Swedvasc s årsrapport 2013 för 2012 års verksamhet

Swedvasc s årsrapport 2013 för 2012 års verksamhet Redaktion: Joakim Nordanstig INNEHÅLL Förord B Kragsterman, ordf. 4 Volymer T Troëng /E Wellander 5 Karotisingrepp B Kragsterman 6 Bukaorta-aneurysm AAA J Hager 10 Övrig aortamodulen K Björses 18 Benartärsjukdom J Nordanstig 22 TASC klassifikationen till Swedvasc L Norgren 30 Övrig venmodulen A Lundell 32 Utveckling av PROMs J Nordanstig 33 Kvalitetsregistersamarbete DiAD dialysaccess B Sigvant/G Wellander 36 Forskningssatsningar inom SWEDVASC a. Kvalitetsregisterforskning allmänt D Bergqvist 38 b. Årsrapportprojekten B Kragsterman/ J Nordanstig 40 c. Karotislarm A Nordanstig 41 d. SWEDEPAD M Falkenberg och J Nordanstig 42 Internationellt samarbete/vascunet M Björck 44 Bilddiagnostik vid kärlsjukdom A J:son Wigelius 46 Validering T Troëng/E Wellander 49 Förteckning av publikationer och presentationer från Swedvasc B Sigvant 53 Ledningsgruppen i Swedvasc 2012 Björn Kragsterman (ordförande), Joakim Nordanstig, Jakob Hager, Birgitta Sigvant, Katarina Björses, Anders Lundell, Ann J:son Wigelius, Marlene Hensäter och Erik Wellander. Senior Advisory Board David Bergqvist, Lars Norgren, Thomas Troëng 3

Förord Under året har märkts ett klart ökat fokus på registerdata, dels genom de fortsatta satsningarna från SKL men också genom Öppna Jämförelser som alltmer uppmärksammas från sjukvårdsadministrationer, professionen och media. Resultaten av de kärlkirurgiska indikatorerna har lokalt/ regionalt lyfts fram och diskuterats samt till viss del bidragit till Dagens Medicin ranking av Bästa sjukhus 2012. I denna utveckling har Swedvasc en bra position med registrets långa tradition och höga täckningsgrad men också ett ansvar att resultaten på bästa möjliga sätt faktiskt är jämförbara. Lika viktigt som att registret tillhandhåller relevanta variabler och utfallsmått, lika viktigt är att registreringen är likadan mellan enheterna. Om nu Swedvascdata i större utsträckning uppmärksammas i jämförelser måste också registerkvaliten så långt som möjligt vara jämförbar, även om vissa olikheter i patientsammansättning aldrig fullt ut kan kompenseras, så måste alla patienter registreras och följas upp på likartat sätt. Trots pågående och kommande ansträngningar att uppnå full täckning av alla kärlkirurgiska ingrepp i landet, både avseende registrering och inte minst uppföljning av ingreppen, så speglar vissa utfallsvariabler ändå olika behandlingstraditioner och det får inte bli ett primärt mål att visa bra siffror. Vid kritisk ischemi och väldigt låg amputationsfrekvens, speglar detta självklart ofta utmärkt intervention/ kirurgi men kan ju även innebära hög tröskel för revaskulariseringsförsök och/eller dålig uppföljning av ingreppen (amputationsfrekvensen). Så strävan mot en så bra amputationsfri överlevnad för patientgruppen i helhet, innebär inte självklart att utfallsmåttet amputationsfri överlevnad skall vara så låg som möjligt. Motsvarande resonemang finns ju även kring överlevnad efter rupturerade aortaaneurysm, där de som inte åtgärdas inte registreras. Angående benartärsjukdom så är det den klart största patientgruppen och antalet ingrepp fortsätter att öka som framgår av kapitlet. I nuvarande modul följs bara de infrainguinala åtgärderna men i den nya benartärmodulen, som försenat kommer att införas i höst, inkluderas även iliacabehandlingar och utfallsmåttet för den 1/3 som har indikation claudicatio blir förbättrat med PROM. I denna patientgrupp införs också nya behandlingsalternativ med drug-eluting teknologi, där dock det vetenskapliga underlaget för användandet är något bristande. Det finns ett långt framskridet nationellt studieprojekt, SWEDEPAD, för en randomiserad studie inom Swedvasc. En unik möjlighet till att skaffa ett beslutsunderlag för detta nya behandlingsalternativ som vid allmänt införande medför kraftigt ökade kostnader. Om SWEDEPAD samt andra aktuella forskningsaktiviteter kan man läsa i ett eget kapitel. Under året har projektet med Regionala koordinatorer påbörjats och nu finns en kärlsjuksköterska som koordinator på de flesta regionsjukhus, och en nationell koordinator i Göteborg (Marlene Hensäter). Funktionen är tänkt som ett regionalt stöd ang registerfrågor och startades inför införandet av PROM, som innebär en annan logistik kring registreringarna och där erfarenhetsutbyte mellan klinikerna kunde vara värdefullt. En annan viktig uppgift är också monitorering av registret, för att sträva mot en så likartad registrering som möjligt. Denna och andra satsningar på registerkvaliten med extern och intern validering beskrivs i ett separat kapitel. För att återknyta till produktionssiffrorna för 2012 så visar både aorta- och karotismodulen minskande frekvenser medan registreringen i Övrig aorta ökar. Viktigt att fortsätta att följa dessa utvecklingar och reflektera över orsaker, men när det gäller aorta så blir det lite svårtolkat då modulerna Aorta och Övrig aorta delvis interagerar med varandra. Detta problem kommer att under 2013 arbetas vidare med då den endovaskulära utvecklingen för thorakala och thorakoabdominella aortasjukdomar kontinuerligt utvecklas. En annan patientgrupps ingrepp som nuvarande modul inte är uppdaterad på är vensjukdomar. För denna modul pågår redan arbete i en grupp för omarbetning och kan förhoppningsvis vara aktuell för drift om något år. Nytt för denna Årsrapport är också ett fristående kapitel som skall belysa något aktuellt, men inte direkt Swedvascbaserat, och i år handlar det om bilddiagnostik vid kärlsjukdom. Björn Kragsterman Ordförande Swedvasc 4

Volymer THOMAS TROËNG & E WELLANDER Antalet årligt registrerade ingrepp i Swedvasc ligger stadigt på drygt 12000 även under 2012. Andelen endovaskulära ingrepp fortsätter att öka och utgör nu drygt 63 %. Swedvasc 2012 Thorakal öppen Thorakal endo Thorakal hybrid AAA öppen AAA endo AAA hybrid carotis öppen carotis endo infraing öppen Sthlm-SÖS 9 26 64 105 25 137 312 13 57 151 21 83 4 1 6 1014 Sthlm-KS 3 16 2 37 58 1 60 10 189 348 8 50 210 53 127 8 9 36 1225 Uppsala 1 11 1 27 24 32 3 40 84 12 53 63 18 42 8 2 18 439 Eskilstuna 8 23 28 28 79 1 6 55 5 47 3 81 364 Linköping 2 21 2 38 30 31 3 92 217 9 48 90 33 72 2 1 6 697 Jönköping 1 18 16 28 19 104 1 15 73 3 25 2 305 Eksjö 1 13 10 61 104 28 40 19 9 4 2 291 Värnamo 13 2 6 2 2 3 1 29 Växjö 12 14 3 21 25 76 3 11 35 3 27 2 232 Västervik 16 12 3 3 3 37 Kalmar 1 12 24 32 47 118 29 19 64 6 17 3 372 Blekingesjukhus. 16 2 6 12 57 1 1 21 5 9 2 132 Kristianstad 1 15 9 32 65 48 15 15 67 12 8 3 290 Malmö 1 90 2 8 113 100 14 130 195 5 40 278 18 121 4 16 37 1172 Helsingborg 1 1 15 36 29 1 43 99 2 21 57 12 44 3 2 366 Halmstad 10 6 10 23 107 3 2 33 6 25 3 228 Gbg-Sahlgrenska 18 4 51 65 113 136 172 9 66 90 47 59 2 832 NU-sjukvården 1 13 16 62 121 46 73 20 75 7 434 Borås 13 11 35 64 44 4 14 40 15 13 1 254 Skövde 8 16 25 57 3 36 58 6 18 1 2 230 Karlstad 36 11 1 21 73 162 10 10 58 26 28 10 1 447 Örebro 13 2 59 1 22 28 54 15 16 51 11 19 2 293 Västerås 21 25 35 58 93 8 39 57 25 57 5 1 8 432 Falun 25 12 1 44 36 87 7 14 46 16 25 5 318 Gävle 19 14 28 39 98 1 13 52 6 2 272 Hudiksvall 5 6 8 2 3 3 27 Sundsvall 10 9 4 36 8 5 8 8 3 91 Östersund 15 3 21 66 3 41 3 1 12 165 Umeå 3 9 1 46 29 77 68 96 2 45 77 26 27 2 2 9 519 Sunderbyn. 1 31 8 30 120 4 13 43 2 8 260 AL-projekt 1 5 16 71 956 1049 infraing endo infraing hybrid övrig artär öppen övrig artär endo reop öppen AL pilotprojekt 1097 77 4 reop endo reop hybrid vener öppen vener endo Total Summa/diagnos, teknik 12 191 16 564 707 7 893 56 1618 3137 177 698 1937 422 988 73 41 230 11767 Endovaskulärt 191 707 56 3137 1937 988 41 230 7287 5

Karotisingrepp 2012 BJÖRN KRAGSTERMAN Karotisingrepp utförs huvudsakligen för att avlägsna förträngningar i halspulsådern (karotis) i syfte att minska risken för slaganfall. Förträngningen (stenosen) kan leda till bildning av blodproppar som om de lossar och följer blodströmmen upp i hjärnan kan orsakar stopp i mindre pulsådror. En sådan störning i hjärnans cirkulation kan leda till syrebrist/vävnadsdöd och eventuellt neurologiska (övergående eller bestående) symtom. Den huvudsakliga indikationen för ingreppet är symtomgivande stenoser, dvs. tecken på nyligen genomgången proppbildning i form av; 1. övergående förlamning eller talstörning (transitorisk ischemisk attack (TIA)) 2. övergående blindhet (amaurosis fugax) 3. bestående lindrig förlamning eller talstörning (minor stroke) Den största risken för ny proppbildning finns under de första veckorna efter sådana symtom och snabb(akut) handläggning är av största vikt. Patienten skall åtgärdas skyndsamt (inom 2 veckor) enl Socialstyrelsens strokeriktlinjer, för att åstadkomma en meningsfull riskminskning. De patienter som har en karotisstenos som man av olika anledningar hittat utan att den gett symtom, anges som asymtomatiska, men den sammantagna strokeförebyggande vinsten med ingrepp på denna kategori är mindre än på den förra. Nya studier avseende resultat av modern medicinsk behandling gör att resultaten av de randomiserade studierna diskuteras. Viktiga mätvärden for att utvärdera dessa ingrepp är väntetiden från symtomdebut till ingrepp och komplikationsrisken i form av död eller nya slaganfall inom 30 dagar från operationstillfället. PATIENTER OCH METOD Under 2012 har 950 karotisingrepp tilldelats ett operationsdatum i modulen (1068 ingrepp 2011). Av dessa har i år endast 91 % (862/950) komplett rapporterats och klarmarkerats 30 dagar postoperativt, vilket är en ytterligare försämring jämfört tidigare år (97 % 2010 och 96 % 2011). Indikation Andelen som behandlas för symtomgivande stenos fortsätter att öka och utgör nu 89 % (841/950) av alla karotisingrepp (86 % 2011). Riskfaktorer Av de behandlade var 68 % (70 % 2011) av manligt kön och medianåldern var lika som året innan på 72 år. Komorbiditet redovisas i tabell 1. Tabell 1. Komorbiditet för åren 2011 och 2012 Resultat 8,91% Diabetes n(%) 2,50% 88,59% 2011 2012 Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Indikation Figur 1: Indikation för åtgärd i hela materialet (procent). Asymptomatisk aldrig haft symptom symtom Asymptomatisk senaste symtom >6 månader sedan Symptomgivande Diabetes n(%) Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Ja 213 (20) 776 (73) 288 (27) 159 (17) 644 (68) 245 (26) Nej 724 (68) 161 (15) 633 (59) 675 (71) 184 (19) 584 (61) Vej ej 131 (12) 131 (12) 147 (14) 116 (12) 122 (13) 121 (13) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1068 och 2012 N=950 I år igen är det sämre registrerat avseende de flesta riskfaktorer, där det 2010 oftast <10 % vet ej/saknade. Störst andel vet ej är generellt för registreringen av rökvanor, men denna är 2012 ändå lite förbättrad (tabell 2). 6

Tabell 2. Rökvanor för åren 2011 och 2012 Rökning vid operationstillfället? 2011 n(%) 2012 n(%) Vet ej 262 (25) 208 (22) Aldrig rökt 228 (21) 219 (23) Fd rökare (Slutat > 5 år sedan) 290 (27) 273 (29) Fd rökare (Slutat > 4 veckor men < 5 år sedan) Pågående rökning (ink slutat inom de sista 4 veckorna) 103 (9.6) 66 (6.9) 185 (17) 184 (19) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1068 och 2012 N=950 Operationsmetod Konventionell karotisendartärektomi (CEA) utgör majoriteten av ingreppen, medan eversionstekniken (EEA) står för en knapp fjärdedel. 5,9% (56/950) patienter behandlades med karotisstent (CAS), vilket är i nivå med de senaste åren (6,4% 2010 och 5,2% 2011) (figur2). 21,9% 5,9% 1,3% 2012 Typ av ingrepp Konventionell TEA Eversions TEA 70,9% Endovaskulärt ingrepp Annat ingrepp Figur 2: Fördelning på typ av ingrepp (%), 2012 RESULTAT Tid från symtom till ingrepp Mediantiden i riket från alarmsymtom, dvs de symtom som gör att patienten söker sjukvård, till operation fortsätter snyggt att minska och är i år 7 dagar (8 d 2011). Nytt i figuren för 2012 är inkluderat andelen åtgärdade inom 14 dagar, ett mått som redovisas i Öppna jämförelser, Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1068 och 2012 N=950 och där finner man att 80 % av de med symtomgivande stenos är opererade inom den av SoS rekommenderade tidsgränsen. Spridningen mellan sjukhusen är fortfarande relativt stor. (figur 3). Väntetid från alarmsymptom till operation vid symptomgivande förträngning av halspulsådern per sjukhus n (%) n=antal operationer per sjukhus, %=andel operationer som sker inom 14 dgr från alarmsymptom Riket 833 (80 %) Akademiska Sjukhuset Uppsala 32 (75 %) Blekingesjukhuset 5 (80 %) Borås lasarett 35 (94 %) Falu lasarett 41 (95 %) Gävle - länssjukhuset 25 (84 %) Halmstads Länssjukhus 11 (82 %) Helsingborgs lasarett 21 (86 %) Kalmar lasarett länssjukhuset 29 (62 %) Karlstad, centralsjukhuset 21 (86 %) Karolinska universitetssjukhuset 58 (86 %) Kristianstad, centralsjukhuset 30 (90 %) Kärlkir. Jönköpings län 28 (100 %) Kärlkliniken Malmö Lund 100 (68 %) Linköping - universitets regionsjukhus 28 (71 %) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 25 (92 %) Sahlgrenska sjukhuset 112 (77 %) Sundsvalls sjukhus 4 (75 %) Södersjukhuset 102 (78 %) Umeå - regionsjukhuset 59 (83 %) Västerås - centrallasarettet 26 (73 %) Växjö lasarett 19 (68 %) Örebro Universitetssjukhuset 22 (73 %) 0 10 20 30 Antal dagar från alarmsymptom till operation, Median (Q1, Q3) 7

Komplikationsfrekvens I tabell 3 redovisas olika kombinerade komplikationsutfall avseende slaganfall (lindriga/invalidiserande) och/eller död inom 30 dagar: A) Antal reg ingrepp i karotismodulen 2012 (med svenskt personnummer). B) Alla med slaganfall (ipsi- och kontralaterala) och/eller död under 2012. C) Komplikationsfrekvensen (alla slaganfall/död) på de senaste 50 ingreppen*. Mortalitetssiffror hämtas ur befolkningsregistret och utgör således robusta och tillförlitliga data. *som ett mått för att minska effekter relaterat till antal ingrepp under året Sjukhus A. Antal utförda ingrepp B. Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) C. Senaste 50 operationerna Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) Akademiska sjukhuset Uppsala 34 2 (5.9) 2 (4.0) Blekingesjukhuset 6 0 (0) 0 (0) Borås lasarett 35 0 (0) 0 (0) Falu lasarett 44 0 (0) 0 (0) Gävle - länssjukhuset 28 1 (3.6) 1 (2.0) Halmstads Länssjukhus 12 0 (0) 4 (8.0) Helsingborgs lasarett 30 1 (3.3) 2 (4.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 32 2 (6.3) 3 (6.0) Karlstad, centralsjukhuset 21 0 (0) 0 (0) Karolinska universitets sjukhuset 70 2 (2.9) 0 (0) Kristianstad, centralsjukhuset 32 1 (3.1) 2 (4.0) Kärlkir. Jönköpings län 27 0 (0) 1 (2.0) Kärlkliniken Malmö Lund 113 3 (2.7) 2 (4.0) Linköping - universitets regionsjukhuset 34 2 (5.9) 3 (6.0) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 28 0 (0) 0 (0) Sahlgrenska sjukhuset 113 2 (1.8) 0 (0) Sundsvalls sjukhus 4 0 (0) NA Södersjukhuset 130 3 (2.3) 2 (4.0) Umeå - regionsjukhuset 77 0 (0) 0 (0) Västerås - centrallasarettet 35 0 (0) 0 (0) Växjö lasarett 21 1 (4.8) 5 (10) Örebro Universitetssjukhuset 22 3 (14) 4 (8.0) Totalt 948 23 (2.4) 37 (3.4) Tabell 3: Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. N=Antal utförda ingrepp, N=948 st. B-Andel (%) beräknas som (n/n)*100. C-Andel (%) beräknas som (n/50)*100 förutom % av totala som beräknas som (n/antal sjukhus med fler än 50 ingrepp*50)*100 NA=Not applicable, färre än 50 ingrepp har utförts. Komplikationsanalys baserat på indikation asymtomatisk eller symtomatisk stenos respektive av typ av alarmsymtom, med utfall slaganfall (lindriga och invalidiserande) och/eller död visas i figur 4. Alarmsymptom Den ischemiska händelse som förde patienten till läkare eller som initierade utredning. TIA: Helt restituerad inom 24 timmar. Crescendo - TIA: Dagliga ischemiska händelser omedelbart före ingrepp, inkluderar Progressive stroke och Stroke in evolution. Lindrigt slaganfall: Minor stroke, helt restituerad inom en vecka eller fokal neurologisk dysfunktion som varar längre än 24 timmar och kortare än en vecka, eller bestående lindrig dysfunktion. Invalidiserande slaganfall: Major stroke. 8

Antal komplikationer (%) % Fig. 4. Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar 3 2 1 0 1,8 Asymptomatisk 2,5 Symptomgivande Övriga komplikationer Misstänkt postoperativt cerebralt hyperperfusion syndrom (CHS) var endast registrerad hos 0,3 % medan postoperativ intrakraniell hjärnblödning (ICH) inträffade hos 0,3 % under 2012. I hela SW2 materialet är frekvenserna 0.4 % för CHS och 0,6 % för ICH. Av de med registrerad hyperperfusion utvecklade 36 % (8/22) en hjärnblödning (figur 5). Mortaliteten inom 30 dagar var för hyperperfusion 18 % och för hjärnblödning 33 %. Preoperativ indikation Komplikationsfrekvensen för symtomatiska stenoser visar bra siffror med 2,5 % (3,4 % 2010) medan de med asymtomatiska stenoser ånyo har stigit något och ligger nu på 1,8 % (1,4 % 2011). Figur 5: Frekvens av postoperativt cerebralt hyperperfusionssyndrom (CHS) och intra kraniell blödning (ICH) KONKLUSION Under 2012 har skett en fortsatt minskning av totala antalet karotisingrepp, och nu också tydligt för även de med symtomatisk indikation (figur 6). Riktigt vad årets minskning av operationer för symtomatiska stenoser beror på är inte klarlagt, men intressant blir att följa utvecklingen också i Riks-Stroke s årsrapport (http://www.riks-stroke.org) där man tidigare haft ett stabilt antal registreringar de senaste 7 åren. Glädjande är att komplikationsfrekvensen för de med symtomatisk indikation ligger på låga 2,5 % medan den för de med asymtomatiska stenoser fortsatt är relativt hög. Ytterligare positivt är att väntetiden från symtom till ingrepp under året på nationell nivå ytterligare minskat med en dag, och nu ligger i median på 7 dagar, med ganska stor spridningen. I denna rapport visas också andelen åtgärdade inom 14 dagar (som senaste åren redovisats i Öppna jämförelser). CHS 0,4% (22/4914) CHS 0,4% (22/4914) ICH 0,6% (30/4914) ICH 36% Fig. 6: Antal ingrepp för symtomgivande karotisstenos 2004 2012 1200 Övrigt (cresendo TIA/ Invalidiserande stroke) 1000 TIA 800 600 Minor stroke Amaurosis fugax 400 200 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 9

