PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 12, 2000 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING SVENSKA PSYKOTERAPEUTER I: UTBILDNING, ERFARENHET OCH TEORETISK ORIENTERING Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. Psykoterapi: forskning och utveckling ersätter den tidigare rapportserien Rapporter från PI. Sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är docent Robert Weinryb. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är fil. dr Andrzej Werbart. Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-578 39 700 fax 08-641 93 88 Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 39 700 fax 08-578 39 706

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 12, 2000 SVENSKA PSYKOTERAPEUTER I: UTBILDNING, ERFARENHET OCH TEORETISK ORIENTERING Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg 1 Denna studie av svenska psykoterapeuter fokuserar demografiska data, utbildningsbakgrund, erfarenhet och teoretisk orientering. Undersökningen genomfördes 1995 och omfattar ett representativt urval av 350 slumpmässigt utvalda psykoterapeuter, varav 227 besvarade en enkät. Resultaten visar att terapeuterna vanligtvis har en omfattande utbildningsbakgrund, att inslaget av egen terapi vida överskrider de formella kraven och att den genomsnittliga erfarenheten av psykoterapeutiskt arbete är sjutton år. Av terapeuterna är majoriteten kvinnor boende i storstadsregion. Grundutbildning till psykolog är den vanligaste. De flesta av psykoterapeuterna är utbildade med inriktning på individuell psykoterapi på psykoanalytisk grund. Med avseende på teoretisk orientering utgörs största gruppen av terapeuter som anser sig ha psykoanalytisk inriktning. Närmare en fjärdedel av terapeuterna anser sig vara eklektiskt orienterade medan kognitivt och beteendeterapeutiskt orienterade terapeuter är förhållandevis få. Psykoterapeutyrket är relativt ungt i Sverige, även om dess tidigaste rötter går tillbaka till början av 1900-talet då psykoanalysen introducerades i Sverige. 1934 bildades finsk-svenska psykoanalytiska föreningen och senare under 1930-talet påbörjade Ericastiftelsen sin verksamhet med barn- och ungdomspsykoterapi. I slutet på samma årtionde bildades S:t Lukasstiftelsen som till en början hade en rogeriansk, non-directive, inriktning. Under 1950-talet introducerades psykoterapeutisk verksamhet vid Stockholms stads Mentalvårdsbyrå (nuvarande Psykoterapiinstitutet) och 1970 startades där den första reguljära utbildningen i individualpsykoterapi. Den första universitetsutbildningen i psykoterapi påbörjades 1967 vid Stockholms universitet och var en gruppterapeututbildning med psykoanalytisk inriktning. Psykoterapeututbildningar tillkom 1978 vid Karolinska institutet och vid universitetet i Umeå. Sedermera har statlig psykoterapeututbildning tillkommit även i Lund (för närvarande nedlagd), samtidigt som flera utbildningar också bedrivs i privat regi. Psykoanalytisk teori har dominerat psykoterapins utveckling i 1 Jan Carlsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut och forskare vid PI. Johan Schubert är docent och cheföverläkare vid PI. Rolf Sandell är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet, tidigare forskningsledare vid Psykoterapiinstitutet (PI). Johan Blomberg och Anna Lazar är leg. psykologer och forskare vid PI. Jeanette Broberg är leg. psykolog.

Sverige (Sigrell, 1989) då lärare och handledare för merparten av de tidigare utbildningarna var verksamma psykoanalytiker. Först på 70-talet, då Arbetsgruppen för familjeterapi och Beteendeterapeutiska föreningen bildades, tillkom alternativ till den psykoanalytiska psykoterapin. Möjligheten att bli legitimerad som psykoterapeut tillkom först 1985. Beteendeterapeuter, gruppterapeuter och familjeterapeuter fick möjligheten att erhålla legitimation 1988 (Socialstyrelsen, 1988). Ytterligare två år senare, 1990, gavs den möjligheten också till terapeuter med utbildning i kognitiv terapi (Socialstyrelsen, 1990). I en inventering av legitimerade psykoterapeuter i Sverige (Socialstyrelsen, 1996) konstateras att antalet terapeuter mellan 1991 och 1995 ökat med hela 1200 personer till ca 2800, en ökning med 75% på fyra år. Att psykoterapeutprofessionen är relativt ny och har en snabb tillväxt gör det angeläget med en beskrivning av vad som karaktäriserar svenska psykoterapeuter i olika avseenden. Relativt få systematiska undersökningar finns gjorda i Sverige. Förutom Socialstyrelsens inventering pågår dock sedan några år en studie av psykoterapeuters utveckling som en del av en internationell undersökning vid Linköpings universitet (Orlinsky m.fl., 1998, 1999; Stiwne, Lundgren & Frodi, 1993). I denna rapport redovisas en studie av svenska psykoterapeuter avseende demografiska data, terapeuternas utbildning- och erfarenhetsnivå samt vad de ser som sin huvudsakliga teoretiska orientering. I en följande rapport (Carlsson m.fl., 2000) redovisas hur terapeuterna ser på sig själva och sin terapeutiska stil samt vilka grundläggande antaganden de har om psykoterapins och människans natur. Frågeställningar Vad karaktäriserar de svenska psykoterapeuterna med avseende på kön, ålder, geografisk hemvist, grundutbildning, psykoterapeututbildning, yrkeserfarenhet, erfarenhet av egen psykoterapi/psykoanalys och teoretisk orientering? Finns det några samband mellan dessa karaktäristika? Urval Metod Undersökningsgruppen hämtades en bestämd dag (25:e september 1995) ur Socialstyrelsens centrala register över legitimerade psykoterapeuter. Ur registret, då med totalt 2885 personer, utvaldes slumpmässigt 350 legitimerade psykoterapeuter från hela riket till att deltaga i undersökningen. Urvalet utgör 12% av den totala populationen. 2

