ÖREBRO LÄNS LANDSTING Säkrare blodtrycksmätning Rekommendation för metoder & utrustningsval inom ÖLL
Syfte Inom sjukvården mäter vi blodtrycket ofta och det är viktigt att man gör detta på ett standardiserat sätt för att värdena ska vara jämförbara. Syftet med denna broschyr är att belysa hur blodtrycksmätning bör utföras inom Örebro läns landsting samt vilka utrustningar som är bäst lämpade. På så sätt ska kvaliteten på mätresultaten öka vilket även påverkar diagnos och behandling. Broschyren ger även tips och råd samt påvisar de felkällor man har att ta hänsyn till. Bakgrund På initiativ av Medicinsk Teknik och på uppdrag av ÖLL:s Utvecklings- & kvalitetsgrupp, UQG, genomfördes ett kvalitetsprojekt (TT-projektet) under 2006-2007. Syftet var att ta fram rekommendationer för metod och utrustning vid mätning av temperatur respektive blodtryck inom ÖLL. Resultatet har godkänts av UQG samt antagits av Rådet för medicinsk kunskapsstyrning (Medicinska rådet). I denna broschyr sammanfattas resultatet för blodtrycksmätning. 2
Problematik Under senare tid har den automatiska blodtrycksmätaren gjort entré inom sjukvården och på många håll ersatt den manuella mätmetoden. En bidragande orsak är naturligtvis delvis den tekniska utvecklingen med dess möjligheter tillsammans med en offensiv marknadsföring, men även vårdens behov av struktur, effektivisering och förenkling. Det finns idag en mängd olika fabrikat och modeller, men alla baseras på samma grundprincip. Utrustningen registrerar pulsationerna och medelblodtrycket enligt en s k oscillatorisk metod. Olika tillverkare använder skilda metoder för beräkningarna av det övre respektive undre trycket. Denna mätmetod är otillförlitlig vid högt och lågt blodtryck, hög och låg puls, för personer med stela blodkärl samt framför allt vid rytmrubbningar. Utrustningarna fungerar dock tillfredsställande vid normal puls och blodtryck. Den ökade användningen av automatiska mätare gör att kompetensen i manuell blodtrycksmätning minskar och det finns en tendens att vi förlitar oss alltmer på digitala värden. Flera artiklar liksom ett antal riskrapporter samt ett Lex Maria-fall har under senare år visat att det finns risker med denna mätmetod. För att säkerställa såväl kvalitet på mätresultat samt vårdens krav på patientsäkerhet, har följande rekommendation tagits fram. 3
Rekommendation I första hand bör manuell metod (auskultatorisk) användas för blodtrycksmätning på vårdavdelningar och mottagningar. För att kunna ställa rätt diagnos krävs ett bra underlag i form av mätvärden från flera manuella mätningar under vila med standardmanschett av rätt bredd samt avlyssning av artärljuden med ett bra stetoskop. Det säkraste resultatet uppnår man med bra utrustning, utbildad personal samt adekvata hjälpmedel. Automatiska mätare bör ej användas där det finns misstanke om oregelbunden puls och/eller hjärtarytmier. Automatisk mätmetod kan användas för: snabbkontroll av normalt friska personer. övervakning och viss screening. egenkontroll i hemmiljö för kontroll av trender och dosering av mediciner. För detta ändamål kan med fördel även 24h-mätare användas. Förutsättningen är att blodtrycket kontrollerats kliniskt och att patienten noggrant instruerats i handhavandet samt vad som krävs för att reducera de felkällor som finns. Blodtrycksvärden som patienten själv mätt upp vid enstaka tillfällen bör inte användas för bedömning och diagnos. 4
Utrustning & hjälpmedel Trippelmanschett alternativt underhållsfri/ rengöringsbar manschett i rätt storlek. Stöttålig manometer, kombinerad med bollpump/ integrerad ventil för bekväm uppumpning. Stetoskop av bra kvalitet. Hjärtnivåkudde modell HELP för liggande patient. Bra stol med rygg- & armstöd för sittande patient. Utrustningsval automatisk mätare: För aktuell typ se upphandlad utrustning via KD eller kontakta Medicinsk Teknik. OBS! Automatiska handledsmätare ska ej användas. De ger alltför osäkra mätresultat. Riktlinjer för blodtrycksmätning Blodtrycksmätningen ska utföras på samma sätt varje gång. När patienten kommer in till vårdinrättningen ska blodtrycket alltid mätas manuellt och därefter, om behov finns för kontinuerlig övervakning, kan blodtrycket mätas med automatisk blodtrycksmätare om den ger samma mätvärde som den manuella. Dock ska alltid minst ett blodtryck per arbetspass mätas med manuell blodtrycksmätare. Vid rytmrubbningar, där förmaksflimmer är vanligast, används enbart manuell mätmetod. En ordination av blodtryckspåverkande läkemedel ska alltid baseras på mätresultat från manuell mätning. I journalhandling ska man markera mätvärden från noninvasiv automatisk blodtrycksmätning med AUT framför. 5
