Barn blir vuxna: sexualitet och reproduktiv hälsa i kliniken Joy Ellis, mödrahälsovårdsöverläkare Närhälsan, Västra Götalandsregionen joy.ellis@vgregion.se
Barn blir ungdomar och sedan vuxna, men när? Myndighetsålder Straffmyndig Lovlig Avseende sexuell autonomi http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18100/2010-8-3.pdf Enligt ungdomsmottagningarna
Sexualanamnesen oumbärlig.. när det gäller preventivmedels-svårigheter och STI-prevention. i sin tur extra viktigt för ungdomar med sjukdomar
Att diskutera sexualitet i kliniken När är det lämpligt? När är det nödvändigt? När är det olämpligt? Hur ska vi ta upp ämnet? Varför tycker vi att det är svårt?
Din patient tar ofta mer skada av att ämnet inte berörs Frågorna skall ge information som påverkar din handläggning av patienten Fråga om det du behöver veta (och inget annat)!
Det kan bli så här Jenny, precis fyllda18 år, kommer till MVC i relativt tidig graviditet. Lindring utvecklingsstörning och mycket svår ADHD, två läkemedel Turbulent uppväxt, mycket droger, självskador, etc Sambo med 37-årig man med oklar psykiatrisk diagnos Paret bor på en campingplats i husvagn med sambons 10-åring (autism och ADHD), oklart hur de försörjer sig. Det visar sig att Jenny är tvillinggravid. Hon är inte orolig över sin föräldraförmåga och ser fram emot att få två gulliga bebisar. Sambon är lika entusiastisk som Jenny. Mödravårdsläkare ringer barnpsykiater som utrett Jenny sedan hon var 16. På förfrågan om psykiatern tagit upp preventivmedelsfrågan, blir svaret: -Ja, jag visste att hon var sambo och sexuellt aktiv men jag tänkte att det nog var en integritetskränkning att fråga om preventivmedel, så jag hoppades att hon skulle skydda sig och inte bli gravid..
Vad är det som känns jobbigt/ovant/oroligt för oss? Svårt hitta vokabulär, ovana vid att diskutera sex i detalj Orolig för att uppfattas som oprofessionell/nyfiken eller att skada/förolämpa patienten Oro för att väcka åldersinadekvat sexualitet Oro för att inte veta vad man skall säga/hur man skall handla när problemet/n väl kommit fram
Hur inleder vi dialogen med ungdomar? Har du sex? Har du haft sex? Har du några frågor om sex? Jag skulle vilja ställa några frågor om sex. Många patienter med xxx klagar över yyy. Känner du igen detta? Har du pojk-/flickvän? Är du ihop med någon? Tror du att du kommer att börja med sex snart? Hur tänker du? Har du märkt någon förändring när det gäller sex?
Vilket blir svaret om man frågar: Hur skyddar du dig mot graviditet? Vad har du för preventivmedel? i stället för:
Nytt i Läkemedelsverkets uppdaterade rekommendation om antikonception Betoning på long-acting reversible contraceptives (LARC= spiral och stav) därför att effektiviteten hos glömbara preventivmedel är sämre än vi trott Bröstcancerhereditet: nyttan överväger risken Långcykelbehandling med monofasiskt kombinerat medel rekommenderas, bra vid diabetes och andra tillstånd där stabilitet är önskvärt Invänta inte mensen, grav test före och 4 veckor efter behandlingsstart Om kombinerat medel väljs, förskrivs prep med norgestimat, LNG eller NETA i första hand, men brasklapp om compliance Något uppräknade VTE-siffror r/t prevmedel
Världens snabbaste kurs i hormonell antikonception Kombinerade metoder (östrogen och gestagen) Piller, vaginalring, plåster Regelbunden blödning Ett antal, mycket sällsynta, allvarliga bieffekter, bl a trombos Inga LARC=alla känsliga för glömska Gestagena metoder Minipiller, mellanpiller, spiral, p-stav, p-spruta Oförutsägbar blödning (undantag hormonspiral) Inga allvarliga eller livshotande bieffekter men irriterande bieffekter relativt vanliga Tre metoder (stav + 2 hormonspiraler) är LARC
Tre preventivmetoder som alla läkare bör bekanta sig med och vara beredda att handlägga Mellanpiller Akutp-piller Kondom
Mellanpiller 75µg desogestrel dagligen Cerazette, Azalia,Gestrina,och andra generika Fördel: inga allvarliga bieffekter, ingen ökad trombosrisk Nackdel: inga regelbundna blödningar Ingår numera åter i TLV-förmånen=subventionerade i många landsting
Akutp-piller Är inte abortpiller! Bör inte kallas dagen-efter-piller Hämmar/förskjuter ovulationen, påverkar endometriet Säkra perioder finns inte.
