Utbildningsprogram för sjuksköterskor Kurs 2VÅ45E VT 2011 Examensarbete, 15 poäng SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV VÅRDTAGARES SJÄLVBESTÄMMANDE PÅ ÄLDREBOENDE Författare: Emmeli Johansson Sophie Svensson
Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Sjuksköterskors upplevelse av vårdtagares självbestämmande på äldreboende Emmeli Johansson, Sophie Svensson Sjuksköterskeprogrammet Ann-Mari Lundberg Kerstin Wikby Linnéuniversitetet Institutionen för hälso- och vårdvetenskap 35195 Växjö Autonomi, delaktighet, självbestämmande, respekt, äldreboende SAMMANFATTNING Bakgrund: Självbestämmande kan ses som en synonym till autonomi. Vården skall bedrivas utifrån ett vårdtagarperspektiv där vårdtagarna respekteras och ges möjligheter att vara självbestämmande. Det kan innebära att vårdtagarna är delaktiga och förstår sin vård. Både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen tar upp vårdtagarnas rätt till självbestämmande. Syfte: Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdtagarnas självbestämmanderätt på äldreboende. Metod: Studien har gjorts med kvalitativ ansats där enskilda intervjuer användes för att samla in data. En manifest kvalitativ innehållsanalys har sedan gjorts för att analysera intervjuerna. Resultat: Det framkommer att självbestämmande anses vara viktigt för att vårdtagarna skall ha ett värdigt liv. Sjuksköterskan måste vara medveten om sin maktposition, respektera vårdtagarnas vilja och låta de vara självbestämmande. Sjuksköterskan får sedan arbeta utifrån de förutsättningar vårdtagarna ger för att kunna ge den bästa vården. För att vårdtagarnas självbestämmande skall komma till sin rätt måste sjuksköterskan observera, tolka signaler och sedan anpassa vården efter detta. Slutsatser: Författarna anser det vara viktigt att detta ämne diskuteras regelbundet på äldreboenden p.g.a. självbestämmandets variationer. Sjuksköterskan bör reflektera över och vara väl insatt i ämnet för att kunna ge en bra vård.
INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Särskilt boende 2 Självbestämmande 2 Aktuell forskning 2 TEORETISK REFERENSRAM 3 PROBLEMFORMULERING 3 SYFTE 4 METOD 4 Urval 4 Datainsamling 5 Analys 5 Förförståelse 6 Forskningsetiska aspekter 6 RESULTAT 6 Vårdtagarperspektiv 7 Respekt 7 Flexibilitet 8 Självbestämmandets förutsättningar 8 Möjligheter och hinder 9 Anhöriga 10 Vårdrelation 11 Makt 11 Delaktighet 12 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 SLUTSATSER 17 REFERENSER 18
Bilagor 1. Informationsbrev 2. Intervjuguide 3. Kvalitativ Innehållsanalys
INLEDNING Självbestämmande är för många en självklarhet. Varje individ är van vid att större delen av livet vara självbestämmande. Det har gjorts olika val om hur livet skall levas. I slutet av livet kan människor som är vana att vara självbestämmande p.g.a. olika faktorer vara i behov av hjälp från andra. Detta tvingar individen till en livsomställning. Självbestämmandet kanske inte kan vara vad det en gång varit och har därför fått en ny innebörd. Författarna valde att skriva om självbestämmande p.g.a. dess självklarhet eller att det borde vara en självklarhet. Båda författarna ser tillbaka på sina jobb inom äldreomsorgen och kan berätta många historier om när självbestämmande både var självklart samt inte var så självklart. Äldreomsorgen är ett av de områden sjuksköterskor arbetar inom och de kan då ställas inför situationer gällande självbestämmande. Med denna studie vill författarna öka förståelsen för självbestämmandets betydelse på äldreboende. BAKGRUND Antalet äldre i Sverige ökar, med det naturliga åldrandet följer också för många mer eller mindre sjukdomar och funktionsnedsättningar. Detta gör att vårdtagarnas fysiska och psykiska förutsättningar varierar. Många kan efter sjukdom återgå till sina vanliga liv men för vissa har livet tagit en sådan stor vändning att de har blivit i behov av hjälp från andra. Ansvaret för äldreboenden ligger hos landets kommuner. År 2010 bodde och vårdades cirka 120 000 personer på äldreboenden runt om i Sverige (Larsson & Rundgren, 2010). Det är enligt SFS (2001: 453) 2 kapitlet 2 kommunernas ansvar att se till att de som är i behov av hjälp får den hjälp de behöver. I Lissabonsdeklarationen (2005) beskrivs de äldres rättigheter för att främja deras välbefinnande, att vara självbestämmande är en av dem. Det har inte alltid varit en självklarhet att respektera vårdtagarnas självbestämmanderätt. Vårdpersonalen ansågs vara experter och gjorde därför det som ansågs bäst för vårdtagarna. Detta är ett tankesätt som kan ses tillbaka till Hippokrates (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005; Birkler, 2007). I dag är självbestämmande ett centralt begrepp inom hälso- och sjukvården (Nordenfelt, 2010) och vårdtagarnas inflytande i sin vård ökar. Vårdpersonalen och vårdtagarna arbetar mer i ett samspel (Birkler, 2007). I SFS (1982:763) 2 a står det att vård skall bedrivas med respekt för vårdtagares självbestämmanderätt och vården skall utformas tillsammans med denne. Detta står även i SFS (2001:453) 1 kapitlet 1. Vidare i SFS (1982:763) 2 b står det att vårdtagare har rätt att få anpassad information om sitt tillstånd samt rättigheter att vara delaktig i vården. Med en god vårdrelation, information och uppmuntran öppnas dörrar för vårdtagarna att själva vara delaktiga och fatta beslut om sin vård. Detta hjälper vårdtagarna att stärka sin identitet som annars lätt går förlorad under en vårdperiod (Larsson & Rundgren 2010). 1
Särskilt boende Med detta menas sjukhem, äldreboende, servicehus och gruppboende (Larsson & Rundgren. 2010) där de enligt SFS (2001:453) 5 kapitlet 5 kan få en bra bostad, det stöd och hjälp de är i behov av. De skall också kunna välja när och hur detta stöd och hjälp skall ske. I studien används begreppet äldreboende för att göra det mer tydligt. Självbestämmande Enligt Svenska Akademins Ordbok (2010) förklaras självbestämmande med att bestämma själv och fatta egna beslut om saker gällande sig själv. Autonomi är en sammansättning av de grekiska orden auto och nomos som betyder själv respektive regel eller lag. Autonomi betyder alltså att sätta regler för sig själv (Nordenfelt, 2010). Autonomi ses därför som en synonym till självbestämmande. Filosofen Immanuel Kant (1724-1804) refererad i Nordenfelt (2010) menade att makten människan har att skapa regler för sig själv är en av de mest typiska egenskaperna för människan. För att främja vårdtagarnas självbestämmande skall sjuksköterskan ge förutsättningar och fylla i den kunskap som saknas för att vårdtagarna skall kunna ta självständiga beslut (Malmsten, 2008; Birkler, 2007; (Jahren Kristoffersen