Tillvägagångssätt och instrument En enkät, Psykoterapeutisk identitet Ett frågeformulär om utbildning, erfarenhet, stil och åskådning (PTI), konstruerades. Inspiration till enkätens utformning hämtades delvis från en internationell undersökning om psykoterapeuters utveckling (Orlinsky m.fl., 1998, 1999; Stiwne m.fl., 1993), från en studie av Sundland (1977) samt från boken Personality theories: basic assumptions, reasearch and applications av Hjelle och Ziegler (1981). Enkäten skickades under hösten 1995 till de utvalda terapeuterna. Enkäten omfattade sju delar: a) Sociodemografiska data såsom ålder och utbildning. b) Yrkeserfarenhet, specialisering, handledning etc. c) Erfarenhet av egen psykoterapi och/eller psykoanalys. d) Teoretisk orientering. e) Psykoterapeutiska ideal respektive psykoterapeutisk praktik. f) Antaganden om människans och psykoterapins natur samt filosofiska och existentiella grundantaganden. g) Fyra öppna frågor om tillgångar respektive begränsningar som terapeut samt vad som är främsta målet i en psykoterapeutisk behandling och vad som är hinder för att nå detta mål. Denna rapport omfattar en redovisning av del a till d enligt ovan. Svarsfrekvens och bortfall Efter tre påminnelser hade 227 personer, 65%, besvarat och skickat tillbaka enkäten (tabell 1). Detta innebär att enkäten besvarades av knappt 8% av den totala populationen av svenska psykoterapeuter. Tabell 1. Andel personer som besvarat enkäten och bortfallet. Utskickade enkäter n = 350 n % Besvarat enkäten 227 64,8 Bortfall Avböjt deltagande 48 13,7 Ej hörts av 75 21,4 Totalt bortfall 123 35,1 3

Av det totala bortfallet på 123 personer har 48 på något sätt hört av sig, via brev eller telefon, och avböjt sitt deltagande i undersökningen. De flesta av dessa, 20 personer, har angivit tidsbrist som skäl, och 15 har avböjt då de varit kritiska mot undersökningen eller uppfattat enkäten som alltför omfattande och svårbesvarad. Fem har avböjt med hänvisning till att de har gått i pension och inte längre är yrkesverksamma. De övriga åtta terapeuter som hört av sig har inte närmare specificerat sina skäl för att avböja ett deltagande. Den genomsnittliga åldern i bortfallsgruppen är något högre än bland dem som besvarat enkäten, 52,7 år (SD = 8,1; mellan 39 och 75 år) mot 51,4 år (SD = 6,5; mellan 34 och 73 år) bland dem som besvarat enkäten. Däremot skiljer sig de terapeuter som svarat på enkäten inte från bortfallsgruppen vad gäller kön, grundutbildning eller geografisk hemvist. En inventering som Socialstyrelsen via en enkät gjort av Sveriges psykoterapeuter under våren 1995 (Socialstyrelsen, 1996) visar att den demografiska fördelning i hela den svenska psykoterapeutkåren väl överensstämmer med fördelningen i denna studies urval varför detta kan anses som representativt. Ålder och kön Resultat Drygt två tredjedelar (68%) av terapeuterna i undersökningsgruppen är kvinnor. Genomsnittsåldern i undersökningsgruppen är 51,4 år (SD = 6,5). Den åldersmässiga fördelningen visar att av terapeuterna är 88 personer, d.v.s. 38,8% av undersökningsgruppen, i åldern 50 till 54 år. I den yngsta ålderskategorin, upp till 44 år, finns endast 3 terapeuter (1,3% av hela undersökningsgruppen) under 40 år. A nt a l 60 50 56 40 38 30 32 30 20 10 15 17 16 14 kvinnor n=155 6 0 3-44 45-49 50-54 55-60 61 - Figur 1. Fördelning av män respektive kvinnor över ålderskategorier. män n=72 4

Genomsnittsåldern bland männen är signifikant lägre (49,6 år) än bland kvinnorna (52,2 år). I den yngsta ålderskategorin, upp till 44 år, är könsfördelningen jämn. I de äldre ålderskategorierna är kvinnorna överrepresenterade och bland terapeuter över 55 år är andelen kvinnor hela 84% (figur 1). Geografisk hemvist Majoriteten av psykoterapeuterna, 58,6%, är bosatta i en storstadsregion. Stockholm, Göteborg, Malmö/Lund och Uppsala har här kategoriserats som storstad, övriga riket som landsort. Historiskt sett började också psykoterapi utvecklas i storstäderna. Andelen män är påtagligt högre bland terapeuter boende i landsorten, 41,5%, i jämförelse med terapeutkåren i storstäderna som till 25% utgörs av män. Andelen terapeuter i de yngre ålderskategorierna är påtagligt större i landsorten och genomsnittsåldern är ca 3 år lägre där än i storstadsregionerna. Resultaten antyder att tillväxten av terapeutkåren är jämförelsevis större i landsorten och att männen där i större utsträckning söker sig till terapeutyrket. Yrkesutbildning Grundutbildning Terapeuterna har huvudsakligen grundutbildning som psykolog, socionom eller läkare (tabell 2). Ett fåtal har annan grundutbildning, som t.ex. sjuksköterska, mentalskötare, präst, arbetsterapeut eller sjukgymnast, i tabellen samlade som övriga. Psykologyrket är den vanligaste grundutbildningen bland legitimerade psykoterapeuter. Tabell 2. Grundutbildning. Antal % (n = 227) Psykolog 140 61,7 Socionom 37 16,3 Läkare 25 11,0 Övriga 25 11,0 5

