Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Multipel Skleros En kartläggning av infektionskomplikationer i samband med hematopoetisk stamcellstransplantation Författare: Anette Skoglund Handledare: Cheryl Cullinane Curli Ämneshandledare: Honar Cherif Vårdvetenskap D 30hp Uppsatskurs, avancerad nivå, 15hp Vt. 2012 Examinator: Karin Nordin
SAMMANFATTNING Multipel skleros (MS) är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos vuxna i Sverige. Hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) kan användas som en behandlingsform för patienter med MS där sjukdomsförloppet är aggressivt. Behandlingen föregås av höga doser cytostatika vilket sänker patientens immunförsvar. Det är därför av intresse att studera infektionskomplikationer i samband med HSCT hos denna patientgrupp. Syfte: Syftet med studien var att kartlägga infektionsproblematik hos patienter med MS i samband med HSCT samt att studera skillnader i infektionskomplikationer mellan denna grupp och patienter med diagnosen lymfom som genomgått samma behandlingsform. Metod: Studien var en retrospektiv deskriptiv studie med kvantitativ ansats. En journalgranskning genomfördes. I analysen av resultatet användes Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 19. Oberoende t-test har använts som statistisk analys för att mäta skillnaden mellan två grupper vid samma tidpunkt. Resultat: Resultatet visade att det fanns skillnader i feberdurationens längd. Patienter med MS hade en signifikant längre feberperiod än patienterna med lymfom. Det påverkade dock inte antalet vårddagar. Patienterna med MS hade en kortare neutropeniperiod men signifikant fler positiva blododlingar. Slutsats: Patienter med MS som behandlas med HSCT löper stor risk för infektioner. Risken för infektionskomplikationer är inte mindre än hos patienter som behandlas för lymfom, utan större. Man behöver ta hänsyn till detta fynd vid den kliniska handläggningen av patienter med MS i samband med HSCT. Nyckelord: multipel skleros, hematopoetisk stamcellstransplantation, infektion, komplikation 2
ABSTRACT Multiple sclerosis (MS) is the leading cause of adult disability in Sweden. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) can be used as a treatment option for patients with MS where the disease has an aggressive course. The treatment is preceded by high-dose chemotherapy which lowers the patient's immune system. It is therefore of interest to study infectious complications associated with HSCT in this patient. Aim: The purpose of this study was to identify infection problems in this population associated with HSCT, and to study differences in infectious complications between this group and patients diagnosed with lymphoma who have undergone the same treatment. Method: The study was a retrospective descriptive study with quantitative data. A medical record review was conducted. The analysis of the results was used Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 19th Independent t-tests were used as the statistical analysis to measure the difference between two groups at the same time. Result: The results showed that there were differences in fever period. Patients with MS had a significantly longer fever period than patients with lymphoma. It did not affect the number of days in hospital. Patients with MS had a shorter period of neutropenia but significantly more positive blood cultures. Conclusion: Patients with MS who are treated with HSCT are at high risk of infection. The risk of infectious complications is greater than in patients treated for lymphoma. We need to consider this finding to the clinical management of patients with MS associated with HSCT. Keywords: multiple sclerosis, hematopoietic stem cell transplantation, infection, complicationn 3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND...5 1.2 Hematopoetisk stamcellstransplantation...6 1.3 Cytostatika...6 1.4 Infektionskänslighet...7 1.5 Problemformulering...8 2 METOD...9 2.1 Design...9 2.2 Urval...9 2.3 Demografisk data...10 2.4 Datainsamlingsmetod...10 2.5 Dataanalys...11 2.6 Etiska överväganden...11 2.7 Projektets betydelse...12 3. RESULTAT...12 3.1 Skillnader i feberperiodens duration...12 3.2 Skillnader i infektions profylax...13 3.3 Skillnader i neutropenifasens längd...13 3.4 Skillnader i positiva odlingar...13 3.5 Komplikationer under vårdtiden mellan grupperna...16 4. DISKUSSION...17 Referenser...21 Bilaga1....24 Bilaga 2....27 Bilaga 3....28 4
