Lokal vägledning för att hantera frågor om skydds- och begränsningsåtgärder Inledning En regional överenskommelse/riktlinje för skydds- och begränsningsåtgärder är antagen och finns på http://www.orebroll.se/sv/halsa-och-vard/for-vardgivare/ovk/kommunal-halsooch-sjukvard/kommunal-halso-och-sjukvard_rutiner-riktlinjer/. Detta är en lokal vägledning och ansvarsfördelning som ska följas upp årligen. Hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service bygger på frivillighet, vilket innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Hälso- och sjukvården och Socialtjänsten ska bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patient och personal och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården och omsorgen. Insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Den 15 juni 2010 upphörde följande föreskrifter och allmänna råd att gälla Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1980:87) med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Det innebär att även ändringsföreskriften SOSFS 1997:16 är upphävd. Beslutet att upphäva SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 innebär att rutiner som kommuner och enskilda verksamheter har fastställt med dessa föreskrifter och allmänna råd som grund inte längre kommer att ha det stödet. Beslut som innebär tvångs- eller frihetsinskränkningar som saknar stöd i lag strider mot regeringsformen. Vad är en skydds- och begränsningsåtgärd En och samma åtgärd kan dels förekomma med den enskildes samtycke dels vara en tvångsåtgärd om den tillhandahålls mot personens vilja eller i syfte att frihetsbegränsa personen. Exempel på åtgärder är bälte, rullstolsbord, sänggrindar, låsta dörrar, tvångsmedicinering, övervakning t ex kameraövervakning, rörelselarm, dörrlarm och larmmattor. Frihetsberövande Med frihetsberövande anses fall då någon faktiskt är förhindrad att förflytta sig utanför ett rum eller annat relativt starkt begränsat område. Personen kan t.ex. vara förhindrad att lämna vissa lokaler, genom att han eller hon saknar nyckel till dörrarnas låsanordningar eller inte behärskar den teknik som krävs för att öppna dörren. Avgörande är alltså om den enskilde faktiskt är förhindrad att avlägsna sig från området i fråga. Olaga frihetsberövande blir det om den enskilde vid behov inte får hjälp ta sig ut om den enskilde så önskar.
Nödrätten Bestämmelserna om nödrätten gäller generellt. Inom vård och omsorg är det främst vid fara för liv och hälsa som det kan bli aktuellt. Nödrätten kan endast användas i undantagsfall och får inte ligga till grund för rutinmässiga ingripanden utan endast vid enstaka händelser. Situationen måste vara sådan att det finns en verklig allvarlig och överhängande fara för liv och hälsa. T.ex. någon går ut oklädd i 20 graders kyla. Samtycke Begreppet samtycke innebär i generell mening accepterande eller godtagande av föreslagna villkor. Inom hälso- och sjukvård och socialtjänst avses oftast en något begränsad form av överenskommelse, vilken kan karakteriseras som ett tillåtande av den andra partens agerande snarare än ett avtal mellan två jämbördiga parter. Vid kognitiv funktionsnedsättning kan det ibland vara svårt att få ett klart uttryckt samtycke. Samtycke kan ges på olika sätt, det kan t ex visas genom hur man agerar. Utan någon form av samtycke får inga skydds- och begränsningsåtgärder tillämpas. Samtycke från god man och förvaltare Anhöriga, god man eller förvaltare kan inte samtycka istället för den enskilde själv eller kräva att socialtjänsten eller hälso- sjukvården ska använda begränsningsåtgärder. Det kan däremot vara nödvändigt att fråga dessa personer, lyssna in och samråda om vad personen själv skulle ha samtyckt till om han/hon kunde ge sitt samtycke. Samtycke från den enskilde kan vara: Uttryckligt samtycke: avser att den enskilde aktivt antingen skriftligt eller muntligt eller genom t.ex. en jakande nick ger sitt samtycke till en viss åtgärd. Konkludent samtycke: består i att den enskilde agerar på ett sätt som underförstått visar att han eller hon samtycker, t.ex. genom att underlätta åtgärdens genomförande. Presumerat samtycke: bygger på att den som ska vidta åtgärden antar att den är förenlig med den enskildes vilja utan att samtycket har kommit till uttryck (inre eller tyst samtycke). Antagandet bygger på att den enskilde blivit informerad om åtgärden och inte har gett uttryck för någon motvilja. Så fort det finns anledning att tro att den enskildes passivitet beror på något annat än ett accepterande av åtgärden bör inte ett tyst samtycke anses föreligga. Kraven på samtyckets art bör ställas högre om åtgärderna är av särskilt ingripande natur. Exempel på sådana åtgärder är fastspänning i bälte och inlåsning. Samtycket ska dokumenteras. Den enskilde har rätt att när som helst återkalla sitt samtycke. Om den enskilde motsätter sig en åtgärd som han eller hon tidigare har samtyckt till så får åtgärden inte fortsätta eller vidtas. Kontakt skall då tas med sjuksköterska eller arbetsterapeut och så snart som möjligt med ansvarig chef.
