ANVISNINGAR TANDVÅRD SOM LED I EN KORTVARIG SJUKDOMSBEHANDLING REV REV

ANVISNINGAR TANDVÅRD SOM LED I EN KORTVARIG SJUKDOMSBEHANDLING REV 160101 REV. 150801 1

Innehåll BEGÄRAN OM FÖRHANDSBEDÖMNING... 4 ens giltighetstid... 4 S1. TANDVÅRDSBEHANDLING TILL FÖLJD AV MEDFÖDD MISSBILDNING I KÄKOMRÅDET ELLER ANSIKTET, OM INTE MISSBILDNINGEN ENDAST ÄR AV RINGA OMFATTNING... 5... 5... 5... 5... 6 Praxis Värmland... 6 S2. TANDVÅRDSBEHANDLING TILL FÖLJD AV DEFEKT SOM ORSAKATS AV SJUKDOM I KÄKOMRÅDET ELLER ANSIKTET... 7... 7... 7... 7... 8 Praxis Värmland... 8 S3. TANDVÅRDSBEHANDLING AV TANDSKADA SOM UPPKOMMIT VID EPILEPTISKT ANFALL... 9... 9... 9... 9... 9 S4. TANDVÅRDSBEHANDLING PÅ PATIENTER SOM SKA GENOMGÅ KIRURGISKT INGREPP ELLER MEDICINSK BEHANDLING DÄR FULLSTÄNDIG INFEKTIONSFRIHET ÄR ETT MEDICINSKT KRAV... 10... 10... 10... 10... 10 Praxis Värmland S4... 11 S5. TANDVÅRDSBEHANDLING PÅ PATIENTER SOM PÅ GRUND AV SJUKDOM, MEDICINERING ELLER ALLMÄNT NEDSATT IMMUNFÖRSVAR HAR FÅTT FÖRÄNDRINGAR I MUNSLEMHINNAN... 12... 12... 12... 12... 12 S6. TANDVÅRD PÅ PATIENTER SOM GENOMGÅR UTREDNING DÄR DET FINNS MISSTANKE OM ETT ODONTOLOGISKT SAMBAND MED PATIENTENS GRUNDSJUKDOM... 13... 13... 13... 13... 13 2

S7. TANDVÅRDSBEHANDLING PÅ PATIENTER SOM GENOMGÅR STRÅL BEHANDLING I ÖRON, NÄS, MUN, ELLER HALSREGIONEN... 14... 14... 14... 14... 14 S8. UTREDNING AV LÅNGVARIG OCH SVÅR SMÄRTA I ANSIKTS ELLER KÄKREGIONEN (OROFACIALA SMÄRTSYNDROM)... 15... 15... 15... 15... 15 Praxis Värmland... 15 S9. TANDVÅRD PÅ PATIENTER SOM UTREDS OCH BEHANDLAS FÖR ALLVARLIG SÖMNAPNÉ... 17... 17... 17... 17... 17 Praxis Värmland... 17 S10. BEHANDLING VID EXTREM TANDVÅRDSRÄDSLA... 19... 19... 19... 19... 20 Praxis Värmland... 20 S11. TANDVÅRDSBEHANDLING PÅ PATIENTER SOM FÅR FYLLNINGAR UTBYTTA PÅ GRUND AV AVVIKANDE REAKTIONER MOT DENTALA MATERIAL... 21... 21... 21... 21... 21 S12. TANDVÅRD TILL PATIENTER SOM FÅR FYLLNINGAR UTBYTTA SOM LED I MEDICINSK REHABILITERING I SAMBAND MED LÅNGVARIGA SJUKDOMSSYMTOM... 23... 23... 23... 23... 24 S15. BETTREHABILITERING PÅ GRUND AV FRÄTSKADOR PÅ TÄNDER SOM ORSAKATS AV ANOREXIA NERVOSA, BULIMIA NERVOSA ELLER GASTROESOFAGEAL REFLUXSJUKDOM... 25... 25... 25... 25... 25 3