1. BAKGRUND 1.1 Multipel skleros Multipel skleros (MS), är den vanligaste sjukdomsorsaken till rörelsehinder hos unga vuxna i Sverige. En av 800 personer har MS i Sverige och sjukdomen kan medföra avsevärda problem för den som drabbats. Förloppet är ofta nyckfullt och oförutsägbart, den exakta orsaken är ännu inte helt kartlagd (Fagius, Andersen, Hillert, Olsson & Sandberg, 2007). MS är en sjukdom som angriper nervsystemet och återkommer periodvis i skov. Kvinnor drabbas ungefär dubbelt så ofta som män, sjukdomen förekommer även hos barn. Debuten sker i låg ålder, i genomsnitt vid 29 års ålder, hälsan försämras mer eller mindre fort (Fagius, Lundgren & Öberg, 2009). Enligt Shevachenko 2008 så är hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) en ny och lovande metod för behandling av MS patienter, eftersom det för närvarande inte finns några effektiva metoder för behandling av denna sjukdom (Shevchenko et al., 2008). HSCT är rutinbehandling vid maligna sjukdomar och när denna patientgrupp haft samtida autoimmuna sjukdomar har det observerats att dessa symtom blivit betydligt förbättrade i samband med HSCT tillfälle med bestående resultat. Mycket talar för att MS med skov har ett autoimmunt inslag, med bakgrund av det så har HSCT under senare tid utförts på denna patientgrupp med blandade resultat. Sjukdomsaktiviteten verkar ha minskat av behandlingen men det har inte inneburit någon större klinisk förbättring enligt tidigare kartläggning. Resultaten kan möjligen förklaras med att HSCT har utförts på patienter i kronisk fas av sjukdomen då återhämtningsförmågan i CNS varit begränsad. Om HSCT ska utföras på patienter med MS ska det troligen ske när sjukdomen har ett aggressivt förlopp med skov, där en förbättring mellan skoven ses (Fagius et al., 2009). I en observationsstudie från 2010 studerades patienter med autoimmun sjukdom som behandlats med HSCT mellan 1996 och 2007 och som rapporterats till den Europeiska gruppen för Blod och Märg Transplantation (EBMT registret). Gruppen MS var den största gruppen och innehöll 345 patienter. Resultat av studien visade att patienter under 35 år samt de som transplanterades efter år 2000 hade en signifikant bättre progressfri överlevnad än övriga (Farge et al., 2010). 5
I en studie från USA utvärderades säkerhet och utfall av HSCT hos patienter med skovvis MS som inte svarat på tidigare given behandling av interferon. I studien ingick 21 patienter som behandlats mellan 2003 och 2005. Slutsatsen av studien var att, hos patienter med skovvis förlöpande MS, har HSCT positiv effekt på patientens neurologiska brister, men dessa resultat måste bekräftas i en randomiserad studie (Burt et al., 2010). 1.2 Hematopoetisk stamcellstransplantation HSCT är en behandlingsmetod, framförallt för patienter som drabbats av leukemi, men även en metod för att behandla patienter med diagnoser såsom myelom, lymfom, aplastisk anemi samt vid immunbristsjukdomar. Som behandlingsmetod vid cancersjukdom är ofta förstahandsvalet cytostatikabehandling men vid risk för återfall av sjukdom övervägs en allogen stamcellstransplantation. HSCT kan vara autolog eller allogen. Vid en autolog HSCT får patienten sina egna tidigare skördade stamceller åter och vid en allogen HSCT får patienten nya stamceller från antingen en släkting, och då oftast från ett syskon, eller från en obesläktad donator (Gahrton & Lundh, 1997). HSCT-behandlingen föregås alltid av cytostatika vilket resulterar i biverkningar som kan sträcka sig från lindriga till livshotande. Vilka symtom dessa biverkningar ger upphov till är väl studerat (Larsen, 2006). En vanlig komplikation till HSCT är infektionsproblematik och för att minska risken att drabbas av infektion får patienterna läkemedel profylaktiskt mot bakteriella-, svampoch virusinfektioner samt mot pneumocystis jirovecii. 1.3 Cytostatika Många av kroppens friska normala celler har nästan samma känslighet för cytostatika som cancercellen, framför allt celler som delar sig ofta. I benmärgen tillverkas varje dygn miljontals nya blodkroppar. Även hårrötterna, munslemhinna och tarmens celler har en snabb delning och snabb tillväxt av nya celler. Cytostatika kan inte skilja tillräckligt bra på normala snabbväxande celler och cancerceller. Cytostatikabehandling leder därför till att även de normala cellerna i till exempel benmärg, hårceller och slemhinnor påverkas vilket kan medföra biverkningar som sänkta blodvärden, håravfall och mag- och tarmbesvär. De friska cellerna har dock en bättre 6
