www.pwc.se Revisionsrapport Suicid Karin Magnusson Linnéa Grönvold Mars 2017
Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 4 1.1. Bakgrund... 4 1.2. Revisionsfråga... 4 1.3. Avgränsning... 4 1.4. Metod... 4 2. Statistik... 6 3. Iakttagelser och bedömningar... 8 3.1. Samarbete, ansvar och roller... 8 3.1.1. Iakttagelser... 8 3.1.2. Bedömning... 11 3.2. Vårdprogram och rutiner... 11 3.2.1. Iakttagelser... 11 3.2.2. Bedömning... 13 3.3. Händelseanalyser... 13 3.3.1. Iakttagelser... 13 3.3.2. Bedömning... 14 3.4. Metod för förebyggande arbete... 14 3.4.1. Iakttagelser... 15 3.4.2. Bedömning... 18 Mars 2017 1 av 19
Sammanfattning I Sverige är självmord (suicid) den vanligaste dödsorsaken bland män i åldern 15-44 år och den näst vanligaste bland kvinnor. I Gävleborgs län begår ca 40 personer självmord årligen. Gävleborg hör därmed till de tre län med högst antal självmord per 100 000 invånare. Revisorerna i har med anledning av detta beslutat att granska det suicidpreventiva arbete som bedrivs inom. Den sammanfattande bedömningen är att Hälso- och sjukvårdsnämnden i begränsad utsträckning vidtagit åtgärder för att reducera antalet självmord inom regionen? Granskningen avser de åtgärder som vidtagits under 2016 och kan sammanfattas enligt följande: Vid ett möte i augusti mellan landstings/regiondirektörerna och beredningsgruppen inom Uppsala- Örebro sjukvårdsregion beslutades om att uppdra till varje landsting/region att utse en samordningsfunktion för suicidprevention. Någon sådan samordningsfunktion har inte utsetts inom. Det finns ett nationellt forum inom området suicidprevention. Vid det senaste mötet i februari 2017 deltog ett 40- tal deltagare, men saknade representation. Inom länet finns en struktur för samverkan mellan och kommunerna. Inom ramen för samverkansformerna har det utvecklats analyser och handlingsplan för utveckling av insatser inom området psykisk ohälsa. Under 2016 har de verksamheter som omfattats av granskningen uppmärksammat arbetet med suicidprevention och har upprättat handlingsplaner med aktiviteter rörande utbildning och metodstöd för suicidpreventivt arbete. Planerna och aktiviteterna gäller för 2017. Avseende 2016 finns inte någon sådan tydlig handlingsplan. har en rutin som säger att händelseanalyser ska upprättas när allvarliga avvikelser misstänks. Enligt vad som framkommit vid genomförd granskning så har händelseanalyser genomförts i de fall då individer som begått suicid haft kontakt med vården. När resultaten visat på behov av förändringar av rutiner eller förbättrad efterlevnad av rutiner så har aktiviteter för detta vidtagits. I de fall individen inte har haft någon kontakt med vården så upprättas inte någon händelseanalys. Mars 2017 2 av 19
Den revisionella bedömningen i förhållande till granskningsområdena förhåller sig enligt följande. Kontrollfråga Finns en tydlighet i ansvar och roller? Finns ett fungerande samarbete mellan olika verksamheter/vårdgivare? Är vårdprogram/rutiner aktuella? Genomförs analyser av orsaker till genomförda självmord (händelseanalyser)? Finns aktiviteter och metoder för suicidpreventivt arbete Bedömning I begränsad utsträckning I begränsad utsträckning Till övervägande del Till övervägande del I begränsad utsträckning Revisionen lämnar följande förbättringsförslag: En samordnare för suicidprevention bör utses inom. Samordningsfunktionen bör stödja utvecklingen av ett långsiktigt, tvärsektoriellt, kunskapsbaserat regionalt och lokalt arbetet och samordna insatserna i länet. bör säkerställa att aktiviteter vidtas för att inhämta den kunskap och de erfarenheter som finns på området. Ett sådant sätt kan vara att delta vid de nationella forum som anordnas. Vi ser det som väsentligt att det arbete som sker lokalt inom de granskade verksamheterna fortgår och att det utvecklas genom samverkan med andra inom länet, regionen och nationellt. Mars 2017 3 av 19
