Swedvasc s årsrapport 2013 för 2012 års verksamhet Redaktion: Joakim Nordanstig INNEHÅLL Förord B Kragsterman, ordf. 4 Volymer T Troëng /E Wellander 5 Karotisingrepp B Kragsterman 6 Bukaorta-aneurysm AAA J Hager 10 Övrig aortamodulen K Björses 18 Benartärsjukdom J Nordanstig 22 TASC klassifikationen till Swedvasc L Norgren 30 Övrig venmodulen A Lundell 32 Utveckling av PROMs J Nordanstig 33 Kvalitetsregistersamarbete DiAD dialysaccess B Sigvant/G Wellander 36 Forskningssatsningar inom SWEDVASC a. Kvalitetsregisterforskning allmänt D Bergqvist 38 b. Årsrapportprojekten B Kragsterman/ J Nordanstig 40 c. Karotislarm A Nordanstig 41 d. SWEDEPAD M Falkenberg och J Nordanstig 42 Internationellt samarbete/vascunet M Björck 44 Bilddiagnostik vid kärlsjukdom A J:son Wigelius 46 Validering T Troëng/E Wellander 49 Förteckning av publikationer och presentationer från Swedvasc B Sigvant 53 Ledningsgruppen i Swedvasc 2012 Björn Kragsterman (ordförande), Joakim Nordanstig, Jakob Hager, Birgitta Sigvant, Katarina Björses, Anders Lundell, Ann J:son Wigelius, Marlene Hensäter och Erik Wellander. Senior Advisory Board David Bergqvist, Lars Norgren, Thomas Troëng 3
Förord Under året har märkts ett klart ökat fokus på registerdata, dels genom de fortsatta satsningarna från SKL men också genom Öppna Jämförelser som alltmer uppmärksammas från sjukvårdsadministrationer, professionen och media. Resultaten av de kärlkirurgiska indikatorerna har lokalt/ regionalt lyfts fram och diskuterats samt till viss del bidragit till Dagens Medicin ranking av Bästa sjukhus 2012. I denna utveckling har Swedvasc en bra position med registrets långa tradition och höga täckningsgrad men också ett ansvar att resultaten på bästa möjliga sätt faktiskt är jämförbara. Lika viktigt som att registret tillhandhåller relevanta variabler och utfallsmått, lika viktigt är att registreringen är likadan mellan enheterna. Om nu Swedvascdata i större utsträckning uppmärksammas i jämförelser måste också registerkvaliten så långt som möjligt vara jämförbar, även om vissa olikheter i patientsammansättning aldrig fullt ut kan kompenseras, så måste alla patienter registreras och följas upp på likartat sätt. Trots pågående och kommande ansträngningar att uppnå full täckning av alla kärlkirurgiska ingrepp i landet, både avseende registrering och inte minst uppföljning av ingreppen, så speglar vissa utfallsvariabler ändå olika behandlingstraditioner och det får inte bli ett primärt mål att visa bra siffror. Vid kritisk ischemi och väldigt låg amputationsfrekvens, speglar detta självklart ofta utmärkt intervention/ kirurgi men kan ju även innebära hög tröskel för revaskulariseringsförsök och/eller dålig uppföljning av ingreppen (amputationsfrekvensen). Så strävan mot en så bra amputationsfri överlevnad för patientgruppen i helhet, innebär inte självklart att utfallsmåttet amputationsfri överlevnad skall vara så låg som möjligt. Motsvarande resonemang finns ju även kring överlevnad efter rupturerade aortaaneurysm, där de som inte åtgärdas inte registreras. Angående benartärsjukdom så är det den klart största patientgruppen och antalet ingrepp fortsätter att öka som framgår av kapitlet. I nuvarande modul följs bara de infrainguinala åtgärderna men i den nya benartärmodulen, som försenat kommer att införas i höst, inkluderas även iliacabehandlingar och utfallsmåttet för den 1/3 som har indikation claudicatio blir förbättrat med PROM. I denna patientgrupp införs också nya behandlingsalternativ med drug-eluting teknologi, där dock det vetenskapliga underlaget för användandet är något bristande. Det finns ett långt framskridet nationellt studieprojekt, SWEDEPAD, för en randomiserad studie inom Swedvasc. En unik möjlighet till att skaffa ett beslutsunderlag för detta nya behandlingsalternativ som vid allmänt införande medför kraftigt ökade kostnader. Om SWEDEPAD samt andra aktuella forskningsaktiviteter kan man läsa i ett eget kapitel. Under året har projektet med Regionala koordinatorer påbörjats och nu finns en kärlsjuksköterska som koordinator på de flesta regionsjukhus, och en nationell koordinator i Göteborg (Marlene Hensäter). Funktionen är tänkt som ett regionalt stöd ang registerfrågor och startades inför införandet av PROM, som innebär en annan logistik kring registreringarna och där erfarenhetsutbyte mellan klinikerna kunde vara värdefullt. En annan viktig uppgift är också monitorering av registret, för att sträva mot en så likartad registrering som möjligt. Denna och andra satsningar på registerkvaliten med extern och intern validering beskrivs i ett separat kapitel. För att återknyta till produktionssiffrorna för 2012 så visar både aorta- och karotismodulen minskande frekvenser medan registreringen i Övrig aorta ökar. Viktigt att fortsätta att följa dessa utvecklingar och reflektera över orsaker, men när det gäller aorta så blir det lite svårtolkat då modulerna Aorta och Övrig aorta delvis interagerar med varandra. Detta problem kommer att under 2013 arbetas vidare med då den endovaskulära utvecklingen för thorakala och thorakoabdominella aortasjukdomar kontinuerligt utvecklas. En annan patientgrupps ingrepp som nuvarande modul inte är uppdaterad på är vensjukdomar. För denna modul pågår redan arbete i en grupp för omarbetning och kan förhoppningsvis vara aktuell för drift om något år. Nytt för denna Årsrapport är också ett fristående kapitel som skall belysa något aktuellt, men inte direkt Swedvascbaserat, och i år handlar det om bilddiagnostik vid kärlsjukdom. Björn Kragsterman Ordförande Swedvasc 4
Volymer THOMAS TROËNG & E WELLANDER Antalet årligt registrerade ingrepp i Swedvasc ligger stadigt på drygt 12000 även under 2012. Andelen endovaskulära ingrepp fortsätter att öka och utgör nu drygt 63 %. Swedvasc 2012 Thorakal öppen Thorakal endo Thorakal hybrid AAA öppen AAA endo AAA hybrid carotis öppen carotis endo infraing öppen Sthlm-SÖS 9 26 64 105 25 137 312 13 57 151 21 83 4 1 6 1014 Sthlm-KS 3 16 2 37 58 1 60 10 189 348 8 50 210 53 127 8 9 36 1225 Uppsala 1 11 1 27 24 32 3 40 84 12 53 63 18 42 8 2 18 439 Eskilstuna 8 23 28 28 79 1 6 55 5 47 3 81 364 Linköping 2 21 2 38 30 31 3 92 217 9 48 90 33 72 2 1 6 697 Jönköping 1 18 16 28 19 104 1 15 73 3 25 2 305 Eksjö 1 13 10 61 104 28 40 19 9 4 2 291 Värnamo 13 2 6 2 2 3 1 29 Växjö 12 14 3 21 25 76 3 11 35 3 27 2 232 Västervik 16 12 3 3 3 37 Kalmar 1 12 24 32 47 118 29 19 64 6 17 3 372 Blekingesjukhus. 16 2 6 12 57 1 1 21 5 9 2 132 Kristianstad 1 15 9 32 65 48 15 15 67 12 8 3 290 Malmö 1 90 2 8 113 100 14 130 195 5 40 278 18 121 4 16 37 1172 Helsingborg 1 1 15 36 29 1 43 99 2 21 57 12 44 3 2 366 Halmstad 10 6 10 23 107 3 2 33 6 25 3 228 Gbg-Sahlgrenska 18 4 51 65 113 136 172 9 66 90 47 59 2 832 NU-sjukvården 1 13 16 62 121 46 73 20 75 7 434 Borås 13 11 35 64 44 4 14 40 15 13 1 254 Skövde 8 16 25 57 3 36 58 6 18 1 2 230 Karlstad 36 11 1 21 73 162 10 10 58 26 28 10 1 447 Örebro 13 2 59 1 22 28 54 15 16 51 11 19 2 293 Västerås 21 25 35 58 93 8 39 57 25 57 5 1 8 432 Falun 25 12 1 44 36 87 7 14 46 16 25 5 318 Gävle 19 14 28 39 98 1 13 52 6 2 272 Hudiksvall 5 6 8 2 3 3 27 Sundsvall 10 9 4 36 8 5 8 8 3 91 Östersund 15 3 21 66 3 41 3 1 12 165 Umeå 3 9 1 46 29 77 68 96 2 45 77 26 27 2 2 9 519 Sunderbyn. 1 31 8 30 120 4 13 43 2 8 260 AL-projekt 1 5 16 71 956 1049 infraing endo infraing hybrid övrig artär öppen övrig artär endo reop öppen AL pilotprojekt 1097 77 4 reop endo reop hybrid vener öppen vener endo Total Summa/diagnos, teknik 12 191 16 564 707 7 893 56 1618 3137 177 698 1937 422 988 73 41 230 11767 Endovaskulärt 191 707 56 3137 1937 988 41 230 7287 5
