Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 33, Tvärteam från den psykiatriska heldygnsvårdens avdelningar, RO Vuxenpsykiatri, Landstinget Västmanland. Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Skötare Ulrica Nordström, projektledare team 33(Kontaktperson) Psykiatrisjuksköterska Linda Sellin Psykolog Timo Laaksonen Överläkare Izabela Rozek Verksamhetsutvecklare Rosmarie Cizinsky-Sjödahl Möjlighet till fördjupning i projektarbetet finns hos Ulrica Nordström på ulrica.nordstrom@ltv.se eller 021-176427. Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vi inom vuxenpsykiatrin i LTV har konstaterat att vi behöver skapa bättre förutsättningar att bedriva en vård som präglas av trygghet, respekt och delaktighet. Att göra detta genom att delta i genombrottsprogram med Nolans modell för förändring som metod har visat sig vara framgångsrikt. Förutom SKL:s övergripande mål har vår organisation fastställt ytterligare 2 mål att förbättra patientens delaktighet samt upplevelse av vården. Vi har genomfört 14 aktiviteter där en framgångsfaktor har varit den förändringsbenägna personalen och en starkt engagerad enhetschef. Det som gett störst avtryck är de riktlinjer som beskriver vilka arbetsuppgifter som innefattas i kontaktmannaskapet och den whiteboardtavla där man skriver upp vem som arbetar, samt vem man är kontaktperson för. Dessa förändringar har genererat spontan positiv feedback från patienterna samt att personalen upplever sin yrkesroll stärkt. Även brukarorganisationerna har reagerat positivt på dessa förändringar. Vi har genomfört många förbättringar men anser oss fortfarande ha en del kvar att göra. Framförallt att slutföra de aktiviteter som vi är mitt i, och den största utmaningen, att befästa förbättringarna så att de består över tid. Antalet tvångsåtgärder har hittills minskat med 40,5 % (medianvärde) alternativt 52,5 % (medelvärde). Bakgrund Avd 93 på psykiatriska kliniken är en PIVA (Psykiatrisk Intensiv Vårds Avdelning) med 10 platser där patienterna vanligtvis vårdas enligt LPT men vård enligt HSL och LRV förekommer också. 1
När man iakttar vår heldygnsvård, oavsett vilket perspektiv man har, alltså vare sig man är patient, vårdpersonal eller som en hel organisation blir slutsatsen densamma. Slutsatsen är att vi måste skapa bättre förutsättningar för att bedriva en vård som präglas av trygghet, respekt och delaktighet. Den vård vi bedriver behöver anpassas till de behov den enskilde patienten har och utgå ifrån dessa. Vi har genom åren arbetat fram många bra förbättringar i vårdinnehållet men haft problem med att förbättringarna ska sprida sig och bestå över tid då de oftast varit knutna till specifika individer. Att systematisera redan beprövade arbetsmetoder med syftet att säkerställa utförandet blir därför en av våra viktigaste uppgifter. Arbetet med att utveckla en lärande organisation, grundad på forskning och evidensbaserad vård är ett långsiktigt och strategiskt arbete. Att delta i genombrottsprogram är en värdefull och metodisk möjlighet för Vuxenpsykiatrin att leva upp till den målsättning verksamheten har uttryckt i verksamhetsplanen. Verksamheten omformades 2009 till en mer modern och diagnosbaserad vårdkedjemodell, i syfte att skapa jämlikhet, rättvisa förutsättningar till vård, såväl kvalitativt som kvantitativt. Personalens uppgift är att stärka patientens självständighet och förmåga, samt förstå vården ur ett hälsoperspektiv. Heldygnsvården kan också erbjuda vårdande samtal, ESL och samtalsgrupper. Personalens uppgift är även att observera och följa patientens sjukdomstillstånd, genomföra suicidbedömningar och andra riskbedömningar. Landstinget Västmanland hade 2011-03-31 en population på 252 819 invånare. Psykiatrin