaker tillsammans med mamman Amningsobservation, se sidan 8 Ev. korrigera amningstekniken Amma fritt Variera amningsställning för att underlätta tömning av bröstet, gärna med barnets haka mot det stasade området Vila, avlastning, mat och dryck Stimulera utdrivningsreflexen, se sidan 9 Handurmjölkning vid behov Informera om urmjölkningsmetoder och tillmatning vid behov Smärtan utvärderas Såriga bröstvårtor se sidan 16 Akupunktur i avslappnande, smärtstillande och utdrivande syfte, ges av behörig personal (Carlsson och Ankers 1997) Utvärdera påbörjade åtgärder Medicinsk behandling: T. ibuprofen 200-400 mg 1 x 4 dock högst 1200 mg/dygn. Viktigt med jämn fördelning över dygnet. Kan kombineras med T. paracetamol 1 g x 4, jämt fördelat över dygnet, om ytterligare smärtlindring behövs. Vid överkänslighet om acetylsalicylsyra eller NSAID ges endast T. paracetamol. Vid svårigheter att få mjölkflöde vid amning eller urmjölkning. Undvik hård massage. Låt bröstet vila ett par timmar och försök igen. Planera uppföljning. Uppföljning: Daglig kontakt med den som är ansvarig för behandlingen. Förbättring ska ske inom några dygn. Risk finns för övergång till infektiös mastit. Rådgör med läkare vid osäkerhet. Det är olämpligt att lägga ned amningen i samband med inflammatorisk mastit. 3: e stadiet. Infektiös mastit Kvinnor som har eller haft såriga bröstvårtor utgör en riskgrupp. Infektionen uppträder sällan inom 10 dagar post partum. Om ingen förbättring sker av inflammatorisk mastit trots vidtagna omvårdnadsåtgärder och medicinsk behandling, är mastiten troligen infektiös. Orsak: Infektionen är oftast orsakad av Stafylococcus aureus eller Streptokocker 19 (33)

Symtom: Som vid inflammatorisk mastit, se sidan 18 Kvarstående hög feber, stark smärta och sjukdomskänsla 2-3 dygn Sprickor och/eller sår på bröstvårtan är vanligt Obs! CRP och LPK är förhöjda både vid inflammation och infektion, varför det differentialdiagnostiska värdet är tveksamt. Åtgärd: Lyssna, bekräfta och avdramatisera Sök efter orsaker tillsammans med mamman och berätta om tillståndet Amningsobservation, se sidan 8 Uppmuntra till fortsatt amning Informera om urmjölkningsmetoder och tillmatning vid behov Lätt strykande beröring över det ömma området i riktning mot bröstvårtan kan underlätta mjölkflödet för en del kvinnor. Odla på bröstmjölk och bröstvårta, se sidan 24 OBS! Odlingssvar kan visa falsk negativa svar beroende från vilken bröstlob mjölken kommer från. Remittera till behandlingsansvarig läkare Medicinsk behandling: Antibiotika Antibiotika ges efter odlingssvar Vid Stafylococcus aureus: T. flukloxacillin 1000 mg 1 x 3 i 10 dagar upp till 8 veckor postpartum. Därefter kan dosen sänkas till 750 mg x 3 i 10 dagar. Vid Streptokocker grupp A och B: T. fenoximetylpenicillin 1000 mg 1 x 3 i 10 dagar Vid blandinfektioner med Stafylococcus aureus och Streptokocker grupp A och B rekommenderas i första hand T. flukloxacillin i dosering enligt ovan Febernedsättande T. ibuprofen 200-400 mg 1 x 4 dock högst 1200 mg/dygn. Viktigt med jämn fördelning över dygnet. Kan kombineras med T. paracetamol 1 g x 4, jämt fördelat över dygnet, om ytterligare smärtlindring behövs. Vid överkänslighet om acetylsalicylsyra eller NSAID ges endast T. paracetamol Uppföljning: Daglig kontakt med den som är ansvarig för behandling. Vid kvarstående symtom under antibiotikabehandling eller om besvären återkommer strax efter avslutad behandling skall ansvarig läkare kontaktas. Man bör inte lägga ned amningen under pågående mastit. 20 (33)

