Organisation för standardiserade vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd primärtumör - CUP

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-01-01 1 (3) HSN 2017-0343 Handläggare: Charlotta Sävblom/Roger Henriksson Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-03-21 Organisation för standardiserade vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd primärtumör - CUP Ärendebeskrivning Stockholms läns landsting deltar i den nationella satsningen om kortare väntetider i cancervården. Den viktigaste åtgärden i satsningen är att införa ett nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Detta ärende ger förslag till organisation för SVF för allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer och SVF för cancer med okänd primärtumör CUP i Stockholms läns landsting. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-01-01 Förslag till organisation för standardiserade vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd primärtumör CUP i Stockholms läns landsting. Ärendets beredning Ärendet har beretts i beredningen för stora folksjukdomar efter utredning av Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland. Förslaget har tagits fram i samverkan med vårdgivare, företrädare för profession och patienter. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att inrätta ett Diagnostiskt centrum 2 vid Danderyds sjukhus som projekt t o m 2018-12-31 till en uppskattad årlig kostnad på 10, 6 mkr förlänga projekttiden för Diagnostiskt centrum 1 vid Södertälje sjukhus t o m 2018-12-31 till en uppskattad kostnad på 6,3 mkr kostnaderna för de diagnostiska centrumen finansieras genom statsbidraget för standardiserade vårdförlopp t o m 2018-12-31

2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0343 att att verksamhetsinnehållet i de diagnostiska centrumen ska utformas i enlighet med bilagt förslag "Förslag till organisation för standardiserade vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd primärtumör -CUP i Stockholms läns landsting" hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att utreda verksamhetens innehåll, organisering och finansieringen efter 2018-12-31. Förvaltningens motivering till förslaget Två av de förlopp som Stockholms läns landsting infört under 2016 är SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF cancer med okänd primärtumör - CUP. För dessa förlopp remitteras patienterna för utredning inom ramen för projektet Diagnostiskt Centrum vid Södertälje sjukhus och för SVF cancer med okänd primärtumör CUP sker även utredning och behandling vid Onkologiska kliniken, Karolinska. Projektet Diagnostiskt Centrum Södertälje pågår t.o.m. augusti 2017 och riktar sig till samma målgrupp av patienter som de ovan nämnda SVF men är dimensionerat för de boende i de södra delarna av Stockholms län. Syftet med Diagnostiskt Centrum är att erbjuda standardiserad utredning utan onödig väntetid och centret har sedan starten 2014 visat goda resultat gällande effektivisering av arbetssätt, ledtider och patientomdömen. De goda erfarenheterna motiverar en fortsatt verksamhet efter projektavslut samt att ett ytterligare Diagnostiskt Centrum öppnar för att tillgodose de beräknade behov av utredningar för SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF cancer utan känd primärtumör CUP inom länet. Kraven på onkologisk kompetens i SVF cancer med okänd primärtumör CUP motiverar att onkolog knyts till det nya centret. Ekonomiska konsekvenser Standardisering av vårdförlopp minskar antalet överflödiga analyser, undersökningar och besök. Projektet Diagnostiskt Centrum Södertälje har garanterad finansiering t.o.m. 31 augusti 2017. RCC Stockholm Gotland föreslås finansiera verksamheten på Diagnostiskt Centrum Södertälje fr.o.m. 1 september 2017 samt verksamheten vid ett nytt Diagnostiskt Centrum t.o.m. 31 december 2018 utifrån de medel som Stockholms läns landsting erhåller för deltagande i den nationella satsningen om kortare väntetider under perioden 2016-2018. En utredning om verksamheternas vidare finansiering efter 2018 inleds under 2017.

3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0343 Konsekvenser för patientsäkerhet Patientsäkerheten ökar med standardisering och koordinering av utredningsgång vid välgrundad om cancer. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Införande av standardiserade vårdförlopp bidrar till att skapa både en mer jämställd och jämlik vård med minskade regionala skillnader. Miljökonsekvenser Inga konsekvenser Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Roger Henriksson Avdelningschef

KORTARE VÄNTETIDER I CANCERVÅRDEN Förslag till organisation för standardiserade vårdförlopp allvarliga ospecifika symtom och cancer med okänd primärtumör CUP i Stockholms läns landsting januari 2017