har för närvarande 122 vårdplatser inom den vuxenpsykiatriska heldygnsvården där endast 49 är fördelade på psykiatriska klinikens 4 avdelningar, 18 platser på Lövhaga som är en mellanvårdsform varav 2 är sviktplatser, 53 platser är vikta för patienter dömda enligt LRV och 2 för häktade på den nyinvigda rättspsykiatriska kliniken i Sala. Den 1 april 2011 stängdes avd 92 som var en PIVA med 8 vårdplatser. Detta har påverkat vårdtyngden på avd 93 som nu får ta emot alla patienter som är i behov av psykiatrisk intensivvård. Mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Att minska användandet av tvångsåtgärder med 50 %. Genom att systematisera arbetet med förebyggande åtgärder utifrån resultatet på patientskattningarna enligt BVC-Bröset Violence Checklist. Genom att formulera en instruktion/beskrivning av vad som innefattas i begreppet kontaktmannaskap, både vad gäller arbetsuppgifter och grundläggande synsätt förväntas vårdarbetet i miljön systematiseras och skapa kontinuitet så att patienten får tillgång till samma vårdinnehåll oavsett vem som är i tjänst. 2. Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. Att förbättra patientens upplevelser av tvångsåtgärder genom att 100% av patienterna som erhållit tvångsåtgärder inom 24 timmar ska erbjudas ett strukturerat uppföljningssamtal och minst 80 % av patienterna ska erhålla ett. Att 90 % av patienterna ska skatta 3 eller högre på VAS-skalan för kränkning 2
(där 5 är positivt och 1 är negativt). För att få möjlighet att diskutera bemötande, de-eskalerande interventioner samt reflektera kring patientens upplevelse av tvångsåtgärder ska all personal regelbundet delta i hot & våld utbildning, dock minst 2 ggr/termin. 3. Att utveckla kunskaper och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Formulera skriftliga omvårdnadsrutiner/instruktioner för tvångsåtgärder. Att 100 % av personalen kan återbeskriva riktlinjerna vid tvångsåtgärder. Att 100 % av personalen ska få återkommande utbildning i tvångsvårdslagstiftningen. 4. Att förbättra patientens delaktighet i vården. Att 90 % av patienterna ska skatta 3 eller högre på VAS-skalan för delaktighet (där 5 är positivt och 1 är negativt). Att 100 % av patienterna erbjuds ett enskilt strukturerat samtal med personal varje vardag. Genom förändrad rondstruktur förkorta tidsåtgången för denna och få mer tid till samspelet mellan patient och kontaktperson. 5. Att förbättra patientens upplevelse av vården. För att få möjlighet att reflektera kring sin arbetsdag, sitt bemötande samt sitt åtagande som kontaktperson ska 90 % av personalen spegla efter varje arbetspass. Genom att samtala och reflektera kring olika situationer i vårdandet där avsikten är att fördjupa förståelsen för vad som kan kränka patienten samt vad som kan utgöra god vård ska 80 % av (dag)personalen ska delta i etisk reflektion minst 1gång var tredje månad. Att 90 % av patienterna ska skatta 3 eller högre på VAS-skalan för nöjdhet (där 5 är positivt och 1 är negativt). Att 100 % av patienterna erbjuds ett strukturerat samtal i samband med utskrivning för att få dela med sig av sina upplevelser av vården där minst 80 % ska erhålla ett sådant samtal. 3
