LM-Nytt Nyhetsblad från Laboratoriemedicinska rådet Nr 4 November 2007 I det Laboratoriemedicinska rådet ingår läkare och laborerande personal från primärvården inom NUsjukvårdens upptagningsområde samt Ale kommun, representanter för Laboratoriemedicin Klinisk kemi och Klinisk mikrobiologi. Kontaktpersoner: Marianne Olsson, Klinisk kemi NÄL, Elisabeth Galle-Österdahl Klinisk kemi Uddevalla, Ingrid Johansson Klinisk mikrobiologi Uddevalla. LM-rådet sammanträdde den 7 november 2007 på NÄL i Trollhättan. Närvarande vid mötet var Lena Börjesson, Ann-Marie Dahlander, Eivor Ernebro, Eivor Hellström, Bo Johansson, Ingrid Johansson, Eva Johannesson, Maria Lagrell, Lennart Nilsson, Sabine Nilsson, Marianne Olsson, Ingela Petersson, Gunilla Rådberg, Elisabeth Galle-Österdahl. Tidpunkt för nästa LM-rådsmöte är satt till den 10 april 2008 på Uddevalla sjukhus, Om ni har frågor som ni önskar att rådet skall behandla ta då kontakt med någon av kontaktpersonerna. Klinisk mikrobiologi Diagnostik av Influensa A och B Fyll ett urinodlingsrör med ca 2 ml steril koksaltlösning. Prov tas från nasopharynx på samma sätt som vid nasopharynxodling. Direkt efter provtagningen förs provtagningspinnen ner i röret med koksaltlösningen, rotera pinnen i lösningen, pressa ut vätska mot rörets insida och kasta därefter pinnen. Influensatestet kan även utföras på svalgprov, pinnen transporteras då torrt i ett tomt rör till mikrobiologen. OBS! Transportrör med gel får ej användas! Influensatestet utförs även på nasopharynxaspirat. Analysen utförs omgående vid provets ankomst till mikrobiologen vardagar 7.30 17.00. Lördag, söndag och helgdagar 8.00 13.00. Telefonbesvaras. Se även provtagningsanvisning: intra.vgregion.se/nu/lab Influensa Influensaaktiviteten är fortfarande (v46), låg i Norden och även i sydligare delar av Europa. Konstaterad influensa rapporteras till det europeiska influensanätverket EISS, från 28 olika länder. Hittills har de influensafall som anmälts till EISS varit både av typ A (H1), (H3) och influensa B och ingen av dessa tre typer dominerar. I Sverige har hittills laboratorierna ställt ett fåtal influensadiagnoser, både influensa A och B, varav 1 influensa A och 1 B isolerats från personer i Göteborg. De övriga kommer från Stockholms region respektive Halland. UVI I regi av *STRAMA och smittskyddsenheten i Uddevalla arrangerades i oktober en utbildningsdag; Urinvägsinfektioner hos vuxna diagnostik och behandling i öppen vård. Man tog b l a upp det faktum att den totala antibiotika förbrukningen i Sverige ökat successivt de senaste åren efter en nedåtgående trend fram till år 2004 2005. Samtidigt ökar problemet med antibiotikaresistens. 1
Total försäljning av antibiotika (J01 exkl metenamin) första halvåret 2007. Länsvis, DDD/1000 invånare och dag. Källa: Apoteket AB 20 18 Den streckade ytan visar ökningen jämfört med första halvåret 2006. DDD/1000 inv och dag 16 14 12 10 8 6 4 2 Varför förskrivs det mer antibiotika i storstadsregionerna? Beror det på sjukare befolkning, större tillgänglighet till vård eller något annat? 