Gemensam handlingsplan 2014

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 1 (16) Handlingstyp Handlingsplan Datum 9 maj 2014 Gemensam handlingsplan 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Sveriges Kommuner och Landsting fortsätter tillsammans med regeringen att satsa på utveckling av vård och omsorg för sjuka äldre i kommuner och landsting. Satsningen syftar till att utveckla ett systematiskt förbättringsarbete inom följande fem områden: Sammanhållen vård och omsorg, förebyggande arbetsätt, god vård vid demenssjukdom, god läkemedelsbehandling och god vård i livets slut. Mål Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. Om jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt är delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Målgrupp Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress 621 81 Visby Telefon 0498-26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Webbplats www.gotland.se Org nr 212000-0803

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 2 (16) Styrning och ledning Region Gotland har när det gäller ansvar för vård och omsorg den uppdelningen att Hälso- och sjukvårdsnämnden i stort sett ansvarar för det som ett landsting vanligen gör. Socialnämnden ansvarar för omsorg enligt SoL och LSS samt den hälso- och sjukvård inklusive hemsjukvård som en primärkommun har. Varje nämnd är vårdgivare för den hälso- och sjukvård som drivs i egen regi. Styrgrupp för satsningen består av chefer med beslutsmandat från bägge förvaltningarna. Styrgruppen sammanträder en gång i månaden. Styrgruppen ska följa resultat regelbundet för att snabbt kunna korrigera i aktivitetsplaner vid behov. Det finns en gemensamt politiskt förankrad handlingsplan 2014 för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på sammanhållen vård och omsorg. Handlingsplanen innehåller beskrivning av förbättringsområden och konkreta mätbara mål. Aktivitetsplaner revideras ständigt och anpassa till processens utveckling. Gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan finns. Allt utvecklingsarbete inom Bättre liv för sjuka äldre bedrivs i såväl egen som enskild regi. Ledningskraft som drivs av SKL är ett stöd i det pågående arbetet att gå från ord till handling. Ledningskraft består av chefsteam som samverkar över verksamhetsgränserna för att tillsammans uppnå resultat för de mest sjuka äldre. Ett flertal av styrgruppens medlemmar samt två utvecklingsledare deltar från Gotland. Ledningskraft lokalt möts månadsvis för att diskutera olika teman där även övriga utvecklingsledare deltar. Det finns fem utvecklingsledare (3-4 årsarbetare) på Gotland. Till detta kommer resurspersoner beroende på var satsningar sker. Utvecklingsledarna ansvarar för analys och förbättringsarbete utifrån handlingsplan för att bidra till måluppfyllelse. Det finns en nära koppling mellan utvecklingsledare, Ledningskraft och kvalitetsregister. Utvecklingsledarna har bakgrund från flera vårdverksamheter och professioner vilket ger en bred kunskapsbas i arbetet. Utvecklingsledare arbetar självständigt utifrån handlingsplan samt beslutade aktiviteter. De har mandat i bägge förvaltningarna och även i verksamheter i enskild regi. Regionen har en analysgrupp bestående av enhetschefer från bägge förvaltningarna samt resurspersoner. Gruppen leds av utvecklingsledare med speciellt ansvar för sammanhållen vård och omsorg. Regionstyrelsen beslutade 2013-11-21 om en avsiktsförklaring/plan för långsiktig regional stödstruktur för kunskapsutveckling inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Stödstrukturerna syftar till att gemensamt