Begäran om ens giltighetstid Gäller FHB vanlig bastandvård eller protetisk rehabilitering skall behandlingen vara avslutad inom 12 månader efter beslutsdatum om beställaren inte meddelats fördröjning och godkänt längre behandlingstid. Ortodonti/käkkirurgi Beslut gällande FHB gäller behandling som påbörjas inom12 månader, dvs. vanligtvis den tid som inte föranleder kompletterande eller ny undersökning, då det avser omfattande ortodonti. Eventuell förnyad eller kompletterande undersökning ersätts inte av Landstinget i de fall där anledningen till undersökningen gäller samma terapi som tidigare. ens innehåll Begäran om, blankett med S, N eller F grupp markerad, ev. kortnummer ifyllt Allmän anamnes Patientens behov Föregående status Röntgen, helstatus vid omfattande terapi, apikalröntgen av tand som skall kronförses Fullständig terapiplan Kostnadsförslag Alternativ terapi Egenvård Vårdplan Prognos Kopia remiss, eller motsvarande, i förekommande fall Kopia daganteckning, vid behov Vid behov av komplettering med dokumentation meddelas detta. Komplettering skall ha inkommit inom 6 månader. Därefter avstyrks insänd Begäran om förhandsbedömning. Landstingets blankett Begäran om förhandsbedömning skall användas. 4

S1. Tandvårdsbehandling till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, om inte missbildningen endast är av ringa omfattning Personer med medfödda missbildningar i käkområdet och ansiktet. Graden av missbildning är avgörande för om ersättning ska lämnas. Missbildningen ska ge betydande funktionella och/eller estetiska konsekvenser för den enskilde. Till medfödda missbildningar räknas till exempel: Läpp käk och gomdefekter Käkanomalier Hemifacial atrofi Unilateral hyperplasi av kondylen Tandanomalier Aplasi Omfattande fluoros Amelogenesis imperfecta Dentinogenesis imperfecta Heriditär hypofosfatemi Tandanomalier vid dysostosis cleidocranialis Anomalier som är begränsade till felställda tänder eller onormalt sammanbitningsläge och missbildningar av ringa omfattning, exempelvis emaljhypoplasier på enstaka tänder omfattas inte av tandvårdsstödet. Beträffande aplasier är kravet att mer än två tänder i en kvadrant eller mer än tre tänder i en käke saknas och har medfört tandlucka, för att ersättning ska lämnas. Ersättning kan dock lämnas vid aplasi av enstaka tand i incisiv och hörntandsområdet, som medfört tandlucka, liksom för behandling av restluckor efter retinerade tänder i samma område. Bettrehabiliteringen ska syfta till att uppnå godtagbar funktion och/eller estetik. Endast vård som avser behandling av missbildningen ersätts. Ersättning lämnas även för utredning och undersökning av specialist inför behandlingen. Regelbundna revisionsundersökningar och förebyggande vård efter genomgången behandling av missbildningen ersätts inte. Vården ska utföras vid klinik för specialisttandvård eller av tandläkare med specialistkompetens. I undantagsfall kan vården utföras av allmäntandläkare efter anvisning av specialisttandläkare. Behandlingsbehov orsakat av orala sjukdomar såsom karies, parodontit eller peri implantit eller dess följdsjukdomar omfattas inte. 5

Behandling av bettavvikelse som inte beror på missbildning eller behandling då bettavvikelse av ringa omfattning accentuerats av exempelvis tandförluster, ersätts inte inom ramen för tandvårdsstödet. Lagning, ändring eller utbyte av protetiskt arbete efter garantitiden ersätts av det landstingsadministrerade tandvårdsstödet om behandlingen tidigare ersatts inom ramen för tandvårdsstödet eller tidigare tandvårdsförsäkring enligt 9. Om konstruktionen måste göras mer omfattande av annat skäl än missbildningen, ersätts den tillkommande delen genom det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler som hanteras av Försäkringskassan. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården, med hänvisning till bifogat specialistutlåtande. I fall med implantatbehandling kan den kirurgiska vården ingå i den begäran om förhandsbedömning som den vårdgivare som ska utföra den protetiska delen av behandlingen insänder. Begäran om förhandsbedömning ska innehålla uppgifter om allmänt status, odontologiskt status med röntgenbilder, dokumentation om missbildningen (kefalometrisk analys, exteriör profilvinkel, foto, studiemodeller etc.) och aktuell vårdplan. Begäran om förhandsbedömning av omgörning av tidigare vård enligt 9 ska även innehålla kopior av tidigare förhandsprövningar och beslut av Försäkringskassan. Kopia på tandteknisk faktura skall bifogas tandvårdsfakturan till landstinget. Praxis Värmland Rotbehandling vid apikal parodontit, revision av RF på tänder som ersatts som S1 ersätts av landstinget, då preparationstrauma är trolig orsak. Guldkostnad för pelare kan vid särskilt motiverade fall ersättas. I övrigt ersätts inte materialkostnad. Om man inom barn och ungdomstandvården haft utvecklingsmässiga skäl att inte utföra korrigerande behandling till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, ersätts vården av landstinget, förutsatt att man då uppfyller övriga krav för att inkluderas i S1. POMS/tandvård skall förhandsmeddelas, med orsak och personuppgifter, så snart man upptäcker att vården inte kan påbörjas inom barn och ungdomstandvården. Ortodontiskt behov som missats av barn & ungdomstandvården ersätts inte som S1, skall ersättas som barn & ungdomstandvård (förlängt barntandvårdsansvar) 6

