Bengt Andersson BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala Om Tvångssyndrom OCD Bengt Anderson, psykolog Barn och ungdomspsykiatriska kliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Förkortningen OCD kommer från det engelska namnet på tvångssyndrom Obsessive Compulsive Disorder. OCD används mycket även i Sverige bl. a. av patientföreningen för tvångssyndrom Ananke Det är ett vanligt problem, mycket vanligare än de flesta tror; bland annat för att den som lider av OCD inte berättar för andra om sina problem. De är ofta sådana som man skäms för och som man hoppas att andra inte märker. Man brukar säga att upp emot 2 % av befolkningen har OCD någon gång under sitt liv. Problemen kan variera i styrka allt från irriterande vanor till närmast fullständig oförmåga att leva ett normalt liv. OCD finns både hos vuxna, ungdomar och barn. Av de vuxna som lider av tvångssyndrom har åtminstone hälften haft det redan som barn. VIKTIGA ORD OM OCD Tvångsimpuls är den känsla av måste som är central i OCD. Man känner en stark lust, ofta obehaglig, att man måste göra något speciellt. Det är sällan en allmän oro eller ångest, utan man vet ofta mycket klart vad man måste göra. Man kan ibland se denna känsla beskriven som ångest och det är naturligtvis en något godtycklig definitionsfråga, med jag anser att det är mer informativt att säga att man vid fobier har en impuls att fly, medan man vid OCD har en impuls att göra om, göra mer, att göra sig säker genom ett effektivt beteende. Ord som kan beskriva tvångsimpulsen bra är osäkerhet, tvivel, men naturligtvis också obehag, ångest. Den med tvättvång brukar beskriva känslan som att känna sig snuskig, äcklad. Den med kontrolleringstvång kan beskriva den som en mycket obehaglig känsla av att något är fel. Över huvud taget kan man beskriva tvångskänslan som osäkerhet, tvivel, att inte veta säkert, osv. Ordet impuls kan vara lite missledande om man fattar det som impulsivt, att man vill göra något i hastigt mod. Det handlar ju inte om impulsivitet, utan mer om en väldigt fokuserad känsla att göra något. Att känna lust att göra något beskriver ett positivt tillstånd, medan att känna sig tvungen, tvingad uttrycker ett negativt. Man kan ha hög sannolikhet att göra en sak både av positiva och av negativa skäl. OCD beskriver det negativa skälet. Katastroftanke beskriver den katastrof man upplever skall hända om man inte får möjlighet att utföra det man känner att man måste göra. 1
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 2 Behöver inte vara just en tanke i mer ordets kanske vanligaste betydelse att man tänker i ord. Det kan handla om bilder, visioner. Man kan se sitt hus brinna upp om man har en katastrofkänsla att man inte har kontrollerat tillräckligt innan man gick hemifrån. Alla med OCD behöver inte ha tydliga katastroftankar, men det är mycket vanligt. Katastrofkänslan kan ibland vara lite svår att beskriva direkt, men om man ber om tydlig beskrivning av vad man tänker på, vilka katastrofer man upplever skall hända, brukar man få bra och livfulla bilder. Tvångsritual är den handling som man starkt känner att man måste göra. Ett synonym till tvångsritual är tvångshandling. Tvångsritualen är motsvarigheten till flykt i analysen av fobier. Ordet ritual kan tyvärr vara lite missledande eftersom man kan få den uppfattningen att det handlar om ritualer ungefär som vid magi. Att göra en sak på ett ritualistisk sätt betyder väl där ungefär att det är fel att göra det annorlunda, att det måste göras lika varje gång. Ibland är det adekvat med denna jämförelse eftersom en tvångshandling ibland måste göras exakt på samma sätt varje gång, men ibland menar man helt enkelt att man gör det därför att man känner att man måste. Vissa med tvättvång tvättar sig på exakt lika sätt varje gång (kanske också räknar hur många gånger man har tvålat in händerna, sköljt dem, osv.), medan andra håller på till de känner sig rena, och det kan variera från gång till annan exakt hur det ser ut. Båda formerna kallad här för tvångsritualer. Vid tvättvång handlar det om att tvätta sig, duscha, städa, göra rent, tvätta kläder på olika sätt. Man kan säga att en person med tvättvång kan vara en god hygienkonsult har ofta en noga uttänkt strategi för att göra rent, och för att se till att man inte smutsar ner igen i onödan. Med kontrolleringstvång