et al. 2005). Birkler (2007) skriver om autonomi som att vara delaktig i beslut gällande sig själv. Varje gång ett beslut skall fattas måste sjuksköterskan respektera vårdtagarnas självbestämmanderätt. Sjuksköterskan måste även se till att vårdtagarna kan ta beslut självständigt utifrån sina behov och önskemål. Vårdtagarna måste få förutsättningar för att kunna bestämma själv. Det kan t.ex. vara att få information om valets konsekvenser. Malmsten (2008) förklarar självbestämmande som att vara delaktig i vården samt att vårdtagarna förstår den. Självbestämmanderätten skall respekteras och vården skall utformas efter det. Det kan dock vara respektlöst att inte gå emot vårdtagarnas självbestämmande då de är förvirrade och tar irrationella beslut. Respekt kan ses som att ge vårdtagarna tolkningsföreträde men det behöver inte betyda att vårdtagarna skall ges beslutföreträde. Birkler (2007) talar även om dementa som vill saker som kan skada dem. Rätten till självbestämmande måste ju rimligtvis förutsätta en förmåga till självbestämmande (ibid. s. 154). Det betyder att vårdpersonalen i vissa situationer måste gå emot vårdtagarnas vilja. Malmsten (2008) beskriver det som att sjuksköterskan måste se skillnaden mellan självbestämmande och förmågan till självbestämmande hos vårdtagarna. Människors förmåga till självbestämmande varierar med tid, situation och samvaro. När en person är inblandad i sin livssituation är denne delaktig (WHO, 2002). Både Malmsten (2008) samt Dahlberg och Segersten (2010) är överens om att delaktighet är en del av självbestämmandet på så vis att vårdtagarna får vara delaktiga i vården och får den kunskap som krävs för att kunna vara delaktiga. Malmsten (2008) leder detta tillbaka till att autonomin är beroende av andras kunskap. Vårdpersonalen kan inte alltid utgå från att vårdtagarna måste bestämma allt själva. I självbestämmanderätten ingår också rätten att få hjälp att fatta beslut (Jahren Kristoffersen et al. 2005). Aktuell forskning om självbestämmande Suhnonen, Stolt, Launis och Leino- Kilpi (2010) har gjort en litteraturöversikt där det framkommer att etiska studier om omvårdnad för äldre handlar om autonomi, självbestämmande, informerat samtycke, frågor som handlar om att ta beslut samt etisk dilemman. De flesta studierna är gjorda med vårdpersonal. Det framkommer att 2
vårdpersonalen strävar efter att vårda utifrån vårdtagarnas bästa. Överlag fokuserar forskningen på etiska problem och hinder till självbestämmande. I Enes och de Vries (2004) skriver forskarna att ett hinder till självbestämmande är då vårdpersonalen inte vet vem som skall bestämma t.ex om behandlig då vårdtagaren inte kan ta beslut själv. Forskning visar att självbestämmande skall respekteras bl.a. skriver Eldh, Ekman och Ehnfors (2006) om detta. Efter genomgång av aktuell forskning dras slutsatsen att det finns studier i området där sjuksköterskor har deltagit men att självbestämmandets variationer är stort och behöver diskuteras regelbundet. Det behövs göras studier kontinuerligt för att öka förståelsen för området. TEORETISK REFERENSRAM Denna studie utgår från ett vårdvetenskapligt patientperspektiv. Patientperspektiv benämns vårdtagarperspektiv och patient benämns vårdtagare. Med ett vårdvetenskapligt perspektiv menas att människan och dennes hälsa är utgångspunkten, vilket är grunden för vårdandet. Med vårdtagarperspektiv menas att med hjälp av begreppen vårdrelation, respekt, makt och delaktighet öka förståelsen för vårdtagarna. Ett vårdtagarperspektiv behöver inte innebära att data samlas in från vårdtagarna. Vårdpersonal kan intervjuas då ett intresse finns för vårdande som har betydelse för vårdtagarna (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Därför anser författarna kunna använda sjuksköterskor som informanter och trots detta få ett vårdtagarperspektiv. Om vårdtagarna är delaktiga i vården minskar deras sårbarhet och de får mer frihet. Detta leder till att hälsa och välbefinnande kan främjas (Dahlberg och Segesten, 2010). Vidare berättar de att ett vårdvetenskapligt perspektiv innebär att vårdtagarnas självbestämmande inte helt tar överhand. Det bör finnas ett samspel mellan vårdtagarna och vårdpersonalen så att bådas erfarenheter kan mötas och respekteras (ibid.). Denna vårdrelation är asymmetrisk då vårdpersonalen i och med sitt yrke alltid har mer makt än vårdtagarna (Wiklund Gustin, 2003). Författaren menar även att den som har mest makt även har det största ansvaret för relationen. Malmsten (2008) säger att denna makt hos vårdpersonalen skall användas för att ge vårdtagarna eller närstående kraft att använda sina egna resurser. PROBLEMFORMULERING Sjuksköterskorna skall värna om respekten för vårdtagarna (Larsson & Rundgren 2010), samt respektera deras rätt att bestämma över sig själva (Nordenfelt, 2010). Det är viktigt som sjuksköterska att förstå självbestämmande inom äldreomsorgen då det inte verkar vara så enkelt som att säga att alla skall eller kan vara självbestämmande. Valda frågeställningar till denna studie är: Hur upplever sjuksköterskor vårdtagarnas självbestämmanderätt? Hur kan sjuksköterskor stärka vårdtagarnas självbestämmande? 3
SYFTE Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdtagarnas självbestämmanderätt på äldreboende. METOD Studien gjordes med en kvalitativ ansats där enskilda intervjuer har genomförts för att studera fenomenet självbestämmande. Denna typ av studie gjordes eftersom syftet var att studera upplevelser för att få en djupare förståelse av ämnet (Polit & Beck, 2006), vilket anses inte skulle ha uppnåtts med en kvantitativ studie. En kvalitativ studie gav möjlighet till flexibilitet vilket passade syftet (ibid.). Genom arbetets gång strävade författarna att få fram en ny helhet. Urval Studien utgjordes av fem enskilda intervjuer, p.g.a tekniska problem då en intervju försvann fick en sjätte intervju genomföras De fem informanterna valdes utifrån ett ändamålsenligt urval för att få informanter som bäst kunde svara på syftet (Holloway & Wheeler, 2010). Informanterna skulle ha en fast tjänst på ett äldreboende i en kommun i Småland. Specialistutbildning var inte ett krav. För att de skulle ha erfarenheter inom området fordrades minst två års erfarenheter inom yrket. Både kvinnliga och manliga informanter var önskvärt men inte ett krav då syftet inte ansågs vara könsbundet och det slutade med fem kvinnliga informanter. Likaså ansågs deras ålder inte vara av relevans. Intervjuernas fokus skulle ligga på vårdtagare som kunde uttrycka sig på svenska. Detta för att inte språket skulle vara ett hinder för självbestämmandet. Vårdtagarna på de äldreboende informanterna arbetar skulle ha förutsättningar att vara självbestämmande vilket innebar att vårdtagare med t.ex. förvirringstillstånd uteslöts. Det sistnämnda var under samtliga intervjuer oundvikligt att komma in på eftersom det är en stor del av äldreomsorgen idag. De äldreboenden och informanter som för författarna var kända valdes bort för att undvika eventuella fördomar. Thomsson (2010, s. 125) menar att bekantskap med informanten kan skapa ett beroendeförhållande mellan intervjuaren och deltagaren. I samband med en av intervjuerna meddelade informanten att denne hade fått förhinder men tillfrågat sin kollega om denne ville delta i intervju. Den nya informanten hade inte två års erfarenhet som sjuksköterska men hade arbetat som undersköterska på äldreboende under en längre tid. 4