S2. Tandvårdsbehandling till följd av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet Patienter med defekt i ansikts eller käkregion på grund av sjukdom. Följande sjukdomar kan leda till defekter som avses: osteoradionekros akromegali osteomyelit tumörer eller tumörliknande förändringar reumatoid artrit inflammatoriska processer Såväl behandling av defekten som utförande av den tandvård som krävs på grund av defekten omfattas av tandvårdsstödets ersättningsregler. Behandlingen ska syfta till att återställa godtagbar funktion och/eller estetik. Ersättning lämnas även för utredning och undersökning av specialist inför behandlingen. Regelbundna revisionsundersökningar och förebyggande vård efter genomgången behandling av defekten ersätts inte. Protetisk och förebyggande behandling i form av bettskena ersätts vid aktiv RA med röntgenologiska förändringar i käkleden, efter läkarremiss. Behandlingsbehov orsakat av orala sjukdomar såsom karies, parodontit eller peri implantit eller dess följdsjukdomar omfattas inte. Undersökningar/kontroller ersätts inte såvida dessa inte endast avser eller beror på defekten. Epiteser, som inte omfattar defekt i munhålan, omfattas inte av tandvårdsstödets ersättningsregler. Inte heller behandling av defekter som uppkommit vid olycksfall. Vården ska utföras vid klinik för specialisttandvård eller av tandläkare med specialistkompetens. I undantagsfall kan vården utföras av allmäntandläkare efter anvisning av specialisttandläkare. Lagning, ändring eller utbyte av protetiskt arbete efter garantitiden ersätts av det landstingsadministrerade tandvårdsstödet om behandlingen tidigare ersatts inom ramen för tandvårdsstödet eller tidigare tandvårdsförsäkring enligt 9. Om konstruktionen måste göras mer omfattande av annat skäl än missbildningen, ersätts den tillkommande delen genom tandvårdsförsäkringens ersättningsregler. 7

Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården, med hänvisning till bifogat specialistutlåtande. I fall med implantatbehandling kan den kirurgiska vården ingå i den Begäran om förhandsbedömning som den vårdgivare som ska utföra den protetiska delen av behandlingen insänder. Begäran om förhandsbedömning ska innehålla uppgifter om allmänt status, odontologiskt status med röntgenbilder, dokumentation om defekten (foto, studiemodeller etc.) och aktuell vårdplan. Begäran om förhandsbedömning av omgörning av tidigare vård enligt 9 ska även innehålla kopior av tidigare förhandsprövningar och beslut av Försäkringskassan. Kopia på tandteknisk faktura skall bifogas tandvårdsfakturan till landstinget. Praxis Värmland Defekt = permanent bestående fel i struktur eller funktion, som kan avhjälpas med dental rekonstruktion eller rehabilitering. Felet ska vara permanent och bedömas ej förändras över tid. Behandling av pågående käksjukdom, t.ex. osteomyelit eller osteonekros, ingår inte i S2. 8

S3. Tandvårdsbehandling av tandskada som uppkommit vid epileptiskt anfall Personer som lider av epilepsi och som skadat tänder vid epileptiskt anfall. Behandling av tandskador som uppkommit vid trauma eller på grund av kraftiga sammanbitningar under anfallet. Behandlingen ska återställa tänder och bett till det tillstånd som förelåg innan anfallet. Tandskydd som utförs i förebyggande syfte kan ingå. Epilepsi ska vara styrkt med läkarintyg. Det ska göras troligt att skadan uppkommit vid ett epileptiskt anfall. Patienten måste därför söka hjälp hos tandläkare inom rimlig tid efter anfallet för att en sannolik bedömning av vad som orsakats av det epileptiska anfallet ska vara möjlig att göra. Behandling tandsjukdom och skador orsakade av tandsjukdom eller dess följdsjukdom omfattas inte. Lagning, ändring eller utbyte av protetiskt arbete efter garantitiden ersätts enligt det landstingsadministrerade tandvårdsstödet om behandlingen tidigare ersatts inom ramen för tandvårdsstödet eller tidigare 9 tandvårdsförsäkringen. Om konstruktionen måste göras mer omfattande av annat skäl, ersätts den tillkommande delen genom det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler som hanteras av Försäkringskassan. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. Läkarintyg som styrker att patienten har epilepsi ska bifogas begäran om förhandsbedömningen. 9

