Årsrapport 2015 från Nationella Bröstcancerregistret September 2016
Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 2016-09-16 Slutversion september 2016 Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland. Rapporten publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på www.cancercentrum.se. Årsrapport från Nationella Bröstcancerregistret. September 2016 Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 2
Innehållsförteckning Ordlista och förkortningar... 4 Rapporterande sjukhus... 7 Organisation... 9 Utveckling av registret sedan 2014... 10 Sammanfattning... 12 Summary in English... 14 Basfakta om registret... 17 Sammanfattande tabeller med målnivåer... 19 Patienten och bröstcancersjukdomen... 21 1. Täckningsgrad... 23 2. Mammografiupptäckt bröstcancer... 28 3. Diagnos klar innan operation... 31 4. Vårdprocessen... 34 5. Multidisciplinär konferens... 43 6. Operation... 47 7. Bröstbevarande operation och onkoplastikkirurgi... 50 8. Kompletterande operation... 60 9. Axillkirurgi... 64 10. Fullständig Patologirapport... 68 11. Strålbehandling... 74 12. Endokrin behandling... 81 13. Cytostatikabehandling... 85 14. Antikroppsbehandling... 90 15. Patientrapporterade utfallsmått (PROM)... 93 16. Överlevnad... 96 17. Publikationer... 99 Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 3
ORDLISTA OCH FÖRKORTNINGAR Adjuvant behandling Förebyggande medicinsk efterbehandling i form av strålning, cytostatika, endokrin och/eller antikroppsbehandling. Sköts vanligen av onkologiska kliniker baserat på nationella eller regionala riktlinjer. Axill Armhåla. AKI Arbetsgruppen för Kvalitetsregister och INCA. BRO Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation. Bröstbevarande operation Endast en del av bröstet tas bort i samband med canceroperationen. Lämplig metod vid små och medelstora tumörer. Följs av strålbehandling mot kvarvarande bröst. Bröstrekonstruktion Återskapande av en bröstform efter mastektomi med eller utan sparande av bröstvårta/vårtgård. Cancer in situ (CIS) Duktal cancer in situ (DCIS) Förstadium till bröstcancer där cancercellerna ligger inuti bröstets utförsgångar och körtlar. Kan inte spridas, d.v.s. ge upphov till metastaser. Cytostatika Läkemedel som direkt kan döda cancerceller. Är mest verksamt på snabbväxande celler och innebär nästan alltid biverkningar på friska organ. Endokrin behandling Ges i princip till alla patienter med ER-positiv och/eller PgR- positiv bröstcancer. Består av hormonblockerande substanser, t.ex. tamoxifen och aromatashämmare. Ges oftast under fem till tio år. ER Östrogenreceptor. De flesta bröstcancrar uttrycker östrogenreceptorer och kallas då ERpositiva (ER+), vilket betyder att de är mottagliga för östrogen som stimulerar cellerna till att växa. Antiöstrogen behandling = endokrin behandling, rekommenderas vid ER-positiva tumörer. Om tumören saknar receptorer för östrogen har denna behandling ingen effekt. EUSOMA European Society of Breast Cancer Specialists, definierar standard för bröstsjukdomars utredning och behandling. I denna europeiska samarbetsorganisation för bröstcancer ingår både profession och patientföreningar (http://www.eusoma.org/). HER2 HER2 (Human Epidermal Growth Factor receptor 2) är en gen som normalt finns i alla celler i kroppen och som kontrollerar cellväxt och cellreparation. HER2-positiva tumörer har många kopior av HER2-genen (amplifiering) vilket leder till en kraftig ökning av antalet HER2- receptorer på cellytan. Detta i sin tur stimulerar till snabb cancertillväxt. HER2-positiva tumörer är känsliga för behandlingar mot HER2-receptorn i form av antikroppar eller tyrosinkinashämmare. INCA Informationsnätverk för Cancervården. Invasiv cancer Cancercellerna infiltrerar i bröstkörtelns stödjevävnad och kan sprida sig via lymfa eller blodbanan till andra organ. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 4
Ki67 Markör för cellproliferation. I cancer med högt Ki67 delar sig cellerna oftare och tumören är mer snabbväxande. Omvänt, lågt Ki67 innebär mer långsamväxande cancer. KVAST Kvalitets- och standardiseringskommittén inom Svensk Förening för Patologi. Luminal A + B Tumörer som uttrycker östrogenreceptorer(er)och/eller progesteronreceptorer (PgR), det vill säga, är ER-positiva och/ eller PgR positiva kallas luminala. Mammografiscreening Allmänt program i den offentliga vården, där kvinnor med regelbundna intervall kallas för mammografi för tidig upptäckt av bröstcancer. Socialstyrelsen rekommenderar att alla kvinnor mellan 40-74 år bjuds in till screeningprogrammet. Mastektomi En operation där hela bröstet tas bort. Om samtidig bröstrekonstruktion utförs sparas mer hud och ibland även bröstvårta och vårtgård. MDK Multidisciplinära konferenser före och efter behandling av bröstcancer där alla specialister närvarar och ger rekommendation om behandling. Målnivåer - Relaterar till nationella och internationella riktlinjer för bröstcancervården. Illustreras med färg i tabellerna med procentnivåerna hög respektive låg. Neoadjuvant behandling Behandling med cytostatika eller endokrin behandling före operation. Används främst vid större cancrar med eller utan spridning i syfte att mäta behandlingseffekt och möjliggöra operation och eventuellt ett mer begränsat ingrepp. Onkoplastikkirurgi Omformning av bröstet/brösten i samband med eller efter bröstbevarande kirurgi i syfte att förbättra utseende och/ eller skapa symmetri. Palliativ Palliativ behandling Behandlingsform för icke botbara patienter, där behandlingen syftar till maximal symtomlindring och därmed ett ökat välbefinnande. PgR Progesteronreceptor. De flesta bröstcancrar uttrycker progesteronreceptorer tillsammans med östrogenreceptorer, vilket betyder att de är mottagliga för östrogen som stimulerar cellerna till att växa. Endokrin behandling med olika former av antiöstrogena substanser rekommenderas vid PgR positiva tumörer. Om tumören saknar receptorer för både progesteron och östrogen har denna behandling ingen effekt. PREM Patient Reported Experience Measures. Patientrapporterade upplevelse av och tillfredsställelse med vården. Detta kan innefatta bemötande, delaktighet, information, förtroende för vårdgivaren och tillgänglighet. PROM Patient Reported Outcome Measures. Patientrapporterade utfallsmått är patientens skattningar av hur de själva i samband med sjukdom bedömer sina symtom, funktion och livskvalitet. RCC Regionalt cancercentrum (http://www.cancercentrum.se/samverkan/ ) Sentinel node operation -SN Vid denna operation identifieras den första lymfkörteln ( portvaktskörteln ) i lymfavflödet från bröstet. Påvisande av cancerceller i 1-4 lymfkörtlar leder antingen till borttagande av fler lymfkörtlar och/eller adjuvant behandling. Om körteln är fri från cancer undviks borttagande av friska lymfkörtlar, vilket minskar risken för biverkningar med armbesvär till exempel i form av armsvullnad. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 5
SFFB Svensk Förening för Bröstkirurgi (http://sffb.se/wp/). SKL Sveriges Kommuner och Landsting, en arbetsgivar- och intresseorganisation för landets alla kommuner, landsting och regioner. SVD Strukturerade vårddata. Subtyper Invasiv bröstcancer delas i grupper (subtyper) enligt biologiska egenskaper. Tumörerna inom varje subtyp har likartad prognos och är känslig för särskilda behandlingar. Experimentellt och baserat på genetiska analyser (genuttrycksanalyser) delas bröstcancer vanligen in i subtyperna Luminal A, Luminal B, HER2-rik och basallik. Inom rutinsjukvården används immunohistokemiska analyser för denna indelning då genuttrycksanalyser ännu ej är en standardmetod. Fördelarna med den metoden är att behandlingsnyttan med endokrin behandling och anti-her2-behandling säkrare kan bedömas. Vid immunohistokemisk metod benämns subtyperna: Luminal A-lik, Luminal B-lik HER2- negativ, Luminal B-lik HER2-positiv, HER2-positiv och trippelnegativ. Vanligen används begreppen Luminal A, Luminal B, HER2-positiv och trippelnegativ, där HER2-positiv omfattar alla tumörer som överuttrycker HER2. Överenstämmelse mellan genuttrycksanalysen och analysen med immunohistokemi är hög, dock inte 100 %. Den svåraste avgränsningen är mellan Luminal A och Luminal B, där man inom rutinsjukvård idag i första hand använder tumörgrad och Ki67 som hjälp. SVF Standariserat vårdförlopp är ett led i den statliga satsningen på kortare väntetider i cancervården. SVF innebär att vården ska följa ett definierat schema för att vara så effektivt som möjligt. SweQA bröstcancer Swedish Quality Assurance, arbetsgrupp som utför kvalitetsarbete rörande de faktorer (ER, PgR, HER2, Ki67 och tumörgrad), som rutinmässigt utvärderas vid bröstcancer i Sverige. SweBCG Svenska Bröstcancergruppen (http://www.swebcg.se). TNM Är ett system för stadieindelning av cancer, som försöker klarlägga utbredningen av patientens tumörsjukdom. Parametern T relaterar till storlek och utbredning av primärtumören, N till utbredning i regionala lymfkörtlar och M till förekomst av fjärrmetastaser. Tumörgrad (histologisk grad, Elstongrad, Nottinghamgrad) System för att dela upp bröstcancer i tre kategorier baserat på vävnadsanalys. Grad 1 (G1), liknar mest normal bröstvävnad. Grad 3 (G3), liknar minst normal bröstvävnad. Grad 2 (G2), intermediär grupp mellan G1 och G3. Trippelnegativ En cancer som saknar östrogenreceptorer (ER) och progesteronreceptorer (PgR) men inte överuttrycker HER2. Den är varken hormonkänslig eller känslig för behandling riktad mot HER2-receptorn. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 6
REGION RAPPORTERANDE SJUKHUS KIRURGI ONKOLOGI RCC Väst Hallands sjukhus Varberg Kirurgkliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset Kirurgkliniken Onkologikliniken Skaraborgs sjukhus Lidköping** Skaraborgs sjukhus Skövde** Kirurgkliniken Kirurgkliniken Södra Älvsborgs sjukhus Borås Kirurgkliniken Onkologikliniken Uddevalla sjukhus Kirurgkliniken RCC Norr Länssjukhuset Sundsvall Kirurgkliniken Onkologikliniken Norrlands universitetssjukhus Umeå Kirurgcentrum Onkologikliniken Skellefteå lasarett Sunderby sjukhus, Luleå Kirurgkliniken Kirurgkliniken Östersunds sjukhus Kirurgkliniken Onkologikliniken * I årets rapport saknas data från Falu lasarett som inte uppnått täckningsgrad för rapportering då all journaldokumentation förberetts för automatisk överföring. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 8
ORGANISATION Det Nationella Bröstcancerregistret har ersatt de regionala kvalitetsregistren för bröstcancer och är aktivt i landets alla regioner. Det har regional representation av bröstcancerspecialister från olika professioner i styrgruppen. Deltagande sjukhus rapporterar via det webbaserade bröstcancerregistret till respektive Regionalt cancercentrum, där Stockholm-Gotlandregionen är primärt samordnande med Umeå som stödjande centrum. Registret använder INCA, en nationell generisk IT-plattform för hantering av register http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/kvalitetsregister/om-inca/ Anslag för registrets utveckling har mottagits från Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister vid Sveriges Kommuner och Landsting sedan 2007. Stadgar, styrgrupp ledamöter för bröstcancerregistret På http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/brost/kvalitetsregister/dokument finns uppgifter om styrdokument, manualer och variabelbeskrivningar. På http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/brost/kvalitetsregister/registergrupp/ finns uppgifter om registerhållare och styrgrupp. Stödteam/support På http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/brost/kvalitetsregister/support/ finns uppgifter om nationellt stödteam vid RCC. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 9