Förändringar som testas/testats Bröset Violence Checklist: BVC har introducerats på avd 93, man skattar alla patienter 3 ggr/dygn och arbetar systematiskt med förebyggande åtgärder. Omorganisera vårdlagsstrukturen: Genom att omorganisera vårdlagsstrukturen, så att öppenvårdsmottagningarna delas upp mellan de 2 vårdlagen samt att patienterna delas in i respektive vårdlag utifrån öppenvårdstillhörighet, förväntas patientens upplevelse av kontinuitet och förutsägbarhet att öka. Genom att kontaktpersonerna avgränsas till i 1:a hand KP inom vårdlag, i 2:a hand övrig personal inom vårdlag och först i 3:e hand, det andra vårdlagets personal. Personalens arbetsprocesser borde också förbättras genom ökad kännedom om patienten, patientens anhöriga och dess kontakter på ÖVM samt en jämnare arbetsfördelning mellan ssk:or efter rond. Utvärdering sker hösten 2011. Förändrad rondstruktur: Ronden har effektiviserats genom att alla är pålästa och uppdaterade om patienterna innan ronden påbörjas. Utskrivningsintervju med patienter: Patienterna erbjuds ett strukturerat samtal (enligt den struktur som följer) i samband med utskrivningen för att få dela med sig av sina upplevelser av vården samt skatta sig enligt VAS-skalor för grad av kränkning, delaktighet samt nöjdhet med vården. Denna intervju ingår numera i instruktionen för vilka arbetsuppgifter som innefattas i kontaktmannaskapet på avd 93, vilket har resulterat i att antalet genomförda utskrivningsintervjuer ökat dramatiskt. Utskrivningssamtal Initialer: Datum: Har du vårdats enligt LPT eller HSL? Om LPT, vad har tvångsvården inneburit för dig? Vad tror du är orsaken till att du vårdats enligt LPT? Anser du att det funnits skäl för tvångsvård? Har du fått information gällande stödperson? Om HSL, vad har vården inneburit för dig? Har du blivit hjälpt av vården? På vilket sätt? Hade vi kunnat göra på något annat sätt? Hur? Finns det något du vill lyfta fram som varit bra/ mindre bra under vårdtiden? Hur har du upplevt vårdmiljön? Bemötande från personal och medpatienter. Byte av rum eller avdelning. Hur blir det när du kommer hem? Är LPT avskrivet eller får du öppen psykiatrisk tvångsvård? Kontakt med öppenvård/ kommun? Vet du om att det under din vårdtid funnits en vårdplan för dig? Har du varit delaktig i den planeringen? Är det någon ytterligare fråga som jag borde ha ställt? 4
1. Har du upplevt att Du känt dig kränkt någon gång under vårdtiden? 1 Ja, oerhört kränkt - helt oacceptabelt 2 Ja, definitivt kränkt 3 Ja, men acceptabelt efter samtal med personal 4 Nja, stämmer till viss del 5 Nej, inte alls 2. Har Du varit delaktig i vårdplanering samt den vård Du fått? 1 Nej, inte alls delaktig 2 Nej, inte speciellt delaktig 3 Ja, till viss del 4 Ja, till största delen 5 Ja, helt och hållet 3. Är Du nöjd med vården Du fått? 1 Nej, helt och hållet missnöjd 2 Nej, mest missnöjd 3 Ja, till viss del 4 Ja, till största delen 5 Ja, helt och hållet Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd: Patienter som fått motta en tvångsåtgärd erbjuds ett strukturerat uppföljningssamtal (enligt den struktur som följer) inom 24 timmar. Detta samtal ingår numera i instruktionen för vilka arbetsuppgifter som innefattas i kontaktmannaskapet på avd 93. Uppföljningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd Datum Patient Kontaktperson 1. Vilken åtgärd användes i ditt fall? Fastspänning Tvångsinjektion Avskiljning 2. Försökte du ge personalen signaler om att du behövde extra stöd? Ja Nej Om ja, - hur signalerade du detta? Om nej, vad hindrade dig? 3. Kan du berätta om din upplevelse före, under och efter tvångsåtgärden? 4. Upplever du att vi i personalen behandlade dig respektfullt i situationen? Ja Nej Kan du beskriva? 5. Hur uppfattade du den information du fick i samband med tvångsåtgärden? 6. Hur upplever du att tvångsåtgärden har påverkat din återhämtning? 7. Vad hade vi kunnat göra annorlunda för att hjälpa dig i den här situationen? 8. Är det någonting mer du vill berätta som jag inte frågat om? 9. Hur har det påverkat dig att tala om situationen? 5