Kroppspulsåderbråck i buken Abdominellt Aorta Aneurysm (AAA) JAKOB HAGER Bråck på stora kroppspulsådern (aorta) beror på en försvagning av blodkärlsväggen, vilket medför en onormal vidgning, en bråckbildning. I princip kan alla pulsådror i kroppen drabbas, men vanligast är att kroppspulsådern i buken drabbas - abdominellt aortaaneurysm AAA. Den vanligaste definitionen på ett AAA är att aortadiametern är 30 mm nedom avgångarna för njurpulsådrorna. AAA förekommer ytterst sällan före 50 års ålder hos män och före 60 års ålder hos kvinnor och prevalensen (förekomsten) ökar med stigande ålder. Åkomman är 5-7 gånger vanligare hos män jämfört med hos kvinnor. Orsaken till AAA är framför allt cigarrettrökning, men även ärftlighet, aortadissektioner (bristning i kroppspulsåderns vägg som medför en skiktning i densamma) och vissa ovanliga bindvävssjukdomar (exv. Marfans sjukdom) har betydelse för utvecklingen av AAA. BEHANDLING AV AAA Behandlingen av AAA är huvudsakligen kirurgisk och syftar till att eliminera risken för ruptur (bristning) av pulsåderbråcket, ett tillstånd som är förknippat med mycket hög mortalitet (dödlighet), totalt ca 80 %. Randomiserade studier har visat att vid en aortadiameter på minst ca 55 mm, överstiger risken för ruptur, riskerna vid en operation. Två operationsmetoder används: öppen operation (Open Repair OR) eller endovaskulär operation (Endo- Vascular Aortic Repair EVAR). Behandlingen omfattar även rökavvänjning, blodtrycksbehandling, medicinering med statiner (blodfettsänkare) och ASA (proppförebyggande behandling), samt råd angående viktminskning och motion. Vid OR ersätts den bråckomvandlade delen av aortan med en kärlprotes av Dacron (polyester) eller eptfe (Gore Tex). Patienten är sövd under ingreppet och vårdtiden är normalt 4-6 dagar. Under förutsättning att operationen kan göras elektivt (planerat) är mortaliteten relativt låg och resultaten mycket bra på lång sikt. Vid EVAR, som ofta kan ske i lokalbedövning, fodras aortan inifrån genom att man för in stentgrafter (kärlprotesklädda metallnätrör) via punktioner i ljumskpulsådrorna. Operationen innebär, jämfört med OR, en mindre belastning för de flesta patienterna och mortaliteten är på kort sikt också lägre. Vårdtiden är normalt 3-4 dagar. Komplikationerna som kan uppträda efter EVAR kommer vanligtvis senare och kan bland annat vara knickning av stentgrafterna eller att blod läcker in i aneurysmet utanför kärlprotesen från stentgraftskarvarna, från kvarvarande mindre öppna kärl eller genom kärlprotestyget s.k. endoläckage. Dessa komplikationer innebär en senare risk för cirkulationsstörning i inälvor och/eller ben eller ruptur och patienterna bör därför kontrolleras regelbundet under i princip hela sin återstående livstid. Patienterna löper också risk att utveckla njursvikt på sikt, sannolikt delvis pga. upprepade kontrastmedelundersökningar. En annan nackdel med EVAR jämfört med OR är att materialkostnaden är betydligt högre för EVAR. En nyligen publicerad systematisk litteraturgenomgång och meta-analys från Storbritannien, som bland annat inkluderat data från Swedvasc (Stather et al. BJS 2013), visar att EVAR medförde signifikant lägre 30-dagars mortalitet (1.3 % jämfört med 4.7 % för OR) men efter två års uppföljning så förelåg ingen skillnad i vare sig aneurysmrelaterad eller total dödlighet, och detta gällde även efter 4 års uppföljning. Man fann också att risken för reintervention (förnyad behandling) och aneurysmruptur var signifikant vanligare hos EVAR-behandlade jämfört med de som genomgått OR. Vilken behandlingsmetod som väljs beror framför allt på patientens kärlanatomi, ålder, eventuella övriga komplicerande sjukdomar, kärlkirurgens samt det aktuella sjukhusets förtrogenhet med de olika metoderna. 10

Antal opererade patienter, uppföljning och operationsmetod Nedan presenteras siffor ur Swedvasc från 2012. I tabellerna 1, 3, 4 och 5 har patienter med följande variabler komplett ifyllda inkluderats: operationsdatum, ruptur/ej ruptur, planerad/akut operation och operationsmetod. 11 fall som saknade detta exkluderades och totalt ingår 1269 patienter i dessa tabeller. I tabellerna 2, 6, 7, 8 samt 9 har bara patienter med svenskt personnummer inkluderats, då komplikations- och mortalitetsuppföljning kräver detta. Ytterligare 14 patienter exkluderas därför och totalt ingår 1255 patienter i dessa tabeller. Under kalenderåret 2012 har 1269 operationer för AAA registrerats vid 29 svenska sjukhus, se tabell 1. Detta är en knappt sexprocentig minskning jämfört med 2011, då 1346 operationer registrerades och knappt 8 % mindre än 2010 då 1380 operationer registrerades. 30-dagars uppföljning var klarmarkerad hos 94 % vilket är något bättre jämfört med i fjol (92 %) men ändå lägre än det nationella målet på >97 %. Följande sjukhus uppnådde målet med >97 % uppföljning: Borås, Eksjö-Nässjö, Falun, Halmstad, Helsingborg, Jönköping, Kalmar, Karlstad, Karolinska, Linköping, NÄL, Sahlgrenska, Skövde, Sundsvall, Södersjukhuset, Umeå, Västervik, Västerås, Växjö samt Örebro. Nu uppnår drygt två tredjedelar (69 %) av de AAA-opererande sjukhusen >97 % -målet, vilket är en glädjande ökning jämfört med i fjol då endast hälften gjorde det! Under 2012 hade dessutom mer än hälften av sjukhusen en hundraprocentig uppföljning! Hos följande centra som inte når 90 % uppföljning finns störst förbättringspotential: Blekingesjukhuset, Eskilstuna, Gävle, Hudiksvall, Kristianstad, Malmö-Lund, Uppsala och Östersund. Drygt hälften (55 %) av operationerna för AAA gjordes 2012 med EVAR-teknik, se tabell 2. För såväl 2011 som 2010 var andelen EVAR 50 %. Komorbiditet, rökvanor, demografi och screening Tabell 3 visar komorbiditeten för de AAA-opererade under åren 2011 och 2012. Inga stora skillnader mellan åren noteras och sammanfattningsvis har drygt 10 % av de behandlade patienterna diabetes, två tredjedelar har behandling för hypertoni (högt blodtryck) och en tredjedel har en kardiell (hjärtrelaterad) riskfaktor. Under bägge åren har Vet ej registrerats hos 10 % eller fler för varje respektive riskfaktor. Inte heller rökvanorna har ändrats något påtagligt de senaste två åren, vilket visas i tabell 4. Tyvärr är andelen Vet ej registreringar drygt 25 % varför registrets rök-data får betraktas med viss osäkerhet. Knappt två tredjedelar (63 %) av de som behandlats för AAA har dock enligt Swedvasc någonsin varit rökare och drygt en femtedel är aktiva rökare. Också könsfördelningen och medelåldern bland de opererade var väsentligen oförändrad 2012 jämfört med 2011, se tabell 5. Ungefär 15 % av de som opererats för AAA var kvinnor och medelåldern (för män och kvinnor sammantaget) var 73 år. Andelen patienter som opererats för screeningupptäckta AAA var 15 % och det var samma som för år 2011. Aneurysmpatologi, typ av rekonstruktion, postoperativa komplikationer (exkl. mortalitet) 0.63 % av aneurysmen klassificerades som infekterade, 3.6 % som inflammatoriska och 91 % utgjordes av standardaneurysm. 5.2 % hade klassificerats som Övrigt. 9.5 % av alla aneurysm var symtomgivande, men ickerupturerade. Maximal AAA-diameter var registrerad i drygt 97 % av fallen och mediandiametern för kvinnor var 59 mm och för män 60 mm. För icke-rupturerade AAA var medianen av maximala diametern 59 mm och för rupturerade AAA 60 mm. Anmärkningsvärt nog hade 235 patienter (19 %) av AAA-fallen hade registrerats med en maximal diameter på < 55 mm! Medianvärdet var 50 mm för dessa. 21 patienter (8.9 %) av dessa var registrerade som rupturer. Liksom under de senaste åren förefaller de som behandlades med EVAR vid ruptur vara i bättre skick än de som opererades med OR vid ruptur; bland EVAR-fallen hade 38 % (2011: 40 %) haft medvetandeförlust preoperativt jämfört med 54 % (2011: 56 %) bland OR-fallen. Endast 7 fall (0.55 %) hade registrerats som konvertering av EVAR. Vad gäller OR så behandlades drygt hälften av fallen, 58 % med tubgraft, 31 % med intraabdominell byxgraft och 7.6 % med byxgraft där minst ett av skänkelbenen går till ljumskpulsådern. I 1.8 % av fallen hade reimplantation eller rekonstruktion av njurartär skett och hos 2.3 % av de öppet opererade fallen skedde mors in tabula. För EVAR-fallen hade majoriteten, 90 % behandlats med aortobiiliacal stentgraft, 4.0% med grenad graft, 3.4% med aortouniiliacal och 3.0% med annan rekonstruktion ( Övrigt ). 45 fall (6.4 %) utgjordes av fenestrerade stentgrafter (FEVAR). 93 % av EVAR-fallen skedde genom percutan access och vad gällde accessförslutningen så användes fasciasutur i 27 % av fallen, clousure-device i 19 % och i 14 % av fallen frilades kärlen. I hela 40 % av fallen hade accessförslutningsmetoden inte angetts! Ocklusionsballong användes i 26 % av de EVAR-behandlade rupturerna. 11

Vad gäller förekomsten av någon postoperativ komplikation (utom mortalitet) inom 30 dagar för icke-rupturerade AAA, så är siffrorna för både EVAR och OR väsentligen oförändrade jämfört med tidigare år, 25 respektive 21 %. Det saknas komplikationsregistrering i 6.3 respektive 6.6% av de ickerupturerade fallen. Vid rupturer hade 38 % av de EVAR-behandlade fallen någon komplikation vid 30 dagar jämfört med 36 % för de som behandlats med OR. Andelen där komplikationsregistrering vid 30 dagar saknades var 17 respektive 20 % för de rupturerade fallen. Mortalitet För patienter med icke-rupturerade AAA var 30-dagars mortaliteten för alla typer av aortakirurgi (dvs. både OR och EVAR) 1.7 % (2011: 1.6 %). Efter 90 dagar hade mortaliteten stigit till 2.8 % (2011: 2.8 %). För patienter med rupturerade AAA var motsvarande siffor 26 % inom 30 dagar (2011: 29 %) och 29 % inom 90-dagar (2011: 34 %), sålunda förefaller det gå något bättre för hela gruppen av dessa allvarliga fall! Tabell 6 visar mortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade och icke-rupturerade AAA för åren 2011 och 2012. I Figur 1 och 2 visas mortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade respektive icke-rupturerade AAA för 2012 och i tabell 7 jämförs mortaliteten vid OR och EVAR inom 30 resp. 90 dagar för åren 2011 och 2012 sammantaget. För rupturerade AAA föreligger ingen statistisk signifikant mortalitetsskillnad mellan OR och EVAR, däremot är mortalitetsskillnaden klart signifikant för icke-rupturerade AAA, där mortaliteten för OR är 3.0 % och för EVAR 0.67 % inom 30 dagar och 4.3 % respektive 1.7 % inom 90 dagar. I tabellerna 8 och 9 redovisas 30- respektive 90-dagars mortaliteten per sjukhus för år 2012 samt för de senaste 50 ingreppen (dvs. både rupturerade och icke-rupturerade AAA). Kommentarer Antalet aortaingrepp i Sverige har enligt Swedvasc-registret minskat med drygt 5 % sedan i fjol och knappt 10 % jämfört med 2011, trots ökad screening. Dessutom är andelen rupturer av dem vi opererar inte lägre, 21 % 2012, jämfört med 19 % 2011, vilket vi också snart borde kunna förvänta oss med tanke på att AAA-screening i vissa landsting funnits sedan 2006-2007. I Östergötland har exv. alla män födda under åren 1938 t o m 1947 nu erbjudits screening. Medelåldern är oförändrad, så vi förefaller inte ha minskat benägenheten att operera äldre individer. Är det trenden (åtminstone i västvärlden) med generellt sjunkande AAAprevalens som följd av minskad rökning vi nu ser i praktiken? Den screeningupptäckta AAA-prevalensen bland 65-åriga män är i flera svenska landsting lägre än 2 % dvs. knappt hälften av den prevalens som screeningens införande delvis baserades på. Mortaliteten bland dem vi utsätter för elektiv aortakirurgi är glädjande nog fortsatt låg, en 30-dagars mortalitet på under 2 % är sannolikt i denna population svår att förbättra ytterligare. Som sagts tidigare år är det rimligt att fortsätta satsa på andra åtgärder för att minska morbiditeten (sjukligheten). För EVAR bör man försöka minska antalet reinterventioner samt riskerna för njursvikt, exv. genom ökat användande av koldioxid, mindre mängd och svagare kontrastmedel samt att om möjligt reducera antalet kontrastmedelsundersökningar vid uppföljning. Mortaliteten efter kirurgi vid ruptur är fortsatt hög och någon dramatisk sänkning av denna är inte att vänta. Inom de närmaste åren bör vi kunna se effekter av screeningen på så sätt att antalet rupturer minskar. Den starka kopplingen mellan aneurysm-sjukdomen och cigarett-rökning borde motivera till ökade insatser beträffande detta. Screening Screeningvariabeln har nu funnits i Swedvasc i tre år. 2010 opererades 103 patienter som registrerats som upptäckta vid screening, 2011 opererades 198 stycken och under 2012 187 stycken (15 % av alla AAA-ingrepp). Under 2012 avled ingen screeningupptäckt AAA-opererad patient inom 30 dagar men en (0.5 %) avled inom 90 dagar. Sex patienter som redan var screeningupptäckta opererades akut på grund av ruptur, inga komplikationer registrerades bland dessa och ingen avled inom 90 dagar. Noterbart är däremot att 5 av dessa 6 var aktiva rökare vid operationstillfället och för den 6:e var Vet ej ifyllt vad gäller rökning. 12

Tabell 1. Fördelning av operationsmetod och andel klarmarkerade operationer per sjukhus. Operationsmetod Fördelning per sjukhus Primärt öppen n (%) EVAR n (%) Total Klarmarkerade n (%) Akademiska sjukhuset Uppsala 27 (55) 22 (45) 49 42 (86) Blekingesjukhuset 16 (89) 2 (11) 18 15 (83) Borås lasarett 13 (54) 11 (46) 24 24 (100) Falu lasarett 25 (66) 12 (32) 38 37 (97) Gävle - länssjukhuset 19 (61) 12 (39) 31 22 (71) Halmstads Länssjukhus 10 (63) 6 (38) 16 16 (100) Helsingborgs lasarett 15 (29) 36 (71) 51 51 (100) Hudiksvalls sjukhus 5 (100) 0 (0) 5 3 (60) Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 13 (57) 10 (43) 23 23 (100) Kalmar lasarett länssjukhuset 12 (33) 24 (67) 36 36 (100) Karlstad, centralsjukhuset 36 (75) 11 (23) 48 47 (98) Karolinska universitets sjukhuset 37 (39) 58 (60) 96 96 (100) Kristianstad, centralsjukhuset 15 (63) 9 (38) 24 16 (67) Kärlkir. Jönköpings län 18 (53) 16 (47) 34 34 (100) Kärlkliniken Malmö Lund 8 (6.6) 113 (93) 121 105 (87) Kärnsjukhuset Skövde 8 (33) 16 (67) 24 24 (100) Linköping - universitets regionsjukhuset 38 (56) 30 (44) 68 67 (99) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 8 (26) 23 (74) 31 14 (45) NÄL 13 (45) 16 (55) 29 29 (100) Sahlgrenska sjukhuset 51 (44) 65 (56) 116 115 (99) Sunderby Sjukhus 31 (79) 8 (21) 39 37 (95) Sundsvalls sjukhus 10 (53) 9 (47) 19 19 (100) Södersjukhuset 26 (29) 64 (71) 90 90 (100) Umeå - regionsjukhuset 46 (63) 27 (37) 73 73 (100) Västerviks sjukhus 16 (100) 0 (0) 16 16 (100) Västerås - centrallasarettet 21 (46) 25 (54) 46 46 (100) Växjö lasarett 12 (41) 14 (48) 29 29 (100) Örebro Universitetssjukhuset 0 (0) 59 (98) 60 58 (97) Östersunds sjukhus 15 (100) 0 (0) 15 8 (53) Totalt 564 (44) 698 (55) 1269 1192 (94) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n är lika med antal operationer/operationstyp alt. klarmarkerade operationer och N är lika med totalt antal operationer. Tabell 2. Fördelning av operationsmetoder över år. Operationsmetod 2011 n (%) 2012 n (%) Primärt öppen 667 (49.7) 561 (44.7) Endovaskulär 674 (50.3) 694 (55.3) Totalt 1341 (100.0) 1255 (100.0) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1341 och 2012 N=1255. 13

Tabell 3. Komorbiditet vid inskrivning för åren 2011 och 2012. Resultat Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) 2011 2012 Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) Ja 142 (11) 910 (67) 470 (35) 153 (12) 878 (69) 474 (37) Nej 1074 (79) 285 (21) 725 (54) 985 (78) 230 (18) 643 (51) Vej ej 135 (10.0) 156 (12) 156 (12) 131 (10) 161 (13) 152 (12) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1351 och 2012 N=1269. Tabell 4. Rökvanor för åren 2011 och 2012 Operationsmetod 2011 n (%) 2012 n (%) Vet ej 362 (27) 330 (26) Aldrig rökt 144 (11) 143 (11) Fd rökare (Slutat > 5 år sedan) 372 (28) 373 (29) Fd rökare (Slutat > 4 veckor men < 5 år sedan) 190 (14) 148 (12) Pågående rökning (ink slutat inom de sista 4 veckorna) 283 (21) 275 (22) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1351 och 2012 N=1269. Tabell 5. Demografi för opererade patienter under åren 2011 och 2012 Resultat 2011 n=1351 2012 n= 1269 Kön Kvinna, n (%) 185 (14) 204 (16) Man, n (%) 1166 (86) 1065 (84) Ålder Medel 73 73 SD 7.4 7.3 Median 73 73 Min 38 37 Max 92 92 Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2011 N=1351 och 2012 N=1269. Tabell 6. Mortalitet per operationsmetod, ruptur/ej ruptur och år Ruptur Ej ruptur Operationsmetod 2011 2012 Totalt antal ingrepp, N 203 170 Primärt öppen Död inom 30 dgr, n (%) 62 (31) 48 (28) Död inom 90, n (%) 75 (37) 52 (31) Totalt antal ingrepp, N 51 87 Endovaskulär Död inom 30 dgr, n (%) 11 (22) 18 (21) Död inom 90 dgr, n (%) 12 (24) 22 (25) Totalt antal ingrepp, N 464 391 Primärt öppen Död inom 30 dgr, n (%) 14 (3.0) 12 (3.1) Död inom 90 dgr, n (%) 20 (4.3) 17 (4.3) Totalt antal ingrepp, N 623 607 Endovaskulär Död inom 30 dgr, n (%) 3 (0.5) 5 (0.8) Död inom 90 dgr, n (%) 10 (1.6) 11 (1.8) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=Antal opererade patienter per operationsmetod samt ruptur/ej ruptur. 14

