2009-01-09 Utdrag ur Yrkesgemensam handbok (rev nov 2008) Samverkansgruppen för Kvinnofrid i Nordöstra Skåne 2003 10. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS ANSVAR 10.1 Bakgrund Våld i nära relationer är ett samhällsproblem och ett allvarligt brott, som berör många människor och som många personalgrupper kommer i kontakt med. Med våld i nära relationer avses att någon blivit utsatt för psykiskt, fysiskt och/eller sexuellt våld eller hot härom av en närstående person. Både män och kvinnor kan vara såväl förövare som den utsatta. Detta våld skiljer sig från andra våldsbrott genom att det till stor utsträckning äger rum inom hemmets väggar och inom familjen. Majoriteten av dem som utsätts för denna typ av våld är kvinnor och barn. I Region Skåne finns ett gemensamt vårdprogram avseende barnmisshandel, Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa. Gällande hedersrelaterade våld finns Länsstyrelsernas skrift Hedersrelaterat våld och förtryck - ett kunskapsunderlag för hälso- och sjukvården att tillgå. 10.2 Hälso- och sjukvårdens ansvar vid våld i nära relationer Hälso- och sjukvårdslagens definition av en god vård tydliggör den skyldighet som hälsooch sjukvårdspersonal har i omhändertagandet och bemötandet av våldsutsatta personer. Steget ur ett misshandelsförhållande är stort och vården bör därför vara lättillgänglig. Den våldsutsatta är ofta fylld av skam- och skuldkänslor och ett bra bemötande är grunden för att kunna känna sig trygg nog att berätta om sin situation. Den våldsutsatta personen måste bli synliggjord för att behandlings-/läkningsprocessen ska kunna påbörjas. Personen bör stöttas på vägen mot ett självständigt beslut om sitt fortsatta liv och informeras om den hjälp som finns att få. God kontakt mellan vårdgivare och den våldsutsatta är av allra största vikt. Den utsatta för våld i nära relationer söker sig till många olika instanser inom hälso- och sjukvården, till exempel specialistvård, akutsjukvård, primärvård, företagshälsovård samt tandvård. Därför är det viktigt att hälso- och sjukvårdens personal vågar fråga om våld och har en beredskap att omhänderta våldsutsatta barn, kvinnor och män. Det gäller de som söker akut med skador men det är också viktigt att fråga personer med kroniska svårbehandlade symtom, eftersom det i denna grupp finns många som varit utsatta för våld. 1
10.3 Upptäcka och identifiera våld i nära relationer Fynd som bör leda tanken till våld Blåmärken, kontusioner, strypmärken, frakturer, stickmärken, brännskador, bortslitet hår. Skador på flera ställen på kroppen. Blåmärken av olika ålder. Andra symtom Kronisk smärta och psykosomatiska symtom utan tydlig orsak. Psykiska symtom som ångest, nedstämdhet, självmordsbenägenhet, ätstörningar, missbruk. Posttraumatiskt stressymtom. Sexuell dysfunktion. Andra indikationer Uppgiven orsak till skadan stämmer ej överens med skadans utseende. Berättelsen om skadans uppkomst förändras. Tidigare akuta sjukvårdsbesök med oklar skadebild. Personen har sökt upprepade gånger för diffusa åkommor. Personen har väntat länge med att söka vård. Partnern är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar lämna personen ensam. Vanliga reaktionsmönster Svårigheter med fysisk och/eller emotionell kontakt. Svårigheter att genomgå gynekologisk undersökning efter sexuellt övergrepp. Svårigheter att genomgå rektalpalpation efter analt övergrepp. Ovanligt stark reaktion på undersökning av mun och svalg efter oralt övergrepp. Oförmåga att vistas i trånga utrymmen, till exempel i samband med datortomografi efter att ha blivit fasthållen. 2