S4. Tandvårdsbehandling på patienter som ska genomgå kirurgiskt ingrepp eller medicinsk behandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav Patienter som ska genomgå kirurgiskt ingrepp eller medicinsk behandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Här avses patienter som ska: genomgå hjärt kärlkirurgi och där infektionsfrihet är ett medicinskt krav genomgå transplantationskirurgi och ska hålla infektionsfria under väntetiden genomgå protesoperation där infektionsfrihet är ett medicinskt krav genomgå cytostatikabehandling med höga doser och där infektionsfrihet är ett medicinskt krav behandlas för malign blodsjukdom och där infektionsfrihet är ett medicinskt krav behandlas med bifosfonater intravenöst En förutsättning för att ersättning ska lämnas är att en läkare remitterat patienten till tandvården för utredning och behandling inför de kirurgiska åtgärderna. Ersättning lämnas för utredning och undersökning av tänder och käkar för att klargöra om infektiösa tillstånd föreligger. Utredningen ska genomföras av tandläkare verksam inom sjukhustandvård eller käkkirurgi. Ersättning lämnas för den infektionsbehandling som är nödvändig i förhållande till det medicinska ingreppet och den medicinska situationen. Inför hjärt och kärlkirurgi åtgärdas infektioner i käkar och större kariesskador som kan ge pulpit/pulpanekros.. Inför transplantationskirurgi ska patienten hållas infektionsfri under väntetiden. Primärt ingår då även åtgärdande av mindre kariesskador. Om väntetiden på transplantationen beräknas vara lång innebär det att ersättning lämnas för regelbundna undersökningar under väntetiden. Ersättning lämnas inte för permanenta protetiska åtgärder. Ersättning kan lämnas för temporär avtagbar protetisk ersättning vid extraktioner i framtandsområdet eller vid avsevärd försämrad tuggförmåga efter nödvändiga extraktioner. Tandvård som utförs efter operationen/behandlingen ersätts enligt det statliga tandvårdsstödet. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. Till förhandsbedömningen ska bifogas remiss från läkare 10

som begärt utredningen och infektionssaneringen samt sjukhustandvårdens/käkkirurgens vårdplan. Praxis Värmland S4 Om väntan i transplantationskö överstiger 1 år, skall årlig Begäran om FHB göras med fullständig terapiplan. Åtgärd 101 + rtg ersätts, däremot inte ev. åtgärd och fortsatt förebyggande tandvård. (2012 03 15) Ledproteser knä, höft, axel, finger mm endast då infektionsfrihet i munnen (tänder) är ett absolut medicinskt krav. Det kan i sällsynta fall inträffa t.ex. inför reoperation pga. infektion med munhålebakterier e.dy. 11

S5. Tandvårdsbehandling på patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan Patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan. Här avses sjukdomar och behandlingar som kan ge förändringar i munslemhinnan såsom t.ex. allvarliga blodsjukdomar, immunologiska sjukdomar, symptomgivande HIV infektion och behandling av tumörer med cytostatika En förutsättning för att ersättning skall lämnas för patienters behandling, som på grund av allmänsjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan, är att en läkare remitterat patienten till tandvården för utredning och eventuell behandling. Ersättning lämnas för utredning och vård av munslemhinneskador. Utredning/undersökning ska genomföras av tandläkare verksam inom sjukhustandvård eller käkkirurgi. Annan tandvård ingår inte. Parodontitprofylax ingår inte. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. Till förhandsbedömningen ska bifogas remiss från läkare som begärt utredningen/behandlingen samt sjukhustandvårdens/käkkirurgens vårdplan. 12

S6. Tandvård på patienter som genomgår utredning där det finns misstanke om ett odontologiskt samband med patientens grundsjukdom Patienter som remitterats från läkare och där det framgår att läkaren misstänker att ett tillstånd i tänder, munhåla påverkar sjukdomsförloppet. Endast undersökning/utredning ingår. Det gäller här patienter med misstanke om odontologiska orsaker till allmänsjukdomen. Utredning/undersökning ska genomföras av tandläkare verksam inom sjukhustandvård eller käkkirurgi. Eventuell tandvård som måste utföras med utredningen/undersökningen som grund ersätts inte inom ramen för tandvårdsstödet. Utredningen ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra utredningen. Till begäran om förhandsbedömningen ska bifogas kopia på läkarremissen. 13