UTVECKLING AV REGISTRET SEDAN 2014 Årsrapporten innehåller resultat både från 2014 och 2015. I vissa fall redovisas även tidsserier bakåt. Given behandling istället för planerad behandling redovisas. För onkologvariablerna där adjuvant strålbehandling, endokrin behandling, cytostatika och antikroppsbehandling redovisas har vi i år gjort en stor förändring. Tidigare har endast planerad adjuvant behandling blivit redovisad, men nu övergår vi att rapportera den mer korrekta beskrivningen med given behandling rapporterad via adjuvantblanketten. Fördelen med detta är att vi nu får en sann bild av vilka behandlingar som getts inom respektive län. Nackdelen är att det blir ett års eftersläpning då behandlingarna ofta tar lång tid och först kan rapporteras efter att cytostatika och strålbehandlingsdelen är färdig. En annan nackdel är att täckningsgraden fortfarande är relativt dålig på många håll, varför länen med lägre rapporteringsgrad än 80 % ej redovisas. Förutom en korrekt beskrivning av given behandling hoppas vi nu stimulera till en bättre rapportering av dessa viktiga variabler i fortsättningen. Patientupplevda utfallsdata (PROM/PREM) Patientrapporterade utfallsmått (PROM) är skattningar eller utsagor från patienter om hur de själva i samband med sjukdom bedömer sina symtom och funktioner. PREM avser patientupplevda erfarenheter av vården. Målsättningen är att utveckla, testa och implementera relevanta utfallsmått (PROM) i bröstcancerregistret för att ge möjlighet att påverka samt förbättra vårdkvaliteten. Instrumentet skall därmed kunna användas i verksamheten. I årets rapport redovisas de vanligast förekommande symtomen ett år efter operation, enligt en nationell enkät. Omvårdnadsvariabler Under 2015 har två omvårdnadsvariabler: namngiven kontaktsjuksköterska och individuell vårdplan införts i registret. Automatisk dataöverföring från journal till registret Manuell inmatning av data i register är mycket tidskrävande och kan innebära felkällor. På flera håll i landet sker arbeten på kliniknivå med att strukturera journaldata (såväl journaltext som patologi och övrig laboratoriedata) för att möjliggöra direktöverförning till registret. Arbetet med dataöverföring via tjänstekontrakt fortskrider långsamt. I årets rapport saknas data från Falu lasarett som inte uppnått täckningsgrad för rapportering då all journaldokumentation förberetts för automatisk överföring. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 10
Registrets betydelse för bröstcancervården i Sverige Rapporten vänder sig till alla som behandlar och organiserar bröstcancervården och till patienter som behandlas för bröstcancer samt närstående. Den innehåller detaljerad information om patientens väg genom bröstcancerprocessen från diagnos till återfall. Tolkningsanvisningar syftar till att tydliggöra data. Rapporten ersätter inte vetenskapliga artiklar med specifika frågeställningar. Framtidens rapporter Framtida årsrapporter kommer inte ha samma utformning och omfattning som de hittills publicerade rapporterna. Under 2016-2017 byggs ett helt nytt Bröstcancerregister på INCAplattformen och process och utfallsmått kommer att presenteras främst elektroniskt. Årsrapporten kommer därför att bli betydligt mer kortfattad. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 11
SAMMANFATTNING Handläggningen av bröstcancer är enligt riktlinjer en multidisciplinär angelägenhet. Rapporten redovisar 8270 primära fall av invasiv cancer och cancer in situ motsvarande totalt 8022 patienter. I kvalitetsregistret rapporteras endast en cancer per bröst. Undantaget är överlevnadsdata där första cancern per patient redovisas. Täckningsgraden är hög, 97 % för diagnostik och primär behandling (operation) I åldersgruppen 40 74 år är 64 % diagnostiserade via screeningmammografi. Tumörstorleken för opererade fall med invasiv bröstcancer är i median 15 mm vilket tyder på en fungerande vårdkedja från diagnostik till behandling. Bröstbevarande kirurgi utförs i cirka tre fjärdedelar av fall med tumörstorlek < 30 mm. Under registrets åtta år har det i enlighet med riktlinjer skett en koncentration av bröstcancerkirurgin i Sverige från 61 till 39 sjukhus. Hälften av operationerna utförs på enheter med > 150 fall/år. År 2015 utgör den vanligaste och den med bäst prognos ER/PgR-positiva och HER2- negativa bröstcancern 77 % av alla nya fall. Den HER2-positiva cancerformen utgör 14 % och den trippelnegativa typen 9 % av alla nyupptäckta bröstcancrar. Patientrapporterade utfallsmått (PROM) har testats nationellt cirka ett år efter operation och drygt hälften av de tillfrågade patienterna besvarade enkäten. Av dessa uppgav ungefär hälften att de har kvarstående symtom/besvär efter operation och adjuvant behandling. Införandet av PROM nationellt planeras. Den relativa 5-års-överlevnaden i bröstcancer utan primär fjärrmetastasering är mycket god i Sverige (91 %). Starka delar inom svensk bröstcancervård enligt föreliggande rapport: Täckningsgraden i registret för rapporterade nya bröstcancerfall är hög. Diagnostiken är välutvecklad med mammografiscreening och över 90 % av patienterna har en klar diagnos innan operation. I princip alla fall (99 %) diskuteras på multidisciplinära konferenser för behandlingsbeslut före och efter operation. En relativt liten andel patienter (cirka 10 %) behöver reopereras efter den första canceroperationen, men siffrorna skiljer sig avsevärt inom landet. När bröstbevarande operation utförs har 86 % av fallen enbart en operation i bröstet. Skillnaderna mellan regionerna är liten men varierar mer mellan sjukhusen vilket kan avspegla volym och operationstyp. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 12
Vid bröstbevarande operation får 93 % strålbehandling mot bröstet enligt riktlinjer. Endokrin behandling vid ER positiva tumör ges till 9 av 10 kvinnor. Antikroppsbehandling vid HER2-positiv bröstcancer ges till 78 %. Områden med klar förbättringspotential i flera regioner i Sverige Täckningsgraden i registret för adjuvant behandling och uppföljning är ofullständig i många län på grund av låg inrapportering. Även inrapporteringshastigheten till registret bör förbättras. Samtliga väntetider i bröstprocessen från diagnos till avslutad primär behandling är ofta betydligt längre än önskvärt. Variationen är stor både på läns- och regionnivå. Här finns en klar förbättringspotential. Införandet av strukturerat vårdförlopp har förutsättningar att förbättra resultaten. Andelen patienter med små och medelstora tumörer som opereras med bröstbevarande operation är rimlig nationellt, men varierar mycket inom landet (mellan 62 % - 85 % för olika län) vilket inte kan anses motiverat. Rekonstruktionsregistret innehåller begränsad information om onkoplastikkirurgi och omedelbara och sena rekonstruktioner. Det är framförallt större enheter som står för majoriteten av inrapporteringen. Det har skett en svag ökning av andelen primära bröstrekonstruktioner i landet sedan start av registreringen men nivåerna i samtliga län utom Stockholm-Gotland är låga jämfört med internationell standard. Strålbehandling vid spridning till axillens lymfkörtlar ges i alltför begränsad omfattning enligt europeiska standarders i hela landet och variationerna är fortfarande mycket stora. Adjuvant cytostatikabehandling erbjuds sannolikt för få patienter med icke hormonkänslig cancer och skillnaderna mellan regionerna är stora vad gäller cytostatikabehandling vid spridning till lymfkörtlar. Här krävs bättre likriktning. Rapporten har utarbetats av: Från exekutiva ledningsgruppen i Nationella Brötcancerregistret : Anna Ehinger, Henrik Lindman, Lars Löfgren, Lena-Marie Petersson, Kerstin Sandelin Från stödteamet RCC Stockholm-Gotland: Anna Stoltenberg, Annette Asterkvist, Ann-Sofi Oddestad, Charlotta Lönnqvist, Lena Grönlund, Lina Benson och Sini Kilpeläinen. Ett särskilt tack till professor Johannes Järhult för genomläsning och värdefulla synpunkter på innehållet i rapporten. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 13
SUMMARY IN ENGLISH The treatment of breast cancer is, according to the guidelines, multidisciplinary. Reporting of the continuing processes after surgery is still lagging and is reflected in the data of this report. The current eighth report covers data in the National Breast Cancer Register with all new cases of cancer both invasive and non-invasive (i.e. cancer in situ) diagnosed 2015 and that of adjuvant treatment given 2014. Palliative treatment is not included in the report. There were 7963 women and 59 men diagnosed with primary breast cancer in 2015 making a total of 8270 cases. In the report one tumor per breast is reported as one case. Bilateral breast cancer was reported in 248 cases. Quality indicators proposed by the Ministry of Health and Welfare are measured and mirror the breast cancer process. Process target levels are set by national and international guidelines. The mandatory reporting to the Cancer Register and voluntary reporting to the Breast Cancer Register have been combined in one electronic format, to avoid double reporting. The primary data completion rate is 97 %. There are 39 hospitals in the country that perform breast cancer operations. A concentration of breast surgery has occurred and 50 % of all surgeries are done in units with more than 150 cases annually. Breast conservation for medium size tumors is performed in over 70 % of cases. Nationally, around 10 % immediate reconstructions are performed which is very low according to guidelines. Only the Stockholm region performs around 30 % immediate breast reconstructions. Oncoplastic breast surgery procedures are done primarily by large volume units in the university regions. In 2015 the hormone receptor positive, HER2-negative breast cancer represented 78 % of all new cases whereas HER2-positive cancer represented 14 %. The triple-negative form represented 9 % of all new cases of breast cancer. PROMs were tested for a subset of Swedish patients randomly selected where around half of the patients expressed complaints regarding surgery and adjuvant therapy. The five-year relative survival is 91 % and tumor subtype analyses confirm that triple negative tumors have a worse prognosis than the luminal subtypes. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 14
Strengths of Swedish breast cancer care, according to reported data The register s completion rate for new breast cancer cases is very high. The diagnostic work-up is robust with well-functioning mammography screening in most regions and 90 % of patients have a confirmed cancer diagnosis before surgery. In the age group of 40-74 years, 64 % of all breast cancer cases are screen detected. The median tumor size is 15 mm in the operated cases with invasive breast cancer. This reflects a functioning healthcare pathway from diagnosis to treatment. The vast majority has a contact nurse and a written care plan at the time of diagnosis. Almost all cases are discussed at multidisciplinary conferences where decisions about treatment are made before and after surgery. Breast surgery is performed by dedicated breast surgeons and the majority in units with resources that include the whole breast cancer trajectory. Sentinel node biopsy technique is nationally implemented and the surgical treatment of the axilla is undergoing changes towards less invasive surgery. A relatively small proportion (around 10 %) needs a second operation after their first cancer procedure, although this figure varies around the country. Radiotherapy after breast conservation surgery is offered to 93 % of cases. Seventy-eight percent of cases with HER2-positive breast cancer will receive trastuzumab as adjuvant therapy. Patients who receive trastuzumab for HER2-positive breast cancer is very high in Sweden. The relative survival for women with breast cancer short term, five years, 2008-2011 is 91 % and that of cancer in situ is 100 %. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 15