1. Inledning 1.1. Bakgrund Självmord (säkra + osäkra) är den vanligaste dödsorsaken i åldern 15-44 år bland män och den näst vanligaste bland kvinnor i Sverige. Säkra självmord är de fall där det inte råder något tvivel om att avsikten var att ta sitt liv. Osäkra självmord innebär att man är osäker på uppsåtet bakom dödsfallet, dvs. om det var en avsiktlig handling eller olycksfall. I åldersgruppen 15-24 år är självmord (säkra+ osäkra) den vanligaste dödsorsaken för båda könen. I Gävleborgs län begår ca 40 personer självmord årligen. Gävleborg hör därmed till de tre län med högst antal självmord per 100 000 invånare. Antalet självmord varierar dock från år till år. Inom länet är det högt suicid tal inom gruppen män över 65 år och inom gruppen ungdomar 15-24 år ökar antalet suicider. Fortsättningsvis i rapporten använder vi begreppet suicid istället för självmord. Detta då det är det begrepp som används inom verksamheter. 1.2. Revisionsfråga Har Hälso- och sjukvårdsnämnden vidtagit åtgärder för att reducera antalet självmord inom regionen? 1.3. Avgränsning Granskningen kommer att utgå från följande frågeställningar: Finns en tydlighet i ansvar och roller? Finns ett fungerande samarbete mellan olika vårdgivare? Är vårdprogram/rutiner aktuella? Genomförs analyser av orsaker till genomförda självmord (händelseanalyser)? Resultat? Vilka metoder använder regionen i det förebyggande arbetet? Inom ramen för granskningen har kontakt tagits med Region Östergötland för avstämning av arbetssätt/åtgärder som gör att den regionen har en betydligt lägre frekvens självmord. 1.4. Metod Genomgång av nationell statistik ex dödsorsaksregistret, öppna jämförelser. Genomgång av interna styrande dokument inom. Intervjuer med olika företrädare för: Mars 2017 4 av 19
- vuxenpsykiatrin - barn- och ungdomspsykiatrin - primärvård - arbetsgrupp inom området För att ta del av goda förslag på suicidpreventivt arbete har kontakt har hafts med suicidsamordnare inom Region Östergötland. Mars 2017 5 av 19
2. Statistik Nedan presenteras statistik från Socialstyrelsen avseende suicid i Gävleborgs län jämfört mot snittet i riket. Tabellen visar på även på antalet suicid mellan år 2010-2015. Enligt redovisade siffor sker fler suicid i Gävleborgs län än snittet i riket, både bland män och kvinnor. Man kan också se att antalet skiljer sig ganska mycket mellan åren, men det går inte att urskilja någon positiv eller negativ trend. Statistiken visar också att det är betydligt fler män än kvinnor som begår suicid. Det gäller så väl för Gävleborgs län som för riket i övrigt. Antal döda per 100 000, suicid. Ålder: 10-85+, Män 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gävleborgs län 24,27 17,00 24,29 21,80 23,27 21,50 Riket 20,28 18,96 19,65 20,52 18,55 19,71 Antal döda per 100 000, suicid. Ålder: 10-85+, Kvinnor 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gävleborgs län 9,63 6,43 8,06 7,24 11,22 11,97 Riket 7,21 7,67 7,91 8,63 8,47 7,64 Antal döda per 100 000, suicid. Ålder: 10-85+, Båda könen 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gävleborgs län 16,92 11,70 16,15 14,51 17,24 16,74 Riket 13,69 13,28 13,74 14,54 13,49 13,66 Källa: Socialstyrelsen, dödsorsaksregistret Mars 2017 6 av 19
I diagrammet nedan visas antalet suicid per 10 000 invånare i länets kommuner i ålder 15 år och äldre. Statistiken baseras på medelfolkmängd och medelvärde av suicid på en femårsperiod (2010-2014). Ett femårs medelvärde kan ge en mer rättvisande bild av förekomsten av suicid då det, som vi kan se ovan varierar mycket från år till år. Suicid/ 10 000 inv. Ockelbo 3,2 Söderhamn 2,4 Bollnäs Hudiksvall 2,2 2,2 Ljusdal 1,7 Ovanåker Nordanstig Gävle Sandviken 1,2 1,2 1,2 1,2 Hofors 0,7 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Källa: Folkhälsomyndigheten.se I diagrammet nedan visas antalet suicid per 10 000 invånare fördelat mellan könen. Även här används femårsmedelvärde så som ovan. Utifrån diagrammen kan vi se att det är stor skillnad på antalet suicid mellan könen i länets kommuner, men i samtliga kommuner är det en överrepresentation av män. 6 5,5 Suicid/ 10 000 inv. 5 4 3 2 1 0 0,8 1,3 3,5 2,9 1,6 1,7 2,7 0,2 3,2 0 2,4 0,5 1,9 0,9 1,6 0,1 2,3 0,5 1 Kvinnor Män Källa: Folkhälsomyndigheten.se Mars 2017 7 av 19
3. Iakttagelser och bedömningar 3.1. Samarbete, ansvar och roller I följande kapitel redovisar vi iakttagelser och bedömningar avseende frågeställningarna tydlighet i ansvar och roller samt samarbete mellan vårdgivare. 