Datainsamling För att få inblick i nulägets kunskapsnivå och skapa intervjufrågor med substans gjordes en systematisk informationssökning (Östlundh, 2006). Informationssökningen gjordes med hjälp av relevanta databaser så som Chinal och MEDLINE. Sökorden som användes var autonomi, äldre, äldreboende och självbestämmande. Endast artiklar som var peer reviewed och skrivna på engelska eller svenska inkluderades. Som förberedelse samt för att få kunskap om hur en intervjustudie skulle genomföras lästes Thomsson (2010). Kontakt och rekrytering har en av författarna haft ansvar för. Detta för att få struktur och kontinuitet. Rekryteringen av informanter har gjorts via telefonkontakt med kommunsjuksköterskornas chef som hänvisade till en samordnare vilken tillhandahöll telefonnummer till potentiella informanter. Därefter kontaktades informanterna. Sammanlagt kontaktades tolv äldreboenden. Av de kontakter samordnaren tillhandahöll ville två delta i studien. För att finna ytterligare informanter användes kommunens hemsida för att hitta kontaktinformation. Tid och plats avtalades för intervjun som informanten valt, detta för att det skulle kännas tryggt för denne (Thomsson, 2010). Alla informanter valde att genomföra intervjun på sin arbetsplats i ett rum där intervjun kunde ske ostört. Vid mötet med informanten lämnades ett brev med information om studien samt kontaktinformation till författarna och handledaren (bilaga 1). Intervjuerna gjordes med förberedda semistrukturerade frågor som båda varit delaktiga i att utveckla. Frågorna utformades relevanta för syftet och problemformuleringen. Intervjuguiden bestod framför allt av öppna frågor men vissa slutna frågor förekom också (bilaga 2). Den inledande frågan var en öppen fråga som syftade till att ge informanten en inblick i vad intervjun skulle handla om. Detta för att få informanten att börja reflektera över ämnet för att sedan få en inblick i dennes uppfattning om begreppet. Hur upplever du möjligheterna till självbestämmande här på äldreboendet för vårdtagarna?(fråga 1) Båda författarna deltog under intervjuerna. En var ansvarig för att leda intervjun, den andre lyssnade och förde anteckningar samt ställde kompletterande frågor. Thomsson (2010) skriver att det är en fördel att vara två då de på så vis kompletterar varandra med tankar och funderingar. Intervjun spelades in på band och skrevs sedan ner i text för att senare analyseras. Antalet intervjuer per dag begränsades till en. Thomsson (2010) anser att flera intervjuer inte bör göras samma dag eftersom intervjuarna kan tappa fokus och bli ouppmärksamma. Intervjuerna beräknades ta ca 30 minuter. Författarnas handledare kontrollerade intervjuguiden (bilaga 2). För att kontrollera kvalitén på den gjordes en pilotintervju. Informanten till denna rekryterades på samma vis de övriga informanter. Intervjuguiden (bilaga 2) ansågs vara av god kvalitet och pilotintervjun inkluderades i resultatet. Analys Intervjuerna analyserades enligt en manifest innehållsanalys. Studien fokuserade på andras upplevelse, tankar och attityder vilket ansågs komma närmare sanningen då utrymmet för tolkningar minimerades (Graneheim & Lundman, 2004). En kvalitativ innehållsanalys användes för att systematiskt kunna analysera varje enskild intervju och få en struktur i 5
resultatet. De inspelade intervjuerna skrevs ner ordagrant i text. Detta har en av författarna haft ansvar för. Texterna lästes sedan igenom noggrant flera gånger. Materialet delades in i meningsbärande enheter utifrån dess innebörd. Det kan vara ord eller meningar som rör samma ämne. De meningsbärande enheterna förkortades så endast det väsentliga framkom, så kallad kondensering. Därefter namngavs de kondenserade enheterna genom kodning som användes för att förstå sammanhanget i innehållet (Graneheim & Lundman, 2004). Kippendorff (1980) refererad i Graneheim och Lundman (2004) menar att koderna med gemensamma nämnare skall göras till underkategorier som därefter sammanställs i huvudkategorier, vilket gjordes i denna studie (bilaga 3). Kategorierna beskriver textens innehåll och inga data som kan relateras till syftet uteslöts (ibid.). De delar i de enskilda intervjuerna som hade liknande kategorier och liknande kod sattes samman och bildade en ny text (Thomsson, 2010). Analysen gjordes först var för sig av de båda författarna, vilka sedan jämfördes för att komma fram till ett gemensamt resultat. Förförståelse Båda författarna har haft verksamhetsförlagd utbildning och arbetat inom äldreomsorgen. Därför finns uppfattningar om hur självbestämmande på ett äldreboende kan se ut. Författarnas åsikter har diskuterats och studien har gjorts med medvetenhet om uppfattningar gällande ämnet. Detta för att inte åsikterna skulle speglas i resultatet. Forskningsetiska aspekter Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) är det författarnas uppgift att skaffa sig den kunskap om de etiska krav som behövs för att göra studien. I denna studie innebar det att göra intervjun och datainsamlingen enligt gällande regler om forskningsetik. Författarna har sett till informantens hälsa, värdighet, integritet, rätt att avsluta intervjun utan påföljd samt att förvara data på ett säkert sätt. Informanterna gavs information om studiens syfte och metod och de deltog frivilligt i studien. Inget av det informanterna har sagt togs ur sin mening eller förvrängdes. Studien berör ett känsligt ämne p.g.a. de etiska dilemman som innefattar självbestämmande. Detta kan ha medfört att informanterna har känt sig utsatta då de deltog i intervjun. Detta har författarna tagit hänsyn till då de ha informerat informanterna om deras rättigheter och författarnas skyldigheter, både muntligt och skriftligt samt försäkrat sig om att informanterna inte känner sig utsatta. RESULTAT Följande resultat redovisas i tre huvudkategorier med tillhörande sex underkategorier: Vårdtagarperspektiv med underkategorierna Respekt, och Flexibilitet; Självbestämmandets förutsättningar med underkategorierna Möjligheter och hinder, samt Anhöriga; Vårdrelation med underkategorierna Makt, och Delaktighet. Under analysen framkom att det egentligen inte är så självklart som att dela in resultatet i kategorier. 6