Whiteboardtavla: En whiteboardtavla har satts upp utanför expeditionen. Där vilka som jobbar samt vem man är kontaktperson för på dagens arbetspass skrivs upp. Ökad delaktighet (i projektverksamheten) hos personalen på avd 93: All personal ska få introduktion till Nolans modell, projektplace samt uppmuntras till egna idéer om PDSAcykler. När verksamheten tillåter ska Ulrica, vardagar kl. 13:15-13:45, träffa två personal och dessa utses i samband med morgonrapporten. Instruktion för vad som innefattas i uppdraget kontaktmannaskap: Genom att formulera en instruktion/beskrivning av vad som innefattas i begreppet kontaktmannaskap, både vad gäller arbetsuppgifter och grundläggande synsätt har vårdarbetet i miljön systematiserats och skapat kontinuitet så att patienten får tillgång till samma vårdinnehåll oavsett vem som är i tjänst. På speglingen ska kontaktmannaskapet utvärderas genom att frågan har jag uppfyllt mitt åtagande som kontaktperson idag? berörs av varje personal samtidigt som instruktionen finns att tillgå. Riktlinjer för omvårdnadsarbetet i samband med tvångsåtgärder: Genom att formulera skriftliga omvårdnadsrutiner/instruktioner för tvångsåtgärder skapas förutsättningen för att tvångsåtgärderna blir systematiserade och utförs med hög kvalitet där hänsyn till patientens behov och upplevelse beaktas. All personal får ett gemensamt utgångsläge i omvårdnadsarbetet både vad gäller kvalitet och säkerhet. Arbetsgruppen förbereder sig med att läsa socialstyrelsens Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, Vägledning vid psykiatrisk tvångsvård som är ett förslag baserat på material framtaget i EU-projektet EUNOMIA samt de riktlinjer man använder sig av i Jämtlands läns landsting. Månadsbrev: Ett månadsbrev skrivs av Ulrica Nordström (kontaktperson) med syfte att göra projektverksamheten och förändringsarbetet tillgängligt och levande för all personal på avd 93. Formulera tillägg till befintlig visiteringsrutin: Pga av återkommande avvikelser gällande visitering har behov av ett tillägg till den befintliga instruktionen för visitering synliggjorts. Tillägget är formulerat och berör regelbunden genomgång av patientrummen. Utvärdering sker hösten 2011. Ytterligare förebyggande åtgärder till BVC: En arbetsgrupp kommer att formulera ytterligare förebyggande åtgärder som ska användas för att så långt det är möjligt undvika tvångsåtgärder. Etisk reflektion: Genom att samtala och reflektera kring olika situationer i vårdandet där avsikten är att fördjupa förståelsen för vad som kan kränka patienten samt vad som kan utgöra god vård ska personalen delta i etisk reflektion som Linda för närvarande leder. Minnesanteckningar från den etiska reflektionen sätts in i en pärm som förvaras på expeditionen för att all personal ska kunna ta del av diskussionen samt förbereda sig inför nästa tillfälle. Hot & våld utbildning: Våra kursledare har planerat in en ny utbildningsserie för avdelningspersonal samt sommarvikarier. En förändring mot tidigare är att ytterligare fokus läggs vid diskussioner om bemötande samt det förebyggande arbetet för att så långt som möjligt kunna undvika att det aggressiva beteendet övergår till våld och tvångsåtgärder. Regelbundna vårdlagsmöten: Varje torsdag kl. 09:15 ska vårdlag och överläkare träffas för att diskutera och utvärdera behandling, förhållningssätt samt tillsammans med patienten upprätta och dokumentera vårdplan. Denna struktur inrymmer också möjligheter för öppenvården att delta efter behov. 6