Förhållningssätt/åtgärder Teamarbete Teamarbetet är viktigt för att göra en bedömning av förhållningssätt och åtgärder. Varje profession bidrar med sin kunskap för att nå ett optimalt resultat för patienten/brukaren. Teamet består av baspersonal/kontaktman, sjuksköterska, arbetsterapeut och i vissa fall enhetschef. Läkare och sjukgymnast kan behöva delta. I vissa fall kan teamet behöva rådgöra i ärendet. Enhetschef ansvarar då för att sammankalla Mas/Mar och/eller övriga samarbetspartners som t ex vuxenhabilitering och psykiatri. Innan en skydds- och begränsningsåtgärd kan vara aktuell Riskanalys ska genomföras för alla personer som har eller kan få behov av skyddsoch begränsningsåtgärder. Vård och/eller omsorgsplanering ska genomföras där sjuksköterska, arbetsterapeut, berörd baspersonal, patient, närstående och andra berörda inbjuds att delta. o Diskutera och belys problemet etiskt, kränker vi den enskilde med eller utan åtgärd? Syfte med åtgärden? o Diskutera andra åtgärder kan och ska provas Den enskilde ska lämna samtycke till åtgärden Vårdplan/genomförandeplan upprättas och dokumenteras i journal med problembeskrivning, form av samtycke, andra åtgärder, syfte med åtgärden och tid för uppföljning. Se checklista bilaga 1. Instruktion inklusive riskbedömning lämnas till baspersonalen. Dokumentation och uppföljning Utredningen dokumenteras i HSL journal, uppföljningsdatum, instruktion och riskbedömning lämnas till baspersonal och förvaras i patientens blå pärm. När det gäller passiva larm och låsning av den enskildes dörr dokumenteras utredningen av enhetschef i SoL dokumentationen. Utredningen utmynnar i en bedömning och ett beslut. Utredningen dokumenteras tillsammans med en plan för uppföljning. Åtgärden ska tidsbegränsas, följas upp och omprövas regelbundet. Kopia på checklista lämnas till Mas/Mar då beslutet om begränsningsåtgärder följs genom dokumentationen i journalen. Mas/Mar rapporteras årligen vilka beslut som tagits i patientsäkerhetsberättelsen till vård- och omsorgsnämnden. Bälten/brickbord Bälte kan bara användas med den enskildes samtycke och under förutsättning att syftet är att det skall vara en hjälp för den enskilde, t ex att den enskilde ska kunna sitta upp under måltider och aktiviteter. Syftet med brickbord är att underlätta eller stimulera till aktivitet. Om syftet däremot är att hålla fast en orolig person eller av andra skäl begränsa den enskildes rörlighet får man inte använda bälte eller brickbord även om den enskilde samtycker. Bälten
kan vara av olika slag och kan förskrivas som medicinteknisk produkt. Innan bälte kan förskrivas skall andra åtgärder ha provats beroende på orsak till behovet. Patienten/brukaren glider i rullstolen? Åtgärder kan handla om anpassning av hjälpmedel, justera höjd på rullstol, ryggstödets utformning, justera sittdynans utformning eller förskriva annan sittdyna. Varför reser sig patienten/brukaren? Smärta? Åtgärder kan handla om att få byta ställning i sittande eller mellan sittande och liggande oftare eller annan smärtlindring. Oro, ängslan, otrygghet? Tillsyn, miljöanpassning, är oron större under vissa tider på dygnet? Hungrig? Törstig? Behov av att gå på toaletten? Är personen understimulerad? Kan läkemedel ge upphov till: Påverkad balans, muskelstyrka, kognition, vakenhet, trängningar, rastlöshet. Ordination/förskrivning/anskaffning Bälte och brickbord till rullstol är ett individuellt utprovat hjälpmedel som förskrivs av arbetsterapeut efter teamets bedömning och utredning. Specialbälten som ej finns i ordinarie sortiment köps in av MAR efter genomförd dokumenterad utredning. Sänggrindar Användande av sänggrindar kan vara ett hjälpmedel om det bidrar till att den enskilde känner sig trygg och säker men en tvångsåtgärd om den enskilde visar obehag. En riskbedömning bör göras som stöd i avvägningen mellan nytta och risk med användandet. Sänggrindar får inte användas för att begränsa den enskildes rörlighet. Riskbedömningen skall dokumenteras. Om den enskilde på grund av oro, nedsatt sjukdomsinsikt eller andra orsaker riskerar att försöka kliva över sänggrinden blir fallet högre än om sänggrind inte används. Alternativa lösningar kan handla om att placera sängen mot en vägg, använda en särskilt låg säng med madrass nedanför och extra tillsyn. Kan läkemedel ge upphov till: Påverkad balans, muskelstyrka, kognition, vakenhet, trängningar, rastlöshet