Figur 1. Mortalitet vid operation för rupturerade AAA per operationsmetod för 2012. Mortalitet % 50 40 30 20 10 0 Död inom 30 dagar Död inom 90 dagar Timerange Operationsmetod Primärt öppen Endovaskulär Figur 2. Mortalitet vid operation för ej rupturerade AAA per operationsmetod för 2012. Mortalitet % 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Död inom 30 dagar Död inom 90 dagar Timerange Operationsmetod Primärt öppen Endovaskulär Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall per operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall per operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod. Tabell 7. 30- och 90-dagars mortalitet per operationsmetod, totalt för åren 2011-2012. OR= Open Repair, EVAR=EndoVascular Aortic Repair. Signifikans beräknad med Proportion test. OR, n (%) EVAR, n (%) p-värde Ruptur (N=511) 373 (73) 138 (27) - Död inom 30 dgr 110 (29) 29 (21) p=0.072 Död inom 90 dgr 127 (34) 34 (25) p=0.054 Ej ruptur (N=2085) 855 (41) 1230 (59) - Död inom 30 dgr 26 (3.0) 8 (0.67) p<0.0001 Död inom 90 dgr 37 (4.3) 21 (1.7) p<0.001 15

Tabell 8. Mortalitet inom 30 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer. 2012 50 senaste ingreppen Totalt Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 30 dgr n (%) Död 30 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus. Död 30 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset Uppsala 46 5 3 (60.0) 41 2 (4.9) 5 3 (60.0) 45 2 (4.4) Blekingesjukhuset 18 7 4 (57.1) 11 0 (0.0) 19 6 (31.6) 31 0 (0.0) Borås lasarett 24 2 0 (0.0) 22 1 (4.5) 9 5 (55.6) 41 1 (2.4) Falu lasarett 37 8 2 (25.0) 29 1 (3.4) 11 2 (18.2) 39 1 (2.6) Gävle - länssjukhuset 31 5 1 (20.0) 26 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 0 (0.0) Halmstads Länssjukhus 16 2 1 (50.0) 14 0 (0.0) 11 5 (45.5) 39 1 (2.6) Helsingborgs lasarett 51 7 3 (42.9) 44 0 (0.0) 7 3 (42.9) 43 0 (0.0) Hudiksvalls sjukhus 5 2 0 (0.0) 3 0 (0.0) 13 NA 35 NA Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 23 2 0 (0.0) 21 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 36 5 2 (40.0) 31 1 (3.2) 7 3 (42.9) 43 1 (2.3) Karlstad, centralsjukhuset 47 14 2 (14.3) 33 0 (0.0) 14 2 (14.3) 36 0 (0.0) Karolinska universitets sjukhuset 95 16 2 (12.5) 79 0 (0.0) 9 1 (11.1) 41 0 (0.0) Kristianstad, centralsjukhuset 24 6 1 (16.7) 18 2 (11.1) 9 2 (22.2) 41 2 (4.9) Kärlkir. Jönköpings län 34 1 1 (100.0) 33 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 1 (2.1) Kärlkliniken Malmö Lund 120 32 10 (31.3) 88 2 (2.3) 8 0 (0.0) 42 1 (2.4) Kärnsjukhuset Skövde 24 5 1 (20.0) 19 0 (0.0) 12 1 (8.3) 38 1 (2.6) Linköping - universitets regionsjukhuset 68 17 5 (29.4) 51 2 (3.9) 14 5 (35.7) 36 1 (2.8) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 31 1 0 (0.0) 30 0 (0.0) 4 1 (25.0) 46 0 (0.0) NÄL 29 6 2 (33.3) 23 0 (0.0) 10 4 (40.0) 40 0 (0.0) Sahlgrenska sjukhuset 113 38 8 (21.1) 75 1 (1.3) 16 4 (25.0) 34 0 (0.0) Sunderby Sjukhus 39 8 4 (50.0) 31 0 (0.0) 13 4 (30.8) 37 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 19 5 1 (20.0) 14 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0) Södersjukhuset 90 13 2 (15.4) 77 2 (2.6) 9 1 (11.1) 41 2 (4.9) Umeå - regionsjukhuset 73 15 2 (13.3) 58 1 (1.7) 10 1 (10.0) 40 0 (0.0) Västerviks sjukhus 16 3 0 (0.0) 13 0 (0.0) 13 NA 32 NA Västerås - centrallasarettet 46 3 1 (33.3) 43 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 0 (0.0) Växjö lasarett 26 9 5 (55.6) 17 0 (0.0) 12 8 (66.7) 38 0 (0.0) Örebro Universitetssjukhuset 59 13 3 (23.1) 46 1 (2.2) 11 2 (18.2) 39 1 (2.6) Östersunds sjukhus 15 7 0 (0.0) 8 1 (12.5) 16 2 (13.3) 34 1 (2.9) Total 1255 257 66 (25.8) 998 17 (1.7) 308 87 (28.3) 1155 18 (1.6) Död 30 dgr n (%) 16

Tabell 9. Mortalitet inom 90 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer. 2012 50 senaste ingreppen Totalt Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 90 dgr n (%) Död 90 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus. Död 90 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset Uppsala 46 5 3 (60.0) 41 2 (4.9) 5 3 (60.0) 45 2 (4.4) Blekingesjukhuset 18 7 4 (57.1) 11 0 (0.0) 19 6 (31.6) 31 0 (0.0) Borås lasarett 24 2 0 (0.0) 22 1 (4.5) 9 5 (55.6) 41 1 (2.4) Falu lasarett 37 8 2 (25.0) 29 1 (3.4) 11 3 (27.3) 39 1 (2.6) Gävle - länssjukhuset 31 5 1 (20.0) 26 1 (3.8) 8 3 (37.5) 42 1 (2.4) Halmstads Länssjukhus 16 2 1 (50.0) 14 0 (0.0) 11 5 (45.5) 39 2 (5.1) Helsingborgs lasarett 51 7 3 (42.9) 44 0 (0.0) 7 3 (42.9) 43 0 (0.0) Hudiksvalls sjukhus 5 2 0 (0.0) 3 0 (0.0) 13 NA 35 NA Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 23 2 0 (0.0) 21 0 (0.0) 6 3 (50.0) 44 0 (0.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 36 5 2 (40.0) 31 2 (6.5) 7 3 (42.9) 43 2 (4.7) Karlstad, centralsjukhuset 47 14 2 (14.3) 33 0 (0.0) 14 2 (14.3) 36 0 (0.0) Karolinska universitets sjukhuset 95 16 3 (18.8) 79 0 (0.0) 9 1 (11.1) 41 0 (0.0) Kristianstad, centralsjukhuset 24 6 1 (16.7) 18 2 (11.1) 9 2 (22.2) 41 2 (4.9) Kärlkir. Jönköpings län 34 1 1 (100.0) 33 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 1 (2.1) Kärlkliniken Malmö Lund 120 32 12 (37.5) 88 4 (4.5) 8 1 (12.5) 42 2 (4.8) Kärnsjukhuset Skövde 24 5 1 (20.0) 19 0 (0.0) 12 1 (8.3) 38 1 (2.6) Linköping - universitets regionsjukhuset 68 17 5 (29.4) 51 3 (5.9) 14 5 (35.7) 36 2 (5.6) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 31 1 0 (0.0) 30 0 (0.0) 4 1 (25.0) 46 0 (0.0) NÄL 29 6 3 (50.0) 23 1 (4.3) 10 5 (50.0) 40 2 (5.0) Sahlgrenska sjukhuset 113 38 12 (31.6) 75 1 (1.3) 16 5 (31.3) 34 0 (0.0) Sunderby Sjukhus 39 8 4 (50.0) 31 0 (0.0) 13 4 (30.8) 37 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 19 5 1 (20.0) 14 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 1 (2.4) Södersjukhuset 90 13 2 (15.4) 77 4 (5.2) 9 1 (11.1) 41 3 (7.3) Umeå - regionsjukhuset 73 15 2 (13.3) 58 2 (3.4) 10 1 (10.0) 40 1 (2.5) Västerviks sjukhus 16 3 0 (0.0) 13 0 (0.0) 13 NA 32 NA Västerås - centrallasarettet 46 3 1 (33.3) 43 0 (0.0) 3 1 (33.3) 47 0 (0.0) Växjö lasarett 26 9 5 (55.6) 17 1 (5.9) 12 8 (66.7) 38 1 (2.6) Örebro Universitetssjukhuset 59 13 3 (23.1) 46 2 (4.3) 11 2 (18.2) 39 2 (5.1) Östersunds sjukhus 15 7 0 (0.0) 8 1 (12.5) 16 2 (13.3) 34 1 (2.9) Total 1255 257 74 (28.9) 998 28 (2.8) 308 92 (30.0) 1155 31 (2.7) Död 90 dgr n (%) 17

Övrig aorta KATARINA BJÖRSES Modulen övrig aorta innefattar alla åtgärder som utförs på aorta från klaffplanet till iliaca externa, undantaget infrarenala aneurysm och behandling mot ocklusiv sjukdom. Indikationerna för behandling är dissektion, aneurysm och trauma. Modulen har nu funnits i Swedvasc i tre år och det börjar finnas tillräckligt med registreringar för att få en uppfattning om typ av ingrepp som utförts och resultat. Under senare år har grenade och fenestrerade stentgrafter utvecklats och blivit kommersiellt tillgängliga vilket avspeglas i registret, och gör att modulen kommer att bli mycket intressant att analysera de närmaste åren, men kommer också att behöva en rejäl ansiktslyftning för att hänga med i utvecklingen. Under åren 2010 tom 2012 har totalt 519 registreringar utförts där uppgifter rörande om och hur patienten är opererad framgår. Antal registrerade ingrepp ökar stadigt för varje år, år 2012 registrerades 219 ingrepp. Malmö står för 38 % av totalantalet patienter och 42 % under 2012. Sex andra centra har registrerat 10 eller fler ingrepp under 2012, och ytterligare 12 centra har registrerat i modulen varav 11 av dessa inte kommit upp till 10 ingrepp/ center under 3 år = lågflödescentra. se om den trenden fortsätter framöver. De akuta ingreppen har ökat något under 2012, 36 % jämfört med 30 % under 2011. Pga. en teknisk bugg som uppstått i modulen så vet vi tyvärr inte hur många som hade aortaruptur. n 250 200 Planerad Oplanerad Akut n 200 2,0 150 2,7 3,1 2010 2011 2012 150 100 0,9 100 50 50 0 2010 2011 2012 0 KS SÖS Lågflödes centra Bild 1. Antal registreringar/center 2010-2012 Umeå Örebro Göteborg Malmö Linköping Uppsala Patienter och indikationer. 72 % av patienterna är män och medianåldern är 69 år. Riskfaktorerna har fortsatt låg registreringsfrekvens, varför komorbiditet ej redovisas. Aneurysm är indikation för åtgärd i 67 % av fallen, följt av dissektion (26 %) och trauma (7 %). Under 2012 har aneurysm indikationen minskat något till förmån för dissektion, och det ska bli intressant att Operationsmetoder och aortasegment. En dryg tredjedel av rekonstruktionerna börjar i proximala aorta descendens, men suprarenala aorta ökar som proximalt segment från 10 % 2009 till 30 % 2012. Endovaskulär behandling är övervägande och står för 79 % av det totala antalet registreringar, och frekvensen är i ökande. År 2012 behandlades 87 % av patienterna endovaskulärt, drygt 5 % med öppen operation och 7 % med hybridingrepp. Det är behandlingen av aneurysm som främst ökat endovaskulärt, 2011 behandlade 71 % endovaskulärt och 2012 hela 90 %! Bild 2. Antal elektiva/akuta patienter 2010-2012 18

n 250 200 150 100 50 0 Ascendens Arcus 2010 2011 2012 Bild 3. Proximalt aortasegment Descendens proximala Descendens distala Abdominellt suprarenalt 120 90 60 30 0 120 90 60 30 0 120 90 60 30 0 Dissektion Primärt öppen Endovaskulär Hybrid Indikation Aneurysm Primärt öppen Endovaskulär Hybrid Operationsmetod Primärt öppen Trauma Endovaskulär Revaskuleringav grenar Ja Nej Bild 4. Frekvensen revaskulariserade grenar i förhållande till operationsindikation och metod /år. Hybrid 2010 2011 2012 Indikation År Metod Dissektion Aneurysm Trauma Total 2010 Primärt öppen 2 13 0 15 Endovaskulär 20 55 10 85 Hybrid 3 12 0 15 Total 25 80 10 115 2011 Primärt öppen 4 19 3 26 Endovaskulär 32 93 10 135 Hybrid 6 18 0 24 Total 42 130 13 185 2012 Primärt öppen 4 6 2 12 Endovaskulär 55 123 13 191 Hybrid 7 8 1 16 Total 66 137 16 219 Bild 5. Grenar som är revaskulariserade 2012 Ingen gren carotis vä tr brachioceph.+carotis vä tr brachioceph.+carotis bilat subclavia vä carotis vä+subclavia vä subclavia bilat sma renalis hö tr celiakus+renalis hö sma+renalis hö tr celiakus+sma+renalis hö renalis vä sma+renalis vä renalis bilat sma+renalis bilat tr celiakus+sma+renalis bilat subclavia vä+tr celiakus+sma+renalis bilat tr celiakus+sma+renalis bilat+hö iliaca int sma+renalis bilat+iliacia in vä Under 2012 registrerades revaskularisering av grenar i 50 % av alla åtgärder, och i 47 % av de endovaskulära behandlingarna. Detta får tolkas som att drygt hälften av de endovaskulära ingrepp som är registrerade 2012 torde röra sig om en rak thoracal stentgraft i aorta descendens. Revaskularisering av grenar vid endovaskulärbehandling av aneurysm ligger stadigt runt 60 %, och varierar något mellan 30-24 % vid behandling av dissektion. Mest frekvent är föga överraskande revaskularisering av visceralkärl. Frekvensen täckta/emboliserade grenar var 2012 totalt 28 %, av vilka vä subclavia stod för drygt 8 %, någon av njurartärerna 4 % och trunkus celiakus 3 %. Uppföljning och resultat I hela materialet har 87 % klarmarkerad 30 dagars uppföljning och 25 % klarmarkerad 1 års uppföljning. 2012 har 85 % klarmarkerad 30 dagars uppföljning. Under 2012 registrerades någon komplikation i 36 % av ingreppen, det är dock svårt att redovisa vilka komplikationer som är vanligast. Komplikationsfrekvensen är hög oavsett operationsmetod, och indikation, de som opereras akut förefaller ha fler komplikationer. 19

n 60 40 20 0 2012 Planerad Oplanerad Akut Någon komplikation inom 30 dagar Bild 6. Komplikationer 2012 i förhållande till planerat/akut ingrepp. Hjärtinfarkt registrerades i 2,3 % vilket är relativt konstant under åren. Stroke frekvensen är också stabil på 4,1 %, majoriteten icke invalidiserande. Stroke drabbar i något högre utsträckning patienter med dissektion och de som akutopereras. Postoperativ parapares förekommer i samma utsträckning hos dissektions som aneurysmpatienter, även här är frekvensen något högre om patienten åtgärdas akut. Glädjande nog har frekvensen för bestående parapares sjunkit från 7 % 2010 till 2,7 % 2012. Fem procent av patienterna drabbas av multiorgansvikt och 9,6 % har IVA vård > 5 dygn, även detta en sjunkande siffra (16,5 % 2010). Tarmischemi registreras i 3,2 % och re-operation pga. blödning i 4,1 %. Trettiodagars mortaliteten ligger stadigt på 10 % under alla tre år, 1 års mortaliteten är 17 % i hela materialet och 18 % under 2010 och 2011. Vid analys av hela materialet är 30 dagars mortaliteten 10 % för aneurysm och dissektion och 5 % för trauma. Operationsmetoden förefaller ha större betydelse; Ja Nej hybridingreppen har en 30 dagars mortalitet på 20 %, öppna operationer 13 % och endovaskulära ingrepp 8 %. Akuta ingrepp har högre mortalitet än planerade, se tabell 2. Modulen gör att det för närvarande är svårt att bedöma komplexiteten i ingreppen och relatera detta till resultat. Patienter som har fått revaskulariserade grenar har en 30 dagars mortalitet på 12, 2 % jämfört med 8 % för de som inte har revaskulariserade grenar. Tittar man på proximalt aortasegment har ascendens 20 % mortalitet (få fall n=15), distala descendens/aorta suprarenalt 11 % och distala descendens 9 %. Rimligtvis bör komplikationsfrekvens och mortalitet avspeglas i komplexiteten på ingreppen, varför resultatredovisningen skulle förbättras avsevärt om modulen förändrades. KONKLUSION Övrig aorta modulen innefattar huvudsakligen två stora huvudgrupper av operationer: thoracala ingrepp där majoriteten är relativt enkla endovaskulära operationer med raka stentgrafter i aorta descendens, samt betydligt mer komplicerade arcusrekonstruktioner och thoracoabdominella/juxtaviscerala ingrepp. Det är en stor skillnad i risk för komplikationer mellan ingreppstyperna. För att få en bättre förståelse för komplexiteten av ingreppen och kunna relatera detta till resultaten bör modulen omarbetas. Det är av yttersta vikt att dessa patienter på ett enkelt sätt ska kunna registreras framgent då ny teknik och nytt material gör att flera patienter med komplicerad aortapatologi kommer att vara behandlingsbara. 20

Tidpunkt för operation Planerad Oplanerad Akut Total Död inom 30 dagar Död inom 1 år Operationsmetod Nej Ja Nej Ja Total Primärt öppen n 34 5 33 6 39 % 87,2 12,8 84,6 15,4 100,0 Endovaskulär n 214 8 199 23 222 % 96,4 3,6 89,6 10,4 100,0 Hybrid n 34 8 30 12 42 % 81,0 19,0 71,4 28,6 100,0 Total n 282 21 262 41 303 % 93,1 6,9 86,5 13,5 100,0 Primärt öppen n 5 1 4 2 6 % 83,3 16,7 66,7 33,3 100,0 Endovaskulär n 27 3 25 5 30 % 90,0 10,0 83,3 16,7 100,0 Hybrid n 5 2 5 2 7 % 71,4 28,6 71,4 28,6 100,0 Total n 37 6 34 9 43 % 86,0 14,0 79,1 20,9 100,0 Primärt öppen n 7 1 6 2 8 % 87,5 12,5 75,0 25,0 100,0 Endovaskulär n 128 23 118 33 151 % 84,8 15,2 78,1 21,9 100,0 Hybrid n 4 1 4 1 5 % 80,0 20,0 80,0 20,0 100,0 Total n 139 25 128 36 164 % 84,8 15,2 78,0 22,0 100,0 Primärt öppen n 46 7 43 10 53 % 86,8 13,2 81,1 18,9 100,0 Endovaskulär n 369 34 342 61 403 % 91,6 8,4 84,9 15,1 100,0 Hybrid n 43 11 39 15 54 % 79,6 20,4 72,2 27,8 100,0 Total n 458 52 424 86 510 % 89,8 10,2 83,1 16,9 100,0 Tabell 2. 30 dagars och ettårs mortalitet i relation till operationsmetod elektiv/akut op. Bildserie från Malmö. 70 årig man inkommer akut med contained ruptur av ett thoracoabdominellt aneurysm. Blir akut opererad med en grenad stentgraft. Lång operationstid, men glatt efterförlopp, patienten skrivs ut i gott AT en vecka postop. 21