Läkarna är i genomsnitt äldre än de övriga grupperna och terapeuter med psykologexamen är de yngsta. Förhållandevis fler män har läkarexamen och bland terapeuter som är socionomer är istället kvinnorna överrepresenterade. Psykoterapeututbildning Det finns i Sverige flera olika utbildningar som alla kan leda till legitimation som psykoterapeut. Hur terapeuterna fördelar sig på dessa utbildningar redovisas i tabell 3. Tabellen visar vilken psykoterapeututbildning terapeuterna i undersökningsgruppen hade vid undersökningstillfället. Tabell 3. Psykoterapeututbildning vid enkättillfället. Antal % (n = 227) Psykoanalytisk psykoterapi vuxna 136 60,0 Familjeterapi 26 11,5 Psykoanalytisk psykoterapi barn 21 9,3 Psykoanalys 12 5,3 Gruppterapi 5 2,2 Beteendeterapi 4 1,8 Kognitiv terapi 4 1,8 Ospecificerad 18 8,0 De flesta terapeuterna, 60%, har genomgått en utbildning i psykoterapi på psykoanalytisk grund med inriktning på individualterapi med vuxna. Denna kategori omfattar flera olika utbildningar: a) statliga universitetsutbildningar, b) Stockholms läns landstings utbildning vid Psykoterapiinstitutet, c) utbildningen vid Göteborgs psykoterapiinstitut, d) Riksförbundet Psykoterapicentrums utbildning, e) S:t Lukas stiftelsens utbildning samt f) olika kompletteringsutbildningar för ekvivalering. Av landets samtliga terapeuter har 30% kompletteringsutbildningar och dessa terapeuter utgör 51% av kategorin psykoanalytisk psykoterapi vuxna. Det finns skillnader mellan de olika psykoterapeututbildningarna med avseende på deltagarnas kön, geografisk hemvist och grundutbildning, men inte med avseende på deras ålder. Kvinnor är överrepresenterade bland terapeuter med utbildning i barnpsykoterapi och bland dem som inte specificerat sin psykoterapeututbildning. 6

Männen är däremot överrepresenterade bland terapeuter med en utbildning inriktad på psykoanalytisk psykoterapi med vuxna och bland dem som har beteendeterapeutisk utbildning. För de övriga grupperna (psykoanalytiker, kognitiva, grupp- och familjeterapeuter) finns inga skillnader i den förväntade fördelningen mellan könen. Av terapeuter med psykoanalytikerutbildning är 83% boende i en storstad och andelen barnterapeuter i storstaden är likaledes större än på landsorten. Terapeuterna med beteendeterapeutisk utbildning bor samtliga i någon av storstäderna och likaså de med gruppterapiutbildning. Majoriteten av familjeterapeuterna (58%) och de terapeuter som inte specificerat sin legitimationsgrundande psykoterapeututbildning (61%) bor i landsorten. Den grundutbildning terapeuten har förefaller påverka valet av psykoterapeututbildning. Av läkarna har närmare två tredjedelar valt en utbildning med inriktning på psykoanalytisk psykoterapi med vuxna och något mer än var tionde har utbildat sig till psykoanalytiker. Bland de övriga utbildningarna finns endast enstaka läkare representerade. Även bland psykologerna har majoriteten valt att utbilda sig med inriktningen psykoanalytisk psykoterapi med vuxna, men i något mindre utsträckning än läkarna. Drygt var tionde psykolog har valt en barnterapeutisk utbildning och var tionde psykolog har i enkäten inte specificerat sin psykoterapeututbildning. Av psykologerna har 5,7% utbildat sig till psykoanalytiker. Socionomerna fördelar sig huvudsakligen på två legitimationsgrundande utbildningar: dels utbildning med inriktning på psykoanalytisk psykoterapi med vuxna och dels familjeterapiutbildning. Socionomutbildning som grund är den vanligaste bland de terapeuter som utbildat sig i familjeterapi. Psykoterapeuter med annan grundutbildning (som sjuksköterska, mentalskötare, präst, arbetsterapeut eller sjukgymnast) fördelar sig på i princip samma två utbildningsgrupper som socionomerna. Andelen som valt gruppterapiutbildning är dock störst från denna grupp. Övriga utbildningar samt handledarutbildning Andra utbildningar längre än ett år inom psykologi eller psykoterapi: Något mer än hälften, 55%, av terapeuterna har förutom sin legitimationsgrundande utbildning i psykoterapi också någon annan längre utbildning inom ämnesområdet. Dessa är i storleksordning: gruppterapi (14%), familjeterapi (12%), diagnostik (11%), dramabild-musik (9%), symboldrama (7%), hypnos (6%), psykoanalys (5%), barn/föräldraterapi (5%), kroppsterapi (3%), psykospsykoterapi (2%) och beteende- eller kognitiv terapi (2%). Läkare och psykologer förefaller utbilda sig mest. Andelen terapeuter med ytterligare en utbildning är störst hos dessa båda grupper. Dessutom ökar andelen med åldern. Däremot finns inga könsskillnader eller skillnader i bostadsort mellan de terapeuter som har respektive inte har någon ytterligare utbildning. 7