3.1.1. Iakttagelser Samverkan inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion ingår i samverkansnämnd Uppsala- Örebro sjukvårdsregion. Samverkansnämnden har en utsedd beredningsgrupp som ansvarar för aktiviteter och åtgärder kopplade till samverkansnämndens verksamhetsplan. Beredningsgruppen utgörs av tjänstemän som utsetts av respektive region-/landstingsdirektör. Specialistråden genomför de uppdrag som beredningsgruppen beslutat om. Specialistrådet för psykiatri ansvarar övergripande för att det regionala samarbetet inom ämnesområdet utvecklas i enlighet med beslut i regionens samverkansnämnd. Rådets sammansättning består av verksamhetsföreträdare för aktuell specialitet från samtliga landsting/regioner. På samverkansnämndens sammanträde den 1 juni 2016 presenterades en genomlysning av psykiatrisk hälso- och sjukvård för vuxna, som tagits fram på uppdrag av landstingsdirektörerna. Rapporten ger en beskrivning av sjukvårdsregionens gemensamma problem och utmaningar inom området psykisk ohälsa och psykiatrisk hälso- och sjukvård. Den omfattar också en kartläggning över det psykiatriska vårdutbudet och förslag på samverkansområden för att möta utmaningar. Rapporten lämnande bland annat förslag att respektive landstingsdirektör bör säkerställa att en samordningsfunktion för suicidprevention utses i landstingen. Funktionen bör ligga utanför psykiatrin, som dock ska ingå som en aktör i samverkansuppdraget. Samordningsfunktionen bör vara placerad vid en enhet med strategiskt ansvar för folkhälsofrågor eller samhällsmedicin. Samordningsfunktionen ska stödja utvecklingen av ett långsiktigt, tvärsektoriellt, kunskapsbaserat regionalt och lokalt arbete med stöd för utbildning och kompetensutveckling i länet. Vid det gemensamma mötet med landstings/region-direktörer och beredningsgruppen 25-26 augusti 2016 beslutades att överlämna genomlysningen av psykiatrisk hälso- och sjukvård för vuxna. Samt uppdraget att arbeta för att genomföra de förslag på samverkan som tagits fram i genomlysningen till specialistråd psykiatri. Specialistrådet psykiatri ska bland annat säkerställa att landstingsdirektörerna utser en samordningsfunktion för suicidprevention i landstingen/regionerna och att sjukvårdsregionalt samarbete mellan funktionerna uppmuntras. Vid intervjuer framkommer att ingen samordningsfunktion för suicidprevention utsetts i. Det tros bero på att det under den senaste tiden var flera utbyten av chefer inom och att frågan tappats bort. Verksamhetschefen för vuxenpsykiatrin har lyft frågan ett antal gånger och kommer fortsätta att göra det för att samordningsfunktionen ska utses. Mars 2017 8 av 19
Idag saknas det enligt flera intervjuade ett samlat regionalt perspektiv för analys av suicidfrågan i länet. Det finns idag ingen som arbetar med att ta fram statistik om t.ex. sociodemografiska faktorer så som ensamhet, utbildningsnivå, arbetslöshet som kan ha påverkan på frekvensen av suicid. För att förebygga suicid skulle det också behövas kunskaper kring de individer som inte har haft någon kontakt med vården innan suicid. Det finns dock ingen som tar ansvar för händelseanalyser avseende den målgruppen. Det finns önskemål att skapa ett samlat arbete där flera aktörer från olika verksamheter arbetar tillsammans och bidrar med insikter från sin respektive del. År 2015 bildades en nationell samordningsgrupp med regionala samordnare inom området suicidprevention från flera delar av landet. Gruppen träffas två gånger per år och diskuterar frågor som rör krisomhändertagande för drabbade, utbildningar, informationsmaterial samt deras uppdrag och förutsättningar för den regionala samordningsfunktionen. Vid det senaste mötet i februari 2017 deltog ungefär 40 deltagare, bland annat representanter från ideella organisationer, SKL och Folkhälsomyndigheten. Enligt uppgift finns ingen representant från som deltar i detta forum. Samverkan med kommunerna inom Gävleborgs län I länet finns en Länsledning Välfärd Gävleborg som är en samverkansledning bestående av förvaltningscheferna för socialtjänst, omsorg/omvårdnad och skolområdet inom kommunerna samt divisionscheferna inom. Under länsledningen finns också ett antal ledningsgrupper samt operativa välfärdsgrupper. Ledningsgrupperna har ansvar att upprätta handlingsplaner utifrån överenskommelser och prioritera aktiviteter till de operativa välfärdsgrupperna. De operativa välfärdsgrupperna är uppdelade geografiskt i länet och har som uppdrag att upprätta lokala handlingsplaner samt genomföra aktiviteter. Enligt den nationella överenskommelsen Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016 ska kommuner och landsting/regioner göra en gemensam analys och handlingsplan 2017 för utveckling av insatser inom området psykisk hälsa. Länsledningens ledningsgrupp för överenskommelsen psykisk hälsa har samordnat arbetet att ta fram handlingsplanen i länet. Utifrån den nationella överenskommelsen