Benartärsjukdom JOAKIM NORDANSTIG Antal 600 500 400 Kronisk benartärsjukdomsupra- och infrainguinala kärlingrepp: indikation per sjukhus 300 200 Claudicatio intermittens Kritisk ischemi 100 0 Sjukhus Södersjukhuset Karolinska universitets sjukhuset Akademiska sjukhuset Uppsala Mälarsjukhuset - Eskilstuna Linköping - universitets regionsjukhuset Kärlkir. Jönköpings län Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett Värnamo sjukhus - lasarett Växjö lasarett Västerviks sjukhus Kalmar lasarett länssjukhuset Blekingesjukhuset Kristianstad, centralsjukhuset Kärlkliniken Malmö Lund Helsingborgs lasarett Halmstads Länssjukhus Sahlgrenska sjukhuset NÄL Borås lasarett Kärnsjukhuset Skövde Karlstad, centralsjukhuset Örebro Universitetssjukhuset Västerås - centrallasarettet Falu lasarett Gävle - länssjukhuset Hudiksvalls sjukhus Sundsvalls sjukhus Östersunds sjukhus Umeå - regionsjukhuset Sunderby Sjukhus Figur 1: Kronisk extremitetsischemi: supraoch infrainguinal sjukdom - per sjukhus. INLEDNING Benartärsjukdom är den vanligaste indikationen för kärlkirurgiska behandlingsinsatser i Sverige. Denna sjukdomsgrupp innefattar i denna redogörelse akut och kronisk nedre extremitetsischemi samt popliteaaneurysm. Dessa sjukdomar orsakar i varierande grad störningar av den arteriella cirkulationen, och därmed syrgas- och näringstillförseln, till den drabbade extremiteten. Symptomen varierar från enbart smärtor vid gångansträngning (så kallad fönstertittarsjuka, lat. claudicatio intermittens) till allvarligt hot mot såväl patientens som extremitetens överlevnad (så kallad akut ischemi samt kronisk kritisk ischemi). Kärlkirurgiska behandlingsmetoder vid benartärsjukdom kan utföras med minimalinvasiva, s.k. endovaskulära metoder, där tillträde till blodbanan uppnås via punktion av ljumskens pulsåder och där behandlingen sker inne i artärerna med stöd av olika ledare och katetrar. Exempel på ett vanligt sådant ingrepp är PTA (perkutan transluminal angioplastik, i dagligt tal ballongvidgning ), en behandling som ofta kompletteras med en inre rörformig metallnätsarmering av blodkärlsväggen, ett s.k. stent. Vidare utnyttjas öppna operationsmetoder, där åtkomst till artärerna erhålls med hjälp av kirurgisk kärlfriläggning, och ett förbättrat blodflöde uppnås via olika kärlrekonstruktioner, såsom exempelvis bypassoperation i benet. Denna framställning beskriver numerärer för- och resultatet av kärlkirurgiska behandlingar vid benartärsjukdom i Sverige år 2012. Eftersom supra- och infrainguinala kärlingrepp (dvs. behandling i artärerna ovan respektive nedom ljumskens ligament) redovisas i olika moduler i registret, samt då resultatuppföljningen har olika omfattning, redovisas dessa separat. 22

SUPRAINGUINALA REKONSTRUKTIONER Under 2011 utfördes 1677 suprainguinala ingrepp. 885 av dessa utfördes på grund av claudicatio intermittens, 571 på grund av kritisk ischemi och 221 på grund av akut ischemi (figur 2). Andelen patienter med claudicatio intermittens som behandlas invasivt i det aortoiliacala kärlterritoriet har inte ökat ytterligare till i år. 7,16 1,13 16,70 16,22 6,02 52,77 Figur 2: Indikationer för suprainguinal rekonstruktion. Suprainguinala kärlingrepp indikationer (%) Claudicatio Ischemisk vilovärk Ischemisk sår Gangrän Akut ischemi embolus Akut ischemi trombos Av de som behandlades för claudicatio var 53 % män och medelåldern var 68 år. 90 % av dessa behandlades med endovaskulär metod, och 82 % primärstentades. Vid behandlingsindikation kritisk ischemi var 61 % kvinnor och medelåldern var 74 år. 81 % behandlades endovaskulärt, 72 % med stent. Suprainguinal behandling för akut ischemi genomfördes lite oftare på kvinnor (52 %) och medelåldern var något högre, 76 år. Vid akut ischemi var öppen operationsmetod (59 %) något vanligare, och det vanligaste ingreppet var embolektomi. Det vanligaste endovaskulära ingreppet var kateteradministrerad arteriell trombolys, vilket genomfördes i 16 % av fallen med akut ischemi. Stent eller stentgraft utnyttjades i 19 % av fallen med akut ischemi. Trettio kärlkirurgiska enheter rapporterade suprainguinala ingrepp. Några av dessa enheter har låga volymer och vissa enheter behandlar en relativt hög andel patienter med claudicatio intermittens (figur 3). Procent 30,0 % 20,0 % 10,0 % Suprainguinala ingrepp indikationer per sjukhus Claudicatio Kritisk ischemi Akut ischemi 0 % Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett Kärlkir. Jönköpings län Linköping - universitets regionsjukhuset Mälarsjukhuset - Eskilstuna Akademiska sjukhuset Uppsala Karolinska universitets sjukhuset Södersjukhuset Sunderby Sjukhus Umeå - regionsjukhuset Östersunds sjukhus Sundsvalls sjukhus Hudiksvalls sjukhus Gävle - länssjukhuset Falu lasarett Västerås - centrallasarettet Örebro Universitetssjukhuset Karlstad, centralsjukhuset Kärnsjukhuset Skövde Borås lasarett NÄL Sahlgrenska sjukhuset Halmstads Länssjukhus Helsingborgs lasarett Kärlkliniken Malmö Lund Kristianstad, centralsjukhuset Blekingesjukhuset Kalmar lasarett länssjukhuset Västerviks sjukhus Växjö lasarett Värnamo sjukhus - lasarett Sjukhus Figur 3: Indikation per sjukhus: suprainguinal rekonstruktion. 23

Fortfarande registreras enbart produktionssiffror avseende suprainguinala interventioner i Swedvasc, vilket är beklagligt. Under det gångna verksamhetsåret har dock ledningsgruppen för registret arbetat intensivt med att utveckla en helt ny registreringsmodul, som kommer att ersätta de befintliga registreringsflödena vid benartärsjukdom. Denna kommer att omfatta alla kärlkirurgiska behandlingsinsatser vid benartärsjukdom, alltså både supra- och infrainguinala ingrepp. Uppföljningen kommer att ske på ett likartat sätt oavsett var i bäcken- och/eller benartärerna det behandlade kärlområdet är beläget. Uppföljning av patienterna kommer att ske en månad- samt ett år efter interventionen. Nyheter i den nya modulen innefattar klassifikation av sjukdomsgrad enligt Rutherfordklassifikationen, detaljerad beskrivning av kärllesionen/lesionerna enligt TASC II-klassifikationen (se professor Lars Norgrens separata kapitel om TASC-klassifikationen i denna årsrapport) samt införandet av en sjukdomsspecifik enkät för mätning av hälsorelaterad livskvalitet (VascuQoL-6). En relativt färdig modul finns i testmiljö, och modulen kommer att tillföras registret under hösten 2013, när de sista tekniska aspekterna beräknas vara lösta. aldrig rökt, 37 % var före detta rökare och 15 % rökte vid operationstillfället. Liksom i rapporteringen från tidigare år är rökningsvariabeln dock osäker, eftersom hela 27 % av alla patienter rapporterades som vet ej i detta avseende. Andelen patienter som röker i samband med infrainguinal åtgärd är dock fortsatt hög. Eftersom komplikationsrisken i samband med kirurgi är påtagligt förhöjd hos rökare, är det angeläget att alla kärlkirurgiska enheter i landet erbjuder patienterna professionellt stöd med rökavvänjning inför planerade kärlkirurgiska interventioner (läs vidare på www.enrokfrioperation.se), då detta skulle kunna förbättra behandlingsresultaten. Dessutom vore det bra om registreringskvalitéten kunde förbättras för denna viktiga riskfaktor i samband med all kirurgisk behandling. INDIKATIONER Av alla patienter som genomgick infrainguinal kärlintervention, behandlades 3407 (81 %) för kronisk ischemi, varav 939 hade claudicatio intermittens. 642 (15 %) patienter behandlades för akut ischemi och 161 åtgärder (4 %) genomfördes på indikationen popliteaaneurysm (figur 5). 36 registreringar saknade uppgift om indikation för det genomförda ingreppet. 3,82 Infrainguinala ingrepp indikationer (%) Figur 4: 68 årig i övrigt frisk kvinna med återkommande grav ischemi i höger ben orsakad av cystisk adventitiadegeneration. Diagnos erhållen genom duplex och MR (övre bilden) där de två cystorna i poplitea som komprimerar kärlet ses. Opererad med bakre incision och enukleation. Bilderna visar den övre cystan blottad och tömning av dess mukösa innehåll samt med cystväggen frilagd (Karolinska). 15,25 80,93 Kronisk ischemi Akut ischemi Popliteaaneurysm INFRAINGUINALA REKONSTRUKTIONER Under 2012 har 4938 patienter tilldelats ett operationsdatum i den infrainguinala modulen. Av dessa har 4246 följts upp åtminstone efter 30 dagar (86 %) och det är resultaten för dessa patienter som behandlas nedan. 99 % av dessa är klarmarkerade i 30-dagarsprotokollet. Medelåldern för alla patienter som genomförde någon infrainguinal åtgärd var 75 år. Ettårsresultaten redovisas av naturliga skäl för ett annat urval annat, se nedan. RISKFAKTORER 71 % av patienterna hade hypertoni och 34 % hade diabetessjukdom. 37 % av alla hade någon form av kardiell riskfaktor, vanligast var coronarsjukdom (n=685). 13 % hade tidigare drabbats av en cerebrovaskulär händelse och lungsjukdom förekom hos 14 % av patienterna. Medelvärde för kreatinin var 105 ± 88 mmol/l. Endast 20 % hade Figur 5: Indikationer för infrainguinal rekonstruktion. 27,56 72,44 Figur 6: Kronisk infrainguinal ischemi indikationer. Kronisk infrainguinal ischemi indikationer (%) Kritisk ischemi Claudicatio intermittens ischemi 24

Nästan 30% av patienterna (figur 6) med kronisk infrainguinal ischemi hade alltså enbart claudicatio intermittens som indikation för den invasiva behandlingsåtgärden. Andelen patienter med enbart claudicatio som indikation vid kronisk infrainguinal sjukdom är oförändrad jämfört med föregående år, dvs. den ökande andelen av invasiva behandlingsåtgärder vid claudicatio som observerats den sista femårsperioden står sig. Dessutom har det totala antalet interventioner ökat. Föregående år behandlades 876 patienter invasivt för claudicatio medan årets siffra landar på 939. En möjlig förklaring till ökningen är att ett ökat antal patienter i populationen drabbas av sjukdomen, vilket rent spekulativt skulle kunna bero på de förbättrade resultaten inom hjärt- och strokesjukvården. Dvs. den gemensamma grundsjukdomen, atheroskleros (åderförkalkning), hinner manifesteras hos fler patienter eftersom överlevnaden vid hjärtsjukdom och stroke förbättrats. En annan förklaring är naturligtvis att invasiv behandling erbjuds till en större andel patienter, kanske beroende på att endovaskulära behandlingar uppfattas som mindre riskabla och påfrestande, av såväl professionen som patienten. Dock är det vetenskapliga underlaget för att rekommendera kärlkirurgisk behandling vid claudicatio fortfarande som bäst begränsat, och ej heller under det gångna året har det publicerats några övertygande data som stödjer en ökande invasiv behandlingsaktivitet vid claudicatio intermittens. OPERATIONSMETODER OCH KÖNSSKILLNADER I hela materialet genomfördes 1427 öppna operationer (33,5 %) och 2653 (62,5 %) endovaskulära interventioner. 163 (4 %) hybridingrepp registrerades. Detta innebär att andelen endovaskulära interventioner inte ökat ytterligare jämfört med föregående år. Kronisk infrainguinal extremitetsischemi 67 % av alla åtgärder vid kronisk infrainguinal sjukdom företogs med endovaskulära metoder. Detta är en liten minskning jämfört med föregående år (då motsvarande siffra var 70 %). Claudicatio intermittens Vid claudicatio intermittens (n=939) utfördes 33 % öppna operationer och 63 % endovaskulära interventioner, 4 % registrerades som kombinerade ingrepp. Kombinerade infrainguinala ingrepp har inte ökat jämfört med de föregående tre åren. 56 % av de behandlade var män och medelåldern var 72 år (män 71 år, kvinnor 73 år) Vanligaste öppna operation (n=267) var trombendartärektomi. 90 bypassprocedurer utfördes, varav 41 % med syntetiskt graft. Vanligaste endovaskulära metod var PTA (n=579). 163 patienter behandlades med subintimal teknik och 291 patienter erhöll stent, varav tio drogbehandlade stentar och 39 stentgraft. Kritisk ischemi Vid kritisk ischemi (n=2468) utfördes 27 % öppna operationer och 69 % endovaskulära interventioner. 4 % av fallen var hybridingrepp. 50 % av de behandlade var män och medelåldern var 76 år (män 74,5 år, kvinnor 78 år). Vanligaste (n=464) öppna ingrepp var en bypass, 66 % av dessa utfördes med autolog ven. Vanligaste endovaskulära ingrepp var PTA (n=1676). 632 erhöll stent varav 34 läkemedelsavgivande stentar och 59 stentgraft). 448 patienter behandlades med subintimal teknik. Användande av nya endovaskulära teknologier vid kronisk extremitetsischemi i Sverige Även i år noteras en ökning avseende utnyttjande av drogbehandlade stentar vid kronisk infrainguinal ischemi (3 st 2010, 20 st 2011 och 44 st under detta verksamhetsår). Värt att notera är att två av trettio rapporterande kärlcentra står för över 50 % av användningen i nuläget. I den nya och helt omarbetade modulen för registrering av kärlingrepp vid benartärsjukdom kommer det även att bli möjligt att följa resultaten av interventioner med drogbehandlade ballongkatetrar. Det är mycket viktigt att följa introduktionen av dessa nya och potentiellt lovande tekniker i registret. Under året har det tillkommit en del vetenskaplig dokumentation om stentar och ballonger med läkemedelsavgivande egenskaper, men fortsatt har inte visats effekt på s.k. hårda endpoints (bl.a amputationsfri överlevnad vid kritisk ischemi). Swedvascregistret planerar i detta sammanhang en storsatsning för att bidra med kunskap om huruvida dessa nya tekniker kan förbättra de kliniska resultaten vid endovaskulär kärlbehandling. Projektet kallas SWEDEPAD (se separat kapitel i denna årsrapport) och syftet är att genomföra en nationell randomiserad, kontrollerad prövning av drogavgivande teknologier vs. konventionella endovaskulära tekniker vid infrainguinal benartärsjukdom, med utnyttjande av registret som plattform för randomiseringsprocedur och registrering av studievariabler. Akut infrainguinal ischemi 642 patienter behandlades för akut ischemi och 52 % var män. Medelåldern var 75 år (kvinnor 78 år, män 71 år) 50 % av ingreppen genomfördes med öppen operationsteknik och 45 % med endovaskulär metod, 5 % registrerades som hybridingrepp. Vid mindre uttalade ischemiska symptom ( TASC IIa) 25

utnyttjades företrädesvis endovaskulära tekniker (60 %). Det helt dominerande endovaskulära ingreppet hos dessa patienter var kateterdirigerad intraarteriell trombolys (n=165), ofta i kombination med PTA (n=129). Andra endovaskulära metoder för trombevakuering såsom aspiration eller perkutan mekanisk trombektomi används fortfarande ytterst sällan (n=6). Vid allvarligare ischemigrad (>TASC IIa) var istället öppen operationsteknik vanligare och utnyttjades i 67 % av fallen. Som förväntat var det dominerande ingreppet embolektomi (n=175). Popliteaaneurysm 161 patienter behandlades 2012 för popliteaaneurysm, vilket är något fler än föregående verksamhetsår. 96 % av dessa var män och medelåldern var 71 år. 122 (76 %) genomgick öppen operation och 34 (21 %) endovaskulär åtgärd, 3 % registrerades som kombinerade ingrepp. 16 % av aneurysmen exkluderades med ett stentgraft, vilket är ungefär samma andel som de närmast föregående åren. Fortsatt dominerar alltså öppen kärlrekonstruktion helt vid behandling av popliteaaneurysm. Av bypassprocedurerna utfördes 89 % med vengraft. 47 av fallen hade ett akut insjuknande, varav 42 med trombotisering/embolisering och 4 med ruptur. 77 % av dessa behandlades med öppen operationsmetod, flertalet med bypass. I 15 fall (32 %) användes trombolys, vilket är en oförändrad andel jämfört med föregående år. I sex av dessa akuta fall användes stentgraft för att exkludera aneurysmet. Könsskillnader Vad gäller skillnader mellan kvinnor och män avseende kärlkirurgisk behandlingsaktivitet vid de olika infrainguinala kärlsjukdomarna enligt ovan, noteras inte heller i år några betydelsefulla avvikelser eller förändringar jämfört med tidigare år. Behandlingsfrekvensen av de olika infrainguinala kärlsjukdomarna är således fortsatt väl i paritet med publicerade prevalensdata avseende könsskillnader. RESULTAT Kronisk infrainguinal ischemi 30-dagarsresultat Claudicatio intermittens: Efter trettio dagar var 93 % av rekonstruktionerna öppetstående. Endast en patient avled, medan två patienter genomgick amputation inom 30 dagar. Av de 876 patienterna hade 757 (81 %) inte några kvarstående claudicatiosymptom på 30-dagarskontrollen. Mortaliteten inom 90 dagar var 0,4 %. Hälsotermometern i EQ5D (skala 0-100 där 100 innebär full hälsa) steg från 60 (preoperativt status) till 73 (postoperativt status), analyserat på 100 besvarade enkäter. Andelen patienter som i EQ5D rapporterade fullgod rörelseförmåga (247 besvarade enkäter) ökade från 7 % till 19 % och andelen patienter som klarade sina huvudsakliga aktiviteter utan problem ökade från 14 % till 23 % (243 besvarade enkäter). Kritisk ischemi: Efter trettio dagar var 83 % av rekonstruktionerna öppna och 30-dagarsmortaliteten var 1,7 %. 4,4 % av patienterna amputerades inom 30 dagar. 14 % hade kvarstående ischemisk vilosmärta vid 30-dagarskontrollen. Mortaliteten inom 90 dagar var 5,7 %. Vid analys av hela gruppen med kronisk infrainguinal ischemi (claudicatio + kritisk ischemi) beroende av operationsteknik, noterades inga betydelsefulla skillnader avseende amputationsfrekvens eller mortalitet. Patency (andel öppetstående behandlade kärlavsnitt) var signifikant bättre (p<0.001) i den öppet opererade gruppen, vilket dock med stor säkerhet kan förklaras av case-mix, med en selektion av äldre och sjukare patienter till endovaskulär behandling, vilket ofta prefereras i denna patientgrupp (tabell 1). Patency 30d Amputation 30d Mortalitet 30d Mortalitet 90d Endovaskulär 84 % 3,4 % 1,4 % 4,5 % Öppen 89 % 3,6 % 1,4 % 4,0 % Tabell 1: 30-dagarsresultat beroende av behandlingsmetod. Stora skillnader kan ses i andelen patienter som drabbas av andra komplikationer till ingreppet. I den öppet opererade gruppen drabbades 28 % av någon komplikation inom 30 dagar, medan motsvarande siffra för endovaskulära åtgärder var 9 %. Framför allt behandlingskrävande komplikationer i operationssår, vanligen orsakade av sårläkningsproblem och/eller sårinfektioner, var av naturliga skäl vanligare efter öppna operationer och förekom där hos 18 % av patienterna, medan endast 2 % av de endovaskulärt behandlade uppvisade en sådan komplikation. 26