Handledarutbildning: Totalt har 43% av terapeuterna psykoterapihandledarutbildning. Läkare och psykologer har i högre grad handledarutbildning än socionomerna och terapeuter med annan grundutbildning. Psykoanalytiker och barnterapeuter är de två grupper som har den största andelen handledarutbildade psykoterapeuter. Andelen handledarutbildade ökar också med åldern. Det finns inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor eller terapeuter boende i storstad respektive landsort. Egen psykoterapi eller psykoanalys Psykoterapeuterna har stor erfarenhet av egen psykoterapi eller psykoanalys, även om det finns stora variationer (tabell 4). Tabell 4. Omfattningen av egen psykoterapi/psykoanalys. M SD Median Min Max Antal terapier 2,3 0,95 2,0 1 4 Totalt antal sessioner 436 377 300 12 1880 Total längd, år 5,8 2,9 5,0 0,25 16 I enkäten fanns endast möjligheten att ange fyra skilda erfarenheter av egen psykoterapi. Flera av terapeuterna angav dock fler än fyra erfarenheter men maxvärdet har här räknats som fyra. Troligtvis har flera terapeuter själva begränsat antalet terapierfarenheter till fyra när de fyllt i enkäten. Medelvärdet på antal egna terapier är troligen därför i underkant. Det går dock att konstatera att terapeuterna i undersökningsgruppen som regel har gått i mer än en psykoterapi och oftast två eller tre olika psykoterapier/psykoanalyser. Variationen för den sammanlagda tiden i psykoterapi eller psykoanalys, räknat på alla erfarenheter som angivits, är liksom variationen i antal sessioner mycket stor. De flesta av terapeuterna har gått i psykoterapi eller psykoanalys. Ett fåtal har gått i någon annan form, som t.ex. symboldrama, kroppsterapi, psykodrama eller gestaltterapi, i de flesta fall längre än ett år. Dessa, samt ett par enstaka terapeuter vars terapierfarenhet varit kortare än ett år, är i tabell 5 samlade som övriga. Två av terapeuterna har i enkäten angivit att de ej gått i någon psykoterapi. Eftersom egen psykoterapi är ett krav för legitimation är detta förvånande och möjligen ett misstag i samband med ifyllandet av enkäten. I tabell 5 har endast den mest omfattande terapin för varje person tagits med. 8

Tabell 5. Mest omfattande egna psykoterapin. Antal % (n = 226) Psykoanalys 61 26,9 Psykoterapi > 3 år 74 32,6 Psykoterapi 1 3 år 80 35,2 Övriga 9 4,0 Ingen psykoterapi 2 0,9 Tabell 5 visar att de flesta av terapeuterna har en psykoterapi, d.v.s. inte psykoanalys, som sin mest omfattande egna psykoterapierfarenhet. Ungefär hälften av dessa har gått i en psykoterapi som varat mellan 1 och 3 år, övriga har gått längre än 3 år. Närmare 27% av terapeuterna har gått i psykoanalys. Andelen terapeuter som huvudsakligen gått i någon av de övriga terapiformerna är liten. Det finns skillnader i den egna psykoterapins eller psykoanalysens omfattning med avseende på terapeuternas geografiska hemvist och psykoterapeututbildning (tabell 6). Däremot finns inga skillnader avseende kön, ålder eller grundutbildning. Tabell 6. Egen psykoterapi/psykoanalys i storstad och landsort. Storstad Landsort % % (n = 133) (n = 94) Psykoanalys 38,6 10,6 Psykoterapi > 3 år 28,0 39,4 Psykoterapi 1 3 år 28,0 45,7 Övriga 4,5 3,2 Ingen psykoterapi 0,8 1,1 9

Psykoterapeuter boende i landsorten har mer sällan gått i psykoanalys än sina kollegor i storstaden. De har i stället i högre grad än storstadsterapeuterna en psykoterapi mellan ett till tre år eller, alternativt en som varat längre än tre år, som sin mest omfattande egna psykoterapi. Förutom skillnaden i valet, eller kanske möjligheten att välja, mellan psykoanalys och psykoterapi, har terapeuterna i storstadsregionerna i genomsnitt gått en något längre period och haft ett större antal sessioner än sina kollegor i landsorten, detta trots att det sammanlagda antalet terapier inte skiljer sig åt. Som framgår av tabell 7 skiljer sig medelvärdet för det totala antalet terapisessioner med avseende på de olika utbildningarna. Dessa skillnader avspeglar bland annat att samtliga psykoanalytiker har gått i psykoanalys, vilket i sig inte är förvånande då en egen psykoanalys är ett utbildningskrav. Psykoterapeuter med utbildning i psykoanalytisk psykoterapi med vuxna eller med barn samt gruppterapeuter har oftare en egen psykoterapi som varat längre än 3 år eller en psykoanalys som sin mest omfattande terapierfarenhet. Av terapeuterna som inte specificerat sin utbildning, familje- och beteendeterapeuter samt de kognitivt utbildade har majoriteten gått i psykoterapi mellan 1 och 3 år. Tabell 7. Egen psykoterapi/psykoanalys och psykoterapeututbildning. Psykoterapeututbildning vid undersökningstillfället M Totalt antal sessioner Psykoanalys 1265 394 Gruppterapi 536 458 Psykoanalytisk psykoterapi, barn 477 477 Psykoanalytisk psykoterapi, vuxna 415 346 Ospecificerad utbildning 318 208 Familjeterapi 266 189 Beteendeterapi 145 117 Kognitiv terapi 100 53 SD 10

