Gynekologi gynekologi l Antikonception Kombinerade p-piller levonorgestrel + etinylestradiol 1) Prionelle Gestagena metoder P-piller desogestrel 1) Gestrina/Desogestrel* ) Hormonspiral levonorgestrel Mirena P-spruta medroxiprogesteron Depo-Provera P-stav etonogestrel Nexplanon l Akutprevention ulipristalacetat ellaone levonorgestrel NorLevo l Hormonell terapi vid klimakteriella besvär Sekventiell östradiol + noretisteron Novofem behandling Kontinuerlig östradiol + noretisteron Activelle kombinerad behandling östradiol + medroxiprogesteron Indivina Enbart östrogen östradiol Femanest l Urogenitala atrofisymtom Lokal östrogen- östriol Ovesterin vaginalbehandling kräm och vagitorier östradiol Oestring, vaginalinlägg l Menstruationsförskjutning, dysfunktionella blödningar, tillägg vid östrogenterapi levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Menorragi tranexamsyra 1) Tranexamsyra* ) levonorgestrel Mirena Kombinerade p-piller l Dysmenorré ibuprofen 1) Ibumetin naproxen 1) Naproxen* ) l Vaginala infektioner Svampinfektion ekonazol Pevaryl vaginalkräm och vagitorier flukonazol 1) Flukonazol* ) Bakteriell klindamycin Dalacin vaginalkräm vaginos och vagitorier metronidazol Flagyl tabl. l Graviditetsillamående meklozin prometazin m m 1) * ) Se sid 4. Postafen Lergigan comp 61
Antikonception Allmänt Det övergripande syftet med preventivmedel är att förhindra uppkomsten av oönskade graviditeter och att bevara fertiliteten fram till den tidpunkt en graviditet är aktuell. Rådgivarens roll är att ge ett bra beslutsunderlag så att den enskilda kvinnan kan välja det mest lämpliga alternativet och samtliga metoder bör finnas tillgängliga. Målet ska vara ett säkert graviditetsskydd med bästa möjliga följsamhet. Effektiviteten av de olika metoderna är till viss del beroende på användaren, så kallad typisk respektive perfekt användning (Tabell 1) (siffrorna i tabellen gäller amerikanska kvinnor, vilket kan skilja sig något från europeiska förhållanden). Unga kvinnor har en hög fertilitet och har därför behov av ett effektivt preventivmedel och gärna ett långverkande preparat, LARC (long-acting reversible contraception), vilket innefattar p-stav, Cu-spiral och hormonspiral. Unga kvinnor kan ha svårare att använda metoder som bygger på en regelbunden livsstil eller ett dagligt kom ihåg. Alla preventivmedel kan insättas när som helst under menstruationscykeln (s k quick-start) men vid behov ska kompletterande skydd användas och graviditetstest utföras under nästkommande cykel. Ungdomssubventionen kommer att ändras från och med den 1 januari 2014. Förändringen innebär att Region Skåne subventionerar hela egenavgiften för preventivmedel inom läkemedelsförmånen för kvinnor upp till och med 25 års ålder. Tabell 1 % kvinnor som upplever en oönskad graviditet det första året med metoden (Pearl index) Metod Typisk användning Perfekt användning Implantat 0,05 0,05 Manlig sterilisering 0,15 0,10 Hormonspiral 0,2 0,2 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Kopparspiral 0,8 0,6 P-spruta 6 0,2 Mellandoserat gestagenpiller 9 0,3 P-plåster 9 0,3 P-ring 9 0,3 Kombinerat p-piller 9 0,3 Lågdoserat gestagenpiller >9 4 Pessar med nonoxynol-9 12 6 Manlig kondom 18 2 Avbrutet samlag 22 4 Naturlig familjeplanering 24 3-5 Spermicider 28 18 Fem Cap 40 13,5 Ingen metod 85 85 Modifierad från Trussel, 2011 62
Kombinerade hormonella metoder Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring. Dessa preparat verkar huvudsakligen genom att hämma ägglossningen, men även genom påverkan på cervixsekretet och endometriet. Dessa metoder förväntas ha likartade hälsoeffekter och biverkningar. Tillgängliga preparat på marknaden innehåller etinylöstradiol eller 17β-östradiol samt gestagen av olika typ. Positiva hälsoeffekter Bland positiva hälsoeffekter för kombinerade hormonella metoder kan nämnas; minskad blödningsmängd, minskad mensvärk, minskade besvär av acne, minskad risk för funktionella ovarialcystor och minskad risk för ovarial-, corpus- och koloncancer. Kontraindikationer Tidigare djup ven- eller artärtrombos, hereditet för djup ventrombos (föräldrar, syskon), koagulationsdefekt som innebär ökad risk för venös trombos (hos kvinnan), familjär hyperlipidemi, sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos, migrän