har kommunerna och skapat Handlingsplan 2017 för utveckling av insatser inom området psykisk hälsa. Handlingsplanen antogs 2016-10-17 och den innehåller dels utvecklingsområden avseende det gemensamma arbetet mellan kommunerna och och dels utvecklingsområden för respektive berörd verksamheterna inom området psykisk hälsa. I handlingsplanen finns suicidprevention som utvecklingsområden för både kommunerna och, men är inte angivet som ett gemensamt utvecklingsområde. Som vi nämnde ovan saknas idag inom aktörerna i länet samverkan avseende händelseanalyser för personer som begått suicid utan att haft vårdkontakt inom. Det saknas också förtydligande kring vissa specifika målgrupper. Ett sådant exempel är ensamkommande barn. Dessa ska hanteras i enlighet med de rutiner som finns i övrigt, men svårigheten ligger i avsaknaden av vårdnadshavare och att det här ställs större krav på samarbete mellan olika huvudmän och tjänstemän för att säkerställa att barnets behov och situation uppmärksammas. Mars 2017 9 av 19
Även inom det förebyggande arbetet finns otydligheter anser de intervjuade. Eftersom det är allas ansvar att arbete förebyggande så är det svårt att veta vad respektive aktör förväntas göra. Samverkan inom Vid intervjuer framkommer att det idag finns brister i samverkan mellan verksamheter inom. Brister som de intervjuade bland annat anger finns mellan primärvården och psykiatrin, exempelvis tydlighet och enighet i vem som har ansvar för uppföljning efter utskrivning från psykiatrin men också att det finns olika syn på vilken vård som krävs för en patient som försökt ta sitt liv. Enligt de intervjuade arbetar verksamheterna nu för att skapa tydliga vårdlinjer, att patienterna får rätt behandling och god vård. Samarbetet i vårdlinjen avseende suicidprevention handlar om hur patienter med t.ex. depression eller ångest behandlas, vilka behandlingsmetoder som används och vid vilket tillstånd ska patienten remitteras från primärvården till psykiatrin. Flera av de intervjuade anser att arbetet med att säkra upp vårdlinjerna mellan primärvården och psykiatrin är en av de viktigaste åtgärderna för att säkra vården. Vid intervjuer framkommer också att det idag är en bra samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin och primärvården och även med ungdomsmottagningarna. Fyra gånger per år träffas de operativa välfärdsgrupperna. I de operativa välfärdsgrupperna ingår vårdenhetscheferna inom samt chefer inom socialtjänst och skola uppdelat på geografiska områdena södra och norra Hälsingland, Gävle och västra Gästrikland. Det är ett forum för att diskutera samverkan, avgränsning och frågeställningar, där suicidprevention ingår. Enligt intervjuade är även samarbetet inom barn- och ungdomspsykiatrin samt barn- och ungdoms habilitering bra. För att skapa ett bättre samarbete har barn- och ungdomspsykiatrin och barn- och ungdomshabilitering placerats under samma chef. Trots bra samarbete finns utmaningar vad det gäller tydlighet i roller och ansvar exempelvis vad det gäller barn och ungdomar inom habiliteringen med självskadebeteende. Exempel från Region Östergötland I Region Östergötland finns en samordnare som under sin tid i tjänsten skapat en länsgemensam handlingsplan för regionen och kommunerna utifrån folkhälsomyndighetens förslag. Utöver att skapa en handlingsplan har samordnaren skapat ett utbildningsmaterial och haft utbildning för personal inom regionen och olika chefsforum i exempelvis kommuner, länsstyrelsen och polisens förhandlare. Den nationella samordningsgrupp som vi beskrev i tidigare kapitel var suicidsamordnaren från Region Östergötland med och startade upp. Vid intervju framkom att träffarna är ett bra sätt för kompetensutbyte och spridning av kunskap avseende suicidprevention. Mars 2017 10 av 19