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 3 (16) initiera, leda, utveckla och följa upp samverkan i utvecklingsarbetet kring gemensamma målgrupper som definierats som barn, vuxna och äldre. Strukturerna ska säkra samordnad ledning och styrning av gemensamma operativa utvecklingsfrågor via uppdrag till nätverk och linjechefer. Region Gotland har sedan lång tid byggt upp BarnSam och ett Barnnätverk. De erfarenheterna ska ligga till grund för den fortsatta strukturen runt äldre. Regionala stödstrukturen ska vara klar till 2016. Tills långsiktiga stödstrukturer är förverkligade kommer förvaltningarnas gemensamma Samordnad ledning och styrning att säkra samordnad ledning och styrning av gemensamma operativa utvecklingsfrågor via uppdrag till nätverk och linjechefer. Inom socialförvaltningens utvecklingsenhet är även fortsättningsvis de mest sjuka äldre ett prioriterat utvecklingsområde. Ansvaret för kvalitetsregister uppföljning och efterfrågan av resultat ansvarar medicinskt ansvarig sjuksköterska för och det ingår i beställarenhetens kvalitetsuppföljningar. ska fortsättningsvis ha mest sjuka äldre som ett utvecklingsområde. Ansvaret för kvalitetsuppföljning följer de rutiner som redan finns med chefläkare och kvalitetstrateg på förvaltningsnivå. De personer som arbetat som utvecklingsledare inom har erhållit en gedigen kunskap som på olika sätt ska förvaltas inom Region Gotland. De exakta arbetsuppgifterna kommer att definieras under 2014. För att lyckas med satsningen är information och handledning viktig. Utbildningsinsatser behövs vid många tillfällen men kan aldrig ersätta den direkta uppföljningen i praktiken. Målsättningen med alla utvecklingsområden är att de successivt ska in i ordinarie verksamhet om de visar sig ge önskvärd effekt. Satsningen finansierar igångsättningskostnader och metodutveckling. Ett förändrat arbetssätt syftar till att arbeta smartare inom befintliga resurser. Uppföljning Målen och aktiviteterna i handlingsplanerna följs av utvecklingsledarna och rapporteras till styrgrupp och ledningskraftsteam. Ansvaret för måluppfyllelse ligger hos respektive huvudman och ansvarig chef.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 4 (16) Sammanhållen vård och omsorg Sjuka äldre män och kvinnor har ett särskilt stort behov av en individanpassad och samordnad vård och omsorg. Det ställer höga krav på helhetssyn och samarbete och kontinuitet över yrkes- och organisationsgränser utifrån den äldres behov. Det är viktigt att säkerställa och förebygga onödiga sjukhusvistelser. Indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar används för att arbeta för en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar omhändertagandet utifrån den sjuka äldres behov. Undvikbar slutenvård 2013 Mål Mätning Fem månader 2013 lägre än månader 2012. Tio månader 2014 lägre än månader 2013 SKL Återinskrivna inom 30 dagar Sex månader 2013 lägre än månader 2012. Tio månader 2014 lägre än månader 2013 SKL Dagar Utskrivningsklara 2090 1000 TakeCare SKL Hemgångklara December 2013 December 2014 TakeCare (speciell körning) Betalningsansvarsdagar* 650 dagar 300 dagar TakeCare *Indikatorn kan förändras beroende på politiska beslut om att tillämpa Betalningsansvarslagen striktare. Budskapet Alla hem sprids i hela organisationen. Vårdkoordinator el införs. Skapa ett Äldrespår på Gotland. Starta upp Ambulant bedömning i maj 2014. Journalgranskning vårdkonsumtion för patienter som sökt akutmottagning. Stort fokus på vårdplaneringsprocessen. Identifiering av riskpatienter över 65 år (akuten, primärvård, hemsjukvård, hemtjänst och säbo.)