Yrkeserfarenhet Möjligheten att av Socialstyrelsen bli legitimerad som psykoterapeut infördes 1985. Något mer än en tredjedel (36,3%) av terapeuterna fick sin legitimation 1985 och de som fått sin legitimation senare än 1991 är något färre än en tredjedel (30%). Eftersom legitimationsförfarande infördes förhållandevis sent är legitimationsåret egentligen inget användbart mått på yrkeserfarenhet och anger inte heller när psykoterapeuten avslutat sin psykoterapeututbildning. Terapeuternas genomsnittliga erfarenhet av att arbeta med psykoterapi är 17,3 år, räknat på den sammanlagda erfarenheten både före och efter legitimering. Eftersom medelåldern är 51,4 år, vid undersökningstillfället, kan man uppskatta att de i allmänhet började arbeta med psykoterapi i 35-års åldern. I medeltal har terapeuterna arbetat med psykoterapi i närmare 11 år innan de erhållit sin legitimation och i detta avseende finns inga skillnader mellan olika grupper av terapeuter. Efter att de fått sin legitimation och fram till att enkäten sändes ut 1995, har terapeuterna i genomsnitt arbetat ca 7 år. Det finns skillnader i medelantalet arbetade år efter legitimering för olika grupper av terapeuter. Läkare och psykologer har nästan dubbelt så lång erfarenhet efter legitimering som socionomerna och övriga. Barnterapeuter har den i medeltal längsta erfarenheten efter legitimering, och tillsammans med de psykoanalytikerutbildade skiljer de ut sig på så sätt från de övriga grupperna. Senast legitimerade är familjeterapeuter, gruppterapeuter och kognitiva terapeuter, vilket beror på att möjligheten till legitimation med dessa specialiteter som grund kommit till senare. Terapeuternas arbete med psykoterapi fördelar sig på nedanstående verksamheter. Data ger inte besked om i vilken omfattning arbetet bedrivits eller hur kombinationen mellan olika verksamhetsområden sett ut. Offentlig psykiatrisk öppenvård. Endast 10,5% av psykoterapeuterna har hela sin yrkeserfarenhet inom den psykiatriska öppenvården vid undersökningstillfället. En stor andel av samtliga terapeuter, 77%, har dock någon gång varit verksamma inom den psykiatriska öppenvården och då i medeltal under 11,5 år. Offentlig psykiatrisk slutenvård. Ingen av terapeuterna som arbetat inom slutenvården har det som sin enda yrkeserfarenhet utan har även uppgivit arbete inom andra verksamheter. Av terapeuterna har 36% varit verksamma inom slutenvården under i medeltal 7,3 år. Privat verksamhet. Terapeuter som endast arbetat med privat praktik utgör 3% av samtliga terapeuter. En relativt stor andel, 63%, av samtliga terapeuter har, utöver andra verksamheter, också praktiserat privat under i medeltal 8,7 år. Gruppterapeuter och psykoanalytiker har här den längsta erfarenheten medan familjeterapeuter och kognitiva terapeuter har den kortaste. 11

Annan verksamhet. De vanligast angivna verksamheterna under denna kategori är arbete inom socialtjänsten, skolan och familjerådgivning; inom somatisk vård; AMI/AMS; omsorgen samt arbete med utbildning. Fem procent av terapeuterna har hela sin yrkeserfarenhet inom ovanstående verksamheter. Av samtliga terapeuter har 42% varit yrkesverksamma inom något av dessa verksamhetsområden under i genomsnitt 8,3 år. Terapeuterna ombads att redogöra för antalet patienter de behandlat inom olika terapiformer under sin yrkesverksamhet. Vid kodning och bearbetning av dessa uppgifter visade det sig att data vad gäller antalet patienter var mycket otillförlitliga. Många terapeuter valde att inte besvara dessa frågor, dessutom angav många terapeuter antalet patienter i olika kategorier endast i procent. Vid en jämförelse mellan olika frågor angående antalet patienter visade det sig att en del terapeuter på olika ställen angivit ett varierande antal patienter. Det förefaller som om många terapeuter hade svårt att i detalj sammanfatta en lång yrkesperiod. På grund av det stora bortfallet och skillnaderna i terapeuternas svar har det inte varit meningsfullt att kartlägga patientvariablerna. Dessa data redovisas därför inte. Handledning Handledning ingår i utbildningen till psykoterapeut och är något som många terapeuter värderar högt för sin professionella utveckling. Terapeuterna ombads att redogöra för om de tagit handledning under det senaste året, d.v.s. i de flesta fall långt efter att de erhållit sin legitimation som psykoterapeuter. Något mer än hälften, 54%, anger att de regelbundet gått i handledning senaste året och 27% att de gått vid behov. Endast var femte terapeut, 19%, anger att de aldrig tagit handledning under senaste året. Två av de undersökta bakgrundsvariablerna, teoretisk orientering och egen terapi, gav säkerställda skillnader. Terapeuter med psykoanalytisk orientering tar oftare handledning regelbundet och kognitivt orienterade terapeuterna har oftare än förväntat svarat att de ej tagit handledning under senaste året. De terapeuter som gått i psykoanalys har oftare angivit att de ej tagit handledning senaste året. Det förefaller som att psykoanalytiskt orienterade terapeuter i högre utsträckning går i handledning samtidigt som en mer omfattande egenterapi minskar behovet av handledning. Att handleda andra psykoterapeuter och kollegor är ofta något som ingår i psykoterapeutens yrkesroll. Något fler än hälften, 53%, anger att de regelbundet handleder kollegor och 26,5% att de givit handledning vid behov. Endast var femte terapeut anger att de under senaste året inte givit handledning. 12

Teoretisk orientering Terapeuterna skattade sin teoretiska orientering på fem Likert-skalor, där 0 betyder inte alls och 4 betyder mycket, och angav på så sätt i hur stor utsträckning deras nuvarande psykoterapeutiska arbete är förankrat i något av fem angivna alternativ. Terapeuterna kunde ange flera olika alternativ. En terapeut kunde således t.ex. beskriva sig som mycket förankrad i en kognitiv orientering och samtidigt ganska mycket psykoanalytiskt orienterad. Tabell 8 konstruerades genom att välja den kategori där terapeuten hade sitt högsta värde. Tabell 8. Teoretisk orientering. Antal % (n = 225) Psykoanalytisk 142 63,3 Eklektisk 52 23,0 Kognitiv 16 7,1 Beteendeterapeutisk 10 4,4 Annan 5 2,2 Som framgår av tabellen utgörs den största gruppen av terapeuter som i sitt terapeutiska arbete uppger sig ha sin huvudsakliga förankring i psykoanalytisk teori (63,3%). Denna grupp är mest entydig gällande sin teoretiska orientering d.v.s. dessa terapeuter angav i mindre utsträckning än de andra något ytterligare alternativ. Nästa grupp i storleksordning (23%) är terapeuter med eklektisk orientering. Dessa terapeuter har samtidigt ett relativt högt medelvärde (mellan måttligt och ganska mycket) i psykoanalytisk orientering men ser sig som endast lite beteendeterapeutiskt eller kognitivt orienterade. Terapeuterna som har sitt högsta värde i kognitiv orientering utgör 7,1%. De anger samtidigt att de är måttligt förankrade i psykoanalytisk teori och ganska mycket i en eklektisk. De kognitivt orienterade terapeuterna beskriver sig som mer förankrade i psykoanalytisk teori än i beteendeterapeutisk. 13