3.1.2. Bedömning Finns en tydlighet i ansvar och roller? Vår bedömning utifrån våra iakttagelser är att det inom respektive verksamhet i Region Gävleborg finns en tydlighet i roller och ansvar vad det gäller suicid. Däremot bör Region Gävleborg fortsätta arbetet för att förtydliga ansvarsfördelningen mellan verksamheter både inom men också samverkan med andra huvudmän och aktörer i länet. Finns ett fungerande samarbete mellan olika vårdgivare? Vår bedömning utifrån gjorda iakttagelser är att det finns forum och en organisation där frågor rörande suicid kan hanteras. behöver i enlighet med beslut av regiondirektörerna och beredningsgruppen inom Uppsala- Örebro sjukvårdsregion utse en samordnare för suicidpreventivt arbete. Samordnaren bör samordna arbetet inom Region Gävleborg men också med andra aktörer i länet. Enligt vad som framkommit vid genomförd granskning så bedömer vi att saknar: Deltagande vid de nationella forum som finns avseende suicid. En samordnad analys avseende faktorer som påverkar förekomsten av suicid i länet Klargörande av ansvar för specifika målgrupper där det finns särskilt behov av insatser från olika aktörer i samhället exempelvis rörande ensamkommande barn. 3.2. Vårdprogram och rutiner I följande kapitel redovisar vi iakttagelser och bedömningar avseende frågeställningen aktuella vårdprogram och rutiner. 3.2.1. Iakttagelser Primärvård Inom primärvården finns en rutin kallad: Suicidnära patients omhändertagande inom primärvård och somatisk specialistvård. Rutinen fastställdes 2016-12-21 av regiondirektören. Rutinen togs fram av en arbetsgrupp som bestod av personal från kardiologin, psykoterapeut primärvården, palliativa enheten, smärtmottagningen, vuxenpsykiatrin och enheten för klinisk vårdutveckling. Dokumentet är en länsgemensam rutin som beskriver omhändertagande och handläggning av suicidnära patient, vuxna liksom barn och ungdomar. Rutinen är tänkt att verka som ett stöd för familje- och jourläkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal vid tillfällen där någon misstänker eller upptäcker att det är en suicidnära patient. Mars 2017 11 av 19
Rutinen beskriver riskfaktorer som gör känsliga personer mera mottagliga för suicidtankar men också koppling mellan suicidalitet 1 och psykisk sjukdom samt skyddsfaktorer som minskar risken för suicidförsök. Rutinen innehåller ett avsnitt avseende bedömning av suicidrisk med en kompletterande checklista för strukturerad suicidbedömning. Samt hur sjukvårdspersonalen ska agerande vid akut omhändertagande efter suicidförsök. Rutinen beskriver också ansvar och roller om vårdpersonal misstänker att en person har suicidtankar. Sjuksköterskor har oftast den första kontakten med patienten och ska då göra en första bedömning om lämplig vårdkontakt. Läkare/jourläkare samtalar och bedömer patienten samt avgör vilken vårdnivå och uppföljningsbehov som finns. Vid suicidnära patienter ska kontakt alltid tas med bakjour inom psykiatrin. Barn- och ungdomspsykiatri Inom barn- och ungdomspsykiatrin finns ett vårdprogram för suicidprevention: Suicidprevention vårdprogram VO BUP, fastställt 2016-03-04 och som gäller fram till 2018-03-04. Syftet med vårdprogrammet är att säkerställa patientsäkra rutiner avseende suicidnära patienter och generell suicidprevention inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vårdprogrammet gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar inom verksamhetsområdet. Personalen ska genomföra suicidriskbedömningar på alla patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin, upprätta vårdplan och dokumentera enligt riktlinjerna i vårdprogrammet. Som en bilaga till vårdprogrammet finns en checklista som all hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar ska kunna använda för att genomföra en intervju vid suicidriskbedömning. Det finns också bilagor avseende den suicidrisknivå, vägledning vid bedömning, krisplan och suicidstegen. Enligt intervjuade implementerades vårdprogrammet och checklistan under våren 2016. En vårdutvecklare träffade alla enheter inom barn och ungdomspsykiatrin och genomförde en utbildning om bedömning av risknivå, användning av checklistan, riskfaktorer och suicidstegen. I granskningen har vi tagit del av ett dokument som antagits av Länsledning Välfärd (2016-10-14) som reglerar det gemensamma ansvaret för barn/ungdomar 0-17 år mellan länets kommuner och. Överenskommelsen förtydligar verksamheternas ansvarsområden. Verksamheter som ingår är bland annat kommunernas förskola, skola och socialtjänst, första linjens hälsocentraler, barn- och familjehälsa, ungdomsmottagning och även specialistvårdens barn- och ungdomspsykiatri, habilitering samt barn- och ungdomssjukvård. Ansvar för att genomföra en suicidriskbedömning inkluderas i överenskommelsen. För att förtydliga ansvarsfördelningen ännu mer ska en projektledare anställas under 2017. Projektledaren har ett bredare uppdrag, men ska bland annat arbeta med gränssnittet där verksamheterna idag inte är överens och där ansvarsfördelningen kan förtydligas. 1 Begreppet Suicidal är synonym med självmordsbenägen. Mars 2017 12 av 19