Metod för manuell blodtrycksmätning 1. Informera patienten om blodtrycksmätningen. Applicera gärna manschetten på armen redan innan viloperioden för att inte störa patienten mellan vila och mätning. 2. Det är viktigt att välja rätt manschettstorlek i förhållande till överarmsomfånget. Moderna manschetter har markering som visar om den passar. Överarmsomkrets överstigande 32 cm kräver bredare manschett, 15 eller 18 cm. Överarmsomkrets understigande 22 cm kräver smalare manschett, 9 cm. Trippelmanschetter har flera storlekar inbyggda. Konisk manschett, 15 cm, kan användas vid korta, tjocka armar. 3. Patienten ska vara avslappnad och bör vila liggande i ryggläge eller sittande i 5 minuter i ett lugnt och tyst rum före mätningen. 4. Tala ej med patienten under mätningen. 5. Vid mätning i liggande används en nivåkudde (HELP) eller motsvarande som gör att armen hamnar i höjd med hjärtat. I sittande är det bra att ha armen på ett armstöd för att få rätt nivå och avslappning. 6. En liggande patient har ett något högre systolist blodtryck och ett lägre diastoliskt blodtryck jämfört med sittande läge. Dokumentera läge om patienten är sittande. 7. Mätning görs som regel i höger arm. Dokumentera om vänster arm används. Vid subklaviastenos kan olika tryck förekomma i armarna. Mät därför i båda armarna första gången. Om skillnaden är mer än 10 mmhg föreslås upprepad mätning. Om skillnad kvarstår skall mätning fortsättningsvis göras i den arm med det högsta trycket. 6
8. Känn efter var i armvecket artären finns (om det går) och placera stetoskopet över den med ett mycket lätt tryck. Företrädesvis används membransidan, men klocksidan fungerar också bra. 9. Pumpa upp manschetten ungefär 30 mmhg över det förväntade trycket och släpp ut långsamt (ca 2-3 mmhg/sekund). 10. Fyll inte på luft efter att du börjat släppa ut den på grund av stasrisken. Om den inte har pumpats upp tillräckligt får du släppa ut luften, låta patienten tömma armen på stasat blod genom att lyfta armen rakt upp och knyta handen i minst en minut för att undvika falskt förhöjt blodtryck. 11. Avläs det systoliska trycket när de första pulsslagen hörs (Fas 1) och det diastoliska när ljudet helt försvinner (Fas 5). Aktuellt blodtryck läses av till närmaste jämna 2 mmhg-värde. 12. Omätbart diastoliskt blodtryck skall noteras i blodtrycksregistreringen (t ex 200/100-0). 13. Mätning görs två gånger registrera medelvärdet. 14. Puls mäts och registreras vid varje mättillfälle. 15. Silent gap noteras inom parentes efter blodtrycksregistreringen (t ex silent gap 160-180). Silent gap innebär ett tyst område från den egentliga systoliska blodtrycksnivån till där pulsationerna börjar höras regelbundet. Auskultatoriskt gap, silent gap, kan finnas hos patienter med högt blodtryck. Detta innebär att några enstaka pulsljud först hörs över armartären när blodtrycksmanschetten är hårt uppumpad. Pulsljuden försvinner och återkommer igen regelbundet på en lägre blodtrycksnivå. För att fånga detta första pulsljud pumpas manschetten upp 30 mmhg över den nivå som palperats vid uppumpning av manschetten. Metod för automatisk mätning Se punkt 1-7 ovan. I övrigt hänvisas till tillverkarens bruksanvisning. 7
Felkällor som kan påverka mätresultat Generella problem och risker Arm under huvudet vid liggande patient. Nyss ätit, druckit, rökt, snusat, hög kaffekonsumtion, alkoholintag. Samtal under mätningen, tid på dygnet, ljud/synintryck. Sinnestillstånd som stress, smärta, oro, skratt. Vit rock-effekt (Studie visar att den kan ge 19/11 mmhg högre värde). Kall/varm rumstemperatur. Kraftig patient, mycket underhudsfett. Fel manschettplacering, för löst/hårt, ej i höjd med högra förmak. Arm ej stilla eller avslappnad, muskelspänningar, kärlförändringar. Utfört mätningen liggande eller sittande. Ej använt rygg- och armstöd, korsade ben. Stasning pga åtsittande kläder på överarmen. För smal eller för bred blodtrycksmanschett. Manuell mätning Man hör inte pulsationernas förändringar korrekt. Ej helt tömd manschett. Felaktig utrustning, läckage, skadad/ ej nollställd manometer. Dåligt stetoskop. Stetoskopet trycks för hårt mot armen. Automatiska mätare Personer med arytmi eller stela blodkärl, förmaksflimmer, frekventa extraslag, chock, låg eller hög puls, lågt eller högt blodtryck. Handhavandet av automatiska blodtrycksmätare ställer stora krav på noggrannhet eftersom det finns andra felkällor som inte beskrivs i det här avsnittet. 8
