KLOKA LISTAN 2010 Expertgruppen för obstetrik och gynekologi
KLOKA LISTAN 2010 Expertgruppen för obstetrik och gynekologi I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Förändringar 2010: Yaz och NuvaRing upptas. Estradot upptas. Trivina utgår. Läkemedel inom fertilitetsområdet upptas (för specialiserad vård). För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se. 1
Antikonception - kombinerade p-piller En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter
Antikonception - kombinerade p-piller En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter Kombinerad hormonell antikonception En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundra procentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller etinylöstradiol, ett syntetiskt östrogen, samt gestagen. 2
Kombinerad hormonell antikonception Positiva hälsoeffekter: Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer Minskad smärta vid menstruation Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi Regelbundna blödningar Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller
Kombinerad hormonell antikonception Positiva hälsoeffekter: Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer Minskad smärta vid menstruation Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi Regelbundna blödningar Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller 3
Kombinerad hormonell antikonception Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). 2-4 gånger ökad risk för djup ventrombos (DVT).
Kombinerad hormonell antikonception Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). 2-4 gånger ökad risk för djup ventrombos (DVT). Negativa hälsoeffekter Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel har lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2-4/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10/10 000. Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. Viktökning kan förekomma. Beakta biverkningar inför fortsatt förskrivning. 4
Kombinerade p-piller och p-ring I första hand levonorgestrel Neovletta + etinylöstradiol I andra hand Nytt Nytt etonogestrel NuvaRing vaginalinlägg + etinylöstradiol drospirenon Yaz + etinylöstradiol
Kombinerade p-piller och p-ring I första hand levonorgestrel Neovletta + etinylöstradiol I andra hand Nytt Nytt etonogestrel NuvaRing vaginalinlägg + etinylöstradiol drospirenon Yaz + etinylöstradiol Olika sorters kombinerade p-piller Det finns flera sorters kombinerade p-piller. Monofasiska p-piller innebär att varje hormontablett innehåller samma mängd östrogen och gestagen. I sekvenspreparat varierar mängden östrogen och gestagen i hormontabletterna i tre olika kombinationer under en menstruationscykel. Lågdoserade p-piller innehåller 20 eller 30 mikrogram etinylestradiol (östrogen). Högdoserade p- piller innehåller upp till 50 mikrogram etinylestradiol. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval. Det finns inga dokumenterade fördelar med sekvenspreparat jämfört med monofasiska p-piller. Förskriv 28-tablettsförpackningar för bästa följsamhet. NuvaRing Kombinerad hormonell preventivmetod med lika god kontraceptiv effekt som förstahandsvalet (Neovletta) men med ett annat administrationssätt (vaginalring) som kan vara till fördel för vissa kvinnor. Vaginalring för 3 veckors bruk ger under behandling jämnare serumkoncentration och lägre totaldos av etinylöstradiol jämfört med oral och transdermal administrering. Blödningskontrollen är minst lika bra som vid oral hormonell antikonception. Hög patientnöjdhet. Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 23 år. Yaz Kombinerat p-piller med minst lika god kontraceptiv effekt som förstahandsvalet (Neovletta) men med ett annat gestagen som kan vara till fördel för vissa kvinnor. Drospirenon har en antimineralkortikoid och antiandrogen effekt med dokumenterad positiv effekt på akne och premenstruell dysfori (PMDD). Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 23 år. 5
Antikonception - gestagener Lågdoserade gestagenmetoder levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Mellandoserade gestagenmetoder desogestrel Cerazette tablett etonogestrel Implanon implantat Högdoserade gestagenmetoder medroxyprogesteron Depo-Provera injektion
Antikonception - gestagener Lågdoserade gestagenmetoder levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Mellandoserade gestagenmetoder desogestrel Cerazette tablett etonogestrel Implanon implantat Högdoserade gestagenmetoder medroxyprogesteron Depo-Provera injektion Lågdoserade gestagenmetoder Minipiller ger sämre preventiv säkerhet och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger hos användare av lågdoserade gestagenmetoder. Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi och minskad risk för endometriecancer. Användning av hormonspiral ger ofta initialt mycket småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. Mirena - Högeffektivt livmoderinlägg som utsöndrar levonorgestrel 20 mikrogram/24 timmar och ger skydd mot graviditet i 5 år. Minskar effektivt blödningsmängden och ger blödningsfrihet efter 6 månader hos 20 procent av användarna. Används företrädesvis av kvinnor som varit gravida och ges med fördel till kvinnor med rikliga blödningar. Mellandoserade gestagenmetoder Ger ett gott skydd mot oönskade graviditeter. Ökar inte risken för venös tromboembolism. Kan användas av ammande kvinnor, tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt fullgånget barn. Blödningsoregelbundenheter, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. Cerazette är en medelhögt doserad gestagenmetod som består av 75 mikrogram desogestrel oralt. Ägglossningen är helt hämmad hos 97 procent av användarna, pearl index 0,5-1,5. Cerazette kan ges till ammande kvinnor, behandlingen skall påbörjas då minst 6 veckor gått efter förlossningen med fullgånget barn på grund av barnets leverfunktion. En nackdel är att Cerazette kan ge blödningsoregelbundenheter. Implanon - Effektivt subkutant långverkande medelhögt doserat gestagen preparat. Under de 2 första åren är ägglossningen hämmad till 100 procent hos alla användare. Under det tredje året ses ovulation hos 3-4 procent. Cervixsekretet blir också ogenomträngligt. Nackdelen med preparatet är oregelbundna blödningar. Behandlingen påbörjas tidigast 6 veckor efter förlossningen av ett friskt fullgånget barn till ammande kvinnor på grund av barnets leverfunktion. Högdoserade gestagenmetoder Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot oönskade graviditeter. Den endogena östrogenproduktion blir så låg att det finns en risk för urkalkning av skelettet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. Depo-Provera - Injektionspreparat som effektivt hämmar ägglossningen. Effekten kvarstår 3-9 månader efter den sista injektionen. Vanlig biverkan viktökning, blödningsoregelbundenheter. 6
