10 SEPTEMBER 2007 Minnesanteckningar från seminarium Ersättningsmodeller för psykiatrisk vård - hur styra mot behov Dag och plats 5 september 2007 kl 10.00 15.00, Berns salonger, Stockholm. Se bilaga. Deltagare Inledning Anne Bylund, koordinator i Nätverken och Sören Berg, Stockholms läns landsting och moderator för dagen hälsade välkommen till seminariet, ett samarrangemang mellan Nätverken och Sveriges Kommuner och Landsting. Nätverkens fokus är en behovsbaserad styr- och ledningsprocess, d v s att behoven är utgångspunkten och att uppföljningen har stort fokus på kvalitativa resultat och effekter av gjorda insatser i vården. I det arbetet är ersättningssystem ett viktigt redskap. Sveriges Kommuner och Landsting är värd för ett utvecklingsarbete kring ersättningssystem som initierats av Socialdepartemantet, vilket beskrivs ytterligare nedan. Socialdepartementets initiativ Henrik Lundström, Socialdepartementet berättade om det initiativ som tagits kring ersättningssystem. Henrik betonade att ersättningssystemen är en del i styrningen och att det finns en önskan att utveckla system som ytterligare premierar resultat, både vad gäller patientupplevda och medicinska. Ett utvecklingsarbete har initierats med Sveriges Kommuner och Landsting som värd. Sammanhållande för arbetet är Johan Calltorp och i planeringsgruppen medverkar departementet, Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialstyrelsen. Nätverket Uppdrag Hälsa deltar också i planeringen. I juni hölls ett seminarium med internationella utblickar och 27 september planeras ett seminarium med fokus på Sverige och vad som hänt, händer samt behöver hända inom området. Johan Calltorp berättade om några slutsatser från seminariet i juni och övergick till att prata om utmaningarna för svensk hälso- och sjukvård. Han konstaterade att vi har en dominerande budgetstyrning med ett visst vakum kring ersättningsfrågor. Eftersom ersättningssystem är en metod/teknik att ersätta vårdgivare är det också ett redskap för att påverka och styra inriktningen av en verksamhet. Johan betonade särskilt incitament och hoppas på en 1
utveckling av incitament och drivkrafter kombinerat med styrning för att uppnå bästa möjliga för gjorda insatser. Bilaga: Johan Calltorp, OH-bilder. Initiativ som påverkar utvecklingen Från Socialstyrelsen deltog Anders Printz som berättade om regeringens satsningar de nästkommande åren genom förstärkningar inom bl a området psykiska sjukdomar och funktionshinder. I Socialstyrelsens arbete kring psykisk ohälsa har finns fyra huvuduppgifter: 1 Tydliggöra verksamheternas uppdrag 2 Samla, sammanställa, föra ut och bidra till ökad användning av evidensbaserad kunskap samt utvärderade metoder, när det gäller psykiatrisk vård och behandling samt psykosociala insatser 3 Stärka brukares och närståendes ställning i vård och behandling, socialt stöd och rehabilitering 4 Utveckla statistik, register och system samt metoder för lokal verksamhetsuppföljning Socialstyrelsen arbetar också med stöd för styrning och uppföljning, bl a utveckling av kvalitetsregister, utarbetande av kvalitetsindikatorer, satsning på hälsodataregistren återkopplingar, tvångsvårdsregister samt öppna jämförelser. Anders konstaterade att kvalitetsregistrens utveckling till stor del är beroende av en ökad täckningsgrad för att göra jämförelser möjliga, men också att vi har valida data. Det borde ligga i uppdragsgivarens intresse att täckningsgraden ökar. Kvalitetsindikatorarbetet är ett mer långsiktigt arbete inom ramen för Nationell Informationsstruktur. Ett stort arbete pågår. Hälsodata-/patientregistren skulle behöva bli enklare att rapportera till, därför arbetar Socialstyrelsen även med supportinriktat stöd bl a för att öka inslagen från öppenvården. Bilaga: Anders Printz, OH-bilder. Är psykiatriks verksamhet speciall eller går den