förmåga än de sjuka att återhämta sig (Cancerfonden, 2012). I samband med HSCT får gruppen MS förutom cytostatika även ett läkemedel som används för att hämma immunsystemet (ATG). En biverkan av läkemedlet är serumsjuka (FASS, 2012) som kan uppkomma efter behandling med serum från annan djurart (NE, 2012). 1.4 Infektionskänslighet HSCT föregås av höga doser cytostatika. I benmärgen sker ständigt en nybildning av erytrocyter, trombocyter samt leukocyter som försvarar kroppen mot bakterier och virus. Då nybildningen av leukocyterna försämras av cytostatikabehandling är infektionskänslighet vanlig. Mellan behandlingarna hämtar sig benmärgen, och blodkropparna hinner oftast komma upp i normala värden (Cancerfonden, 2012). I samband med HSCT drabbas patienterna av neutropeni, neutropeni definieras som antal neutrofila granulocyter < 0,5x10 9 /L. Infektionsrisken ökar kraftigt när antalet neutrofila sjunker. Neutropenfeber föreligger då patienten har neutropeni samt feber >38,5 vid ett tillfälle eller feber > 38 som varar minst en timme. Orsaken till neutropeni kan bland annat vara, nyligen genomgången cytostatikabehandling. Det är ofta svårt att hitta infektionens lokalisation, men vanligast är infektioner utgående från gastrointestinalkanalen, hud, tänder, munhåla samt från centralavenkatetrar. I 70 % av fallen med neutropen feber finner man ingen källa till infektionen trots adekvata odlingar. Neutropen feber ska leda till snabb handläggning i form av adekvata odlingar samt ett snabbt insättande av antibiotika, annars kan livshotande sepsis tillstånd utvecklas (internetmedicin 2012). I en spansk studie där HSCT utförts på 43 patienter med MS var den transplantationsrelaterade mortaliteten 4.6%, vilket innebar två fall, i båda fallen var anledningen infektion (Sais & Graus, 2002). I en studie från Kina där syftet var att studera toxicitet och effekt av HSCT hos patienter med progressiv MS ingick 21 patienter. Patienterna erhöll cytostatika samt ATG-behandling men även helkroppsbestrålning. De viktigaste biverkningarna var allergiska reaktioner, infektion, övergående neurologiska försämringar och depression. Två patienter avled transplantationsrelaterade åkommor, en av svår lunginflammation och en av varicella-zoster-virus hepatit, vid 4,5 och 15 månader efter transplantationen (Ni, Ouyang, Zhu, Wang & Chen, 2006). 7
I en dansk review där elva singel- och multicenter studier från olika länder i världen sammanställts, studerades vilken patientgrupp inom gruppen MS som verkar ha bäst effekt av HSCT vilket enligt review är unga patienter med kort duration av sjukdomen och som inte svarar på konventionell behandling. Även komplikationer till HSCT sammanställdes och orsaken var oftast infektioner, allergi mot ATG, blödning samt mukosit och komplikationerna rapporterades hos 56 % av patienterna. Det största problemet med HSCT var eller hade varit den transplantationsrelaterade mortaliteten men denna hade sänkts från 8 % 1995-2000 till 0,9 % under 2001-2006. (Rogajan & Fredriksen, 2009). Den första HSCT på en patient med MS i Sverige utfördes 2004. Det var en ung kvinna med aggressiv MS som återhämtade sig nästan helt efter behandling (Fagius & Öberg, 2006). Sedan dess har totalt 20 patienter med diagnosen MS genomgått HSCT på det universitetssjukhus som studerats. På samma sjukhus utförs ca 100 HSCT per år på patienter med olika diagnoser och av dessa är cirka 60 autologa. 1.5 Problemformulering Då HSCT kan medföra allvarliga komplikationer i form av svåra livshotande infektioner är det av intresse att kartlägga hur det går för patientgruppen med MS vad det gäller infektionsproblematik. De kan skilja sig från de problem patienter med cancerdiagnos får av behandlingen, då denna grupp erhållit cytostatika sedan tidigare och cytostatika leder till benmärgshämning, även om benmärgen hämtar sig efter cytostatika så kan upprepade behandlingar leda till att benmärgen återhämtar sig allt sämre. Inför stamcellsskörden samt som förbehandling till HSCT erhåller båda grupperna cytostatika, gruppen MS behandlas även med ATG. Patienter med autoimmuna sjukdomar (där gruppen MS ingår) har inte behandlats med cytostatika tidigare (bortsett från den behandling med cytostatika båda grupperna erhåller inför skörd av stamcellerna) vilket skulle kunna innebära att de löper mindre risk att drabbas av infektioner än patienter med cancerdiagnos. Därför är det av intresse att jämföra dessa grupper av patienter. I studien kommer gruppen med MS att jämföras med en grupp bestående av 20 8