Resultat Måluppfyllelse så här långt: 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder med 50 %. Vi har hittills minskat våra tvångsåtgärder med 40,5 % (medianvärde) alt. 52,5 % (medelsnitt). Se ytterligare beskrivning under redovisning av tvångsåtgärder. Arbetet med de förebyggande åtgärderna utifrån resultatet på patientskattningarna enligt BVC-Bröset Violence Checklist är systematiserat. Genom att formulera en instruktion/beskrivning av vad som innefattas i begreppet kontaktmannaskap, både vad gäller arbetsuppgifter och grundläggande synsätt förväntas vårdarbetet i miljön systematiseras och skapa kontinuitet så att patienten får tillgång till samma vårdinnehåll oavsett vem som är i tjänst. Instruktionen för vad som innefattas i kontaktmannaskapet har gjort ett stort avtryck på avdelning 93. De vardagliga rutinerna har blivit systematiserade och arbetsuppgifterna blir utförda enligt instruktionen. Patienterna som tillfrågats upplever en ökad kontinuitet och förutsägbarhet oavsett vem som arbetar samt ger direkt feedback till personalen om att det skett en förbättring. Skötarna upplever att deras yrkesroll har stärkts genom att deras arbetsuppgifter systematiserats och att de aktivt jobbar för patienten med ett tydligt uppdrag. Man tror att detta är den mest avgörande förändringen för det minskade behovet av tvångsåtgärder. 2. Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. Av de patienter som fått motta en tvångsåtgärd har 85 % blivit erbjudna ett uppföljningssamtal varav 80 % har erhållit ett. Dock inte alltid inom 24 h. I ett fall har det ägt rum efter utskrivning i samband med ett besök på öppenvårdsmottagningen. I samband med utskrivning skattar 83 % av patienterna 3 eller högre på VAS-skalan för kränkning (där 5 är positivt och 1 är negativt). Alla sommarvikarier samt personal (avdelningsvis) har möjlighet att delta i hot & våld utbildning 1 gång innan semesterperioden. Kursledarna avser att planera in ytterligare tillfällen under hösten för att uppnå målsättningen med att all personal ska ha möjlighet att delta 2 gånger/ termin. 3. Att utveckla kunskaper och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Arbetet med att formulera skriftliga omvårdnadsrutiner/instruktioner för tvångsåtgärder är i full gång. Just nu är det första utkastet hos vår verksamhetsutvecklare för ev. justering innan det ska ut på remiss i verksamheten. Arbetet med att implementera dessa riktlinjer kommer att starta till hösten och även så utbildning i tvångsvårdslagstiftningen. 4. Att förbättra patientens delaktighet i vården. I samband med utskrivning skattar 78 % av patienterna 3 eller högre på VAS-skalan för delaktighet (där 5 är positivt och 1 är negativt). 100 % av patienterna erbjuds ett enskilt samtal med personal varje förmiddag. Ronden har effektiviserats genom att alla är pålästa och uppdaterade innan ronden startar. Ronden tar numera hälften så mycket tid i anspråk, ca 40 min, jämfört mot tidigare då den tog ca 80 min. 7
5. Att förbättra patientens upplevelse av vården. Ca 95 % av personalen speglar efter varje arbetspass. Etisk reflektion har ägt rum 1 gång/månad fr.o.m. mars 2011 och kommer så att fortsätta. Ännu finns ingen data sammanställd över det antal personal som deltagit. I samband med utskrivning skattar 93 % av patienterna 3 eller högre på VAS-skalan för nöjdhet (där 5 är positivt och 1 är negativt). Gällande statistiken för utskrivningsintervjuer saknas uppgift om hur många av patienterna som erbjudits ett sådant samtal men 87 % av de patienter som skrivits ut har erhållit ett strukturerat utskrivningssamtal. Resultatet av patientskattningarna under 2011 (se frågorna i utskrivningssamtal ovan): 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 Fråga 1 Fråga 2 Fråga 3 1 0,5 0 Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad Månad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Redovisning av tvångsåtgärder Då en mycket stor andel av tvångsåtgärderna under första kvartalet 2010 var knutna till en enskild patient har vi valt att beräkna både medelvärde och medianvärde. Medelvärdet/månad för 2010 är 23,6st tvångsåtgärder/månad och t.o.m. maj 2011 är medelvärdet 11,2st tvångsåtgärder per månad. Detta ger en minskning av tvångsåtgärder med 52,5 %. Medianvärdet per månad för 2010 är 18,5 och i år 11,0. Detta ger en minskning av tvångsåtgärder med 40,5 %. Se nedan för utförligare statistik. 8