att styra? Vi är så speciella, mötet mellan profession och patient gård inte att styra och mäta. Med den lite provocerande meningen började Ing-Marie Wieselgren, Sveriges Kommuner och Landsting sin föredragning. Självklart går det att styra ansåg hon, vi bör i stället se hur vi kan passa in i och använda de vanliga strukturerna. Det är dock många olika sorters behov, av olika storlek, med olika tidsperspektiv och flera dimensioner som visar sig på olika sätt. Därför krävs multiverktyg för att möta, mäta och systematisera. För att ge oss en bild över komplexiteten räknade Ing-Marie upp en radda med tänkbara patienter som psykiatrin möter. Det finns inga siffror om att de allvarliga psykiska sjukdomarna ökar, däremot ökar den psykiska ohälsan. Det är oerhört viktigt att tänka igenom vilka vårdnivåer som ska ta emot vilka patienter 2
Det viktigaste framåt är att vi måste bli mycket duktigare på att kartlägga behoven systematiskt och med en bred analys. Först då vet vi vilka insatser som behöver göras och kan utveckla ersättningssystemen därefter. Ing-Maries slutord var att psykiatrin inte är så annorlunda, att det behövs många aktörer för en bra helhet och att vi behöver bli bättre på att analysera behoven. Bilaga: Ing-Marie Wieselgren, OH-bilder. Att styra helheten eller detaljer Per-Olof Sjöblom, Stockholms läns landsting började sin föredragning med att, skämtsamt allvarligt, säga att vi borde bli bättre på att informera patienterna om hur de borde vara sjuka inte på tvären (genom organisationen) utan rätt ner i stuprören det är enklare för oss att hantera och följa upp då. Uppföljning är ett viktigt utvecklingsområde och då inte för att hitta fler variabler, utan att välja de rätta. Företag styrs ofta utifrån tre saker; det som ersätts är lätt och mäta och därmed blir det gjort. Vi måste också bli tydligare med vilken information som de olika målgrupperna ska ha. Beställaren/uppdragsgivaren har behov av en viss sorts information. Producenten/uppdragstagaren en annan. Här gjorde P-O en liknelse vid bilköp inte är det viktigt för köparen att veta hur det löpande bandets verksamhet ser ut det är bilens slutkvalitet som är det viktiga. Psykiatrins verksamheter är till viss del löpande band, dels lean production och dels komplicerade, individuellt anpassade serier av vårdinsatser (jämför med projekt). Det borde gå att hitta styckepris på fullföljda behandlingar där det finns evidens på att de ger effekt i stället för att mäta antal besök (där det inte går att visa på någon effekt). En styrmodell måste också kunna stimulera gränsförskjutningar av vårdtjänster och patientbehov. Bilaga: Per-Olof Sjögren, del 1 och 2, OH-bilder. Gruppdiskussioner efter förmiddagens pass Kort sammandrag från diskussionerna: Hur kan ersättningssystem vara drivande i en utveckling som inte kommer av sig självt? Prislista på behandling inte per besök borde kunna tas fram. Tröskelersättning under några år för att utveckla den målrelaterade ersättningen? Börja använda/styra med data som finns. Målrelaterad ersättning och kvalitetsindikatorer det är vår utmaning! Det finns många olika sätt/verktyg/underlag för att ersätta insatser i vården det är viktigt att jobba brett och hitta den rätta kombinationen. 3
Vuxenpsykiatrins ersättningssystem i Västra Götaland Bengt Kron berättade om Västra Götalands nya regiongemensamma ersättningssystem för vuxenpsykiatrisk vård som införs från 2008. Den inkluderar beroendevård och rättspsykiatri, dock inte barn- och ungdomspsykiatri. De har ett beställar-utförarsystem med aktiv ägare som anger ramar och regelsystem som t ex utformningen av ersättningsmodeller. Kostnadskontroll ska nås genom ett absolut tak och ersättningsmodellens detaljer bestäms lokalt, t ex ersättningsnivåerna. Ersättningen går till sjukhuset, inte till kliniken Bengt poängterar att