- Glaukomkirurgi nya innovativa metoder Överläkare Anders Bergström om Glaukomkirurgi Anders Bergström, överläkare och medicine Doktor vid ögonkliniken SU/Mölndal medverkar i detta och förra numret av Ögontrycket med en ingående belysning av glaukomkirurgi. I förra numret presenterade han klassiska och väletablerade metoder inom glaukomkirurgin. Nu fortsätter han med att presentera nya och innovativa varianter. Genom ett flertal bildillustrationer och en ordlista som ligger ytterst i högerspalten på de följande uppslagen blir det lättare för läsaren att följa och förstå de olika metoderna. För den verkligt intresserade finns också en diger lista på referenslitteratur som av utrymmesskäl ej publiceras i tidningen, men som kan mailas eller skickas med post för den som vill. Se kontaktuppgifter på sidan 2 i ÖT! Enligt artikel om glaukomkirurgi i förra numret av ÖT nr 1 2014 har alla etablerade kirurgmetoder sina svagheter. Därför finns det en lång rad mer eller mindre innovativa varianter på temat att göra ett hål i ögats vägg och släppa ut vätska. Flera av dessa nya metoder kräver ganska små snitt och kallas därför ofta för Minimal Invasive Glaucoma Surgery, MIGS. De flesta kombineras oftast med kataraktkirurgi. Här följer en översikt över några nya metoder. En del verkar mer lovande än andra, men tiden får utvisa vilka nya metoder som kommer att få en stor spridning. Canaloplastik En vidareutveckling av de icke-penetrerande trabekulektomierna kallas för canaloplastik. Här öppnar man väggen på Schlemms kanal utifrån och med hjälp av en ledare för man in en sutur genom Schlemms kanal hela vägen runt, 360 grader. Suturen spänns sedan och knytes, och då spänner man den inre väggen på Schlemms kanal som vidgas och avflödet förbättras. En nackdel är att det ibland är stopp i Schlemms kanal och då kan det vara svårt eller omöjligt att föra in ledaren, så att en annan metod får väljas. Metoden beskrevs första gången 2007, är kommersiellt introducerad och används på flera platser även i Sverige. Flera vetenskapliga artiklar har presenterats, bland annat några tre-årsuppföljningar. Detta gör canaloplastiken till den bäst dokumenterade av de nya metoderna. 4 Ögontrycket Nr 2 2014
Den stela ledaren kan föras in i Schlemms kanal. Trabectome Trabectome-instrumentet förs in i främre kammaren genom en liten öppning i kornea. Instrumentet har en liten spets som från insidan sticks in i Schlemms kanal. Med elektrisk ström skär man sedan insidan på Schlemms kanal 90 120 grader åt vardera hållet. På så sätt skär man av den När den flexibla suturen är dragen hela vägen runt Schlemms kanal knyts den och sträcker upp den inre väggen av kanalen. inre väggen på Schlemms kanal och förbättrar utflödet. Metoden är ny och ännu inte frisläppt i Europa. De fåtal studier som finns verkar lovande, men har ett begränsat antal patienter och en relativt kort uppföljningstid. Ordlista AMD = Age related Macular Degeneration, sjukdom i makula/gula fläcken som ger försämrat centralt seende: svårt att läsa, att känna igen ansikten etc. Bakre kammare = Ögats bakre kammare mellan iris och främre glaskroppsmembranet. Chorioidea = Åderhinnan, den blodrika hinnan som ligger mellan sklera och retina och försörjer retina med blod. Ciliarkroppen = Strålkroppen, den vävnad i ögat som bildar kammarvatten. Sitter bakom iris. Donatorsklera = Sklera från avliden person som donerat sina ögon för medicinskt bruk. Kan användas för att laga trasig sklera Eller täcka till exempel en shuntslang. Främre kammaren = Ögats främre kammare mellan hornhinnan och iris/linsen. Trabectome-instrumentet är infört genom hornhinnan, spetsen befinner sig inne i Schlemms kanal. Området till höger är behandlat, där saknas kanalens inre vägg. Glaskropp = Den geléliknande vävnad som utgör den största volymen i ögat. Ligger mellan bakre Ögontrycket Nr 2 2014 5