Vuxenpsykiatri Inom vuxenpsykiatrin finns ett Vårdprogram Vård av suicidnära patienter Vuxenpsykiatri som fastställdes 2017-01-04 och gäller fram till 2018-01-04. Syftet med programmet är att förebygga suicid men också att ge riktlinjer för omhändertagande av suicidnära patienter samt för utförande och dokumentation av suicidriskbedömningar. Det förväntas att all vårdpersonal ska kunna utföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning. I vårdprogrammet beskrivs också riskfaktorer, exempelvis missbruk/beroende, somatisk sjukdom och depression och bipolär sjukdom. Vårdprogrammet innehåller också ett avsnitt avseende åtgärder som ska vidtas vid hög suicidrisk och suicidförsök inom öppen- och slutenvården. Inom verksamheten finns också ett antal vårdprogram som berör riskfaktorer för suicid, suicidriskbedömning och som hänvisar till vårdprogrammet Vård av suicidnära patienter. 3.2.2. Bedömning Är vårdprogram/rutiner aktuella? Vår bedömning är att det inom granskade verksamheter finns aktuella vårdprogram avseende vård av suicidnära patienter. Vi anser dock att det idag till viss del saknas rutiner när det gäller gränssnitt mellan verksamheter. Rutiner behöver utvecklas för att förtydliga ansvarsfördelningen mellan verksamheter, men också med andra huvudmän och vårdgivare. Vi ser det som positivt att det finns en upprättad rutin som förtydligar ansvaret mellan vårdgivare i länet avseende barn och unga, liknande rutiner bör upprättas för andra målgrupper. 3.3. Händelseanalyser I följande kapitel redovisar vi iakttagelser och bedömningar avseende händelseanalyser. 3.3.1. Iakttagelser Varje verksamhet genomför händelseanalyser när ett suicid inträffat. De genomförda händelseanalyserna sprids inte övergripande i utan stannar inom respektive verksamhetsområde. Inom genomförs en internutredning/händelseanalys när ett självmord inträffat och personen haft kontakt med vården inom en månad. Om en person som tagit sitt liv haft kontakt med flera verksamheter inom delas huvudansvaret för händelseanalysen upp. Har personen exempelvis haft sporadiska kontakter med psykiatrin och haft mer vårdkontakt inom primärvården ansvarar primärvården för utredningen. Vid en internutredning/händelseanalys utses en kvalitetssamordnare som inte varit delaktig i verksamhetsområdet till analysledare. Analysledaren går igenom journaler och Mars 2017 13 av 19
intervjuar berörd personal och anhöriga. Därefter skickas utredningen till överläkare/verksamhetschef med uttalande och till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Beroende på vad som framkommer vid utredningen kan resultatet användas som underlag för förbättringar inom verksamheten. För målgrupper som inte visat risktecken för suicid har inte utredningarna lett till något nytt arbetssätt inom verksamheterna. Ett exempel på målgrupp där det inte varit möjligt att identifiera risktecken för suicid och där händelseanalyserna inte bidragit till några förändrade rutiner eller arbetssätt är självmord hos äldre män. Genomförda händelseanalyser av suicid hos personer som påvisat psykisk ohälsa, har visat ett befintligt glapp mellan primärvården och psykiatrin. De intervjuade anser att det visar på att ett bättre samarbete måste utvecklas. Då suicid är en ganska ovanlig företeelse inom barn- och ungdomspsykiatrin, har inte så många händelseanalyser genomförts inom verksamheten. Enligt intervjuade har händelseanalyser inte förändrat rutiner, men däremot uppmanat till bättre följsamhet av redan befintliga rutiner. Vid intervjuer framkommer att genomförda händelseanalyser inom vuxenpsykiatrin har identifierat ett antal brister som medfört att de reviderat befintliga vårdprogram. Bland annat har de tydligare identifierat i vårdprogrammet för Vård av suicidnära patienter hur en strukturerad suicidriskbedömning ska genomföras och på vilken indikation. Verksamheten arbetar nu för att upprätta att separat vårdprogram för omhändertagande av patienter med missbruk/beroende bland annat utifrån att detta ofta förekommer hos patienter som försökt ta sitt liv. Personer som tagit sitt liv och inte haft kontakt med hälso- och sjukvården innan har Region Gävleborg ingen kännedom om. och kommunerna samordnar sig inte för att genomföra händelseanalyser kring dessa personer. Enligt intervjuade har kommunerna vid individuella fall kontaktat för synpunkter och hjälp. 