Karotisingrepp 2012 BJÖRN KRAGSTERMAN Karotisingrepp utförs huvudsakligen för att avlägsna förträngningar i halspulsådern (karotis) i syfte att minska risken för slaganfall. Förträngningen (stenosen) kan leda till bildning av blodproppar som om de lossar och följer blodströmmen upp i hjärnan kan orsakar stopp i mindre pulsådror. En sådan störning i hjärnans cirkulation kan leda till syrebrist/vävnadsdöd och eventuellt neurologiska (övergående eller bestående) symtom. Den huvudsakliga indikationen för ingreppet är symtomgivande stenoser, dvs. tecken på nyligen genomgången proppbildning i form av; 1. övergående förlamning eller talstörning (transitorisk ischemisk attack (TIA)) 2. övergående blindhet (amaurosis fugax) 3. bestående lindrig förlamning eller talstörning (minor stroke) Den största risken för ny proppbildning finns under de första veckorna efter sådana symtom och snabb(akut) handläggning är av största vikt. Patienten skall åtgärdas skyndsamt (inom 2 veckor) enl Socialstyrelsens strokeriktlinjer, för att åstadkomma en meningsfull riskminskning. De patienter som har en karotisstenos som man av olika anledningar hittat utan att den gett symtom, anges som asymtomatiska, men den sammantagna strokeförebyggande vinsten med ingrepp på denna kategori är mindre än på den förra. Nya studier avseende resultat av modern medicinsk behandling gör att resultaten av de randomiserade studierna diskuteras. Viktiga mätvärden for att utvärdera dessa ingrepp är väntetiden från symtomdebut till ingrepp och komplikationsrisken i form av död eller nya slaganfall inom 30 dagar från operationstillfället. PATIENTER OCH METOD Under 2012 har 950 karotisingrepp tilldelats ett operationsdatum i modulen (1068 ingrepp 2011). Av dessa har i år endast 91 % (862/950) komplett rapporterats och klarmarkerats 30 dagar postoperativt, vilket är en ytterligare försämring jämfört tidigare år (97 % 2010 och 96 % 2011). Indikation Andelen som behandlas för symtomgivande stenos fortsätter att öka och utgör nu 89 % (841/950) av alla karotisingrepp (86 % 2011). Riskfaktorer Av de behandlade var 68 % (70 % 2011) av manligt kön och medianåldern var lika som året innan på 72 år. Komorbiditet redovisas i tabell 1. Tabell 1. Komorbiditet för åren 2011 och 2012 Resultat 8,91% Diabetes n(%) 2,50% 88,59% 2011 2012 Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Indikation Figur 1: Indikation för åtgärd i hela materialet (procent). Asymptomatisk aldrig haft symptom symtom Asymptomatisk senaste symtom >6 månader sedan Symptomgivande Diabetes n(%) Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Ja 213 (20) 776 (73) 288 (27) 159 (17) 644 (68) 245 (26) Nej 724 (68) 161 (15) 633 (59) 675 (71) 184 (19) 584 (61) Vej ej 131 (12) 131 (12) 147 (14) 116 (12) 122 (13) 121 (13) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1068 och 2012 N=950 I år igen är det sämre registrerat avseende de flesta riskfaktorer, där det 2010 oftast <10 % vet ej/saknade. Störst andel vet ej är generellt för registreringen av rökvanor, men denna är 2012 ändå lite förbättrad (tabell 2). 6
Tabell 2. Rökvanor för åren 2011 och 2012 Rökning vid operationstillfället? 2011 n(%) 2012 n(%) Vet ej 262 (25) 208 (22) Aldrig rökt 228 (21) 219 (23) Fd rökare (Slutat > 5 år sedan) 290 (27) 273 (29) Fd rökare (Slutat > 4 veckor men < 5 år sedan) Pågående rökning (ink slutat inom de sista 4 veckorna) 103 (9.6) 66 (6.9) 185 (17) 184 (19) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1068 och 2012 N=950 Operationsmetod Konventionell karotisendartärektomi (CEA) utgör majoriteten av ingreppen, medan eversionstekniken (EEA) står för en knapp fjärdedel. 5,9% (56/950) patienter behandlades med karotisstent (CAS), vilket är i nivå med de senaste åren (6,4% 2010 och 5,2% 2011) (figur2). 21,9% 5,9% 1,3% 2012 Typ av ingrepp Konventionell TEA Eversions TEA 70,9% Endovaskulärt ingrepp Annat ingrepp Figur 2: Fördelning på typ av ingrepp (%), 2012 RESULTAT Tid från symtom till ingrepp Mediantiden i riket från alarmsymtom, dvs de symtom som gör att patienten söker sjukvård, till operation fortsätter snyggt att minska och är i år 7 dagar (8 d 2011). Nytt i figuren för 2012 är inkluderat andelen åtgärdade inom 14 dagar, ett mått som redovisas i Öppna jämförelser, Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1068 och 2012 N=950 och där finner man att 80 % av de med symtomgivande stenos är opererade inom den av SoS rekommenderade tidsgränsen. Spridningen mellan sjukhusen är fortfarande relativt stor. (figur 3). Väntetid från alarmsymptom till operation vid symptomgivande förträngning av halspulsådern per sjukhus n (%) n=antal operationer per sjukhus, %=andel operationer som sker inom 14 dgr från alarmsymptom Riket 833 (80 %) Akademiska Sjukhuset Uppsala 32 (75 %) Blekingesjukhuset 5 (80 %) Borås lasarett 35 (94 %) Falu lasarett 41 (95 %) Gävle - länssjukhuset 25 (84 %) Halmstads Länssjukhus 11 (82 %) Helsingborgs lasarett 21 (86 %) Kalmar lasarett länssjukhuset 29 (62 %) Karlstad, centralsjukhuset 21 (86 %) Karolinska universitetssjukhuset 58 (86 %) Kristianstad, centralsjukhuset 30 (90 %) Kärlkir. Jönköpings län 28 (100 %) Kärlkliniken Malmö Lund 100 (68 %) Linköping - universitets regionsjukhus 28 (71 %) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 25 (92 %) Sahlgrenska sjukhuset 112 (77 %) Sundsvalls sjukhus 4 (75 %) Södersjukhuset 102 (78 %) Umeå - regionsjukhuset 59 (83 %) Västerås - centrallasarettet 26 (73 %) Växjö lasarett 19 (68 %) Örebro Universitetssjukhuset 22 (73 %) 0 10 20 30 Antal dagar från alarmsymptom till operation, Median (Q1, Q3) 7