10.4 Bemötande Våldsutsatta personer känner ofta skuld och skam över sin situation. Ett gott bemötande är en förutsättning för att denna ska känna tillit och våga berätta om våldet. Grunden för ett bra omhändertagande är att lyssna, fråga och tro på den som berättar. Det är viktigt att vara medveten om att egna attityder kan avläsas i kroppsspråket och påverka personen. Prioritera handläggningen så att personen slipper vänta. Genomför samtalet i enrum utan eventuell medföljande partner. Vid behov av tolk använd en auktoriserad. Anhöriga ska inte tolka med tanke på rättsintygets juridiska giltighet och personens säkerhet. Undvik att blanda in egna värderingar. Framhåll att frågor om våld är rutin i vården. Fråga rakt på sak om personen blivit slagen, knuffad, sparkad etc. Förklara läkarundersökningens och rättsintygets betydelse. Dokumentera tecken på att våld förekommit även om personen för tillfället inte vill polisanmäla. Om en hotbild finns, hjälp till att kontakta myndigheter och ideella organisationer såsom socialtjänst, Kriscentrum, kvinnojour, mansjour m.fl. Stöd och hjälp personen vid eventuell polisanmälan. Fråga om barnen. Kontakt med socialtjänsten ska övervägas. Ge tid till kurator/psykolog. Ge återbesökstid för uppföljning av situationen. Det är vanligt att personer som utsatts för våld inte identifierar sig som misshandlad kvinna/man. Ofta förringar den utsatta personen våldet och försvarar förövaren. 3
10.5 Medicinskt omhändertagande Undersökning och dokumentation Vid polisanmälan: Polisen ska begära rättsintyg vilket sker genom kontakt med kontrakterad läkare med särskild kompetens. Se även kap 10.6. Om skadan kräver sjukvård behandlas den inom vården. Vid behov av akut sjukvård En utförlig anamnes ska alltid tas. Detta gäller även om en rättsmedicinsk undersökning förväntas göras. Läkarundersökningen ska vara noggrann och omfatta hela kroppen. Undersökningen ligger till grund för en medicinsk bedömning av skadorna men den görs även för att säkra bevis och tjäna som underlag för utfärdande av rättsintyg. Graden av fysisk och psykisk skada samt behovet av behandling bedöms. Även om inte polisanmälan görs vid tillfället är det viktigt att personen undersöks i det akuta skedet och att såväl fysiska som psykiska skador bedöms och dokumenteras i journalen. Det händer att personen uteblir från planerad rättsmedicinsk undersökning och dokumentation i samband med detta uteblir. Finns skadorna inte dokumenterade kan detta missgynna den våldutsatta personen i en eventuell framtida rättsprocess. För barn under 18 år ska kontakt med barnspecialist övervägas. På akutmottagning ska alltid barnspecialist kontaktas för barn under 15 år. Beskriv Beskriv skadans storlek, form och färg. Typ av skada till exempel blåmärke, rivmärke, skärsår. Lokalisation använd kroppsmall. Fotografera med digitalkamera, använd måttband som appliceras invid skadan. Ta en översiktsbild samt närbilder. Ange höger eller vänster kroppsdel. Märk fotona med namn, datum och klockslag, utelämna adress och personnummer av säkerhetsskäl. Spara dokumentationen digitalt. Ny dokumentation kan behöva göras senare då blåmärken framträder tydligare efter någon till några dagar. Glöm ej möjligheten att rådgöra med polis utan att bryta sekretessen! Inför undersökning på akutmottagning ska läkaren bedöma belastningen bland den övriga verksamheten på kliniken och tillkalla bakjouren för att minimera risken för avbrott i undersökningen. Under den tid som läkarundersökningen pågår ska ansvarig avdelningspersonal och växel informeras om att bakjour kontaktas direkt vid behov. 4
Spårsäkring Topsprov för DNA-analys kan tas med en bomullspinne fuktad med NaCl-lösning från besudlingar till exempel blod, saliv. Ange lokal. Vid misstanke på våldtäkt finns Rapekit med tydliga instruktioner att tillgå. Vid osäkerhet kontakta rättsintygsläkare eller SKL. Behandling Om personen behöver sjukhusvård vårdas denna på den klinik som är relevant för skadan. Erbjud kurator/psykologkontakt. Efter det akuta omhändertagandet påbörjas det psykosociala behandlingsarbetet. Behandlingen omfattar kristerapi, motiverande och stödjande samtal och syftar till en förändringsprocess. Ibland behövs mer djupgående psykiatrisk behandling. Återbesök Personen ska ges en återbesökstid så snart som möjligt. Ibland framträder skadorna först efter något dygn och bör då dokumenteras på nytt. Även om inte personen visar några tecken på kris bör denna förberedas på att reaktionen kan komma senare. Ge god tid för samtal och besök. Det är viktigt att den utsatta kan känna att man får lov att i egen takt samtala om det upplevda. 