Många kategorier är lika varandra och kan därför upplevas som upprepande. Trots att samma eller liknande data behandlas i fler än en kategori är detta för att beskriva datan ur olika perspektiv. Citat som bäst beskriver innehållet i texten har använts. Informanterna har blivit citerade minst en gång. Vårdtagarperspektiv Självbestämmande ansågs vara viktig för att ha ett värdigt liv. Vården skall alltid bedrivas utifrån ett vårdtagarperspektiv och vårdtagarnas viljor bör respekteras. Vårdpersonalen får sedan utifrån detta anpassa vården och arbeta utifrån de förutsättningar som gavs. Respekt Informanterna ansåg självbestämmande som en viktig del för att ha ett värdigt liv och förlusten ansågs stor om rätten togs ifrån vårdtagarna. // att man själv har möjligheter att påverka sin vardag och förstår vad det innebär och vara delaktig i vad som händer runt mig. Att man tar till vara på mina åsikter, tankar och behov och blir respekterad för det. Intervju 4 En av informanterna menade att det trots vikten av självbestämmande skulle vara dålig vård att ge vårdtagarna ansvaret att vara självbestämmande om förmågan saknas. Ambitionen bör ändå alltid vara att vårdtagarna skall ha så mycket självbestämmande som möjligt. Vårdtagarna är individer och det ansågs viktigt att vårdpersonalen förstår att alla är olika och skall respekteras för det. En informant uttryckte att självbestämmande är när vårdtagarnas viljor blir respekterade, vilket kunde utläsas överensstämde med samtliga informanters uppfattning. Vården skall bedrivas ur ett vårdtagarperspektiv. Här vårdar vi utifrån de äldres perspektiv Intervju 1 Informanterna menade att ett äldreboende är vårdtagarens hem. Vårdpersonalen vårdar i dennes hem och det måste respekteras. Det är t.ex. viktigt att vårdpersonalen knackar på dörren och fråga om de får komma in. Det ansågs viktigt att respektera vårdtagarnas önskemål i möjligaste mån och ta till vara på deras självbestämmande. Vårdtagarnas viljor skall accepteras av vårdpersonalen och vården skall bedrivas utifrån vårdtagarnas förutsättningar. En informant förklarade att vårdpersonalen ofta är på väg någon annanstans och hinner inte alltid med vårdtagarna då de önskar hjälp. Då är det viktigt att respektera vårdtagarna genom att bekräfta och återkomma. Att visa vårdtagarna respekt och acceptera deras viljor upplevdes ibland som svårt. Detta kan vara t.ex. när en vårdtagare har bestämt sig för att dö. Om vårdtagaren och anhöriga är överens och det är vad de vill måste valet respekteras. De har bestämt sig för att dö, det händer ganska ofta på boende. Då skall man bara respektera detta. Intervju 3 7
Några informanter förklarade tydligt att vårdpersonalen aldrig får tvinga någon mot dennes vilja. Vill inte vårdtagaren för tillfället kan inte vårdpersonalen göra annat än att försöka senare. Det kan t.ex. handla om en vårdtagare som inte vill ta sin medicin. Trots andras viljor måste vårdtagarna komma i första hand. Flexibilitet I största möjliga mån skall vården alltid anpassas efter vårdtagarna. Är sjuksköterskan observant och lyssnar på vårdtagarnas behov och viljor är det lätt att anpassa vården enligt vårdtagarna. Önskar vårdtagarna sova längre på morgonen kan dagen försöka anpassas efter denna önskan. Alla informanter var eniga om att det alltid var möjligt att vara flexibel och finna lösningar till vårdtagarnas fördel. Sjuksköterskan måste alltid bedöma varje vårdtagare var för sig och se de resurser och behov som finns. Anpassning utifrån vårdtagarna sker inte bara långsiktigt utan också från dag till dag och från situation till situation. Ett beslut som vårdtagaren tog en dag är inte alltid det beslutet vårdtagaren skulle ta en annan dag. "Det finns inga rutiner eller ja, protokoll att den patienten får bestämma så mycket eller vägra så mycket. Allt kan flyttas och anpassas efter patientens egen förmåga och tillstånd" Intervju 3 Informanterna berättade att sjuksköterskan måste anpassa sitt arbete i möjligaste utsträckning efter vårdtagarna. Vidare berättade en informant att trots vårdtagarnas behov av sjuksköterskans hjälp kan det inte alltid tillgodoses när det passar sjuksköterskan, t.ex. då vårdtagarna har besök kan sjuksköterskan få återkomma. Informanterna var eniga om att vårdtagarnas val skall respekteras. Detta får sjuksköterskan sedan anpassa sig efter och finna en alternativ lösning, t.ex. om risken bedöms stor att vårdtagaren kan ramla ur sängen och ådra sig fallskador. Sjuksköterskan anser en sänggrind vara ett lämpligt alternativ men det vill inte vårdtagaren. Då kan en madrass bredvid sängen vara en alternativ lösning. Visserligen kan vårdtagaren fortfarande ramla ur sängen men skaderisken har minimerats. Informanterna ansåg även att sjuksköterskan bör reflektera över hur viktig en åtgärd är. Vissa åtgärder kanske inte får avgörande resultat och kan avstås från. Andra åtgärder anses innebära sådana dramatiska skillnader att vårdtagarna inte bör vara utan dessa. En av informanterna nämnde att sjuksköterskan måste bedöma vårdtagarnas förmåga att vara självbestämmande d.v.s. se till att kommunikationen med vårdtagarna sker på en anpassad nivå. Sjuksköterskans förmåga att observera, tolka och anpassa är alltid viktig, den blir än mer viktig då vårdtagarna saknar förmåga att uttrycka sig. När vårdtagarna sedan har fattat ett beslut skall sjuksköterskan se till att det med dessa förutsättningar bli så bra som möjligt för vårdtagarna. Självbestämmandets förutsättningar Det är många aspekter som spelar in i en vårdtagares självbestämmande. Vissa hindrar självbestämmandet, andra främjar det. Om svårigheter uppkommer kan lösningen på problemen finnas hos kollegorna. Anhöriga kan vara både till fördel och till nackdel för vårdtagarens självbestämmande. Det är viktigt att sjuksköterskorna har en god relation till anhöriga. 8
