Slutredovisning förbättringsprojekt; Handledarmanual för primärvården Frida Jarl AT-läkare 2011 Bakgrund Primärvårdsblocket kommer sist under AT-tjänstgöringen och på många sätt skiljer det sig från slutenvårdsplaceringarna. Man arbetar mer självständigt och får fatta fler egna beslut än man kanske gjort tidigare. Tillvaron kan uppfattas som ensam då man inte sitter i regelbundna ronder som på sjukhuset. Samtidigt upplever många att handledningen som ges i primärvården är den bästa under hela AT. Regelbundenhet och kontinuitet finns det mycket större möjlighet till på vårdcentralen än på sjukhuset där man byter specialitet och handledare ofta. Många AT-läkare uppskattar att prata om sin yrkesroll. Möjligheten att få feedback är stor då handledare och AT-läkare hinner lära känna varandra väl under placeringens 6 månader. En handledarmanual är ett komplement till en oftast redan välfungerande handledning. Den kan vara ett stöd till den handledare som är ny men även användas som inspiration av mer erfarna handledare. När handledningen inte fungerar som det är tänkt är det lättare för AT-läkare att konkret kunna efterfråga tex feedback och introduktion om detta finns i ett dokument utskickat av PV studierektorer och AT-kansli. I slutenvården finns redan en handledarmanual utarbetad som AT-läkare i olika utsträckning använder sig av, men där utvärderingar visat att handledningen förbättras och blir mer välstrukturerad när handledningsmanualen används. Material och metoder/arbetsplan I samråd med AT-kansliet beslöt vi att inkludera en primärvårdsspecifik del i den befintliga manualen och sedan testa att använda denna på 10 AT-läkare som ombads använda handledarmanualen under sin PV-tjänstgöring. Därefter kontaktades AT-läkare på telefon för en intervju kring sin placering och handledarmanualen. Arbetet har fortlöpande stämts av genom kontakter med PV studierektorerna i Göteborg och södra Bohuslän Resultat - Sammanställning av telefonintervjuer. 10 AT-läkare kontaktades och svarade ja till att använda handledarmanualen under sin tjänstgöring. Därefter kontaktades AT-läkarna på telefon för intervju. Sex AT-läkare deltog i intervjun. Allmänt om placeringen Vad tyckte du om din vårdcentralsplacering? 5 tyckte att det fungerat bra, 1 AT-läkare trivdes inte. Vad var bra? Handledning var mkt bra. Självbestämmande, kan påverka min egen vardag. Frihet, anpassad placering utifrån AT-läkarens behov. Mkt drop-in, Allt var bra, kollegor bra. Hjälpsam handledare, personal var snälla. Introduktion var bra. Hur kunde din placering förbättrats? Minskat pappersarbete. Ibland lämnades AT-läkare ensamma på öppen mottagning. Alla patienter passar inte AT-läkare. Dåligt med utbildning. Ett seminarium bara. Ansträngd situation på VC, handledaren är stressad. Mest frågestunder på handledning ingen tid för mjukare ämnen, stressigt, isolerat, tidsbrist. Hela vc behöver fler läkare, mkt hyrläkare. Introduktion kunde bli bättre. Liten VC, Underbemanning. Inga studiebesök. Handledning 1
Vad tycker du om din handledning? Stressigt, lite tid till mjuka frågor. Riktigt kompetent handledare. Bra. Ok. Varje vecka. Vad var bra med handledningen? Svarar bra på faktafrågor. Handledaren är en gammal räv. Kan det mesta. Vid varje möte har vi gått igenom målbeskrivningen. Lämnat utrymme för fria frågor. Personlig kontakt, kände mig sedd. Fångade upp frågor och behov som jag hade. Bra info om hemtjänst och äldreboende. Avsatt tid. Ibland haft pat på handledningstid och då fått hjälp. Fick feedback. Genomgång av kommande kända patienter. Hade en tid varje vecka. Även extra. Hur kan handledningen göras bättre? AT-pärmen den fick jag fråga efter. Att man får AT-pärm direkt vid introvecka. Mer utbildning. Mer samtal generellt. Man ser kollegorna på morgonen sedan springer alla iväg tills man går hem. Inga seminarier på VC. Frekventa APT-möten där ffa ekonomi diskuteras. Lägre belastning hade underlättat, vissa handledningstillfällen fick ställas in. Skulle velat få vara med mer och se andra patienter. Handledarmanualen Använde du handledarmanualen? I vilken utsträckning? 3 AT-läkare använde manualen, 3 hade inte gjort det. Använde handledaren handledarmanualen? 