ANSÖKNINGSBLANKETT Bifogat översänds ansökan från [namn] med anledning av anmodan att lämna intresseanmälan MARKT/2003/12/F för experter på området finansiella tjänster ur användarperspektiv i syfte att sluta avtal om att tillhandahålla tjänster inom ramen för FIN- USE Forum (Forum för användare av finansiella tjänster). Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta): Detaljerade upplysningar om den sökande med särskild inriktning på dennes erfarenhet på det område som intresseanmälan gäller. Bilaga nr sid.. Intyg om anslutning till försäkringskassa för egenföretagare (endast då tjänsteleverantören är en fysisk person). Bilaga nr sid.. Intyg om befrielse från mervärdesskatt. Bilaga nr sid... Ansökningsblanketten har undertecknats och samtliga sidor i ansökan paraferats av en bemyndigad företrädare. AVSNITT 1.- PERSONUPPGIFTER Om den sökande är en fysisk person behöver bara avsnitt 1.1 fyllas i. Om den sökande är en juridisk person måste båda avsnitten 1.1 och 1.2 fyllas i. 1.1.- Uppgifter om den sökande 1 ADRESS JURIDISK FORM REGISTRERING I HANDELSREGISTER Tel.:.... Fax:.... Registrets beteckning:...... Datum för registrering:...... Registreringsland:... Registreringsnummer:... 1 Då det handlar om ett konsortium måste detta avsnitt fyllas i för varje person som ingår där.
MOMS TILLHÖRIGHET TILL FÖRSÄKRINGSKASSA (OM TJÄNSTELEVERANTÖREN ÄR EN FYSISK PERSON) Registreringsnummer:... eller Intyg om momsbefrielse utfärdat av den nationella momsmyndigheten daterat bifogat som bilaga... Utfärdat den Försäkringskassans namn:... Registreringsnummer:... Datum för senaste inbetalning av avgift... Gäller t.o.m... Intyg i form av...bifogas som bilaga BANKUPPGIFTER Fyll i blanketten för Ditt land i avsnitt 5. 1.2.- Personuppgifter 2 1.2.1.- Bemyndigad person att underteckna avtalet på uppdrag av tjänsteleverantören ADRESS 1.2.2.- Kontaktperson (om annan än 1.) POSTADRESS 1.2.3 - Person utsedd att utföra arbetet (sökande expert) 3 POSTADRESS 2 Då det handlar om ett konsortium är bara en person bemyndigad attt underteckna. 3 Gäller bara juridiska personer.
AVSNITT 2.- FRÅGOR RÖRANDE UTESLUTNING Den sökande har gått i konkurs eller likvidation, är föremål för tvångsförvaltning, har ingått ackordsuppgörelse med borgenärer eller har avbrutit sin näringsverksamhet, eller är i en motsvarande situation till följd av något liknande förfarande enligt nationella lagar och andra författningar. Den sökande har fällts för brott mot yrkesetiken enligt lagakraftvunnen dom. Den sökande har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen, som på något sätt kan styrkas av den upphandlande myndigheten. Den sökande har inte fullgjort sina skyldigheter att betala socialförsäkringsavgifter eller skatt enligt lagstiftningen i det land där denne är etablerad eller i det land där den upphandlande myndigheten finns, eller där avtalet ska genomföras. Den sökande har med en lagakraftvunnen dom dömts för bedrägeri, korruption, deltagande i kriminella organisationer eller någon annan verksamhet som skadar gemenskapens finansiella intressen. I samband med ett annat upphandlingsförfarande eller ett förfarande för beviljande av bidrag som finansierats genom gemenskapsbudgeten har den sökande konstaterats bryta mot de kontraktsenliga skyldigheterna på ett allvarligt sätt. AVSNITT 3.-FRÅGOR RÖRANDE URVAL AV SÖKANDE 3.1.- Finansiell ställning 3.1.1.- Juridiska personer Bifogas en fullständig kopia av lagpliktiga årsrapporter och årsräkenskaper, som insänts till behöriga myndigheter för de senaste tre hela räkenskapsåren? Bifogas fullständiga kopior av annan oberoende granskning? 3.1.2.- Fysiska personer Bifogas tillräckliga av oberoende part utställda handlingar om den finansiella ställningen?
3.2.- Teknisk kapacitet KRITERIER Kriterium 1 Kriterium 2 Kriterium 3 Kriterium 4 Kriterium 5 Kriterium 6 HANDLINGAR BIFOGAS Akademisk examen Intyg om minst fem års erfarenhet inom området finansiella tjänster Intyg om yrkeserfarenhet gällande användarrelaterade frågor (dvs. små och medelstora företag eller konsumenter) Intyg om förmåga att arbeta och kommunicera på engelska Intyg om akademiska meriter i form av forskning, undersökningar eller uppsatser Intyg om specialisering inom ett särskilt området gällande finansiella tjänster (t.ex. specialisering på försäkringar, bankverksamhet, värdepapper) Förutom handlingar som stöder de sex ovanstående kriterierna ska den sökande också bifoga en meritförteckning över yrkesmässiga och akademiska meriter Meritförteckning
AVSNITT 5.- BANKUPPGIFTER Se blankett för Ditt land på Inre marknadens webbplats. http://europa.eu.int./comm/dgs/internal_market/calls.htm...... (Den bemyndigade företrädarens underskrift 4 ) (Den sökande expertens underskrift 5 ) Förnamn: Förnamn: Efternamn:.. Efternamn:.. Befattning.... Datum: Datum: 4 Samtliga sidor måste också paraferas av den bemyndigade företrädaren. 5 Samtliga sidor måste också paraferas av den sökande experten.