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 5 (16) Prestationsersättning 2014 Ett grundkrav för att få del av medlen är att landstingens inrapportering av data sker månadsvis. Rapporteringen ska finnas i SKL:s databas senast den 20:e månaden efter den månad som mätperioden avser. Rapporteringen ska även skeper vårdcentral och enhetsnivå samt antal dygn på sjukhus efter det att den äldre är utskrivningsklar. 50 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorna undvikbar slutenvård 200 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorn återinskrivningar inom 30 dagar. Ersättningen utbetalas om värdet under minst 4 av 6 månader (mars-augusti) understiger värdet för samma indikator 2013. 70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål för läkemedelsindikatorerna utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 6 (16) Förebyggande arbetssätt Att arbeta förebyggande med fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen är viktigt för äldres hälsa och välbefinnande. Exempelvis har en undernärd person större risk att falla och ådra sig en höftfraktur samt löper större risk att utveckla trycksår. Registrering och riskbedömning i Senior alert ger möjlighet till ett systematiskt förbättringsarbete med direkt återkoppling av resultat. Riskbedömning av blåsdysfunktion tillkom 2014 som ett nytt område i Senior alert. SÄBO 2013 Mål Mätning 95 % har aktuell riskbedömning 95 % Senior alert 86% av de som har risk har planerade förebyggande åtgärder 95 % som har risk ska ha förebyggande åtgärder 80% av åtgärderna har följts upp 90 % av vidtagna åtgärder ska ha följts upp Primärvård Riskbedömningar görs inte systematiskt men arbetet har initierats på två pilotvårdcentraler Alla vårdcentraler ska vara anslutna till Senior alert och arbeta systematiskt med riskbedömning Senior alert Kriterier för identifiering av sköra äldre ska finnas Hemsjukvården 10 % har aktuell riskbedömning 80 % Senior alert 80 % som har risk ska ha förebyggande åtgärder 75 % av vidtagna åtgärder ska ha följts upp Munhälsa ingår ännu inte i riskbedömningarna i Senior alert 50 % av riskbedömningarna ska inkludera munhälsa LSS>65 år Visby lasarett >65 år Riskbedömningar görs inte systematiskt Vårdavdelningarna har kommit olika långt i det systematiska 80 % Senior alert 80 % 80 % som har risk ska Punktprevalens Journalgranskning

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 7 (16) arbetet ha förebyggande åtgärder Senior alert Andel personer med trycksår Höst HSF: 18 % SOF: 11,5 % < 10 % PPM SKL och PPM Senior alert Blåsdysfunktion Riskbedömningar görs inte systematiskt Samtliga nyinskrivna ska riskbedömas SÄBO o hemsjukvård Senior alert Uppföljning i hemsjukvårdsteam, LSS-verksamhet, Visby lasarett. Bredinförande på vårdcentralerna, egen och enskild regi Utbildning av hemtjänstgrupper. Högskoleutbildning 7,5 hp i blåsdysfunktion (inkontinens). Prestationsersättning 2014 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner, som för minst 90 procent av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre oavsett driftsform, genomfört riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert. Ett grundläggande krav är att kommunerna deltar i en av två punktprevalensmätningar som sker i regi av Senior alert. 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åtgärder och gjort uppföljning med registrering i Senior alert. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform utfört bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 8 (16) God vård vid demenssjukdom Årligen insjuknar omkring 150-175 personer på Gotland i en demenssjukdom. Tidig upptäckt, utredning och diagnos är viktigt vid demenssjukdom för att sjukdomsförloppet vid denna obotliga sjukdom kan lindras och ge fler år med bibehållen självständighet. Svenska Demensregistret (SveDem) och Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) är de två kvalitetsregister som används för att säkerställa och utveckla demensvården för män och kvinnor. Registreringen sker med beaktande av gällande sekretess och registerlagstiftning. SveDem i primärvården. registrering 2013 Mål Mätning 63 % (111 registeringar) 90 % SveDem Uppföljning i SveDem 70 % (78 registeringar) 90 % SveDem SveDem på säbo Pilotprojekt 10 registreringar 100 uppföljningar Samtliga särskilda boenden ska vara anslutna SveDem Standardiserat arbetssätt vid BPSD 199 registreringar Samtliga demensboenden och 40 % av övriga särskilda boenden anslutna. 