Limitations in Swedish breast cancer care with need for improvement The data completion rates for adjuvant treatment and follow-up is still unsatisfactory in some counties. The time lag for data reporting should also be improved. The waiting time between treatment plan and date of breast surgery often exceeds the recommended three weeks and may be stressful for the patient. Waiting times for start of chemo- and/or radiotherapy exceed recommendations and vary within the country. The structured care plan process introduced in 2016 will potentially overcome this phenomenon. The number of patients with small and medium size tumors who receive breast conserving surgery is appropriate on a national level (76 %) but varies within the country (62-85 % between regions), the reason for which is not clear. Breast reconstruction, immediately following mastectomy, was carried out in 10 % of the patients with a large variability between the different regions of Sweden. Lack of resources (manpower, training, patient information) are possible contributing factors, why the reporting of oncoplastic procedures has low completion rate. Locoregional radiotherapy to lymph node positive patients is administrated unevenly in Sweden and with large variations. Adjuvant chemotherapy treatment is underutilized in patients with non-hormone sensitive cancer and variations in chemotherapy treatment policy for patients with lymph node metastases prevail. Standardized treatment policies are warranted. Few patients receive preoperative (neoadjuvant) chemotherapy for locally advanced breast cancer and the reason should be investigated further. PROMs are warranted to follow all patients treatment compliance, side-effects and symptoms as these were frequently found throughout the first year after diagnosis. Should be nationally implemented in the care process and nursing plan. The current report was produced by: Executive Management Group of the National Cancer Registry Anna Ehinger, Henrik Lindman, Lars Löfgren, Lena-Marie Petersson, Kerstin Sandelin Supportteam at RCC Stockholm-Gotland Anna Stoltenberg, Annette Asterkvist, Ann-Sofi Oddestad, Charlotta Lönnqvist, Lena Grönlund, Lina Benson, Sini Kilpeläinen. Professor Johannes Järhult is acknowledged for proof reading and valuable comments to the current report. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 16
BASFAKTA OM REGISTRET Sedan 1 januari 2008 finns ett nationellt bröstcancerregister. Om kvalitetsindikatorer och målnivåer En grundtanke med registrets funktion är att alla faktorer av betydelse för den enskilda bröstcancerdrabbade individen skall belysas. Alla nya primära fall av invasiv cancer och cancer in situ hos kvinnor och män registreras, även de fåtal som inte blir opererade. I kvalitetsregistret rapporteras endast en cancer per bröst. Socialstyrelsen rapporterar däremot antal anmälda cancertumörer per bröst, vilket kan vara fler än en. Därför redovisar Socialstyrelsen betydligt fler fall än kvalitetsregistret. Registerdata ger möjligheter att på ett objektivt och standardiserat sätt följa vårdkedjan från diagnos till eventuellt återfall och död. Vi kan kartlägga skillnader mellan regioner och vårdgivare och relatera till aktuella riktlinjer och kvalitetsmål som ställs upp av specialistföreningar, Socialstyrelsen och EU. Rapportering till Cancerregistret är obligatorisk, men är frivillig till kvalitetsregister. Behandlingsrekommendationerna följer nationella riktlinjer utarbetade av Svenska Bröstcancergruppen där patientföreträdare finns representerade. Kvalitetsindikatorer kan delas in i vad man gör (struktur), hur man gör (processmått) och vad utfallet blir (resultatmått). Här rapporteras i huvudsak processmått, men i framtida rapporter planeras resultatmåtten få en större plats, både vad gäller återfall i sjukdom och patientens upplevelser av behandlingen och vården. Det finns idag flera organ som utfärdar kvalitetsindikatorer och målnivåer. Vi har denna gång utgått från EUSOMA:s riktlinjer, i första hand för att jämföra resultaten ur ett internationellt perspektiv. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer överlappar till största delen dessa. Målnivåerna har i första hand utgått från EUSOMA:s riktlinjer, men när dessa saknats har målnivåerna utgått från Socialstyrelsen eller professionen. Det är rimligt att man årligen omprövar målnivåerna med tanke på ny forskning och ändrade riktlinjer. Vägen till diagnos, ledtider för diagnostik, ledtider för väntan på behandling och förslag på adjuvant behandling samt detaljuppgifter angående kirurgiska resultat registreras. Kirurgidelen innehåller vidare information om rekonstruktiv kirurgi har utförts liksom behov av reoperationer och orsak därtill. Via anmälningsformuläret registreras även information om tumörens egenskaper, bedömda av patologer. Tyngdpunkten på rapporten ligger fortfarande på den primära handläggningen vid kirurgiska enheter i samband med operation. Den medicinska adjuvanta behandlingen i form av strålbehandling och läkemedel rapporteras i form av planerad behandling. Då Bröstcancerregistret i högre utsträckning vill rapportera given medicinsk adjuvant behandling har det inneburit nya krav och inrapporteringsrutiner för i första hand onkologklinikerna. De uppföljningsdata som insamlas i första hand avser återfall och pågående adjuvant endokrin behandling. Här finns ett logistiskt problem, då allt fler kliniker gör stora nedskärningar i uppföljningsverksamheten av bröstcancerpatienter av resursskäl. Den medicinska nyttan av regelbunden uppföljning är inte bevisad. Traditionen att leverera uppföljningsdata till register Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 17
skiljer sig också mellan regionerna vilket kan förklara skillnader i täckningsgraden. Det pågår arbeten med olika lösningar för att öka och förbättra antalet uppföljningsrapporter av patienterna. Detta är inte minst viktigt när registret framöver skall rapportera patienternas upplevelser av behandlingar och vårdprocesser. Data från de sjukhus i landet som primärt handlägger bröstcancer ingår i redovisningen. Enheter med 10 eller färre patienter redovisas inte separat i tabellerna för att enskilda fall inte ska kunna identifieras.. Redovisning presenteras på riksnivå och uppdelat på landets sex regioner (Norra, Uppsala-Örebro, Stockholm-Gotland, Sydöstra, Södra och Västra). Denna rapport omfattar inte behandlingen av återfall eller av spridd (metastatisk) bröstcancer då Bröstcancerregistret ännu inte omfattar den typen av variabler. Variabler om palliativ vård registreras heller inte i registret, ej heller cancer som upptäcks då patienten är avliden. Standardiserade rapportmallar finns för att inrapporterande kliniker själva enkelt och fortlöpande ska kunna följa sina egna resultat. Publiceringsregler för data från Nationella Bröstcancerregistret finns på http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/brost/kvalitetsregister Registret har valt ut kvalitetsindikatorer som rapporteras i Vården i siffror. https://www.vardenisiffror.se/ Bröstrekonstruktionsregistret Ett bröstrekonstruktionsregister registrerar genomförda rekonstruktiva (onkoplastikkirurgiska) bröstoperationer hos såväl cancerdrabbade som kvinnor med ärftligt förhöjd risk att få bröstcancer. Registret har fortfarande begränsad täckningsgrad då bara större enheter rapporterar. Årets rapport återger endast antal registreringar och kan inte kopplas till bröstcancerregistret. Patientinformation I kallelse från vårdgivaren till patienten och i anslag i mottagningsrum finns information att vårdgivaren registrerar patientuppgifter i kvalitetsregister och vad syftet med denna registrering är. Utförlig patientinformation kan erhållas från mottagningspersonal alternativt nås via Regionalt cancercentrums hemsida. Här finns information om bröstcancerregistrets innehåll, årsrapporter och styrgruppens sammansättning. Här finns även information om hur personuppgifter skyddas, vilken som är ansvarig myndighet och hur sekretess och gallring hanteras. Uppgifter om vart patienter ska vända sig för att få utdrag ur registret eller för att få sina uppgifter utplånade finns också i denna patientinformation. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 18
SAMMANFATTANDE TABELLER MED MÅLNIVÅER Andel bröstcancerfall (%) för utvalda variabler per län. LÄN 1A 1B 1B 10A 10A 5A 5B 11A 11B 12 13B 14 Stockholm 100 99 94 96 70 99 100 95 78 96 68 84 Uppsala 96 85 75 97 82 100 100 91 82 88 65 63 Södermanland 94 78 0 97 36 100 100 * * * * * Östergötland 98 65 54 96 58 99 100 * * * * * Jönköpings 99 94 63 94 75 100 100 93 81 91 70 61 Kronoberg 99 98 82 94 90 99 100 92 71 84 41 100 Kalmar 94 88 70 95 59 99 100 94 82 96 70 88 Gotland 100 93 98 96 89 100 95 82 ** 91 50 75 Blekinge 93 99 97 98 83 100 100 89 68 86 64 77 Skåne 92 98 96 94 75 99 100 93 62 84 49 80 Halland 97 98 89 94 60 97 99 90 65 77 50 86 Västra Götaland 99 96 46 91 58 99 99 93 66 92 56 71 Värmland 98 98 58 95 75 98 100 86 81 87 71 72 Örebro 97 96 55 96 20 92 100 97 81 81 62 81 Västmanland 98 62 36 98 71 100 100 * * * * * Dalarna 100 69 2 88 80 97 100 * * * * * Gävleborg 99 91 27 95 74 100 100 96 82 83 71 86 Västernorrland 98 96 64 95 55 99 100 95 67 81 67 64 Jämtland 100 55 51 98 77 99 100 * * * * * Västerbotten 99 100 62 98 65 98 100 100 83 87 61 85 Norrbotten 99 89 60 94 95 99 99 92 76 81 61 70 RIKET 97 92 67 95 67 99 100 93 73 89 61 78 * Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. ** Gotland ej med då patienterna får strålbehandling på andra kliniker i Stockholm Hög Låg Målnivå (målnivåer inom parentes för respektive variabel). 1A Täckningsgrad för nyanmälan (diagnosår 2015) (99/95) 1B Täckningsgrad för behandling efter operation (diagnosår 2014) (85/70) 1B Täckningsgrad för rapportering av uppföljning (diagnosår 2014) (85/70) 10A Fullständig patologirapport för invasiva cancrar utan fjärrmetastaser (diagnosår 2015) (95/90) 10A Opererade inom 6 veckor från första kontakt (diagnosår 2015) (90/75) 5A Multidisciplinär konferens före operation (diagnosår 2015) (99/90) 5B Multidisciplinär konferens efter operation (diagnosår 2015) (99/90) 11A Strålbehandling efter bröstbevarande operation och invasiv cancer (diagnosår 2015) (95/90) 11B Strålbehandling efter mastektomi vid spridning till lymfkörtlar (diagnosår 2015) 90/80) 12 Endokrin behandling (diagnosår 2015) (90/80) 13B Neoadjuvant cytostatikabehandling, N1-3 (diagnosår 2015) (inga målnivåer) 14 Antikroppsbehandling (diagnosår 2015) (inga målnivåer) Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 19