patienter med storcelligt B-cellslymfom. Nollhypotesen är att det inte föreligger någon skillnad i infektionsproblematik mellan grupperna. 1.6 Syfte Syftet med studien var att kartlägga infektionsproblematik hos patienter med multipel skleros i samband med autolog hematopoetisk stamcellstransplantation samt att studera skillnader i infektionskomplikationer mellan denna grupp och patienter med diagnosen lymfom. 1.7 Frågeställningar Föreligger det någon skillnad mellan patienter med MS och patienter med lymfom i samband med HSCT med avseende på: skillnader i feberperiodens duration skillnader i infektions profylax skillnader i neutropenifasens längd skillnader i antal positiva odlingar hur ser komplikationerna ut under vårdtiden mellan grupperna 2 METOD 2.1 Design Studien var en retrospektiv deskriptiv studie med kvantitativ ansats. En journalgranskning genomfördes. 2.2 Urval Denna studie handlar enbart om autologa HSCT. De MS patienter som behandlas med HSCT i denna studie tillhörde gruppen med ett aggressivt förlopp. Samtliga patienter med diagnosen MS som behandlats med HSCT inom verksamhetsområde hematologi på ett universitetssjukhus i Sverige sedan starten av behandlingsmetoden 2004 till december 2011 valdes ut. Gruppen bestod av 20 patienter och jämfördes med en grupp av 20 9
patienter med storcelligt b-cells lymfom. Det finns inga exklusionskriterier, även barn ingår i studien, men är bara representerade i gruppen MS där fyra barn ingår i ålder 9, 13, 16 och 17 år Barnen inkluderades för att gruppen annars hade blivit alltför liten. Personerna har identifierats genom verksamhetens transplantationsregister. Då jämförelsegruppen består av de patienter med lymfom som behandlats ungefär samtidigt som patienterna med MS är kompetensen på läkare och personal samt kvaliteten på vården jämförbar. 2.3 Demografisk data Tabell 1. Diagnos MS n = 20 Lymfom n = 20 Medelålder (mean) 27 45 Ålder: min-max 9-41 20-64 Antal kvinnor 13 7 Antal män 7 13 2.4 Datainsamlingsmetod När personerna var identifierade utifrån transplantationsregistret så genomfördes en journalgranskning där syftet var att kartlägga infektionskomplikationer under vårdtillfället då transplantationen utfördes. Granskningen har syftat till att kartlägga tecken på infektion, läkemedlesprofylax, labvärden, komplikationer, odlingssvar samt läkemedelsbehandling mot pågående infektion. Frågorna i CRF (case report form) har tagits fram med hjälp av överläkare i hematologi inom det studerade verksamhetsområdet. (se bilaga 1). Utifrån CRF:en har frågeställningarna formats. Artiklar har sökts i databasen PubMed utifrån sökorden: Hematopietic stem cell transplantation OR HSCT OR ASCT), multiple sclerosis, infection. Tio artiklar hittades varav åtta var relevanta. 10
En av dessa artiklar användes i databasen Scopus för att finna relaterade artiklar. Där hittades en relevant artikel. American Psychological Association (APA) har använts som referenshanteringssystem (Hedström & Pöder 2010). 2.5 Dataanalys Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 19 har använts för att sammanställa och analysera data. Beskrivande statistik har använts för att se fördelning mellan ålder, kön i respektive grupp, nominalskala har då använts. Chi 2 test har använts för att jämföra grupperna när svaret på frågan är ja eller nej, som exempel komplikationer under vårdtiden, hypotoni, ja/nej. Skillnaden mellan de två grupperna vid samma tidpunkt har analyserats med oberoende t-test, kvotskala har då använts. Frågan kan då lyda: skillnad i feberperiodens längd. 2.6 Etiska överväganden Etiska överväganden har diskuterats med verksamhetschefen för Hematologi. Etiskt godkännande finns för att studera infektionsproblematik i samband med HSCT från verksamhetsområde infektion, denna uppsats inkluderas i det godkännandet. Tillstånd att genomföra studien har tillhandahållits av verksamhetschef för VO Hematologi. 11