S7. Tandvårdsbehandling på patienter som genomgår strålbehandling i öron, näs, mun, eller halsregionen Patienter som ska genomgå och genomgår strålbehandling mot öron, näs, mun, eller halsregionen och där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Ersättning lämnas för utredning och undersökning av tänder och käkar för att klargöra om infektiösa tillstånd föreligger ersättning lämnas för den infektionsbehandling som är nödvändig i förhållande till det medicinska ingreppet och den medicinska situationen i vissa fall ersätts behandling med gelskenor ersättning lämnas för den munhälsovård som är nödvändig under den medicinska behandlingen munhälsovård i samband med strålbehandling ersätts upp till tre månader efter strålbehandlingen Ersättning kan lämnas för temporär avtagbar protetisk ersättning vid extraktioner i framtandsområdet eller vid avsevärd försämrad tuggförmåga efter nödvändiga extraktioner. En förutsättning för att ersättning ska lämnas är att sjukvården remitterat patienten till tandvården för utredning och behandling inför och/eller under strålbehandlingen. Utredningen ska genomföras av tandläkare verksam inom sjukhustandvård eller käkkirurgi. Ersättning lämnas inte för permanenta protetiska åtgärder. Inför strålbehandlingen åtgärdas infektioner i käkar och tandfäste samt större kariesskador som kan ge pulpit. Om muntorrhet uppstår som biverkning av strålbehandlingen utgår Särskilt Tandvårdsbidrag, STB, genom det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler som hanteras av Försäkringskassan (SFS 2011:1184). Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. Till förhandsbedömningen ska bifogas remiss från läkare som begärt utredningen, infektionssaneringen och munhälsovården. När allmäntandläkare förhandsbedömer behandling ska även sjukhustandvårdens/käkkirurgens vårdplan bifogas. 14

S8. Utredning av långvarig och svår smärta i ansikts eller käkregionen (orofaciala smärtsyndrom) Patienter med långvariga, svåra smärtor i ansikts och käkregionen som inte är diagnostiserade och som inte är att hänföra till enstaka tand eller tandgrupp. Odontologisk utredning av smärtorna. Tandvårdsstödet kan omfatta bettfysiologisk utredning, bettskena och övriga bettfysiologiska moment, som ingår i utredningen. Viss diagnostik och vissa smärtutredningar hanteras primärt inom det oralkirurgiska verksamhetsfältet som sjukvård (SFS 2011:1183 2). En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift för öppen hälso och sjukvård skall gälla är att patienten utreds för sina smärtor på smärtklinik, neurologklinik eller av medicinsk smärtspecialist eller i vissa fall öron, näs och halsläkare. Utredning efter remisser från tandläkare, allmänläkare, m.fl. berättigar inte till landstingets tandvårdstöd. Behandling av smärtor på grund av allmän stress, muskelspänning eller migrän ersätts inte. Protetisk behandling eller annan tandsjukvård ersätts inte. Recidivbehandling av utredd smärtproblematik ersätts inte. Omgörning av bettskenor eller kontroller efter slutförd behandling ersätts inte. Utredningen ska alltid förhandsbedömas och slutföras inom 1 år från beslutsdatum. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. en skall innehålla kopia på läkarremiss där det framgår att patienten utreds för långvariga och svåra smärtor i ansikts och käkregionen. Praxis Värmland S8 omfattar svåra långvariga smärttillstånd där diagnosen är oklar. Utredning skall syfta till att fastställa diagnos. Behandlingsåtgärder ingår vanligtvis inte. Begäran om förhandsbedömning kan grundas på remissen utan föregående undersökning, vilket gör att patienten kan informeras om behandlingskostnaden för 1:a besöket redan vid kallelsen. Avser remissen behandling av fastställd diagnos ersätts vården enligt Tandvårdsförsäkringens regler. 15

I sällsynta fall, vid oklar frågeställning eller tveksamheter om grupptillhörighet i remissen, kan 1:a besöket (konsultation) ersättas inom S8 med maximalt motsvarande ca 30 ( 45) minuter enligt specialisttaxa, åtgärd 116S. Remiss från specialistläkare till allmäntandläkare kan vidaresändas till bettfysiolog efter att allmäntandläkaren gjort en undersökning och funnit det motiverat med utvidgad bettfysiologisk utredning. Remissen skall dokumenteras med kopia av läkarens remiss och daganteckning från allmäntandläkarundersökningen. Besöket hos allmäntandläkaren går under allmänna tandvårdsförsäkringens regelverk, FK/TLV, och ersätts inte. Finns smärtteam inblandat i utredningen, ersätts alltid enligt S8. Diagnostik och behandling vid akuta käkledssmärtor ersätts inom det käkkirurgiska verksamhetsfältets regelverk (sjukvård), liksom invasiva ingrepp (inkl. t.ex. kortison, botoxinjektioner) i käkled och muskulatur, vid läkarremiss. Bettfysiologisk behandling av whiplashskador eller tinnitus ingår inte. Behandling med bettskena ersätts vanligtvis inte.. Socialstyrelsen har uppdrag att utfärda ny vägledning, meddelandeblad eller liknande, då det gäller avgränsningarna inom oralkirurgisk sjukvård. Till dess bibehålles tidigare praxis. 16