Andel bröstcancerfall (%) för utvalda variabler per sjukhus. REGION SJUKHUS 3 7B 7D 8A Sthlm/Gotland Capio St Göran 95 84 23 90 Danderyd 99 93 13 91 Karolinska 96 84 32 92 Sophiahemmet 92 * 75 Södersjukhuset 93 80 38 93 Visby 95 76 0 92 Uppsala/Örebro Akademiska 88 86 8 88 Arvika 100 80 8 72 Enköping * * * * Eskilstuna 97 73 5 96 Falun * * * * Gävle 97 79 1 92 Karlstad 93 74 0 86 Mora 96 * 0 88 Västerås 98 80 12 96 Örebro 91 82 3 94 Sydöstra Eksjö/Nässjö 96 57 3 94 Jönköping 93 68 2 92 Kalmar 88 72 13 87 Linköping 91 76 11 90 Värnamo 90 68 11 90 Västervik 97 88 0 85 Södra Halmstad 90 74 12 92 Helsingborg 98 77 5 92 Karlskrona 96 73 3 92 Kristianstad 92 78 4 93 Lund 98 79 6 93 Malmö 93 82 10 87 Växjö 94 79 9 88 Västra Borås 99 70 0 87 Lidköping** 96 74 3 94 SU/Sahlgrenska 98 72 3 92 Skövde** 95 79 0 89 Uddevalla 98 61 1 92 Varberg 95 73 0 87 Norra Luleå 92 85 20 88 Skellefteå 94 29 0 86 Sundsvall 96 85 6 93 Umeå 94 78 22 92 Östersund 97 77 3 92 Riket 95 77 10 91 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen **Samma enhet 3 Diagnos klar innan operation (diagnosår 2015) (90/80) 7B Bröstbevarande operation vid invasiv cancer (diagnosår 2015) (80/70) 7D Omedelbara rekonstruktioner vid mastektomi (diagnosår 2015) (20/15) 8A Enbart en operation vid invasiv cancer (diagnosår 2015) (90/80) Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 20
PATIENTEN OCH BRÖSTCANCERSJUKDOMEN Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och utgör cirka 30 % av all cancer hos kvinnor. Insjuknandet har ökat stadigt sedan Cancerregistret infördes i slutet av 50-talet, medan dödligheten minskat. Den genomsnittliga årliga ökningstakten för invasiv bröstcancer har varit 1,4 % under de senaste tjugo åren enligt Socialstyrelsens redovisning av Cancerincidens 2011. Ungefär 35-50 män drabbas årligen av bröstcancer. Prognosen för bröstcancerpatienter är god i Sverige och resultaten är jämna över landet. Överlevnaden är en av de högsta i Europa. Bröstcancerbehandling involverar ett multidisciplinärt team och utöver kirurgisk behandling ingår behandling med cytostatika, endokrin behandling, strålbehandling och antikroppsbehandling. Den förbättrade överlevnaden är ett resultat av flera samverkande faktorer. Väsentligast för överlevnaden är tidig upptäckt, systematiskt användande av strålbehandling, adjuvant endokrin behandling, cytostatika behandling och antikropps behandling både vid ny- och återinsjuknande samt multidisciplinär handläggning. Den höga andelen opererade patienter avspeglar det faktum att i Sverige upptäcks bröstcancer tidigt. Medianstorleken för primärt opererade fall av invasiv bröstcancer är 15 mm, vilket gör att kirurgi nästan alltid är möjlig att utföra enligt nationella och internationella riktlinjer. De som inte blir opererade är huvudsakligen patienter som på grund av tumörkarakteristika eller av andra medicinska skäl inte lämpar sig för operation. Medianåldern vid diagnos 2015 var liksom 2014, 65 år. Figur 1: Diagram av antal registrerade bröstcancerfall, Figur 2. Åldersfördelning, antal 8270, Ackumulerat antal, över tid. Medelålder: 64, medianålder: 65. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 21
Tabell 1: Antal registrerade bröstcancerfall (kvinnor och män) FALL ANTAL BILATERALA DIAGNOSÅR KVINNOR MÄN TOTALT KVINNOR MÄN TOTALT KVINNOR 2008 7614 46 7660 7374 46 7420 240 2009 7609 35 7644 7351 35 7386 258 2010 8152 36 8188 7883 36 7919 269 2011 8488 50 8538 8193 50 8243 295 2012 8399 42 8441 8102 41 8143 297 2013 8677 49 8726 8384 49 8433 293 2014 8894 43 8937 8592 43 8635 302 2015 8211 59 8270 7963 59 8022 248 Total 66044 360 66404 63842 359 64201 2202 Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 22
1. TÄCKNINGSGRAD Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. Socialstyrelsen. Svagt men avgörande för tolkning av andra registerdata. Målnivåer Hög 99 % Låg 95 % Som ett basalt kvalitetsmått skall registret ha närmast 100 % täckningsgrad. Canceranmälan och anmälan till kvalitetsregistret är kombinerade i ett elektroniskt formulär. Därmed undviks dubbelarbete och det ger bra förutsättningar till god täckning för formulär Anmälan. Inrapporteringshastigheten av i första hand formulär Anmälan är mycket avgörande för täckningsgraden och det är viktigt med snabb rapportering för att inte fördröja och försvaga årsrapporterna. Registrets styrgrupp använder ett årshjul med bestämda datum för när till exempel inrapportering senast ska vara klar. Kraven på täckningsgraden för given medicinsk adjuvant behandling och uppföljning är i dagsläget lägre satta då denna del fortfarande är under utveckling i många delar av Sverige. Figur 1A-1: Täckningsgrad för inrapportering till registret: nyanmälan, behandling efter operation och uppföljning, över tid. Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 23
1A. Nyanmälan Tabell 1 A-1: Täckningsgrad för nyanmälan (per region, diagnosår 2015). REGION Antal i cancerregistret Antal i kvalitetsregistret Sthlm/Gotland 1865 1861 100 Uppsala/Örebro 1614 1569 97 Sydöstra 901 876 97 Södra 1704 1588 93 Västra 1652 1632 99 Norra 706 699 99 RIKET 8442 8225 97 Tabell 1A-2: Täckningsgrad för nyanmälan (per län, diagnosår 2015). LÄN 99 % 95-99 % Antal i cancerregistret Antal i kvalitetsregistret Stockholm 1804 1800 100 Uppsala 333 320 96 Södermanland 221 208 94 Östergötland 376 369 98 Jönköpings 284 281 99 Kronoberg 172 171 99 Kalmar 241 226 94 Gotland 61 61 100 Blekinge 137 128 93 Skåne 1248 1153 92 Halland 322 311 97 Västra Götaland 1475 1454 99 Värmland 270 265 98 Örebro 240 233 97 Västmanland 249 244 98 Dalarna 26 26 100 Gävleborg 275 273 99 Västernorrland 218 214 98 Jämtland 110 110 100 Västerbotten 198 197 99 Norrbotten 180 178 99 RIKET 8442 8225 97 99 % 95-99 % % % Bröstcancerregistret Nationell årsrapport 2015 24
1B. Behandling och uppföljning Målnivåer Hög 85 % Låg 70 % Tabell 1B-1: Täckningsgrad för behandling och uppföljning (per region, diagnosår 2014). Behandling innan operation Behandling efter operation Uppföljning REGION % AV % AV % AV Sthlm/Gotland 90 203 98 1771 94 1935 Uppsala/Örebro 80 49 82 1536 38 1853 Sydöstra 83 52 79 810 61 956 Södra 95 137 98 1325 95 1609 Västra 96 81 96 1384 49 1666 Norra 88 32 88 605 60 754 85 % 70-85 % RIKET 90 554 92 7431 67 8773 Tabell 1B-2: Täckningsgrad för behandling och uppföljning (per län, diagnosår 2014). Behandling innan operation Behandling efter operation Uppföljning LÄN % AV % AV % AV Stockholm 92 194 99 1728 94 1878 Uppsala 100 4 85 304 75 369 Södermanland 100 6 78 218 0 251 Östergötland 87 38 65 373 54 437 Jönköpings 40 5 94 214 63 261 Kronoberg 80 10 98 131 82 157 Kalmar 89 9 88 222 70 256 Gotland 43 7 93 40 98 54 Blekinge 67 3 99 95 97 116 Skåne 97 106 98 992 96 1193 Halland 93 27 98 248 89 316 Västra Götaland 97 72 96 1242 46 1489 Värmland 67 6 98 182 58 233 Örebro 88 8 96 214 55 259 Västmanland 50 12 62 224 36 261 Dalarna 100 6 69 216 2 262 Gävleborg 88 8 91 180 27 220 Västernorrland 100 13 96 161 64 212 Jämtland 55 112 51 137 Västerbotten 100 11 100 181 62 227 Norrbotten 50 8 89 152 60 179 Uppgift saknas 1 2 6 RIKET 90 554 92 7431 67 8773 85 % 70-85 % Sida 26
TOLKNINGSANVISNINGAR Höga täckningsgrader är ett resultat av bra arbetsrutiner för registerarbetet på klinikerna. Registrering av nya patienter fungerar relativt väl (nyanmälan). Man har kunnat basera det på etablerade rutiner för den obligatoriska canceranmälan. En lång fördröjning av inrapporteringen innebär att det senaste årets patientantal är låga (lägre) vid datauttaget för årsrapporten. Rapportering av given adjuvant behandling ska och kan ske1-1,5 år efter operation, beroende på typ av behandling. Resurser och bra rutiner för den registreringen saknas fortfarande på många sjukhus. Det förklarar låga siffror för år 2014. Rapporteringen är uppdelad i behandling som getts före respektive efter operation (neoadjuvant behandling respektive postoperativ behandling). Rapporteringen från uppföljningen ska ske åtminstone när det gått fem år efter diagnos, och vid återfall i sjukdomen. Även för denna rapportering finns brister i form av resurser och rutiner och skillnader mellan olika vårdgivare och regioner. SLUTSATSER: Generellt finns nationella skillnader i täckningsgrad, i vissa fall stora skillnader. Enligt TAB 1A-1 når Södra regionen inte den lägre målnivån medan tre regioner når den högre nivån för nyanmälan. En hög inrapporteringshastighet möjliggör utveckling och förbättringsarbete. Sida 27
2. MAMMOGRAFIUPPTÄCKT BRÖSTCANCER Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. Styrgruppen. starkt, välfungerande bröstcancerscreening räddar liv. Målnivåer Hög 70 % Låg 60 % Det finns starka bevis för att mammografiscreening minskar dödligheten i bröstcancer. Nackdelar som mammografiscreening medför är en risk för ökad oro samt en risk för onödiga ingrepp i form av provtagning eller till och med operation för friska kvinnor. Vad som dock sällan framhävs är att det finns många andra fördelar för bröstcancerpatienter som blivit diagnostiserade i ett tidigt stadium förutom en bättre överlevnadschans. Sannolikt gäller för denna grupp patienter som även kallas lågriskgrupp att det krävs mindre omfattande operation såväl i bröst som arm- håla liksom mindre behov av cytostatikabehandling. Det är den allmänna meningen att det finns en välfungerande mammografiscreening i alla län i Sverige. En effekt av omfattande mammografiscreening är att antalet diagnostiserade patienter med cancer in situ blir relativt hög. Alla landsting har byggt ut screeningen till att omfatta hela åldersspannet 40-74 år. Man kallar även kvinnor som uteblivit vid tidigare kallelser. Spärrlistor finns för personer som inte vill delta eller som av andra särskilda skäl inte kan undersökas Genom att studera hur stor andel som diagnostiseras via screening får man en bra uppfattning om hur verksamheten fungerar i stort. Ju högre siffra ett landsting kan uppnå desto effektivare är screeningen i populationen. Genom att enbart studera de åldersgrupper som kallas till screening får vi ett tydligare utslag på hur effektivt screeningen fungerar. De fall som inte är diagnostiserade via screeningen kan i huvudsak delas in i patienter som insjuknat mellan screeningtillfällena (intervallcancer) och patienter som av olika orsaker ej deltagit i den landstingsorganiserade screeningen. Målnivåerna är baserade på tidigare erfarenheter i Sverige om vad som är möjligt att rimligen uppnå i de bäst organiserade landstingen. Sida 28
Figur 2-1. Andel screeningupptäckta bröstcancerfall över tid hos kvinnor 40 74 år. I storstäderna finns det sannolikt en större andel kvinnor som själva tar initiativ för regelbundna mammografi- kontroller utanför den organiserade screeningen. Detta skulle kunna förklara varför man har ett lägre antal deltagare i screeningen här utan negativa effekter på tumörstorleken. Tabell 2-1: Screeningupptäckta bröstcancerfall för kvinnor 40-74 år (per län). LÄN % AV Stockholm 57 1425 Uppsala 67 253 Södermanland 64 165 Östergötland 68 266 Jönköpings 61 206 Kronoberg 64 115 Kalmar 68 164 Gotland 78 50 Blekinge 80 98 Skåne 65 874 Halland 63 251 Västra Götaland 64 1094 Värmland 75 198 Örebro 61 174 Västmanland 76 175 Dalarna 41 17 Gävleborg 65 200 Västernorrland 63 171 Jämtland 71 84 Västerbotten 54 156 Norrbotten 73 144 Uppgift saknas 2 RIKET 64 6282 70 % 60-70 % Sida 29