Tvångsåtgärder för 2010. (Dokumentation av tvångsåtgärder saknas mellan 1/9-13/12.) 60 50 40 30 20 10 0 Januari Mars Maj Juli September November Totala antalet tvångsåtgärder 2010 Fastspänning 2010 Tvångsinjektion 2010 Avskiljning 2010 Tvångsåtgärder för 2011. (Observera att antalen är olika på diagrammens värdeaxlar.) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Januari Mars Maj Juli September November Totala antalet tvångsåtgärder 2011 Fastspänning 2011 Tvångsinjektion 2011 Avskiljning 2011 Diskussion En av våra viktigaste uppgifter har varit att systematisera redan beprövade arbetsmetoder och till det har genombrottsmetoden varit mycket framgångsrik. Att formulera och introducera en instruktion av vad som innefattas i begreppet kontaktmannaskap har skapat kontinuitet, för både patienter och personal. De vardagliga rutinerna är systematiserade och arbetsuppgifterna blir utförda enligt instruktionen. Personal tycker att deras yrkesroll har stärkts genom att de aktivt jobbar för patienten med ett tydligt uppdrag. En av våra tuffaste utmaningar har varit att bibehålla minskningen av tvångsåtgärder även efter att avd 92 (PIVA med 8 vårdplatser) stängdes. Konsekvensen av denna stängning är att avd 93 nu får ta emot alla patienter med behov av psykiatrisk intensivvård. Vårdtyngden på 9
avd 93 har ökat i och med detta. En ökning av antalet tvångsåtgärder kan ses under april men de har återigen stabiliserats from maj. Från slutet av april har avd 93 tvångsvårdat 2st patienter med mycket svåra sjukdomstillstånd. De har vid tidigare vårdepisoder kontinuerligt behövt motta tvångsåtgärder under en veckas tid eller mer, men vid detta tillfälle har det räckt med 3 respektive 4 dagar. Vi uppfattar att det nya sättet att systematiskt arbeta med förebyggande åtgärder samt det strukturerade kontaktmannaskapet varit avgörande för dessa patienter. När det gäller effektiviseringen av rondstrukturen förväntades tidsöverskottet gå till fler överläkarsamtal eftersom patienterna ofta efterfrågade det. Därefter introducerades kontaktmannskaps-instruktionen och det, från patienten, uttalade behovet av överläkarsamtal minskade successivt och efterfrågas inte längre i samma utsträckning. Innan datajournalsystemet introducerades inom vår psykiatriska heldygnsvård (detta skedde i nov 2010) hade alla inneliggande patienter på avd 93 en aktuell vårdplan. Vi hade därför inledningsvis målsättningen att 80 % av patienterna ska delta i upprättandet av sin vårdplan. Brister i vårdplansmallen i datasystemet har därefter identifierats med resultatet att endast ett fåtal har en dokumenterad vårdplan. Statistiken som sammanställts påvisar att patienterna, trots bristen på dokumenterade vårdplaner, upplever sig vara delaktiga i sin vårdplanering samt den vård de fått. En uppdatering av datasystemet förväntas ske hösten 2011. För att närma oss ovanstående målformulering kommer vårdlag och överläkare träffas regelbundet för att diskutera och utvärdera behandling, förhållningssätt samt tillsammans med patienten upprätta och dokumentera vårdplan utifrån de förutsättningar som finns datasystemet idag. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi intervjuar alla patienter i samband med utskrivning för att få ta del av deras upplevelse samt att patienten får skatta sin upplevelse av delaktighet, kränkning och nöjdhet. De inneliggande patienterna får information om vad som innefattas i kontaktmannauppdraget i samband med det första morgonsamtalet. Brukarrådet, representanter från VIP och RSMH samt divisionschefen för psykiatrin, träffas 2 ggr/termin för att utbyta tankar och idéer. Representanter från VIP, RSMH och Villa Omtanken var inbjudna den 25/2-2011 för att få information om genombrottsprojektet samt gemensam dialog gällande vårt förändringsarbete. Ulrica Nordström, kontaktperson, är inbjuden till VIP:s medlemsmöte den 26/9-2011 för fortsatt dialog samt att informera om resultatet av 93:ans förändringsarbete i samband med genombrottsprojektet. 10