0 Skåne Stockholm Västra Götaland Halland Riket Blekinge Kronoberg Uppsala Kalmar Västmanland Gotland Örebro Västernorrland Södermanland Gävleborg Östergötland Norrbotten Värmland STRAMA= Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Urinodling för att kunna välja rätt antibiotika vid behandling av UVI Vid sporadisk okomplicerad UVI kan behandling med ett förstahands preparat (Selexid eller Furadantin ) sättas in utan att urinodling behöver tas. Dessa är nästan alltid orsakade av en primärpatogen bakterie (se bilaga 1). Vid återkommande UVI bör urinprov skickas för odling för att kontrollera bakterieväxt och antibiotikaresistens. Gynekologiska åkommor och klamydiainfektion är differentialdiagnos till UVI (Observera, om urinprov för diagnostik av klamydia skickas så krävs ett särskilt urinprov som ska vara 1:a portion urin och inte mittstråleurin som vid vanlig urinodling). Om någon komplicerande faktor i urinvägarna finns så är urinodling lämpligt (tex vid misstänkt UVI hos män rekommenderas odling). När det gäller barn och UVI så publicerades nyligen en artikel i Läkartidningen (2007, nr 45) där man skriver att utredning inte alltid behöver vara lika omfattande som hittills. Arbetsgruppen betonar dock att tidig diagnostik och tidig behandling sannolikt är det viktigaste för att förebygga förvärvad njurskada. Urinodling är viktigt i det sammanhanget Jönköping Västerbotten Dalarna Jämtland och någon gång kan blåspunktion behövas för att få ett adekvat prov. Asymptomatisk bakterieuri eller enbart illaluktande urin är inte indikation för behandling. Hiprex rekommenderas inte längre för profylax mot UVI. Vad gäller tranbärsjuce och antibakteriell effekt så anses dokumentationen fortfarande inte tillräcklig. (En intressant artikel finns att läsa i Eur Journal of Clinical Microbiology & Infectious diseases (2007), 26: 767-776. Resistensutveckling hos E. coli (NU sjukvården 070101 070630) Procentuell andel E coli som är Resistenta (R) respektive Intermediärt (I) känsliga (återstående andel är förstås känsliga, S), isolerade vid Klin Mikro Uddevalla sjukhus i oselekterade urinprov år 20070101-071031. E coli % resistenta % intermediär Mecillinam 1,5 6 Ampicillin 23 77 Cefadroxil 1 99 Trimetoprim 17 <1 Nitrofura <1 <0,1 Ciprofloxacin 4 4 2
Framförallt har andelen E coli med nedsatt känslighet för Trimetoprim och ciprofloxacin ökat medan förstahandsalternativen Mecillinam och Nitrofurantoin fortfarande har låg andel resistens. Luftvägspatogener genererar också många antibiotika-recept, går det att minska? Antibiotika resistens hos luftvägspatogener (NU sjukvården 070101 070630) Pneumokocker % resistenta Fenoxymetylpc 4,5 (siffran innefattar även de intermediärt känsliga(i)) Erytromycin 5 Tetracyklin 8 Trim/Sulfa 9 Haemofilus influensae β- haemolytiska % resistenta streptokocker gr A% resistenta Ampicillin 13 Fenoxymetylpc 0 Amoxi/clav, cefaclor 3 Erytromycin 1,5 Tetracyklin 1,5 Tetracyklin 14 Trim/Sulfa 17 Trim/Sulfa 0,5 Gunilla Rådberg, överläkare Ingrid Johansson, instruktör Klinisk mikrobiologi Uddevalla Klinisk kemi Kvalitet på patientnära HbA1c-mät-ningar Samtliga vårdcentraler inom NU-sjukvårdens upptagningsområde utför HbA1cmätningar. Flertalet utför analysen på DCA 2000+ och ett mindre antal inrättningar använder Afinion, ett på marknaden nytt instrument på vilket man även kan utföra P- CRP. Albumin/ Kreatininindex i urin har tillkommit i höst på instrumentet och metoden kommer att utprovas. Nationellt finns ett kvalitetsmål fastlagt för HbA1c som anger att variationskoefficienten, CV, ( = spridningen ) mellan laboratorier skall vara 3%. När det gäller EQUALIS-kontrollerna har detta mål översatts till att vid varje kontrolltillfälle får det egna resultatet maximalt avvika ±0,4 HbA1c %-enh och under en 6 månadersperiod får genom-snittsavvikelsen maximalt vara ±0,2 HbA1c %-enh. Laboratorieinstruktörerna inom klinisk kemi är gruppresultatmottagare och ser samtliga deltagares resultat på EQUALISkontrollerna inom vårt om-råde. Vi har då uppmärksammat