menas att man i vissa situationer gör noggranna kontroller av saker som det är speciellt viktiga att de inte blir fel. Med utlösande situation menas det som utlöser tvångsimpulsen och katastroftanken. Man förstår impulsen bäst genom att utreda vad som utlöser den inte genom att beskriva hur, eller var den känns. Man kan bli mycket fascinerad av beskrivningar av tvångsimpulser, katastroftankar och tvångsritualer, men för att få en bra funktionell analys skall man sträva efter att se problemen, beteendet, i sitt sammanhang utifrån situationerna. Ibland kan man ha glädje av att se katastroftanken som medierande (situation tanke känsla), att tanken eller fantasin är central, men mitt råd är att inte a priori utgå ifrån att det är så. Tanken är också i viss mån utlöst. Det som alltid gäller är att det är upprörande att tänka sina katastroftankar. Om man tänker på att jag kan ha glömt, eller att mitt barn kan skadas.., kommer jag att känna en stark impuls att kontrollera, göra om, försäkra mig om (eller vad man betecknar tvångsritualen som). Det är emellertid inte konstigare än att en ormfobiker känner obehag när han tänker på ormar. Situationsanalysen är också mycket viktig för behandlingsplaneringen. Det som utlöser tvångsimpulser kan vara många olika saker. Exempel som kan vara illustrativa; det är naturligtvis ingen uttömmande lista:
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 3 Den som lider av tvättvång reagerar ofta på andra människors snusk (avföring, urin, snor, saliv etc.), saker som de flesta människor anser snuskiga, men det kan också vara många andra saker oljor, fetter, egen snusk, osv. Personer med detta problem har ofta mycket god fantasi vad gäller hur smuts, snusk, smitta kan spridas från plats till plats, från sak till sak. Vid kontrolleringstvång brukar det vara att vara ansvarig för någonting viktigt, som att lämna hemmet sist, att få med sig allt man skall när man skall resa bort, att barnen har det bra innan de går till sängs, osv. Det handlar ofta om ansvar och att man kan göra fel. Vid magiska ritualer kan det vara en mängd olika saker som att gå till sängs, tvätta sig, eller nästan vad som helst som framstår som en tydlig situation. Man känner då en impuls att göra rätt, göra om, göra på ett symetriskt sätt (ta i saker två gånger till höger, två gånger till vänster t ex) Tvångsfälla - kan beskrivas med nedanstående figur. Utlösande situation Tvångsritual Tvångsimpuls Katastroftanke Tillfällig lindring Påträngande tanke Om man sätter in begreppen som handlar om OCD i modellen för flykt/närmande blir det så här. Kortsiktig effekt Långsiktig effekt Tvångs- impuls Utlösande situation Ritualer Lindring Handikapp Trygghet Stå emot Obehag Högre livskvalitet
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 4 Att stå emot kan innebära många saker, inte bara att inte göra sina ritualer. När man får sina tvångsimpulser, t ex att kontrollera lägenheten en gång till, kan man stoppa tillbaka sin nyckel i fickan, gå ut till bussen och åka iväg (trots att känslan att det är fel är stark). Figuren beskriver den konflikt man hamnar i när man har en stark tvångsimpuls skall jag göra som jag känner för eller stå emot. Det är olika vinster (lång- och kortsiktigt) med dessa olika val. Man kan ju välja, även om man har så starka impulser att man känner sig tvingad. Exempel på olika typer av tvångsproblem: Typ av OCD Tvättvång Kontrolleringstvång Magiska ritualer Påträngande tankar Situation Impuls Katastroftanke Ritual Smuts, snusk. T ex toaletter, dörrhandtag Lämna huset sist och han måste låsa. Ingen kommer tillbaka på en lång stund Går över linjer, hemma eller ute (kan vara svårt att hitta enkla utlösande sit) Påträngande tanke: Jag är bög Jag måste göra mig ren, skydda mig Jag måste kontrollera att allt är OK innan jag går. Måste göra om, göra ett jämnt antal gånger Jag måste ta bort tanken - neutralisera den brukar man säga. Jag får i mig smitta, jag kan bli sjuk (AIDS t ex) Huset kan brinna upp, det kan komma in tjuvar och allt är mitt fel jag blir galen om det blir fel Många med denna typ av problem rapporterar att det inte har några katastrofkänslor Om jag har tanken i huvudet när jag somnar kan jag bli bög (vilket förutsätts vara en katastrof för patienten) Tvättar, städar, kräver att andra skall göra samma sak. Kontrollerar