De terapeuter som angett sig som främst beteendeterapeutiskt orienterade utgör 4,4% och är den kategori som, tillsammans med de kognitivt orienterade, är minst trogna sin huvudsakliga orientering. Den lilla grupp på fem terapeuter som angett en annan orientering som sin främsta, har samtliga definierat sin orientering som systemisk familjeterapi. Teoretisk orientering förefaller starkt hänga samman med psykoterapeututbildning. Inte förvånande följer den teoretiska orienteringen helt efter vilken utbildning terapeuten gått. Terapeuter med en utbildning i t.ex. psykoanalys eller psykoanalytisk psykoterapi anger sig i princip som psykoanalytiskt orienterade. Flertalet familjeterapeuter anger sin orientering som eklektisk. Terapeutens egen psykoterapi eller psykoanalys förefaller också starkt påverka vilken teoretisk orientering som anges. Ju mer egen psykoterapi eller psykoanalys terapeuten gått i desto mer psykoanalytiskt orienterad är denne. När det gäller kognitiv och beteendeterapeutisk orientering är förhållandet det motsatta: ju mindre egen terapi desto mer kognitivt eller beteendeterapeutiskt orienterad. Inga skillnader i teoretisk orientering gick att finna med avseende på terapeutens kön, ålder, geografiska hemvist, grundutbildning eller erfarenheten av arbete med psykoterapi. Vad har haft störst inflytande på den professionella utvecklingen? I enkäten fanns en fråga där terapeuten ombads rangordna 14 olika alternativ. Tabell 9 har konstruerats och sorterats i fallande skala efter antalet terapeuter som uppgivit att alternativet varit av stor betydelse för den professionella utvecklingen som terapeut. Fem av de sex alternativ som terapeuterna skattar bland de mest betydelsefulla utgör inslag i den formella psykoterapeututbildningen, nämligen terapierfarenhet med patienter, handledning, läsning av facklitteratur, den egna psykoterapin (ett krav för antagning till psykoterapeututbildning) och kurser och seminarier (antingen i samband med utbildningen eller som vidareutbildning). En majoritet av terapeuterna anser också att erfarenheter i livet har en stor betydelse för den professionella utvecklingen. Diskussion Demografiska data från denna undersökningsgrupp visar en stor samstämmighet med resultatet av Socialstyrelsens inventering av Sveriges samtliga psykoterapeuter (Socialstyrelsen, 1996). Det är därför rimligt att anta att det gjorda urvalet och de som besvarat denna studies enkät utgör en representativ grupp. 14

Tabell 9. Erfarenheter av stor betydelse för den professionella utvecklingen. Antal % (n = 221) 1. Terapierfarenhet med patienter 217 98 2. Formell handledning eller konsultation 189 85 3. Egen psykoterapi eller analys 183 82 4. Erfarenheter i eget personliga liv utom terapierfarenheter 137 62 5. Läsning av facklitteratur 131 59 6. Kurser och seminarier 101 46 7. Informella falldiskussioner med kollegor 82 37 8. Handledarskap och konsultation åt kollegor 63 28 9. Arbetsförhållanden på arbetsplatsen 54 24 10. Egen undervisning på kurser och seminarier 40 18 11. Arbete ihop med co-terapeut 39 18 12. Observation av terapeuter i arbete på workshops, film eller video 25 11 13. Egen forskning 18 8 14. Annat 14 6 Resultatet av denna undersökning visar att psykoterapeutyrket är kraftigt kvinnodominerat och medelåldern är hög. Det senare innebär att fram till år 2010 kommer hela 62% av landets terapeuter att gå i pension. Pensionsavgångarna kommer att vara mycket stora i början på 2000-talet varför det är viktigt att tillgodose återväxten vid dimensionering av framtida psykoterapeututbildningar. Majoriteten av terapeuterna är boende i en storstadsregion, vilket innebär att möjligheten att gå i psykoterapi, både för blivande psykoterapeuter och patienter, varit och är mer begränsad för dem som bor i landsorten. Resultatet av undersökningen antyder dock att tillväxten är relativt sett något större i landsorten och att fler män än tidigare söker sig till yrket. Medelåldern är lägre för männen och andelen män är större i de yngre åldersgrupperna bland terapeuterna. En möjlig tolkning av dessa data är att fler män än tidigare söker sig till yrket och att kvinnor påbörjar sin utbildning till psykoterapeut jäm- 15