Akutp-piller med levonorgestrel (Postinor, Norlevo) 1,5 mg levonorgestrel, en enda tablett Godkänt för användning upp till 72 timmar efter oskyddat samlag Inga kontraindikationer förutom överkänslighet Inga allvarliga bieffekter Mer effektivt ju tidigare det intas Kan upprepas, vilket dock ökar risken för blödningsrubbning Säljs receptfritt i många länder, inkl Sverige Kostar ca 160:- över disk
Nytt akutp-piller - ellaone Syntetisk progesteronreceptormodulerare: ullipristalacetat Receptbelagt, förskrivs av barnmorska eller läkare Effektivt upp till 120 h efter oskyddat samlag Effektiviteten avtar ej med tiden under 120 timmar Inga allvarliga bieffekter Kontraindikation: allergi och graviditet (men inget oroväckande i djurstudier) Kostnad ca 230:- Effektivare än levonorgestrel vid BMI 25-35
Aktuella rekommendationer Norlevo eller Postinor så snart som möjligt eller ellaone inom 120 h Informera om att det inte är 100% säkert. Graviditetstest MÅSTE tas om 3-4 veckor! Preventivmedelsrådgivning*. Reguljär preventivmetod bör påbörjas direkt, ej invänta mensen. STI- provtagning* *på ungdomsmottagning
Några lärdomar från preventivmedelskonsultationer med barnkardiologiska patienter Många patienter har ökad risk för trombos=kombinerade medel kontraindicerade. Många patienter har problem med kognitiva eller NP-funktionshinder= tablettglömska, svårigheter med ev föräldraförmåga, svårighet värdera risker. Det är något större variation gällande mognad och autonomi än i normal UM-population. Graviditet är kontraindicerad i varierande grad. Teratogena läkemedel relativt vanliga Waranbehandlade ibland, att beakta vid spiralinsättning Ofta trötta på att känna sig som patienter samt på interventioner av olika slag Samarbete med UM mycket värdefullt
Tea, 14 år Total Cavopulmonary Connection pga hypoplastiskt vä-kammarsyndrom Ökad risk för trombos, livslång Trombylbehandling Avrådd från graviditet, men ej absolut förbud Remiss från Barnkardiologen pga menorrhagi och menssmärta Menarche vid 14 åå, haft totalt 3-4 menstruationer. Ej vågat prova tampong Ej debuterat sexuellt Mycket blyg, förstår inte ordet preventivmedel
Fatma, 15 år Hjärttransplanterad pga dilaterad kardiomyopati Placerad i familjehem, kontakt med pappa men ej med mamma, båda har PTSD enl pat Härstammar från Mellanöstern, brytningsfri svenska NP-problematik, lätt utvecklingsförsening, ej färdigutredd Sekundärt nedsatt njurfunktion, astma, allergi Står på Prograf, Simvastatin, Allopurinol, Impugan, Felodipin, Seloken Menarche 11 åå, regelbunden mens Dricker alkohol, röker tobak, tidigare rökt cannabis, förnekar aktuellt missbruk Har haft sex, vill inte berätta sedan när, hur ofta eller med vem Sporadisk kondomanvändning, vill ej berätta vad som avgör när hon anv kondom Bagatelliserande gällande graviditetsrisken Grav test neg
Charlotte, 14 år Op med Compositegraft pga valvulär aortastenos Livslång Waranbehandling Ej avrådd från graviditet, som dock bör vara planerad tycker barnkardiolog. Barnkirurg anser att graviditet är kontraindicerad. Mobbad, nu bytt skola, gått hos psykolog, får KBT-hemläxor God intellektuell kontakt och verbal förmåga Psykiater bed: ej deprimerad men har ångest Menarche 11åå, regelbunden mens. Viss menorrhagi som kuperas väl med tranexamsyra. Ej debuterat sexuellt. Har killkompisar som hon sover över hos. Tror nog att hon väntar till 15åå för att debutera. Detta önskar även föräldrarna. Ett halvår senare har pat debuterat, har då ej fyllt 15. Testar Cerazette i fyra veckor, slutar sedan, mår dåligt.