2.7 Projektets betydelse I socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor framgår att sjuksköterskan ska kunna ge en god och säker vård av rätt kvalitet samt ett professionellt stöd till patienten (Socialstyrelsen, 2005). Det är angeläget för sjuksköterskor att ha kunskap om patientens infektionsproblematik för att kunna ge ett professionellt stöd och minimera risken för infektion genom att ha förmåga att förutse vilken typ av infektion som främst drabbar patientgruppen. Dessa kunskaper kan hjälpa sjuksköterskor inom hematologisk vård att arbeta förebyggande med information och stöd till patienten. Arbetet kan betraktas som ett sätt att förbättra vårdkvalitet. 3. RESULTAT Resultatet presenteras utifrån frågeställningarna. 3.1 Skillnader i feberperiodens duration Feberperiodens duration skiljde sig signifikant (p=0.021) mellan de två undersökta grupperna. Gruppen MS hade ett medelvärde på 7.4 dagar och gruppen lymfom ett medelvärde på 4.0 dagar. Detta innebar att patienterna med MS hade feber under en längre period än jämförelsegruppen. Det förekom dock ingen skillnad i antal vårddagar, MS hade ett medelvärde på 23.95 dagar och lymfom 23.35 dagar. Inte heller förelåg det någon skillnad på vilken dag efter transplantationen patienten skevs ut från vårdavdelningen, MS medelvärde 16.20 dagar efter transplantationsdagen, lymfom 16.70 dagar. Gruppen MS fick feber tidigare efter HSCT än vad gruppen lymfom fick. Den dag patienten återfår sina stamceller benämns dag 0, för gruppen MS kom febern i medeltal på dag + 1.84 medan gruppen lymfom fick feber på dag + 4 (p=0.029), materialet är normalfördelat (Se bilaga 2). 12
3.2 Skillnader i infektions profylax Det föreligger ingen skillnad mellan grupperna då de har erhållit infektionsprofylax i samma utsträckning (tabell 2). Tabell 2: Infektionsprofylax: Typ av Infektionsprofylax MS n = 20 Lymfom n = 20 Antibakteriell profylax 14 14 Antivirus profylax 19 20 Svamp profylax 15 12 Pneumocystis profylax 18 18 3.3 Skillnader i neutropenifasens längd Patienterna med MS har en kortare period av neutropeni (neutrofila granulocyter <0.5) än gruppen med lymfom. Neutropeni för gruppen MS var 8,21 dagar och för gruppen lymfom 11,05dagar, (p= 0.003). (bilaga 2). 3.4 Skillnader i positiva odlingar Det förelåg en skillnad i antal positiva blododlingar. I gruppen MS hade tolv patienter (60 %) lämnat tjugo positiva blododlingar. En av patienterna hade växt av tre olika bakterier i blodet. I gruppen lymfom lämnade sex patienter (30 %) sju positiva blododlingar. Dessa data har enbart sammanräknats. 13
Tabell 3: Växt i blododlingar: Växt av i blododlingar MS n = 20 Lymfom n = 20 Alfastreptokocker 10 2 Candida svamp 1 - Citerobakter 1 - E.koli 3 - Enterobakter 1 - Enterokocker 2 - ESBL - 1 Grampositiva kocker 1 - Klebciella pneumoni - 1 KNS 1 2 totalt 20 6 I urinen hade tre patienter med MS och tre med lymfom växt av bakterier. Tabell 4: Växt i urin: Växt i urin MS n =20 Lymfom n = 20 grampositiva kocker - 1 E-koli - 2 Enterokocker 3 - totalt 3 3 Två i gruppen MS hade växt i faeces, en i gruppen lymfom. Tabell 5: Växt i faeces: Växt i faeces MS n = 20 Lymfom n = 20 VRE - 1 Clostridium difficele 2 - totalt 2 1 14
De infektioner som presenteras ovan har lett till infektionsbehandlingar. Av tabell 6 nedan framgår det att grupperna erhållit antibiotika ungefär lika ofta men att gruppen MS har haft fler dagar med infektionsbehandling. I gruppen MS har samtliga 20 patienter behandlats med intravenös antibiotika och i gruppen lymfom är motsvarande siffra 18 av 20. Tabell 6: Infektionsbehandling: Infektionsbehandling MS antal infektionsbehandlingar MS i antal dagar Lymfomantal infektionsbehandlingar Vancomycin 11 111 5 52 Ceftazidine 6 35 10 48 Meropenem 12 117 13 100 Dalacin 1 1 1 5 Caspofungin 2 7 2 11 Azactam 1 13 - - Gentamycin 6 6 3 10 Imipenem 1 9 - - Pipracillin/Tazobaktam 4 24 4 21 Metronedazol 2 31 - - Virokonazol - - 1 8 Ertapenem - - 1 4 Totalt 46 354 40 259 Lymfom i antal dagar 15