förelsevis senare i livet. En jämförelse mellan terapeuternas legitimationsår och längden på deras yrkeserfarenhet visar att männen i allmänhet är något yngre än sina kvinnliga kollegor när de utbildar sig och att männen arbetat med psykoterapi något längre än sina jämnåriga kvinnliga kollegor. En annan tolkning är att psykoterapeutyrket i Sverige ursprungligen dominerades av kvinnor och att först när yrket fått formell status sökte sig allt fler män till psykoterapeututbildningar. Undersökningen visar också att psykoterapeuterna har en mycket gedigen yrkesutbildning där vidareutbildning ofta ingår som en del. Förutom grundutbildning, där psykologexamen är den vanligaste, och den legitimationsgrundande psykoterapeututbildningen har många genomgått längre vidareutbildningar. Speciellt gäller detta för de två grupperna som har den längsta grundutbildningen, läkare och psykologer. Terapeuterna har också i allmänhet en lång erfarenhet av att arbeta med psykoterapi. Räknat både på tiden före och efter legitimering blir det i medeltal närmare tjugo år. Intressant att notera är att antalet år före legitimering var i stort sett lika för samtliga grupper. I samband med att universitetsutbildningen och psykoterapeutlegitimationen infördes uttrycktes farhågor att offentligt anställd personal efter slutförd psykoterapeututbildning och legitimation skulle lämna sin offentliga verksamhet och välja att arbeta privat. Undersökningen visar att dessa farhågor var ogrundade. Terapeuter som helt arbetar privat utgör endast 3% av samtliga terapeuter. Vidare framgår att drygt hälften av de legitimerade psykoterapeuterna regelbundet ger handledning till kollegor och att ytterligare drygt en fjärdedel av terapeuterna ger handledning vid behov. Det stora flertalet psykoterapeuter har en psykoterapeututbildning som vilar på psykoanalytisk grund. Andelen terapeuter med någon annan utbildning är liten. Intressant att notera är att terapeuter med utbildning i beteendeterapi eller kognitiv terapi totalt utgör en liten andel av hela psykoterapeutkåren, både vad gäller legitimationsgrundande utbildning eller som tilläggsutbildning. På senare år har dock en kraftig ökning skett av utbildningar i kognitiv terapi. Den utvecklingen har troligtvis inte hunnit fångas av denna undersökning. Det föreligger vidare vissa olikheter mellan storstad och landsort med avseende på psykoterapeututbildning. Det finns förhållandevis få utbildade psykoanalytiker i landsorten och även barnterapeuter är underrepresenterade där. En viktig orsak till detta är naturligtvis att utbildningar i dessa specialiteter endast finns i storstäderna. Det måste dock konstateras att spridningen över landet av de färdigutbildade inte är särskilt stor. För en grupp, familjeterapeuterna, återfinns majoriteten i landsorten. Erfarenheter av egen terapi utgör en särskild del i utbildningen till psykoterapeut. Det krav som finns för legitimerade psykoterapeuter avseende egen terapi är 50 timmar individuellt före eller under den grundläggande utbildningen i psykoterapi 16

samt ytterligare minst 75 timmar i nära anslutning till påbyggnadskursen (tidigare s.k. steg II ), således ett minimikrav på sammanlagt 125 timmar. De formella kraven på vad som erfordras för legitimation anses ofta låga och det gäller inte minst vid internationella jämförelser. I stadgarna för European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy (EFPP, 1995) anges kraven på egen psykoterapi till inte mindre än tre gånger per vecka under minst fyra år, d.v.s. ca 480 sessioner. Hur det förhåller sig i praktiken bland de svenska psykoterapeuterna är en föga utforskad fråga. Denna undersökning visar att svenska psykoterapeuter i allmänhet har en mycket omfattande erfarenhet av egen terapi, som vida överstiger de formella kraven i Sverige. Genomsnittligt genomgår terapeuten mer än en terapi och mer än tre gånger fler sessioner än vad som formellt krävs, vilket också är i linje med att terapeuterna ofta vidareutbildar sig. Av Sveriges terapeuter når 72% upp till EFPP:s krav på antal sessioner. Erfarenheterna av egen terapi rangordnas dessutom högt när det gäller betydelsen för den enskilda terapeutens utveckling. De finns dock stora skillnader mellan terapeuter som gått olika terapiutbildningar. De terapeuter som valt en utbildning med psykoanalytisk inriktning har den mest omfattande erfarenheten. Endast den lilla gruppen som har sin legitimationsgrundande utbildning i kognitiv terapi når inte upp till ett medelvärde som motsvarar de formella kraven. Det finns också skillnader mellan storstads- och landsortsterapeuter som antyder att tillgången på, och den praktiska möjligheten att genomföra, en mycket lång psykoterapi varit mindre i landsorten. Trots de specifika utbildningar som terapeuten har genomgått för sin legitimation, är det nästan en fjärdedel som ser sin orientering som eklektisk. Det innebär att man tagit intryck av olika terapeutiska riktningar och synsätt och införlivat det i sin terapeutiska orientering. Den stora gruppen terapeuter som angett sin teoretiska orientering som psykoanalytisk är mest trogna i sin teoretiska orientering och anser sig ha tagit minst intryck av andra teoretiska skolor. Troligtvis finns det interaktionseffekter mellan psykoterapeututbildning, egen terapi och teoretisk orientering där de påverkar och förstärker varandra. En blivande psykoterapeut kan t.ex. välja både utbildning och egen terapi utifrån en redan befintlig teoretisk orientering och på så sätt få den ytterligare förstärkt. Undersökningen visar att det hos psykoterapeuter finns en teoribundenhet som gör att utbildning, egen terapi och teoretisk orientering följs åt. Forskningen om terapeutkaraktäristika är omfattande (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994) och fördelar sig i stort på dels objektiva karaktäristika som ålder, kön och olika erfarenhetsvariabler, och dels subjektiva karaktäristika som upplevelser, värderingar och attityder. Dessa olika terapeutvariabler har också studerats i förhållande till utfallet i terapier utan att några enkla och entydiga samband stått att finna. Psykoterapeutens person och omständigheter påverkar psykoterapin, både vad 17