400 registreringar Samtliga särskilda boenden ska vara anslutna BPSD Förkorta tiden från start demensutredning till diagnos Minska andelen diagnoser Demens UNS 60 dagar 30 dagar SveDem 80 % 50 % SveDem Utbilda egna certifierade BPSD utbildare Utbildning av nya BPSD-administratörer en gång per termin Nätverksträff BPSD-administratörer en gång per termin. Demenskoordinator(8 månader) som underlättar/skyndar på och säkerställer demensutredningar.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 9 (16) Prestationsersättning 2014 25 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom, erhållit utredning med registrering i SveDem och fått diagnos i primärvården, oavsett driftsform 25 miljoner kronor till landsting för uppföljning i primärvården av personer som har en diagnosticerad demenssjukdom och registrerats i SveDem 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner vars utförare, oavsett driftsform, inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD-registret. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda registreringar i BPSDregistret

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 10 (16) God läkemedelsbehandling för äldre Den omfattande läkemedelsanvändningen bland äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Det krävs fortsatt förbättrad läkemedelsanvändning för personer 75 år och äldre. Olämpliga läkemedel Preparat som långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin har hög risk för biverkningar hos äldre. De bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation samt att förskrivande läkare bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Läkemedel mot psykos Psykosläkemedel vid allvarliga beteendesymptom, demens, psykotiska symptom och psykossjukdom ger ofta biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De ger dessutom en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demens. Antiinflammatoriska läkemedel Läkemedel med antiinflammatoriska medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i mag-tarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. Olämpliga läkemedel 2013 Mål 2014 Mätning Samtliga månader 2013 lägre än månader 2012. Samtliga månader 2014 lägre än månader 2013 SKL Läkemedel mot psykos Sju månader 2013 lägre än månader 2012. Tio månader 2014 lägre än månader 2013 SKL Antiinflammatoriska läkemedel Tio månader 2013 lägre än månader 2012. Samtliga månader 2014 lägre än månader 2013 SKL Läkemedelsgenomgångar(fördjupade) 100 % av målgruppen

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 11 (16) Fokus på antipsykotiska läkemedel. Klinisk farmaceut tio månader med riktade insatser inom området läkemedelsgenomgångar med fokus på läkemedel och äldre. Målgrupp är förskrivare och vårdpersonal inom sluten och öppen vård. Utbildning till sjuksköterskor inom hemsjukvård och särskilda boenden om läkemedel hos äldre samt ickemedikamentella behandlingar. Prestationsersättning 2014 100 miljoner kronor fördelas till de län som förbättrar indikatorn olämpliga läkemedel. 100 miljoner kronor till de län som förbättrar indikatorn läkemedel mot psykos. 100 miljoner kronor fördelas till de län som förbättrar användningen av antiinflammatoriska läkemedel. Det ska ske en statistiskt säkerställd minskning, fram till den 31 augusti 2014. Ersättningen utbetalas om värdet under minst 4 av 6 månader (marsaugusti) understiger värdet för samma indikator 2013. 70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål för läkemedelsindikatorerna utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 12 (16) God vård i livets slutskede Ett stöd i arbetet för en god kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet är Svenska Palliativregistret. Ersättning ges till verksamheter som förbättrat resultaten eller har en bibehållen hög resultatnivå avseende fyra viktiga indikatorer: brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsläkemedel mot ångest vid behov. 2013 Mål Mätning Täckningsgrad 72 % 80 % Sv Palliativregistret Brytpunktssamtal 55 % 70 % Sv Palliativregistret Smärtskattning 28 % 70 % Sv Palliativregistret Munhälsa 67 % 80 % Sv Palliativregistret Ordination ångestläkemedel 78 % 90 % Sv Palliativregistret Utbildning av hemtjänstgrupper Rutin för brytpunktssamtal och implementering Resultatuppföljning till enhetschefer vad gäller brytpunktssamtal till patient och närstående, vid behovs läkemedel mot ångest, munhälsa samt validerad smärtskattning i livets slutskede Prestationsersättning 2014 Ett grundläggande krav för att få del av medlen är att täckningsgraden för registrering av dödsfall i Svenska Palliativregistret är minst 70 procent av dödsfallen bland befolkningen i en kommun. För dem som uppnår grundkravet fördelas 