Komplikationsfrekvens I tabell 3 redovisas olika kombinerade komplikationsutfall avseende slaganfall (lindriga/invalidiserande) och/eller död inom 30 dagar: A) Antal reg ingrepp i karotismodulen 2012 (med svenskt personnummer). B) Alla med slaganfall (ipsi- och kontralaterala) och/eller död under 2012. C) Komplikationsfrekvensen (alla slaganfall/död) på de senaste 50 ingreppen*. Mortalitetssiffror hämtas ur befolkningsregistret och utgör således robusta och tillförlitliga data. *som ett mått för att minska effekter relaterat till antal ingrepp under året Sjukhus A. Antal utförda ingrepp B. Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) C. Senaste 50 operationerna Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) Akademiska sjukhuset Uppsala 34 2 (5.9) 2 (4.0) Blekingesjukhuset 6 0 (0) 0 (0) Borås lasarett 35 0 (0) 0 (0) Falu lasarett 44 0 (0) 0 (0) Gävle - länssjukhuset 28 1 (3.6) 1 (2.0) Halmstads Länssjukhus 12 0 (0) 4 (8.0) Helsingborgs lasarett 30 1 (3.3) 2 (4.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 32 2 (6.3) 3 (6.0) Karlstad, centralsjukhuset 21 0 (0) 0 (0) Karolinska universitets sjukhuset 70 2 (2.9) 0 (0) Kristianstad, centralsjukhuset 32 1 (3.1) 2 (4.0) Kärlkir. Jönköpings län 27 0 (0) 1 (2.0) Kärlkliniken Malmö Lund 113 3 (2.7) 2 (4.0) Linköping - universitets regionsjukhuset 34 2 (5.9) 3 (6.0) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 28 0 (0) 0 (0) Sahlgrenska sjukhuset 113 2 (1.8) 0 (0) Sundsvalls sjukhus 4 0 (0) NA Södersjukhuset 130 3 (2.3) 2 (4.0) Umeå - regionsjukhuset 77 0 (0) 0 (0) Västerås - centrallasarettet 35 0 (0) 0 (0) Växjö lasarett 21 1 (4.8) 5 (10) Örebro Universitetssjukhuset 22 3 (14) 4 (8.0) Totalt 948 23 (2.4) 37 (3.4) Tabell 3: Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. N=Antal utförda ingrepp, N=948 st. B-Andel (%) beräknas som (n/n)*100. C-Andel (%) beräknas som (n/50)*100 förutom % av totala som beräknas som (n/antal sjukhus med fler än 50 ingrepp*50)*100 NA=Not applicable, färre än 50 ingrepp har utförts. Komplikationsanalys baserat på indikation asymtomatisk eller symtomatisk stenos respektive av typ av alarmsymtom, med utfall slaganfall (lindriga och invalidiserande) och/eller död visas i figur 4. Alarmsymptom Den ischemiska händelse som förde patienten till läkare eller som initierade utredning. TIA: Helt restituerad inom 24 timmar. Crescendo - TIA: Dagliga ischemiska händelser omedelbart före ingrepp, inkluderar Progressive stroke och Stroke in evolution. Lindrigt slaganfall: Minor stroke, helt restituerad inom en vecka eller fokal neurologisk dysfunktion som varar längre än 24 timmar och kortare än en vecka, eller bestående lindrig dysfunktion. Invalidiserande slaganfall: Major stroke. 8
Antal komplikationer (%) % Fig. 4. Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar 3 2 1 0 1,8 Asymptomatisk 2,5 Symptomgivande Övriga komplikationer Misstänkt postoperativt cerebralt hyperperfusion syndrom (CHS) var endast registrerad hos 0,3 % medan postoperativ intrakraniell hjärnblödning (ICH) inträffade hos 0,3 % under 2012. I hela SW2 materialet är frekvenserna 0.4 % för CHS och 0,6 % för ICH. Av de med registrerad hyperperfusion utvecklade 36 % (8/22) en hjärnblödning (figur 5). Mortaliteten inom 30 dagar var för hyperperfusion 18 % och för hjärnblödning 33 %. Preoperativ indikation Komplikationsfrekvensen för symtomatiska stenoser visar bra siffror med 2,5 % (3,4 % 2010) medan de med asymtomatiska stenoser ånyo har stigit något och ligger nu på 1,8 % (1,4 % 2011). Figur 5: Frekvens av postoperativt cerebralt hyperperfusionssyndrom (CHS) och intra kraniell blödning (ICH) KONKLUSION Under 2012 har skett en fortsatt minskning av totala antalet karotisingrepp, och nu också tydligt för även de med symtomatisk indikation (figur 6). Riktigt vad årets minskning av operationer för symtomatiska stenoser beror på är inte klarlagt, men intressant blir att följa utvecklingen också i Riks-Stroke s årsrapport (http://www.riks-stroke.org) där man tidigare haft ett stabilt antal registreringar de senaste 7 åren. Glädjande är att komplikationsfrekvensen för de med symtomatisk indikation ligger på låga 2,5 % medan den för de med asymtomatiska stenoser fortsatt är relativt hög. Ytterligare positivt är att väntetiden från symtom till ingrepp under året på nationell nivå ytterligare minskat med en dag, och nu ligger i median på 7 dagar, med ganska stor spridningen. I denna rapport visas också andelen åtgärdade inom 14 dagar (som senaste åren redovisats i Öppna jämförelser). CHS 0,4% (22/4914) CHS 0,4% (22/4914) ICH 0,6% (30/4914) ICH 36% Fig. 6: Antal ingrepp för symtomgivande karotisstenos 2004 2012 1200 Övrigt (cresendo TIA/ Invalidiserande stroke) 1000 TIA 800 600 Minor stroke Amaurosis fugax 400 200 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 9
Kroppspulsåderbråck i buken Abdominellt Aorta Aneurysm (AAA) JAKOB HAGER Bråck på stora kroppspulsådern (aorta) beror på en försvagning av blodkärlsväggen, vilket medför en onormal vidgning, en bråckbildning. I princip kan alla pulsådror i kroppen drabbas, men vanligast är att kroppspulsådern i buken drabbas - abdominellt aortaaneurysm AAA. Den vanligaste definitionen på ett AAA är att aortadiametern är 30 mm nedom avgångarna för njurpulsådrorna. AAA förekommer ytterst sällan före 50 års ålder hos män och före 60 års ålder hos kvinnor och prevalensen (förekomsten) ökar med stigande ålder. Åkomman är 5-7 gånger vanligare hos män jämfört med hos kvinnor. Orsaken till AAA är framför allt cigarrettrökning, men även ärftlighet, aortadissektioner (bristning i kroppspulsåderns vägg som medför en skiktning i densamma) och vissa ovanliga bindvävssjukdomar (exv. Marfans sjukdom) har betydelse för utvecklingen av AAA. BEHANDLING AV AAA Behandlingen av AAA är huvudsakligen kirurgisk och syftar till att eliminera risken för ruptur (bristning) av pulsåderbråcket, ett tillstånd som är förknippat med mycket hög mortalitet (dödlighet), totalt ca 80 %. Randomiserade studier har visat att vid en aortadiameter på minst ca 55 mm, överstiger risken för ruptur, riskerna vid en operation. Två operationsmetoder används: öppen operation (Open Repair OR) eller endovaskulär operation (Endo- Vascular Aortic Repair EVAR). Behandlingen omfattar även rökavvänjning, blodtrycksbehandling, medicinering med statiner (blodfettsänkare) och ASA (proppförebyggande behandling), samt råd angående viktminskning och motion. Vid OR ersätts den bråckomvandlade delen av aortan med en kärlprotes av Dacron (polyester) eller eptfe (Gore Tex). Patienten är sövd under ingreppet och vårdtiden är normalt 4-6 dagar. Under förutsättning att operationen kan göras elektivt (planerat) är mortaliteten relativt låg