Sjukhus Sunderby Sjukhus Umeå - regionsjukhuset Östersunds sjukhus Sundsvalls sjukhus Hudiksvalls sjukhus Gävle - länssjukhuset Falu lasarett Västerås - centrallasarettet Örebro Universitetssjukhuset Karlstad, centralsjukhuset Kärnsjukhuset Skövde Borås lasarett NÄL Sahlgrenska sjukhuset Halmstads Länssjukhus Helsingborgs lasarett Kärlkliniken Malmö Lund Kristianstad, centralsjukhuset Blekingesjukhuset Kalmar lasarett länssjukhuset Västerviks sjukhus Växjö lasarett Värnamo sjukhus - lasarett Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett Kärlkir. Jönköpings län Linköping - universitets regionsjukhuset Mälarsjukhuset - Eskilstuna Akademiska sjukhuset Uppsala Karolinska universitets sjukhuset Södersjukhuset Amputation i fotledsnivå eller högre inom 30 dagar efter infrainguinalt ingrepp för kritisk ischemi Nej Ja Figur 7: Andelen amputationer inom 30 d vid kritisk ischemi per sjukhus. 0,0 % 20,0 % 40,0 % 60,0 % 80,0 % 100,0 % I en multivariat analys (logistisk regression) av hela materialet med kronisk benartärsjukdom visade att öppen operation samt diagnosen kritisk ischemi var relaterade till risken att drabbas av någon komplikation inom trettio dagar. Ett viktigt kvalitetsmått efter ingrepp för kronisk kritisk ischemi är andelen patienter som tvingas genomgå en amputation inom 30 dagar trots genomfört kärlkirurgiskt ingrepp. Resultatjämförelser mellan olika sjukhus är dock svårtolkade i denna heterogena och multipelt sjuka patientgrupp. Skillnader i resultat är avhängliga av en mängd faktorer utöver kvaliteten på det genomförda ingreppet, såsom exempelvis patientselektion och varierande kvalitet på registreringen i Swedvasc. Under 2012 skilde sig emellertid inte resultatet mellan landets kärlkirurgiska enheter på ett avgörande sätt (figur 7). ETTÅRSRESULTAT Denna analys baserar sig på alla infrainguinala registreringar för kronisk ischemi som tilldelats ett operationsdatum från starten av Swedvasc 2.0 maj 2008 t o m sista december 2011 (n=11875), eftersom ettårsdata för dessa patienter borde vara väl tillgängliga i det datauttag som gjordes inför årets årsrapport 2013-03-01. 69 % av patienterna med kronisk infrainguinal sjukdom var uppföljda efter ett år enligt registerprotokollet. Detta är en siffra som behöver förbättras avsevärt, och många enheter bör arbeta för att förbättra sina rutiner, så att en större andel patienter kan följas upp även ett år efter ingreppet (figur 8). Claudicatio intermittens: Efter öppen operation var 6 % av patienterna avlidna efter ett år och 1 % hade genomgått amputation. Vid endovaskulär åtgärd var amputationsfrekvensen 0,9 %, men mortaliteten något lägre, 4 %. Efter öppen operation angavs 19 % ha kvarvarande claudicatiosymptom efter ett år medan motsvarande siffra för endovaskulär åtgärd var 23 %. Kritisk ischemi: Efter öppen operation hade 17 % avlidit ett år efter ingreppet och 10 % hade genomgått amputation. Efter endovaskulär åtgärd var ettårsmortaliteten 21 % och amputationsfrekvensen 9 %. Även här är det mycket viktigt att betona att dessa skillnader huvudsakligen har sin förklaring i case-mix, då endovaskulär metod ofta prefereras för äldre patienter och även för patienter med ogynnsam riskprofil. 27

Sjukhus Sunderby Sjukhus Umeå - regionsjukhuset Östersunds sjukhus Sundsvalls sjukhus Hudiksvalls sjukhus Gävle - länssjukhuset Falu lasarett Västerås - centrallasarettet Örebro Universitetssjukhuset Karlstad, centralsjukhuset Kärnsjukhuset Skövde Borås lasarett NÄL Sahlgrenska sjukhuset Varbergs sjukhus Halmstads Länssjukhus Helsingborgs lasarett Kärlkliniken Malmö Lund Kristianstad, centralsjukhuset Blekingesjukhuset Kalmar lasarett länssjukhuset Västerviks sjukhus Växjö lasarett Värnamo sjukhus - lasarett Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett Kärlkir. Jönköpings län Linköping - universitets regionsjukhuset Mälarsjukhuset - Eskilstuna Akademiska sjukhuset Uppsala Karolinska universitets sjukhuset Södersjukhuset Andel ettårsuppföljda ingrepp för kronisk infrainguinal ischemi: per sjukhus Ej uppföljda Uppföljda 0,0 % 20,0 % 40,0 % 60,0 % 80,0 % 100,0 % Figur 8: Andel uppföljda patienter ett år efter infrainguinal kärl-kirurgisk behandling för kronisk extremitetsischemi. Akut infrainguinal ischemi Vid 30-dagarskontrollen var 77 % av rekonstruktionerna öppetstående. 7 % av patienterna genomgick amputation inom 30 dagar och 7 % avled inom 30 dagar. I jämförelse med föregående år ökade amputationsfrekvensen igen, medan mortaliteten minskade. Nittiodagarsmortaliteten var 11 %. Vid allvarligare ischemigrad (>TASC IIa) var mortaliteten i år 11 % och 12 % av patienterna amputerades inom 30 dagar, vilket ånyo belyser allvarlighetsgraden av denna sjukdom. Även hos denna subgrupp av patienter ökade amputationsfrekvensen jämfört med föregående år medan mortaliteten minskade. Nästan 20 % (17.8 %) av de med allvarligare ischemigrad avled inom nittio dagar. Resultaten vid behandling av akut ischemi indikerar således även i år att det finns en möjlig förbättringspotential i omhändertagandet av dessa patienter inom akutsjukvården. Detta gäller alla delar av vårdkedjan, där en tidig identifikation av diagnosen troligtvis kan förbättra resultaten för denna patientgrupp, där resultaten under den senaste femårsperioden varit i allt väsentligt stationära. Popliteaaneurysm I gruppen med akut patologi (trombotisering/embolisering/ruptur; n=42) var 30-dagarsmortaliteten 5 % och 7 % genomgick amputation inom 30 dagar. I gruppen utan akut patologi förelåg ingen 30-dagarsmortalitet och ingen patient amputerades inom 30 dagar. Detta resultat är identiskt med föregående år, vilket illustrerar den höga och jämna kärlkirurgiska kvaliteten vid planerade ingrepp för popliteaaneurysm runt om i Sverige. 28

Före behandling Efter behandling Figur 2: Resultat av trombolytisk behandling av akut popliteaaneurysm KONKLUSIONER Den kärlkirurgiska produktionen vid benartärsjukdom ökar successivt och i år ser vi igen rekordhöga noteringar räknat i antalet ingrepp. Framför allt är detta tydligt vid infrainguinala interventioner. Andelen patienter med claudicatio intermittens som enskild indikation för den kärlkirurgiska behandlingsinsatsen var oförändrad till i år men räknat i absoluta tal ökar den fortsatt. Patientrapporterade data (EQ5D) indikerar förbättrad hälsorelaterad livskvalitet trettio dagar efter genomförd invasiv behandling för claudicatio intermittens. Resultat efter behandling av kronisk infrainguinal ischemi, i termer av öppna rekonstruktioner samt amputationsfri överlevnad, var klart godkända i Sverige även under 2012. Andelen patienter som följs upp ett år efter ingreppet är dock otillfredsställande lågt och alla landets enheter behöver förbättra sina uppföljningsrutiner för dessa patienter. Patientrapporterade mått har använts under hela verksamhetsåret, men rapporteringsfrekvensen är ännu inte i paritet med övriga data som registreras. Nya endovaskulära tekniker vid infrainguinal sjukdom, såsom utnyttjande av drogbehandlade stentar fortsätter öka i Sverige. Även användandet av drogbehandlade ballongkatetrar bör följas inom ramen för Swedvasc, vilket kommer att realiseras i samband med introduktionen av den nya benartärmodulen under hösten 2013. Resultaten avseende uppnådd patientnytta vid införande av dessa nya teknologier är viktiga att följa prospektivt i registret. Den Swedvascbaserade randomiserade kontrollerade studien SWEDEPAD är en storsatsning som planeras i detta sammanhang. Resultaten vid behandling av akut nedre extremitetsischemi har fortsatt en stor förbättringspotential. En viktig faktor för ett bättre patientutfall är en tidig identifikation av dessa patienter inom akutsjukvården. En väg framåt kan vara riktade utbildningsinsatser mot läkare och övrig personal som möter och handlägger dessa patienter på landets akutmottagningar. Resultaten av kärlkirurgisk behandling vid popliteaaneurysm var även i år väldigt fina. 29

TASC klassifikationen till SWEDVASC LARS NORGREN Perifer artärsjukdom i benets artärer är som alla vet ett mångfacetterat tillstånd, inte minst med avseende på var stenoser och ocklusioner är belägna, är de isolerade eller multipla, hur långa är de, och hur mycket reducerar stenoser kärlets diameter? Dessa detaljer var måhända mindre väsentliga att beskriva när den vanliga behandlingen av tillståndet var en bypass, men allteftersom endovaskulära metoder tar över, ter det sig allt viktigare att systematiskt kunna klassificera de behandlade lesionerna. TASC klassifikationen av aorto-iliakala och femoro-popliteala lesioner används idag frekvent i publikationer och på många håll i dagligt arbete. Att lägga in den i ett landsomfattande register som nu sker i Swedvasc är av största intresse, då det snabbt ger möjlighet att i större patientmaterial få en uppfattning om både kliniska och tekniska resultat relaterat till lesionernas karaktäristika. Det kan vara på sin plats att nämna något om TASC historia och vad som kommer att hända framöver. Klassificeringen i TASC 2000 (1) modifierades 2007 i TASC II (2) med hänsyn till utvecklingen av den endovaskulära kirurgin. I princip klassificeras lesioner i typ A,B,C och D baserat på vilken behandlingsform som är mest lämpad för den enskilda lesionen. Rekommendationen är att behandla Typ A lesioner endovaskulärt, Typ D lesioner med öppen kirurgi, medan intermediärtyperna B och C bör behandlas företrädesvis med endovaskulär teknik (B) resp. öppen kirurgi (C). Dessa rekommendationer blev snabbt föråldrade då den tekniska utvecklingen gick och går snabbt framåt. Många typ D lesioner behandlas idag endovaskulärt på centra med hög kompetens. Under de fem år som gått sedan TASC II publicerades har frågan om en ny klassifikation stötts och blötts. En viktig slutsats är att rekommendationer enligt ovan inte längre är adekvata. För ett flertal typer av lesioner är endovascular first den rimliga rekommendationen, och valet hänger på andra faktorer som kompetens, utrustning etc. Detta leder i sin tur till problem, och utan att gå in på detaljer ska det sägas att konsensus inte enkelt nås mellan olika kärlbehandlande professioner. Vad innebär då detta? Den rimliga lösningen är att fortsatt använda TASC klassifikationen rent anatomiskt, dvs fri från behandlingsrekommendationer. Andra faktorer måste tillkomma, vilka tar hänsyn till helheten (patient-extremitet-lesion) för att på det sättet bättre kunna formulera en adekvat rekommendation för behandling. Den anatomiska beskrivningen ska helst inte ändras alls jämfört med TASC II, förutom att ett infrapoplitealt tillägg kommer. Efter en oönskad fördröjning av arbetet med en ny version, TASC III, har detta nu förutsättningar att ge önskat resultat. Att Swedvasc nu anammar TASC klassifikationen innebär att den ska användas anatomiskt, och så snart den infrapopliteala modulen blir tillgänglig ska denna tillföras registret. 1. TASC (Dormandy J, Rutherford RB et al) Management of Peripheral Arterial Disease. TransAtlantic Inter-Society Consensus. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: Suppl A 2. TASC II (Norgren L, Hiatt WR et al) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: Suppl 1, S1-75 30

KLASSIFIKATION AV AORTOILIACALA KÄRLLESIONER Typ A lesioner Typ B lesioner Typ C lesioner iliaca interna och/eller CFA Typ D lesioner för EVAR eller andra lesioner som kräver öppet aorta- eller iliacaingrepp CIA = common iliac artery EIA = external iliac artery CFA = common femoral artery KLASSIFIKATION AV FEMOROPOPLITEALA KÄRLLESIONER Typ A lesioner Typ B lesioner knäledspringan Typ C lesioner förkalkning endovaskulära interventioner Typ D lesioner CFA = common femoral artery SFA = superficial femoral artery 31

Övrig ven ANDERS LUNDELL Under 2012 registrerades 197 ingrepp vid 16 av de 30 sjukhus som bedriver kärlkirurgi. Det var 109 kvinnor och 88 män med en medianålder av 43 år (25-61). Indikation Tabell 1 och fördelning mellan planerad och akut åtgärd Tabell 2. Tabell 1 Ocklusion/ Trombos Tabell 2 Kärlmissbildning Stenos/ obstruktion Trauma Djup venös insuff Övrig 54 35 32 11 6 59 Planerad Oplanerad Akut 122 21 54 De akuta operationerna gjordes pga ocklusion/trombos n=36, trauma n=10, tromboembolism n=4, blödning n=2, tumör n= 1, kärlmissbildning n=1, Endovaskulär teknik användes vid 156 och öppen kirurgi vid 43 ingrepp. Majoriteten av de registerade ingreppen utfördes av endovaskulärt utbildade kärlkirurger. Utöver de 197 operationerna registrerades även 1296 ingrepp för ytlig venös insufficiens (varicer) vid två enheter. Under 2009 gjordes 326 2010 209 och under 2011 255 registreringar. Frekvensen registreringar bortsett från varicer minskar. Detta kan bero på att ingrepp för venös insufficiens bortsett från varicer verkligen sjunker eller också registreras bara en del av ingreppen. Modulen övrig ven skapades samtidigt som Swedvasc 2 2008 men har därefter inte modifierats. Någon utvärdering om huruvida modulen verkligen är anpassad för det den ska registrera har inte heller gjorts under den tid Swedvasc 2 varit i bruk. Modulen i sin nuvarande form är dessutom inte lämpad för att registrera variceringrepp. Introduktionen av nya minimalinvasiva metoder (endovenös laserobliteration, radiofrekvensbehandling, skumsklerosering, ånga och klister) för varicer gör det önskvärt att kunna följa resultaten av behandlingarna både kort (ett år) och lång sikt. Ett arbete inom styrgruppen för Swedvasc har därför påbörjats för att skapa en ven modul direkt anpassad för registrering av variceringrepp. I denna ven modul bör också ingå möjligheten av att mäta PROM (Patient Related Outcome Measures). Arbetet kan göras på flera sätt: Antingen modifieras den nuvarande ven modulen till att också kunna registrera variceringrepp eller också byggs en helt ny separat modul för variceringrepp medan den nuvarande modulen lämnas orörd. 32

Patientrapporterade utfallsmått (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) vid benartärsjukdom i Swedvasc JOAKIM NORDANSTIG Etablerade mått för att avgöra kvaliteten på den kärlkirurgiska behandlingsinsatsen har traditionellt utgjorts av exempelvis mortalitet vid åtgärd för aortaaneurysm, strokefri överlevnad vid ingrepp för carotisstenos och amputationsfri överlevnad vid kritisk extremitetsischemi. Framför allt vid benartärsjukdom har därutöver olika surrogatmått (patency; ankel-brachialindex; reinterventionsfrekvens etc.) varit populära sätt att beskriva effekten av olika invasiva behandlingsåtgärder. Utnyttjandet av de flesta av ovanstående resultatmått har i de flesta fall varit välmotiverad, då de brett speglar kvaliteten på den kärlkirurgiska vården samt är relativt enkla att samla in i stora patientpopulationer. Åtminstone vad gäller benartärsjukdom har de dock stora begränsningar. För det första så speglar de traditionella måtten inte nödvändigtvis patienternas verkliga vardagliga gång- och funktionsförmåga. För det andra så ger dessa mått ingen god uppfattning om patienternas smärtupplevelse samt hur den eventuellt påverkas av kärlkirurgiska åtgärder. För det tredje så täcker traditionella mått inte alls in effekter avseende sociala och emotionella konsekvenser av att leva med kärlsjukdomen, samt hur en eventuell invasiv behandling kan reducera eller i bästa fall eliminera dessa konsekvenser. För gruppen med claudicatio intermittens illustrerar inget av ovanstående mått uppnådd patientnytta med en invasiv behandlingsprocedur. Därtill har den tekniska utvecklingen inom den kärlkirurgiska specialiteten under den senaste tjugoårsperioden gjort tillgängligt nya (endovaskulära) metoder för att behandla de olika kärlsjukdomarna, vilka konkurrerar med äldre och mer väletablerade metoder och i många fall blivit helt dominerande. Nya endovaskulära produkter och lösningar för behandling av benartärsjukdom introduceras i snabb takt på marknaden. När jämförelser skall göras mellan olika metoder som har till synes likartade resultat i termer av traditionella mått enlig ovan, kan nya patientcentrerade mått bli mer betydelsefulla för att på ett mer allsidigt sätt spegla effekterna av olika behandlingar. Rimligen borde den kirurgiska metod som orsakar minst livskvalitetspåverkan i samband med ingreppet prefereras över en metod med mer sådan påverkan, om övriga resultat av behandlingen, i termer av hårda endpoints, är likartad. Patientrapporterade mått erbjuder här en kompletterande möjlighet att utvärdera den kärlkirurgiska vården. Framför allt s.k. hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) har framhållits som relativt enkla och effektiva mått att utifrån patienternas perspektiv beskriva resultaten av olika åtgärder. Ett stort antal instrument har utvecklats för detta ändamål och alla har sina specifika förtjänster och tillämpningar. Generellt gäller att instrumenten kan vara antingen generiska, vilket innebär att de kan användas brett i olika populationer och sjukdomsgrupper, och därmed medger jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd och i olika subpopulationer. Instrumenten kan även vara sjukdomsspecifika, och är då specifikt utvecklade för en viss sjukdom, vilket ofta innebär en större precision eftersom de fokuserar på den aktuella patientgruppens specifika problem och begränsningar. Troligen beroende på liknande resonemang som ovanstående har SKL, som finansierar sjukvårdens olika kvalitetsregister, starkt framhållit önskemålet om ett införande av patientrapporterade mätningar i landets alla kvalitetsregister. Swedvasc började arbeta med frågan för flera år sedan. I ett tidigt skede testades EQ5D på ett mindre antal sjukhus, men försöket avbröts bland annat på grund av alltför dålig följsamhet avseende datainsamlingen. Sedan 2011 har dock detta instrument införts igen i registret i hela landet och datamängderna har långsamt ökat, men är inte ännu i paritet med täckningsgraden av övriga insamlade variabler. En stor nackdel är dock att instrumentet (EQ5D) inte är specifikt konstruerat för att fokusera på de problem och begränsningar som drabbar patienter med benartärsjukdom, vilket gör 33

det alltför oprecist för att kunna detektera förändring (vilket är önskvärt om det skall användas som resultatmått vid kärlkirurgisk behandling). Bland annat beror detta på att varje fråga i den version som för närvarande används, enbart har tre skalsteg (exempelvis frågan om Rörlighet, med svarsalternativen Jag går utan svårigheter, Jag kan gå men med viss svårighet, Jag är sängliggande ). Frågekonstruktioner av detta slag är helt klart inte tillräckligt diskriminativa för vår patientgrupp. Dessutom föreligger en del problem vid användande av EQ-5D i kliniskt förbättringsarbete, beroende på den viktning som görs av svarsalternativen vid beräkningsproceduren, vilket ofta resulterar i en bimodal fördelning inom patientpopulationen. Detta innebär nämligen att olika populationer inte okomplicerat kan beskrivas korrekt med traditionella statistiska central- och spridningsmått. EQ5D har alltså betydande tillkortakommanden, Sista två åren har dock Swedvasc gjort sin hemläxa mer ordentligt. Efter en ordentligt litteratursökningen fann vi att de flesta riktlinjer och systematiska översikter rekommenderade användandet av ett sjukdomsspecifikt instrument för att utvärdera kirurgiska behandlingsåtgärder vid benartärsjukdom. Vi identifierade VascuQoL, ett instrument utvecklat vid King s College Hospital i London, vilket är det mest rekommenderade sjukdomsspecifika instrumentet vid benartärsjukdom. Detta instrument användes bland annat i den för kärlkirurger välbekanta BASIL-studien. Tyvärr var instrumentet vid tidpunkten inte validerat för svenska förhållanden, vilket är ett minimikrav för användning. Därför genomfördes först en sådan validering genom ett samarbete mellan de kärlkirurgiska enheterna i Malmö och Göteborg(1). Att validera ett HRQoL-instrument är en tämligen rigorös process, vilket gjordes i en patientpopulation om 200 patienter med benartärsjukdom. VascuQoL består dock av hela 25 frågor, vilket bedömdes alltför omfattande för att kunna uppnå god nationell registreringsfrekvens. En kortversion utarbetades därför (VascuQoL-6, se nedan), vilken som namnet antyder, består av sex frågor som räknas ihop till en summascore, som sedan kan registreras i Swedvasc(2). I detta arbete deltog upphovsmannen till VascuQoL (M. Morgan) och av honom har Swedvasc fått tillstånd att utnyttja VascuQoL-6 fritt inom ramen för registret. Emellertid behöver han tillfrågas innan man använder instrumentet i andra sammanhang. Den stora fördelen med VascuQoL-6 är det kompakta formatet, vilket möjliggör en bred användning i den kliniska vardagen. Målsättningen är nu att ersätta EQ5D med detta nya instrument. Detta planeras i samband med att den helt nya benartärmodulen (se kapitlet om benartärsjukdom i denna årsrapport) introduceras i registret, vilket planeras under hösten 2013. Vi får då en mycket god möjlighet att i vår största patientgrupp utvärdera våra kärlkirurgiska resultat i termer av direkt patientnytta, mätt med ett modernt sjukdomsspecifikt HRQoL-instrument. Som alltid är dock kedjan inte starkaste än sin svagaste länk. För att få utvärderingsbara resultat krävs minst lika god registrering av denna nya variabel som alla andra, och det blir en utmaning för landet alla kärlkirurgiska enheter att etablera en bra rutin för detta. För att underlätta detta arbete har Swedvasc, med finansiellt stöd av SKL, rekryterat ett antal regionala koordinatorer, som bland annat kommer att arbeta för att underlätta införandet runt om i landet. 1. Nordanstig J, Karlsson J, Pettersson ME, Wann-Hansson C. Psychometric properties of the disease-specific health-related quality of life instrument VascuQoL in a Swedish setting. Health Qual Life Outcomes. 2012 Apr 30;10(1):45. 2. J Nordanstig, C Wann-Hansson, M Lundström, M Pettersson and M B F Morgan. VascuQoL-6 facilitates health-related quality of life assessment in peripheral arterial disease. (submitted). 2013. Juxtarenalt aneurysm som opereras med reimplantation av vä njurartär (Sahlgrenska) 34