Vi svenska barnmorskor och gynekologer är faktiskt inte särskilt bra på att förebygga oönskade graviditeter
Varför denna avsevärda skillnad i frekvensen legal abort i de nordiska länderna? Aborter per 1 000 kvinnor mellan 15 och 49 åå, 2009 och 2011 Källa: Makenius et al, Läkartidningen, 2013
En frustrerad, invandrad gynekologs ovetenskapliga, generaliserande och otillräckligt grundade reflektioner
Observera! Aborter är bara ett grovt mått på oönskade graviditeter, men det är den bästa tillgängliga markören. Det är vår ambition inom kvinnosjukvården och på ungdomsmottagningarna att minska antalet oönskade graviditeter, INTE antalet aborter! En abort är betydligt mindre komplicerad och kostsam än att ett oönskat barn föds men i allmänhet mer komplicerad och kostsam än att förebygga den oönskade graviditeten.
Den svenska modellen Barnmorskan är den primära vårdgivaren och preventivmedelsförskrivaren för: 1) friska kvinnor/flickor utan mediciner som kan interagera med preventivmedel 2) kvinnor utan tidigare allvarliga preventivmedelskomplikationer 3) antikonceptionsindikationen (dvs inte endometrios, PCO, dysmenorré, etc) Läkaren (gynekolog eller allmänläkare eller barnläkare) konsulteras om eller träffar övriga kvinnor. Se Läkemedelsverkets rekommendation! Många läkare är dock inte särskilt intresserade/kunniga när det gäller preventivmedel.
Låt oss inte skylla alla oönskade graviditeter på hårt arbetande, kompetenta, tillgängliga barnmorskor. Kultur och subkultur Partnerns förväntningar och sexualitet Media Hennes mamma Hennes egen sexualitet/förväntningar Kompisarna
Våra patienters förväntningar på ett preventivmedel 100% effektivt Reversibelt Gratis Innehåller inga hormoner och är helt naturligt Absolut ingen risk för viktuppgång Inga främmande kroppar Inga risker eller bieffekter förutom 100% blödningsfrihet Kräver ingen ansträngning eller att komma ihåg Påverkar inte sexualiteten eller spontaniteten Påminner ingen om läskiga infektioner
Hur reagerar vi på begreppet risk? Är vi* duktiga på att bedöma och jämföra risker? Vi * = vårdgivare och patienter
www.worldvaluessurvey.org
Risk Våra patienter underskattar risken för graviditet och för STI. Våra patienter överskattar riskerna relaterade till effektiva preventivmedel. Vi är välinformerade om riskerna för graviditet och STI. Hur ser vi på riskerna relaterade till effektiva preventivmedel? Hur bra är våra patienter, och vi, på att värdera risk mot bekymmer/besvär/obekvämhet? Hur bra är våra patienter, och vi, på att värdera preventivmedels hälsofördelar och andra fördelar mot riskerna?