S9. Tandvård på patienter som utreds och behandlas för allvarlig sömnapné Personer som har ofrivilliga andningsuppehåll under sömn (obstruktivt sömnapnésyndrom) i sådan omfattning att allmäntillståndet påverkas. Vården omfattar endast utförandet av apnéskena Utredning och behandlingsplanering ska ha genomförts av läkare med specialitet i lungmedicin eller öron, näs och halssjukdomar och där patienten remitterats till tandvården för utförande av apnéskena. Arvodet för apnéskenan inbegriper, undersökning, utförande och uppföljning av behandlingen samt remissvar till remittenten. Under första året efter utlämnandet av apnéskenan utgår ingen ersättning via Tandvårdsstödet för justering, omgörning eller förändring av funktionsläge. Ersättning lämnas därefter för justering av apnéskena om detta är medicinskt motiverat. Ersättning lämnas för framställning av ny apnéskena om detta är medicinskt motiverat. Kontroller av apnéskenan som sker vid normala revisionsundersökningar inom tandvården ersätts inte inom ramen för tandvårdsstödet. Apnéskenan som framställs mot snarkning utan att sömnapnésyndrom föreligger ersätts inte inom ramen för tandvårdsstödet. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. Till begäran om förhandsbedömning ska bifogas kopia på sjukvårdens utredning och remiss till tandvården. Praxis Värmland Inklusionskriterier Patienterna kan indelas i grupperna A respektive B. A. Ingen samtidig kardiovaskulär sjuklighet, frånvaro av diabetes typ II eller verifierad metabol sjukdom. ESS 10 och AHI 15. Alternativt ESS 10 och ODI 10. 17

B. Samtidig dokumenterad kardiovaskulär sjuklighet, diabetes typ II eller verifierad metabol sjukdom. ESS 6 och AHI 10. Alternativt: ESS 6 och ODI 7. Undantagsfall: Pat som endast uppfyller indexkravet i ryggläge men har ett dokumenterat positionsbundet sömnapnésyndrom under stor del av sömntiden kan också vara berättigad till landstingsbidrag för mandibelframdragande skena (MAD). Landstinget ersätter behandling med tandställning som drar fram underkäken. Även förnyelse av skenan och reparation kan godkännas och ersättas om behandlingen är medicinskt indicerad. Stödet omfattar inte tillverkning av ny skena på grund av otillräcklig effekt eller framdragning/justering av den första skenan och inte heller om förhållandena i munhålan har förändrats. Vid förnyelse av utsliten skena skall ny bedömning göras av ÖNH läkare. I dessa fall är det inte alltid nödvändigt med någon ny sömnregistreringsundersökning. Uppföljningskostnader ingår inte i tandvårdsstödet. MAD som framställs mot snarkning utan att sömnapné föreligger omfattas inte. Nya klamrar pga. utmattningsfrakturer liksom mindre justeringar pga. nya fyllningar ingår inte. Om välfungerande skena finns och patienten börjar snarka med skena bör tandläkaren överväga kontakt med ÖNH för eventuell ny sömnregistrering. OSAS kan ha förvärrats. REMISSVAR Ange i remissvar till sjukvården: Typ av skena: Monoblock eller biblock (delbar) Mandibulär framskjutning Mandibulär framskjutning inkl. horisontell överbitning Speciella problem vid framställning eller funktion 18