Innehåll Inledning... 3 1. Nulägesbeskrivning... 5 1.1 Omhändertagande av patienter med allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer... 5 1.2 Omhändertagande av patienter med cancer med okänd primärtumör - CUP... 8 1.3 Antal patienter aktuella för utredning enligt SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP i SLL... 9 2. En jämförelse mellan DC Södertälje och SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP arbetssätt och ledtider... 12 3. Förslag till organisation inkl. budget och finansiering... 13 3.1 Förslag... 13 3.2 Budget... 14 3.3 Finansiering... 15 4. Kommunikation... 16 Bilaga:... 16 Projektgrupp Diagnostiskt Centrum Södertälje... 16 Fastställda standardiserade vårdförlopp... 16 2

Inledning Stockholms läns landsting (SLL) deltar i den nationella satsningen om kortare väntetider i cancervården (dnr 15/06016) och har därmed förbundit sig till att införa ett nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Varje SVF startar med välgrundad som definieras i respektive vårdförloppsbeskrivning. I förloppen beskrivs vilka utredningar och första behandlingar som ska göras och vilka maximala ledtider som gäller för alla utredningsåtgärder. Ledtiderna för SVF följs upp nationellt. Två av de förlopp som SLL startat i april 2016 är SVF allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer (framgent kallad SVF allvarliga ospecifika symtom) och SVF cancer med okänd primärtumör CUP (framgent kallad SVF CUP). SVF allvarliga ospecifika symtom är speciellt då det till skillnad från övriga förlopp avslutas i och med att patienten informeras om sin diagnos. Patienter som omfattas av förloppen remitteras idag för utredning inom ramen för projektet Diagnostiskt Centrum (DC) vid Södertälje sjukhus. Beträffande SVF CUP gäller även att patienterna för närvarande erhåller utökad utredning och behandling vid Onkologiska kliniken, Karolinska Solna. Pilotverksamheten vid DC Södertälje startade 2014 och pågår t.o.m. augusti 2017. Syftet med DC var att kunna ta om hand samma målgrupp av patienter som nu omfattas av ovanstående SVF och erbjuda dem en standardiserad och effektivt koordinerad utredning utan onödig väntetid. Erfarenheterna av DC:s verksamhet är hittills mycket goda såväl vad gäller patientomdömen såsom att koordinera och korta utredningstider till diagnos. En större utvärdering av pilotprojektet DC kommer att presenteras i december 2016. Då DC drivs som projekt och då SVF CUP innebär ett ökat behov av onkologisk kompetens under utredningen måste beslut fattas om hur patienter som utreds enligt SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP ska omhändertas inom SLL. Detta dokument ger förslag till organisation och innehåller även en beskrivning av de verksamheter som omhändertar patienterna idag. Förslaget är framtaget av Charlotta Sävblom, överläkare och verksamhetsutvecklare på uppdrag av Roger Henriksson, chef båda Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland (RCC Stockholm Gotland). Förslaget har utarbetats i samråd med projektgruppen för DC Södertälje och ledningsgruppen RCC Stockholm Gotland. Det förslag till organisation som presenteras i detta dokument innebär att: 1. Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje får uppdrag att utreda patienter i SVF allvarliga ospecifika symtom och basutredningen i SVF CUP. 2. Ett nytt DC (benämns DC 2) öppnar inom SLL under 2017 med samma uppdrag som DC Södertälje och med tilläggsuppdrag att vara onkologisk utredningsenhet för patienter inom SVF CUP som kräver s.k. utökad utredning 1. 3. DC 2 lokaliseras på Danderyds sjukhus vid medicinsk klinik/enhet i nära samarbete med radiologisk verksamhet och att vårdplatser och onkologisk kompetens knyts till verksamheten. 4. RCC Stockholm Gotland finansierar verksamheten bemannat med 1 team på DC Södertälje fr.o.m. 1 september 2017 t.o.m. 31 december 2018 och 1 team på DC 2 fr.o.m. start under 2017 t.o.m. 31 december 2018 utifrån de medel som SLL erhåller för deltagande i den nationella satsningen om kortare väntetider under perioden 2016 2018. 1 En beskrivning av s.k. utökad utredning finns i SVF CUP. 3

5. RCC Stockholm Gotland finansierar en utökad bemanning med 0.5 sjukskötersketjänst när antalet nybesök per vecka i genomsnitt uppgår till minst sju under sex veckor i rad utifrån de medel som SLL erhåller för deltagande i den nationella satsningen om kortare väntetider. 6. Att en utredning om verksamheternas fortsatta finansiering efter 2018 inleds, denna kan ingå i en större utredning där hänsyn tas till de förändrade i arbetssätt som införandet av SVF har medfört för hälso- och sjukvården. Stockholm den 14 november 2016 Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Stockholms läns landsting Roger Henriksson Avdelningschef Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland 4