och resultaten mycket bra på lång sikt. Vid EVAR, som ofta kan ske i lokalbedövning, fodras aortan inifrån genom att man för in stentgrafter (kärlprotesklädda metallnätrör) via punktioner i ljumskpulsådrorna. Operationen innebär, jämfört med OR, en mindre belastning för de flesta patienterna och mortaliteten är på kort sikt också lägre. Vårdtiden är normalt 3-4 dagar. Komplikationerna som kan uppträda efter EVAR kommer vanligtvis senare och kan bland annat vara knickning av stentgrafterna eller att blod läcker in i aneurysmet utanför kärlprotesen från stentgraftskarvarna, från kvarvarande mindre öppna kärl eller genom kärlprotestyget s.k. endoläckage. Dessa komplikationer innebär en senare risk för cirkulationsstörning i inälvor och/eller ben eller ruptur och patienterna bör därför kontrolleras regelbundet under i princip hela sin återstående livstid. Patienterna löper också risk att utveckla njursvikt på sikt, sannolikt delvis pga. upprepade kontrastmedelundersökningar. En annan nackdel med EVAR jämfört med OR är att materialkostnaden är betydligt högre för EVAR. En nyligen publicerad systematisk litteraturgenomgång och meta-analys från Storbritannien, som bland annat inkluderat data från Swedvasc (Stather et al. BJS 2013), visar att EVAR medförde signifikant lägre 30-dagars mortalitet (1.3 % jämfört med 4.7 % för OR) men efter två års uppföljning så förelåg ingen skillnad i vare sig aneurysmrelaterad eller total dödlighet, och detta gällde även efter 4 års uppföljning. Man fann också att risken för reintervention (förnyad behandling) och aneurysmruptur var signifikant vanligare hos EVAR-behandlade jämfört med de som genomgått OR. Vilken behandlingsmetod som väljs beror framför allt på patientens kärlanatomi, ålder, eventuella övriga komplicerande sjukdomar, kärlkirurgens samt det aktuella sjukhusets förtrogenhet med de olika metoderna. 10
Antal opererade patienter, uppföljning och operationsmetod Nedan presenteras siffor ur Swedvasc från 2012. I tabellerna 1, 3, 4 och 5 har patienter med följande variabler komplett ifyllda inkluderats: operationsdatum, ruptur/ej ruptur, planerad/akut operation och operationsmetod. 11 fall som saknade detta exkluderades och totalt ingår 1269 patienter i dessa tabeller. I tabellerna 2, 6, 7, 8 samt 9 har bara patienter med svenskt personnummer inkluderats, då komplikations- och mortalitetsuppföljning kräver detta. Ytterligare 14 patienter exkluderas därför och totalt ingår 1255 patienter i dessa tabeller. Under kalenderåret 2012 har 1269 operationer för AAA registrerats vid 29 svenska sjukhus, se tabell 1. Detta är en knappt sexprocentig minskning jämfört med 2011, då 1346 operationer registrerades och knappt 8 % mindre än 2010 då 1380 operationer registrerades. 30-dagars uppföljning var klarmarkerad hos 94 % vilket är något bättre jämfört med i fjol (92 %) men ändå lägre än det nationella målet på >97 %. Följande sjukhus uppnådde målet med >97 % uppföljning: Borås, Eksjö-Nässjö, Falun, Halmstad, Helsingborg, Jönköping, Kalmar, Karlstad, Karolinska, Linköping, NÄL, Sahlgrenska, Skövde, Sundsvall, Södersjukhuset, Umeå, Västervik, Västerås, Växjö samt Örebro. Nu uppnår drygt två tredjedelar (69 %) av de AAA-opererande sjukhusen >97 % -målet, vilket är en glädjande ökning jämfört med i fjol då endast hälften gjorde det! Under 2012 hade dessutom mer än hälften av sjukhusen en hundraprocentig uppföljning! Hos följande centra som inte når 90 % uppföljning finns störst förbättringspotential: Blekingesjukhuset, Eskilstuna, Gävle, Hudiksvall, Kristianstad, Malmö-Lund, Uppsala och Östersund. Drygt hälften (55 %) av operationerna för AAA gjordes 2012 med EVAR-teknik, se tabell 2. För såväl 2011 som 2010 var andelen EVAR 50 %. Komorbiditet, rökvanor, demografi och screening Tabell 3 visar komorbiditeten för de AAA-opererade under åren 2011 och 2012. Inga stora skillnader mellan åren noteras och sammanfattningsvis har drygt 10 % av de behandlade patienterna diabetes, två tredjedelar har behandling för hypertoni (högt blodtryck) och en tredjedel har en kardiell (hjärtrelaterad) riskfaktor. Under bägge åren har Vet ej registrerats hos 10 % eller fler för varje respektive riskfaktor. Inte heller rökvanorna har ändrats något påtagligt de senaste två åren, vilket visas i tabell 4. Tyvärr är andelen Vet ej registreringar drygt 25 % varför registrets rök-data får betraktas med viss osäkerhet. Knappt två tredjedelar (63 %) av de som behandlats för AAA har dock enligt Swedvasc någonsin varit rökare och drygt en femtedel är aktiva rökare. Också könsfördelningen och medelåldern bland de opererade var väsentligen oförändrad 2012 jämfört med 2011, se tabell 5. Ungefär 15 % av de som opererats för AAA var kvinnor och medelåldern (för män och kvinnor sammantaget) var 73 år. Andelen patienter som opererats för screeningupptäckta AAA var 15 % och det var samma som för år 2011. Aneurysmpatologi, typ av rekonstruktion, postoperativa komplikationer (exkl. mortalitet) 0.63 % av aneurysmen klassificerades som infekterade, 3.6 % som inflammatoriska och 91 % utgjordes av standardaneurysm. 5.2 % hade klassificerats som Övrigt. 9.5 % av alla aneurysm var symtomgivande, men ickerupturerade. Maximal AAA-diameter var registrerad i drygt 97 % av fallen och mediandiametern för kvinnor var 59 mm och för män 60 mm. För icke-rupturerade AAA var medianen av maximala diametern 59 mm och för rupturerade AAA 60 mm. Anmärkningsvärt nog hade 235 patienter (19 %) av AAA-fallen hade registrerats med en maximal diameter på < 55 mm! Medianvärdet var 50 mm för dessa. 21 patienter (8.9 %) av dessa var registrerade som rupturer. Liksom under de senaste åren förefaller de som behandlades med EVAR vid ruptur vara i bättre skick än de som opererades med OR vid ruptur; bland EVAR-fallen hade 38 % (2011: 40 %) haft medvetandeförlust preoperativt jämfört med 54 % (2011: 56 %) bland OR-fallen. Endast 7 fall (0.55 %) hade registrerats som konvertering av EVAR. Vad gäller OR så behandlades drygt hälften av fallen, 58 % med tubgraft, 31 % med intraabdominell byxgraft och 7.6 % med byxgraft där minst ett av skänkelbenen går till ljumskpulsådern. I 1.8 % av fallen hade reimplantation eller rekonstruktion av njurartär skett och hos 2.3 % av de öppet opererade fallen skedde mors in tabula. För EVAR-fallen hade majoriteten, 90 % behandlats med aortobiiliacal stentgraft, 4.0% med grenad graft, 3.4% med aortouniiliacal och 3.0% med annan rekonstruktion ( Övrigt ). 45 fall (6.4 %) utgjordes av fenestrerade stentgrafter (FEVAR). 93 % av EVAR-fallen skedde genom percutan access och vad gällde accessförslutningen så användes fasciasutur i 27 % av fallen, clousure-device i 19 % och i 14 % av fallen frilades kärlen. I hela 40 % av fallen hade accessförslutningsmetoden inte angetts! Ocklusionsballong användes i 26 % av de EVAR-behandlade rupturerna. 11