ersättningssystem endast är en av flera styrmekanismer, andra är t ex politiska mål, lagstiftning och juridiska prejudikat, avtalsstyrning, regelstyrning, styrningen genom vårdprogram, uppföljning m fl. Ersättningen utgår från fyra områden: Riktade uppdrag, Fast ersättning, Prestationsersättning och målrelaterad ersättning. Det finns en grundläggande utformning men med olika procentsatser beroende på om det är sluten vård eller öppen vård. Vilka mål främjas då av ersättningsmodellen? Den ska understödja psykiatrins utveckling mot mer öppna vårdformer genom att styra mot ökade besöksvolymer inom öppenvården samt påverka vårdsystemet i riktning mot att psykiatrisk vård bedrivs på lägsta effektiva omhändertagandenivå genom preciseringen av vårdansvaret. Vidare ser man ökade möjligheter till styrning genom den målrelaterade ersättningen som stödjer utveckling mot ökad kvalitet och förbättrade medicinska resultat inom psykiatrin. Modellen ska även bidra till kostnadskontroll och ökad möjlighet till uppföljning regionalt. Kan intentionerna förverkligas? Några tankar som Bengt avslutade med var: hur påverkar ovanan vid att använda sig av målrelaterad ersättning och den förlåtande miljöns påverkan? Kan intentionerna nå ner till vården då ersättningen stannar vid sjukhusgrinden? Bilaga: Bengt Kron, OH-bilder. Integrerad närsjukvård i Malmö Konrad Rosman berättade om avtalet mellen Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt och Integrerade närsjukvård i Malmö (INM). Överenskommelsen är att INM tillhandahåller psykiatriska öppenvårdsinsatser för olika geografiska områden. Exkluderat är slutenvård, specialiserad beroendevård och rättspsykiatri, BUP-verksamhet samt specialiserad neurospykiatrisk utredning och myndighetsutövning. Avtalet reglerar: vårdprogram (Integrerad Psykiatri, vilket även inbegriper samverkan mellan vårdgrannar och anhöriga), produktion, öppethållande, kvalitetssystem, samverkan, lokaler, personal, deltagande i jourverksamhet, utbildningsplatser, forskning och utveckling, medicinsk service, läkemedel, sjukresor, tolkservice m m. Konrad lämnar några tankar inför framtiden: Vi måste förbättra registreringen och mätningen. Vi bör även stimulera till multipla hembesök och reducerad slutenvård. Akutbesöken bör få högre ersättning om man vill uppnå högre tillgänglighet. Val av behandlingsformer (psykofarmaka/psykoligisk behandling) bör stimuleras (HSL). 4
Nybesökbegreppet bör vara ett begrepp som kan kallas underhållsbehandling - återbesök mellan 6 och 18 månader för de fall då det fungerar för patienten. Vilka mått ska vi använda för utglesad behandling.? Konrad lyfter även fram det han kallar dockning som oerhört viktigt. Hur kan man styra och mäta samverkan mellan vårdgivaren, kommunen, primärvården. Här bör man kräva detaljerade samverkansdokument. Beroende på hur kommunen riggat sin organisation och utbud så fungerar det bättre eller sämre. Det är alltså viktigt att tänka på sekundära konsekvenser (och tertiära) för vårdgrannar. Tankar kring avtalsavvikelse fanns också, exempel på vite vid ej nådda mål skulle kunna vara att inte få indexuppräkning, stimulas skulle kunna vara automatisk förlängning ett år. Gruppdiskussioner efter Bengt och Konrad Kort sammandrag från diskussionerna: Ska man se målrelaterad ersättning som bonus kontra en del av utrymmet? Forskning behövs på modellerna. Börja med en vision och bygg sedan systemet. Vad beställer vi mottagning och besök eller utifrån befolkningens behov. Hur få incitament ända ner till vårdgolvet inte bara transferrering mellan systemen? En variabel ger inte svaret - mixen ska vara den rätta Bengt André, Sveriges Kommuner och Landsting berättade om projektet KPP psykiatri. I projektet avser begreppet vårdepisod alla vårdkontakter med en eller flera vårdgivare som en patient har, mellan en start- och