1. Nulägesbeskrivning 1.1 Omhändertagande av patienter med allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Patienter med ospecifika symtom på allvarlig sjukdom såsom cancer kan inte remitteras till en sjukdomsspecifik vårdprocess eftersom det saknas om en specifik sjukdom i ett specifikt organ. Patienter som senare visar sig ha cancer och där sjukdomen debuterade med ospecifika symtom upplever en längre utredningstid och har även högre dödlighet jämfört med patienter vars sjukdom debuterade med s.k. signal - eller alarmsymtom på cancer. Det finns därmed behov av att säkra att även dessa patienter utreds utan medicinsk omotiverad väntetid. Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje I juni 2013 beslutade Stockholms läns landstingsfullmäktige att ett diagnostiskt centrum skulle byggas upp inom länet i enlighet med den regionala cancerplanen för SLL och Region Gotland i. Detta som en åtgärd för tidig upptäckt av cancer och andra allvarliga sjukdomar och för att bidra till tidig behandling och bättre prognos. Centret som blev Sveriges andra öppnade den 1 september 2014 vid Södertälje sjukhus. Målgruppen för DC är patienter 18 år eller äldre med välgrundad om cancer eller annan allvarlig sjukdom, men utan symtom från någon särskild del av kroppen och där en basal utredning inte visat någon säker diagnos. Alternativt patienter med metastasmisstänkt förändring utan känd primärtumör. Projektet har riktat sig till patienter från södra delarna av Stockholms län 2. I och med införande av SVF har DC sedan april 2016 tagit emot patienter från hela SLL. Målet är att komma till diagnos för > 90 % av patienterna inom 16 arbetsdagar från det att beslut fattas om remiss till DC. Utredningen är standardiserad och sker i två steg: Steg 1: utredning i primärvården/specialiserad öppenvård/sjukhus (6 arbetsdagar) Steg 2: utredning vid Diagnostiskt Centrum (öppenvård) (16 arbetsdagar) Diagnostiskt Centrum drivs inom verksamhetsområde (VO) Geriatrik Medicin vid Södertälje Sjukhus AB i samarbete med VO Röntgen och RCC Stockholm Gotland. DC är ett pilotprojekt som löper under tre år och som skall utvärderas efter två års verksamhet (utvärderingsperiod 1 september 2014 t.o.m. 31 augusti 2016) för att fatta beslut om verksamheten ska övergå i linjen och eventuellt breddinföras i SLL alternativt avvecklas. Huvudansvariga för utvärdringen är Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. En hälsoekonomisk utvärdering av verksamheten sker av Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME), KI. Budgeten för DC Södertälje redogörs för i stycke 3.2. Erfarenheterna av DC:s verksamhet i Södertälje är hittills mycket goda såväl vad gäller patientomdömen såsom att koordinera och korta utredningstider till diagnos, detta till trots för att de enheter som DC behöver remittera till för konsultationer många gånger har ledtider till remissvar som överstigit de 16 arbetsdagar som DC har som mål att ge diagnos. Utredningar 2 Betjäningsområde för centret var initialt Botkyrka, Nykvarn, Nynäshamn, Salem och Södertälje men utökades under hösten 2015 så att även Huddinge, Enskede-Årsta-Vantör, Älvsjö, Hägersten-Liljeholmen och Skärholmen ingår. DC har sedan start tagit emot patienter hemmahörande utanför betjäningsområdet som uppfyllt kriterierna för remiss. 5