Vad gäller förekomsten av någon postoperativ komplikation (utom mortalitet) inom 30 dagar för icke-rupturerade AAA, så är siffrorna för både EVAR och OR väsentligen oförändrade jämfört med tidigare år, 25 respektive 21 %. Det saknas komplikationsregistrering i 6.3 respektive 6.6% av de ickerupturerade fallen. Vid rupturer hade 38 % av de EVAR-behandlade fallen någon komplikation vid 30 dagar jämfört med 36 % för de som behandlats med OR. Andelen där komplikationsregistrering vid 30 dagar saknades var 17 respektive 20 % för de rupturerade fallen. Mortalitet För patienter med icke-rupturerade AAA var 30-dagars mortaliteten för alla typer av aortakirurgi (dvs. både OR och EVAR) 1.7 % (2011: 1.6 %). Efter 90 dagar hade mortaliteten stigit till 2.8 % (2011: 2.8 %). För patienter med rupturerade AAA var motsvarande siffor 26 % inom 30 dagar (2011: 29 %) och 29 % inom 90-dagar (2011: 34 %), sålunda förefaller det gå något bättre för hela gruppen av dessa allvarliga fall! Tabell 6 visar mortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade och icke-rupturerade AAA för åren 2011 och 2012. I Figur 1 och 2 visas mortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade respektive icke-rupturerade AAA för 2012 och i tabell 7 jämförs mortaliteten vid OR och EVAR inom 30 resp. 90 dagar för åren 2011 och 2012 sammantaget. För rupturerade AAA föreligger ingen statistisk signifikant mortalitetsskillnad mellan OR och EVAR, däremot är mortalitetsskillnaden klart signifikant för icke-rupturerade AAA, där mortaliteten för OR är 3.0 % och för EVAR 0.67 % inom 30 dagar och 4.3 % respektive 1.7 % inom 90 dagar. I tabellerna 8 och 9 redovisas 30- respektive 90-dagars mortaliteten per sjukhus för år 2012 samt för de senaste 50 ingreppen (dvs. både rupturerade och icke-rupturerade AAA). Kommentarer Antalet aortaingrepp i Sverige har enligt Swedvasc-registret minskat med drygt 5 % sedan i fjol och knappt 10 % jämfört med 2011, trots ökad screening. Dessutom är andelen rupturer av dem vi opererar inte lägre, 21 % 2012, jämfört med 19 % 2011, vilket vi också snart borde kunna förvänta oss med tanke på att AAA-screening i vissa landsting funnits sedan 2006-2007. I Östergötland har exv. alla män födda under åren 1938 t o m 1947 nu erbjudits screening. Medelåldern är oförändrad, så vi förefaller inte ha minskat benägenheten att operera äldre individer. Är det trenden (åtminstone i västvärlden) med generellt sjunkande AAAprevalens som följd av minskad rökning vi nu ser i praktiken? Den screeningupptäckta AAA-prevalensen bland 65-åriga män är i flera svenska landsting lägre än 2 % dvs. knappt hälften av den prevalens som screeningens införande delvis baserades på. Mortaliteten bland dem vi utsätter för elektiv aortakirurgi är glädjande nog fortsatt låg, en 30-dagars mortalitet på under 2 % är sannolikt i denna population svår att förbättra ytterligare. Som sagts tidigare år är det rimligt att fortsätta satsa på andra åtgärder för att minska morbiditeten (sjukligheten). För EVAR bör man försöka minska antalet reinterventioner samt riskerna för njursvikt, exv. genom ökat användande av koldioxid, mindre mängd och svagare kontrastmedel samt att om möjligt reducera antalet kontrastmedelsundersökningar vid uppföljning. Mortaliteten efter kirurgi vid ruptur är fortsatt hög och någon dramatisk sänkning av denna är inte att vänta. Inom de närmaste åren bör vi kunna se effekter av screeningen på så sätt att antalet rupturer minskar. Den starka kopplingen mellan aneurysm-sjukdomen och cigarett-rökning borde motivera till ökade insatser beträffande detta. Screening Screeningvariabeln har nu funnits i Swedvasc i tre år. 2010 opererades 103 patienter som registrerats som upptäckta vid screening, 2011 opererades 198 stycken och under 2012 187 stycken (15 % av alla AAA-ingrepp). Under 2012 avled ingen screeningupptäckt AAA-opererad patient inom 30 dagar men en (0.5 %) avled inom 90 dagar. Sex patienter som redan var screeningupptäckta opererades akut på grund av ruptur, inga komplikationer registrerades bland dessa och ingen avled inom 90 dagar. Noterbart är däremot att 5 av dessa 6 var aktiva rökare vid operationstillfället och för den 6:e var Vet ej ifyllt vad gäller rökning. 12
Tabell 1. Fördelning av operationsmetod och andel klarmarkerade operationer per sjukhus. Operationsmetod Fördelning per sjukhus Primärt öppen n (%) EVAR n (%) Total Klarmarkerade n (%) Akademiska sjukhuset Uppsala 27 (55) 22 (45) 49 42 (86) Blekingesjukhuset 16 (89) 2 (11) 18 15 (83) Borås lasarett 13 (54) 11 (46) 24 24 (100) Falu lasarett 25 (66) 12 (32) 38 37 (97) Gävle - länssjukhuset 19 (61) 12 (39) 31 22 (71) Halmstads Länssjukhus 10 (63) 6 (38) 16 16 (100) Helsingborgs lasarett 15 (29) 36 (71) 51 51 (100) Hudiksvalls sjukhus 5 (100) 0 (0) 5 3 (60) Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 13 (57) 10 (43) 23 23 (100) Kalmar lasarett länssjukhuset 12 (33) 24 (67) 36 36 (100) Karlstad, centralsjukhuset 36 (75) 11 (23) 48 47 (98) Karolinska universitets sjukhuset 37 (39) 58 (60) 96 96 (100) Kristianstad, centralsjukhuset 15 (63) 9 (38) 24 16 (67) Kärlkir. Jönköpings län 18 (53) 16 (47) 34 34 (100) Kärlkliniken Malmö Lund 8 (6.6) 113 (93) 121 105 (87) Kärnsjukhuset Skövde 8 (33) 16 (67) 24 24 (100) Linköping - universitets regionsjukhuset 38 (56) 30 (44) 68 67 (99) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 8 (26) 23 (74) 31 14 (45) NÄL 13 (45) 16 (55) 29 29 (100) Sahlgrenska sjukhuset 51 (44) 65 (56) 116 115 (99) Sunderby Sjukhus 31 (79) 8 (21) 39 37 (95) Sundsvalls sjukhus 10 (53) 9 (47) 19 19 (100) Södersjukhuset 26 (29) 64 (71) 90 90 (100) Umeå - regionsjukhuset 46 (63) 27 (37) 73 73 (100) Västerviks sjukhus 16 (100) 0 (0) 16 16 (100) Västerås - centrallasarettet 21 (46) 25 (54) 46 46 (100) Växjö lasarett 12 (41) 14 (48) 29 29 (100) Örebro Universitetssjukhuset 0 (0) 59 (98) 60 58 (97) Östersunds sjukhus 15 (100) 0 (0) 15 8 (53) Totalt 564 (44) 698 (55) 1269 1192 (94) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n är lika med antal operationer/operationstyp alt. klarmarkerade operationer och N är lika med totalt antal operationer. Tabell 2. Fördelning av operationsmetoder över år. Operationsmetod 2011 n (%) 2012 n (%) Primärt öppen 667 (49.7) 561 (44.7) Endovaskulär 674 (50.3) 694 (55.3) Totalt 1341 (100.0) 1255 (100.0) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1341 och 2012 N=1255. 13