3.5 Komplikationer under vårdtiden mellan grupperna Tabell 7: Antal gånger komplikationer har förekommit: Komplikationer MS n = 20 Lymfom n = 20 Transfusionskrävande blödning 2 - Allergisk reaktion 10 1 Lungåkomma med krävande - 2 syrgasbehandling Hypotoni - 1 Serumsjuka 4 - Behandlingskrävande svampinfektion 2 2 Förekomst av förvirring, hjärtsvikt, intensivvård samt dialysbehandling har studerats men inte förekommit. Information om syrgasbehandling var svår att finna så den siffran är osäker. De allergiska reaktionerna i gruppen MS förekom i samband med ATG- behandling. Reaktionen i gruppen lymfom var en allergisk reaktion på antibiotika. Serumsjukan är inte konstaterad utan misstanke fanns och den fanns inte med i CRF:en som fråga utan är ett bifynd. Ingen transplantation relaterad mortalitet har förekommit. Av patienterna i gruppen lymfom har elva avlidit till följd av återfall i sjukdom. Samtliga i gruppen MS lever (median 53 månader) efter HSCT. Tabell över samtliga independent t-test finns i bilaga 2. 16
4. DISKUSSION Nollhypotesen förkastades, det fanns en skillnad mellan grupperna vad gäller infektionsproblematik. Alla patienter med MS som genomgick autolog HSCT utvecklade neutropen feber. Durationen av dessa feberepisoder var längre hos MS patienter jämfört med patienter behandlade för lymfom (p=0.021). Dessutom hade MS patienter högre risk för att utveckla bakteremi (12 patienter lämnade 20 positiva blododlingar) än lymfom patienter (sju positiva odlingar hos sex patienter). Detta trots att Gruppen MS hade en kortare neutropeni period än gruppen lymfom (p=0.003) och att ingen skillnad i profylax mot infektioner mellan grupperna fanns. Den vanligaste rapporterade komplikationerna till HSCT var allergisk reaktion mot ATG samt serumsjuka. Dessa komplikationer fanns hos gruppen med MS. Resultatdiskussion Gruppen MS hade fler infektioner i form av positiva blododlingar (bakteremi), längre perioder med neutropen feber och tidigare debut av feber än jämförelsegruppen, trots att neutropenifasens längd var kortare för gruppen MS. Att patienter med MS hade kortare neutropeni fas efter HSCT kan mest sannolikt förklaras av följande faktorer. MS patienter har en tidigare frisk benmärg eftersom de har, jämfört med patienter med lymfom, ingen malignitet engagerande benmärgen och har tidigare inte behandlats med benmärgshämmande cytostatika. Detta medför att patienter med MS ger bättre stamcells skörd med högre antal stamceller och ingen sjukdomskontamination i skörden. Mängden och kvalitén av stamceller som återges till patienten har stor betydelse för neutropenifasens längd (Statkute et al., 2007). I denna studie erhöll patienterna med MS fler antal celler vid transplantationstillfället än gruppen lymfom (p=0.006). Detta har inte nämnts i resultat delen då det inte ingick i frågeställningen. Majoriteten av inkluderade patienter fick antibiotika profylax. Infektions profylax ges rutinmässigt till patienter som genomgår HSCT. Vi noterade ingen skillnad mellan grupperna beträffande antalet patienter som fick profylax mot bakteriell infektion, jästsvamp (Candida) och Pneumocystis jiroveci. Detta fynd indicerar att skillnaderna mellan de två grupperna inte kan förklaras av anti-infektionsprofylax. 17
Median åldern för insjuknandet med MS är 29 år (Fagius 2009) vilket är betydligt lägre än åldern för jämförelsegruppen med lymfom. I denna studie transplanterades patienterna i gruppen MS vid 28-års ålder i medeltal. Det är väldokumenterat att yngre patienter tål cytostatikabehandling bättre och har mindre morbiditet och mortalitet vid HSCT. Detta kunde dock inte noteras hos patienter med MS som genomgick HSCT. I denna studie hade de en infektionsrelaterad morbiditet som motsvarade lymfom patienter med betydligt högre ålder. Detta indikerar mest sannolikt en intensiv konditioneringsregim med hög-dos cytostatika just i samband med HSCT vid MS behandling. Resultat från vår studie bekräftar tidigare rapporterade fynd beträffande infektionskomplikationer och neutropeni hos MS patienter som behandlas med HSCT. Samtliga inkluderade patienter i studien fick neutropen feber och hälften fick allergiska reaktioner till ATG-behandlingen. Fler vetenskapliga artiklar presenterade studier där de vanligaste komplikationerna till HSCT för gruppen MS var infektion och allergi (Ni et al., 2006; Rogajan & Fredriksen, 2007). Gruppen MS i denna uppsats hade en neutropeniduration (neutrofila > 0.5) på 9.74 dagar. Detta överensstämmer med tidigare publikationer. Statkute et al., 2007 rapporterade en neutropenifas på 9 dagar räknat från transplantationsdagen. Allergiska komplikationer var vanligare hos MS patienter än patienter med lymfom mest sannolikt beror detta på att