med fokala neurologiska symtom (aura), anamnes på cerebrovaskulär- eller myokardsjukdom, uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde, bröstcancer hos kvinnan, akut intermittent porfyri, SLE, ulcerös kolit eller morbus Crohn, rökning hos kvinnor över 35 år. Vanliga biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur och ofta övergående. Viktförändringar, vätskeretention, illamående, huvudvärk, småblödningar, humörförändringar, inverkan på den sexuella lusten och bröstspänningar är vanliga biverkningar som kan förekomma särskilt i början av behandlingen. Vanligtvis försvinner besvären inom några månader. Risker Behandling med kombinerad hormonell antikonception innebär en ökad risk att drabbas av venös trombos. Det är den östrogena komponenten som står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar risken. Risken förefaller vara dosberoende och riskökningen är i princip knuten till första behandlingsåret. Kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel medför något lägre risk för venös trombos jämfört med preparat med övriga gestagener. Risken att drabbas av blodpropp för en frisk kvinna i fertil ålder som inte använder p-piller är cirka 1 2 per 10 000 kvinnor och år. Vid p-pillerbehandling ökar risken för venös blodpropp till 4-6/10 000 kvinnor och år. Vid graviditet och förlossning är risken 6 10/10 000. Således är den absoluta risken för den enskilda kvinnan som använder p-piller mycket liten. Pågående behandling med kombinerade hormonella metoder medför sannolikt en liten ökad risk för bröstcancer. Denna uppfattning baseras på en stor rapport som publicerades 1996. I samma rapport kunde man inte se några skillnader mellan olika kombinerade p-piller eller gestagena metoder. Den ökade ris- 63
ken försvinner cirka 5 år efter avslutad behandling. Frågan om man bör avråda kvinnor med känd ärftlighet för bröstcancer från att använda p-piller har diskuterats. Kunskapsläget är för närvarande något oklart vad gäller riskökning både vid kombinerade hormonella metoder och enbart gestagena metoder. I flera studier har man inte kunnat påvisa någon ytterligare riskökning vid bruk av hormonell antikonception, men å andra sidan kan inte en viss riskökning uteslutas. Det finns ingen säker grund för att avråda och då kombinerad hormonell antikonception kan skydda mot annan form av cancer så kan netto effekten vara positiv. Vid behov bör kvinnan hänvisas gynekolog för vidare rådgivning. En liten riskökning för hjärtinfarkt och stroke finns påvisad för kombinerad hormonell antikonception. Risken ökar med stigande ålder och vid förekomst av andra riskfaktorer såsom rökning, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes. P-piller Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. Dessa kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 4-7 dagars uppehåll göras med bibehållen effekt. Menstruationen kan förskjutas med monofasiska preparat. Vid nyförskrivning rekommenderas som förstahandsval ett lågdoserat monofasiskt p-piller med levonorgestrel, Prionelle, vilket ingår i läkemedelsförmånen. Som andrahandspreparat med en mer östrogen hormonprofil rekommenderas Cilest och Yaz (Cilest ingår i läkemedelsförmånen, men Yaz gör det inte). För närvarande (november 2013) är Cilest indraget på obestämd tid p g a att frisättningen av det gestagena hormonet, norgestimat, inte uppfyllde specifikationen. Företaget (Janssen-Cilag AB) har för avsikt att så snart som möjligt få ut Cilest på marknaden igen. Behandlingsregimen för Yaz innebär ett kortare tablettfritt intervall, (4 dagar jämfört med 7 dagar), vilket ökar den preventiva säkerheten. P-piller med en östrogen profil kan vara lämpliga till kvinnor med besvär av acne. Orthonett Novum som innehåller gestagenet noretisteron, vilket precis som levonorgestrelinnehållande p-piller har en något lägre blodproppsrisk jämfört med övriga p-piller, kan också vara ett alternativ. Under de senaste åren har en ny typ av kombinerade p-piller utkommit på marknaden. Dessa innehåller östradiol som är ett kroppseget östrogen, till skillnad från etinylöstradiol som används i övriga kombinerade preparat. Två preparat finns tillgängliga, Qlaira och Zoely. Ännu saknas långtidsdata