TOLKNINGSANVISNINGAR Definitionen av screeningupptäckt fall kan enligt erfarenhet tolkas olika vilket kan påverka siffrorna. Enligt kvalitetsregistret avses enbart de patienter som diagnostiserats i samband med en kallelse till den landstingsorganiserade screeningmammografin. Det finns en osäkerhet avseende andel screeningupptäckta fall då det på vissa orter bara finns en mammografienhet som både utför screening och klinisk mammografi. SLUTSATSER: Sverige har ett högt deltagande i mammografiscreening vilket avspeglas i siffrorna. Av totalt 8270 rapporterade bröstcancerfall är 49 % screeningupptäckta. Siffran kan jämföras med 64 % som upptäckts i screeningen i åldersgrupperna 40-74 år, figur 2-1. Det finns en tydlig nationell trend där allt fler patienter diagnostiseras via screeningen. Idag diagnostiseras drygt hälften av alla nya tumörfall via den landstingsorganiserade screeningen. Det finns skillnader i andel screeningupptäckta tumörer mellan olika landsting. Bakomliggande orsaker har inte närmare analyserats i årets rapport. Sida 30
3. DIAGNOS KLAR INNAN OPERATION Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Svagt, men har stor betydelse för en fungerande vårdprocess. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för bröstcancervård noteras att preoperativt fastställd malign diagnos är en indikator som ska följas upp. Det är viktigt för att patienten ska slippa ovisshet och för att man ska kunna planera och genomföra en enda operation för patienten. I Sverige finns en tradition med högt satta mål. Målnivåer Hög 90 % Låg 80 % Figur 3-1: Diagnos klar innan operation (per region). 2013 2014 2015 Sida 31
Tabell 3-1: Diagnos klar innan operation (per region och rapporterande sjukhus). REGION RAPPORTERADE SJUKHUS % AV Sthlm/Gotland Capio St Göran 95 516 Danderyd 99 96 Karolinska 96 581 Sophiahemmet 92 13 Södersjukhuset 93 384 Visby 95 56 Uppsala/Örebro Akademiska 88 304 Arvika 100 27 Eskilstuna 97 200 Gävle 97 240 Karlstad 93 214 Mora 96 28 Västerås 98 220 Örebro 91 225 Sydöstra Eksjö/Nässjö 96 56 Jönköping 93 141 Kalmar 88 115 Linköping 91 338 Värnamo 90 51 Västervik 97 76 Södra Halmstad 90 144 Helsingborg 98 237 Karlskrona 96 113 Kristianstad 92 225 Lund 98 273 Malmö 93 303 Växjö 94 154 Västra Borås 99 196 Lidköping 96 70 SU/Sahlgrenska 98 631 Skövde 95 123 Uddevalla 98 262 Varberg 95 129 Norra Luleå 92 169 Skellefteå 94 49 Sundsvall 96 195 Umeå 94 125 Östersund 97 95 RIKET 95 7374 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 90 % 80-90 % Sida 32
TOLKNINGSANVISNINGAR För att uppnå hög andel patienter med klar diagnos innan operation krävs en effektiv utredningsverksamhet med välfungerande mammografi -och patologienheter. Det kan ibland vara nödvändigt att operera patienten innan diagnosen är klar (diagnostisk operation) för att undvika alltför långa utredningstider. Klar diagnos måste vägas mot tidsåtgång. Provtagningsmetoderna har vissa begränsningar. SLUTSATSER: Resultaten är goda och alla regioner uppnår den högre målnivån. Utvecklingen är dessutom positiv och en allt större andel patienter har fastställd diagnos innan operation. Sida 33
4. VÅRDPROCESSEN 4A. Tid till operation Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Svagt, men har psykologiskt stort värde. Målnivåer Hög 90 % Låg 75 % Väntetider är processmått som är viktiga för den som måste vänta. Det finns flera sätt att redovisa väntetider där det tydligaste är att visa hur stor andel patienter som har behandlats före en viss tidpunkt. Att snabbt behandla ett fåtal patienter anses mindre värt än att undvika mycket långa väntetider för andra patienter. Rent medicinskt är tiden från första kontakt till operation samt från operation till start av efterbehandling viktig. Vägen in i processen kan vara antingen via mammografiscreening, remiss från andra vårdgivare eller att patienten själv söker direkt till bröstenhet med mammografi. SFBK satte för många år sedan upp riktlinjer för ledtider. I dessa anges att 80 % av alla med misstanke om bröstcancer ska beredas besök hos specialist inom en vecka och 100 % inom två veckor. Enligt SFBK ska 90 % av alla med diagnostiserad bröstcancer erbjudas tid för operation inom tre veckor och ingen ska behöva vänta mer än fyra veckor efter att diagnosen är klar och behandlingsbeslut taget. De europeiska riktlinjerna anser att minst 75 % skall opereras inom sex veckor från första mammografiundersökningen. Vi redovisar istället tiden från första kontakt, vilket i många fall blir något längre. Väntan på besked om operationsresultatet är också påfrestande. Enligt SFBK bör den postoperativa konferensen hållas inom åtta till tio arbetsdagar efter operationen. Därefter skall patienten informeras snarast möjligt. Våren 2016 införs Standardiserade Vårdförlopp (SVF). Det innebär en nationell satsning som inkluderar ekonomiska resurser. De gamla tidsmålen ersätts med kortare ledtider. Omhändertagande i SVF omfattar alla individer med välgrundad misstanke om cancer. Sida 34
Tabell 4A-1: Andel fall av patienter med primär bröstcancer utan fjärrmetastaser vid diagnos som blivit opererade inom 6 veckor efter kontakt med sjukvården (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 71 1496 5 Uppsala/Örebro 61 1309 4 Sydöstra 64 723 1 Södra 77 1262 10 Västra 57 1287 3 Norra 72 554 2 RIKET 67 6631 25 90 % 75-90 % Figur 4A-1: Andel fall av patienter med primär bröstcancer utan fjärrmetastaser vid diagnos som blivit opererade inom 6 veckor efter kontakt med sjukvården (per region, antal dagar). Tredje kvartilen Median Sida 35
Tabell 4A-2: Andel fall av patienter med primär bröstcancer utan fjärrmetastaser vid diagnos som blivit opererade inom 6 veckor efter kontakt med sjukvården (per län). LÄN % AV Stockholm 70 1438 Uppsala 82 242 Södermanland 36 192 Östergötland 58 298 Jönköpings 75 245 Kronoberg 90 134 Kalmar 59 179 Gotland 89 55 Blekinge 83 107 Skåne 75 924 Halland 60 252 Västra Götaland 58 1134 Värmland 75 219 Örebro 20 211 Västmanland 71 193 Dalarna 80 25 Gävleborg 74 226 Västernorrland 55 175 Jämtland 77 74 Västerbotten 65 158 Norrbotten 95 147 Uppgift saknas 3 RIKET 67 6631 90 % 75-90 % 4B. Tid från operation till start av adjuvant behandling, diagnosår 2014 Eftersom en överväldigande majoritet av patienterna med bröstcancer får adjuvant endokrinbehandling och strålbehandling samt i många fall även cytostatikabehandling är det viktigt att ta hänsyn till tiden mellan operation och start av den. Detta gäller i första hand tiden till start av strålbehandling eller cytostatika. Det saknas idag riktlinjer hur snabbt respektive behandling bör inledas. Beslutet påverkas också av eventuella kvarstående komplikationer efter operation, eventuella reoperationer samt vilken biologisk typ av bröstcancer som patienten har. Väntetidens betydelse för prognosen är omdiskuterad och måste fortfarande anses oklar eftersom kontrollerade studier saknas. Ledtider över 3 månader har dock rapporterats som negativt ur prognostisk synvinkel i flera studier. Eftersom rapporteringen av adjuvant behandling fortfarande är ofullständig har vi valt att bara redovisa enheter som rapporterat starttiderna för 80 % eller fler av sina patienter. Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland är exkluderad. Sida 36
Figur 4B-1: Tid från primär operation till adjuvant cytostatikabehandling (per län, diagnosår 2014, antal dagar). Tredje kvartilen Median Figur 4B-2: Tid från primär operation till adjuvant strålbehandling (per län, diagnosår 2014, antal dagar). Tredje kvartilen Median Sida 37
SLUTSATSER: Vårdkedjan för patienter som genomgår mammografiscreening är mycket väl upparbetad. Ledtiderna från diagnostiserad cancer till primär kirurgisk behandling är fortfarande generellt för långa och det finns betydande regionala skillnader. I Sverige opereras 67 % av patienterna inom sex veckor räknat från första vårdkontakten. Målen för vad som är acceptabel väntetid skärps med införandet av Standardiserade Vårdförlopp (SVF) 2016. Det finns omfattande skillnader i väntetid till strålbehandling och start av cytostatikabehandling efter operation. Här finns en klar förbättringspotential för flera län. Sida 38
4C Kontaktsjuksköterska Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. Socialstyrelsen. Svagt, men är viktigt för vårdprocessen för kommunikation, kontinuitet och tillgänglighet. Variabeln om patienten har erbjudits, i journalen dokumenterad, kontaktsjuksköterska infördes i registret januari 2015. Detta har tidigare inte kunnat följas i bröstcancerregistret. Tabell 4 C. Dokumenterad kontaktsjuksköterska (per region, %). Sida 39
VAD VI VET I ÄMNET I den nationella cancerstrategin har man beslutat att varje cancerpatient ska ha tillgång till en fast kontaktperson på den vårdande kliniken från det att diagnosen ställs. På de flesta kliniker är denna person en kontaktsjuksköterska. Både Socialstyrelsens nationella riktlinjer och det nationella vårdprogrammet rekommenderar att alla bröstcancerpatienter blir erbjudna en kontaktsjuksköterska. SLUTSATSER Av bröstcancerpatienterna som diagnostiserades 2015 blev 97 % erbjudna en namngiven kontaktsjuksköterska vid diagnostillfället. Sida 40
4D Skriftlig individuell vårdplan (Min Vårdplan) Typ av kvalitetsvariabel: Process. Utfärdare av variabel: - Vetenskapligt underlag: Svagt, men av betydelse för vårdprocessen och patientsäkerhet, patienters delaktighet och följsamhet. Variabeln om patienten har erbjudits en skriftlig individuell vårdplan (Min Vårdplan) som upprättats i samråd med patienten infördes i registret januari 2015. Denna uppgift har tidigare inte kunnat följas. Figur 4 D. Individuell vårdplan (per region %). Sida 41
VAD VI VET I ÄMNET I det nationella vårdprogrammet för bröstcancer rekommenderas att alla bröstcancerpatienter får en individuell vårdplan SLUTSATSER Data från registrering av individuell vårdplan i bröstcancerregistret visar att 90 % av bröstcancerpatienterna som diagnostiserades 2015 fick en individuell vårdplan vid diagnosbeskedet. Sida 42
5. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA, Socialstyrelsen. Svagt, men är viktigt för vårdprocessen för jämlik vård, kunskapsstyrd vård och för kvalitetssäkring. I figurerna redovisas andelen patienter som diskuterades vid MDK inför behandling och efter operation. Resultaten ger en bild av om regioner och sjukhus har en struktur och process för omhändertagandet av patienter med bröstcancer och hur ofta den används. 5A. Multidisciplinär konferens(mdk) före operation Målnivåer Hög 99 % Låg 90 % Tabell 5A-1: MDK före operation (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 99 1861 4 Uppsala/Örebro 98 1581 3 Sydöstra 99 876 0 Södra 99 1596 5 Västra 99 1596 35 Norra 99 712 1 RIKET 99 8222 48 99 % 90-99 % Sida 43
Tabell 5A-2: MDK före operation (per län). LÄN % AV Stockholm 99 1798 Uppsala 100 320 Södermanland 100 211 Östergötland 99 366 Jönköpings 100 283 Kronoberg 99 169 Kalmar 99 225 Gotland 100 61 Blekinge 100 130 Skåne 99 1162 Halland 97 310 Västra Götaland 99 1422 Värmland 98 264 Örebro 92 233 Västmanland 100 245 Dalarna 97 30 Gävleborg 100 276 Västernorrland 99 217 Jämtland 99 111 Västerbotten 98 201 Norrbotten 99 182 Uppgift saknas 6 RIKET 99 8222 99 % 90-99 % Sida 44
5B. Multidisciplinär konferens efter operation Målnivåer Hög 99 % Låg 90 % Vid konferensen efter operation presenteras analyser av tumörvävnaden. Sedan tas ett gemensamt beslut om patientens rekommenderade postoperativa (adjuvanta) medicinska behandling. I vissa fall diskuteras också behov av ytterligare operation. Efter konferensen skall patienten informeras både om operationsresultatet och rekommenderad adjuvant behandling. Tabell 5B-1: MDK efter operation (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 100 1638 7 Uppsala/Örebro 100 1462 3 Sydöstra 100 774 2 Södra 100 1407 7 Västra 99 1438 9 Norra 100 633 3 RIKET 100 7352 31 99 % 90-99 % Tabell 5B-2: MDK efter operation (per län). LÄN % AV Stockholm 100 1579 Uppsala 100 303 Södermanland 100 206 Östergötland 100 336 Jönköpings 100 249 Kronoberg 100 153 Kalmar 100 189 Gotland 95 57 Blekinge 100 110 Skåne 100 1033 Halland 99 273 Västra Götaland 99 1278 Värmland 100 244 Örebro 100 222 Västmanland 100 219 Dalarna 100 28 Gävleborg 100 238 Västernorrland 100 195 Jämtland 100 95 Västerbotten 100 173 Norrbotten 99 169 Uppgift saknas 100 3 RIKET 100 7352 99 % 90-99 % Sida 45