slutpunkt, för ett specifikt hälsoproblem. Syfte Syftet med projektet är att visa hur psykiatrins verksamhet och kostnader kan redovisas per vårdepisod och hur detta kan ge en bättre grund för jämförelser och analys. Att utveckla metodiken för KPP redovisningen för psykiatri i riktning mot redovisning på vårdepisodnivå. Det långsiktiga målet är KPP som ett värdefullt verktyg för beskrivning, analys och jämförelser inom psykiatri där jämförelser sker på vårdepisodsnivå. D. v. s. att en uppföljning inkluderande kostnadsdata kan ske på individnivå där individens konsumtion av både öppen och sluten vård kan beskrivas utifrån sjukdomsgrupp, åtgärder och kostnader. Frågeställningar Följande frågor ska ses som exempel på analyser som ska göras: Hur fördelar sig konsumtion och kostnader mellan öppen respektive sluten vård för olika patientgrupper och olika verksamheter? 5
Kostnader för olika episodtyper? Samband mellan kontaktfrekvens, episodlängd och kostnader? Kan informationen beskrivas utifrån de olika kvalitetsområdena? Tillämpning av vårdepisodbegreppet i projektet Genom att kunna beskriva både öppen och sluten psykiatrisk vård på ett sammanhållet sätt på individnivå ges möjlighet att beskriva vården. Detta innebär att jämförelser kan göras över vilken typ av vård olika sjukdomsgrupper inom psykiatrin får. Individperspektivet ger möjlighet att jämföra hur resurserna fördelas inom verksamheterna och kan också bidra till att beskriva verksamheten utifrån ett befolkningsperspektiv. Det ger också möjlighet att följa olika sjukdomsgrupper longitudinellt vilket är en förutsättning för att kunna följa förändringen av konsumtion över tiden. Exempelvis kan förändringar hos vårdtunga grupper följas. Ett mått på effektiv vård kan vara att kunna följa förhållandet mellan öppen och sluten vård mellan olika grupper men också i förhållande till andra verksamheter. I förlängningen finns också möjlighet att sätta insatserna i förhållande till hur primärvårdens insatser förhåller sig till psykiatrin. Bilaga: Bengt André, OH-bilder. Avslutningsvis Sören frågade avslutningsvis om vad som är viktigast framöver och detta svar från Ing-Marie Wieselgren fick avrunda diskussionerna: Vet vi egentligen vilka behovs som finns? Motsvarar vården behoven? Vi har mycket uppföljningsdata på vad vi ger men inte på vad som skulle behöva göras! Sören tackade alla medverkande och deltagare för en mycket givande dag! För anteckningarna svarade Anne Bylund, Koordinator 6
Deltagarlista Namn Organisation Namn Organisation Christer Rosenqvist Blekinge Bodil Aksén Uppsala Anette Falkenrot Gotland Vera Gustafsson Uppsala Sten Skelander Gävleborg Peter Johansson Värmland Staffan Lindvall Gävleborg Margareta Wiberg Västerbotten Annica Tallmer Halland Lena Friberg Västernorrland Malin Larsson Halland Barbro Hediin Västra Götaland Ylva Berger Halland Bengt Kron Västra Götaland Inger Jonsson Jämtland Erik Sjöberg Örebro Göran Ingvarsson Skåne Görgen Göstas Örebro Konrad Rosman Skåne Anne-Marie Zingmark Östergötland Mårten Gerle Skåne Camilla Paananen Östergötland Owe Johansohn Skåne Lena Steen Östergötland Stefan Karlegärd Skåne Monica Jönsson Östergötland Anita Cronholm Stockholm Henning Sand Östergötland Carin Åkesson Stockholm Johan Calltorp Socialdepartementet Carolina Sandberg Stockholm Åsa Schedin Socialdepartementet Conny Gabrielsson Stockholm Henrik Lundström Socialdepartementet Gunnar Ljunggren Stockholm Anders Printz Socialstyrelsen Jonas Karnström Stockholm Claes-Göran Stefansson Socialstyrelsen Michael Högberg Stockholm Mona Heurgren Socialstyrelsen Milan Knesevic Stockholm Ragnvald Jonsson Carema Per-Olof Sjöblom Stockholm Bengt André SKL Peter Bolin Stockholm Ing-Marie Wieselgren SKL Rune Ekman Stockholm Anne Bylund Nätverken Sigrun Garay Sevelin Stockholm Sören Berg Stockholm Henrik Persson Stockholm 7