Användande av sänggrindar skall ordineras av omv sjuksköterska/arbetsterapeut och dokumenteras i journalen. Ordination/förskrivning/anskaffning Ordination av sänggrind utförs av sjuksköterska/arbetsterapeut. Eventuellt kan plombering av sänggrindar som ej används bli aktuell. Passiva larm Med passivt larm menas larm som aktiveras utan att man behöver utföra en viljemässig handling. Passiva larm kan användas efter att samtycke inhämtats. Syftet med åtgärden ska klargöras. Om avsikten är att en enskild ska kunna påkalla hjälp men som av fysiska eller kognitiva skäl har svårt göra det, är det en bra lösning. Syftet får inte vara att kompensera för bristande bemanning eller övervaka den enskilde. Exempel på passiva larm är: Dörrlarm Larmmatta Rörelselarm Passagelarm Sänglarm Kameraövervakning GPS sändare/ tracker Ordination/förskrivning/anskaffning Verksamheten köper in från respektive avtalad leverantör. På särskilt boende ansvarar enhetschef för att larmet monteras. I ordinärt boende monteras larm som kopplas till trygghetslarmet av larmansvariga. Generella larm Generella passagelarm som signalerar via ljud eller ljussignal till personalens larmtelefon när någon passerar kan användas på dörr till boendeenheter. Beslut tas av ansvarig enhetschef.
Låsta dörrar Lägenhetsdörr kan vara låst om det sker på den enskildes begäran. Med frihetsberövande menas att någon faktiskt är förhindrad att röra sig utanför ett rum eller lämna vissa lokaler t ex genom att låsanordning som den enskilde inte behärskar. Om man låser en dörr med den enskildes samtycke måste det finnas en planering för han eller hon ska kunna ta sig ut dels i normala situationer och dels i en situation som kräver utrymning vid t ex brand. Dörren till den enskildes bostad kan vara låst med hans eller hennes samtycke och ha ett så kallat hotellås som går enbart går att öppna inifrån. Beakta hur den enskilde ska komma in igen. Ytterdörr/dörr till enheten kan vara låst, så som det är brukligt i de flesta människors hem. Om den enskilde inte kan öppna dörren själv måste han eller hon kunna få hjälp av personalen med att öppna. Analys av den enskildes behov för att möjliggöra upplevelse av trygghet Har den enskilde och närstående fått tillräcklig och begriplig information? Varför är den enskilde rastlös/orolig? Finns läkemedelspåverkan? Aktiviteter som kan lugna den enskilde? Beslut om att låsa dörren till enheten tas av enhetschef. För övrigt se: Meddelandeblad nr 2/2010 från Socialstyrelsen och frågor och svar i samband med att föreskriften upphört.
Checklista skydds- och begränsningsåtgärder Namn: Personnummer: Vilken åtgärd avses? Ja /Nej Ev.ansvarig Har riskanalys utförts? - Risker utan åtgärd? - Risker med åtgärd? Finns syfte med åtgärden beskriven? Har samtycke är inhämtats? - Vilken form? Är orsakerna till problemet utredda? - T.ex. hunger, smärta, ångest, inaktivitet Har andra alternativ provats? Har vårdplanering genomförts? - Dokumentera deltagare, synpunkter Har etisk diskussion genomförts? - Kränks den enskilde med eller utan åtgärd? Är uppföljning planerad och dokumenterad (tid och ansvarig)? Finns instruktioner till personal? Har ovanstående åtgärder dokumenterats i SoLoch HSL- dokumentation? Är kopia på checklista skickad till MAS/MAR? ------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- Datum Beslut av ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, enhetschef