Möjligheter och hinder Informanterna upplevde möjligheterna till självbestämmande som stora. Vårdtagarna ansågs kunna påverkan sin vardag och ha många valmöjligheter t.ex. när de skall stiga upp, klä på sig, var de vill äta, vilken dag de vill duscha o.s.v. Självbestämmande ansågs även innebära möjligheter till att vara med och bestämma om behandlingar och medicinska åtgärder. Hur dessa åtgärder sedan genomförs kan inte alltid vårdtagarna påverka eftersom de saknar kunskap som sjuksköterskan eller annan vårdpersonal har. Flera av informanterna berättade om olika möjligheter till aktivering som finns på äldreboendena som vårdtagarna har möjlighet att medverka i och få hjälp av vårdpersonalen att ta sig dit. Även om det finns bra möjligheter för vårdtagarna att vara självbestämmande uttryckte informanterna att vårdtagarna på grund av sjukdom inte alltid kan vara självbestämmande. Det kan vara tillstånd som demens och psykiska sjukdomar som sätter hinder. Informanterna menade att vissa inte är tillräckligt orienterade till tid, rum och person och saknar det omdöme som krävs för att fatta beslut som är bra och säkra för dem. Vårdtagarnas vilja måste också vara realistisk. Vårdtagarna är kanske inte medvetna om sina hinder och begränsningar till skillnad från de vårdtagare som har en somatisk sjukdom och kanske har större möjlighet att vara självbestämmande. Även om vårdtagarna är orienterad till tid, rum och person kan de inte alltid vara självbestämmande på grund av andra tillstånd eller sjukdomar så som stroke och afasi. De flesta är inte så klara // man vet inte riktigt hur de kan och vet sitt eget bästa Intervju 3 Informanterna menade att trots vårdtagarnas bästa i åtanken blir det inte alltid så. Kan de på ett eller annat sätt inte förmedla sin vilja finns det alltid risk att vården inte bedrivs enligt vårdtagarnas självbestämmande men vårdpersonalen bör alltid göra sitt bästa. De som har förmågan att vara delaktiga, även om den är begränsad skall utifrån denna förmåga ges möjlighet att vara delaktiga och kunna påverka beslut som rör denne själv. Det uttrycktes dock att det säkert finns situationer där vårdtagarna inte får vara så självbestämmande som de borde. En av informanterna menade att vårdtagarnas personlighet till viss del försvinner när de flyttar in på ett äldreboende. Eftersom vårdtagarna flyttar från sitt hem till ett nytt boende och inte fullt ut kan ha det som de är vana vid. Informanterna ansåg att vårdtagarnas självbestämmande kan främjas med hjälp av små medel. För att inte ta över vårdtagarnas självbestämmande och främja deras delaktighet måste sjuksköterskorna se till deras resurser, skapa valmöjligheter som t.ex. vilken tröja vårdtagarna vill ha eller vilken sorts saft de vill dricka och ställa frågor som hur känns det och vad tycker du? Förmågan till självbestämmande avgör nivå på valmöjligheterna och frågorna. Finns det hinder för vårdtagarna att vara självbestämmande behöver valmöjligheterna och frågorna vara kortare och tydligare. Information om rätten till självbestämmande ansågs viktig t.ex. rätten att neka en behandling. För att vårdtagarna skall kunna vara självbestämmande ansågs det ingå i sjuksköterskans arbetsuppgifter att tillhandahålla den information och ge den kunskap som vårdtagarna kan behöva. Sjuksköterskan måste förklara och försäkra sig om att vårdtagarna förstår informationen och konsekvenser som kan uppstå av ett beslut. Det är bara viktigt för oss att man har förklarat för patienterna så de förstår konsekvenserna av detta. Ja det förstår jag. Har du accepterat det? Ja det har jag. Intervju 3 9
Information gällande mer vardagliga händelser t.ex. aktiviteter måste också ges. Vårdtagarna kanske tackar nej till aktiviteter för att de inte vet vad det handlar om. Vid vissa tillfällen kan det vara så att vårdtagarna måste se det framför sig för att fatta beslut, då får vårdpersonalen visa vårdtagarna genom konkreta handlingar. Flera informanter menade att vårdtagarnas självbestämmande påverkas av äldreboendets verksamhet och att vårdtagarna till viss del måste anpassa sig efter verksamheten t.ex. kan vårdtagare som är i behov av hjälp inte alltid gå och lägga sig när de önskar. En annan informant menade att vissa rutiner är fasta och dessa kan inte vårdtagarna bestämma över t.ex. när måltider serveras eftersom maten levereras till avdelningen vid en speciell tidpunkt. Informanten menade att vårdtagarna trots detta kan göra små ändringar i rutinerna t.ex. bestämma var maten skall serveras. Samtliga informanter var överens att verksamheten bör anpassas efter vårdtagarnas behov. Tidsbristen upplevdes som ett problem och gav känslan av otillräcklighet. Vårdtagarna kan inte alltid få den uppmärksamhet som de är i behov av. Deras vilja kan inte alltid p.g.a. organisationens hinder uppfyllas på en gång utan det kan vara så att vårdtagarna måste vänta. En informant trodde att vissa vårdtagare önskar få mer tid med vårdpersonalen men att det inte alltid kan ges. Det visade sig ändå anses viktigt att bekräfta vårdtagarna och vara närvarande när de söker kontakt. För en god vård krävs det samarbete mellan vårdpersonalen. Informanterna berättade om vikten av att hitta lösningar tillsammans. Okunskap bland vårdpersonalen leder till motsättningar mellan dem och vårdtagarna. Det ansågs därför viktigt att vårdpersonalen har en god kommunikation med varandra. Om det uppkommer en svår situation där t.ex. en vårdtagare inte vill duscha kan vårdpersonalen finna ny kunskap bland kollegorna hur problemet kan lösas på ett så bra sätt som möjligt för vårdtagaren. Det gäller att försöka komma på lösningar och få tips från varandra Intervju 2 Anhöriga Samtliga informanter var överens att vårdtagarnas viljor är det viktigaste och kan de vara självbestämmande skall vårdpersonalen gå efter det. Vårdtagarnas viljor skall vara utgångspunkten och anhörigas vilja skall komma i andra hand. Samtal skall i första hand göras direkt med vårdtagarna. En informant uttryckte att detta tankesätt underlättar sjuksköterskans arbete när det uppstår olika problem. Lösningen på problemet är att göra enligt vårdtagarnas vilja. Flera informanter menade att anhöriga kan och vill vara delaktiga i vårdtagarens vård. I vissa situationer kan det vara en fördel men också ibland en nackdel. Detta för att de anhöriga har tankar och idéer hur vården skall bedrivas. Det ansågs vara viktigt att bemöta de anhöriga på ett vänligt sätt och sträva efter att ha en bra relation till dem genom en regelbunden kommunikation för att göra det bästa för vårdtagaren. Anhöriga måste få känna sig delaktiga. //jag tror det är jätteviktigt att man istället försöker ta med dem in så att det inte byggs upp en barriär, då kan det bli tokigt. Så den gamle inte blir som ett slagträ och så får det inte vara. Intervju 4 10