Sammanfattning av projekt tiden så här långt Nästan alla i personalgruppen har fått introduktion i Nolans modell, projektplace samt uppmuntras till egna idéer om PDSA-cykler. För att all personal ska kunna arbeta vidare med nya mål efter projekttiden kommer projektteamet att fortsätta dela med sig av sin kunskap gällande genombrottsmetoden. Personal har uttryckt intresse för att, på ett mer strukturerat sätt, hålla i individuella ESLsamtal med patienter utifrån dennes behov och förmåga, vilket vi kommer att arbeta vidare med. Vi har idag en väl organiserad hot & våld utbildning där kursledarna har mycket lång erfarenhet av det kliniska arbetet med svåra psykiatriska sjukdomstillstånd. För några år sedan omarbetades kursinnehållet till att bli mer fokuserat på bemötande och de-eskalerande förhållningssätt. För att få en objektiv bild av kvalitén på organisationens interna hot & våld utbildning undersöker vi nu innehåll och upplägg i Therma samt Bergen-modellen. Den del av Riktlinjer för omvårdnadsarbetet i samband med tvångsåtgärder som berör vaksituation i samband med fastspänning behöver utökas med fler kontroller av patientens status. Av den anledningen var vi på ett studiebesök till IVA där vi fick en mycket bra presentation om vad som värdesätts i deras vak-situation, både vad gäller faktiska kontroller samt bemötande. Det vi framförallt tog med oss från studiebesöket, och vill arbeta vidare med, var själva andan i deras förhållningssätt. Att hela tiden se och möta patienten som en människa genom att prata till, berätta vad man gör och vad som händer även när patienten inte är kontaktbar. Att hela tiden betrakta patienten som en människa med mänskliga behov, både psykologiska och fysiologiska. Den 12 oktober 2011 kommer vi tillsammans med SKL, Hjälpmedelsinstitutet, Hjärnkoll, NSPH och Socialstyrelsen att anordna en Inspirationsdag där en av programpunkterna kommer att vara LS 4. Vi kommer då att presentera projektverksamheten inför medarbetare, chefer, vårdgrannar, politiker, tjänstemän, media m.fl. Övriga kommentarer Framgångsfaktorer: Vuxenpsykiatrin i LTV har valt ett annat upplägg för projektverksamheten än det SKL föreslog. Vårt projektteam är tvärprofessionellt och fungerar som ett övergripande team för alla genombrottsprojekt inom vår organisation. Ulrica Nordström, kontaktperson, är anställd som projektledare på 60 % och Linda Sellin som teammedlem på 40 %. Båda har lång erfarenhet av kliniskt arbete inom psykiatrisk heldygnsvård. De fungerar som en länk mellan verksamhetsutvecklare och den kliniska miljön på avdelningen med stor möjlighet att påverka arbetet från båda hållen. De kompletterar varandra genom att Linda har en viktig roll gällande kompetensutveckling och Ulrica leder det praktiska förbättringsarbetet i form av genombrottsprojekt. Detta upplägg har varit avgörande för att kunna organisera arbetet med många samtidigt pågående förändringsaktiviteter, dokumentera dessa i form av statistik, testcykler och månadsrapporter och dessutom ha utrymme kvar att peppa och motivera personal. Att det, trots det ansträngda läget som rådde i samband med uppstarten av projektet, hela tiden funnits och fortfarande finns ett stort engagemang och vilja till förändring hos personalen i den verksamhet som arbetat med genombrottsprojektet har varit och är en viktig framgångsfaktor. Enhetschef, Lena Gustavsson, har skapat förutsättningar genom att kontinuerligt efterfråga arbetsresultat och vara generös med positiv feedback. Hon har också 11