3.3.2. Bedömning Genomförs analyser av orsaker till genomförda självmord (händelseanalyser)? Utifrån iakttagelser är vår bedömning att verksamheterna genomför händelseanalyser när en person som haft kontakt med vården begått suicid. Vi ser det som positivt att resultat av genomförda händelseanalyser legat som grund till förändringar i rutiner men också som uppmaning till bättre följsamhet av rutiner. Vi ser dock att bör utveckla en samverkan med andra aktörer i länet för att säkerställa att händelseanalyser genomförs vid suicid där individen inte haft någon kontakt med vården. Resultatet av sådana händelseanalyser kan vara viktiga i det suicidpreventiva arbetet för alla aktörer i länet. 3.4. Metod för förebyggande arbete I följande kapitel redovisar vi iakttagelser och bedömningar avseende kontrollfrågan Region Gävleborgs metoder för förebyggande arbete. Mars 2017 14 av 19
Metoder för att förebygga suicid handlar både om personalens kunskap och förmåga att uppmärksamma suicidrisk. Men också handlar det om rutiner och stöd för att bedöma riskernas dignitet. Preventiva åtgärder som handlar om en generella insatser för förbättrad folkhälsa och förbättrade levnadsvillkor hanteras inte inom ramen för granskningen. 3.4.1. Iakttagelser Inom vuxenpsykiatrin finns en arbetsgrupp utsedd för att arbeta med suicidpreventiva åtgärder, implementering och utveckling inom verksamheten. I arbetsgruppen ingår en överläkare och tre psykoterapeuter från olika enheter i länet. Under 2016 hade gruppen som uppdrag att förenkla vårdprogrammet avseende suicidnära patienter som finns för all personal inom verksamheten. Gruppen har som ansvar att följa utvecklingen inom området och agera som en kunskapsbank. Under 2017 ska gruppen arbeta med implementeringsåtgärder avseende suicidprevention och vårdprogram samt göra justeringar i journalmallar. Gruppen ska också under året utbilda personalen inom den psykiatriska verksamheten. Nedan beskrivs definierade utvecklingsområden i Handlingsplan 2017 för utveckling av insatser inom området psykisk hälsa avseende suicidpreventivt arbete inom. Primärvårdens psykosociala team, utvecklingsområde suicidprevention Enligt handlingsplanen behöver personalen kunskap och verktyg för att ha förmåga att uppmärksamma tecken på suicidrisk och mod att ställa frågor till berörda patienter. Mål, Lång sikt (5 år) Kort sikt (1 år) L: Antalet suicid minskar totalt, och särskilt för de två nämnda grupperna, män över 65 år samt ungdomar 16-24 år. K: Vårdpersonal har en hög kunskapsnivå att identifiera suicidnära personer. K: Införandet av ett certifieringssystem Aktiviteter 2017 Inköp av e-utbildningen Spiss-online academy- Suicidologi där man får utveckla och fördjupa kunskaper och färdigheter i mötet med suicidnära människor. Säkerställa att nyckelpersoner i primärvården (läkare, rådgivningspersonal och psykosocial personal) genomgår e-utbildningen och därmed blir certifierade. Ansvariga verksamheter/funktioner Divisionschef för division Primärvård och Medicin Psykiatri samt verksamhetschefer i primärvården. Indikatorer för uppföljning: - Självmordsstatistik i Öppna jämförelser - Antal certifierade Mars 2017 15 av 19
Habilitering och Barnpsykiatri, utvecklingsområde suicidprevention unga Utvecklingsbehoven som anges för denna verksamhet är samma som för primärvården Mål, Lång sikt (5 år) Kort sikt (1 år) Aktiviteter 2017 Ansvariga verksamheter/funktioner Förebygga suicider Indikatorer och uppföljning: - Antalet genomföra suicidbedömningar Implementera arbetet med checklista och KVÅ kodning 2 av genomförda suicidbedömningar. Verksamhetschef Habilitering och Barnpsykiatri Utifrån den gemensamma handlingsplanen för utveckling av insatser inom området psykisk hälsa har köpt in utbildningen Spiss-online academy Suicidologi. Utbildningen innehåller fyra olika delar: 1. Att förstå och förklara suicidalitet. 2. Skattningsskalor vid suicidrisk. 3. Risk och skyddsfaktorer. 4. Suicidologi. 3 Målet med e-utbildningen är att medarbetarna ska utveckla och fördjupa kunskapen kring suicid, förbättra bemötande av patienter och anhöriga, samt förbättra samarbete och samverkan. Utbildningen startades under mars månad. Personal inom som ska genomföra utbildningen är följande: - Alla AT-läkare som finns i organisationen inom medicinområdet samt nyanställda - Sjukhuskuratorer inom specialmedicin - Sjuksköterskor och undersköterskor vid hjärtintensivvårdsavdelningen - Alla läkare, rådgivningssköterskor och psykosocial personal inom primärvården- Hälsocentraler - All personal inom familjehälsa, exklusive hudkliniken - All personal inom vuxenpsykiatrin - All personal inom vuxenhabiliteringen 2 KVÅ klassifikation av vårdåtgärder. Det är åtgärdskoder som används för statistisk beskrivning av åtgärder inom hälso- och sjukvård. 3 Suicidologi är läran om självmord och självmordsnära beteende. Mars 2017 16 av 19