sept okt nov dec jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec jan feb mars april maj juni juli aug Dokument namn Datum 2017 01 01 som erfarenhetsmässigt tagit mellan fyra och sex månader avklaras numera för fler än hälften av patienterna inom det uppställda målet om 16 arbetsdagar. Detta gäller både patienter med ospecifika symtom på allvarlig sjukdom och patienter som genomför utredning för okänd primärtumör. Mediantiden för utredning av patienter som diagnosticeras med tumörsjukdom är 11 arbetsdagar. Verksamhetens måluppfyllelse per månad redovisas i diagram 1, beskrivning av patienter och huvudgrupper av diagnoser redovisas i tabell 1 respektive 2. Rörande måluppfyllelse skall noteras att alla utredda patienter ingår i statistiken, även de vars utredning försenats p.g.a. önskemål från patienten (s.k. patientorsakad fördröjning). 100 Diagram 1. Diagnostiskt Centrum Andel patienter utredda inom 16 dagar från remissbeslut 80 60 40 20 0 2014 2015 2016 % patient diagnos inom 16 d ack värde sedan start mål >90 Bemanning och kapacitet för nybesök DC Södertälje DC bemannas sedan start av 1 överläkare, 1 ST-läkare och 1,5 sjuksköterska (avser heltider). Den heltidsarbetande sjuksköterskan är även projektsamordnare. Med denna bemanning ska DC klara 6 nybesök per vecka. Med ca 16 arbetsdagars utredningstid innebär det totalt ca 18 patienter under utredning. DC har fortfarande i november 2016 möjlighet att ta emot fler patienter. Då DC får fler patienter behöver bemanningen utökas. Vid 7-8 nybesök per vecka behövs en utökning med 0,5 sjukskötersketjänst. Vid fler än 8 nybesök per vecka behöver DC bemannas med ytterligare ett team bestående av 2 sjuksköterskor, 1 överläkare samt 1 ST-läkare (avser heltidstjänster), som en följd av detta behöver DC då även större lokaler. 6

Tabell 1. Patienter, remisser och besök vid Diagnostiskt Centrum 1/9 2014-31/8 2016 Totalt Antal remisser 521 Antal mottagna patienter 257 Andel remisser som lett till patientbesök 49 % Andel tumörsjukdomare efter utredning 26 % Antal patienter som remitterats på indikation okänd primärtumör (och som remitterats till CUP-mottagningen för utökad utredning) 56 (0) Medelålder hos patienterna 61 Andel kvinnor/män (%) 60/40 Antal läkarbesök i genomsnitt per patient 2,0 Antal sjuksköterskebesök i genomsnitt per patient 1,3 Antal konsultationsremisser i genomsnitt per patient 3,1 Tabell 2. Huvudgrupper av diagnoser efter utredning Ackumulerat sedan start per den 31/8 2016 Ett års uppföljning års uppföljning Tumörer 26 Sjukdom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd 16 Sjukdomar i muskuloskeletala system och bindväven 13 Matsmältningsorganens sjukdomar 12 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar mm 7 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet mm 6 Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar 4 Sjukdomar i blod och blodbildande organ mm 4 Cirkulationsorganens sjukdomar 3 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar 2 Andningsorganens sjukdomar 2 Övriga 5 % 7

1.2 Omhändertagande av patienter med cancer med okänd primärtumör - CUP Okänd primärtumör eller Carcinoma of Unknown Primary CUP betyder att en eller flera dottertumörer (metastaser) hittas i kroppen utan att man finner modertumören. CUP utgör 3-5 % av alla cancerfall i Sverige vilket motsvarar ca 1300 nya fall/år vilket innebär ca 300 nya fall/år inom SLL. Medianåldern vid diagnos är ca 60-70 år. Sjukdomen är marginellt vanligare bland kvinnor. Prognosen är överlag dålig, men det finns undergrupper som har möjlighet till lång överlevnad, och några patienter kan t.o.m. botas. CUP verksamhet, Onkologiska kliniken, Karolinska Solna För patienter med okänd primärtumör fanns fram t.o.m. våren 2015 en s.k. CUP-mottagning vid Södersjukhuset. Idag är verksamheten integrerad i HHH-mottagningen 3 vid Onkologiska kliniken, Karolinska Solna. Den tidigare CUP-mottagningen på Södersjukhuset tog emot ca 100 remisser årligen och av dessa utreddes ca 40 patienter per år. Det beräknades att ca 25 % av remisserna kom från primärvård. De remisser som inte accepterades för utredning hänvisades till annan enhet eller krävde basal komplettering. Till HHH-mottagningen tas patienter emot efter att basal utredning har genomförts inkluderande datortomografi (DT) undersökning av thorax-buk och PAD-svar 4. I vissa fall tas patienter emot för punktion då primärvården inte kan remittera för skelett eller leverpunktion samt även för att genomföra en basal utredning. Utredningstiden för denna grupp av patienter är mycket varierande inom SLL, vissa av patienterna som remitterats har utretts under en månad till ett år. Ingen uppgift finns om hur långa utredningstiderna är för de patienter som tas emot idag. Ett fåtal av de mottagna patienterna behandlas. Då verksamheten är integrerat i HHHmottagningen 5 har budgeten ej gått att bedöma. Diagnostiskt Centrum Södertälje Centret i Södertälje har under perioden september 2014 t.o.m. augusti 2016 tagit emot 56 patienter för utredning av okänd primärtumör. Ingen av dessa patienter har behövt utökad utredning vid den tidigare CUP-mottagningen eller vid onkologiska kliniken. Mediantiden för utredning från remissbeslut till diagnos för patienter som diagnosticerats med tumörsjukdom är 11 arbetsdagar sedan starten 2014. Inför etablerandet av DC diskuterades det höga antalet patienter som ej kunde tas emot vid CUP-mottagningen bl. a. p.g.a. utredningen behövde kompletteras. Etableringen av DC bedömdes därför kunna bidra till att utveckla och förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp vilket också har skett. Sedan SVF CUP infördes i april 2016 har samarbetet mellan DC och onkologen förstärkts. En telemedicinsk diagnostikkonferens planläggs varje måndag då överläkare på DC har möjlighet att diskutera patienter under utredning med onkolog på Karolinska, Solna. Den regionala processledaren för CUP deltar sedan hösten 2016 även i projektgruppen för DC. 3 Onkologisk mottagning för cancer i huvud hals, hud, lunga, matstrupe, hjärna samt sjukdomar i sköldkörteln, Radiumhemmet, Solna 4 Patologisk-anatomisk diagnos, den diagnos som patolog ger efter obduktion eller mikroskopisk undersökning av vävnadsprov. 5 Onkologisk mottagning för cancer i huvud hals, hud, lunga, matstrupe, hjärna samt sjukdomar i sköldkörteln, Radiumhemmet, Solna 8