10.6 Rättsmedicinsk undersökning, rättsintyg Om händelsen är polisanmäld kan polis- och åklagarmyndighet beställa rättsintyg. Myndigheterna kontaktar en kontrakterad läkare med särskild kompetens för uppgiften. Läkaren utför en kroppsundersökning och utfärdar rättsintyget med undersökningen som grund. Rättsintyget kan även grundas enbart på dokumentation, ett så kallat yttrande. Undantag från huvudregeln att rättsintyg ska inhämtas från de kontrakterade görs om det finns särskilda skäl. Sådana skäl kan exempelvis vara att särskild kompetens krävs, t ex gynekologspecialist vid sexualbrott och barnspecialist vid brott mot barn. Det kan dock vara bra och även att föredra om kontrakterad rättsläkare tillsammans med t ex gynekolog bedömer och undersöker patienten. Vid omfattande skador eller multipla skador kan man rekommendera polisen att även rättsläkare ska undersöka patienten. Det är lika viktigt att dokumentera noggrant även om händelsen inte är polisanmäld. Dels kan polisanmälan göras i efterhand och dels kan bevis på upprepade mindre grova misshandeltillfällen vara avgörande vid åtal för brotten grov kvinnofridskränkning och grov fridskränkning. 5
10.7 Om det finns barn Anmälningsskyldighet I ett hem där en vuxen blir slagen är barnens situation svår och otrygg. En miljö där våld förekommer har en negativ inverkan på barnens utveckling och hälsa. Förekommer våld mellan de vuxna i hemmet är det mycket hög risk för att även barnen utsätts för våld. Sjukvårdspersonal har skyldighet att genast anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd (Socialtjänstlagen 2001:453, 14 kap 1). Det är socialnämndens uppgift att utreda hemförhållandena och bedöma behovet av hjälp för barnet. Det är viktigt att förmedla till barnens anhöriga att en kontakt med socialtjänsten i första hand innebär ett stöd, inte ett tvångsomhändertagande. Anmälan kan göras per telefon och/eller särskild blankett. Man kan rådgöra anonymt med socialtjänsten. Rådgör gärna med annan personal. Har ett barn blivit utsatt för fysiskt/psykiskt övergrepp ska barnläkare kontaktas för dokumentation av skadorna. Det gäller också vid misstanke om sexuella övergrepp på barnet. Anmälningsskyldighet gäller barn upp till 18 år. 10.8 Polisanmälan, sekretess Motivera till polisanmälan och erbjud stöd under rättsprocessen. Om inte personen vill polisanmäla kan man i fall där påföljden är mer än ett års fängelse frångå sekretessen och anmäla från vårdens sida. Exempel på fall där detta är tillämpbart är våldtäkt, grovt koppleri, mord och dråp. Vid tveksamhet kan polis eller åklagare rådfrågas utan att den utsattas identitet röjs. 10.9 Samverkan Genom god samverkan mellan hälso- och sjukvården, polis, socialtjänst och ideella organisationer som kvinnojour/mansjour och brottsofferjour kan stödinsatserna förstärkas och personen få den hjälp hon/han behöver. Den utsatta ska ge sitt samtycke och får i egen takt bestämma vilka kontakter som ska tas. Det är viktigt att personen så snart som möjligt känner att hon/han själv har kontroll över situationen. 6
10.10 Krisreaktioner När någon söker hjälp efter ett övergrepp är hon/han i en akut kris där man oftast upplever sig ha förlorat kontrollen över sig själv och omgivningen. Vanliga symptom är ångest och rädsla, skuld och skamkänslor, otrygghet och sömnproblem tillsammans med kroppsliga symptom. Även om personen inte visar några tecken på kris vid den första undersökningen bör hon/han ändå få en snar återbesökstid. Förbered personen på att reaktionen kan komma senare och erbjud denna även kuratorskontakt. Personer som kommer till hälso- och sjukvården på grund av misshandel och sexuella övergrepp är utsatta för flera trauman. De är såväl fysiskt och psykiskt som rättsligt och socialt skadade. Förövaren är ofta en anhörig. På samma sätt som i heterosexuella relationer förekommer våld mellan personer i samkönade relationer. Hjälpbehovet varierar beroende på personens allmänna livssituation och på hur länge misshandeln pågått, liksom på om det finns barn i relationen. Alla övergrepp innehåller olika mått av psykiskt våld. Rädslan för att inte bli förstådd eller trodd är stark hos många utsatta. Att personalen inger förtroende är därför avgörande för bemötandet. Personen behöver stöd och hjälp. Klargör vilka möjligheter som finns att ge detta stöd. Lova inte någonting som