S10. Behandling vid extrem tandvårdsrädsla Till patienter med extrem tandvårdsrädsla räknas de som trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandvård bortsett från akuta ingrepp och som vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla. Båda kriterierna skall vara uppfyllda för att hälso och sjukvårdens avgiftssystem skall tillämpas (SFS 1998:1338). Ersättning lämnas dels för den behandling av psykolog etc. som avser att bota tandvårdsfobin och dels för den bastandvård som utförs under fobibehandlingen. Den tandvård som därefter utförs, betalas enligt tandvårdsförsäkringens regler. Behandlingsplanen, som patienten ska acceptera skriftligen, bör också innehålla en plan för fobiteamets insatser. Fobibehandlingen ersätts som regel med högst tio timmars behandlingstid. Behandlingen av tandvårdsfobin anses avslutad när patienten bedöms kunna klara tandvård utan medverkan av psykolog, psykoterapeut eller psykiater. Det är endast den tandvård som utförs under fobibehandlingen som innefattas i den öppna hälso och sjukvårdens avgiftssystem. En del av tandvården, t.ex. extraktioner och primärrensningar, kan utföras under narkos om patienten har mycket stora akuta behov och tandläkare, tillsammans med psykolog, psykoterapeut eller psykiater, bedömt att det är nödvändigt för fobibehandlingen. Målet skall vara att rehabilitera patienten från tandvårdsfobin under en behandlingsomgång, så att fortsatt tandbehandling kan ske inom tandvården. Behandlingen ska ske i samverkan mellan tandvårdspersonalen och psykologen, psykoterapeuten eller psykiatern i ett team. Med samverkan avses att psykologen, psykoterapeuten eller psykiatern arbetar viss tid vid tandvårdsmottagningen och där har direkt kontakt med patienten. Samverkan kan också ske i psykologens, psykoterapeutens eller psykiaterns mottagning. Tandläkare eller tandhygienist bör ha en inte obetydlig erfarenhet av patienter som är extremt tandvårdsrädda. Om patientens fobi inte kan botas och fobibehandlingen därför avbryts, upphör rätten till tandvård enligt den öppna hälso och sjukvårdens avgiftssystem för den tandvård som återstår sedan fobibehandlingen avbrutits. 19

Recidivbehandling ersätts inte inom ramen för tandvårdsstödet. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den/de behandlare som ska utföra vården. kan göras i två steg, med bedömning av fobibehandlingen och eventuell akut tandvård i steg 1 och övrig tandvård i steg 2. Praxis Värmland En del av tandbehandlingen, t.ex. extraktioner och primärrensningar, kan utföras under narkos om patienten har mycket stora akuta behov och tandläkare tillsammans med psykolog, psykoterapeut eller psykiater, bedömt att det är nödvändigt för kunna genomföra fobibehandlingen. Ersättning utgår för maximalt 10 fobiträningsbesök hos psykoterapeut/psykolog och 10 fobiträningsbesök med utförande av tandvård. 20

S11. Tandvårdsbehandling på patienter som får fyllningar utbytta på grund av avvikande reaktioner mot dentala material Personer med lokala avvikande reaktioner i form av symptomgivande lichenoida kontaktreaktioner, förändringar eller allergiska reaktioner. En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift skall gälla är att det finns ett verifierat samband mellan det dentala materialet och den lokalt avvikande reaktionen i form av lichenoid kontaktreaktion eller allergi. Vid lichenoid kontaktreaktion i anslutning till dentala material, ska utredning om ett eventuellt samband mellan kontaktreaktionerna och det dentala materialet göras av medicinsk eller odontologisk specialist eller annan tandläkare med stor erfarenhet inom området. Om en allergisk reaktion föreligger skall en allergiutredning göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi. Ersättning utgår endast för materialbyte i fyllningar och/eller kronor, som står i direkt kontakt med slemhinneförändringen. Ersättning lämnas för byte av fyllning eller protetisk ersättning till fyllning respektive protetisk ersättning av samma omfattning som den ursprungliga. I vissa fall kan utbyte av protesmaterial ersättas, dock endast till annat protesmaterial i likvärdigt utförande. Om det i samband med byte av fyllningar och kronor behövs revidering av underarbetet t.ex. av rotfyllningar, pelare eller liknande omfattas detta inte av den öppna hälso och sjukvårdens avgiftssystem. Byte av material av andra orsaker än lokala avvikande reaktioner ersätts inte inom denna grupp. Materialbyte t.ex. på grund av karies eller utökning av brokonstruktioner ersätts således inte. Undersökning/utredning, parodontal behandling och profylax ersätts inte. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården. Till begäran om förhandsbedömning ska bifogas utlåtande från den som utrett allergin och/eller sambandet mellan materialet och den avvikande reaktionen. 21

Praxis Värmland Fotodokumentation krävs vanligtvis. Vid komplikationer i samband med materialbytet, som t.ex. pulpaläsion eller rotfraktur, utgår ingen ersättning via tandvårdsstödet. Ersättning utgår då enbart för avsedd fyllnings eller kronterapi alternativt extraktion. Via tandvårdsstödet lämnas inga garantier på protetiska arbeten. Patienten ska upplysas om att eventuella reparationer och omgörningar ersätts genom det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler, efter att vårdgivares garantitid löpt ut. 22