1.3 Antal patienter aktuella för utredning enligt SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP i SLL Vid starten av två första diagnostiska centrumen i Sverige i Kristianstad och Södertälje uppskattades att det årligen skulle starta ca 1 utredning per 2000 invånare vad gäller patienter för utredning av allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer. Den aktuella skattningen av behovet vid införande av SVF CUP i SLL är att ha en kapacitet för ca 300-500 utredningsfall/år. Siffran är skattad utifrån att incidensen för CUP i Sverige och befolkningsmängden i SLL. Projektet i Södertälje riktades inledningsvis till en befolkning på 230 000 invånare och bemanning och kapacitetsplanering utgick från drygt 1,5 års erfarenhet från DC i Kristianstad 6. Då DC Södertälje fått mycket lägre antal remisser än beräknat samt att andelen remisser som accepteras är lägre (50 % i jämförelse med 80 % i DC Kristianstad) fattades beslut om att utöka betjäningsområdet till 575 000 invånare under hösten 2015. Sedan 1 april 2016 har hela SLL möjlighet att remittera till DC inom ramen för SVF. Att antalet remisser och patienter till DC Södertälje är lägre än förväntat bedöms bero på att DC Södertälje ännu inte är tillräckligt känt bland primärvårdens läkare och att arbetssättet med att en fastställd basutredning måste vara genomförd före remiss ännu inte fått fullt genomslag bland primärvårdens läkare. Enstaka patienter har enligt uppgift också valt att avböja utredning på DC Södertälje bl.a. p.g.a. avstånd. Under 9 månader fram till och med juni 2016 har DC Kristianstad startat 1 utredning per 800 invånare detta gäller dock både patienter med både allvarliga ospecifika symtom och patienter med okänd primärtumör. Sedan 1 maj 2016 har DC Södertälje startat 1 utredning per 12 300 invånare för både SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP (Diagram 2.). Sedan SVF infördes har HHH-mottagningen, på Karolinska Solna tagit emot 9 patienter för SVF CUP t.o.m. augusti 2016, från välgrundad till start av behandling har genomsnittstiden varit 29 dagar. Tabell 3. nedan visar faktiskt utfall av patienter samt beräkning av behov av utredningskapacitet inom SLL. 6 Upptagningsområde till DC Kristianstad är 245 000 invånare, centret startade 1/10 2012 och har ca 30 remisser per månad varav 80-85 % remisserna accepteras för utredning (juni 2016) muntlig kommunikation Kristin Vilhelmsson, ssk DC Kristianstad. 9

42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Diagram 2. Antal remisser och patienter till DC Södertälje 2014 2015 2016 antal remisser/månad varav antal nybesök CUP antal nybesök patienter/månad kapacitet nybesök/månad 10