Underhåll Manuella mätare bör kontrolleras 1 gång per år. Det kan med fördel utföras av apparatansvarig vårdpersonal med hjälp av kontrollmanometer. Slitna/defekta delar byts ut. Automatiska mätare kontrolleras 1 gång var 24:e månad. Kontakta Medicinsk Teknik. Fysiologi Blodtrycket bestäms av styrkan i hjärtslagen och elasticiteten och diametern på blodkärlen. Blodtrycket driver blodet genom cirkulationssystemet som utgörs av hjärtat och blodkärlen. Varje gång hjärtat drar sig samman drivs en viss mängd blod ut i cirkulationen. Detta medför att trycket i blodkärlen stiger. Det högsta trycket i blodkärlen under utdrivningsfasen (systole) från hjärtats vänstra kammare kallas för systoliskt blodtryck. Efter hjärtats sammandragning sjunker trycket under hjärtats avslappningsfas (diastole) till sitt lägsta värde för att åter stiga vid nästa sammandragning. Normalt strävar kroppen efter att hålla blodtrycket inom vissa gränser. Detta sker bland annat med hjälp av tryckkänsliga organ som finns i aortabågen och halspulsådrorna. De registrerar om trycket förändras och överför information via nervimpulser till ett överordnat centrum för hela blodcirkulationen, som finns i hjärnan. All information registreras fortlöpande och vid behov sänds nervimpulser tillbaka till kärlsystemet för att åstadkomma önskvärda förändringar. Högt blodtryck är ett symptom på att någon eller några av mekanismerna som reglerar blodtrycket har satts ur funktion. 9
Historik Blodtrycksmätning hör till de vanligast förekommande diagnosverktygen inom sjukvården. Den första invasiva mätningen (Hales) utfördes redan i början på 1700-talet, då ett långt glasrör kopplades till halspulsådern på en häst via en gåstrakea. Det betydligt oblodigare icke invasiva mätsättet (Riva-Rocci) med manschett runt överarmen lanserades 1896. I början av förra seklet vidareutvecklades metoden då man insåg vikten av rätt bredd på manschetten (Recklinghausen) samt att de fem s.k Korotkoffska faserna identifierades för att fastställa såväl systoliskt som diastoliskt tryck (efter en rysk läkare med samma namn). Kvicksilverpelare användes ända fram på 1980-talet som standardmått för blodtryck, men ersattes med analoga manometrar och sedermera digitala mätare av miljö-& hälsoskäl. Ett annat viktigt hjälpmedel är stetoskopet, som uppfanns av den franske läkaren Laennec 1819. 10
Referenser Carlsson R. TT-projektet. Medicinsk Teknik, ÖLL, 2007. Blomqvist M. Blodtrycksbehandling på vårdcentral, 2004. Hägg et al. Riktlinjer för blodtrycksmätning, UAS, 2007. Vårdhandboken, www.vårdhandboken.se Norvinsdotter-Borg et al. Praktisk blodtrycksmätning, Blodtrycket, 206. Mer information Om blodtrycksmätning på intranätet Lednings- & verksamhetsstöd LoVS -> Felanmälan och support -> Medicinsk Teknik. Om blodtrycksmätning på internet www.vårdhandboken.se -> Provtagning och undersökning. Om projektet Ronny Carlsson, Medicinsk Teknik, 019-6022204, ronny.carlsson@orebroll.se Om utbildning Kliniskt Tränings Center, USÖ, 019-6020140 alt respektive förvaltnings utvecklingschef. Om informationsmaterial reception@orebroll.se, 019-6027148 Innehåll: Ronny Carlsson Foto: Jeanette Engqvist och Ronny Carlsson Illustrationer/form: Elisabeth Werngren Tryck: Trio Tryck, Örebro Örebro Läns Landsting, 2010 11
Om projektet Rekommendationerna har tagits fram via TT-projektet, där följande medverkat: Allvin, Renée Smärtsjuksköterska, CAMTÖ, USÖ. Andersson, Lisette Sjuksköterska, Medicinkliniken, Lindesbergs las. Bengtsson, Eva Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ. Björnstedt, Cornelia Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ. Carlsson, Ronny - Projektledare, kvalitetschef/bitr med tekn chef, MT USÖ. Connedal, Maria - Med tekn ing, MT Karlskoga las. Ehrenbåge, Carin Distriktssköterska, Primärvården, Nora VC. Erlandsson, Yvonne Avd chef, Medicinkliniken, USÖ. Gustafsson, Göran - Med tekn ing, MT Lindesbergs las. Holmberg, Hans Docent, överläkare, Infektionskliniken, USÖ. Jönsson-Vikterlöf, Anki Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ. Kerber, Marléne Avd chef, Akutmott, USÖ. Persson, Jan Avd chef, Ortopedkliniken, Karlskoga las. Sigvardsson, Kristina Sjuksköterska, Medicinkliniken, USÖ. Särnholm, Tomas - Med tekn ing, MT USÖ/Primärvård. Vårdpersonal från flera medicinkliniker i samband med klinisk test av utrustningar. Detta material är godkänt av ÖLL:s Utvecklings- & kvalitetsgrupp samt Rådet för medicinsk kunskapsstyrning.