VASCUQOL-6 1. På grund av den dåliga cirkulationen i mina ben har de aktiviteter som jag skulle ha velat ägna mig åt under de senaste två veckorna varit: 1. Väldigt mycket begränsade de flesta aktiviteter har ej gjorts 2. Måttligt begränsade flera aktiviteter har ej gjorts 3. Endast lite begränsade de flesta aktiviteter har gjorts 4. Inte alls begränsade har gjort alla aktiviteter som jag ville göra 2. Under de senaste två veckorna har jag känt trötthet eller svaghet i benen: 1. Hela tiden 2. En del av tiden 3. Lite av tiden 4. Aldrig 3. Under de senaste två veckorna har min förmåga att gå på grund av den dåliga cirkulationen i benen varit: 1. Fullständigt begränsad har inte kunnat gå alls 2. Mycket begränsad 3. Lite begränsad 4. Inte begränsad alls 4. Under de senaste två veckorna har jag bekymrat mig över att jag har dålig cirkulation i benen: 1. Hela tiden 2. En del av tiden 3. Lite av tiden 4. Aldrig 5. Under de senaste två veckorna har min förmåga att delta i aktiviteter tillsammans med andra människor på grund av den dåliga cirkulationen i benen varit: 1. Fullständigt begränsad kunde inte delta i aktiviteter alls 2. Mycket begränsad 3. Lite begränsad 4. Inte begränsad alls 6. När jag under de senaste två veckorna fått ont i benet (eller foten) har det gett mig: 1. Väldigt mycket obehag eller besvär 2. En del obehag eller besvär 3. Endast lite obehag eller besvär 4. Inget obehag eller besvär alls Varje fråga poängsätts 1-4. Totalsumman erhålls genom att summera resultatet från varje fråga, vilket resulterar i en totalsumma mellan 6-24. Högre värde indikerar bättre hälsotillstånd. 89-årig dam som i hemmet knivhuggits i thorakalryggen av förvirrad psykpatient. Intransporteras i ambulans i sidläge, med kniven sittande i ryggen. Vaken o pratbar med BT ca 80. CT enligt bifogade bilder. Mätning av hemmavarande stentgrafter och ett brett iliacaben synes passa. Införes i lokalbedövning i ljumsken, till strax nedanför kniven, patienten sövs, kniven dras ut och stentgraften läggs på plats. Minimal blödning från stickhålet i ryggen ( Jönköping). 35

Dialysaccesser BIRGITTA SIGVANT & GUNILLA WELANDER (DIAD/SNR) Dialysaccessdatabasen (DiAD) är en del av Svenskt Njurregister (snr) och startade som ett regionalt register i Karlstad, Karlskoga och Örebro 2009 men är nu i stort sett rikstäckande. Syftet med databasen är att få överblick över den enskilda patientens accesshistorik samt ett verktyg att utvärdera den egna verksamheten. I registret finns bland annat information om; fördelning av aktuella accesser, accesstyp vid dialysstart, antal anlagda AV-fistlar /graftfistlar/cdk, reinterventioner och komplikationer. 1400 1200 1000 Antal - HD Antal - PD Antal - TX 800 600 400 200 0 85-85- 75-84 65-74 55-64 45-54 35-44 25-34 15-24 <15 75-81 65-74 55-64 45-51 35-41 25-34 15-24 <15 December 1990 December 2012 Figur 1. Antal patienter i aktiv uremivård 1990 respektive 2012 fördelat på behandlingsform och ålder (Hemodialys=HD, Peritonealdialys=PD, Njurtransplaterad=TX) Registreringarna sköts av sjuksköterskor på dialysavdelningar och njurmottagningar. Täckningsgraden i DiAD är god, över 90 %. Under året kommer data att migreras till SNR och därmed har vi möjlighet att få patencydata, DiAD data kommer även att valideras mot Socialstyrelsens operationsregister. Den vanligaste uremiorsakade sjukdomen är glomerulonefrit (27 %) följt av diabetesnefropati (18 %), cystnjuresjukdom (13 %) och nefroskleros (11%). Uremivården i Sverige har ökat kontinuerligt i omfattning sedan den började dokumenteras av Svenskt Register för Aktiv Uremivård (srau) 1991. I snitt har den aktiva uremivården ökat med 3-4 % per år. Den tydliga trenden över tid är den kraftiga ökningen för behandling av äldre, både avseende transplantation (TX) och hemodialys (HD). Under de gångna 12 åren har antalet transplanterade patienter i åldersgruppen 65-74 år ökat från cirka 230 till 1120 stycken (Figur 1). En annan orsak är den ökade överlevanden fram för allt i HD gruppen men även för transplanterade patienter. Den sista december 2012 var 8806 patienter registrerade i aktiv uremivård varav 3060 i HD, 794 i peritonealdialys (PD) och 5052 med transplantat varav 2147 från levande donator. Njurar från levande donatorer har ökat successivt. Medelåldern i slutet av december 2012 för patienter i HD i Sverige var 59,8 år för män och 58,6 år för kvinnor. Njursjukdom är vanligare bland män vilket förklarar den högre andel aktiv uremivård jämfört kvinnor I december 2012 fanns i Sverige 2603 prevalenta accesser, jämfört med 2445 vid samma tid i fjol. 72 % av de incidenta HD patienterna fick sin första behandling med CDK, varav 21% var icke tunnelerade. Denna siffra är i det närmaste identisk med fjolåret (73 % respektive 33 % icke tunnelerad). Detta är ett förbättringsområde, då det är känt att fistelöverlevnaden blir sämre efter tidigare CDK och att CDK medför en ökad infektionsrisk. Under 2012 infekterades cirka 4% av lagda CDK varav hälften av infektionerna var en septikemi. Bland graftfistlarna var infektionsfrekvensen 1,8% och ingen septikemi finns rapporterad. Under 2012 anlades 1096 stycken CDK och totalt 795 fistlar, varav 452 underarmsfistlar. (Figur 2). Fördelningen av olika fisteltyper finns presenterat i Figur 3. Av de 115 fistelgraften var 10 anlagda från A Radialis, 1 från bålen och övriga från A Brachialis. Majoritet av graft var loopgraft (62 %). 36

Tabell 1. Endovasculära och öppna reinterventioner på fistlar CDK Fistelgraft CDK Överarmsfistel Fistelgraft Underarmsfistel Överarmsfistel Underarmsfistel Figur 2. Nyanlagda accesser 2012. Brachiobasilika Brachiocephala Brachiobasilika Radiocephala Brachiocephala Prox. Radiocephala Radiocephal Radiobasilika Prox. Radiocephal Radiobasilika Figur 3. Typer av nativa AV-fistlar anlagda 2012. Reinterventioner Endovaskulär (n=1146) Öppen (n=357) Behandling Akut n=158 (%) Planerad n= 988 (%) PTA fistel* 107 (68) 817 (82,5) PTA artär 45 (28) 45 (4,5) PTA central ven** 64 (6,5) PTA försök utan resultat 27 (3) Akut n=145 (%) Planerad n=212 (%) Övrigt*** 6 (4) 35 (3,5) 36 (25) 37 (17) Anastomosrevision 20 (14) 27 (13) Ligering av vengren 9 (6) 16 (7,5) Patch (syntet/ven) 3 (2) 18 (8,5) Interposition 6 (4) 16 (7,5) Trombektomi 32 (22) 40 (19) Trombektomi + annan åtgärd**** 30 (21) 46 (22) Flödesreduktion 7 (5) 7 (3.5) Transponering 2 (1) 5 (2) * Typer av PTA beskrivs i Figur 4 ** Stent (n=6), trombolys (n=3), cutting balloon (n=20) *** Hybridingrepp (n=5), coiling (n=8) alt ej specificerat ****Anastomosrevision, trombolys, PTA eller patch Data för 30-dagars uppföljning finns för alla 795 nyanlagda fistlar. Den vanligaste komplikationen är trombos/ ocklusion (n=33). Inga septikemier finns rapporterat men 15 infektioner och 7 blödningskomplikationer. Totalt reintervenerades i fjol 1459 fistlar, 357 åtgärdades öppet och 1146 endovaskulärt. Drygt 300 operationer var akuta med relativ jämn fördelning mellan öppen och endovaskulär behandling Liksom 2011 görs akuta ingrepp i större utsträckning öppet jämfört endovaskulärt (40 % mot 14 %). Den vanligaste öppna reoperationen är någon form av trombektomi följt av anastomosrevision. Typer och frekvenser för utförda åtgärder finns presenterade i Tabell 1. Trombolys finns enbart rapporterat för planerad intervention i 33 fall (Figur 4). Rapporterade fall med stent och cutting balloon har inte ökat under 2012 jämfört med året innan. En relativt hög andel av reinterventionerna är klassificerad som övrigt. Exempelvis har läkemedelsbärande ballong och stent inte registrerats. Under innevarande år finns möjlighet för det vilket tillsammans med patency data kommer att ge oss nya möjligheter att utvärdera använda metoder. PTA Cutting balloon (CB) PTA+ trombolys Stent Coiling PTA/ trombolys/stent/cb Övrigt Figur 4. Typer av endovaskulära ingrepp, n=1146 (akut och planerat) Den åldrande dialyspopulationen är en utmaning för kärlkirurgin, vi får allt äldre och sjukligare patienter som behöver en dialysaccess. Dessvärre står sig den höga andelen patienter som får sin dialysbehandling via CDK sedan förra året. Målet är att förbättra detta. Det föreligger stora skillnader mellan olika enheter och arbetet lokalt är viktigt. Graftfistel kan var ett alternativ istället för CDK men vi ser ingen ökning av graftfistlar under det gångna året. Veckorond nefrolog kärlkirurg utvecklas till teamrond 37

Registersynpunkter från en som varit med från början eller... varför skall man registrera? DAVID BERGQVIST, INSTITUTIONEN FÖR KIRURGISKA VETENSKAPER, UPPSALA UNIVERSITET Det finns säkerligen många sätt att besvara rubrikens fråga, alltså många skäl att registrera. Ur administrativ synvinkel är det exempelvis värdefullt och till och med nödvändigt att registrera kirurgiska ingrepp, öppna och endovaskulära, för att få en uppfattning om volym och utbredning av verksamhet samt resultat i stort. Ur statistisk synvinkel är det viktigt att klassificera och registrera i större grupperingar och ha en rimlig grupp för övriga ingrepp. Systemet måste vara förhållandevis enkelt för att uppnå god följsamhet. En forskare vill emellertid ofta ha mer detaljerade uppgifter med möjlighet till djupare analyser. Här måste registerkonstruktörer arbeta med en kompromiss mellan krav på vetenskaplig detaljeringsgrad/sofistikering å ena sidan och enkelhet/följsamhet å andra. En potentiell registerfunkntion som inte har beaktats så ofta är möjligheten att undersöka i vilken mån resultaten från randomiserade studier (RCT) står sig när metoden sprids i en population, dvs resultatens generaliserbarhet. Vid utformning av RCT, inte minst farmakologiska, upprättas i allmänhet en rad inklusions- och exklusionskriterier, för att upprätthålla en hög grad av intern validitet men också för att undvika förutsägbara biverkningar och komplikationer i speciella riskgrupper. Detta är många gånger förståeligt och nödvändigt men kan äventyra den externa validiteten, dvs hur generaliserbara resulteten är. Dessa farhågor får extra stor betydelse om behandlingen sprids utanför den ursprungligen studerade populationen. Ett uppenbart bekymmer är den ofta låga inklusionshastigheten i multicentriska RCT avseende kärlkirurgiska problem. Som exempel kan nämnas antal inkluderade patienter per centrum och månad i BASIL 0.28, i ECST 0.26, i NASCET 0.34 och i EVAR I 0.52. Dessa inklusionshastigheter är i allmänhet långt under vad som kan förväntas från incidens- och prevalenssiffror för respektive tillstånd. Det kan självfallet förutom stränga inklusions- och exklusionskriterier finnas en rad andra orsaker till låg inklusionshastighet såsom uppfattad för blygsam ekonomisk ersättning för inkluderade patienter (detta är framför allt aktuellt i farmakologiska studier med stöd från olika läkemedelsbolag), läkarens tid och intresse att fylla i ofta extensiva protokoll, bristande vetenskapligt intresse eller en upplevelse att inte få egna meriter (ett krav som kan diskuteras då man i allmänhet inte varit med om studiedesign, utarbetande av protokoll etc), geografiskt och intellektuellt avstånd till styrgruppen och bristande information från denna, exklusion av patienter som av ett eller annat skäl bedömts som för krångliga etc. När jag i olika sammanhang varit huvudprövare är min bestämda uppfattning att man behöver åtminstone halvera uppskattat antal inkluderbara patienter från ett centrum för att komma i närheten av det antal som så småningom kommer att verkligen inkluderas i studien. Mot denna allmänt skisserade bakgrund kan populationsbaserade register vara av stor betydelse, nämligen för att studera om resultaten från RCT gäller mer generellt. Här menar jag att register kan utnyttjas i betydligt större utsträckning än vad som hitintills varit fallet. För specifika frågeställningar kan det finnas behov att under en period utöka registerprotokollets detaljeringsgrad. Ett exempel som illustrerar användningen av Swedvasc i detta sammanhang berör carotiskirurgi för asymtomatisk stenos. Från RCT såsom ACAS och ACST (2385 patienter) är frekvensen för permanent slaganfall och död 2.3 resp. 2.8 %. I Björn Kragstermans genomgång av Swedvasc ligger motsvarande siffror på 1.8 och 0.3 % för perioderna 1994 1998 resp 1999 2003 och under perioden 2004 2010 var siffran 1.4 % (2344 patienter). En svårighet är givetvis att försäkra sig om att olika registerpopulationer är jämförbara, dvs att olika s.k. case-mix och riskfaktorprofiler är någorlunda likartade. Detta kan av 38

olika skäl vara svårt. Även inom ett litet, till synes homogent land som Sverige kan påtagliga skillnader förligga. Det räcker att studera Swedvascs årsrapporter för att se att så pass stora differenser föreligger mellan olika sjukhus, att det knappast motsvaras av skillnader i incidens och prevalens av aktuella sjukdomar. En viktig forskningsuppgift torde vara att utreda om skillnader har med geografi, epidemiologi eller sociologi att göra. På europeisk bas inom det s.k. VASCUNET-samarbetet har flera intressanta artiklar publicerats, där exempelvis den höga postoperativa mortaliteten efter aortaaneurysmkirurgi i Storbritannien väckte viss och berättigad uppmärksamhet, och även brittiska initiativ för att närma sig det europeiska genomsnittet. Inom VASCU- NET har Martin Björck och Thomas Troeng spelat en viktig och drivande roll. Forskning med RCT och register använder sig av olika vetenskapliga metoder och bör inte ses som konkurrerande utan snarare som komplementära. Det viktiga är att välja metod utifrån frågeställning, att använda vald metod på ett optimalt och korrekt sätt och att var medveten om respektive metods styrkor, svagheter och vetenskapliga begränsningar. Swedvasc har genom åren utnyttjats i en rad studier, också ingående i akademiska avhandlingar, men jag är övertygad om att registerdata skulle kunna användas i betydligt större utsträckning i framtiden. Förutom att frågeställningen kan besvaras med vald metodik, dvs ett vetenskapligt korrekt upplägg, krävs egentligen endast att två förutsättningar är uppfyllda: godkännande från Swedvascs ledningsgrupp och från forskningsetisk kommitte. Sammanfattningsvis är registrering nödvändig för att ha kontroll på volym och kvalitet av en behandlingsmetod i Swedvasc öppna och endovaskulära kärlinterventioner. I detta avseende fungerar registret tillfredsställande. När det gäller att använda registret som ett forskningsintrument borde det kunna utnyttjas i betydligt större utsträckning. 39

Årsrapporten och vetenskapliga artiklar BJÖRN KRAGSTERMAN & JOAKIM NORDANSTIG Kärlregister i allmänhet, och kanske Swedvasc i synnerhet med sin goda täckningsgrad, utgör en viktig bas för aktuella populationsdata kring viktiga frågeställningar. Kärlregister i allmänhet, och kanske Swedvasc i synnerhet med sin goda täckningsgrad, utgör en viktig bas för aktuella populationsdata kring viktiga frågeställningar. Under arbetet med att ta fram underlag till Årsrapporten och presentationer vid Vårmötet, ger ofta analyserna intressanta data kring aktuella kärlkirurgiska frågeställningar. Vid jobbet med respektive kapitel eller presentation försöker man också, att i den mån registret har data att visa i jämförelse till andra publicerade studier under året, aktualisera våra nationella resultat. Under processen med de årliga dataanalyserna identifieras ibland också annan intressant inriktning av klinisk rutin eller resultat av viss behandlingsmetod. Ledningsgruppen har från förra året försökt skapa rutin att dessa större analyser också ska publiceras i internationella tidskrifter. Genom detta kan både resultaten få bättre spridning och även registret god publicitet. Artiklarna skall givetvis som vanligt ha godkänd forsknings- och etikansökan innan de påbörjas. I samband med förra årets Årsrapport och Vårmöte prioriterades tre arbeten för detta projekt. Efter en godkänd gemensam etik- och forskningsansökan har hittills ett publicerats medan de övriga två är under fortsatt fördjupat/uppdaterat analysarbete/manusskrivande. Artiklarna handlar om a) Operationsresultaten av screeningupptäckta AAA b) Förändringen av väntetid mellan alarmsymtom och karotiskirurgi c) Systemiska komplikationer efter endovaskulära åtgärder för benartärischemi*. * Detta arbete är publicerat i EJVS (se nedan) och har av editors också utsetts till ett av de abstracts som även publiceras i JVS. Nationwide Experience of Cardio- and Cerebrovascular Complications During Infrainguinal Endovascular Intervention for Peripheral Arterial Disease and Acute Limb Ischaemia J. Nordanstig a, K. Smidfelt a, M. Langenskiöld a, B. Kragsterman b Objectives: Endovascular treatment for peripheral arterial disease (PAD) is increasingly used and also continuously applied to more severe vascular pathology. Only few studies report on systemic complications during these procedures, but it is important to address these risks. We report the results of a recent national audit on cardio- and cerebrovascular complications after endovascular procedures for PAD. Methods: Data from the Swedish Vascular Registry (Swedvasc) were retrieved on all infrainguinal endovascular procedures performed between May 2008 and December 2011. A total of 9187 cases were analysed regarding the prevalence of myocardial infarction and major stroke within 30 days postintervention. A literature review in PubMed and Cochrane databases was conducted. Results: The risk of myocardial infarction was 0.3 % in intermittent claudication, 1.2 % in critical limb ischaemia and 1% in acute limb ischaemia. Corresponding risk of major stroke was 0.4 %, 0.3 % and 1.4 %. Thrombolytic therapy was associated with a threefold risk of major stroke. Only a few studies relevant to the subject were found during the literature review. Conclusions: In this population-based study we found a low risk of cardiac complications, but catheter- administered thrombolytic therapy entailed a non-negligible risk of major stroke. 2012 European Society for Vascular Surgery. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. Article history: Received 23 October 2012, Accepted 7 December 2012, Available online 18 January 2013. 40