4: e stadiet: Bröstböld/Bröstabscess Orsak: En infektion som har inkapslats och som kan orsaka smältning av vävnaden. Abscessen föregås alltid av en infektiös mastit och kan uppstå både under och efter avslutad antibiotikabehandling. Det tar tid för en abscess att utvecklas, vanligtvis några veckor. Symtom: Bröstet kan vara lokalt rodnat, spänt och glansigt Gulgrå skugga på huden där abscessen finns Ibland är området fluktuerande Ibland intensiv lokal smärta i bröstet Allmän sjukdomskänsla Sår/sprickor på bröstvårtan i anamnesen Minskat eller upphört mjölkflöde under den akuta fasen Febern kan ha minskat eller försvunnit Diagnos: Diagnos kan ställas på en typisk klinisk bild. Primärt omhändertagande görs hos allmänläkare, kirurg eller gynekolog beroende på var kvinnan söker. Se Överenskommelse gällande utredningsgång av patienter med misstänkt abscess i bröstet sida 22. Åtgärd: Fortsätt amma. Amningen kan ibland upplevas smärtsam, och tillfällig urmjölkning kan då vara ett alternativ. Vid behov kan amningen ske enbart på det friska bröstet och amningen på den sjuka sidan kan återupptas då abscessen läkt ut. Smärtlindring v b. Uppföljning: Sker hos behandlingsansvarig läkare. Amningsstöd ges av BMM, BVC och amningshjälpen. 21 (33)

Överenskommelse gällande utredningsgång av patienter med misstänkt abscess i bröstet Patienterna som söker primärvård, gynekolog/barnmorska eller kirurgakuten med misstanke om bröstabscess skall undersökas kliniskt. Om det vid denna undersökning finns misstanke om abscess tas telefonkontakt med bröstcentrum. Bröstcentrum övertar behandlingsansvaret och handlägger patienten. Bröstcentrum ordnar vid behov ultraljudsundersökning. Avvikelse från rutinen Under jourtid hanteras dessa patienter av kirurg- eller gynekologjour. Bröstabscess är i första hand en klinisk diagnos. Vid misstanke om abscess rekommenderas provpunktion/incision. Ultraljud på allmänröntgen under jourtid bör bara ske i undantagsfall. Lars Ohlsson, öl Agneta Hansson, öl Krisztina Barna, öl Kir.klin. Kvinnokliniken Mammografiavd CSK CSK CSK Reviderat 2012-01-17 22 (33)

Candidainfektion Candida albicans finns normalt i slemhinnor och på huden. Vid förändrad miljö i hud och slemhinnor kan svamporganismer förökas och ge besvär. Candida trivs och förökar sig i varma, fuktiga hudområden. Candidainfektion kan sprida sig mellan mor och barn vid amning. Symtom: Vårtan kan vara rosa eller vitaktig, uppluckrad och svullen eller se normal ut Vårtgården kan ibland vara glansig och fjällande Sprickor Klåda Smärta brännande, strålande, skärande, ihållande, smärta på vårtan och/eller inuti bröstet Kliniska bilden kan vara diffus och ospecifik Differentialdiagnos: Bakterieinfektion Eksem Raynaud s fenomen, se sidan 25 Sårig bröstvårta som inte läker, kan vara angripen av både candida och bakterier Diagnos: Klinisk bild Ev. odling för svamp och bakterier Åtgärd: Mor Fortsätt amma Canesten kräm 1 % (= Klortrimazol) till bröstvårta och vårtgård 2-3 ggr per dag Dactacort kräm alt. Cortimyk kräm används vid klåda. Krämer som appliceras direkt efter amning behöver inte tvättas av före nästa amning. Fortsätt behandlingen minst 1 vecka efter att mor och barn är symtomfria. Hygien: God handhygien BH extra rymlig BH inlägg av tyg som kastas eller kokas Lufttorka efter 23 (33)

Barn: Vid uttalad candida hos barnet Mycostatin oral suspension mixtur 1 ml x 4. För att förhindra recidiv bör behandlingen fortsätta 2-3 dagar efter att symtomen upphört. Koka nappar, amningsnappar och mjölkuppsamlare. OBS! Både mor och barn bör behandlas samtidigt om barnet också har tecken på infektion. Om lokala läkemedel inte har effekt, skall bakterie och svampodling utföras. Om odling visar candidaväxt och besvären är uttalade kan man ge Kaps. Diflucan 50 mg x 1 i 7-10 dagar. Odling på bröstvårtor och i bröstmjölk: Bröstvårta Bakterieodling: Tag odlingsprovet enligt lokala föreskrifter. Märk remissen: allmän bakterieodling + resistensbestämning. Svampodling: Bröstmjölk Tag odlingsprovet enligt lokala föreskrifter. Märk remissen: svampodling, jästsvamp? Bakterieodling: Använd urinodlingsrör. Bakterieodling tas i två rör som är märkta förmjölk (före amning) och eftermjölk (efter amning) Märk remissen: allmän bakterieodling + resistensbestämning och lägg till: ej donator mjölk Svampodling: Eksem Symtom: Görs på samma mjölkprov, skicka med en extra remiss som är märkt: jästsvamp? Torr fjällande hud på bröstvårta och vårtgård Rodnad irriterad, kliande hud på bröstvårta och vårtgård Rodnad kliande, vätskande smärtsam hud på bröstvårta och vårtgård 24 (33)