Dessutom.. Överbetonar vi information som lösningen till alla beteenden vi tycker är destruktiva? Hur realistiskt är det att förvänta sig att information ska påverka sexualiteten? Å andra sidan, vad har hänt med sexualundervisningen i svenska skolorna? Är sexualiteten svenskarnas arena för uppror för närvarande?
Fall Johan, 17, söker på UM för kondylom. Han har tidigare bara haft sex med killar men hade oskyddat sex med en flicka för en månad sedan. Han har ett magnifikt kondylomutbrott. I väntrummet sitter hans nya pojkvän med vilken han haft sex några gånger. Pojkvännen är symtomfri. Johan vill vet hur han skall skydda pojkvännen mot kondylom. Vilka råd ger du? Vad vill du fråga? Vad säger du om kondom? Vad säger Johan, tror du, om sin sexuella läggning?
MISEX-studien Implementering av strukturerad MI-inspirerad rådgivning kombinerad med en kartläggning av ungdomars och unga vuxnas sexuella nätverk Samarbete mellan HIV-prevention i Västra Götaland och Sociologiska Institutionen vid Stockholms Universitet 9 ungdomsmottagningar 560 respondenter (15-26 år); 66 % tjejer; medelålder 20,6 år (killar) respektive 20,0 år (tjejer) Projektgrupp: Karin Stenqvist, Stefan Laack, Fredrik Liljeros och Veronika Halvarsson
Källa: Misex studien (Medelvärden)
Källa: Misex studien (Medelvärden)
Källa: Misex studien
Källa: Misex studien
Vi har tillgång till, råd att köpa, information om kondomer Varför används de då inte mer?? Behövs det mer information? Är vi duktiga på att hantera problemen våra patienter har med kondomanvändning?
Det bara blev så DBBS
Nej, inte DBBS utan... tillfällig suboptimal kognitiv funktion Impulsstyrd Berusad/drogpåverkad Omedveten om samband mellan heterosexuellt samlag med ejakulation i vagina och graviditetsrisk
Nej, inte DBBS utan kondomen kan påverka sexualiteten negativt Situationsbetingad erektil dysfunktion, sensibilitetsnedsättning*, torrhet, allergi** *Twisted Pleasure, Pleasure Plus, Power, True Feeling, Tight, Grande **So Sensitive Sexualitet som kräver barriärfrihet och/eller utbyte av kroppsvätskor Behov av spontanitet; avtändande att förhandla och/eller avbryta sex för att ta fram och på kondomen Symbolvärde: Han/hon/jag är inte SÅN ELLER Vi/jag är kär/a, vilket utesluter möjligheten till äckliga infektioner ELLER man har faktiskt riskbedömt partnern, mer eller mindre korrekt R. Tikkanen, Risky Business, avhandling, Institutionen för socialt arbete, GU, 2003 Kostnad, tillgänglighet
Ungdomar har mest klamydia men är det de som är sämst på att använda kondom?
Lite speciellt är det ändå med ungdomar
Annorlunda riskbedömning Jag har haft oskyddat samlag 5 gånger utan att bli gravid. Jag är nog steril
Jag har slut på p- pillerna NU!! Om du inte skriver ut nya NU blir det DITT fel om jag blir gravid!! Impulsstyrd
Annorlunda tidsuppfattning Det är klart att Johan och jag använde kondom i början men nu har vi varit ihop jättelänge så jag tycker inte det behövs längre. (Jättelänge = en månad)
Prioriterar annorlunda Men jag har ju inte råd att köpa p- piller/kondomer. Jag har inga pengar. Cigaretter 1 000:-/månad Smink 200:-/månad Frisör 300:-varannan månad P-piller: 25:- kvartalet* Kondomer, däremot, ÄR dyra! *eller enligt rådande tolkning av SKLs subventionsregel
Svårt bedöma medicinska risker Hur fan kan du vägra skriva ut p-piller åt mig bara för att min morsa haft någon liten propp?! Jag SKA ha p-piller! Eller: Det är lugnt, ingen i släkten är sjuk, sagt av 15-åring som samtidigt SMSar och snurrar handväskan med fötterna
Tack!