- All personal inom barnhabilitering och barn- och ungdomspsykiatrin. Varje verksamhetschef samt chefsläkare har beslutat vilka inom sin verksamhet som ska genomgå utbildningen. Vid intervjuer framkom att delar av primärvården fått utbildning avseende suicid och suicidprevention av en intern vårdutvecklare. Vårdutvecklaren har även vid Hem för vård eller boende (HVB-hem) informerat om vikten av vardagliga rutiner, motion, sömns och andra livsstilsfrågor som hjälper till att skap en bättre vardag för de boende. Vid intervjuer framkom att regiondirektören år 2013 tillsatte ett Suicidpreventivt råd på grund det höga antalet suicid i Gävleborgs län. Rådet var regionövergripande och representanter från vuxenpsykiatrin, primärvård och barn- och ungdomspsykiatrin deltog. Rådets uppdrag var att kartlägga, ta del av statistik och implementera arbetssätt. Representanter från rådet genomförde även utbildningar avseende suicidpreventivt arbete inom s verksamheter. På grund av personalomsättning rann rådets arbete ut i sanden efter ungefär 1 1,5 år och har efter det inte återupptagits. Enligt de intervjuade finns en önskan om att återuppta det suicidpreventiva rådet för att fortsätta ett övergripande arbete för att reducera antalet suicid inom länet men också för att utbilda personal om suicid inom. Exempel från Region Östergötland Under 2016 beställde också Region Östergötland e-utbildningen Spiss Suicidprevention i Svensk sjukvård. All personal inom regionen, länets kommuner, polisen och ambulanspersonal har tillgång att gå utbildningen. Flera verksamheter inom regionen har valt att lägga in utbildning i verksamhetsplanerna, att alla medarbetare under året ska genomföra utbildningen och bli certifierade. I länet finns en samverkansorganisation från politisk nivå, sakområdesråd vård och omsorg samt ledningsgrupp för vård och omsorg som består av vård- och omsorgschefer och närsjukvårdsdirektörer (inom psykiatrin, habilitering, BUP, akutmottagning och medicin) samt hälso- och sjukvårdsdirektör. I ledningsgruppen träffas man för att kring vård- och omsorgsfrågor där suicidprevention inkluderas. Gruppen har nyligen beslutat att genomföra en utbildning kallad Första hjälpen till psykisk hälsa som nationellt centrum för suicidprevention på Karolinska institutet genomför. Utbildningen är 12 timmar uppdelat på ett antal tillfällen och utbildar instruktörer. Till första början ska två utbildningar genomföras för personal inom socialtjänsten och äldreomsorgen. Gruppen ska också skapa en plan för hur regionen och kommunerna ska vidare hålla kunskapen efter utbildningen är klar. Under mars 2015 införde regionen tillsammans med blåljusorganisationerna en gemensam larmplan. Det innebär att om en person ringer till 112 och informerar att de ser en person som ser ut att tänka ta livet av sig eller hittar ett avskedsbrev, då larmar SOS ut ambulans, räddningstjänsten och polisen. Det leder till en snabb utryckning och kan börja tala med personen. Mars 2017 17 av 19
3.4.2. Bedömning Finns metoder för det förebyggande arbetet inom? Vår bedömning är att det för 2016 har saknats ett systematiskt arbete för att säkra att det finns verktyg och metoder för suicidpreventivt arbete inom. För 2017 har en handlingsplan upprättats och ansvariga finns utsedda för beslutade aktiviteter. Vår bedömning är att åtgärder har vidtagits för att skapa förbättrade förutsättningar för ett suicidpreventivt arbete inom de verksamheter som har granskats. Att så sker förutsätter dock att handlingsplanen efterlevs. Vi ser det som positivt att beslutat att genomföra en e-utbildning och det är viktigt att fortsätta utvecklingen av metoderna. bör som vi tidigare nämnt, säkerställa att en samordnare utses för vidareutveckling av det suicidpreventiva arbetet. De preventiva metoderna kan med fördel samordnas och utvecklas i samverkan med andra berörda aktörer i länet, inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion och nationellt. Mars 2017 18 av 19
År-månad-dag Uppdragsledare Projektledare Mars 2017 19 av 19