Tabell 3. Komorbiditet vid inskrivning för åren 2011 och 2012. Resultat Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) 2011 2012 Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) Ja 142 (11) 910 (67) 470 (35) 153 (12) 878 (69) 474 (37) Nej 1074 (79) 285 (21) 725 (54) 985 (78) 230 (18) 643 (51) Vej ej 135 (10.0) 156 (12) 156 (12) 131 (10) 161 (13) 152 (12) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1351 och 2012 N=1269. Tabell 4. Rökvanor för åren 2011 och 2012 Operationsmetod 2011 n (%) 2012 n (%) Vet ej 362 (27) 330 (26) Aldrig rökt 144 (11) 143 (11) Fd rökare (Slutat > 5 år sedan) 372 (28) 373 (29) Fd rökare (Slutat > 4 veckor men < 5 år sedan) 190 (14) 148 (12) Pågående rökning (ink slutat inom de sista 4 veckorna) 283 (21) 275 (22) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1351 och 2012 N=1269. Tabell 5. Demografi för opererade patienter under åren 2011 och 2012 Resultat 2011 n=1351 2012 n= 1269 Kön Kvinna, n (%) 185 (14) 204 (16) Man, n (%) 1166 (86) 1065 (84) Ålder Medel 73 73 SD 7.4 7.3 Median 73 73 Min 38 37 Max 92 92 Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1351 och 2012 N=1269. Tabell 6. Mortalitet per operationsmetod, ruptur/ej ruptur och år Ruptur Ej ruptur Operationsmetod 2011 2012 Totalt antal ingrepp, N 203 170 Primärt öppen Död inom 30 dgr, n (%) 62 (31) 48 (28) Död inom 90, n (%) 75 (37) 52 (31) Totalt antal ingrepp, N 51 87 Endovaskulär Död inom 30 dgr, n (%) 11 (22) 18 (21) Död inom 90 dgr, n (%) 12 (24) 22 (25) Totalt antal ingrepp, N 464 391 Primärt öppen Död inom 30 dgr, n (%) 14 (3.0) 12 (3.1) Död inom 90 dgr, n (%) 20 (4.3) 17 (4.3) Totalt antal ingrepp, N 623 607 Endovaskulär Död inom 30 dgr, n (%) 3 (0.5) 5 (0.8) Död inom 90 dgr, n (%) 10 (1.6) 11 (1.8) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=Antal opererade patienter per operationsmetod samt ruptur/ej ruptur. 14
Figur 1. Mortalitet vid operation för rupturerade AAA per operationsmetod för 2012. Mortalitet % 50 40 30 20 10 0 Död inom 30 dagar Död inom 90 dagar Timerange Operationsmetod Primärt öppen Endovaskulär Figur 2. Mortalitet vid operation för ej rupturerade AAA per operationsmetod för 2012. Mortalitet % 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Död inom 30 dagar Död inom 90 dagar Timerange Operationsmetod Primärt öppen Endovaskulär Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall per operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall per operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod. Tabell 7. 30- och 90-dagars mortalitet per operationsmetod, totalt för åren 2011-2012. OR= Open Repair, EVAR=EndoVascular Aortic Repair. Signifikans beräknad med Proportion test. OR, n (%) EVAR, n (%) p-värde Ruptur (N=511) 373 (73) 138 (27) - Död inom 30 dgr 110 (29) 29 (21) p=0.072 Död inom 90 dgr 127 (34) 34 (25) p=0.054 Ej ruptur (N=2085) 855 (41) 1230 (59) - Död inom 30 dgr 26 (3.0) 8 (0.67) p<0.0001 Död inom 90 dgr 37 (4.3) 21 (1.7) p<0.001 15
Tabell 8. Mortalitet inom 30 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer. 2012 50 senaste ingreppen Totalt Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 30 dgr n (%) Död 30 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus. Död 30 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset Uppsala 46 5 3 (60.0) 41 2 (4.9) 5 3 (60.0) 45 2 (4.4) Blekingesjukhuset 18 7 4 (57.1) 11 0 (0.0) 19 6 (31.6) 31 0 (0.0) Borås lasarett 24 2 0 (0.0) 22 1 (4.5) 9 5 (55.6) 41 1 (2.4) Falu lasarett 37 8 2 (25.0) 29 1 (3.4) 11 2 (18.2) 39 1 (2.6) Gävle - länssjukhuset 31 5 1 (20.0) 26 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 0 (0.0) Halmstads Länssjukhus 16 2 1 (50.0) 14 0 (0.0) 11 5 (45.5) 39 1 (2.6) Helsingborgs lasarett 51 7 3 (42.9) 44 0 (0.0) 7 3 (42.9) 43 0 (0.0) Hudiksvalls sjukhus 5 2 0 (0.0) 3 0 (0.0) 13 NA 35 NA Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 23 2 0 (0.0) 21 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 36 5 2 (40.0) 31 1 (3.2) 7 3 (42.9) 43 1 (2.3) Karlstad, centralsjukhuset 47 14 2 (14.3) 33 0 (0.0) 14 2 (14.3) 36 0 (0.0) Karolinska universitets sjukhuset 95 16 2 (12.5) 79 0 (0.0) 9 1 (11.1) 41 0 (0.0) Kristianstad, centralsjukhuset 24 6 1 (16.7) 18 2 (11.1) 9 2 (22.2) 41 2 (4.9) Kärlkir. Jönköpings län 34 1 1 (100.0) 33 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 1 (2.1) Kärlkliniken Malmö Lund 120 32 10 (31.3) 88 2 (2.3) 8 0 (0.0) 42 1 (2.4) Kärnsjukhuset Skövde 24 5 1 (20.0) 19 0 (0.0) 12 1 (8.3) 38 1 (2.6) Linköping - universitets regionsjukhuset 68 17 5 (29.4) 51 2 (3.9) 14 5 (35.7) 36 1 (2.8) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 31 1 0 (0.0) 30 0 (0.0) 4 1 (25.0) 46 0 (0.0) NÄL 29 6 2 (33.3) 23 0 (0.0) 10 4 (40.0) 40 0 (0.0) Sahlgrenska sjukhuset 113 38 8 (21.1) 75 1 (1.3) 16 4 (25.0) 34 0 (0.0) Sunderby Sjukhus 39 8 4 (50.0) 31 0 (0.0) 13 4 (30.8) 37 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 19 5 1 (20.0) 14 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0) Södersjukhuset 90 13 2 (15.4) 77 2 (2.6) 9 1 (11.1) 41 2 (4.9) Umeå - regionsjukhuset 73 15 2 (13.3) 58 1 (1.7) 10 1 (10.0) 40 0 (0.0) Västerviks sjukhus 16 3 0 (0.0) 13 0 (0.0) 13 NA 32 NA Västerås - centrallasarettet 46 3 1 (33.3) 43 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 0 (0.0) Växjö lasarett 26 9 5 (55.6) 17 0 (0.0) 12 8 (66.7) 38 0 (0.0) Örebro Universitetssjukhuset 59 13 3 (23.1) 46 1 (2.2) 11 2 (18.2) 39 1 (2.6) Östersunds sjukhus 15 7 0 (0.0) 8 1 (12.5) 16 2 (13.3) 34 1 (2.9) Total 1255 257 66 (25.8) 998 17 (1.7) 308 87 (28.3) 1155 18 (1.6) Död 30 dgr n (%) 16
Tabell 9. Mortalitet inom 90 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer. 2012 50 senaste ingreppen Totalt Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 90 dgr n (%) Död 90 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus. Död 90 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset Uppsala 46 5 3 (60.0) 41 2 (4.9) 5 3 (60.0) 45 2 (4.4) Blekingesjukhuset 18 7 4 (57.1) 11 0 (0.0) 19 6 (31.6) 31 0 (0.0) Borås lasarett 24 2 0 (0.0) 22 1 (4.5) 9 5 (55.6) 41 1 (2.4) Falu lasarett 37 8 2 (25.0) 29 1 (3.4) 11 3 (27.3) 39 1 (2.6) Gävle - länssjukhuset 31 5 1 (20.0) 26 1 (3.8) 8 3 (37.5) 42 1 (2.4) Halmstads Länssjukhus 16 2 1 (50.0) 14 0 (0.0) 11 5 (45.5) 39 2 (5.1) Helsingborgs lasarett 51 7 3 (42.9) 44 0 (0.0) 7 3 (42.9) 43 0 (0.0) Hudiksvalls sjukhus 5 2 0 (0.0) 3 0 (0.0) 13 NA 35 NA Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 23 2 0 (0.0) 21 0 (0.0) 6 3 (50.0) 44 0 (0.