Orsak: Överkänslighetsreaktion av t ex bh, tvål och tvättmedel eller amningsinlägg Åtgärd: Noggrann handhygien Lufta brösten - smörj med bröstmjölk Inlägg av bomull Mepitel, se sidan 27 Kallpressad olja/massageolja Rådgör med läkare, ev. konsultera hudläkare Medicinsk behandling: Torrt och fjällande: mjukgörande kräm Rodnad, irriterad och kliande: mjukgörande kräm, kortisonkräm grupp I, 2 ggr/dygn i 7 dagar Rodnad, kliande och vätskande: odla vid infektionsmisstanke och behandla efter odlingssvar Raynaud s fenomen Raynaud s fenomen är en onormal kärlsammandragning ofta utlöst av kyla, som kan förekomma hos 20 % av fertila kvinnor. Det drabbar främst händer och fötter men kan även förekomma i bröstvårtor under graviditet och amning (Lawlor-Smith 1997). Symtom: Orsak: Bröstvårtans färg växlar mellan vit lila röd Smärta Känselbortfall Brännande känsla Ilningar Ses framförallt vid kyla, känslomässig stress och mekanisk stimulering Differential diagnos: Bristande amningsteknik Behandling: Värme generellt Undvik rökning Undvik koffein Motionera för ökad cirkulation Rådgör med läkare 25 (33)

White Spot Kan förekomma utan att ge besvär och föranleder då ingen åtgärd (Henschel, 1996). Symtom: Orsak: Vita prickar på bröstvårtan Täppt mjölkgång - mjölkstockning Smärta i bröstvårta - vårtgård Åtgärd: Salt och protein i kombination med kalciumsulfat i bröstmjölken, kan bilda kristaller som kan täppa till mjölkgången. Kan ses vid urmjölkning som trådar eller klumpar. Propparna white spots måste avlägsnas. Görs lämpligen med rent föremål till exempel en steril nål/kanyl. Värme före amning Stimulera utdrivningsreflexen, se sidan 9 Starta amningen på det drabbade bröstet då barnet suger starkast. Variera amningsställningen Pumpning alternativt handurmjölkning om inte barnet klarar att suga bort propparna white spots. Bröstopererade mammor Förstorade bröst Bröstimplantat läggs oftast bakom bröstmuskeln och mjölkkörtlarna, påverkar inte amningen. Förminskade bröst De flesta bröstopererade kvinnor kan amma. Kunskap om hur amningen fungerar efter förminskade bröst är fortfarande begränsad. Mammans och vårdpersonalens oro är ofta ett hinder. Ge mamman samma råd som andra mammor låt tiden utvisa hur det går. Det är viktigt att poängtera att amning inte bara är mat. Erfarenheter visar idag att bröstreducerade mammor, med kunskap och gott stöd från vårdpersonalen, ammar med full mjölkproduktion (Amningsguiden sid. 70, Weimers, L. och Nyström, H. 2000) Om ej full mjölkproduktion erhålls, uppmuntra till delvis amning. 26 (33)