inte säkert går att hålla. Personer som varit utsatta för sexualiserat våld är känsliga för attityder. Det är viktigt att vara medveten om detta och att visa respekt för personens integritet. En person som utsatts för sexualiserat våld kan känna skuld i det som skett. Att bli utsatt för hot, trakasserier och våld av en närstående person är psykiskt påfrestande och kränkande och bryter successivt ner självförtroendet. Personer som lever länge i en misshandelsrelation riskerar att påverkas och förändras i sin personlighet. Alla omvårdnadsåtgärder bör syfta till att stärka personens självförtroende och ge denna upprättelse och skuldbefrielse. Både kroppen och själen behöver tid att läka. 7
10.11 Våld under graviditeten Det är inte ovanligt att våldet debuterar under graviditeten. I och med det väntade barnet förändras relationerna i ett parförhållande. Både mannen och kvinnan kommer i en helt ny livssituation. För de allra flesta par är detta något naturligt, men det barn som var tänkt som ett bekräftande av kärleken kan också börja upplevas som ett hot. Mödrahälsovården har en viktig funktion i att stödja blivande föräldrar. Det är viktigt att personal inom mödrahälsovården uppmärksammar riskerna för våld under graviditeten och vågar fråga de blivande mödrarna vid tecken på misshandel. Mödrarna kan då få extra stöd och hjälp. 10.12 Grupper som kan ha särskilt svårt att söka stöd Våld i nära relationer utgörs huvudsakligen av mäns våld mot kvinnor. På senare tid har det börjat uppmärksammas att det också kan röra sig om våld i samkönade relationer och kvinnors våld mot män. Det är viktigt att framhålla att våld mot närstående förekommer i alla samhällsklasser och sociala sammanhang. En del kvinnor och män kan dock av olika anledningar ha särskilt svårt att söka stöd. Erfarenhet visar att det är vanligt att socialt utsatta, missbrukande personer utsätts för våld och trakasserier. Likväl som att ställa frågor om alkohol- och drogvanor är det motiverat att ställa frågor om misshandel. En del kvinnor med annan etnisk eller kulturell bakgrund, som utsätts för misshandel av sina män, kan vara mer sårbara och isolerade än etniskt svenska kvinnor. De har inte alltid kunskap om sina rättigheter och möjligheter att få hjälp. Även äldre personer och funktionshindrade kvinnor och män blir utsatta för våld. Deras möjligheter att söka hjälp kan vara begränsade. De kan vara beroende av omsorgsstöd från en närstående som brukar våld eller hot och deras möjlighet att kommunicera med omgivningen kan vara begränsad. Män och kvinnor som utövar våld är i behov av stödinsatser för att ta sig ur sitt beteende. 8
10.13 Kunskapsöversikt Socialstyrelsens utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens personal Våldsutsatta kvinnor kan beställas eller laddas ner på Socialstyrelsens hemsida: www.socialstyrelsen.se RiksKvinnoCentrums utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens personal Att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt kan beställas eller laddas ner på hemsidan för Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK): www.nck.uu.se Kvinnofridsportalen. Portalen är ett faktacentrum om mäns våld mot kvinnor för dig som i din verksamhet möter kvinnorna, männen och barnen eller vill lära dig mer om problematiken. Här finns allt från rapporter, statistik, exempel på olika verksamheter och projekt till aktuella konferenser, utbildningar och litteratur. www.kvinnofrid.se Kvinnofridslinjen är en stödtelefon för dem som utsatts för hot, våld eller sexuella övergrepp. På kvinnofridslinjens hemsida finns även informationsmaterial för de som arbetar med våldsutsatta kvinnor. www.kvinnofridslinjen.se 10.14 Litteraturtips Arnell, A., & Ekbom, I. (1999) och han sparkade mamma Stockholm, Rädda Barnen. Herbert M.,& Browne, K. (1996) Preventing of family violence. Wiley Christensen, E (1991) Traengte familier. Socialforskningsinstitutet. Köpenhamn. Hydén, M. (1995) Kvinnomisshandel inom äktenskapet. Mellan det omöjliga och möjliga. Stockholm, Liber Utbildning. Killén, K (1993) Svikna barn. Wahlström & Widstrand. Veinehall, K (1997) Att växa upp I våldets närhet. Pedagogiska institutionen, Umeå universitet. 9