50 miljoner kronor till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform under mätperioden har förbättrat sin vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 procent för fyra indikatorer i resultatspindeln som rör brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. De kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform under mätperioden har förbättrat de fyra indikatorerna med 10 procent eller mer får vara med och dela på ytterligare 20 miljoner kronor. (Uppnått maxresultat på en indikator räknas som 10 procent). Beräkning av prestationsersättning sker på kommunnivå där kommunerna får 70 procent och landstingen 30 procent. Fördelningen mellan kommunerna sker utifrån antalet personer 65 år eller äldre i befolkningen.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 13 (16) Psykisk ohälsa Äldres psykiska hälsa och ohälsa är ett område som under lång tid varit eftersatt. Behoven är stora och fler äldre än yngre riskerar att drabbas av depression. Äldre män utgör den grupp där flest fullbordade självmord sker. SKL utbildar instruktörer i Första hjälpen till psykisk hälsa-äldre, som ger personalen redskap att möta psykisk ohälsa hos äldre. 2013 utbildades 5 omvårdnadspersonal på Gotland till instruktörer. Instruktörerna har licens att genomföra utbildningar och måste varje år genomföra tre utbildningar för att bibehålla kompetens. Utbildningarna har riktat sig till medarbetare inom hemtjänst och särskilt boende. Utbildningarnas kvalitet mäts på en 5-gradig lickertskala där 5 är högsta värde. Särskilt boende och hemstjänst 2013 Mål 2014 Mätning 19 medarbetare har utbildats 50 medarbetare utbildas Antal deltagare vid genomförda utbildningar Utvärderingens genomsnittsvärde 4,9 Utvärderingens genomsnittsvärde ska vara lägst 4,0 Utvärderingsenkät Utbilda Första hjälpare både egen som enskild regi Utvärdering av utbildningens nivå.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 14 (16) Svårläkta sår- RiksSår Rikssår ger stöd i arbetet med svårläkta sår, alltså sår som inte läkt inom sex veckor. Fördelar med arbetet i RiksSår är att fler äldre med svårläkta sår får en sårdiagnos och därmed optimal behandling. Ett samarbete mellan Senior alert och RiksSår har inletts vad gäller trycksår. Särskilt boende och hemsjukvården 2013 Mål Mätning Rikssår inte infört Införa Rikssår på särskilda boenden och i hemsjukvården Anslutna enheter och antal registreringar i RiksSår Visby lasarett Rikssår inte infört. Införa Rikssår på hudmottagningen Antal registreringar i RiksSår Information och utbildning om sår, sårvård och RiksSår på enheter Samarbete i sårvårdsgrupp gällande framtagandet av riktlinjer för sårbehandling Sjuksköterska specialutbildad i sårvård arbetar 20 % för att intensifiera arbetet i uppstarten.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 15 (16) Trill int ikull - en fallkampanj I Sverige dör fler av fallolyckor än i trafiken. På Gotland var sjukvårdskostnaderna för vården av fallskador runt 40 miljoner kronor år 2010. Trill int ikull är Region Gotlands satsning för att minska antalet fallskador. Hösten 2013 anordnades en kampanjvecka. Denna blev startskottet för satsningen som fortsätter under 2014. Äldre medborgare 2013 Mål Mätning 1:a Fallkampanj veckan Att nå medborgare i olika sammanhang för att öka kunskapen om fall och hur fall förebyggs PPM fall i Senior alert på säbo Antal utbildningar och utbildade Kampanj under oktober som sammanfaller med MSB Peppar peppar kampanj. I år kommer aktiviteter ske runt om på Gotland. Deltagande på Almedalsveckan tillsammans med Region Västerbotten, MSB, SKL och Socialstyrelsen i ett seminarium om fall. Samarbete med PRO och SPF kring spridning av material. Seniorforum 2-3 gånger/ termin. Erbjudande av utbildning till pensionärsföreningar och anhörigcenter.

Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 16 (16) Alla hem Det finns flera anledningar till att äldre människor inte ska vara på sjukhus eller korttidsboende om det inte medför ett mervärde i form av att säkra medicinskt omhändertagande, strukturerad intensiv rehabilitering eller så omfattande omvårdnadsbehov att de inte kan vara i sitt eget hem med insatser från hemtjänst och hemsjukvård. Antal beslut korttidsplats 2013 Mål Mätning 693 450 Treserva Antal berörda personer korttidsplats 385. 250 Treserva Påbörja hemskrivningsprocessen redan vid inskrivningen Medarbetare med rehabiliteringskompetens mer delaktig i både öppen och sluten vård. Extra resurser i hemmen för bedömning redan första dagen. Biståndsbeslut om insatser i hemmet istället för korttidsplats.