VAD VI VET I ÄMNET Rekommendationen om multidisciplinära konferenser (MDK) med deltagande av kirurg, onkolog, patolog, mammografiläkare och kontaktsjuksköterska följer europeiska riktlinjer och bygger på svenska och internationella erfarenheter. Syftet är att belysa patientens situation från olika perspektiv vilket vanligen också leder till god följsamhet till riktlinjer och jämlik vård. Ibland används telemedicin för konferenserna för att mindre sjukhus skall få tillgång till alla specialister och på så sätt uppfylla kraven. Behandlingsförslag skall utformas vid MDK både inför behandlingsstart och efter operation. SLUTSATSER MDK säkrar en allsidig bedömning av behandlingsrekommendationer och följsamheten till Socialstyrelsens riktlinjer är mycket god. Sida 46
6. OPERATION Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Struktur EUSOMA Starkt - centralisering till stora enheter ökar vårdkvaliten och minskar resursåtgången. Operation av bröstcancer innebär att tumörområdet tas bort antingen som en bröstbevarande operation eller att hela bröstet avlägsnas. Om bröstbevarande operation kombineras med strålbehandling mot kvarvarande bröstvävnad är långtidsprognosen likvärdig med den som om hela bröstet avlägsnas. Tabell 6-1: Opererade bröstcancerfall av diagnostiserade 2008-2015. DIAGNOSÅR % AV 2008 93 7660 2009 92 7644 2010 92 8188 2011 92 8538 2012 92 8441 2013 92 8726 2014 91 8937 2015 89 8270 Tabell 6-2: Antal kliniker med 10, 50, 150 eller fler opererade bröstcancerfall diagnostiserade 2008-2015. DIAGNOSÅR 1-10 11-50 51-150 > 150 TOTALT 2008 10 15 16 20 61 2009 6 16 15 20 57 2010 9 14 13 22 58 2011 8 13 11 23 55 2012 8 9 11 22 50 2013 6 9 12 23 50 2014 6 11 11 23 51 2015 1 3 15 20 39 Sida 47
Tabell 6-3: Antal operationer per opererande sjukhus. REGION OPERERANDE ANTAL SJUKHUS OPERERADE Sthlm/Gotland Capio St Göran 512 Danderyd 97 Karolinska 588 Sophiahemmet 16 Södersjukhuset 383 Visby 57 Uppsala/Örebro Akademiska 306 Arvika 27 Eskilstuna 201 Gävle 236 Karlstad 207 Mora 28 Västerås 220 Örebro 225 Sydöstra Eksjö/Nässjö 65 Jönköping 117 Kalmar 116 Linköping 339 Värnamo 64 Västervik 75 Södra Halmstad 144 Helsingborg 247 Karlskrona 113 Kristianstad 223 Lund 267 Malmö 305 Växjö 153 Västra Borås 194 Lidköping 88 SU/Sahlgrenska 636 Skövde 105 Uddevalla 258 Varberg 130 Norra Luleå 169 Skellefteå 52 Sundsvall 197 Umeå 124 Östersund 93 RIKET 7377 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 150 st 50-150 st Sida 48
VAD VI VET I ÄMNET Möjligheterna att utveckla vården och vårdprocesser ökar om operationsvolymerna är tillräckligt stora. En styrning av behandlingen mot större enheter är eftersträvansvärd både av resurs- och kvalitetsskäl. Enligt Europeiska riktlinjer bör ett bröstcentrum operera minst 150 fall per år. I patientperspektivet är samlade resurser och kompetens av betydelse för utfall och tillfredställelse med vården. Då dagens bröstcancervård blir mer komplex och resurskrävande är det rimligt att den centraliseras. En minimumnivå av 50 operationer per år är rimlig om vårdkedjan i övrigt är välfungerande. Målet är minst 150 operationer per år (medelstora och stora enheter). SLUTSATSER: I Sverige uppfyller idag nära hälften av de opererande enheterna målnivån om 150 operationer/år per enhet. En centralisering till större enheter sker i alla regioner vilket främjar utveckling av bröstcancerprocessen. De tidigare rapporterande lågvolymsenheterna utför i undantagsfall operationer som då utförs av bröstkirurger från den större bröstenheten. Sida 49
7. BRÖSTBEVARANDE OPERATION OCH ONKOPLASTIKKIRURGI Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt, bröstbevarande operation är en säker metod som inte försämrar prognosen. Bröstbevarande operation rekommenderas som förstahandsmetoden vid mindre eller medelstor tumörutbredning och kan utföras utan att prognosen på sikt äventyras. Därefter strålbehandlas bröstet efter genomgången operation. Den kirurgiska behandlingen av bröstet är densamma medan lymfkörtlarna i axillen inte rutinmässigt undersöks vid enbart duktal cancer in situ. Vid duktal cancer in situ med begränsad utbredning ges ingen strålbehandling. Tidig upptäckt, bland annat via det allmänna programmet med mammografiscreening, gör att majoriteten bröstcancrar är mindre än 30 mm och lämpar sig därmed för bröstbevarande operation. Den borttagna vävnaden skall inte innehålla cancerceller i kanterna. Det finns anledningar till att bröstbevarande operation ändå inte utförs trots liten tumörstorlek. Ärftlighet, avstånd till strålbehandlingsenhet, möjlighet till bröstrekonstruktion och kvinnans oro kan bidra till valet att ta bort hela bröstet. Onkoplastikkirurgi syftar till att skapa ett estetiskt gott resultat, eventuellt kombinerat med operation även på den friska sidan. Det föreligger fortfarande stor regional variation avseende tillgång till onkoplastikkirugi och t.ex. utförd omedelbar bröstrekonstruktion. Bröstspecialistföreningen uppmuntrar sina medlemmar till utbildning och träning i onkoplastikkirurgi. Utförda onkoplastikkirurgiska operationer inklusive omedelbara och sena rekonstruktioner rapporteras separat i bröstcancerregistret. Onkoplastik Rekonstruktionsregistret är ett verktyg för kvalitetsuppföljning och förbättringsarbete. Registret ger möjlighet att kartlägga nationella och regionala skillnader, typer av använda rekonstruktionstekniker och tillgänglighet. Registret ger möjlighet att stödja forskning och utveckling kring rekonstruktiv bröstkirurgi. Registret har i nuläget emellertid begränsningar, och därför redovisas begränsade data i årets rapport. Registret kommer att omarbetats för att uppnå större likhet och koppling till anmälan. Rapportmallarna skall även byggas om. Sida 50
7A. Bröstbevarande operation Tabell 7A-1: Bröstbevarande operation av alla opererade bröstcancerfall. REGION % AV Sthlm/Gotland 69 1645 Uppsala/Örebro 62 1465 Sydöstra 58 776 Södra 63 1414 Västra 59 1447 Norra 60 636 RIKET 62 7383 7B. Bröstbevarande operation för invasiva bröstcancerfall Målnivåer Hög 80 % Låg 70 % Tabell 7B-1: Bröstbevarande operation av primärt opererade invasiva bröstcancerfall med tumörstorlek < 30 mm (invasiv och/eller in situ), multifokala fall exkluderade (per region). REGION % AV Sthlm/Gotland 83 971 Uppsala/Örebro 79 846 Sydöstra 73 442 Södra 78 827 Västra 70 874 Norra 79 360 RIKET 77 4320 80 % 70-80 % Sida 51
Tabell 7B-2: Bröstbevarande operation av primärt opererade invasiva bröstcancerfall med tumörstorlek < 30 mm (invasiv och/eller in situ) multifokala fall exkluderade (per län). LÄN % AV Stockholm 84 930 Uppsala 85 152 Södermanland 75 126 Östergötland 76 190 Jönköpings 64 152 Kronoberg 78 77 Kalmar 79 100 Gotland 76 41 Blekinge 73 75 Skåne 79 595 Halland 74 181 Västra Götaland 69 773 Värmland 75 146 Örebro 82 136 Västmanland 80 133 Dalarna 18 11 Gävleborg 79 141 Västernorrland 85 117 Jämtland 79 57 Västerbotten 62 82 Norrbotten 84 103 Uppgift saknas 2 RIKET 77 4320 80 % 70-80 % Sida 52
Tabell 7B-3: Bröstbevarande operation av primärt opererade invasiva bröstcancerfall med tumörstorlek < 30 mm (invasiv och/eller in situ), multifokala fall exkluderade (per region och opererande sjukhus). REGION OPERERANDE SJUKHUS % AV Sthlm/Gotland Capio St Göran 84 311 Danderyd 93 43 Karolinska 84 307 Södersjukhuset 80 256 Visby 76 41 Uppsala/Örebro Akademiska 86 149 Arvika 80 15 Eskilstuna 73 124 Gävle 79 139 Karlstad 74 128 Västerås 80 134 Örebro 82 137 Sydöstra Eksjö/Nässjö 57 37 Jönköping 68 74 Kalmar 72 60 Linköping 76 191 Värnamo 68 40 Västervik 88 41 Södra Halmstad 74 98 Helsingborg 77 142 Karlskrona 73 75 Kristianstad 78 145 Lund 79 155 Malmö 82 154 Växjö 79 76 Västra Borås 70 135 Lidköping 74 50 SU/Sahlgrenska 72 330 Skövde 79 67 Uddevalla 61 186 Varberg 73 85 Norra Luleå 85 100 Skellefteå 29 24 Sundsvall 85 117 Umeå 78 58 Östersund 77 57 RIKET 77 4320 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 80 % 70-80 % Sida 53
Figur 7B-1: Bröstbevarande operation av primärt opererade invasiva bröstcancerfall med tumörstorlek < 30 mm (invasiv och/eller in situ), multifokala fall exkluderade, (per region diagnosår 2013-2015). 2013 2014 2015 Figur 7B-2: Bröstbevarande operation av primärt opererade invasiva bröstcancerfall med tumörstorlek < 30 mm (invasive och/eller in situ), multifokala fall exkluderade, diagnosår 2008-2015(hela landet). Sida 54
7C. Bröstbevarande operation, duktal cancer in situ, DCIS Ren DCIS utgör ungefär 10 % av alla rapporterade bröstcancerfall. Det kan vara svårt att bedöma storleken på DCIS och den saknas ofta. Tabell 7C-1: Bröstbevarande operation av primärt opererade bröstcancerfall med DCIS med tumörstorlek < 20 mm, multifokala fall exkluderade, (per region). REGION % AV Sthlm/Gotland 93 88 Uppsala/Örebro 86 73 Sydöstra 68 28 Södra 71 83 Västra 79 77 Norra 83 30 RIKET 82 379 80 % 70-80 % 7D. Omedelbara rekonstruktioner vid mastektomi Bröstrekonstruktion kan utföras antingen i samband med borttagande av hela bröstet, eller i ett senare skede. Det erbjuds och utförs främst vid enheter som har tillgång till plastikkirurgisk kompetens (specialutbildade kirurger eller i samarbete med plastikkirurger). Plastikkirurgiska enheter är koncentrerade främst till region- och universitetsjukvård. Vi redovisar dels data på omedelbara bröstrekonstruktioner och inrapporterade data över tid till rekonstruktionsregistret. Målnivåerna saknar evidensgrad och baserar sig på rekommendationer från patientorganisation EUROPA DONNA och från Storbritannien. Tabell 7D-1: Omedelbara rekonstruktioner vid mastektomi, invasiva och/eller in situ bröstcancerfall, (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 28 514 0 Uppsala/Örebro 5 553 2 Sydöstra 8 326 0 Södra 6 525 0 Västra 2 594 0 Norra 12 249 0 RIKET 10 2761 2 20 % 15-20 % Sida 55
Tabell 7D-2: Omedelbara rekonstruktioner vid mastektomi, invasiva och/eller in situ bröstcancerfall, (per region och opererande sjukhus). REGION OPERERANDE SJUKHUS % AV Sthlm/Gotland Capio St Göran 23 171 Danderyd 13 32 Karolinska 32 176 Södersjukhuset 38 118 Visby 0 19 Uppsala/Örebro Akademiska 8 100 Arvika 8 12 Eskilstuna 5 82 Gävle 1 91 Karlstad 0 84 Mora 0 24 Västerås 12 73 Örebro 3 78 Sydöstra Eksjö/Nässjö 3 32 Jönköping 2 51 Kalmar 13 56 Linköping 11 137 Värnamo 11 28 Västervik 0 23 Södra Halmstad 12 59 Helsingborg 5 92 Karlskrona 3 40 Kristianstad 4 83 Lund 6 98 Malmö 10 115 Växjö 9 55 Västra Borås 0 86 Lidköping 3 35 SU/Sahlgrenska 3 263 Skövde 0 32 Uddevalla 1 124 Varberg 0 36 Norra Luleå 20 56 Skellefteå 0 42 Sundsvall 6 64 Umeå 22 49 Östersund 3 33 RIKET 10 2761 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 20 % 15-20 % Sida 56
Figur 7D-1: Omedelbara rekonstruktioner vid mastektomi diagnosår 2013-2015. 2013 2014 2015 Figur 7D-2: Omedelbara rekonstruktioner vid mastektomi diagnosår 2008-2015 i riket. Sida 57
Tabell. 7 D-3. Antal registreringar i Bröstrekonstruktionsregistret 2011-2015. DIAGNOSÅR Formulär 1* Formulär 2** Formulär 3*** Totalt formulär 1, 2, 3 2011 20 0 6 26 2012 126 86 10 222 2013 349 288 38 675 2014 398 346 68 812 2015 392 223 65 680 Totalt 1285 943 187 2415 * Omedelbara rekonstruktioner/onkoplastikkirurgi vid bröstbevarande operation/ mastektomi på cancersida och på andra bröstet. **Sena rekonstruktiva ingrepp inklusive kontralateralingrepp + rekonstruktion. ***Bilateral profylaktiska ingrepp, ingen cancer i anamnesen. Tabell 7 D-4. Kontralateralt ingrepp för symmetri eller i profylaktiskt syfte 2013-2015. *Data från bröstrekonstruktionsregistret. Sida 58