3 använde manualen 3 gjorde det inte Följde tjänstgöringen det som stod i manualen gällande antal patienter, introduktion, handledning? 5 AT-läkare upplevde att tjänstgöringen följde det som stod i manualen Vad tyckte de AT-läkaren som använt manualen? Vad fungerade bra med manualen? Står tydligt och klart och sammanfattande. Bra att veta vad som krävs. Hjälper en att komma igång. Omfattar det mesta. Ringar in det viktigaste. Bra med strukturerad mall. Passar den sjukhusgemensamma delen in på primärvårdsplaceringen? Dvs introduktionen? Ja. Handledningen fungerar inte alltid som det är tänkt, på min VC fungerade det bra. Bra att veta vad man ska tänka på. Vilken information tycker du ska inkluderas ytterligare? Kanske ändras utifrån nya rutiner efter vårdvalet. Man hade kunnat ha med en egen sida där AT-läkaren kan fylla i olika delar ex.vis hur många tillfällen som skulle genomföras och hur många som blev av. Introduktion på vårdcentralen Fyra av sex AT-läkare hade haft introduktion. En upplevde att man inte riktigt hade tid med AT-läkaren, ngn hade haft högre förväntningar på introduktionen. Alla fick välkomstbrev eller blev uppringd av chefen för vårdcentralen. Alla AT-läkare fick sina semesterönskemål. Hur var första mötet med handledaren? Alla utan en upplevde första mötet med handledaren som bra. En AT-läkare hade inget intromöte. De flesta knackade på när de behövde hjälp, ngn AT-läkare ringde först. Introduktionsvecka har 4 AT-läkare fått. För en fungerade det mindre bra och en började jobba direkt men med lite färre patienter i början. Alla har fått genomgång av lab, akutväska och fått info om bokningssystem men bara två AT-läkare har fått brandintroduktion. AT-läkaren introducerades på arbetsplatsen för övriga arbetskamrater ibland mer formellt och ibland vid fikapausen. 2
Sit-in och feedback Alla hade haft eller skulle ha halvtidskontroll. Övrig information Samtliga tillfrågade anser att sex månader är en lagom lång placering för PVtjänstgöringen med tid för semester/komp/fortbildning på ca sex veckor. Alla hade haft eller skulle ha avslutningssamtal och ingen hade behövt kontakta sin PV studierektor pga problem med placeringen. Tre AT-läkare uppgav att de hade fått feedback. Alla har haft planerad handledning en gång i veckan men för några AT-läkare försvann många träffar. Sit-in planerades oftast av AT-läkarna själva. Antalet patienter har varierat för AT-läkarna. Flera påtalar svårigheten att hitta en lagom nivå. Att man initialt haft för lite att göra och sedan fått för mycket att göra. De flesta verkar ha haft mellan 10 och 15 patienter och upplevt att det varit lagom. Alla AT-läkare upplevde att ansvarsbördan var lagom stor. Ingen tillfrågad upplevde att det var svårt att få ledigt för forskning eller semester. Två hade inte gjort några studiebesök utanför vårdcentralen. De andra hade varit på äldreboende, BVC, rehab, dödsfall i hemmet eller sjukgymnastik. Alla tyckte att checklistan varit till hjälp för att se till att man gjort alla moment. Om du skulle göra om primärvårdsplaceringen skulle du gjort något annorlunda och i så fall vad? Ibland saknade jag öron och hud utbildning. Valt annan VC. Inte tagit på mig så mkt. Tittat på checklistan, delat ut lappar till kollegor, detta vill jag se. Vad rekommenderar du dina kollegor att tänka på inför sin primärvårdsplacering. När man har mottagning är det viktiga att ta beslut och inte vara rädd. Våga lita på sig själv. Kan följa upp hur det gick och ta patienter på återbesök. Ta god tid på sig. Kolla checklistan fortlöpande. Övrigt Kanske kan gammal AT-läkare vara med och berätta på infomöte. Viktigt att vara på VC med en bra bemanning, så man kan fråga olika en kan inte kunna allt. Gick ej igenom målbeskrivning. Nöjd, fick det jag behövde men inget organiserat. Bra med manual om det inte fungerar men mindre viktigt om handledningen är bra. Diskussion Det bra med en handledarmanual under primärvårdstjänstgöringen för att strukturera upp handledningen och komma igång. Det är viktigt att påpeka att det är en liten grupp AT-läkare som testat den primärvårdsspecifika handledarmanualen eftersom inte alla gick att få tag på