Tabell 3. Utfall av patienter samt beräkning av behov av utredningskapacitet inom SLL till DC Befolkning (betjäningsområde) Antal remisser/år Antal remisser/ mån (genomsnitt) Andel remisser som leder till nybesök Antal nybesök/år Antal nybesök/mån (genomsnitt) Antal nybesök/v (genomsnitt) Antal patienter under utredning (diagnos inom 16 arbetsdagar) Utfall antal nybesök SVF CUP HHH-mott. Onkologen K Solna Utfall antal nybesök CUP-mottagning Södersjukhuset (stängd from maj 2015) Utfall antal nybesök DC Södertälje inkl. CUP 2 215 000 april-aug 2016 2 215 000 100 40 % 40 3,3 0,8-230 000 sept 2014 okt 2015 575 000 180 15 60 % 108 9 2,3 7 29 41 % 12 2,7 9 1,8 nov 2015 april 2016 2 215000 29 52 % 15 3,5 10,5 Beräkning nuläge DC Kristianstad 1/800 inv. inkl. CUP Beräkning SVF diffusa symtom 1/2000 inv. exkl. CUP maj-oktober 2016 SVF infört 2 215 000 3462 289 80 % 2770 230 44 132 2 215 000 - - - 1107 92 23 69 1 107 500 Halva SLL 554 46 11,5 34,5 Beräkning SVF CUP utifrån incidens i Sverige 2 215 000 - - - 300-500 25-42 6-10 - 1 107 500 Halva SLL 150-250 12,5-21 3-5 - 11

2. En jämförelse mellan DC Södertälje och SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP arbetssätt och ledtider Det generella arbetssättet som beskrivs i SVF innebär samma processtänk som redan tillämpas vid DC. En skillnad vad gäller båda SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP och processen vid DC Södertälje är att det i SVF den mottagande utredningsenheten som skall remittera för DT thorax-buk. Detta bedöms skapa dubbelarbete och förlänga utredningstiden i jämförelse med nuvarande process på DC där det vid nybesöket finns svar från radiologisk undersökning för läkaren att ta ställning till. Vad gäller ledtider har DC arbetat med arbetsdagar medan SVF baserar sin ledtid på kalenderdagar vilket innebär att även helgdagar medräknas. Vad gäller SVF CUP innebär den basala utredningen ingen skillnad i behov av utrustning eller personal mot SVF allvarliga ospecifika symtom och vad DC Södertälje har idag. Under hösten 2016 kommer vissa justeringar att göras av remitteringsanvisningarna till DC Södertälje så att de tid- och textmässigt harmoniserar med det som skrivs i SVF, direkt remittering till radiologisk undersökning av remitterande läkare kommer att behållas. De aktuella ledtiderna för uppföljning redogörs för i Tabell 4. Tabell 4. Ledtider för uppföljning Förlopp Patientgrupp Från Till Tid DC Södertälje SVF allvarliga ospecifika symtom SVF CUP Basutredning Strålning Allvarliga ospecifika symtom & CUP Allvarliga ospecifika symtom Läkemedel Kirurgi Symtomlindrande behandling best supportive care Utökad utredning (inkl. block D och E) Strålning Läkemedel Kirurgi Symtomlindrande behandling best supportive care Avslutande samtal med patienten (diagnos) Avslutande samtal med patienten (motsvarande start av första behandling) Start av första behandling Start av första behandling Start av första behandling Start av första behandling Start av första behandling Start av första behandling Start av första behandling Start av första behandling 16 arbetsdagar 22 kalenderdagar 35 kalenderdagar 28 kalenderdagar 35 kalenderdagar 24 kalenderdagar 55 kalenderdagar 48 kalenderdagar 55 kalenderdagar 44 kalenderdagar Ovanstående ledtider för SVF CUP gäller såväl kurativ som palliativ tumörspecifik behandling. Ovanstående ledtider för SVF följs upp nationellt genom KVÅ-koder. 12