S12. Tandvård till patienter som får fyllningar utbytta som led i medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom Personer som har utretts inom sjukvården för långvariga sjukdomssymtom. Utbytet av fyllningar skall ske efter en utredningsplan som upprättats under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till patientens allmänmedicinska symtom. Ersättning lämnas för byte av fyllning eller protetisk ersättning till fyllning eller protetisk ersättning av samma omfattning som den ursprungliga. I vissa fall kan utbyte av protesmaterial ersättas, dock endast till annat protesmaterial i likvärdigt utförande. Tandvård eller vård baserat på odontologiska vårdbehov ersätts inte inom ramen för tandvårdsstödet. Undersökning ersätts inte. Om det i samband med byte av fyllningar och kronor behövs revidering av underarbetet t.ex. i form av rotfyllningar, pelare eller liknande omfattas detta inte av den öppna hälso och sjukvårdens avgiftssystem. Direkt samband mellan materialbytet och symtomen behöver inte vara säkerställt. Den medicinska utredningen skall ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippas med sjukdomstillståndet har uteslutits eller åtgärdats innan materialbyte blir aktuellt. Det ska tydligt framgå att materialbytet ingår i en behandlings eller utredningsplan, och det skall framgå att patienten är medicinskt utredd i förhållande till symtomen. Läkare, som upprättat behandlingsplanen, tar ansvaret för att bytet är medicinskt korrekt. Behandlande tandläkare genomför och tar det odontologiska ansvaret för det önskade fyllnings /materialbytet enligt behandlingsplanen. Alla former av andra utredningar, provtagningar eller liknande i samband med fyllningsbytet sker på uppdrag av den behandlande läkaren och omfattas inte av landstingets tandvårdsstöd. Ersättning utgår enbart för avsedd fyllnings eller kronterapi alternativt extraktion Följande omfattas inte av tandvårdsstödet: Profylax Tänder/fyllningar som behöver åtgärdas av odontologiska skäl som t.ex. sekundärkaries, apikala periodontiter, parodontit och frakturer 23

Vid oförutsedda komplikationer i samband med materialbytet, som t.ex. pulpaläsion eller rotfraktur, utgår ingen ersättning via tandvårdsstödet Via landstingets tandvårdsstöd lämnas inga garantier på protetiska arbeten. Patienten ska upplysas om att eventuella reparationer och omgörningar ersätts genom det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler, efter att vårdgivarens garantitid löpt ut. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra tandvården. Till begäran om förhandsbedömning ska bifogas kopia på läkarremissen, kopia på behandlings /utredningsplanen, kopior på journal eller liknande som styrker att medicinsk utredning skett och att fyllningsbytet ingår i behandlingsplanen. Praxis Värmland Ersättning utgår enbart för avsedd fyllnings eller kronterapi alternativt extraktion Följande omfattas inte av tandvårdsstödet: Profylax Tänder/fyllningar som behöver åtgärdas av odontologiska skäl som t.ex. sekundärkaries, apikal periodontit, parodontit och frakturer Vid oförutsedda komplikationer i samband med materialbytet, som t.ex. pulpaläsion eller rotfraktur, utgår ingen ersättning via tandvårdsstödet Via landstingets tandvårdsstöd lämnas inga garantier på protetiska arbeten. Patienten ska upplysas om att eventuella reparationer och omgörningar ersätts genom det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler, efter att vårdgivarens garantitid löpt ut. 24

S15. Bettrehabilitering på grund av frätskador på tänder som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom Personer som fått erosionsskador efter genomgången anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom. Patienten ska i intyg av läkare, bedömas vara medicinskt rehabiliterad innan bettrehabiliteringen påbörjas. Fullständig bettrehabiliteringen ska syfta till att uppnå godtagbar funktion och/eller estetik. Endast vård såsom bastandvård och protetik som avser rehabilitering av erosionsskadade tänder ersätts. Erforderlig röntgenundersökning som underlag till terapiplan ersätts. Endast en fullständig bettrehabilitering kan erhållas mot hälso & sjukvårdsavgift. Om personen får recidiv och därefter åter blir medicinskt rehabiliterad godkänns inte någon ny bettrehabilitering. Regelbundna revisionsundersökningar och förebyggande vård efter genomgången behandling ersätts inte. Terapiplanering ska utföras av specialisttandläkare i protetik. Vården kan utföras av allmäntandläkare efter anvisning av specialisttandläkaren. Vården ska alltid förhandsbedömas. Begäran om förhandsbedömning ska lämnas av den behandlare som ska utföra vården, med hänvisning till bifogat specialistläkarutlåtande. 25