spisen, kaffebryggaren, lamporna, fönster, dörrar Gör om, går tillbaka tänker på ett visst sätt. Om han inte kan göra om kan det ibland räcka att bara tänker att han gör det Tänker jag är inte bög, fantiserar om tjejer. Om han har tanken i huvudet när han lägger sig, måste han göra om, lägga sig en gång till. En tvångsritual kan vara både, synliga, som tvätta, städa, kontrollera, göra om, men också osynliga,. Att kontrollera synligt liknar mycket att kontrollera osynligt. Man kan tänka efter hur jag har gjort, exakt hur jag gick hit, var jag lade olika saker. Den typen av kontroller syns inte utifrån, men är ju för personen själv lika tydlig som en synlig. Om man hindras att göra en synlig ritual kan man ibland ganska lätt göra den tyst. Den som måste gå på ett symetriskt sätt genom en dörr, kan tänka symmetriska tankar (vad nu det innebär). Många med tvångsritualer beskriver att hur lyckas dölja det flesta av sina ritualer för omgivningen. Man kan göra många ritualer i smyg (och det är ganska naturligt eftersom man skäms för dem). Mycket tid och kraft kan gå åt till att fundera ut hur man skall dölja sina konstiga beteenden för andra.
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5 Försäkringsfällan ett vanligt mönster, speciellt hos barn, men det finns även hos vuxna, är att man kräver att få försäkringar, dvs lugnande besked från människor i ens omgivning. Att kräva försäkring ( har jag gjort rätt nu?, kan du lova mig att du kommer tillbaka?, kan du lukta på mina byxor luktar de illa? ) kan i psykologisk mening fungera som en tvångsritual. Att ge försäkring innebär att man dras med i någon annans tvångsbeteende. Föräldrar är nästan alltid indragna i barns tvångsbeteenden på detta sätt. Att ge försäkring lindrar bara för stunden. Vi utgår ifrån att man blir osäkrare på sikt. Man kan använda uttrycket säkerhetsbeteende om tvångsritualer eftersom de funktionellt sett har den effekten att de gör personen säkrare (vilket i sig är ett ganska svårutrett begrepp). Alla typer av beteenden som kan fylla den funktionen kan kallas för säkerhetsbeteenden. Tillfällig lindring betyder att man känner sig lite bättre. Känner sig säkrare. Den som tvättar sig intensivt kan till slut känna sig ren. Det är svårt att bli klar, färdig med en tvångsritual eftersom denna känsla är svårfångad, och när man har hållit på ett tag med sitt tvångsbeteende blir man osäkrare, får svårare att känna sig säker och trygg. En reflexion: Många saker i alla människors beteende kan mycket väl beskrivas i termer av magiska handlingar. Man kan bara fundera över hur det går till när man tvättar sig om händerna när man känner sig smutsig. Från att ha känt sig smutsig om händerna kan man plötsligt känna sig ren efter att ha tagit tvål på händerna och sedan sköljt av den. Man kan ju inte se eller på annat sätt upptäcka att man blivit renare, men det är ofta ändå en mycket påtaglig känsla att vara ren, ha tvättat sig färdigt. Denna känsla har svårt att inställa sig hos den som lider av tvättvång. Han måste anstränga sig extra mycket och länge. Känslan är lättstörd om någon plötsligt pratar med mig medan jag kontrollerar någonting, tappar jag koncentrationen och måste börja om. Påträngande tanke innebär en tanke som är skamlig, otillåten eller farlig. Exempel jag kommer att döda mitt barn, jag är en bög, djävla Gud. Det kan alltså vara en tanke om en katastrof som skulle kunna hända, och då kanske man kan kalla den för katastroftanke (en katastroftanke kan också vara påträngande), men den kan också vara en tanke som på annat sätt är farlig; t ex hädisk/syndig djävla Gud när man är i kyrkan, eller på annat sätt magisk som ordet bög kan vara farligt för den som är rädd för att bli homosexuell. Personen som har påträngande tankar upplever det som att det finns en risk för att det hemska som man tänker skall hända ökar om man har tanken i huvudet. Om jag tänker att jag kommer att döda mitt barn, kommer risken för att jag skall göra det att öka. Om jag tänker bög ökar risken för att jag skall bli homosexuell (förutsatt då att jag inte är det, men är rädd för att bli det). Man brukar säga att den med påträngande tankar känner sig överdrivet ansvarig för sina tankar att tänka är att göra. En påträngande tanke har stimulusfunktionen den utlöser en tvångsimpuls (att ta bort den) och en katastrofkänsla (-tanke). Att den har stimulusfunktion betyder inte att man skall sluta analysen där. En självklar undersökning är att kartlägga de situationer som utlöser den påträngande tanken. Ofta brukar patienten då säga att denna tanke kan komma ur tomma intet och det motiverar att man har brukat se de påträngande tankarna som lite mystiska. I analysen