gäller innehåll och utfall, men olika studier visar motsägelsefulla resultat vad gäller sambandet mellan terapeutvariabler och utfallet i terapier. Inom psykoterapiforskning finns en traditionell uppfattning att hög terapeutisk kompetens är liktydig med stor terapeutisk erfarenhet. Flera studier (Stein & Lambert, 1984, 1995; Beutler, Crago & Arizmendi, 1986) visar dock att för terapeutiskt utfall är betydelsen av erfarenhet marginell. Att erfarna terapeuter skulle lyckas bättre än mindre erfarna har inte kunnat bekräftas konsekvent, och inte heller har olika utbildningsvariabler visat sig ha något betydande inflytande. Många terapeuter menar dock att egen genomgången psykoterapi underlättar deras kliniska effektivitet och detta antagande ligger också till grund för att införliva egen terapi som en del i utbildningen till psykoterapeut. Emellertid finns inga entydiga forskningsresultat som vare sig stöder eller motsäger detta antagande (Beutler m.fl., 1994). Psykoterapeutisk stil och identitet är resultatet av ett komplext samspel mellan personlighet, utbildning och erfarenhet. I Svenska psykoterapeuter II: Ideal, stil och värderingar (Carlsson m.fl., 2000) redovisas en studie av terapeuternas ideal, stil och värderingar och dessa faktorers samband med bakgrundsvariabler redovisade i denna rapport. I ytterligare rapporter avser vi redovisa hur olika terapeutkaraktäristika, såväl objektiva som subjektiva, relaterar till utfallet i psykoterapi respektive psykoanalys. Referenser Beutler, L., Crago, M., & Arizmendi, T. G. (1986). Therapist variables in psychotherapy process and outcome. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of Psychotherapy And Behavior Change (3rd ed., pp. 257 310). New York: Wiley. Beutler, L., Machado, P., & Neufeldt, S. A. (1994). Therapist variables. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.) Handbook of Psychotherapy And Behavior Change (4th ed., pp. 229 269). New York: Wiley. Carlsson, J., Schubert, J., Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., & Broberg, J. (2000). Svenska psykoterapeuter II: Ideal, stil och värderingar (Psykoterapi: Forskning och utveckling, nr 13). Stockholm: Sektionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet. European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy. (1995). Bylaws of Constitution of the Federation of Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Sector (EFPP). Hjelle, L. A., & Ziegler, D. J. (1981). Personality Theories: Basic Assumptions, Research, and Applications. New York: McGraw-Hill. 18

Orlinsky, D., Rønnestad, M. H., Ambühl, H., Willutzki, U., Botermans, J.-F., Cierpka, M., Davis, J., Davis, M., & the SPR Collaborative Research Network (1999). Psychotherapists' assessments of their development at different career levels. Psychotherapy, 36, 203-215. Orlinsky, D., Ambühl, H., Rønnestad, M. H., Davis, J., Gerin, P., Davis, M., Willutzki, U., Botermans, J.-F., Dazarod, A., & Cierpka, M. (1999). Development of psychotherapists: Concepts, questions, and methods of a collaborative international study. Psychotherapy Research, 9, 127 153. Sigrell, B. (1989). Psykoanalysens betydelse för den statliga psykoterapiutbildningen. I C. Crafoord (red.) Psykoanalytiker utan soffa (s. 153 162). Stockholm: Natur och Kultur. Socialstyrelsen (1988). Socialstyrelsens meddelandeblad 4/88. Socialstyrelsen (1990). Socialstyrelsens meddelandeblad 19/90. Socialstyrelsen (1996). Psykoterapeuter vad gör de? Psykiatriuppföljningen 1996:2. Stein, D. M., & Lambert, M. L. (1984). On the relationship between therapist experience and psychotherapy outcome. Clinical Psychology Review, 4, 127 142. Stein, D. M., & Lambert, M. L. (1995). Graduate training in psychotherapy: Are therapy outcomes enhanced? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 182 196. Stiwne, D., Lundgren, L., & Frodi, A. (1993). Nätverket för samarbetsforskning (CRN/SPR). En internationell undersökning av psykoterapeuters utveckling basfrågeformulär. Institutionen för pedagogik och psykologi, Linköpings universitet, manuskript. Sundland, D. M. (1977). Theoretical orientations of psychotherapists. In A. S. Gurman & A. M. Razin (Eds.). Effective Psychotherapy: A Handbook of Research (pp. 189 218). Elmsford, NY: Pergamon. 19

Tidigare utgivna nummer i serien Psykoterapi: forskning och utveckling Nr 1, 1995 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi en statistisk analys Nr 2, 1996 Gerd Sundblad och David Titelman. Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod Nr 3, 1996 Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Långsiktiga effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys Nr 4, 1996 Eva Aronowitsch. Utvärdering av Psykoterapiinstitutets psykoterapiutbildning efter införande av problembaserad inlärning Nr 5, 1996 Gerd Sundblad, Eva Aronowitsch, Suzanne Kaplan, Lena Norman, Gunilla Wiklander och Mirjam Wolff. Unga vuxna söker psykoterapi Nr 6, 1998 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Johan Schubert. Självskattad förändring under och efter psykoanalys och psykoanalytisk långtidsterapi Nr 7, 1998 Inga Britt Grill. Tidsbegränsad gruppterapi med kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen: Erfarenheter från ett kliniskt projekt Nr 8, 1998 Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth. Psykodynamisk counselling terapeutiskt arbete inom en snäv tidsram: Presentation av en metod för problemorienterande samtal Nr 9, 1999 Forskningsprojekt och publikationer: Katalog 1990 1998 Nr 10, 1999 James R. Samec. Skam, skuld och trauma: Att underkänna en psykoterapeutkandidat Nr 11, 1999 Karin Fyrö. Räcker fyra samtal? Patienters och terapeuters erfarenheter av problemorienterande samtal Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Sektionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 39 700, fax 08-578 39 706

ISSN 1401-1921 Nr 12, 2000