stöttat utvecklingsarbetet genom att verka för att systematisera och säkra redan fullgjorda förbättringar. Hon har dessutom varit en viktig del i att så många ur personalgruppen är involverade i olika testcyklar. Svårigheter: En del av svårigheterna vi sett är att personal ibland har svårt att se betydelsen av sin egen delaktighet. Istället för att se möjligheter i det egna ansvaret i projektarbetet blir projektarbetet något som pågår därborta. Samtidigt som det förknippas med något som är lite svårt och krävande i förhållande till att man också ska hinna med övriga arbetsuppgifter på avdelningen. För att förändringsarbetet ska behållas över tid är det viktigt att se betydelsen i det egna deltagandet genom upplevelse av mening, sammanhang och möjligheter som inte handlar om att göra mer utan om att vara där och tillsammans jobba för bättre vård med mindre tvång. Genombrott har skett - nu tar vi oss an arbetet med implementering. 12
1. Morgonsamtal: Riktlinjer för kontaktmannaskapet på avd 93 - Morgonsamtal skall ske enskilt med patienten i dennes rum eller liknande, ej ute på avdelningen. - KP skall förhöra sig rent allmänt om patientens mående samt t.ex. nattsömn, hur gårdagen var. Om patienten har stort behov av att samtala får man överväga att boka en tid med patienten senare under dagen. - KP skall meddela patienten om att det är rond och om det finns något de vill framföra eller önska till denna. KP deltar i läkarsamtal tillsammans med patienten förutom vid samtal gällande utskrivning då det bör vara en sjuksköterska. Om patienten är nyinlagd och ej fått informationen tidigare är det viktigt att man upplyser hur dagen ser ut och är upplagd på avdelning 93. - KP skall gå igenom med patienten om de behöver vår hjälp med någonting praktiskt under dagen, ex handla, promenad, ta ut pengar eller liknande. Om patienten önskar promenad har KP som ansvar att gå ut med patienten eller delegera detta till någon annan personal. - När veckoschema finns ansvarar KP för att detta följs, utvärderas och uppdateras. Dock har KP alltid ett ansvar att se till att patienten klarar att städa rummet, bädda, ADL eller liknande. Om behov finns skall KP hjälpa till med detta även när schema saknas. 2. Bröset Violence checklist - KP skall varje dag observera patienten och därefter skatta enligt BVC formulär samt vidta förebyggande åtgärder. Observation inför skattning skall ske klockan 8.00-9.00, 15.00-17.00, 22.00-23.30. De förebyggande åtgärderna utförs kontinuerligt så länge behov kvarstår. 3. Promenad/inköps fördelning - Kl 10:00 träffas personal för att fördela promenader och inköp. 4. Dokumentation - KP skall dokumentera morgonsamtal i COSMIC samt övriga aktuella händelser under dagen vid behov. 5. Observation - KP har som ansvar att observera patienten under arbetspasset samt då även dokumentera. 1
6. Information - KP har som ansvar att informera patienten efter ronden samt planering utifrån denna. KP skall t.ex. informera ifall utegång är aktuellt eller planerade permissioner mm. Dock har alltid avdelningsläkare/ sjuksköterska ansvar för att informera om t.ex. medicinjusteringar mm. 7. Utskrivningsamtal - Utskrivningssamtal hålls av KP, om detta inte är möjligt delegeras uppgiften vidare av KP. 8. Uppföljningsamtal efter tvångsåtgärd - Uppföljningssamtal hålls av KP, om detta inte är möjligt delegeras uppgiften vidare av KP. Samtalet bör ske så snart som möjligt efter genomförd tvångsåtgärd, helst inom 24 h. 2