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 6 skall man dock försöka kartlägga högrisk- och lågrisksituationer. Det är inte så praktiskt att utgå ifrån att känslor kommer av sig själv. Om man inte kan hitta något meningsfullt mönster får man naturligtvis ändå nöja sig med att betrakta den påträngande tanken som en situation (stimulus). Att se en tanke som ett stimulus är ett exempel på det vi här kallar för responskedjor. Att tänka är ett beteende och den kan utlösa (eller öka sannolikheten för) andra beteende som tvångskänslor (-impulser), katastroftankar och tvångsritualer. Det man utgår ifrån i analysen av påträngande tankar är att personen gör allt han kan för att tränga bort tanken. Det kan man göra på många olika sätt man kan göra det genom att distrahera sig, febrilt arbeta med något som upptar ens koncentration, eller att undvika de situationer som kan framkalla tankarna. Den förälder som har en påträngande tanke om att bli galen och skada sitt nyfödda barn ser till att det inte finns skarpa föremål i närheten när man byter blöja, när man bär sitt barn hålla sig borta från öppna fönster, inte gå ut på balkongen etc. Ett vanligare, och subtilare sätt är att försöka tränga bort tanken genom att mycket aktivt tänka på något annat eller bara inte tänka den otäcka tanken. Det är ofta ett mycket påfrestande sätt och ganska ineffektivt. Man kan använda ett experiment för att illustrera hur svårt det är. Man kan be personen att koncentrera sig mycket aktivt på att inte tänka t ex på en grön giraff. Det brukar vara mycket svårt att klara denna uppgift och man har det som utgångspunkt för en diskussion om tvångsfällan, hur svårt det är att tränga bort otäcka, förbjudna tankar. Ordet tvångstanke förekommer i litteraturen om OCD, men är något förvirrande. Det kan betyda tre olika saker som man bör hålla isär som terapeut. Påträngande tanke upplevs som att den tvingar sig på Katastroftanke den skräck som tvångsimpulsen innehållet, tanken beskriver ett viktigt innehåll i tvånget Tysta, osynliga sk tankeritualer dem känner man sig tvingad att göra, och som åtminstone tillfälligt lindrar tvångsimpulsen och gör att man känner sig bättre. Allt detta gör att en som lider av OCD alltså kan ha mängder av problem utan att det märks utifrån. Ju mer man anstränger sig för att bli säker, desto osäkrare kan man bli på lång sikt. Själva terapin kan därför ofta sammanfattas som att man skall träna sig på att vara osäker. Det är just detta som de med OCD har svårt att klara av att vara osäker. Åtminstone om det som ens tvångsproblem handlar om. Undvikande innebär för en person med OCD ungefär samma sak som för en med fobi. Han undviker att hamna i situationer som framkallar tvångsimpulserna. Går inte på offentliga toaletter, går omvägar för att slippa gå över besvärliga streck, tar inte i röda saker (blod, AIDS), läser inte saker som handlar om homosexuella människor (blir påmind om homosex, kan inte släppa tanken sedan). Problemet med undvikande är att man inte kan göra saker som man egentligen vill. Om man inte kan gå på andra toaletter än den egna blir man mycket begränsad i sitt liv. Att hela tiden
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 7 vara koncentrerad på att inte se något som påminner om homosex kan vara mycket ansträngande. Genom att formulera det man inte kan, eller vågar göra får man beskrivningar av beteendebrister. Det är målformuleringar i positiva termer det man vill göra, det som har långsiktiga fördelar, vinster. En tvångstvättare vill ju inte vara smutsig, men vill bl a kunna umgås med andra människor, det som tvättvånget hindrar honom att göra. Den med kontrolleringstvång vill kunna slänga saker på egen hand, kunna resa, osv. Jämförelse fobi / OCD En person som lider av höjdfobi kan nästan alltid undvika det som framkallar obehag hos honom. Han behöver inte vistas ute på balkonger eller klättra upp på stegar Den som lider av OCD på det sättet att ha ständiga koverta kontrolleringstvång känner sig aldrig