3. Förslag till organisation inkl. budget och finansiering Analys av beskrivningen av utredningsgång och mål för ledtider i SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP och erfarenheter från det pågående pilotprojektet på DC Södertälje ger slutsatsen att utredning av dessa patientgrupper lämpar sig väl för DC. Den beräkning som gjorts och som redogörs för i Tabell 3 innebär att för att fullt ut klara behovet av utredningskapacitet för SVF allvarliga ospecifika symtom och SVF CUP behövs två DC inom SLL bemannade med två team vardera. 1 team innebär 1 överläkare (specialist inom invärtesmedicin), 1 ST-läkare, 2 sjuksköterskor (alla heltidstjänster). Uppdraget att implementera SVF CUP innebär att DC även behöver förstärkas med onkologisk kompetens. Det beräknade behovet av utredningskapacitet i SLL av patienter med både allvarliga ospecifika symtom och CUP har dock hittills inte stämt med faktiskt utfall. I och med att arbetssättet med SVF nu införs för cancerpatienter, kunskapen om detta sprids inom hälso- och sjukvården och då kännedomen om Diagnostiskt Centrum ökar bedöms att antalet remitterade patienter kommer att öka men inte så snabbt som tidigare bedömts. Därför föreslås att en uppbyggnad av kapacitet för utredning för dessa patienter sker successivt. Förslaget presenterar nedan: 3.1 Förslag Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje får uppdrag att utreda patienter i SVF allvarliga ospecifika symtom och basutredningen i SVF CUP. Diagnostiskt Centrum 2 (DC 2) Ett nytt DC (benämns DC 2) öppnar inom SLL under 2017 Ett nytt DC (DC 2) öppnar i SLL med samma uppdrag som DC Södertälje att utreda patienter i SVF allvarliga ospecifika symtom samt patienter i SVF CUP. Bemanningen på DC 2 sker med 1 team inledningsvis. 1 team innebär 1 överläkare (specialist inom företrädesvis invärtesmedicin), 1 ST-läkare, 2 sjuksköterskor (alla heltidstjänster) samt en onkolog på deltid (se nedan). En av sjuksköterskorna bör ha onkologisk kompetens. DC 2 får ett tilläggsuppdrag att vara onkologisk utredningsenhet för patienter inom SVF CUP 7 DC 2 behöver därmed onkolog knuten till verksamheten. Onkologen ska förutom att driva utredning även inleda viss behandling för patienter under utredning för SVF CUP på DC 2. Onkolog deltar i MDK (fr.o.m. block C) eller tidigare för patienter under utredning för SVF CUP på båda DC (ex. via telemedicinsk rond på DC Södertälje). Enstaka patienter under utredning för SVF CUP kommer att remitteras från DC Södertälje till DC 2 - det totala antalet patienter som remitteras blir dock färre än om båda DC skall remittera till en centralt belägen CUP-mottagning. Det finns i en stor osäkerhet i hur många patienter som kommer att behöva onkologisk expertis vid DC 2. 7 En beskrivning av s.k. utökad utredning finns i SVF CUP. 13

Förslag är en onkolog på deltid ( 80 %), där tjänsten om möjligt bör fördelas på två personer. Till DC 2 knyts 2 vårdplatser Erfarenhetsmässigt klarar 80 % av patienterna som utreds för CUP en poliklinisk utredning, övriga behöver utredas inneliggande varför behov av vårdplatser finns. Tillgången på vårdplatser möjliggör också att behandling under utredningen kan ges (palliativ radioterapi). Vårdplatserna kan även utnyttjas för polikliniska ingrepp som kräver efterföljande övervakning. Dessutom kan dessa vårdplatser avlasta andra avdelningar inte minst akutmottagningar. DC 2 lokaliseras på Danderyds sjukhus vid medicinsk klinik/enhet i nära samarbete med radiologisk verksamhet Genom att dra nytta av sjukhusets samlade resurser kan DC koordinera effektiva polikliniska utredningar. Vad som har visat sig vara betydelsefull är att DC förläggs vid medicinska enheter/kliniker som har ett nära och utvecklat samarbete med radiologisk verksamhet samt att det på sjukhuset finns tillräcklig tillgång och bredd på specialistläkare för snabb konsultation. Sjukhus av lämplig storlek och bredd inom SLL för lokalisering av DC 2 är bland annat Danderyds sjukhus, S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset. Då S:t Görans sjukhus använder sig av ett annat journalsystem bedöms detta utgöra ett hinder för ett nära samarbete med befintligt DC varför sjukhuset ej föreslås. Ur geografisk synvinkel och mer optimal tillgänglighet för länets medborgare i norra delen är Danderyds sjukhus att föredra framför Södersjukhuset då det första Diagnostiska Centrum är lokaliserad till Södertälje. Samarbeten Båda DC samarbetar vid semesterstängning och fördelning av patienter Det beräknas att ett team kan hantera 8 nybesök per vecka (= 24 patienter under utredning). Då både DC har 8 nybesök per vecka planeras för 1 nytt team på det DC som anses mest lämpligt. Onkologkliniken ansvarar för behandling av patienter med CUP Onkologiska kliniken ansvarar såsom tidigare för att behandla patienter med okänd primärtumör. Det rör sig om längre behandlingar som oftast måste ske med patienten inneliggande. 3.2 Budget Budgetberäkningen (Tabell 5.) utgår från kostnaderna för utredning av 312 patienter per år baserat på kostnaderna för att driva DC Södertälje under 2015 uppräknat med 3,3 % årligen. Beräkningen har som utgångspunkt att kostnaden för inledande DT thorax-buk belastar remitterande enhet såsom tidigare. Tabell 6. visar merkostnaden per år för att under kvarvarande projekttid utöka bemanningen till två sjukskötersketjänster på heltid vid DC Södertälje. 14