Amningshjälpmedel Uppsamlingskopp: Kan vara praktisk att använda på ett bröst medan man ammar från det andra. Uppsamlingskopp finns att köpa på apotek. Vårtluftare: Vårtluftare ser ut som en uppsamlingskopp men är perforerad och kan användas mellan amningarna om man lätt får sår eller sprickor på bröstvårtorna. Bröstvärmare: Det kan kännas skönt med extra värme speciellt om brösten är svullna eller ömma. Det går också bra att använda fetvadd, en varm sjal eller kofta. Pumpar: Att tömma bröstet med pump ger inte lika bra stimulans på vårtgården som när barnet suger eller handurmjölkning sker. Handpump kan man köpa på apotek och elektrisk pump går att hyra på avdelning 14 kvällar och nätter och EVM dagtid samt vissa BMM/BVC-mottagningar i länet. Kopp/mugg: Vid oetablerad amning eller vid behov av tillmatning kan kopp alternativt mugg användas. Håll barnet stadigt i en upprätt ställning. Luta koppen så att mjölken nuddar barnets läppar och tryck ej mot underläppen. Håll koppen i denna position under matningen. Ta inte bort den när barnet slutar dricka. Det är viktigt att låta barnet dricka så mycket det behöver i sin egen takt. Mepitel: Silikonkompress avsedd för svårläkta sår. Kan användas på bröstvårtan mellan amningarna. Kompressen kan användas flera gånger, skölj av den mellan gångerna. Iakttag noggrann hygien. Amningsnapp: Amningsnapp är ett tillfälligt hjälpmedel som kan användas vid såriga bröstvårtor för avlastning, om barnet inte kan eller vill suga på bröstet. Använd aldrig amningsnapp innan den mogna mjölken runnit till. Tänk på vid användandet av amningsnapp att Amningsstunden kan bli längre Barnet kan behöva suga oftare Före varje amning fundera på om den behövs Bröstvårtan skall vara rund efter amning 27 (33)

Instruktioner hur man sätter på nappen Vik upp skölden Låt mamman stryka lite bröstmjölk eller vatten på skölden Tvinna bröstvårtan lite Sätt på nappen Vik tillbaka skölden Barnet skall ha hela den utskjutande delen i munnen Hygienråd Iakttag noggrann hygien Skölj nappen i kallt vatten Kokas regelbundet och förvaras på rent sätt Användande av amningsnapp kan innebära risk för Fördröjd utdrivningsreflex Ofullständig tömning av bröstet, med risk för minskad mjölkmängd med viktnedgång som följd och ökad risk för mjölkstockning Tillvänjning, med svårigheter att ta bröstet igen Infektioner med bakterier eller svamp Felaktig amningsteknik Nedläggning av amning Det är direkt olämpligt att lägga ner amningen vid pågående bröstkomplikationer, men ibland upplevs det som enda utvägen av en trött och orolig mamma. Det är viktigt att se till den nyblivna familjens totala situation. Mamman måste ha kraft kvar för att möta och lära känna sitt barn. Om den första tidens möten mellan mor och barn till stor del präglas av amningskomplikationer kan det finnas risk för att anknytningen mor-barn påverkas negativt. Bekräfta mamman i hennes vånda och oro inför att besluta om nedläggning av amningen och stöd och vägled henne i beslutet. Det går bra att lägga ner amningen på ett bröst och fortsätta amma på det andra bröstet. Det är även möjligt att återuppta amningen senare. Åtgärd: Minska amningstillfällena alt. urmjölkningstillfällena Stärk anknytning mor-barn, t ex genom att visa på hur barnet genom att söka blickkontakt och lyssna efter moderns röst visar att hon är en viktig person Bekräfta att pappan är speciellt viktig som stöd Rådgör med läkare vid eventuell medicinsk behandling. Beakta att nedläggning av amning ofta kan ske utan medicinsk behandling. Ge vägledning angående tillmatning 28 (33)

Stöd till icke ammande kvinnor Mammor som inte kan eller vill amma av olika anledningar, skall bemötas med ödmjukhet och respekt i vårdkedjan. Samtala, lyssna och bekräfta hennes beslut. Ge praktiska råd om alternativ tillmatning samt napp- och flaskhygien. Informationen skall vara objektiv och enhetlig till båda föräldrarna Uppmuntra föräldrarna till att göra matningstillfället till en stund av lugn, ro och närhet. Amning och läkemedel De flesta mediciner går över i bröstmjölken men oftast i så små mängder att de inte påverkar barnet. Vid sjukdom som kräver regelbunden medicinering bör frågan diskuteras med behandlande läkare. Se också FASS, avsnittet "Läkemedel i samband med graviditet och amning" för mer uppdaterad information. Aktuell information finns att hämta på: www.janusinfo.org www.amnis.nu www.lakemedelsverket.se www.amningshjalpen.se www.1177 Rekommenderat amningsstöd: EVM/Avd 14 (barnets första levnadsvecka) BMM och BVC 29 (33)