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 36 5 2 (40.0) 31 2 (6.5) 7 3 (42.9) 43 2 (4.7) Karlstad, centralsjukhuset 47 14 2 (14.3) 33 0 (0.0) 14 2 (14.3) 36 0 (0.0) Karolinska universitets sjukhuset 95 16 3 (18.8) 79 0 (0.0) 9 1 (11.1) 41 0 (0.0) Kristianstad, centralsjukhuset 24 6 1 (16.7) 18 2 (11.1) 9 2 (22.2) 41 2 (4.9) Kärlkir. Jönköpings län 34 1 1 (100.0) 33 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 1 (2.1) Kärlkliniken Malmö Lund 120 32 12 (37.5) 88 4 (4.5) 8 1 (12.5) 42 2 (4.8) Kärnsjukhuset Skövde 24 5 1 (20.0) 19 0 (0.0) 12 1 (8.3) 38 1 (2.6) Linköping - universitets regionsjukhuset 68 17 5 (29.4) 51 3 (5.9) 14 5 (35.7) 36 2 (5.6) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 31 1 0 (0.0) 30 0 (0.0) 4 1 (25.0) 46 0 (0.0) NÄL 29 6 3 (50.0) 23 1 (4.3) 10 5 (50.0) 40 2 (5.0) Sahlgrenska sjukhuset 113 38 12 (31.6) 75 1 (1.3) 16 5 (31.3) 34 0 (0.0) Sunderby Sjukhus 39 8 4 (50.0) 31 0 (0.0) 13 4 (30.8) 37 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 19 5 1 (20.0) 14 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 1 (2.4) Södersjukhuset 90 13 2 (15.4) 77 4 (5.2) 9 1 (11.1) 41 3 (7.3) Umeå - regionsjukhuset 73 15 2 (13.3) 58 2 (3.4) 10 1 (10.0) 40 1 (2.5) Västerviks sjukhus 16 3 0 (0.0) 13 0 (0.0) 13 NA 32 NA Västerås - centrallasarettet 46 3 1 (33.3) 43 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 0 (0.0) Växjö lasarett 26 9 5 (55.6) 17 1 (5.9) 12 8 (66.7) 38 1 (2.6) Örebro Universitetssjukhuset 59 13 3 (23.1) 46 2 (4.3) 11 2 (18.2) 39 2 (5.1) Östersunds sjukhus 15 7 0 (0.0) 8 1 (12.5) 16 2 (13.3) 34 1 (2.9) Total 1255 257 74 (28.9) 998 28 (2.8) 308 92 (30.0) 1155 31 (2.7) Död 90 dgr n (%) 17
Övrig aorta KATARINA BJÖRSES Modulen övrig aorta innefattar alla åtgärder som utförs på aorta från klaffplanet till iliaca externa, undantaget infrarenala aneurysm och behandling mot ocklusiv sjukdom. Indikationerna för behandling är dissektion, aneurysm och trauma. Modulen har nu funnits i Swedvasc i tre år och det börjar finnas tillräckligt med registreringar för att få en uppfattning om typ av ingrepp som utförts och resultat. Under senare år har grenade och fenestrerade stentgrafter utvecklats och blivit kommersiellt tillgängliga vilket avspeglas i registret, och gör att modulen kommer att bli mycket intressant att analysera de närmaste åren, men kommer också att behöva en rejäl ansiktslyftning för att hänga med i utvecklingen. Under åren 2010 tom 2012 har totalt 519 registreringar utförts där uppgifter rörande om och hur patienten är opererad framgår. Antal registrerade ingrepp ökar stadigt för varje år, år 2012 registrerades 219 ingrepp. Malmö står för 38 % av totalantalet patienter och 42 % under 2012. Sex andra centra har registrerat 10 eller fler ingrepp under 2012, och ytterligare 12 centra har registrerat i modulen varav 11 av dessa inte kommit upp till 10 ingrepp/ center under 3 år = lågflödescentra. se om den trenden fortsätter framöver. De akuta ingreppen har ökat något under 2012, 36 % jämfört med 30 % under 2011. Pga. en teknisk bugg som uppstått i modulen så vet vi tyvärr inte hur många som hade aortaruptur. n 250 200 Planerad Oplanerad Akut n 200 2,0 150 2,7 3,1 2010 2011 2012 150 100 0,9 100 50 50 0 2010 2011 2012 0 KS SÖS Lågflödes centra Bild 1. Antal registreringar/center 2010-2012 Umeå Örebro Göteborg Malmö Linköping Uppsala Patienter och indikationer. 72 % av patienterna är män och medianåldern är 69 år. Riskfaktorerna har fortsatt låg registreringsfrekvens, varför komorbiditet ej redovisas. Aneurysm är indikation för åtgärd i 67 % av fallen, följt av dissektion (26 %) och trauma (7 %). Under 2012 har aneurysm indikationen minskat något till förmån för dissektion, och det ska bli intressant att Operationsmetoder och aortasegment. En dryg tredjedel av rekonstruktionerna börjar i proximala aorta descendens, men suprarenala aorta ökar som proximalt segment från 10 % 2009 till 30 % 2012. Endovaskulär behandling är övervägande och står för 79 % av det totala antalet registreringar, och frekvensen är i ökande. År 2012 behandlades 87 % av patienterna endovaskulärt, drygt 5 % med öppen operation och 7 % med hybridingrepp. Det är behandlingen av aneurysm som främst ökat endovaskulärt, 2011 behandlade 71 % endovaskulärt och 2012 hela 90 %! Bild 2. Antal elektiva/akuta patienter 2010-2012 18
n 250 200 150 100 50 0 Ascendens Arcus 2010 2011 2012 Bild 3. Proximalt aortasegment Descendens proximala Descendens distala Abdominellt suprarenalt 120 90 60 30 0 120 90 60 30 0 120 90 60 30 0 Dissektion Primärt öppen Endovaskulär Hybrid Indikation Aneurysm Primärt öppen Endovaskulär Hybrid Operationsmetod Primärt öppen Trauma Endovaskulär Revaskuleringav grenar Ja Nej Bild 4. Frekvensen revaskulariserade grenar i förhållande till operationsindikation och metod /år. Hybrid 2010 2011 2012 Indikation År Metod Dissektion Aneurysm Trauma Total 2010 Primärt öppen 2 13 0 15 Endovaskulär 20 55 10 85 Hybrid 3 12 0 15 Total 25 80 10 115 2011 Primärt öppen 4 19 3 26 Endovaskulär 32 93 10 135 Hybrid 6 18 0 24 Total 42 130 13 185 2012 Primärt öppen 4 6 2 12 Endovaskulär 55 123 13 191 Hybrid 7 8 1 16 Total 66 137 16 219 Bild 5. Grenar som är revaskulariserade 2012 Ingen gren carotis vä tr brachioceph.+carotis vä tr brachioceph.+carotis bilat subclavia vä carotis vä+subclavia vä subclavia bilat sma renalis hö tr celiakus+renalis hö sma+renalis hö tr celiakus+sma+renalis hö renalis vä sma+renalis vä renalis bilat sma+renalis bilat tr celiakus+sma+renalis bilat subclavia vä+tr celiakus+sma+renalis bilat tr celiakus+sma+renalis bilat+hö iliaca int sma+renalis bilat+iliacia in vä Under 2012 registrerades revaskularisering av grenar i 50 % av alla åtgärder, och i 47 % av de endovaskulära behandlingarna. Detta får tolkas som att drygt hälften av de endovaskulära ingrepp som är registrerade 2012 torde röra sig om en rak thoracal stentgraft i aorta descendens. Revaskularisering av grenar vid endovaskulärbehandling av aneurysm ligger stadigt runt 60 %, och varierar något mellan 30-24 % vid behandling av dissektion. Mest frekvent är föga överraskande revaskularisering av visceralkärl. Frekvensen täckta/emboliserade grenar var 2012 totalt 28 %, av vilka vä subclavia stod för drygt 8 %, någon av njurartärerna 4 % och trunkus celiakus 3 %. Uppföljning och resultat I hela materialet har 87 % klarmarkerad 30 dagars uppföljning och 25 % klarmarkerad 1 års uppföljning. 2012 har 85 % klarmarkerad 30 dagars uppföljning. Under 2012 registrerades någon komplikation i 36 % av ingreppen, det är dock svårt att redovisa vilka komplikationer som är vanligast. Komplikationsfrekvensen är hög oavsett operationsmetod, och indikation, de som opereras akut förefaller ha fler komplikationer. 19