patienter med lymfom inte får ATG vid förbehandlingen inför HSCT. Metoddiskussion Denna studie har vissa begränsningar. Den är retrospektiv, få antal patienter är inkluderade, och utspeglar erfarenhet från en enskild hematologi centrum. Det hade varit önskvärt med en prospektiv, multicenter studie med större patientmaterial. Resultatet hade då varit mer trovärdigt. Samtidigt är det värt att notera att arbetets resultat stämmer väl med de refererade artiklarnas resultat. Det hade även varit intressant att jämföra MS med en annan grupp såsom Myelom i samband med HSCT, tiden var dock en begränsande faktor. Barn fanns med i gruppen MS detta för att gruppen annars hade blivit för liten. Resultaten från de fyra barnen sticker inte ut så de har troligen inte påverkat studien i någon riktning. 18
Parametrisk test har använts men bör inte användas på grupper mindre än trettio deltagare. Det totala antalet för denna undersökning var fyrtio deltagare, det innebar tjugo per grupp. Box plot användes för att studera skillnader i nominalskalorna, det gav ett osäkert resultat då det resulterade i för få deltagare per box. Validiteten, instrumentet (CRF bilaga1.) mäter infektionskomplikationer under vårdtiden men det kan även finnas andra faktorer som har betydelse för förekomsten av infektionskomplikationer, en sådan faktor skulle kunna vara ATG-behandlingen. Arbetets styrkor är, att trots ett litet material har signifikanta skillnader mellan grupperna konstaterats. Det är en allmän uppfattning inom hematologin att patienter med MS som är yngre och har friskare benmärg tolererar behandling med HSCT bättre och förväntas ha mindre komplikationer och mindre infektionsrelaterad morbiditet. Studien påvisade dock ett motsatt resultat mot vad som kunde förväntas. Dessa resultat har betydelse för den kliniska vardagen inom en hematologisk vård. Vid patientinformation, planering för sjukhusvistelse, planering för resursfördelning mellan personalen och även vid den medicinska handläggningen kommer vi att ta hänsyn till att patienter med MS har en hög infektionsrelaterad morbiditet. Enheten kommer att med större säkerhet veta när, på vilken dag efter transplantationen feber och eventuell sepsis förväntas drabba patienten, då resultatet visade att gruppen MS får feber på dag +1,84 och gruppen lymfom dag +4 efter HSCT. Det kan innebära att sjuksköterskorna har större förutsättning att förutse när i tid infektion kan drabba patienten och därmed snabbare upptäcka samt få en ordination på behandling. Det kan även vara av vikt att veta att hälften av MS patienterna får en allergisk reaktion på ATG behandlingen. Den informationen kan leda till att patienten får en mer trovärdig information och är därmed väl medveten om att reaktionen kan komma och hur den kommer att tas om hand. Om patienten är väl medveten om symtomen kan det leda till snabbare behandling av reaktionen. Verksamheter som utför HSCT på dessa grupper har fått ett mer exakt mått för att kunna beräkna vårdtidens längd. 19
Fortsatta studier: Det vore av intresse att studera andra sjukdomsgruppers infektionsproblematik i samband med HSCT. Slutsats: Patienter med MS som behandlas med HSCT löper stor risk för infektioner. Risken för infektionskomplikationer är inte mindre än hos patienter som behandlas för lymfom, utan större. Man behöver ta hänsyn till detta fynd vid den kliniska handläggningen av patienter med MS i samband med HSCT. 20
Referenser Burt, RK., Loh, Y., Cohen, B., Stefoski, D., Balabanov, R., Katsamakis, G. och siste författare Burns, WH. (2009). Autologous non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase I/II study. Lancet Neurol.8 (3), 244-53 Cancerfonden. (2012). Cytostatikabehandling. Stockholm: Cancerfonden. Hämtad maj, 2012, från http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/behandlingar/cytostatikabehandling/ Fagius, J. Andersen, O. Hillert, J. Olsson, T. & Sandberg, M. (2007). Multipel skleros. Kristiannstads Boktryckeri AB. Fagius, J., Lundgren, J. & Öberg, G. (2009). Early highly aggressive MS successfully treated by hematopoietic stem cell transplantation. Mult Scler.15 (2), 229-37. Fagius, J. & Öberg, G. (2006). Blodstamcellstransplantation vid MS Motiverat och i så fall när? Läkartidningen (9) vol. 103 FASS. (2012). ATG-behandling. Hämtad maj, 2012 från http://www.fass.se/lif/produktfakta/artikel_produkt.jsp?nplid=19991217000045&doctypeid= 3&UserTypeID=0 Farge, D., Labopin, M., Tyndall, A., Fassas, A., Mancardi, G.L., Van Laar, J., och siste författare Saccardi, R. (2010). Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases: an observational study on 12 years experience from the European Group for Blood and Marrow Transplantation Working Party on Autoimmune Diseases. Haematologica. 95 (2), 284 292. Internetmedicin. (2012). Neutropeni. Hämtad juni, 2012 från http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=341 21