TOLKNINGSANVISNINGAR OCH SLUTSATSER: Fall med diagnosdatum 2014 som opererats 2015 ingår inte i årsrapporten. I redovisningar över tid ingår fallen under respektive diagnosår. Alla sex regioner når den undre målnivån för bröstbevarande operationer för invasiv cancer < 30 mm. Sedan registret startades 2008 ses en ökning från 67 till 77 %. Majoriteten av patienter med begränsad invasiv cancer eller DCIS opereras med bröstbevarande operation. Det finns skillnader mellan sjukhusen avseende andel bröstbevarande operationer. Orsakerna är ofullständigt kända. Andelen bröstbevarande operationer för cancer in situ < 20 mm ligger på den högre målnivån i tre av sex regioner. Hög andel bröstbevarande operationer kan öka risken för att patienten opereras flera gånger. Omedelbara rekonstruktioner har utförts främst i Malmö och Stockholm tack vare ett utvecklat samarbete mellan bröstkirurger och plastikkirurger och en satsning på utbildning i rekonstruktiv kirurgi av bröstkirurger i Stockholm. Alla regioner utför omedelbara rekonstruktioner, de flesta i begränsad utsträckning. De enheter som har kompetens utför rekonstruktiv bröstkirurgi på egna patienter och tar emot patienter från andra sjukhus, d.v.s. verksamheten är i viss mån centraliserad men samtidigt ojämnt fördelad. Flera högvolymenheter rapporterar < 10 % utförda omedelbara rekonstruktioner. I andra delar av landet görs sannolikt en större andel rekonstruktioner i ett senare skede. Andelen kontralaterala ingrepp för symmetri (förminskningsoperationer) är mycket låg. Det saknas koppling mellan bröstcancerregistret och rekonstruktionsregistret för att närmare studera fördelning och ingrepp. Rapporteringen till Rekonstruktionsregistret är fortfarande bristfällig. I Stockholm Gotland genomfördes omedelbar rekonstruktion i nära en tredjedel fall vid mastektomi. Sida 59
8. KOMPLETTERANDE OPERATION Efter en operation för bröstcancer analyseras den borttagna vävnaden. En omoperation kan behövas om det framkommer ny information, till exempel att tumörområdet var större än förväntat. Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Svagt, främst psykologiskt och resursmässigt belastande. Målnivåer Hög 90 % Låg 80 % Tabell 8A-1: Andel fall med invasiv cancer och enbart en operation, (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 91 1454 3 Uppsala/Örebro 91 1318 2 Sydöstra 90 693 1 Södra 91 1260 6 Västra 91 1291 1 Norra 91 574 0 RIKET 91 6590 13 90 % 80-90 % Sida 60
Tabell 8A-2: Andel patienter med invasiv cancer och enbart en operation, (per opererande sjukhus). REGION OPERERANDE SJUKHUS % AV Sthlm/Gotland Capio St Göran 90 458 Danderyd 91 80 Karolinska 92 516 Sophiahemmet 75 12 Södersjukhuset 93 342 Visby 92 51 Uppsala/Örebro Akademiska 88 264 Arvika 72 25 Eskilstuna 96 185 Gävle 92 218 Karlstad 86 192 Mora 88 25 Västerås 96 188 Örebro 94 201 Sydöstra Eksjö/Nässjö 94 63 Jönköping 92 107 Kalmar 87 100 Linköping 90 304 Värnamo 90 58 Västervik 85 61 Södra Halmstad 92 127 Helsingborg 92 226 Karlskrona 92 101 Kristianstad 93 203 Lund 93 244 Malmö 87 260 Växjö 88 127 Västra Borås 87 182 Lidköping 94 80 SU/Sahlgrenska 92 549 Skövde 89 96 Uddevalla 92 235 Varberg 87 116 Norra Luleå 88 146 Skellefteå 86 49 Sundsvall 93 176 Umeå 92 111 Östersund 92 85 RIKET 91 6590 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 90 % 80-90 % Sida 61
Tabell 8A-3: Enbart en operation vid bröstbevarande operation vid invasiva bröstcancer, fall (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 88 1047 2 Uppsala/Örebro 87 882 1 Sydöstra 84 445 0 Södra 86 848 3 Västra 85 807 1 Norra 86 372 0 RIKET 86 4401 7 Tabell 8A-4: Enbart en operation vid bröstbevarande operation vid invasiva bröstcancer, (per sjukhus). REGION OPERERANDE SJUKHUS % AV Sthlm/Gotland Capio St Göran 87 327 Danderyd 87 53 Karolinska 89 378 Södersjukhuset 91 245 Visby 89 35 Uppsala/Örebro Akademiska 83 191 Arvika 61 18 Eskilstuna 94 116 Gävle 88 147 Karlstad 79 127 Västerås 95 129 Örebro 91 138 Sydöstra Eksjö/Nässjö 89 35 Jönköping 87 69 Kalmar 78 59 Linköping 85 196 Värnamo 84 37 Västervik 81 48 Södra Halmstad 88 80 Helsingborg 88 152 Karlskrona 89 70 Kristianstad 89 129 Lund 89 161 Malmö 81 182 Växjö 83 89 Västra Borås 80 118 Lidköping 90 49 SU/Sahlgrenska 86 331 Skövde 85 73 Uddevalla 86 131 Varberg 82 85 Norra Luleå 84 103 Skellefteå 50 14 Sundsvall 90 126 Umeå 88 68 Östersund 88 57 RIKET 86 4401 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 90 % 80 % 90 % 80 % Sida 62
TOLKNINGANVISNINGAR: En noggrann preoperativ utredning minskar risken för behov av ytterligare operationer, men kan också leda till långa utredningstider för enstaka patienter vilket kan vara psykiskt belastande. En enhet som utför många mastektomier har rimligen färre kompletterande operationer. Sannolikt ger tabellerna 9A för patienter med enbart bröstbevarande operationen en mer rättvis bild. Målet att undvika kompletterande operation uppfylls för en stor majoritet av patienter med invasiv bröstcancer. Samtliga regioner når upp till den högre målnivån > 90 %. Den enskilda enhetens resultat illustrerar betydelsen av ett välfungerande teamarbete. För att göra en rättvis tolkning av variabeln kompletterande operation måste hänsyn tas till omfattningen av det första operationen. Vid bröstbevarande operation ökar risken för ytterligare en operation på grund av tumörfaktorer som inte var kända tidigare, därför måste resultatet vägas mot andelen patienter där hela bröstvävnaden avlägsnats. Mindre än 10 % av alla opererade patienter bör genomgå en ny operation på grund av tumördata. Patienter med enbart cancer in situ skall särredovisas enligt europeiska riktlinjer då målnivåerna är lägre för denna patientgrupp. SLUTSATSER Risken för en kompletterande bröstoperation vid invasiv cancer efter bröstbevarande operation är låg jämfört med internationella resultat. Mindre än 15 % av fall som opereras med bröstbevarande kirurgi leder till kompletterande operation. Notera att målnivåer inte är definierade av EUSOMA. Resultaten är jämt fördelade på regional nivå. Kvaliteten på utförd bröstbevarande kirurgi är hög vilket återspeglas i andelen reoperationer. Sida 63
9. AXILLKIRURGI Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA, Socialstyrelsen. Starkt, kännedom om tumörspridning till axillens lymfkörtlar ger vägledning för behandling och information om prognos. Sentinel node-tekniken minskar risk för armbesvär efter bröstcanceroperation. Teknik och strategi för axillkirurgi är etablerad och generellt väl fungerande i Sverige. Sentinel node-tekniken är en etablerad metod för att få säker information om det finns tumörspridning utanför bröstet. I Sverige erbjuds alla kvinnor denna operationsmetod när det anses lämpligt. 9A. Sentinel node-operation Målnivåer Hög 95 % Låg 90 % Figur 9A-1: Sentinel node opererade av invasiva och kliniska N0 bröstcancerfall diagnostiserade 2008-2015 i riket. 9B. Bröstoperationer utan axillutrymning I princip skall patienter med ductal cancer in situ inte genomgå axillkirurgi. I vissa situationer med DCIS som är mer utbredd och/eller har högre grad av kärnatypi och risk för invasiv cancer är det dock motiverat med sentinel node-operation enligt SweBCG. Då fallen med enbart DCIS är relativt ovanligt presenteras endast data på nationell nivå med tidstrend. Sida 64
Figur 9B-1: Operationer utan axillutrymning av cancer in situ diagnostiserade 2008-2015. Sida 65
VAD VI VET I ÄMNET: Det finns studier som indikerar att vid begränsad spridning till lymfkörtlar är ytterligare operation i axillen inte av betydelse för patientens prognos. Det pågår för närvarande flera vetenskapliga studier i Sverige för att öka kunskapen och ge beslutsunderlag för hur operationer i axillen bäst utförs. En hög andel sentinel node-operationer för patienter utan känd spridning till axillen speglar en välfungerande vårdprocess. En hög andel sentinel node-operationer minskar risken för armbesvär. Med införande av PROM får vi mer information om symtom efter bröstcancerbehandling. Hos patienter med utbredd cancer in situ är axillkirurgi motiverat i utvalda fall där risken för samtidig invasiv cancer är hög. Vi kommer förmodligen att fortsätta se en utveckling mot färre reoperationer i axillen som resultat av pågående svenska studier. SLUTSATSER: Andelen patienter utan tecken till lymfkörtelspridning (N0) som genomgått sentinel node-operation är > 95 % och når därmed upp till den högre målnivån. Andelen patienter med cancer in situ som ej genomgår axillkirurgi är betryggande hög.
Onkologi Enligt de nationella riktlinjerna bör adjuvantbehandlingen föreslås till patienten efter diskussion vid den postoperativa multidisciplinära konferensen. Vid den preoperativa multidisciplinära konferensen kan även behandling innan operation (neoadjuvant behandling) föreslås. Täckningsgraden är fortfarande relativt dålig på många håll varför de län med lägre rapporteringsgrad än 80 % inte redovisas. Ett urval av redovisningen i detta avsnitt görs på länsnivå och skälet är då att patologioch onkologikliniken diagnosticerar och behandlar flera enheter. Sida 67
10. FULLSTÄNDIG PATOLOGIRAPPORT Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt, fullständig analys av tumören krävs vanligen för korrekt handläggning. 10A. Fullständig patologirapport för opererad invasiv bröstcancer (+tumörstorlek, lymfkörtelstatus) Målnivåer Hög 98 % Låg 95 % Enligt EUSOMAs riktlinjer bör tumörspecifika egenskaper som tumörgrad, östrogenreceptorer (ER), progesteronreceptorer (PgR), HER2-receptorer (HER2), tillväxthastigheten med Ki67 och tumörtyp (duktal/lobulär med flera) analyseras och rapporteras för patienter med invasiv bröstcancer. Detta överensstämmer väl med de svenska riktlinjerna. För patienter med invasiv cancer som har opererats skall tumörstorlek och antalet tumörangripna respektive friska lymfkörtlar i axillen rapporteras utöver de tumörspecifika egenskaperna. Patienter som inte opereras i axillen har inga uppgifter om lymfkörtlar ifyllda och man tar därför inte hänsyn till detta i beräkningen av patologirapporten. Tabell 10A-1: Fullständig patologirapport för primärt opererade fall av invasiv cancer utan fjärrmetastaser vid diagnos (per region). REGION % AV Sthlm/Gotland 96 1336 Uppsala/Örebro 96 1275 Sydöstra 95 681 Södra 95 1175 Västra 91 1258 Norra 96 535 RIKET 95 6260 En fullständig patologirapport innehåller information om östrogenreceptorer (ER), progesteronreceptorer (PgR), HER2-receptorer, Ki67, tumörtyp, tumörgrad, tumörstorlek och/eller extent samt körtelstatus (om axilloperation utförd). 95 % 90-95 % Sida 68
Tabell 10A-3: Fullständig patologirapport för primärt opererade fall av invasiv cancer utan fjärrmetastaser vid diagnos(per sjukhus). REGION RAPPORTERANDE SJUKHUS % AV Sthlm/Gotland Capio St Göran 99 423 Danderyd 88 73 Karolinska 95 444 Södersjukhuset 96 327 Visby 96 49 Uppsala/Örebro Akademiska 97 261 Arvika 79 24 Eskilstuna 97 178 Gävle 95 206 Karlstad 97 184 Mora 88 24 Västerås 98 180 Örebro 96 195 Sydöstra Eksjö/Nässjö 95 63 Jönköping 95 107 Kalmar 96 98 Linköping 97 294 Värnamo 91 57 Västervik 93 60 Södra Halmstad 96 91 Helsingborg 97 207 Karlskrona 98 98 Kristianstad 94 194 Lund 95 221 Malmö 91 245 Växjö 95 114 Västra Borås 96 176 Halmstad 100 25 Lidköping 90 78 SU/Sahlgrenska 92 532 Skövde 91 93 Uddevalla 85 233 Varberg 93 115 Norra Luleå 94 137 Skellefteå 95 42 Sundsvall 95 164 Umeå 98 106 Östersund 98 81 RIKET 95 6260 * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. En fullständig patologirapport innehåller information om östrogenreceptorer (ER), progesteronreceptorer (PgR), HER2, Ki67, tumörtyp, tumörgrad, tumörstorlek och/eller extent samt körtelstatus (om axillingrepp utförd). 95 % 90-95 % Sida 70