istent ser ut som en liten snorkel ( 1 mm lång, 0.33 mm hög). Den stoppas in igenom trabekelverkets insida in i Schlemms kanal, så bara den runda öppningen sticker ut. istent Detta är en liten snorkel, tillverkad av heparinbehandlad titan, som inifrån främre kammaren sticks in genom inre väggen av Schlemms kanal. Mekanismen liknar den vid Trabectome, men man tar inte bort väggen utan sätter ett litet, eller flera små rör genom väggen. Metoden är tillgänglig i Kanada och Europa och vanligen används den i kombination med kataraktkirurgi. Erfarenheten är begränsad och uppföljningstiden relativt kort, delvis beroende på att designen helt och hållet gjorts om, version två och tre är på gång. Flera studier pågår dock och en treårsuppföljning finns publicerad. Hydrus Hydrus är tillverkad av en super-elastisk metallegering och stoppas liksom istent in i Schlemms kanal från insidan. Metoden liknar istent, men Hydrus är längre och fyller ut en sektor av Schlemms kanal. Denna metod är ännu nyare och patientstudier pågår i USA. Några vetenskapliga artiklar finns ännu inte publicerade, enbart abstracts från vetenskapliga möten. Hydrus, ett metallimplantat med flera hål och öppningar, ska läggas in i Schlemms kanal. Modell av istent version 2. Modellen är 25 gånger större än den riktiga istenten. Det sneda partiet upptill i bilden stoppas från främre kammaren in i Schlemms kanal och det runda partiet nedtill kommer att sticka ut i främre kammaren. 6 Ögontrycket Nr 2 2014
kammaren och retina. Begränsas framåt mot linsen av det främre glaskroppsmembranet, och bakåt mot retina av det bakre glas-kroppsmembranet. Fotograferat genom gonioskopet ses från insidan av främre kammaren en Hydrus liggande inne i Schlemms kanal. Glaukom = Grön starr, en skada på synnerven som medför försämrat synfält, framför allt det perifera synfältet ( i ytterdelen). Ofta men inte alltid associerat med högt ögontryck, det finns flera former av glaukom. Sjukdomen kan inte botas med en operation, men ofta bromsas, i bästa fall stoppas upp en längre tid. CyPass Micro-Stent CyPass är en shunt från främre kammaren till det suprachorioidala rummet. Den sätts in inifrån via ett litet snitt i hornhinnan. Studier pågår i USA och Europa men metoden är ännu inte allmänt tillgänglig. Golden standard = Välkänd standardmetod mot vilken andra nyare metoder jämförs. Gonioskop = Ett kontaktglas som ögonläkaren på mottagningen sätter på det bedövade ögat. Genom gonioskopet kan man se och undersöka kammarvinkeln från insidan. En CyPass på plats för att dränera kammarvatten ut i suprachorioidala rummet. Gula fläcken = Den normalt sett lite gulaktiga fläcken mitt i makula som ansvarar för det allra mest centrala delen av seende. Gula fläcken är ingen sjukdom, däremot är det vanligt med sjukdomar i gula fläcken, till exempel AMD. >>>> Ögontrycket Nr 2 2014 7
alldeles för liten SOLX MGS är gjord av 24 karats guld, men inte ens guld är problemfritt i ögat. SOLX Gold Micro Shunt (GMS) En 5,2 mm lång och 3,2 mm bred platt dubbelplatta med filtrationshål sätts in i ögat från utsidan och möjliggör en filtration av kammarvatten från främre kammaren till det suprachorioidala rummet. Den första pilotstudien var positiv. Till idag har över 100 shuntar satts in i Europa och Kanada, shunten är ännu inte godkänd i USA. En studie över misslyckade implantationer talar för att även denna shunt har problem med fibrös ärrbildning och stoppar flödet. Aquashunt Detta implantat sätts också in utifrån. Det är gjort av plasten polypropylen och är större än SOLX GMS. Aquashunt är ny och oprövad, endast en djurstudie finns publicerad. En klinisk studie med patienter har genomförts men är inte publicerad. För liten En triangulär Aquashunt på plats i ett kaninöga. Kaninens iris är blek och pupillreflexen är röd. 8 Ögontrycket Nr 2 2014
STARflo STARflo Glaucoma Implant är gjord av silikon, fullt av mikroporer. Den ena änden läggs under en lucka i sklera ned i det suprachorioidala rummet, och den andra änden läggs in i främre kammaren. På Ett STARflo-implantat bredvid en amerikansk Penny vars diameter är 19 mm. XEN Gel Stent Detta implantat är gjort av gelatin. Det stoppas in från främre kammaren ut genom vävnaden och mynnar under konjunktiva. Metoden ska alltså ge en filtration av kammarvatten ut under konjunktiva med så vis dränerar den i likhet med CyPass, SOLX GMS och Aquashunt kammarvatten direkt ut i det suprachorioidala rummet. Någon filtrationsblåsa i konjunktiva behövs inte. Ett STARflo-implantat på plats, en del i främre kammaren, den andra änden i det suprachorioidala rummet. en filtrationsblåsa ungefär som en trabekulektomi. Två-årsresultat finns redovisade i abstract men är ännu ej publicerade i