Saknar vårdtagarna förmåga att vara självbestämmande kan anhöriga behöva representera vårdtagarens vilja eftersom de kände vårdtagaren då de var självbestämmande. Sjuksköterskorna och de anhöriga bör föra en dialog för att komma fram till vårdtagarens bästa. Sjuksköterskorna måste lära känna vårdtagarna och deras anhöriga för att få en inblick i hur deras relation är till varandra. Detta för att försäkra sig om de anhörigas avsikter utgår från vårdtagaren vilja. Denna kunskap ger också sjuksköterskorna möjlighet att skilja på vårdtagarnas och de anhörigas vilja. Vårdrelation Självbestämmande för vårdtagarna är inte i alla situationer möjligt, vårdpersonalen kan ibland använda sin makt och för att bestämma vårdtagarnas bästa. Att vårdtagarna får information och har inflytande i vården innebär delaktighet vilket ansågs spela en stor roll för självbestämmandet. Vårdrelationen är viktig för att vårdtagarna skall känna sig trygga att berätta sin vilja. // bygga upp en relation så att man känner att man får förtroende så att de vågar uttrycka sig och litar på att de blir respekterade för det // Intervju 4 Makt Vårdpersonalen har en stor makt över vårdtagarna och en informant uttryckte vikten att vara medveten om detta. Det är lätt som vårdpersonal att gå över gränsen och utnyttja makten speciellt då inte vårdtagarna kan uttrycka sin vilja. En informant beskrev att det kan uppstå svårigheter då vårdtagarna är passiva och inte uttrycker vad de vill t.ex. får vårdpersonalen anta att vårdtagaren säger ja till behandlingen även om de inte med säkerhet vet att det är ett ja. Informanterna berättade att för dessa passiva vårdtagare lägger vårdpersonalen upp rutiner. Det informanterna ansåg viktigt i dessa situationer är att diskutera med anhöriga och övrig vårdpersonal så att beslutet blir det bästa för vårdtagaren. Vårdpersonalen har stor makt då de bestämmer vilka valmöjligheter som ges. Det kan handla om att ge eller inte ge information. En av informanterna menade att sättet sjuksköterskorna förmedlar vårdtagarnas vilja till läkaren kan vara avgörande för om vårdtagarna får sin vilja igenom. Det kan till exempel handla om vilken medicin de får. Hur vi framför beror ju oftast på om de får läkemedlet eller inte Intervju 1 Flertalet informanter berättar om svårigheterna att inte utnyttja sin makt när t.ex. en åtgärd för att skydda vårdtagarna behöver vidtas. Vårdtagarna får bestämma själva om de tar rätt beslut men inte om de tar fel beslut. Fel beslut kan vara att vårdtagarna skadar sig själv och blir lidande p.g.a. av sitt beslut. Informanterna berättade om när vårdpersonalen måste gå emot vårdtagarnas vilja. Då skall det göras med vårdtagarnas bästa i åtanke och på ett så lindrigt och professionellt sätt som möjligt. Ett sätt kan vara att hitta medelvägar där vårdtagarna och vårdpersonalen finner lösningar som ger den bästa utgången. Några informanter nämnde att det ibland försöks övertala vårdtagarna att göra saker som är bra för dem och det ansågs inte vara självbestämmande. 11
Då kanske de följer med bara för att personalen har tjatat. Det är ju inte heller självbestämmande. Intervju 2 Informanterna berättade även hur vårdpersonalen kan stärka vårdtagarnas makt genom att de får påverka och bestämma. Vårdpersonalen måste försäkra sig om att vårdtagarna är informerad och förstår sina val. Delaktighet Att ha en kommunikation med vårdtagarna var för informanterna viktigt för att få veta vad vårdtagarna vill och därmed öka deras delaktighet och inflytande. Det ger i sin tur en känsla av att de kan påverka. Att vårdpersonalen förklarar och informerar vårdtagarna är ett sätt att göra dem delaktiga. En informant beskrev en dement vårdtagare som inte ville ha grind eller larm men som behöver det för att inte skada sig själv. Då fick vårdpersonalen upprepade gånger förklara för vårdtagaren varför denne behövde grinden och då förstår vårdtagaren det en stund. Informanterna berättade hur dementa kan bli delaktiga i sin vård. Även en dement person kan ges valmöjligheter men vårdpersonalen sätter upp målen. Det kan t.ex. vara att vårdtagarna skall klä sig på morgonen men om tröjan ska var blå eller röd får de bestämma själva. Vårdpersonalen skall inte kränka vårdtagarna utan stötta dem att nå målen som de mår bra av. Flertalet informanter talade om en personlig plan och anamnes som ett hjälpmedel till vårdtagarnas självbestämmande. När den personliga planen skrivs finns sjuksköterskan, enhetschefen, undersköterskan och vårdtagaren med och diskuterar fram hur vården skall bedrivas. I den personliga planen ingår allt runt vårdtagarna som t.ex mat, när de vill stiga upp på morgonen och annan omvårdnad. Genom planen kan vårdtagarna vara delaktiga i hur de vill ha sin vardag. Man skriver ner hur den här personen, vilka vanor och rutiner // där kommer självbestämmande in oerhört mycket Intervju 2 En informant berättade att vårdpersonalen kanske inte ser de små detaljerna som vårdtagarna kan bestämma om som viktiga. För vårdtagarna kanske de är viktiga och det kan ge en känsla av självbestämmande. DISKUSSION Det framkommer i resultatet att delaktighet, respekt, makt, vårdrelation samt att sjuksköterskornas flexibilitet spelar stor roll för självbestämmandet. Allt ovan diskuteras utifrån ett vårdtagarperspektiv. I slutet knyts resultatet an med en etisk modell. Resultatet anses uppnå studiens syfte. 12
Metoddiskussion På grund av tekniska problem då en av intervjuerna försvann innan den blev nedskriven fick sex intervjuer genomföras istället för fem. Detta anses inte vara avgörande för resultatet eftersom den förlorade intervjun inte skilde sig anmärkningsvärt från de andra intervjuerna. När en av intervjuerna genomfördes fick informanten förhinder och hänvisade till en kollega. Detta resulterade i att en av informanterna inte har de två års utbildning som önskas. På grund av den begränsade tiden och svårigheterna att finna informanter väljs denna intervju att inkluderas. Detta anses inte heller påverka resultatets pålitlighet då informanten har tidigare arbetslivserfarenhet inom äldreomsorgen. Det visade sig vara oundvikligt att inte komma in på vårdtagare som saknar psykiska förutsättningarna till självbestämmande eftersom det är en stor del av äldreomsorgen idag. För att skapa en helhetssyn väljs detta att inkluderas i resultatet. Det är önskvärt att båda män och kvinnor är representerade bland informanterna men inte ett krav eftersom frågan inte anses könsbunden. Till studien är samtliga informanter kvinnliga men författarna anser att det inte påverkar resultatets validitet. Detta är inget som kan sägas med säkerhet och möjligheten finns att resultatet blir annorlunda om manliga informanter deltar. Att använda en kvalitativ metod med enskilda intervjuer anses lämpligt för studiens syfte, då det är önskvärt att studera upplevelser (Dahlberg, 1997). En kvantitativ ansats med exempelvis enkäter är möjligt att använda till studien men anses inte ge den djupa förståelsen