n 60 40 20 0 2012 Planerad Oplanerad Akut Någon komplikation inom 30 dagar Bild 6. Komplikationer 2012 i förhållande till planerat/akut ingrepp. Hjärtinfarkt registrerades i 2,3 % vilket är relativt konstant under åren. Stroke frekvensen är också stabil på 4,1 %, majoriteten icke invalidiserande. Stroke drabbar i något högre utsträckning patienter med dissektion och de som akutopereras. Postoperativ parapares förekommer i samma utsträckning hos dissektions som aneurysmpatienter, även här är frekvensen något högre om patienten åtgärdas akut. Glädjande nog har frekvensen för bestående parapares sjunkit från 7 % 2010 till 2,7 % 2012. Fem procent av patienterna drabbas av multiorgansvikt och 9,6 % har IVA vård > 5 dygn, även detta en sjunkande siffra (16,5 % 2010). Tarmischemi registreras i 3,2 % och re-operation pga. blödning i 4,1 %. Trettiodagars mortaliteten ligger stadigt på 10 % under alla tre år, 1 års mortaliteten är 17 % i hela materialet och 18 % under 2010 och 2011. Vid analys av hela materialet är 30 dagars mortaliteten 10 % för aneurysm och dissektion och 5 % för trauma. Operationsmetoden förefaller ha större betydelse; Ja Nej hybridingreppen har en 30 dagars mortalitet på 20 %, öppna operationer 13 % och endovaskulära ingrepp 8 %. Akuta ingrepp har högre mortalitet än planerade, se tabell 2. Modulen gör att det för närvarande är svårt att bedöma komplexiteten i ingreppen och relatera detta till resultat. Patienter som har fått revaskulariserade grenar har en 30 dagars mortalitet på 12, 2 % jämfört med 8 % för de som inte har revaskulariserade grenar. Tittar man på proximalt aortasegment har ascendens 20 % mortalitet (få fall n=15), distala descendens/aorta suprarenalt 11 % och distala descendens 9 %. Rimligtvis bör komplikationsfrekvens och mortalitet avspeglas i komplexiteten på ingreppen, varför resultatredovisningen skulle förbättras avsevärt om modulen förändrades. KONKLUSION Övrig aorta modulen innefattar huvudsakligen två stora huvudgrupper av operationer: thoracala ingrepp där majoriteten är relativt enkla endovaskulära operationer med raka stentgrafter i aorta descendens, samt betydligt mer komplicerade arcusrekonstruktioner och thoracoabdominella/juxtaviscerala ingrepp. Det är en stor skillnad i risk för komplikationer mellan ingreppstyperna. För att få en bättre förståelse för komplexiteten av ingreppen och kunna relatera detta till resultaten bör modulen omarbetas. Det är av yttersta vikt att dessa patienter på ett enkelt sätt ska kunna registreras framgent då ny teknik och nytt material gör att flera patienter med komplicerad aortapatologi kommer att vara behandlingsbara. 20
Tidpunkt för operation Planerad Oplanerad Akut Total Död inom 30 dagar Död inom 1 år Operationsmetod Nej Ja Nej Ja Total Primärt öppen n 34 5 33 6 39 % 87,2 12,8 84,6 15,4 100,0 Endovaskulär n 214 8 199 23 222 % 96,4 3,6 89,6 10,4 100,0 Hybrid n 34 8 30 12 42 % 81,0 19,0 71,4 28,6 100,0 Total n 282 21 262 41 303 % 93,1 6,9 86,5 13,5 100,0 Primärt öppen n 5 1 4 2 6 % 83,3 16,7 66,7 33,3 100,0 Endovaskulär n 27 3 25 5 30 % 90,0 10,0 83,3 16,7 100,0 Hybrid n 5 2 5 2 7 % 71,4 28,6 71,4 28,6 100,0 Total n 37 6 34 9 43 % 86,0 14,0 79,1 20,9 100,0 Primärt öppen n 7 1 6 2 8 % 87,5 12,5 75,0 25,0 100,0 Endovaskulär n 128 23 118 33 151 % 84,8 15,2 78,1 21,9 100,0 Hybrid n 4 1 4 1 5 % 80,0 20,0 80,0 20,0 100,0 Total n 139 25 128 36 164 % 84,8 15,2 78,0 22,0 100,0 Primärt öppen n 46 7 43 10 53 % 86,8 13,2 81,1 18,9 100,0 Endovaskulär n 369 34 342 61 403 % 91,6 8,4 84,9 15,1 100,0 Hybrid n 43 11 39 15 54 % 79,6 20,4 72,2 27,8 100,0 Total n 458 52 424 86 510 % 89,8 10,2 83,1 16,9 100,0 Tabell 2. 30 dagars och ettårs mortalitet i relation till operationsmetod elektiv/akut op. Bildserie från Malmö. 70 årig man inkommer akut med contained ruptur av ett thoracoabdominellt aneurysm. Blir akut opererad med en grenad stentgraft. Lång operationstid, men glatt efterförlopp, patienten skrivs ut i gott AT en vecka postop. 21
Benartärsjukdom JOAKIM NORDANSTIG Antal 600 500 400 Kronisk benartärsjukdomsupra- och infrainguinala kärlingrepp: indikation per sjukhus 300 200 Claudicatio intermittens Kritisk ischemi 100 0 Sjukhus Södersjukhuset Karolinska universitets sjukhuset Akademiska sjukhuset Uppsala Mälarsjukhuset - Eskilstuna Linköping - universitets regionsjukhuset Kärlkir. Jönköpings län Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett Värnamo sjukhus - lasarett Växjö lasarett Västerviks sjukhus Kalmar lasarett länssjukhuset Blekingesjukhuset Kristianstad, centralsjukhuset Kärlkliniken Malmö Lund Helsingborgs lasarett Halmstads Länssjukhus Sahlgrenska sjukhuset NÄL Borås lasarett Kärnsjukhuset Skövde Karlstad, centralsjukhuset Örebro Universitetssjukhuset Västerås - centrallasarettet Falu lasarett Gävle - länssjukhuset Hudiksvalls sjukhus Sundsvalls sjukhus Östersunds sjukhus Umeå - regionsjukhuset Sunderby Sjukhus Figur 1: Kronisk extremitetsischemi: supraoch infrainguinal sjukdom - per sjukhus. INLEDNING Benartärsjukdom är den vanligaste indikationen för kärlkirurgiska behandlingsinsatser i Sverige. Denna sjukdomsgrupp innefattar i denna redogörelse akut och kronisk nedre extremitetsischemi samt popliteaaneurysm. Dessa sjukdomar orsakar i varierande grad störningar av den arteriella cirkulationen, och därmed syrgas- och näringstillförseln, till den drabbade extremiteten. Symptomen varierar från enbart smärtor vid gångansträngning (så kallad fönstertittarsjuka, lat. claudicatio intermittens) till allvarligt hot mot såväl patientens som extremitetens överlevnad (så kallad akut ischemi samt kronisk kritisk ischemi). Kärlkirurgiska behandlingsmetoder vid benartärsjukdom kan utföras med minimalinvasiva, s.k. endovaskulära metoder, där tillträde till blodbanan uppnås via punktion av ljumskens pulsåder och där behandlingen sker inne i artärerna med stöd av olika ledare och katetrar. Exempel på ett vanligt sådant ingrepp är PTA (perkutan transluminal angioplastik, i dagligt tal ballongvidgning ), en behandling som ofta kompletteras med en inre rörformig metallnätsarmering av blodkärlsväggen, ett s.k. stent. Vidare utnyttjas öppna operationsmetoder, där åtkomst till artärerna erhålls med hjälp av kirurgisk kärlfriläggning, och ett förbättrat blodflöde uppnås via olika kärlrekonstruktioner, såsom exempelvis bypassoperation i benet. Denna framställning beskriver numerärer för- och resultatet av kärlkirurgiska behandlingar vid benartärsjukdom i Sverige år 2012. Eftersom supra- och infrainguinala kärlingrepp (dvs. behandling i artärerna ovan respektive nedom ljumskens ligament) redovisas i olika moduler i registret, samt då resultatuppföljningen har olika omfattning, redovisas dessa separat. 22