helt trygg, den som lider av tvättvång är ständigt hotad av smuts. Smuts finns nästan över allt. Tvångsritualerna kan ses som en form av flykt, man reagerar på utlösande situation med en reaktion och agerar sedan på denna situation (och känsla). Funktionellt är det ingen skillnad mellan flykt och tvångsritualer, men det finns vissa kliniska skillnader. Ritualerna handlar inte bara om att skydda sig genom en enkel flykt det handlar om att göra rätt, att göra någon speciell aktivitet, att fokuserat göra på ett visst sätt. Det kan dessutom ta väldigt lång tid att utföra. Tvångsritualerna kan vara mycket subtilare, svårare att upptäcka, speciellt som de kan göras kovert/dolt. Både den som lider av fobi och den med OCD undviker det som utlöser impulserna (flyktimpulser resp. tvångsimpulser). Följdproblem vid OCD Naturligtvis kan man inte helt avgöra vad som är primärt och vad som är sekundärt i något problem, och för OCD brukar man t ex säga att depression och OCD har en komplicerad relation. När man är deprimerad kan man råka in i ett mönster av tvångshandlingar och tvångskänslor vilket gör att man ibland kan se tvångsproblemen som sekundära. När man blir bättre i sin depression blir man också bättre i sitt tvångsproblem. Om depressionen är primär kan man få en god bild av genom att studera historien. Har det varit så förr att depression och OCD har hängt ihop? Hur debuterade tvångsbeteendet? Vad kom först? Det är nog lika vanligt att orsaken är åt andra hållet. Man blir deprimerad av att vara låst i sina ritualer. Vanliga följdproblem är: Depression, känsla av förnedring, pessimism, grubblerier, social isolering, konflikter med andra människor, andra människor drar sig undan människor med OCD kan upplevas som mycket påfrestande att umgås med.
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 8 Om behandling av OCD (denna beskrivning är bara en kort sammanfattning av de principer man använder med några få exempel på innehåll) Samma principer som vid behandling av fobier att ta sig ur fällan Man brukar kalla behandlingen för exponering med ritualprevention (eller responsprevention) Exponering innebär här Utsätta sig för / närma sig / utmana För utlösande situation Påträngande tankar Tvångsimpulser Katastroftankar Några principer för exponering: Närma sig i små steg Den som är rädd har svårt att se problemet som uppdelbart i mindre delar. Jag kommer aldrig att klara av att gå på en offentlig toalett Man kan däremot tänka sig att ta ett litet steg, vilket gör att man kan påbörja ett närmande. De första träningsuppgifterna är inte att smutsa ner sig på en toalett utan att i mycket utspädd form ta smuts i sitt eget hår. Stimuli/steg som kan användas är både symboliska och verkliga. Det kan vara mycket meningsfullt att använda fantasier, ord, berättelser, bilder, osv., men man strävar till att göra exponeringen så verklig som möjlig, dvs. man använder verkliga situationer, riktiga toaletter så småningom. Allians / frivillighet. Att känna att man gör det själv. Det kanske viktigaste skälet till att patienten skall uppleva att han närmar sig helt frivilligt och har full kontroll själv är etiskt. Det är oetiskt att tvinga, och kanske också att övertala någon till närmande till en jobbig situation. Ett annat viktigt skäl till frivillighetsprincipen är hur patienten kan attribuera (tillskriva) utmaningen. Om han känner att han faktiskt, helt och hållet på egen hand, med öppna ögon, utan press, tog ett viktigt steg emot sina automatiska impulser, påverkas hans inställning till den utlösande situationen mer än om han känner sig övertalad, eller ännu värre tvingad. Vi utgår ifrån att ju mindre press, övertalning, desto bättre effekt, även om det kanske är en allt för generell princip för att vara helt och hållet sann i alla lägen. Vi övertalar i alla fall aldrig. Upptäcka att man lyckas Varje steg skall vara så tydligt att patienten skall kunna värdera sitt framsteg. Kunna se att han kommer närmare målet för varje steg. Om man hela tiden har siktet inställt på slutmålet och tycker att det är mycket långt kvar ser man inte behandlingen som en process. Man kan här pedagogiskt jämföra med att träna upp sin kondition, sina muskler eller att lära sig spela piano. Om man har förmåga att se delmål märker man också hur det går framåt och kan då mycket lättare hålla modet uppe.