avseende eventuella kliniska fördelar. För användningsområdet antikonception omfattas preparaten inte av läkemedelförmånen. Qlaira har förutom antikonception fått indikationen menorragi och ingår då i förmånen. Trifasiska p-piller innebär att doserna av östrogen/gestagen varierar under en tablettperiod. Det finns inget stöd för att trifasiska preparat är vare sig effektivare eller säkrare än monofasiska. P-ring (NuvaRing) och P-plåster (Evra) P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel i form av en plastring. Ringen sätts in i slidan och tas ut efter tre veckor. Fjärde veckan är ringfri. P-plåster är ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras 64
1 gång per vecka i tre veckor och fjärde veckan är plåsterfri. Till de kvinnor som har svårt att komma ihåg ett regelbundet tablettintag eller har svårigheter att svälja tabletter kan dessa metoder vara ett alternativ. Då dessa beredningar innehåller betydande mängder hormon efter avslutad användning, är det av miljöskäl viktigt att påminna om att dessa preparat ska destrueras på ett säkert sätt och inte får spolas ned i toaletten. NuvaRing kan kastas i soporna om kommunen bränner dessa. För säkrast hantering lämnas både p-ring och p-plåster in på apoteket. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen. Gestagena metoder Gestagena preventivmedel delas in i låg-, mellan- och högdoserade metoder. Samtliga gestagena metoder påverkar livmoderslemhinnan och cervixsekretet påverkas så det blir tjockt och ogenomträngligt för spermier. Huruvida ägglossningen hämmas beror på hur hög gestagendosen är. Gestagena metoder är inte förenade med ökad risk för venös trombos. Medel- och högdoserade gestagena metoder har effekt vid dysmenorré och endometriosrelaterad smärta. Kontraindikationer Bröstcancer och pågående leversjukdom Vanliga biverkningar Förändrat blödningsmönster är vanligt vid användning av gestagena metoder, såsom glesa menstruationer, frekventa menstruationer, långdragna menstruationer eller avsaknad av menstruation. Blödningsstörningar är den vanligaste anledningen till att kvinnor slutar med gestagena metoder. Det är därför av största vikt att informera om förändringar i blödningsmönstret för att få så god följsamhet som möjligt till behandlingen. Andra vanliga biverkningar är akne, bröstspänning, viktuppgång, huvudvärk och humörpåverkan. Lågdoserade gestagena metoder Minipiller (Mini-Pe) har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller. Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall, glömskemarginalen bör inte överstiga 3 timmar. På grund av den sämre preventiva effekten rekommenderas minipiller inte i första hand till unga kvinnor då de har en hög fertilitet. De ger en god preventiv effekt till kvinnor över 40 år samt under amning. Verkningsmekanismen är påverkan på cervixsekretet och endometriet. Minipiller kan ge oregelbundna blödningar men biverkningsförekomsten är i övrigt låg. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen. Hormonspiralen Mirena innehåller gestagenet levonorgestrel. Verknings mekanismen är påverkan på cervixsekretet och endometriet. Den har hög preventiv effekt och är godkänd för 5 års användning. Spiralen utövar fram för allt en lokal effekt i livmodern och systemeffekten är mycket låg. Spiralen ger oftast upphov till småblödningar under de första 3-4 månaderna efter insättning men därefter blir blödningarna vanligtvis mycket sparsamma eller upphör helt (amenorré). Spiralen används därför även vid behandling av riklig menstruation. Hormonspiralen innehåller bariumsulfat vilket gör den röntgentät. Mirena ingår i läkemedelsförmånen. 65