Referenser Auerbach KG, Riordan J Breasfeeding and Human Lactation Jones and Bartlett Publishers, Canada 1998 Auerbach KG, Riordan J Clinical Lactation A Visual Guide Jones and Bartlett Publishers, London 2000 Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candida albicans: Is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest 1996;41:30-4 Amningsstrategi 2001, Landstinget i Värmland Bowlby, J En trygg bas - kliniska tillämpningar av bindningsteorin Bokförlaget Natur och kultur, Stockholm 1997. Broberg A Belägg för betydelsen av det tidiga samspelet mellan förälder och barn Läkartidningen 2000; 25: 3068-73 Broberg A, Granqvist P, Ivarsson T, Risholm-Mothander P Anknytningsteori Natur och Kultur 2006 Bylund N Att amma Albert Bonniers förlag AB, Stockholm 2002 Carlsson C, Ankers L. Akupunktur och TENS inom obstetriken Studentlitteratur Lund. Kapitel 11, sidan 160-162. Akupunktur post partum (1997) Ekström Anette Amning och Vårdkvalitet. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, 2005 Flacking Renée Breastfeeding and Experiences of Mothers of Preterm Infants. Acta Universitatis Uppsalaiensis. Uppsala. Avhandling. (2007) Hanson, Lars A. Immunibiology of Human Milk. Göteborgs Universitet. Göteborg. (2004) 30 (33)

Heinig M J, Francis J, Demosthenes P Mammary Candidosis in Lactating Women J Hum Lact 1999; 15:281-88 Henschel, D, Inch, S Breastfeeding, a guide for midwives Studentlitteratur, Lund. 1996 Hwang, P. Wickberg B Föräldrastöd och spädbarns psykiska hälsa Statens Folkhälsoinstitut, Stockholm. 2001:37 Janson, E, Widström, AM Hudkontakt med mamma stimulerar nyfödda barn Vårdalnytt, 2002;1: 14 17 Lang, Sandra. Breastfeeding Special Care Babies. 2:rd Edition. Baillère Tindal & Elevier. London. (2002). Lawlor-Smith LS, Lawlor-Smith CL Vasospasm of the nipple a manifestation of Raynauds phemonenon: care report BMJ; 3141 (1997) Lawlor-Smith LS, Lawlor-Smith CL Raynaud s Phenomenon of the Nipple: A Preventabel cause of brestfeeding failure MJA;166:448 (1997) Ljungberg T Vad är naturligt för mitt barn Exiris 1995 Persson AL (red) Amning idag Folkhälsoinstitutet och Förlagshuset Gothia AB 1998 Renfrew M, Fischer C, Arms S Amning Svensk översättning Bodil Lindqvist. Studentlitteratur 1998 Royal College of Midwives, 1994 Saastamoinen, Virpi. (2005). Amningsobservation. Blädderblock. Danderyds Sjukhus 2005 Sjögren B (red) Psykosocial Obstetrik Studentlitteratur 2005 Svensson K, Nordgren M Amningsboken Bokförlaget Natur och Kultur, Stockholm 2002 31 (33)

Svensson K, Lange S, Lönnroth I, Widström A-M & Hansson LÅ, Induction of anti-secretory factor in human milk may prevent mastitis Acta Paediatrica 93:1228-1231. 2004 Tomassen P, Johansson VA, Wassberg C, Petrini B. Breast-feeding. Pain and infection Gynecol Obstet Invest 46(2):73-4 (1998) Uvnäs Moberg K Lugn och beröring Bokförlaget Natur och Kultur, Stockholm, 2000 Weimers L, Nyström H Amningsguiden Jorma Tryck AB, 2000 WHO Att skydda, främja och stödja amning Svensk översättning Franks S, Hejdenberg B, 1992, Tryckverksta'n i Nittorp AB (1989) Regionalt vårdprogram Bröstkomplikationer i samband med amning Stockholms läns landsting (2003) Webbadresser www.hsn.sll.se Stockholms läns landstings Vårdprogram www.janusinfo.org Läkemedelsinformation www.amningshjalpen.se Amningshjälpens hemsida www.amnis.nu innehåller bl.a. aktuell forskning och länkar till många andra kunskapssaiter. www.1177 32 (33)

Om jag lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv, när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör men först och främst, förstå det han förstår. Om jag inte kan det, så hjälper det inte att jag kan och vet mera. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andre i stället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa, och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att härska utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta, så kan jag heller inte hjälpa någon. Sören Kirkegaard Utarbetad av: Livets tråd Titel Amningskomplikationer Revision Giltig t.o.m. 2016-08-12 33 (33)