för en telefonintervju. Därtill hade inte heller alla AT-läkare använt handledarmanualen trots överenskommelse om detta. Men svaren kan ändå ge en fingervisning inför framtida bruk av manualen. De AT-läkare och handledare som följt manualen hade i högre utsträckning följt de rekommendationer som funnits från studierektorernas sida gällande placering och introduktion. Att uppmuntra AT-läkare och handledare att använda handledarmanualen är klokt då delar som introduktion och feedback på ett naturligt sätt kommer upp under varje handledningstillfälle. Feedback Konstruktiv feedback var något som fler ville få mer av. Flera AT-läkare upplevde att de fick bra handledning i specifika handläggningsfrågor men hade önskat 3
sig mer diskussion kring yrkesroll och "mjuka frågor". Kanske borde denna del i handledningen utökas. I socialstyrelsens målbeskrivning står: Under AT skall särskild vikt läggas vid att AT-läkaren utvecklar sin förmåga att självständigt lösa problem och att söka kunskap på egen hand. Med utgångspunkt i begrepp som moral, etik och professionalitet skall AT-läkaren regelbundet ges tillfälle till fördjupad reflektion och erfarenhetsutbyte samt till diskussion om den egna läkarrollen. vidare att AT skall ge tillfälle till både yrkesmässig och personlig utveckling. Som jag ser det är PV-placeringen ett utmärkt tillfälle att göra detta. Ett förslag är att komplettera handledarmanualen så att det tydligt framkommer att handledningen bör fokusera på AT-läkarens professionella utveckling. Jag tycker att man på checklistan även ska ha med de mer allmänt hållna mål så att det inte bara blir fokus på enskilda praktiska kunskaper. Många AT-läkare gillar checklistan men jag tror att man behöver se mer till helheten om primärvårdstjänstgöringen ska uppfylla samtliga mål. Flera tyckte att handledarmanualen framförallt fyller sin funktion när handledningen inte fungerar som det är tänkt. Om handledningen är bra blir den mer ett stöd. Generellt är de AT-läkarna som använt manualen nöjda med den. Framförallt kan den bidra till tydlighet kring vad som är viktigt med handledning och feedback. Man kan som AT-läkare ligga steget före och själv komma med förslag kring vad som ska tas upp på handledningsmötet tex be om feedback och diskutera yrkesrollen. En bra punkt som kan ingå i handledarmanualen under introduktion är en påminnelse till AT-läkaren att fråga handledaren om denne fått handledarmanualen och annars ge en kopia på samma sätt som vi gör i slutenvården. Förbättringsprojekt i primärvården AT-läkarna i Göteborg har under flera år gjort olika förbättringsprojekt inom ramen för slutenvårdstjänstgöringen. Dessa förbättringsprojekt har resulterat i många positiva förändringar för både AT-läkare men också för olika verksamheter. Att inkludera en ny grupp av förbättringsprojekt där AT-läkarna gör sina förbättringsprojekt under primärvårdsplaceringen istället för under slutenvården kan ytterligare bidra till att förbättra primärvårdsplaceringen. Då måste man emellertid utveckla en bättre PV relaterad organisation (vem som ska ansvara för vad i respektive projekt) som har visioner för vilka projekt man vill jobba med framöver och hur det skall ske. Ett sätt kan vara att arbeta med förbättringsprojekt mot bara en av PV studierektorerna eller att projektet är kopplat till en specifik vårdcentral. Ett sådant arbetssätt kan underlätta arbetet för den AT-läkare som väljer ett PV-projekt. Bra förbättringsprojekt på en specifik vårdcentral kan ju sedan testas även på andra vårdcentraler. Ett förslag är att de AT-läkare som är intresserade av PV förbättringsprojekt placeras på lämplig VC dvcs där projekt kan bedrivas eller ingå i någon ST-läkares förbättringsprojekt. Sammanfattningsvis Vid handledningen av AT-läkare på PV bör handledarmanualen användas då den underlättar strukturerad handledning, introduktion samt regelbunden feedback. Referenser Dahlbom-Hall B. Lära läkare förändra Socialstyreksen: SOSFS 1999:5 Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare 4
Bilaga Handledarmanualen PV Handledarmanualen för PV finns tillgänglig på: http://www.sahlgrenska.se/sv/su/jobb-och-framtid/at/atinternt/primarvard/ 5