Mellandoserade gestagena metoder Nexplanon är ett implantat, p-stav, som innehåller det gestagena hormonet etono gestrel. Staven appliceras direkt under huden på insidan av den ickedominanta överarmen. Användningstiden är tre år och p-staven är ett bra alternativ för att åstadkomma hög följsamhet. Förutom påverkan på cervix sekretet och endometriet är verkningsmekanismen även hämning av ägglossningen. Den vanligaste bieffekten är störningar i blödningsmönstret. Efter att p-staven tagits ut återkommer fertiliteten direkt. Staven är röntgentät. Den omfattas av läkemedelsförmånen. Det mellandoserade gestagenpillret som finns innehåller desogestrel och tas dagligen utan uppehåll. Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas. Som övriga gestagena metoder påverkar desogestrel även cervixsekretet och endometriet. Den vanligaste biverkningen är blödningsstörningar. Tillgängliga preparat är Gestrina, Desogestrel och Cerazette vilka alla innehåller 75μg desogestrel. De ingår inte i läkemedelsförmånen. Högdoserade gestagena metoder P-sprutan Depo-Provera innehåller det gestagena hormonet medroxyprogesteron. Den ges som intramuskulär injektion var tredje månad och har en mycket hög preventiv effekt. Ägglossningen hämmas effektivt förutom att gestagenet påverkar cervixsekretet och endometriet. Menstruationsblödningen upphör helt för många efter en tids användning, men oregelbundna långdragna blödningar kan också uppkomma. Gestagena biverkningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet elimineras långsamt. Det kan ta 6 12 månader innan fertiliteten återkommer efter avslutad behandling. Depo-Provera hämmar den endogena östrogenproduktionen, varför förskrivning till kvinnor under 19 år inte är lämpligt eftersom skelettet fortfarande är under uppbyggnad. P-spruta kan vara ett alternativ vid samtidig förekomst av epilepsi och/eller migrän. Depo-Provera ingår i läkemedelsförmånen. Akutpreventivmedel De metoder som används idag är levonorgestrel (Norlevo, Postinor), u l i p r i s t alacetat (ellaone) och kopparspiral. Den mest effektiva akutpreventivmetoden är kopparspiral om den sätts in inom 5 dygn efter ett oskyddat samlag. Levonorgestrel och ulipristalacetat ges peroralt som engångsdos snarast efter ett oskyddat samlag. Metoden förskjuter eller hämmar ägglossningen. Akutp-piller med levonorgestrel kan användas upp till 5 dygn efter samlaget även om effektiviteten är störst när tabletterna tas inom de första 24 timmarna och kraftigt avtar efter 72 timmar. EllaOne är effektivt upp till fem dygn efter oskyddat samlag. Studier har visat att ellaone ger en minskad risk för graviditet jämfört med levonorgestrel även vid användning inom de första 72 timmarna efter oskyddat samlag. Vid behandling av obesa kvinnor är ellaone betydligt effektivare än levonorgestrel. Levonorgestrelpreparaten är receptfria medan ellaone måste skrivas ut av läkare eller barnmorska. Båda preparaten har få biverkningar. 66
Behandling av klimakteriella besvär 75% av alla kvinnor i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar, varav 25% endast har lätta besvär. Östrogenbehandling ger god lindring och kan ges under den tid kvinnan har symtom. Lägsta individuella och effektiva dos skall användas och det är endast kvinnans subjektiva besvär som avgör om behandling skall initieras. Hormonell behandling för någon form av prevention i andra sammanhang rekommenderas inte. Behovet av behandling utvärderas över tid och hänsyn tas till aktuellt kunskapsläge och kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Besvär från underlivet och urinvägarna i form av torrhet, klåda och sveda, som uppträder några år efter menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i vagina och/eller uretra på grund av sänkta östrogennivårer. Sådana besvär är oftast behandlingsbara med östrogen som i första hand bör behandlas lokalt, vaginalt. Hormonell terapi (HT) Behandlingsstrategier HT kan erbjudas till kvinnor med livskvalitetsinverkande klimakteriella besvär. För att minska eventuella blödningsbesvär rekommenderas kvinnor före och kring menopaus sekventiell behandling. Ett år eller längre efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling övervägas med eventuell utglesning av gestagenperioderna. Om livmodern finns kvar bör gestagentillägg alltid ges för att skydda livmoderslemhinnan (endometriet) mot överstimulering och på sikt risk för endometriecancer. Denna behandling ges antingen sekventiellt under minst tio dagar varje månad eller kontinuerligt. Vid förskrivning av substitutionsbehandling med utglesade gestagenperioder varannan eller var tredje månad bör gestagentillägget ges under minst fjorton dagar och dosen ökas. Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna varieras. Östrogendoser motsvarande 1 mg östradiol eller lägre rekommenderas vid behandlingsstart. Preparat med 0.5 mg östradiol kan vara en tillräcklig dos till kvinnor 55 60 år. Dosen kan dock behöva justeras uppåt vid kvarvarande besvär. Även för yngre kvinnor bör lägsta effektiva dos eftersträvas. Transdermal behandling Med tanke på riskerna med att belasta naturen med hormonavfall, finns plåster eller andra former för transdermal administration inte med på listan. Kvinnans egen preferens av administrationssätt skall dock vägas in vid förskrivningen, eftersom följsamheten till insatt behandling troligen då blir större. Transdermal behandling ger jämnare östrogennivåer och kan i vissa fall vara en fördel att använda för kvinnor med migrän eller diabetes. Transdermal behandling interfererar mindre med levermetabolismen och kan vara en fördel för patienter 67
med t.ex förhöjda triglycerider. Transdermal behandling förefaller inte vara associerad med ökad risk för ventrombos. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket kan innebära miljörisker. Alla hormonplåster skall noga omhändertas och återlämnas till apoteket för destruktion. De får aldrig spolas ned i toaletten. Övriga läkemedel Tibolon (Livial) är ett preparat som kombinerar androgena, östrogena och gestagena egenskaper. Preparatet uppges ge mindre blödningsbesvär och bröstspänning. Det är dyrare och har dessutom sämre effekt på övergångsbesvär än än rena östrogenpreparat och är därför inget förstahandsval. Bröstcancerrisk vid behandling med Livial verkar inte skilja sig från behandling med andra preparat. HT och effekt på hjärta-kärl Oavsett ålder är risken för hjärtkärlsjukdomar högre hos post- jämfört med premenopausala kvinnor vilket talar för att könshormoner kan modifiera risken för hjärtkärlsjukdomar. Kvinnans ålder vid insättande av HT förefaller ha betydelse för utvecklingen av hjärtkärlsjukdom. I flertal studier beskriver man en minskad risk för insjuknande i koronarsjukdom hos kvinnor som var under 60 år då hormonbehandlingen startades. I en metaanalys avseende hormonbehandling och effekter på koronarsjukdom fann man en ökad risk första året hos kvinnor som var över 60 år vid behandlingsstart. Vid behandlingstider över två år var dock risken minskad även hos dessa kvinnor. För kvinnor med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom kan förebyggande behandling för närvarande inte rekommenderas. HT bör ej ges till kvinnor med angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke. HT och risk för venös tromboembolism Det finns en ökad risk för venös trombos vid HT-behandling. Risken är störst under det första behandlingsåret. Denna risk ses fram för allt vid oral administration av HT. HT och effekt på total mortalitet Resultat från metaanalyser talar för att HT insatt före 60 års ålder ger en reducerad totalmortalitet under behandlingstiden jämfört med placebo. Påbörjades behandlingen efter 60 års ålder fann man ingen signifikant skillnad i total mortalitet mellan kvinnor med HT respektive placebo. HT och bröstcancerrisk Ökad risk för bröstcancer vid behandling med HT skall beaktas om behandling ges under lång tid. Risken blir signifikant efter 4 5 års behandling. Efter utsättande av behandling minskar risken för bröstcancer till sin ursprungliga nivå efter ungefär 5 år. Även om det finns ökad risk för diagnosen bröstcancer tycks dödligheten i bröstcancer inte vara förhöjd bland de kvinnor som använder HT. Hos kvinnor utan HT i åldern 50 70 år diagnostiseras 45 fall av bröstcancer årligen per 1000 kvinnor, att jämföras med 51 fall bland dem som fått 68
HT under 5 10 år. Sannolikt orsakas riskökningen till väsentlig del av gestagentillägget vid HT. Östrogen som monoterapi (till hysterektomerade kvinnor) ger sannolikt inte någon riskökning. Saknas aktuell mammografiundersökning bör sådan göras innan HT-behandling påbörjas. Bröstcancerpatienter avrådes från behandling med HT. HT och osteoporos Vid behandling av kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer hänvisas till osteoporoskapitlet. Behandling med HT kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmenopausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Urogenitala atrofisymtom Indikation för behandling Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna bör lokal behandling ges frikostigt. Torra och sköra slemhinnor kan påverka sexuallivet, öka risken för urinvägsinfektioner och ge besvär i form av klåda och sveda. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner kan behandlas profylaktiskt med lokal östrogenterapi. Positiv effekt vid trängningsinkontinens anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är den mindre säker. Två av de vaginala beredningarna, Ovesterin vagitorier och Ovesterin vaginalkräm, är receptfria. I första hand skall lokal behandling ges. Effekten på slemhinnan av lokal östrogenbehandling överträffar mångfaldigt effekten av per oral behandling. Dessutom undviks risken för oönskade systemeffekter på framförallt livmoder och bröst. Om lokal behandling av omvårdnadsmässiga skäl inte går att hantera, kan behandling med per oral östriol övervägas. Evidensen för nyttan av sådan behandling är dock svag. Medel på listan För lokalbehandling finns östriol (Ovesterin vagitorier och vaginalkräm) på listan. Tidigare har Vagifem 25 µg funnits med på listan. Då denna styrka endast finns tillgänglig som parallellimporterad produkt och då tillgången till denna är alltmer osäker, har den strukits från listan. TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) har under våren 2013 gjort en genomgång av tillgängliga preparat inom detta behandlingsområde, med hänsyn till prissättning och läkemedelsförmånsberättigande. Utfallet har bland annat resulterat i att Vagifem 10 µg inte längre omfattas av förmånssystemet. Detta tillsammans med bristande dokumentation för denna styrka gör att Vagifem 10 µg inte är aktuell för listan. Utfallet av TLV s genomgång, väldokumenterad effekt på vaginala atrofisymtom och upprepade UVI-er, samt behovet av ett mindre kladdigt alternativ gör att vaginalinlägget Oestring kommer upp på listan som ytterligare ett alternativ. Inlägget föres upp i slidan ungefär som en tampong och 69
bytes var tredje månad. Detaljerad anvisning finns i bipacksedeln. Tidigare invändningar mot silikonringen med hänsyn till miljöpåverkan gäller sannolikt inte, då den innehåller naturligt östradiol som bryts ner och inte anrikas i naturen. Rekommendationen att lämna använd ring till förbränning kvarstår. För säkrast hantering lämnas den använda ringen till ett apotek. Dysmenorré Smärtsamma menstruationer påverkar det dagliga livet för cirka 10% av alla kvinnor i menstruerande ålder. Kvinnor med primär dysmenorré, d v s där det inte finns annan sjuklig orsak till de smärtsamma menstruationerna, behandlas i första hand med NSAID-preparat. Ingen signifikant skillnad i effektivitet mellan olika NSAID-preparat har påvisats. Om det samtidigt finns ett behov av ett säkert preventivmedel bör ett kombinerat p-piller i första hand över vägas. Om kontraindikationer mot östrogen finns kan ett enbart gestageninnehållande preparat övervägas t ex desogestrel. Vaginala infektioner För lokal behandling vid ospecifik kolpit eller bakteriell vaginos rekommenderas klindamycin vagitorier. Bakteriell vaginos kan även behandlas med metronidazol-tabletter. För övrig peroral behandling av infektioner hänvisas till infektionskapitlet och för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar till hudkapitlet. För lokal behandling av vulvovaginal candidos rekommenderas ekonazol (Pevaryl) (tillgänglig i receptfria förpackningar). Alternativ är peroral behandling med flukonazol. Behandlingarna anses ha likvärdiga effekter. Partnerbehandling är inte nödvändig. PMS/PMDS Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS) har en komplex symtombild som innefattar såväl somatiska som psykiska symtom. Nedstämdhet, irritabilitet, ångest, affektlabilitet, koncentrationssvårigheter, aptitförändring, sömnstörning, svullnadskänsla, bröstömhet är exempel på symtom. Det finns inte konsensus om vilka symtom som måste ingå eller hur diagnosen skall ställas. DSMV-IV innehåller diagnoskriterier. Studier visar att ca 3 5% av den kvinnliga befolkningen har så svåra besvär att livskvalitén påverkas. Flera studier har visat att SSRI-preparat har god effekt. Behandlingen ges i låg dos och ges i första hand intermittent under lutealfas. Vid otillräcklig effekt kan preparatet ges kontinuerligt under hela menstruationscykeln och/eller kan dosen ökas. Preparatbyte kan också övervägas. Premalex (escitalopram) är det enda SSRIpreparatet som i Sverige fått indikation mot PMDS. Amerikanska studier och klinisk erfarenhet visar en motsvarande effekt på PMDS för andra SSRIpreparat. Därför kan t ex sertralin övervägas som ett likvärdigt alternativ, fast till en betydligt lägre kostnad. I samband med insättning av behandling är det viktigt att skilja PMDS från depression. 70