Tabell 5. Budget för DC 2 inkl. onkolog samt vårdplatser/år DC Södertälje 1 team/år Ca 312 patienter/ år Ca 312 patienter/ år Personal: (avser heltider) 1 team (kr) 1 team (kr) 1 överläkare 1 248 000 1 248 000 1 ST-läkare 622 440 622 440 2 sjuksköterskor 1 250 000 1 250 000 1 överläkare onkolog (80 %) 1 000 000 - Summa personal: 4 120 440 3 120 440 Vårdtjänster: 1 700 000 1 700 000 Administration och lokal 750 000 750 000 Summa inkl. personal 6 570 440 5 570 440 Uppräkning 2017 (+3,3 % /år) 7 012 000 5 944 200 2 vårdplatser à 4 775 kr/d (2016) (+3,3 % /år) 3 605 000 - Summa/år: 10 617 000 5 944 200 Summa/månad: 884 750 495 350 Medicinsk sekreterare: 40 % av heltid 40 % av heltid Medicinsk sekr. tidsåtgång per patient 2,5 timmar 780 timmar/år 780 timmar/år Tabell 6. Ytterligare anslag till DC Södertälje 2016-2017 Personal: kr 0.5 sjukskötersketjänst 312 500 kr per/år (när antalet nybesök per vecka i genomsnitt uppgår till minst sju stycken under minst 6 veckor) 3.3 Finansiering Projektet DC Södertälje har beslutad finansiering t.o.m. 31 augusti 2017. Utifrån de medel som SLL erhåller för deltagande i den nationella satsningen om kortare väntetider 2016 2018 föreslås att RCC Stockholm Gotland: avsätter medel så att DC Södertälje vid behov kan utöka bemanningen med 0.5 sjukskötersketjänst när antalet nybesök per vecka i genomsnitt uppgår till minst sju under sex veckor i rad. finansierar verksamheten på DC Södertälje bemannat med 1 team fr.o.m. 1 september 2017 t.o.m. 31 december 2018. finansierar verksamheten på DC 2 bemannat med 1 team fr.o.m start under 2017 t.o.m. 31 december 2018. Samt att: en utredning om verksamheternas vidare finansiering inleds under 2017, denna kan ingå i en bredare utredning där hänsyn tas till förändrade i arbetssätt som införandet av SVF har medfört för hälso- och sjukvården. 15

4. Kommunikation Information om remitteringanvisningar till Diagnostiskt Centrum Södertälje finns på det webbaserade beslutsstödet viss.nu som används inom SLL. Informationen sprids även via RCC Stockholm Gotlands olika kanaler inkl. Cancerrådgivningen. En kommunikationsplan för Diagnostiskt Centrum finns sedan tidigare. Bilaga: Projektgrupp Diagnostiskt Centrum Södertälje Petra Bönström, Controller, Södertälje sjukhus Hanna Carstens, Regional processledare okänd primärtumör, RCC Stockholm - Gotland Martin Forseth, verksamhetschef Salems Vårdcentral, SLSO Margareta Haag, Svenska Ödemförbundet, patientföreträdare Birgitta Stenius, sjuksköterska, projektsamordnare DC (from 160514) Charlotta Sävblom, projektledare DC, överläkare, RCC Stockholm - Gotland Roland Söderholm, biträdande projektledare, överläkare, VO Geriatrik-Medicin, Södertälje sjukhus Hanna Thomander, sjuksköterska, projektsamordnare DC (tom 160513) Karin Tomson, verksamhetschef Tumba Vårdcentral, SLSO Camilla Vesterinen Artell, Kvalitetssamordnare, VO Röntgen, Södertälje sjukhus Anna-Sophie Westman, verksamhetschef VO Röntgen, Södertälje sjukhus Fastställda standardiserade vårdförlopp Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Cancer utan känd primärtumör, CUP De standardiserade vårdförloppen kan hämtas på http://cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/kunskapsstyrning/kortare-vantetider/vardforlopp/ i Regional Cancerstrategi antagen av Region Gotland och SLL, december 2011, Regional Cancerplan, inkluderande Diagnostiskt centrum, juni 2013, SLL 16