Rekommenderade läkemedel Riklig menstruation tranexamsyra Cyklokapron levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Dysmenorré naproxen Pronaxen
Rekommenderade läkemedel Riklig menstruation tranexamsyra Cyklokapron levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Dysmenorré naproxen Pronaxen 7
Vaginit, vaginos Vid candidainfektion I första hand klotrimazol Canesten vaginaltablett I andra hand flukonazol Flukonazol Krka Vid bakteriell vaginos och trichomonas metronidazol Flagyl
Vaginit, vaginos Vid candidainfektion I första hand klotrimazol Canesten vaginaltablett I andra hand flukonazol Flukonazol Krka Vid bakteriell vaginos och trichomonas metronidazol Flagyl 8
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar,värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling Besvären varar oftast under några år före och efter menopausen Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger Lägsta effektiva dos ska användas under kortast möjliga tid
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar,värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling Besvären varar oftast under några år före och efter menopausen Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger Lägsta effektiva dos ska användas under kortast möjliga tid Om klimakteriebesvär ska behandlas - använd peroralt östrogen/gestagen, i lägsta effektiva dos, under kortast möjliga behandlingstid. 9
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Positiva hälsoeffekter med HT: God symtomlindring på värmevallningar och svettningar Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur Minskad risk för kolorektalcancer
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Positiva hälsoeffekter med HT: God symtomlindring på värmevallningar och svettningar Gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur Minskad risk för kolorektalcancer 10
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Negativa hälsoeffekter med HT: Ökad risk för livmodercancer vid behandling med enbart östrogen Ökad risk för bröstcancer vid behandling med medelpotenta östrogener Tre gånger ökad risk för venös tromboembolism Ökad risk för stroke Kontraindikationer: bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos eller lungemboli samt pågående leversjukdom Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet.
Behandlingskrävande klimakteriebesvär Negativa hälsoeffekter med HT: Ökad risk för livmodercancer vid behandling med enbart östrogen Ökad risk för bröstcancer vid behandling med medelpotenta östrogener Tre gånger ökad risk för venös tromboembolism Ökad risk för stroke Kontraindikationer: bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos eller lungemboli samt pågående leversjukdom Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. Negativa hälsoeffekter med HT Ökad risk för endometriecancer vid behandling med enbart östrogen. Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat bör ha gestagentillägg. Ökad risk för bröstcancer vid behandling med medelpotenta östrogener.risken ökar med behandlingstidens längd och är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogensubstitution. Risken med kombinationsbehandling ökar märkbart efter fem år. Tre gånger ökad risk för venös tromboembolism. Ökad risk för stroke. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos eller lungemboli samt pågående leversjukdom. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. 11
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I första hand fast kombination för bättre compliance noretisteron + östradiol Novofem noretisteron + östradiol Activelle medroxyprogesteron Indivina + östradiol
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I första hand fast kombination för bättre compliance noretisteron + östradiol Novofem noretisteron + östradiol Activelle medroxyprogesteron Indivina + östradiol 12
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I andra hand individuell kombination östrogen + gestagen Östrogener östradiol Femanest Nytt östradiol Estradot plåster Gestagener medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor levonorgestrel Mirena livmoderinlägg
Behandlingskrävande klimakteriebesvär I andra hand individuell kombination östrogen + gestagen Östrogener östradiol Femanest Nytt östradiol Estradot plåster Gestagener medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor levonorgestrel Mirena livmoderinlägg Estradot Estradot depotplåster upptas som ett alternativ till tablettbehandling. Transdermal östrogenbehandling har ingen påvisad ökad risk för tromboembolisk sjukdom. Litet plåster som finns i flera styrkor. Kontraindicerat vid tidigare bröst- eller endometriecancer, tidigare djup ventrombos/lungemboli, aktiv arteriell tromboembolisk sjukdom eller pågående leversjukdom. Skall alltid ges med gestagentillägg om livmodern finns kvar. 13
Östrogener för lokal behandling Vid urogenitala symtom, såsom urininkontinens, slidoch uretratorrhet på grund av östrogenbrist efter menopausen har lokal behandling med östrogen god effekt. östradiol Vagifem östriol Ovesterin kräm, vagitorier
Östrogener för lokal behandling Vid urogenitala symtom, såsom urininkontinens, slidoch uretratorrhet på grund av östrogenbrist efter menopausen har lokal behandling med östrogen god effekt. östradiol Vagifem östriol Ovesterin kräm, vagitorier Vid urogenitala symtom, såsom slid- och uretratorrhet på grund av östrogenbrist efter menopausen har lokal behandling med östrogen god effekt. Kräver inget gestagentillägg. 14