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 9 Viktiga steg ha nytta av att kunna ta steget Man går ju i terapi av något skäl. Den som söker för sitt kontrolleringstvång för det för att kunna hinna med mer saker, kunna lämna sitt hem på ett mycket friare sätt. För vissa problem finns det en allt-eller-intet-princip. Om jag kan använda offentliga toaletter kan jag resa bort (med flyg eller tåg). Att bara nästan klara av det har man inte någon nytta av. Att tolerera allt fler smutsiga saker som finns på en toalett gör att man känner att det meningsfulla målet närmar sig. När ett steg är taget går det lättare att ta nästa. Om man gör en hierarki med bra dimensioner ökar chansen till generalisering När man går på stegen skall man utgå ifrån att steget mellan 9 och 10 inte är så svårt som steget mellan 4 och 9. När man klarar steg 9 känner man annorlunda än man gjorde innan. Ångest/tvångsimpuls-kurvan många med stark ångest upplever att den bara stiger och stiger och att kan gå åt helvete. Ångesten är på väg att gå i taket och att det var tur att jag hann fly innan det gick riktigt illa. Budskapet vi ger är att ångesten inte kan bli hur hög som helst. Det finns inbyggda skyddsmekanismer som gör att om vi bara väntar kommer den att minska så småningom. Man behöver inte göra någonting speciellt. Släpp ratten bilen styr själv Vi har en autopilot som tar hand om starka reaktioner om vi inte anstränger oss. Om vi kämpar emot blir det i allmänhet bara sämre. Om man väntar i stället för att fly / göra ritualer lär man sig någonting nytt, även om det är svårt att direkt avgöra vad man lärt sig. Inte råka in i debatter inte argumentera. Det kan vara mycket ovärdigt att hamna i diskussion om huruvida man egentligen tror att man kan bli homosexuell genom att läsa ordet bög högt. Man behöver som patient inte fler argument man behöver erfarenhet. Om/när man stöter på så starkt motstånd att man som terapeut känner för att argumentera skall man i stället försöka hitta mindre steg, andra sätt att komma framåt. Vi accepterar att det känns omöjligt, främmande att ta ett svårare steg Motstånd är alltså helt naturligt. Närmande är ett beteende hos patienten. Han bör därför inte gruva sig. Det är mycket bättre att vara aktiv än att förskräckt försöka samla mod. Terapeuten skall försöka hålla aktiviteten uppe genom att hitta mindre steg; någonting man kan göra i stället för att gruva sig. Det gäller alltså samma principer för exponering som vid fobier. Det speciella med OCD är: det kan vara svårare att upptäcka flyktimpulser. Exponeringen skall ske utan att man gör några ritualer, men ritualerna kan vara svårare att se än subtil flykt eller undvikande vid fobier. det man skall exponera för är inte lika tydligt det är inte lika lätt att hitta dimensioner eller hierarkier.