av sjuksköterskornas upplevelser. Intervjufrågorna (bilaga 2) utformades som öppna då möjligheter att nya perspektivs ges (Thomsson, 2010). På så vis anses en mer sann bild av området och informanternas upplevelser ges. Dahlberg (1997) menar att intervjuns inledning skall skapa möjligheter för informanterna att reflektera och våga öppna sig, vilket författarna strävar efter. Genom att intervjua sjuksköterskor tydliggörs de etiska problemen gällande självbestämmande. Studien kan göras genom enskilda intervjuer med vårdtagarna vilket ger en annan synvinkel på begreppet. Rekryteringen utifrån ett ändamålsenligt urval anses lämpligt för att få informanter som bäst kan svara på syftet (Holloway & Wheeler, 2010). Det finns en möjlighet att de som tackande nej har en annan syn på självbestämmande och det kan ha påverkat resultatet. Svårigheter i analysprocessen var främst i början då den praktiska kunskapen saknades om hur en kvalitativ innehållsanalys (bilaga 3) skulle genomföras. Allt eftersom intervjuerna analyserades ökande kunskapen om hur analysen skulle genomföras och det blev enklare. Att skapa meningsbärande enheter och att kondensera dessa ansågs inte vara svårt. Svårigheterna uppstod då kondenseringen skulle kodas och kategorier skapas. Data som framkom var lika varandra och svårt att dela på. Författarna upplevde att data kunde passa in under flera kategorier men för att göra studien mer översiktlig så grupperades ändå data. Dessa svårigheter kan orsaka att viss data borde ha varit under andra andar kategorier. Samma eller liknande data kan behöva belysas ur olika perspektiv och författarna ansåg därför att data behövde vara med under flera kategorier. Informanterna berättar utifrån hur det är på deras nuvarande arbetsplats. Det kan resultera i att inte alla aspekter av självbestämmande lyfts fram. Risken finns att informanterna inte vill tala om dess negativa sidor, vilket då kan ha påverka validiteten i resultatet. Patel och Davidson (2003) skriver att innebörden i intervjun till viss del kan försvinna när den skrivs ner i text och författarna måste tänka på hur informationen bearbetas. Det är viktigt för 13
författarna att utifrån intervjuerna ordagrant skriva ner vad informanterna säger för att inte förvanska deras upplevelser. Detta gjorde att vissa delar var svåra att förstå eftersom det är svårt att läsa talspråk. En del data uteslöts därför för att inte misstolka informanterna. Med detta följer risken att relevant information har gått förlorad. Författarna strävar efter att ha ett neutralt förhållningsätt för att inte påverka intervjun med egna värderingar. Dahlberg (1997) anser att detta ett krav för att få en god validitet i denna typ av studie. Författarna bör enligt Holloway och Wheeler (2010) lyssna på informanterna och låta dem tala, för att deras upplevelser skall komma till tals. Författarnas diskussion om förförståelse ökar medvetenheten om varandras åsikter och värderingar för att kunna undvika att dessa speglas i studien. Är författarna medvetna om sina fördomar och värderingar är det enligt Holloway och Wheeler (2010) till fördel för studiens validitet, de menar dock att det inte kan garanteras att personliga åsikter har speglat resultatet. Författarna har arbetat utifrån att noga beskriva studiens process. Detta menar Patel och Davidson (2003) stärker validiteten. Metoden anses vara utförligt beskriven då någon annan med hjälp av metoden bör kunna genomföra studien på nytt. En mättnad i resultatet upptäcktes tidigt då alla informanter berättade om samma saker och intervjuerna var lika varandra. Generaliserbarheten anses därför öka då mättnaden tyder på att fortsatta intervjuer skulle ge samma resultat. Studien anses vara generaliserbar i den kommun den genomfördes. Författarna anser det orimligt att göra en större generalisering av studien p.g.a. de begränsade resurserna. Holloway och Wheeler (2010) anser det svårt att uppnå generaliserbarhet i kvalitativ forskning då unika upplevelser studeras. Trots bristen på generaliserbarhet betyder inte det att studien är av dålig kvalitet. Patel och Davidson (2003) menar att till skillnad från en kvantitativ studie behöver inte en kvalitativ studie kunna generaliseras utifrån urvalets mängd. En kvalitativ studie kan vara generaliserbar om den beskriver ett fenomen och dess variationer. Generaliseringen görs då i liknande situationer där det går att använda den ökade förståelsen som framkommit i studien. Intervjuguidens (bilaga 2) reliabilitet anses god då den undersöker det som avses undersökas och svaren som informanterna gav var utförliga. Patel och Davidson (2003) anser att det i en kvalitativ studie är viktigare att svaren är innehållsrika än att samma svar ges flera gånger för att få en god reliabilitet. Det är inte nödvändigt att samma resultat uppnås om intervjun skulle genomföras en andra gång. De menar att nya faktorer kan påverka informanten och ha ändrat dennes åsikter. Medbedömmarreliabiliteten stärks då författarna först analyserade intervjuerna var för sig och diskuterade fram den slutgiltiga analysen. Handledaren fick också ta del av de två första analyserna för att någon med mer erfarenhet skulle kunna ge kritik. Giorgi (1989) refererad i Dahlberg (1997) menar att detta inte är tillräckligt för att stärka en studies reliabilitet. Både Larsson (1984) samt Säljö (1988) refererad i Dahlberg (1997) menar motsatsen d.v.s. att reliabiliteten stärks. Författarna till denna studie anser att tillvägagångssättet i analysen är en fördel eftersom olika synsätt ges, vilket även bekräftas av Holloway och Wheeler (2010). Resultatdiskussion Vårdtagarperspektivet är utgångspunkten för vårdandet. Genom att vårdtagarna får utnyttja sin rätt till självbestämmande bedrivs vården utifrån ett vårdtagarperspektiv för att främja vårdtagarnas självbestämmande (Dahlberg & Segesten, 2010). Det framkom i resultatet att informanterna ansåg självbestämmande som grundläggande för ett värdigt liv. I Lissabondeklarationen (2005) är självbestämmande även grundläggande för vårdtagarnas 14