någon vetenskaplig tidskrift. Enligt uppgift pågår flera vetenskapliga studier på metoden. XEN Gel Stent på plats i ögat som en kanal från främre kammaren ut under konjunktiva där det bildas en filtrationsblåsa. Hypertoni = För högt tryck (här menas trycket i ögat). Hypotoni = För lågt tryck (här menas trycket i ögat). Iris = Regnbågshinnan, den färgade (ofta blå-, grön- eller brunaktig) hinnan runt pupillen. Kammarvattnet = Den vätska i främre delen av ögat som bildas i ciliarkroppen, rinner genom pupillen, kammarvinkeln och trabekelverket till Schlemms kanal. Kammarvinkeln = Den inre vinkeln mellan kornea och iris. I spetsen av kammarvinkeln finns trabekelverket. Katarakt = Grå starr, en grumling i linsen. Har ingenting med trycket eller grön starr att göra, och botas oftast med en enkel operation. Konjunktiva = Bindehinnan, den yttersta tunna genomskinliga hinnan över det vita på ögat. Makula = Den centrala delen av retina som svarar för den centrala synen. Påverkas sent vid glaukom. >>>> Ögontrycket Nr 2 2014 9
UC 3 applikator med sex ultraljudsgivare markerade med siffror. EyeOP1, UC 3 = Circular Cyclo Coagulation Detta är en variant av cykloiodlaserbehandlingen ovan, men istället för laser så använder denna metod ultraljud. Istället för en handhållen laser mot ögat så sätts en koppliknande applikator mot ögat och sugs fast under behandlingen. Fördelen är att metoden standardiseras och minskar risken för användarfel. Den påstås också ge mindre inflammation efter behandlingen. Metoden är ny och bara en pilotstudie finns redovisad i föredrag på vetenskapliga möten. Några vetenskapliga publikationer finns ännu inte. Den testas för närvarande i liten skala på ett par platser i Sverige. Excimerlasertrabekulotomi, ELT Excimerlaser har länge använts för närsynthetsoperationer, men här används en modifierad laser för att genom fiberoptik göra små hål i insidan av Schlemms kanal, en metod som alltså påminner om istent ovan, fast utan snorkelrör. Fördelen med denna laser är att vävnaden läker med minimal ärrbildning vilket gör att risken för att hålen läker igen är mindre. Även denna metod används gärna tillsammans med kataraktoperation. Ett mindre antal patienter har nu följts i flera år. Ettårsresultat finns publicerade, och metoden verkar lovande. En nackdel är att lasern är dyr. Metoden finns ännu inte i Sverige. 10 Ögontrycket Nr 2 2014
Framtiden Vad ska man nu tro om allt detta? Jo, vi som varit med ett tag har redan sett ett antal nya tekniker försvinna ut i tomma intet när den första entusiasmen lagt sig. Även om de första rapporterna är fantastiskt lovande så ska man inte genast hoppa på tåget, tyvärr är det ofta så att när andra forskare försöker upprepa resultaten så visar det sig att metoden inte håller. En luttrad glaukomkirurg har myntat uttrycket, översatt till svenska: Resultatet av glaukomkirurgi är antingen för bra för att vara sant, eller för sant för att vara bra. Därför tror jag att vi kommer att fortsätta med de klassiska välkända teknikerna ännu ett bra tag i väntan på att ytterligare studier kommer att visa om någon av de nya teknikerna kan ta över som standardoperation. Det viktiga är inte att varje kirurg genast hoppar på alla nya tekniker, utan att varje kirurg använder tekniker som man behärskar. Då får varje patient den bästa behandlingen av sin kirurg. Anders Bergström Polikliniskt = Utan övernattning på sjukhuset. Prostaglandinanaloger = En grupp ögontryckssänkande läkemedel som ges i droppar: i Sverige finns latanoprost, travoprost, bimatoprost och tafluprost. Retina = Näthinnan, den ljuskänsliga hinnan i ögat. Schlemms kanal = Utflödeskanalen på utsidan av trabekelverket dit kammarvattnet från främre kammaren rinner. Härifrån rinner det vidare till blodbanan. Sklera = Senhinnan, den vita, relativt fasta hinnan som tjänstgör som ögats skelett. Suprachorioidala rummet = Luckert gränsskikt mellan chorioidea/ciliarkroppen och sklera. Hit kan kammarvatten leta sig efter vissa typer av operationer. Ögondroppar med prostaglandinanaloger anses också öka denna typ av kammar-vattenutflöde. UC 3 -behandling, aplikatorn sitter fastsugen på det bedövade ögat. Trabelkelverket = avloppet från främre kammaren, ett nätverk som silar kammarvattnet som är på väg ut. Ögontrycket Nr 2 2014 11