Gahrton, G. & Lundh, B. (1997). Blodsjukdomar. (3. rev uppl.) Bokförlaget Natur och kultur, Stockholm. Larsen, J. (2006). Att genomgå stamcellstransplantation. Doktorsavhandling. Universitet sjukhuset Huddinge, Karolinska Institutet, från sektionen för omvårdnad vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Instutitionen för laboratoriemedicin och Institutionen för medicin. Stockholm Nationalencyklopedin. (2012). Serumsjuka. Hämtad maj, 2012 från http://www.ne.se/serumsjuka Ni, XS., Ouyang J., Zhu, WH., Wang, C. & Chen, B. (2006). Autologous hematopoietic stem cell transplantation for progressive multiple sclerosis: report of efficacy and safety at three yr of follow up in 21 patients. Clin Transplant,20 (4), 485 9. Rogojan, C. & Fredriksen JL. (2009). Hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand.120 (6), 371-82. Sais, A. & Graus, F.(2002). Transplantation of haematopoietic stem cells in multiple sclerosis. Rev Neurol. 35 (12), 1136-41. (Artilkel på spanska) Socialstyrelsen (1995). Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad maj, 2012, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf Shevchenko, YL., Novik, AA., Kuznetsov, AN., Afanasiev,BV., Lisukov, IA., Kozlov, VA. och siste författare Gorodokin, G. (2008). High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation as a treatment option in multiple sclerosis. Exp Hematol. 36 (8) 922-8. Statkute, L., Verda, L., Oyama, Y., Traynor, A., Villa, M., Shook, T. och siste författare Burt, RK. (2007). Mobilization, harvesting and selection of peripheral blood stem cells in patients with 22
autoimmune diseases undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 39 (6) 317-29. 23
Bilaga1. Studie CRF Autolog SCT patienter Namn Personnummer Datum för inläggning på avd. Datum utskrivning från avd Utskrivning dag + Antal vårddagar Ålder vid SCT Kön Datum för SCT Grundsjukdom (ange diagnos) 1 Diagnos (grundsjukdom) 2 Datum för diagnos/duration 3 total mängd skördade stamceller 4 Antal dagar för SC skörd 5 Konditionerings cytostatika (ange förkortning eller protokoll namn) 24
6 Kliniska tecken på infektion Feber duration (dag i transp) antal dagar 7 Profylax medicinering innan feber ja/nej antibakteriell Antivirus Svamp profylax PCP profylax 8 Lab (vid feber debut) Neutrofil (total antal) CRP 9 Duration av neutropeni /trombocytopeni fr o m t o m antal dagar Neutrofila <0.5 (datum) Tagning dag + Thrombocytopeni <100 25
10 Infektionsutredning positiva odl Ja/Nej 1 Blod 4 Feces 2 Urin 5 Bronkoscopi 3 Hud 6 Annan Växt av (ange även lokalisation) 11 Infektions behandling Ja/Nej 12 Infektions behandling IV antibiotika - typ 13 Komplikationer under vårdtiden ja nej a Hypotoni (BT < 90) b Syrgas behandling c Dialysbehandling CIVA vård (ange antal d dagar) e Hjärtsvikt Behandkrävande f svampinfektion g Allergisk reaktion h Förvirring Blödning krävande i transfusion 26
Bilaga 2. Independent Samples Test 27
Bilaga 3. Group Statistics grundsjukdom N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Utskriven dag efter trans. MS 20 16,20 4,538 1,015 lymfom 20 16,70 3,881,868 antal vårddagar MS 20 23,95 5,296 1,184 lymfom 20 23,35 3,717,831 ålder vid HSCT MS 20 28,00 9,084 2,031 lymfom 20 51,80 15,385 3,440 antal skördade celler MS 20 9,675 4,7352 1,0588 lymfom 20 5,947 3,1379,7017 antal dagar för skörd MS 20 1,00,000,000 lymfom 20 1,20,410,092 feber start dag efter HSCT MS 19 1,84 1,500,344 d+ lymfom 17 4,00 2,784,675 feber i antal dagar neutropeni vid feber debut CRP vid feber debut neutropeni i antal dagar >0.5 i neutrofila. dag + MS 20 7,40 5,433 1,215 lymfom 20 4,00 2,753,616 MS 19,795 1,9039,4368 lymfom 17,124,0970,0235 MS 19 118,32 73,062 16,761 lymfom 17 109,06 77,241 18,734 MS 19 8,21 2,440,560 lymfom 20 11,05 3,103,694 MS 19 9,74 2,257,518 lymfom 20 12,35 4,004,895 28