välbefinnande. Hellström och Sävimäkis (2007) resultat visar att vårdtagarnas önskan är att vara självbestämmande. Randers och Mattiasson (2000) fann att hinder eller begränsningar i självbestämmande kan upplevas som kränkande. I resultatet framkommer det att vårdtagarna som har förmåga till självbestämmande ibland behöver tvingas att också vara det. Randers och Mattiasson (2000) fann också att vårdpersonalen bör främja vårdtagarnas självbestämmande och uppmuntra dem genom att låta vårdtagarna göra så mycket som möjligt själv. Ågren Blomsjö, Sandman och Andersson (2006) fann i sitt resultat att vårdpersonalen ibland använde detta som en ursäkt för att inte hjälpa vårdtagarna. Haak, Fänge, Iwarsson och Dahlin Ivanoff (2007) visar att det också kan finnas situationer där vårdtagarnas önskan är att någon annan tar över självbestämmandet. Detta kan vara då vårdtagarna inte har möjligheter att ta hand om sig själv. Det kan också vara som Nyström och Segerstens (1994) resultat visar att vissa vårdtagare uppskattar att någon annan tar ansvar för dem. Det vill säga att även om vårpersonalen har tagit över vårdtagarnas självbestämmande betyder inte det att de har tagits ifrån rätten till självbestämmande. Vårdtagarna skall ses som individer och respekteras utifrån detta. På så vis får vårdtagarna uttryck för sin självbestämmanderätt. Studiens resultat stämmer överens med Ågren Blomsjö et al. (2006) som fann att vårdtagarna vill bli respekterade. Eldh et al. (2006) menar att respekt till vårdtagarna ges när de ses som individer. Görs detta kan vården individualiseras och ske utifrån vårdtagarna (Randers & Mattiasson, 2000). Detta stämmer överens med SFS (1982:763) 2 a och SFS (2001:453) 1 kapitlet 1. Ågren Blomsjö et al. (2006) menar att vårdpersonalen kan glömma bort att vårdtagarna är individer med olika viljor. Ses inte vårdtagarna som individer finns det risk att alla behandlas lika och den individanpassade vården som är viktig för att ha ett vårdtagarperspektiv går förlorad. Är exempelvis vården enbart uppbyggd på rutiner försvinner vårdtagarperspektivet (Teeri, Leino-Kilpi & Välimäki, 2006). I resultatet framkommer det att informantern anser att vården bör vara flexibel och vårdpersonalen skall hitta lösningar utifrån de förutsättningar som vårdtagarna ger. Deras vilja kan variera både under en lägre tid lika så från dag till dag samt situation till situation. Vårdpersonalen kan därför inte anta hur vårdtagarna vill ha det utan att fråga. Jonasson, Liss, Westerlind och Berterö (2009) menar att sjuksköterskans förståelse och respekt för vårdtagarna ökar genom att ställa frågor. Vårdtagarna måste ges kompetens för att ta ett beslut. Resultatet visar att sjuksköterskornas uppgift är att tillhandahålla information till vårdtagarna för att de ska kunna förstå konsekvenserna av sina beslut. Rätt information som är individanpassad stärker vårdtagarnas självbestämmande eftersom de får kompetens att ta beslut. Eldh et al. (2006) menar nödvändig information skall anpassas efter vårdtagarna och ges på ett sätt att de kan ta den till sig. Detta är i enighet med SFS (1982:763) 2 b. Det framkommer i resultatet att självbestämmandet ökade med fler valmöjligheter. För att vårdtagarna skall kunna vara delaktig måste de ges valmöjligheter d.v.s. det måste finna något att bestämma om. Ågren Blomsjö et. al (2006) fann att vårdtagarna vill vara självbestämmande genom att påverka och vara delaktig i vardagen. I resultatet framkommer det att informanterna anser att vårdtagarna har möjlighet till detta t.ex. genom att välja vad de vill ha på sig eller var de vill äta. Får vårdtagarna möjlighet till delaktighet ökar deras självbestämmande men det är inom ramen för de valmöjligheter som har getts. Det är någon annan än vårdtagarna som har bestämt vilka valmöjligheter som finns. Haak et al. (2007) skriver att vårdtagarna vill känna 15
sig oberoende under hela vårdprocessen. Buzgová och Ivanová (2009) menar dock att med ökat beroende minskar självbestämmandet. Det vill säga när vårdtagarna är oberoende behöver inte vårdpersonalen skapa valmöjligheter. Vårdtagare boende på äldreboendeboende är i någon form behov av hjälp och blir därför inte helt oberoende, enligt Buzgová och Ivanová (2009) minskar då vårdtagarnas självbestämmande. I ett beroendeförhållande är vårdrelationen viktig för att vårdtagarna skall känna sig trygg att vara självbestämmande. Dahlberg och Segesten (2010) menar att det bör finnas ett samspel mellan vårdtagarna och vårdpersonalen där bådas erfarenheter kan mötas och respekteras. I resultatet framkommer det att vårdtagarna och vårdpersonalen ibland behöva finna medelväg som blir bra för vårdtagarna. Författarna till denna studie anser att samspelet skall utgå från ett vårdtagarperspektiv, det får inte bli en kompromiss för att tillfredsställa vårdpersonalens vilja. I resultatet framkommer att informanterna anser det viktigt att vara medveten om makten som yrkesrollen ger. I Randers och Mattiassons (2000) resultat framkommer det att vårdtagarna upplevde svårigheter att vara självbestämmande. Vårdpersonalen anses vara specialister, vilket är ett gammalt synsätt (Jahren Kristoffersen et al. 2005), (Birkler, 2007), därför känns det svårt att säga emot dem vilket ger vårdpersonalen en ökad maktposition. Författarna till denna studie anser att vårdpersonalen makt kan var till fördel och till nackdel. Lika väl som att sjuksköterskan kan stärka vårdtagarnas självbestämmande genom att utgå från ett vårdtagarperspektiv och skapa möjligheter kan också makten användas på ett felaktigt sätt. Detta genom att ta över vårdtagarnas självbestämmande och inte bedriva vården utifrån ett vårdtagarperspektiv. Självbestämmande är alltså inte så enkelt som att säga att vårdtagarna får vara självbestämmande för att det är deras rättighet. Det måste finnas något att bestämma om, vårdtagarna måste ha förmåga och viljan att vara självbestämmande. Det viktiga är att vårdtagarna blir respekterade och att vården utgår ifrån dem. Sjuksköterskorna måste vara observant och använda sin kompetens för att finna individanpassade lösningar. Dahlberg och Segersten (2010) presenterar en etisk modell utvecklad av Ågren Bolmsjö et al. (2006) som denna studiens författare anser går att applicera på studiens resultat (tabell 1). Denna modell består av grundstenarna. 1. Vårdandets mål, 2. Etiska krav för att målen kan uppfyllas, 3. Strukturella aspekter, 4. Vårdens etiska kompetens (ibid. s. 116). Vårdtagarna skall ha en god livskvalitet, deras självbestämmande skall respekteras samt att vården skall vara rättvis och evidensbaserad. De strukturella aspekterna ger de verktyg för vården att lösa olika etiska problem och den sista grundstenen ser till kunskapen om hur vårdpersonalen kan lösa etiska problem. Samtliga fyra grundstenar bygger på ett vårdtagarperspektiv. Tabell 1. Jämförelse mellan studiens resultat samt Ågren Bolmsjö et al. (2006) etiska modell. Etisk modell 1. Målet med vårdandet är att öka vårdtagarnas livskvalitet. 2. Målet för de etiska kraven är att vården ska utgå ifrån ett vårdtagareperspektiv. Studiens resultat Självbestämmande utifrån vårdtagarnas förmåga och vilja samt behandla vårdtagarna som individer. Respektera vårdtagarnas självbestämmande. 16