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 10 Ritualprevention (förhindra ritualer) Det handlar om att stå emot, hålla igen / hålla tillbaka. Man kan se ritualprevention (responsprevention) i två olika typer av behandlingsprogram: Efter att man gjort exponeringsövningar. Om man får tvätta sig direkt när man smutsat ner sig kan exponeringen vara meningslös. Man brukar därför sätta någon gräns för hur länge man skall avstå ifrån att tvätta sig, kontrollera, göra rätt, efter en exponeringsövning. Minska mängden ritualer generellt. Man kan behöva stegvisa metoder för hur man skall klara av att minska tiden i duschen, hur länge man skall kontrollera sin skolväska, hur många gången man skall gå upp och ner i trappan när man skall gå till sängs. Allians och frivillighet är även här mycket viktig. Ordet prevention kan ge ett intryck att någon skall förhindra någon annan, vilket är helt fel. Det är viktigt att det är personen själv som står emot sina impulser står emot att utföra sina ritualer. Även här behövs en stegvis modell. Om man har ett program som innebär att patienten inte kan klara av att stå emot är huvudregeln att man tagit för stort steg och att man skall finna ett mindre. Varför man pratar om exponering och ritualprevention i ett sammanhang ( exponering och/med ritualprevention kallas metoden). Om man behandlar med exponering utan att ha koll på hur mycket ritualer patienten ägnar sig åt efter, eller mellan exponeringstillfällena, kan det bli så att man gör skada. Patienten klarar av att ta flera steg vad gäller svårigheten i exponeringen, men ökar (i smyg) hela tiden sina ritualer både vad gäller intensitet och tidsåtgång. Då är det inte fråga om någon vettig form av utmaning man ägnar sig åt. Patienten lär sig att det är omöjligt och blir de facto mer handikappad av behandlingen. Ritualprevention utan exponering kan vara nödvändigt ibland t ex när man inte har någon tydlig situation som utlöser tvångsimpulsen. Den som går två, fyra, eller åtta gånger över ett antal streck i hemmet eller utomhus behöver ett program för att minska ritualerna stegvis (OBS vits). Det blir i praktiken ett program som innehåller enbart ritualprevention även om man ibland kan formulera programmet som en träning i att göra fel. Man exponerar då för att göra fel. En god regel är att man skall utforma exponeringsprogram när det är möjligt. Vid tvättvång t ex att bara försöka minska antalet och intensiteten vad gäller tvättning, duschning osv, kan leda till en otrevlig form av att jaga ritualer. Patienten kan komma att bli ännu försiktigare, ägna sig ännu mer åt undvikanden och antagligen åt smygritualer. Det är bättre att aktivt söka upp, närma sig smuts (exponera) Familjestöd När det handlar om barn och ungdomar med OCD är det extra viktigt att man ser till hela familjen. Familjemedlemmar är indragna på en mängd olika sätt i barnens tvångsproblem: Hjälper till att göra ritualer; städning tvättning osv Ger försäkringar lovar, svarar på visst sätt, osv Familjemedlemmarna hjälper till att undvika situationer som gör att det blir svårare. Man anpassar sig på mängder av sätt t ex att uppehålla säkra zoner, som är rena, ofarliga. Hamnar i många typer av konflikter som man får allt svårare att klara av. Detta ökar belastningen/stressen för alla inblandade, vilket i sin tur gör tvångsproblemen svårare.
BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala 11 Familjemedlemmarna måste därför innefattas i behandlingen på många olika sätt både vad gäller exponeringsuppgifter, ritualprevention, program för att ta sig ur försäkringsfällan, problemlösningsträning, konflikthantering, kommunikationsträning. Risk för återfall Även efter framgångsrik behandling finns det anledning att varna för risken för återfall. Vare sig man vill se det som en biologisk/konstitutionell känslighetsfaktor eller som ett inlärt mönster finns det möjlighet till att man kan halka tillbaka i det gamla tvångsmönstret om man blir utsatt för nya besvärligheter i någon form. Principen för återfallsförebyggande åtgärder är: Känna igen tidiga tecken på återfall. Det finns många typer av tecken emotioner (ledsen, orolig, ångestfull etc) kan vara en tecken på att man skall vara extra vaksam på risken att halka in i tvångsfällan igen. undvikanden (undviker vad? Det kan man veta genom att studera hur det var förr) nya eller gamla ritualer (de gamla är lättast att beskriva, men man kan också förutse hur eventuellt nya typer skulle kunna se ut) Ha en plan för åtgärder när man upptäcker tidiga tecken. De kan handla om att använda en del av de metoder och strategier som fungerat under själva behandlingen återuppta en del exponeringsövningar t ex och göra det planerat och systematiskt. se till att man engagerar sig med viktiga positiva aktiviteter. Om det blir jobbigt med främmande snuskiga platser igen se till att göra trevliga saker där. Gå ut på någon trevlig restaurang t ex, med någon man tycker om att gå ut med. be någon om hjälp sina föräldrar, sin make/maka, osv. söka professionell hjälp i tid