Vaccination mot Humant Papilloma Virus (HPV) Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/gynekologi Läkemedel vid graviditet och amning Omsättningen av läkemedel ökar ofta under en graviditet. Detta har oftast ingen betydelse vid korttidsbehandling där man för rekommenderade doser har tagit hänsyn till individuella variationer. Vid långtidsbehandling p g a kronisk sjukdom kan det innebära att man får öka doseringen utifrån mammans plasmakoncentration under graviditeten för att sedan som regel återgå till pregravid dosering efter förlossningen. Kvinnor med kronisk medicinering bör vara optimalt behandlade före graviditeten eller så tidigt som möjligt vid oplanerad graviditet. Exempel på relativt vanligt förekommande sjukdomar är diabetes, hypertoni, tyreoideasjukdomar, epilepsi och autoimmuna sjukdomar. Bedömningen av ett läkemedels teratogenicitet försvåras ofta av att observerade missbildningar kan ha orsakats av andra faktorer än läkemedlet. Andelen spontana missbildningar är cirka 2%. Ofta fordras systematiska studier av epidemiologisk karaktär för att kunna avgöra om samband finns. Majoriteten av läkemedlen passerar placenta med enkel diffusion, vilket innebär att fostrets blod ganska snart kommer att ha samma läkemedelskoncentration som finns i blodet hos mamman. Ytterligare en svårighet är att bedöma negativa långtidseffekter där läkemedlet inte är direkt fosterskadande i form av missbildningar. Även om det finns metoder att diagnostisera och jämföra t ex beteendestörningar så är det oftast svårt att avgöra om orsaken är intrauterin exposition för ett läkemedel eller andra faktorer såsom arv och uppväxtmiljö. Läkemedel som klassificerats tillhörande grupp A och B:1 anses i princip som riskfria. Enstaka doser av potentiellt fosterskadande läkemedel utgör sällan en anledning till att avbryta en graviditet men det kan vara en anledning till en riktad ultraljudsundersökning under andra trimestern. Ofta kan fakta i Fass eller www.janusinfo.se (Stockholms läns landstings webbsida med kommer siellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal) vara till hjälp. Ovanstående hämtat från Läkemedelsboken 2011 12. Graviditetsillamående Illamående och kräkningar förekommer i 50 90% av alla graviditeter. Svår hyperemesis beräknas förekomma i upp till 2% av graviditeterna. Vanligaste perioden med besvär är graviditetsvecka 6 16, med en topp vecka 8 12. Ökad incidens av hyperemesis förekommer i samband med mola eller tvillinggraviditet. Ingefära, antihistamin och B-vitamin har visad effekt på besvären. I första hand kan Postafen 1 x 2 provas. Vid utebliven effekt eller besvär med sederande effekt kan Lergigan comp 1 x 4 provas. Lergigan comp innehåller efedrin och koffein som förstärker den antiemetiska effekten. Vid utebliven eller liten effekt kan B-vitamin läggas till, t ex Oralovite 1 x 3. Tavegyl kan provas till natten. 71
Vanligt förekommande behandlingar och handläggande under graviditet Urinvägsinfektion Furadantin 50 mg 1x 3 x V, Selexid 200 mg 1 x 2 x V Behandling med SSRI-preparat om behov föreligger är det viktigt att behandlingen fortgår under graviditeten. Sertralin är förstahandsval, men om kvinnan är välinställd på annat preparat kan detta fortsätta. Det är viktigt med lägsta möjliga dos inför förlossningen. Paroxetin skall undvikas då det förknippats med ökad risk för hjärtfel hos barnet. Svampinfektion Canesten vag och/eller kräm lokalt. Hypothyreos det är viktigt att kvinnan har en välinställd behandling den första trimestern. Provtagning får visa om en dosökning av Levaxin är nödvändig. Hypertoni ACE-hämmare, angiotensin-ii-receptorblockerare och diuretika bytes ut mot annan behandling. I första hand föreslås Trandate och/eller amlodipin. Annan betablockad kan fortgå. Terapigrupp Gynekologi Referenser: Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/gynekologi 72