Karotislarmstudien ANNIKA NORDANSTIG, SPECIALISTLÄKARE NEUROLOGI, DOKTORAND SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET För patienter med TIA eller minor stroke på grund av karotisstenos saknas det fortfarande evidens för vid vilken tidpunkt karotiskirurgi är optimal. I de nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009 rekommenderas skyndsam karotiskirurgi (inom 14 dagar från symtomdebut) vid TIA eller lindrig stroke orsakad av karotisstenos (symtomgivande karotisstenos). Med hänsyn till den höga risken att återinsjukna med invalidiserande stroke redan under de första dygnen, borde akut operation inom 48 timmar vara att föredra. Osäkerhet föreligger dock kring den kirurgiska komplikationsrisken vid akut operation och det är detta som undersöks i karotislarmstudien, som för närvarande genomförs inom Västra Götalandsregionen (VGR). Från VGR rekryteras således konsekutiva patienter med signifikant symtomgivande karotisstenos (symtom i form av TIA, minor stroke och/eller retinal ischemi) som opereras inom 2 veckor från senaste symtom. Samtliga patienter genomgår en standardiserad preoperativ utredning och följs prospektivt av neurolog. Patienter som opereras <48 timmar från senaste symtom jämförs med de som opererats 48 timmar-14 dagar efter senaste symtom vad gäller ny stroke, död, komplikationer och grad av funktionsnedsättning (skattas med modified Rankin Scale) 30 dagar efter operation. För insamling av studievariablerna utnyttjas det nationella registret för kärlkirurgi, Swedvasc, där normalt sett alla karotisingrepp i landet registreras. För studiens syfte har registreringsprotokollet i karotismodulen omarbetats och tillförts kompletterande variabler, vilka endast synliggörs i registret om inmatningen sker på de centra som bedriver karotiskirurgi inom Västra Götalandsregionen (f. n. Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Södra Älvsborgs sjukhus) och som deltar i studien. För att möjliggöra studien med en ökad andel patienter som opereras inom 48 timmar har en särskild vårdkedja karotislarm för patienter som söker <24 timmar från symtomdebut implementerats på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. En särskild koordinerande sjuksköterska kontaktar dagligen bland annat strokeenheterna på Sahlgrenska, Mölndal och Östra och kontrollerar om det inkommit patient med cerebrovaskulär varningshändelse (amaurosis fugax, retinal infarkt, TIA eller minor stroke) inom karotisförsörjt område med symtomdebut under de senaste 24 timmarna. Dessa patienter garanteras en snabb karotisdopplerundersökning. Om undersökningen påvisar en karotisstenos sker omedelbart preoperativ bedömning och vid behov akut MR (för patienter med kvarstående neurologiska bortfall) och akut operation. Patienter som söker mer än 24 timmar efter senaste symtom utreds subakut och opereras snarast i enlighet med regionala riktlinjer. Målet är att inkludera 120 patienter opererade <48 timmar och 480 patienter i intervallet 48 timmar-14 dagar för att med 80 % power utesluta en minst 5 % ökning av komplikationerna i den akut opererade gruppen (p<0,05). Studien har godkänts av den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (Dnr 567-09). Studien påbörjades 21 september 2010. Hittills (till och med 130401) har 45 patienter inkluderats i den tidigt opererade gruppen och 198 i kontrollgruppen. VGR står bakom beslutet att genomföra karotislarmstudien vars resultat förväntas ha stor betydelse för framtida handläggningen av denna patientgrupp. Swedvasc har stöttat projektet genom anpassningen av karotismodulen, där studievariablerna adderats till de variabler som registreras i klinisk rutin i hela landet. Projektet har illustrerat genomförbarheten av olika anpassningar av registret för dedikerade, specifika forskningsprojekt. Sannolikt har vi bara sett början av denna utveckling som är lovande och spännande för landets alla kvalitetsregister! 41

Swedish drug-eluting trial in peripheral arterial disease (SWEDEPAD) JOAKIM NORDANSTIG & MÅRTEN FALKENBERG På senare år har den kärlkirurgiska behandlingen av benartärsjukdom revolutionerats genom introduktion av minimalinvasiva endovaskulära tekniker för att förbättra och återställa cirkulationen i benen, och dessa behandlingar blir allt vanligare i Sverige. Behandlingarna sker genom att tillträde till blodbanan uppnås via punktion av ljumskens pulsåder och själva behandlingen sker inne i artärerna med stöd av olika ledare och katetrar. Exempel på ett vanligt sådant ingrepp är PTA (perkutan transluminal angioplastik, i dagligt tal ballongvidgning ), en behandling som ofta kompletteras med en inre rörformig metallnätsarmering av blodkärlsväggen, ett s.k. stent. Den kanske viktigaste begränsningen för dessa interventioner är att en relativt stor andel (ca 30 % inom ett år) av patienterna drabbas av återförträngning (s.k. restenos) inom behandlat blodkärlsavsnitt, varvid symptombilden ofta återkommer. Denna återförträngning kan motverkas genom utnyttjande av nyligen introducerade tekniker, där behandlingsinstrumenten (dvs. olika ballongkatetrar och stentar) har behandlats med ett läkemedel, som hämmar celldelning och därigenom förhindrar återförträngning. Dessa droger är vidhäftade till ballongens- eller stentets yta, och på grund av sina specifika egenskaper absorberas de i kärlväggen i samband med att ballongen uppblåses eller verkar från stentet som appliceras i blodkärlet. Ingen systemisk effekt av läkemedlet erhålls utan läkemedlet utövar sin effekt endast lokalt i blodkärlsväggen, där det förväntas hindra den komplicerade kärlbiologiska process som orsakar återförträngning av behandlat kärlavsnitt. Effektiviteten av denna typ av drogbehandlade stentar och ballonger är väl studerad vid liknande interventioner i hjärtats kranskärl, och lovande, men inte vetenskapligt bevisad vid behandling av benartärsjukdom. En handfull vetenskapliga publikationer har undersökt den nya teknologins förmåga att motverka återförträngning jämfört med konventionell behandling vid benartärsjukdom, men studierna är generellt små och ingen har kunnat påvisa direkta effekter på kliniskt relevanta utfallsmått. Flera system för behandling med den nya teknologin har dock redan introducerats på marknaden, specifikt anpassade för behandling av benartärsjukdom, vilka marknadsförs intensivt av de aktörer som tillhandahåller produkterna. De drogavgivande produkterna är dock väsentligt dyrare än sina icke-drogbehandlade motsvarigheter, varför det är viktigt att undersöka om behandlingen med drogavgivande tekniker verkligen resulterar i någon relevant patientnytta. På senare år har möjligheten till randomiserade prövningar av olika behandlingsmodaliteter via de nationella kvalitetsregistren övervägts. Swedvascregistret erbjuder en unik möjlighet till en nationell randomiserad prövning av den ovan beskrivna nya teknologin, då landets samtliga kärlkirurgiska enheter är anslutna till registret, och då registreringen till stora delar sker on-line, i samband med interventionen. Syftet med SWEDEPAD är alltså att, med utnyttjande av Swedvascregistret som plattform, randomisera patienter med benartärsjukdom mellan drogavgivande teknologi och icke-drogavgivande teknologi i samband med endovaskulära ingrepp i de nedre extremiteterna. Så långt möjligt randomiseras konsekutiva patienter och genom att minimera exklusionskriterierna eftersträvas så god extern validitet som möjligt. En studie av detta slag kan få ett stort vetenskapligt värde, och vara omöjlig att genomföra inom ett par år, då tekniken för närvarande introduceras på bred front inom kärlkirurgin och den interventionella radiologin 42

Man född - 38 med akut typ A aortadissekton, intramuralt hematom i arcus och ascendens och primärt entry vid avgången för a.lusoria. Behandlad med thorakalt stentgraft som täcker avgången för a. lusoria, och samtidig in situ fenestrering av vä arteria subclavia med separat stentgraft (Sahlgrenska). i hela världen. Via Swedvasc finns möjligheten att snabbt uppnå en stor studiepopulation (i registret dokumenteras uppemot 2500 patienter/år med infrainguinal benartärsjukdom) vilket kan medge analys av kliniskt relevanta utfallsmått (amputationsfri överlevnad; sårläkning; hälsorelaterad livskvalitet), istället för de olika surrogatmått som ofta utnyttjats i denna typ av studier. Studien är för närvarande inne i en intensiv planeringsfas och en styrgrupp med nationell spridning har formerats, med representanter från både kärlkirurgin, den interventionella radiologin och kvalitetsregistercenrta. Projektet stöttas av UCR (Uppsala Clinical Research), varifrån Swedvascregistret administreras. Statistiker och hälsoekonom har knutits till projektet och etikansökan är insänd under mars månad. Projektets förberedelsefas kommer att fortsätta under hösten, varvid den nya benartärmodulen, med integrerad randomiseringsfunktion, kommer att introduceras i Swedvasc. Inklusion av patienter planeras pågå under cirka två års tid och med uppföljning under det första året efter kärlinterventionen, som en integrerad del av registreringen i Swedvasc. Målsättningen är att börja randomisera patienter från och med årsskiftet 2013/2014. Förhoppningen är att alla landets kärlbehandlande enheter kommer att vilja ansluta till studien, det vill säga att det blir en gemensam nationell kraftsamling från såväl kärlkirurgin som den interventionella radiologin. Studien har potential att bli banbrytande dels genom möjligheten att besvara en högaktuell och viktig klinisk frågeställning men också genom att testa om randomiserade kontrollerade prövningar kan genomföras på ett effektivt sätt inom ramen för ett kvalitetsregister som Swedvasc. Vi vill uppmana alla enheter som behandlar benartärsjukdom med endovaskulära metoder att ansluta, och återkommer framöver med mer specificerad information till alla intresserade sjukhus! 43

VASCUNET och annat internationellt samarbete 2012 MARTIN BJÖRCK I förra årsrapporten gavs en mer utförlig bakgrund med beskrivning av Vascunetsamarbetet. För de som vill veta mer om hur samarbetet har utvecklats från 1998 hänvisar jag till denna text. Vi är fortfarande elva länder som samarbetar, men har hela tiden kommunikation med kärlkirurger i andra länder som är intresserade av att starta upp nya kvalitetsregister. Ett för Swedvasc särskilt spännande projekt är de diskussioner som vi har med våra estniska kollegor. Tarttu är ju Sveriges näst äldsta universitet, det grundades av Gustav II Adolf i juni 1632, bara fem månader innan han stupade i Lützen. När jag gästföreläste där visade det sig att kärlkirurgerna var mycket intresserade av den lösning som våra isländska kollegor har valt, att koppla upp sig med Swedvasc, och kanske kan vi hitta en liknande lösning för de fyra sjukhus i Estland som bedriver kärlkirurgi. Diskussioner har inletts. Vascunetsamarbetet har resulterat i två publikationer i EJVES under 2012, vars abstrakt är publicerade efter denna text. Den ena artikeln är en spännande analys av karotiskirurgin 2005-2009, i syfte till att utvärdera hur effektiv karotiskirurgin är i de olika länderna ur ett strokeförebyggande perspektiv 1. Skillnaderna är mycket stora och tankeväckande. Den andra är en analys av drygt 32.000 operationer med infrainguinal bypass (IIB) i nio länder 2005-2009 2. Antalet ingrepp per 100.000 invånare varierade stort (2,3-24,6), och andelen IIB för claudicatio varierade mellan 16 % och 41%. Vengrafter användes vid operation för claudicatio i 53 %, för vilovärk i 67 % och vid vävnadsförlust i 74 %. Italien hade den högsta användningen av syntetgrafter. Påtagliga variationer i praxis mellan länder således. De ny fyra publicerade originalartiklarna, och de kommentarer vi har fått från referenterna, har lett till att vi har startat en internationell process för att validera registren med extern internationell granskning. David Bergqvist inledde denna process med att validera det ungerska registret i september 2012, och i april i år ska Thomas Troëng och jag validera registret i Storbritannien. Ett potentiellt problem har dock uppstått med denna process som beror på att ESVS som hade lovat att finansiera verksamheten har fått så dålig ekonomi. Detta beror i sin tur sannolikt på den ekonomiska krisen i Europa, kanske också brister i den interna kostnadskontrollen? Vi har också inlett nya vetenskapliga projekt. Vi försöker att intressera ESVS för att med vår hjälp sammanställa data om amputationer i hela Europa. Även de länder som saknar kärlregister borde ha data på antalet amputationer/100.000 invånare, liksom per 100.000 invånare över 65 års ålder, och möjligen också relaterat till antalet patienter med diabetes. Vidare har Thomas och jag samlat ihop data på över 1.400 patienter som har opererats för popliteaaneurysm i åtta länder 2009-2012, en databas som vi just nu analyserar. Kevin Mani, som sammanställde databasen för aortaaneurysm (artikeln publicerades 2011 och sammanfattades i förra årsrapporten), har gått vidare med en djupanalys av storleken på de opererade AA och relationen till komorbiditet och operationsresultat. I maj genomför vi ett arbetsmöte i Zürich. Tyvärr sammanfaller det i tiden med vårt vårmöte, eftersom det flyttades i tiden pga det förändrade samarbetet med radiologerna, så Thomas och jag missar det historiska mötet i Båstad. Referenser: 1. Vikatmaa P, Mitchell D, Jensen LP, Beiles B, Björck M, Halbakken E, Lees T, Menyhei G, Palombo D, Troeng T, Wigger P, Venermo M. Variation in clinical practice in carotid surgery in 9 countries 2005-2010. Lessons from VAS- CUNET and recommendations for the future of national clinical audit. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44:11-17 2. Lees T, Troëng T, Thomson IA, Menyhei G, Simo G, Beiles B, Jensen LP, Palombo D, Venermo M, Mitchell D, Halbakken E, Wigger P, Heller G, Björck M. International Variations in Infrainguinal Bypass Surgery A VASCU- NET report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 185-192. 44

Vikatmaa P, Mitchell D, Jensen LP, Beiles B, Björck M, Halbakken E, Lees T, Menyhei G, Palombo D, Troëng T, Wigger P, Venermo M. Variation in clinical practice in carotid surgery in nine countries 2005-2010. Lessons from VASCUNET and recommendations for the future of national clinical audit. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44:11-17 Objectives: The aim of the study was to analyse variation in carotid surgical practice, results and effectiveness in nine countries. Patients and methods: A total of 48,185 carotid endarterectomies (CEAs) and 4602 carotid artery stenting (CAS) procedures were included in the comparison. A theoretical effectiveness of CEA provision for each country was estimated. Results: 92.6 % of the CEAs were performed according to the inclusion criteria based on the current European recommendations and had a theoretical benefit for the patient. The indication for surgery was symptomatic stenosis in 60.1 % and this proportion varied between 31.4 % in Italy and 100 % in Denmark. The overall combined stroke and death rate in symptomatic patients was 2.3 %. This varied between rates of 0.9 % in Italy and 3.8 % in Norway. The overall combined stroke and death rate in asymptomatic patients was 0.9 %. It was lowest in Italy at 0.5 %, and highest in Sweden at 2.7 %. We estimated that the stroke prevention rate per 1000 CEAs varied from 72.9 in Italy to 130.8 in Denmark. Conclusions: There is significant variation in clinical practice across the participating countries. The theoretical stroke prevention potential of CEA seems to vary between participating countries due to differences in the inclusion criteria. Lees T, Troëng T, Thomson IA, Menyhei G, Simo G, Beiles B, Jensen LP, Palombo D, Venermo M, Mitchell D, Halbakken E, Wigger P, Heller G, Björck M. International Variations in Infrainguinal Bypass Surgery A VASCUNET report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 185-192 Objectives: To compare practice in lower limb bypass surgery in nine countries. Design: A prospective study amalgamating and analysing data from national and regional vascular registries. Methods: A table of data fields and definitions was agreed by all member countries of the Vascunet Collaboration. Data from January 2005 to December 2009 was submitted to a central database. Results: 32,084 cases of infrainguinal bypass (IIB) in nine countries were analysed. Procedures per 100,000 population varied between 2.3 in the UK and 24.6 in Finland. The proportion of women varied from 25 % to 43.5 %. The median age for all countries was 70 for men and 76 for women. Hungary treated the youngest patients. IIB was performed for claudication for between 15.7 % and 40.8 % of all procedures. Vein grafts were used in patients operated on for claudication (52.9 %), for rest pain (66.7 %) and tissue loss (74.1 %). Italy had the highest use of synthetic grafts. Among claudicants 45 % of bypasses were performed to the below knee popliteal artery or more distally. Graft patency at 30 days varied between 86 % and 99 %. Conclusions: Significant variations in practice between countries were demonstrated. These results should be interpreted alongside the known limitations of such registry data with respect to quality and completeness of the data. Variation in data completeness and data validation between countries needs to be improved for useful international comparison of outcomes. 45