att både DCA- och Afinionanvändare har fått HbA1c-resultat på kontrollerna som i medelvärde legat 0,1 0,4 HbA1c %-enh lägre än åsatt värde. EQUALIS har också kommenterat detta. Leverantörerna av instrumenten arbetar på olika sätt med denna fråga i samarbete med EQUALIS. Från och med kontrollutskicket vecka 37 rappor-teras också resultatet på kontrollprovet analyserat på det europeiska referens-laboratoriet i Holland. Förhoppningsvis kan detta hjälpa till att utröna vilken/ vilka HbA1c -metoder som ger de mest sanna resultaten. Arbete pågår i Sverige med att genom-föra en utprovning och nationell kalibrering av det nya instrument från Siemens (f. d. Bayer) som skall ersätta DCA 2000+. Det nya instrumentet be-nämns DCA Vantage och resultatet av den pågående studien avvaktas. LM-Rådet uppdrog åt instruktörerna att fortsätta bevakningen av kontroll-resultaten på HbA1c och uppmanar inrättningar att ev. önskemål om byte av apparatur diskuteras med instruktör. Glukosbelastningar Om peroral glukosomsättningsundersökning (glukosbelastning) görs inom primärvården är det mycket viktigt att glukosmätningarna görs på ett Hemo-Cue P-Glukosinstrument som kvalitets-säkrats med goda resultat på såväl intern kontroll som extern kontroll! Om metodbeskrivning eller protokoll för dokumentation av resultaten saknas, ta då kontakt med instruktör inom klinisk kemi. Glukosmätare av typen egenmätare skall INTE användas till denna undersökning! Eivor Hellström, instruktör Klinisk kemi NÄL 3
ACTH inom primärvården Utredningsgången av Cushings sjukdom resp. Morbus Cushing diskuterades rapsodiskt med utgångspunkt från att det ibland förekommer att primärvården beställer analys av S-ACTH. Vid misstanke om ovanstående sjukdomar är förstahandsanalysen S-Kortisol och när fortsatt utredning är indicerad utförs denna av endokrinolog inom slutenvården och då är analys av S-ACTH en del av utredningsgången. Ytterligare ett skäl till varför S- ACTH inte skall beställas inom primärvården är att ACTH är labil och kräver speciellt omhändertagande med provtagning på isbad och kylcentrifugering, vilket av praktiska skäl inte utförs vid primärvårdslaboratorierna. Beräknat GFR Glomerulär filtrationsrate (GFR) används i klinisk praksis för gradering av njurinsufficiens i olika stadier (se Läkemedelshandboken). Flertalet kliniskt kemiska laboratorier anger ett GFR genom bestämning av Iohexolclearance, eftersom kreatininclearance har ansetts som undermålig och dessutom har utgått från menyn. Fortfarande används ofta ett beräknat GFR utifrån en beräkningsformeln enligt Cockcroft-Gault, som också finns beskriven i Läkemedelshandboken. Formeln används i samband vid läkemedelsdosering i de fall då aktuellt läkemedel måste doseras utifrån patientens njurfunktion. Att ha i åtanke är att Cockcroft-Gault formeln har varit föremål för mycket kritik p.g.a. att den inte är annat än en beräkning utifrån patientens aktuella P-Kreatinin, längd och kroppsvikt, till skillnad från uppmätt GFR. Ett flertal olika beräkningsgrunder och formler för beräknad GFR finns publicerade, men ingen av dessa har fått någon allmän acceptans ännu. Det finns ett önskemål från primärvården att laboratoriet ska lämna ut ett beräknat GFR enligt Cockcroft-Gault-formeln. LM-rådet föreslog att det är önskvärt att laboratoriet påtar sig detta ansvar. Ny parameter CHr för anemidiagnostik Laboratoriet för klinisk kemi, SÄS har gått ut med ett meddelande om att man utför analys av CHr. CHr är beteckningen för hypokroma retikulocyter och är en parameter för