Bilddiagnostik vid kärlsjukdom ANN J:SON WIGELIUS För bara ett par decennier sedan var angiografibordet den plats där man bäst utredde kärlpatienten inför den åtgärd som planerades. Ordet paradigmskifte är sannerligen tillämpligt eftersom man nu vill veta så mycket som möjligt innan patienten läggs på detta bord; konventionell angiografi används endast undantagsvis för enbart utredning och kommer därför ej att beröras nedan. Vilken metod man väljer att använda beror både på lokala förutsättningar maskinella resurser och personella kompetenser liksom förstås på frågeställningen och på patientens habitus. Här följer en kort översikt över de metoder som står till buds och lite om vilka för- respektive nackdelar de har. Några exakta kostnadsjämförelser har ej gjorts, eftersom poängsättning torde variera en del mellan landets enheter. Duplex/ultraljud Kan användas bl a vid utredning av kronisk och akut benischemi, djup ventrombos, carotisstenos, njurartärstenos och dialysfistelproblematik, liksom vid venmapping inför olika kärloperationer. Några mycket stora fördelar med denna metod är att den är såväl helt icke-invasiv som helt fri från belastning för patienten av såväl joniserande strålning som kontrast och särskilt det senaste är värdefullt, eftersom en stor del av patienterna tillhör den åldrade befolkningen med därtill ofta följande sviktande njurfunktion. Metoden förmår också skildra dynamiken i kärlflödet, avseende exempelvis flödesriktning, vilket kan ha betydelse inför planering av åtgärd. Det är även möjligt att vid behov utföra diagnostiken bedside på vård- eller intensivavdelning. Det har under åren också skett (och fortsätter ske) en avsevärd teknisk utveckling avseende ultraljud, vilket ju borgar för allt högre kvalitet på undersökningarna. Till nackdelarna hör att kvaliteten på undersökningen ju fortfarande är beroende på såväl den som undersöker som på patientens kropps- och kärlkonstitution att utföra bäckenkärldiagnostik med duplex på en gravt överviktig och meteoristisk patient låter sig icke göras, och även höggradigt väggförkalkade kärl i ett ödematöst ben är en utmaning. Undersökningen kan också vara tämligen tidsödande vid utredning av större områden, vilket medför relativt hög kostnad. Det är inte alltid möjligt att överallt utföra undersökningar under jourtid. Färgdopplerbild, skiss utifrån den samt angiografi före och efter intervention av kort SFA-ocklusion. Magnetresonanstomografi - MRT MRI använder sig inte heller av joniserande strålning, vilket ju är en fördel särskilt vid undersökning av yngre. Emellertid är ju vårt patientklientel som nämnts ovan oftast i den övre åldersskalan, och den riktigt stora fördelen med MRI är därför möjligheten att avbilda såväl artärer som vener utan någon som helst kontrast. Med modern utrustning kan på detta sätt erhållas undersökningar av god kvalitet avseende större och medelstora kärl, medan det för att undersöka exempelvis underbensartärer i allmänhet krävs kontrast för säker diagnostik. Vid kärlundersökningar utan kontrast finns viss risk för artefakter på grund av variation i flödeshastigheten. Artefaktrisk föreligger även vid undersökningar 46

av kraftigt överviktiga en patientgrupp som inte heller alltid ryms i MR-utrustningar av lite äldre datum. Kontrasten vid MR-angiografier baseras på gadolinium, vilket i vanligen använda mängder (till skillnad från jodkontrast) inte har någon större njurtoxisk effekt. Däremot är det i princip kontraindicerat att ge gadoliniumkontrast till patienter med GFR <30, p g a risken för nefrogen systemisk fibros en mycket sällsynt men potentiellt dödlig sjukdom, som uppfattas vara korrelerad till givande av gadoliniumkontrast till gravt njursjuka. Till njurfriska patienter som fått överkänslighetsreaktion av jodkontrast går det dock utmärkt att ge gadoliniumkontrast. Till nackdelarna med MR-metoden hör att dess tillgänglighet är tämligen variabel, sett ur nationellt perspektiv, och det är inte alltid möjligt att erhålla undersökningar jourtid. Kostnadsmässigt torde den också vara den dyraste av de här beskrivna metoderna. MR-angiografi lämpar sig inte heller om det är viktigt att utreda i vilken utsträckning det föreligger kärlväggsförkalkningar. Med DT erhålls bra visualisering av såväl förkalkningar som väggtrombotisering inför exempelvis EVAR-planering. DT är också klart överlägsen den konventionella angiografin vad gäller att påvisa pågående blödning från såväl stora som små kärl. Möjligheten att utifrån rådata också skapa 3-dimensionella rekonstruktioner, vridbara i alla projektioner, underlättar väsentligt planering inför såväl öppna operationer som endovaskulära interventioner. En DT-angiografi ger dock inte alltid tillräcklig information om dynamiken, eftersom man ju erhåller en serie ögonblicksbilder vilket kan ge huvudbry vid t ex EVARkontroller. En nackdel med metoden är att det krävs joniserande strålning, även om det pågår ständigt optimeringsarbete för att få ut mesta möjliga information till minsta möjliga stråldos. En större nackdel är att det för optimal kärldiagnostik krävs jodkontrast i relativt stor mängd, och en del patienter bör hellre i första hand undersökas med andra metoder. Innan man exkluderar en patient från en kanske viktig DT-undersökning, bör man dock skatta patientens absoluta GFR med exempelvis programmet Omnivis, vilket ger en god uppfattning om hur mycket kontrast patientens njurar kan klara av att utsättas för. Med den kommande s k dubbelenergi-tekniken kan också förväntas behov av mindre kontrastmängder och även färre serier utifrån en enda serie med kontrast, kan man skapa en s k virtual non-enhanced picture. MR-angiografi utan kontrast vid hypertoniutredning på 9 månader gammal pojke. Datortomografi Datortomografitekniken har genomgått en enastående utveckling särskilt under det senaste decenniet och moderna utrustningar använder sig nu av 64-sliceteknik och uppåt, (antal snitt per rotation). 16-sliceteknik är dock fullt tillräckligt för att erhålla god kärldiagnostik. Den allt snabbare undersökningstiden tillsammans med långt scanområde upp till 120 cm gör det möjligt att med en enda kontrastadministration erhålla en angiografi från njurartäravgångarna och ned till fötterna. Till metodens stora fördelar hör också dess tillgänglighet såväl avseende plats som tid på de flesta röntgenavdelningar i landet torde man vid behov kunna utreda kärlrelaterad sjukdom när som helst på dygnet. DT-angiografi av rupturerat renalt aneurysm undersökning utförd hemortssjukhuset, rådata via teleradiologi till NUS; där 3D-rekonstruerad på IR-lab, inför intervention medan patienten transporteras; vy kraniellt ifrån. Aneurysmet exkluderat med Onyx, kvarvarande cirkulation i nedre hälften av njuren. 47

Koldioxidangiografi Förekommer knappast som isolerad work-up inför åtgärd, men är mycket användbart i samband med endovaskulär behandling av patienter med nedsatt njurfunktion. Kontrastmedlet är billigt, men angiograferingen tekniskt ganska annorlunda att utföra och det krävs en del träning för att tolka bilderna och framförallt dynamiken. Man får dessutom sällan bra bilder av små/perifera kärl och ett tidigare stentat område går heller ej alltid att bedöma. Koldioxidangiografi på patient med absolut GFR 21 och duplexmisstänkt njurartärstenos även tryckmätning i samma seans; inga hållpunkter för signifikant stenos. Sammanfattning: Att på några få sidor ge en fullständig redogörelse för de ovan beskrivna metoderna, deras tillämpligheter och olämpligheter låter sig inte göras. Ofta finns det mer än ett (bra) sätt att utreda en symptombild; ingen av metoderna är heller heltäckande. Om man inte själv är en mycket brett verksam bild- och funktionsmedicinare, rekommenderas diskussion med den lokala kompetensen för att välja rätt undersökning på rätt patient att hålla sig fullständigt à jour med den tekniska utvecklingen inom alla bildgivande modaliteter blir knappast lättare med tiden. Källor/referenser: Mina vördade kollegor inom BFM Västerbotten/NUS samt egna erfarenheter genom åren. 48

Validering och monitorering av SWEDVASC THOMAS TROËNG & E WELLANDER Vi har i SWEDVASCs årsrapport för 2011 och 2012 och även i år, använt oss av patientregistret PAR för validering av våra siffror i SWEDVASC. Det har varit en jämförelse som har inneburit stor frustration, då matchningen många gånger har avvikit väldigt mycket från den förväntade. En rimlig matchning borde väl vara >90 %, i alla fall där jämförelsen är enkel som vid aorta, där bara 40 % av sjukhusen ligger >90 % och carotiskirurgi där 63 % av sjukhusen ligger > 90 % (2011 års siffror). Ett uppenbart problem när vi validerat mot PAR, är att SoS inte lämnar ut personnummer på eventuellt dåligt överensstämmande fall, vilket omintetgör möjligheterna för olika kliniker att ta reda på vad dålig överensstämmelse Swedvasc/ PAR beror på. Ett försök att komma till rätta med vår validering är att vi nu inrättat en nationell koordinator (Marlene Hensäter i Göteborg) och sju stycken regionala koordinatorer (i Malmö, Göteborg, Linköping, Örebro, Stockholm, Uppsala och Umeå). De kommer att ha ca 10 % tjänst var, som betalas av SWEDVASC. Koordinatorernas första uppgift är att hjälpa till med införandet av vår nya PROM (Patient Related Outcome Measures), VascuQoL-6, så att vi äntligen får en PROM värd namnet, något som också önskas av SKL. Men tanken är också att koordinatorena ska kunna komma ut till sjukhusen i sin region och bidra med att monitorera ett antal slumpmässigt utvalda patienter i SWEDVASC och jämföra hur man lokalt registrerat uppgifterna. En inbördes validering mellan kärlregister är ett initiativ från Vascunet på ffa europeisk nivå, det har legat planerat för Swedvasc men finansiering saknades. Swedvasc söker nu medel för att kunna få detta projekt genomfört. 49

Carotis - Öppen kirurgi PAR Swedvasc Endast Patreg Endast Swedvasc Matchar Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Hela riket 1024 97,1 1000 94,8 55 5,2 31 2,9 969 91,8 1055 Södersjukhuset 91 96,8 93 98,9 1 1,1 3 3,2 90 95,7 94 Karolinska sjukhuset 88 98,9 79 88,8 10 11,2 1 1,1 78 87,6 89 Akademiska sjukhuset 46 90,2 45 88,2 6 11,8 5 9,8 40 78,4 51 Mälarsjukhuset 26 96,3 27 100.. 1 3,7 26 96,3 27 Universitetssjukhuset i Linköping 61 100 57 93,4 4 6,6.. 57 93,4 61 Vrinnevisjukhuset 1 100.. 1 100.... 1 Ryhov, länssjukhus 48 96 50 100.. 2 4 48 96 50 Växjö lasarett 22 95,7 23 100.. 1 4,3 22 95,7 23 Länssjukhuset Kalmar 39 100 38 97,4 1 2,6.. 38 97,4 39 Blekingesjukhuset 9 100 9 100.... 9 100 9 Kristianstads sjukhus 29 93,5 30 96,8 1 3,2 2 6,5 28 90,3 31 Universitetssjukh. MAS 118 99,2 115 96,6 4 3,4 1 0,8 114 95,8 119 Universitetssjukhuset i Lund 1 100.. 1 100.... 1 Helsingborgs lasarett 32 100 31 96,9 1 3,1.. 31 96,9 32 Hallands sjukh. Halmstad 19 100 17 89,5 2 10,5.. 17 89,5 19 Hallands sjukhus Varberg 1 100.. 1 100.... 1 Sahlgrenska universitetssjukhuset 105 96,3 104 95,4 5 4,6 4 3,7 100 91,7 109 Södra Älvsborgs sjukhus 31 96,9 30 93,8 2 6,3 1 3,1 29 90,6 32 Skaraborgs sjukhus 1 100.. 1 100.... 1 Karlstads sjukhus 29 93,5 29 93,5 2 6,5 2 6,5 27 87,1 31 Universitetssjukhuset Örebro 21 91,3 19 82,6 4 17,4 2 8,7 17 73,9 23 Västerås lasarett 46 95,8 47 97,9 1 2,1 2 4,2 45 93,8 48 Falu lasarett 40 97,6 41 100.. 1 2,4 40 97,6 41 Gävle sjukhus 28 100 27 96,4 1 3,6.. 27 96,4 28 Sundsvalls sjukhus 3 50 4 66,7 2 33,3 3 50 1 16,7 6 Norrlands Universitetssjukhus 89 100 85 95,5 4 4,5.. 85 95,5 89 Carotis - Endovaskulär PAR Swedvasc Endast Patreg Endast Swedvasc Matchar Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Hela riket 109 97,3 58 51,8 54 48,2 3 2,7 55 49,1 112 Södersjukhuset 26 100 21 80,8 5 19,2.. 21 80,8 26 Karolinska sjukhuset 35 97,2 13 36,1 23 63,9 1 2,8 12 33,3 36 Akademiska sjukhuset 9 100 5 55,6 4 44,4.. 5 55,6 9 Universitetssjukhuset i Linköping 1 100.. 1 100.... 1 Universitetssjukh. MAS 23 92 15 60 10 40 2 8 13 52 25 Helsingborgs lasarett 5 100 3 60 2 40.. 3 60 5 Sahlgrenska universitetssjukhuset Universitetssjukhuset Örebro Norrlands Universitetssjukhus 6 100 1 16,7 5 83,3.. 1 16,7 6 3 100.. 3 100.... 3 1 100.. 1 100.... 1 50

Aorta - Öppen kirurgi PAR Andel Swedvasc Endast Patreg Endast Swedvasc Matchar Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Hela riket 614 87,7 656 93,7 44 6,3 86 12,3 570 81,4 700 Södersjukhuset 36 87,8 40 97,6 1 2,4 5 12,2 35 85,4 41 Karolinska sjukhuset 44 83 52 98,1 1 1,9 9 17 43 81,1 53 Danderyds sjukhus 3 100.. 3 100.... 3 Södertälje sjukhus 1 100.. 1 100.... 1 Akademiska sjukhuset 19 86,4 21 95,5 1 4,5 3 13,6 18 81,8 22 Mälarsjukhuset 11 91,7 12 100.. 1 8,3 11 91,7 12 Universitetssjukhuset i Linköping 47 87 50 92,6 4 7,4 7 13 43 79,6 54 Vrinnevisjukhuset 1 100.. 1 100.... 1 Ryhov, länssjukhus 17 100 17 100.... 17 100 17 Höglandssjukhuset 13 86,7 15 100.. 2 13,3 13 86,7 15 Värnamo sjukhus 1 100 1 100.... 1 100 1 Växjö lasarett 4 80 5 100.. 1 20 4 80 5 Västerviks sjukhus 12 85,7 13 92,9 1 7,1 2 14,3 11 78,6 14 Länssjukhuset Kalmar 14 87,5 16 100.. 2 12,5 14 87,5 16 Blekingesjukhuset 7 77,8 7 77,8 2 22,2 2 22,2 5 55,6 9 Kristianstads sjukhus 16 100 14 87,5 2 12,5.. 14 87,5 16 Universitetssjukhuset MAS 9 100 9 100.... 9 100 9 Helsingborgs lasarett 14 93,3 14 93,3 1 6,7 1 6,7 13 86,7 15 Hallands sjukhus Halmstad Hallands sjukhus Varberg Sahlgrenska universitetssjukhuset 10 76,9 12 92,3 1 7,7 3 23,1 9 69,2 13 3 100.. 3 100.... 3 51 85 60 100.. 9 15 51 85 60 NU-sjukvården 19 82,6 21 91,3 2 8,7 4 17,4 17 73,9 23 Södra Älvsborgs sjukh. 15 88,2 17 100.. 2 11,8 15 88,2 17 Skaraborgs sjukhus 5 71,4 6 85,7 1 14,3 2 28,6 4 57,1 7 Karlstads sjukhus 32 91,4 33 94,3 2 5,7 3 8,6 30 85,7 35 Universitetssjukhuset Örebro 1 33,3 3 100.. 2 66,7 1 33,3 3 Västerås lasarett 33 89,2 36 97,3 1 2,7 4 10,8 32 86,5 37 Falu lasarett 33 94,3 32 91,4 3 8,6 2 5,7 30 85,7 35 Gävle sjukhus 15 83,3 18 100.. 3 16,7 15 83,3 18 Hudiksvalls sjukhus 6 75 8 100.. 2 25 6 75 8 Sundsvalls sjukhus 25 89,3 22 78,6 6 21,4 3 10,7 19 67,9 28 Östersunds sjukhus 29 96,7 24 80 6 20 1 3,3 23 76,7 30 Norrlands Universitetssjukhus 45 86,5 52 100.. 7 13,5 45 86,5 52 Gällivare lasarett 1 100.. 1 100.... 1 Sunderbyns sjukhus 22 84,6 26 100.. 4 15,4 22 84,6 26 51

Aorta - Endovaskulärt PAR Andel Swedvasc Endast Patreg Endast Swedvasc Matchar Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Hela riket 794 97,4 678 83,2 137 16,8 21 2,6 657 80,6 815 Södersjukhuset 43 95,6 43 95,6 2 4,4 2 4,4 41 91,1 45 Karolinska sjukhuset 69 100 56 81,2 13 18,8.. 56 81,2 69 Huddinge sjukhus 1 100.. 1 100.... 1 Akademiska sjukhuset 35 94,6 30 81,1 7 18,9 2 5,4 28 75,7 37 Mälarsjukhuset 33 100 33 100.... 33 100 33 Universitetssjukhuset i Linköping 8 100 8 100.... 8 100 8 Ryhov, länssjukhus 11 100 10 90,9 1 9,1.. 10 90,9 11 Höglandssjukhuset 10 100 9 90 1 10.. 9 90 10 Växjö lasarett 13 100 11 84,6 2 15,4.. 11 84,6 13 Länssjukhuset Kalmar 28 100 23 82,1 5 17,9.. 23 82,1 28 Blekingesjukhuset 3 100 2 66,7 1 33,3.. 2 66,7 3 Kristianstads sjukhus 10 90,9 10 90,9 1 9,1 1 9,1 9 81,8 11 Universitetssjukh. MAS 162 99,4 112 68,7 51 31,3 1 0,6 111 68,1 163 Helsingborgs lasarett 40 95,2 38 90,5 4 9,5 2 4,8 36 85,7 42 Hallands sjukhus Halmstad Sahlgrenska universitetssjukhuset 14 100 9 64,3 5 35,7.. 9 64,3 14 72 97,3 63 85,1 11 14,9 2 2,7 61 82,4 74 NU-sjukvården 22 100 20 90,9 2 9,1.. 20 90,9 22 Södra Älvsborgs sjukhus 3 100 3 100.... 3 100 3 Skaraborgs sjukhus 17 73,9 19 82,6 4 17,4 6 26,1 13 56,5 23 Karlstads sjukhus 18 100 17 94,4 1 5,6.. 17 94,4 18 Universitetssjukhuset Örebro 66 100 55 83,3 11 16,7.. 55 83,3 66 Västerås lasarett 31 96,9 30 93,8 2 6,3 1 3,1 29 90,6 32 Falu lasarett 16 94,1 16 94,1 1 5,9 1 5,9 15 88,2 17 Gävle sjukhus 16 88,9 18 100.. 2 11,1 16 88,9 18 Sundsvalls sjukhus 12 100 6 50 6 50.. 6 50 12 Östersunds sjukhus 6 100 6 100.... 6 100 6 Norrlands Universitetssjukhus 25 96,2 22 84,6 4 15,4 1 3,8 21 80,8 26 Sunderbyns sjukhus 10 100 9 90 1 10.. 9 90 10 För aortaaneurysm har följande koder använts: PDG10, PDG20, PDG21, PDG22, PDG23, PDG24, PDQ10, PDQ21, PDQ99. Dessutom har JAH00 med samtidigt ICD-kod för aortaaneurysm använts för att fånga explorativ laparotomi där man inte hunnit göra kärlrekonstruktion. Även aortakoderna har relativt lätt kunnat beräknas från Swedvasc-variablerna. 52

Publikationer och pågående projekt med material från Swedvasc 2012 I. Original arbeten i internationella peer-review 1. Strömberg S, Gelin J, Osterberg T, Bergström GM, Karlström L, Osterberg K; Swedish Vascular Registry (Swedvasc) Steering Committee. Very urgent carotid endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke. 2012 May;43(5):1331-5. 2. L indström D, Jonsson M, Formgren J, Delle M, Rosfors S, Gillgren P. Outcome after 7 years of carotid artery stenting and endarterectomy in Sweden - single centre and national results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 May; 43(5):499-503. 3. N ordanstig J, Karlsson J, Pettersson M, Wann-hansson C. Psychometric properities of the disease-specific health-realted quality of life instrument VascuQoL in a Swedish setting. Health and Quality of Life Outcomes 2012 10 (45). 4. N ordanstig J, Langenskiöld M, Kragsterman B. Nationwide Experience of Cardio- and Cerebrovascular Complications During Infrainguinal Endovascular Intervention for Peripheral Arterial Disease and Acute Limb Ischemia. Eur J Vasc Endovascular Surg. 2013 Mar;45(3):270-4. 5. Mani K, Björck M, Wanhainen A. Changes in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm disease in Sweden. Br J Surg. 2013 Apr;100(5):638-44. II. Översiktsartiklar 1. Stather PW, Sidloff D, Dattani N, Choke E, Bown MJ, Sayers RD Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013 Mar 8. III. Pågående projekt Långtidsuppföljning av vengraft samt aortaaneurysm socioekonomiska faktorer Klas Österberg, Sahlgrenska sjukhuset. Kolonischemi, Martin Björck, Uppsala Akademiska Sjukhus. Långtidsresultat CAS, Magnus Jonsson, (SÖS). CEA, shunt/ej shunt, stroke, Marcus Adler, Kristianstad sjukhus. Tidig carotiskirurgi, Sofia Strömberg, Sahlgrenska sjukhuset. Endovaskulär behandling av benartärsjukdom Kristian Smidfelt, Sahlgrenska sjukhuset. Does primary EVAR strategy improve outcome of raaa repair? Kevin Mani, Uppsala Akademiska Sjukhus. EVAR - access closure methods in Sweden, Elisabeth Skagius, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Universitet. 53

54