hemoglobin-innehållet i retikulocyter. Det är bara vissa hematologiinstrument som har möjligheten att mäta CHr i dagsläget och ett av dessa är Advia 120 som finns i Borås. Inget annat laboratorium inom Västra Götalandsregionen har möjligheten att lämna ut mätvärden på CHr. CHr avspeglar patientens funktionella järnstatus och tillgänglighet av järn i benmärgen de senaste dagarna och anses som en stabil och pålitlig parameter som kan avslöja vanlig och funktionell järnbrist. Parametern är speciellt utredd på dialyspatienter vid EPO-behandling och hos barn, men även hos vuxna med järnbristanemi. CHr har i någon studie visat på högre sensitivitet /specificitet för järnbristanemi och är därmed en av flera potentiella markörer för upptäckt av tidig järnbrist. I nuläget är det inte aktuellt att gå ut med en allmän rekommendation om att ersätta traditionella analyser som t.ex. ferritin, transferrinmättnadsgrad med CHr. Lennart Nilsson, överläkare Klinisk kemi NÄL, Uddevalla Övrig information Nya LM-råds representanter Vi hälsar Carl Heiman Distriktsläkare och Sabine Nilsson Undersköterska från Älvängens vårdcentral välkomna till det Laboratoriemedicinska rådet. Vad är på gång i primärvården? Läkarna var eniga om att bemanningen av distriktsläkare i primärvården har blivit bättre det senaste året. En tydligare känsla av kontinuitet, trygghet och en ökad patientsäkerhet har infunnit sig. Problem kvarstår dock då de sk Stafettläkarna beställer fler analyser än ordinarie läkare på 4
vårdcentralen gör, vem tar hand om provsvaren? Nyhet för en del vårdcentraler är att ambulansen kommer att köra direkt till vårdcentralen med patienten. Referens intervall för fs-gastrin Det problem som varit med att fs-gastrin saknar referensintervall på provsvar i Profdoc är nu åtgärdat. Dopingtest Anabola steroider utförs på Huddinge sjukhus och kostar ca 1000 kr. Men frågan är vad gymmet vill testa sina medlemmar för? Förslaget är att diskutera frågan med Lars Abrahamsson, Laboratoriet Klinisk kemi på Uddevalla sjukhus. Diagnostik av laktosintolerans Diskussion om laktosbelastningar, då dessa sällan utfaller positivt. Att belasta patienten med mer laktos än 50 g ger ingen effekt. Laktosbelastning ska utföras enligt metodbeskrivning. Ärftlig laktosintolerans kan numera påvisas med en metod för genotypning B- laktas-genotyp. Se LM-Nytt nr 2 2006. - En laboratoriemetodikkurs på 6 dagar kommer att anordnas i september - oktober. Pensionering Ett stort tack till Ingela och Eivor för deras insatser i LM-rådet. De har varit med sedan rådet startade för ca 10 år sedan. Vi önskar dem lycka till som pensionärer. Nästa LM-rådsmöte, Planeras till den 10 april på Uddevalla sjukhus Elisabeth Galle-Österdahl, instruktör Klinisk kemi Uddevalla Bilagor: Bilaga 1. Definitioner; Bakterier som orsakar urinvägsinfektion kan indelas i. Bilaga 2. Rapport från EQUALIS tolfte användarmöte, oktober 2007 Utmärkelse i EQUALIS-programmet De fem bästa patientnära laboratorierna i Sverige år 2007. Gratulationer till Maria Alberts vårdcentral Trollhättan som kom på en andra plats och till Vårdcentralen Granngården Trollhättan till en femte plats i De bästa HbA1c laboratorierna. I klassen P-Glukos Gratuleras Vårdcentralerna Dalaberg och Silentzvägen i Uddevalla till en andra respektive femte plats. Till flest provomgångar med alla rätt för U- hcg Gratulerar vi Dalaberg och Hunnebostrand vårdcentral till andra respektive en tredje plats i EQUALISprogrammet. Utbildningar 2008 - De årliga studiedagarna (labdagarna) är planerade till april vecka 17. 5
6