10B. Fullständig patologirapport för cancer in situ Målnivåer Hög 98 % Låg 95 % För cancer in situ skall åtminstone grad, storlek och tumörtyp rapporteras. Tabell 10B-1: Fullständig patologirapport för opererade fall av cancer in situ (per region). REGION % AV Sthlm/Gotland 89 178 Uppsala/Örebro 74 142 Sydöstra 63 80 Södra 81 147 Västra 41 148 Norra 85 59 RIKET 72 754 98 % 95-98 % Tabell 10B-2: Fullständig patologirapport för opererade fall av cancer in situ (per län). LÄN % AV Stockholm 89 171 Uppsala 100 36 Södermanland 50 16 Östergötland 48 33 Jönköpings 53 19 Kronoberg 73 22 Kalmar 86 29 Blekinge 83 12 Skåne 82 102 Halland 87 30 Västra Götaland 35 130 Värmland 81 16 Örebro 67 21 Västmanland 81 32 Gävleborg 44 18 Västernorrland 94 18 Västerbotten 83 12 Norrbotten 81 21 RIKET 72 754 98 % 95-98 % Sida 71
10C. Subtyper baserat på immunohistokemiska analyser Tabell 10C-1: Subtyper baserat på immunohistokemiska analyser, fall av invasiv cancer (per region). REGION % % % % Uppgift AV Luminal A Luminal B HER2+ Trippel neg saknas Sthlm/Gotland 33 44 12 10 1419 38 Uppsala/Örebro 45 33 13 9 1298 22 Sydöstra 41 30 17 12 566 128 Södra 41 38 14 8 1223 43 Västra 48 31 13 8 1234 58 Norra 47 30 14 9 549 25 RIKET 42 35 14 9 6289 314 Tabell 10C-2: Subtyper baserat på immunohistokemiska analyser, invasiv cancer (per län). LÄN % % % % Luminal A Luminal B HER2+ Trippel neg AV Stockholm 33 45 12 10 1369 Uppsala 32 42 18 8 265 Södermanland 41 34 15 11 188 Östergötland 35 28 24 14 200 Jönköpings 40 36 12 12 227 Kronoberg 51 34 10 5 124 Kalmar 51 24 17 8 137 Gotland 53 29 14 4 49 Blekinge 53 29 9 9 99 Skåne 36 40 15 9 902 Halland 51 26 14 8 237 Västra Götaland 48 31 12 8 1096 Värmland 46 31 12 12 225 Örebro 49 28 16 7 196 Västmanland 53 27 15 5 187 Dalarna 42 46 8 4 24 Gävleborg 52 31 7 9 212 Västernorrland 46 31 13 10 173 Jämtland 49 27 18 7 86 Västerbotten 49 33 12 7 156 Norrbotten 44 27 17 11 133 RIKET 42 35 14 9 6289 Sida 72
VAD VET VI I ÄMNET Ett viktigt arbete för kvalitetssäkring och likvärdig bedömning av bröstcancerprover i Sverige görs av Kvalitets- och standardiseringskommittén (KVAST) och Swedish Quality Assurance (SweQA) med stöd av Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation (BRO). Tumörens egenskaper har stor betydelse för prognosen och val av medicinsk behandling. Här bedöms känsligheten för hormoner, i första hand ER, samt om tumören har en kraftig ökning av så kallade HER2, vilket kan innebära snabbväxande egenskaper som dock kan behandlas med särskilda läkemedel idag. Tumörgraden klassificeras från G1-G3, där den sistnämnda vanligen är mer aggressiv (se ordlista). Sedan drygt tio år tillbaka kan man dela in bröstcancer i olika subtyper baserat på biologiska egenskaper (se ordlista). Vi redovisar här en praktisk klinisk fördelning av de fyra viktigaste subtyperna (Trippelnegativ, HER2-positiv och Luminal A och Luminal B). Denna är enbart baserad på mikroskopiska undersökningar vilket kan innebära avvikelser från direkta genanalyser. Det finns kända svårigheter i rapporteringen, till exempel att resultat av HER2-analyser ofta är fördröjda jämfört med övriga svar. På lokal nivå är det många faktorer som kan påverka analysresultaten såsom rutiner i flödet för proverna och skillnader i laboratoriemetoder. SLUTSATSER: Enligt registret når rapporteringen av fullständig patalogirapport inte målnivåerna och kan förbättras. Variationerna i frekvens av Luminal A och Luminal B mellan länen är svårförståeliga och behöver analyseras i detalj. Variationen rapporterade andelar tumörer som är hormonkänsliga, andelen ER-positiva respektive PgR-positiva och HER2-positiva respektive klassas som Grad tre är relativt liten mellan regionerna. Sida 73
11. STRÅLBEHANDLING Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt strålbehandling efter operation minskar risken för lokala återfall och räddar liv. Målnivåer Hög 95 % Låg 90 % Postoperativ strålbehandling mot det opererade bröstet är rutin efter bröstbevarande operation vid invasiv cancer och i ökande omfattning även vid cancer in situ för att förhindra återfall i kvarvarande bröst. Det finns måttliga skillnader mellan regionerna och en likriktning och generell ökning kan ses sedan flera år. Ung ålder är en stark riskfaktor för lokalrecidiv och det finns därför en separat analys av patienter yngre än 65 år. Det har i Sverige genomförts en studie av kvinnor 65 år och äldre med lågrisk bröstcancer där man avstod från strålning efter bröstbevarande kirurgi (Strålkohortstudien) och istället gav endokrin adjuvant behandling. I flera län behandlas de äldre patienterna efter denna princip. 11A. Strålbehandling efter bröstbevarande operation och invasiv cancer Tabell 11A-1: Strålbehandling efter bröstbevarande operation (per region). ALLA ÅLDRAR 65 ÅR REGION % AV UPPGIFT SAKNAS % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 94 1031 14 97 582 3 Uppsala/Örebro 93 764 135 98 391 71 Sydöstra 92 303 88 93 160 45 Södra 93 705 5 96 407 3 Västra 92 688 25 94 392 15 Norra 97 319 41 99 175 28 RIKET 93 3810 308 96 2107 165 95 % 90-95 % Sida 74
Tabell 11A-2: Strålbehandling efter bröstbevarande operation (per län). ALLA ÅLDRAR 65 ÅR LÄN % AV % AV Stockholm 95 1007 97 569 Uppsala 91 142 99 77 Jönköpings 93 88 95 55 Kronoberg 92 88 96 48 Kalmar 94 114 95 58 Gotland 82 22 100 11 Blekinge 89 44 100 24 Skåne 93 524 96 304 Halland 90 148 91 88 Västra Götaland 93 588 94 334 Värmland 86 101 96 49 Örebro 97 125 100 68 Gävleborg 96 106 98 51 Västernorrland 95 84 98 46 Västerbotten 100 104 100 62 Norrbotten 92 88 98 48 Uppgift saknas 1 1 RIKET 93 3810 96 2107 Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. 95 % 90-95 % Figur 11A-1: Strålbehandling efter primärt opererade invasiva bröstcancerfall med bröstbevarande kirurgi utan fjärrmetastaser vid diagnos, (per region, diagnosår 2012-2014). Sida 75
11B. Strålbehandling vid spridning till lymfkörtlar Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt, klar överlevnadsvinst utöver minskad risk för återfall. Målnivåer Hög 95 % Låg 90 % Då hela bröstet opereras bort (mastektomi) anses normalt inte strålbehandling behövas. Vid spridning till lymfkörtlarna bör dock strålning ges både mot bröstkorgsväggen och omgivande lymfkörtlar då data visar en klar överlevnadsvinst för denna åtgärd. Traditionellt har man tidigare inom flera regioner avstått från strålbehandling om spridning endast funnits till enstaka lymfkörtlar. De europeiska målnivåerna är högt satta då många äldre patienter har praktiskt svårt att genomföra behandlingen. En separat analys för kvinnor 65 år har därför gjorts. Tabell 11B-1: Strålbehandling efter mastektomi vid spridning till lymfkörtlar (per region). ALLA ÅLDRAR 65 ÅR REGION % AV UPPGIFT SAKNAS % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 76 147 3 92 76 0 Uppsala/Örebro 81 182 44 91 92 18 Sydöstra 81 116 21 97 59 12 Södra 63 181 11 66 76 2 Västra 66 193 6 79 84 3 Norra 77 65 13 83 24 7 RIKET 73 884 98 84 411 42 95 % 90-95 % Sida 76
Tabell 11B-2: Strålbehandling efter mastektomi vid spridning till lymfkörtlar (per län). ALLA ÅLDRAR 65 ÅR LÄN % AV % AV Stockholm 78 140 92 74 Uppsala 82 44 96 25 Jönköpings 81 42 100 22 Kronoberg 71 15 * * Kalmar 82 33 100 11 Blekinge 68 22 70 10 Skåne 62 135 64 55 Halland 65 26 * * Västra Götaland 66 179 78 80 Värmland 81 27 83 12 Örebro 81 22 * * Gävleborg 82 28 92 12 Västernorrland 67 21 * * Västerbotten 83 24 * * Norrbotten 76 18 * * RIKET 73 884 84 411 Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. * Resultat för sjukhus med 10 bröstcancerfall eller färre redovisas inte i tabellen. 90 % 80-90 % Figur 11B-1: Strålbehandling efter mastektomi vid spridning till lymfkörtlar (per region), diagnosår. 2012 2013 2014 Sida 77
11C. Lokoregional strålbehandling vid spridning till lymfkörtlar Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. Styrgruppen för nationella bröstcancerregistret. Starkt, klar överlevnadsvinst. Målnivåer Hög 90 % Låg 80 % Vid spridning till lymfkörtlarna bör strålning ges både mot bröstkorgsväggen och omgivande lymfkörtlar då data visar en klar överlevnadsvinst för denna åtgärd. Traditionellt har man tidigare inom flera regioner avstått från strålbehandling mot lymfkörtlarna om spridning endast funnits till enstaka lymfkörtlar. Flera studier av strålbehandling stödjer nu åtgärden att inte bara strålbehandla bröstet utan även omgivande lymfkörtlar om det finns lymfkörtelmetastasering varför detta idag rekommenderas. Målnivåerna är relativt högt satta och idag når ingen av regionerna upp till den lägre nivån. Tabell 11C-1: Lokoregional strålbehandling vid spridning till lymfkörtlar (per region och ålder). ALLA ÅLDRAR 65 ÅR REGION % AV % AV Sthlm/Gotland 65 374 71 220 Uppsala/Örebro 62 413 66 218 Sydöstra 57 228 61 126 Södra 56 337 62 157 Västra 51 329 57 176 Norra 63 150 65 79 RIKET 59 1831 64 976 90 % 80-90 % Sida 78
Figur 11C-1: Lokoregional strålbehandling vid spridning till lymfkörtlar, (per region diagnosår 2012-2014). 2012 2013 2014 Sida 79
TOLKNINGSANVISNINGAR Vid bröstbevarande operation rekommenderas postoperativ strålbehandling. Orsaker till avsteg från detta kan vara: - Patienten har mycket låg risk för återfall (< 10 %) baserat på kända riskfaktorer (utvärderas i den nationella Strålkohortstudien). - Svårigheter att genomföra strålbehandling av praktiska skäl (långt avstånd, hög ålder). - Patienten önskar avstå. - Svårare hjärt- eller lungsjukdom. Nya data stödjer att man bör vara särskilt aktiv med postoperativ strålbehandling i de fall det finns spridning till lymfkörtlarna. Nackdelen med omfattande strålbehandling kan i första hand vara en ökad risk för hjärtbiverkningar, vilket i många fall har gjort att behandlingen inte används fullt ut. Det är viktigt att man gör en individuell risk/nytta-analys. Historiskt finns det stora skillnader i traditioner för strålbehandling där södra och västra delarna av landet har varit mer restriktiva. SLUTSATSER: Tidstrenden visar en svag ökning av antalet patienter som erhåller postoperativ strålbehandling mot bröstet efter bröstbevarande operation. Resultatet är tillfredsställande ur ett nationellt perspektiv och samtliga regioner uppfyller målnivåerna. Ingen av Sveriges regioner uppfyller de europeiska målen för strålbehandling efter mastektomi och lymfkörtelspridning. Det finns här avsevärda skillnader inom landet och stor förbättringspotential. Andelen patienter som fått lokoregional strålbehandling vid lymfkörtelspridning är omotiverat låg. Ett skäl har tidigare varit att även patienter med mikrometastasering har inkluderats i statistiken en grupp som numer enbart får strålbehandling mot kvarvarande bröstvävnad. Då axillutrymning blir allt ovanligare, antyder data från registerat att en mycket stor del av patienterna blir underbehandlade med strålning. Sida 80
12. ENDOKRIN BEHANDLING Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt, endokrin behandling räddar liv. Målnivåer Hög 90 % Låg 80 % Endokrin behandling ges i princip till alla patienter med östrogenreceptorpositiv (ER-positiv) bröstcancer. Vid cancer med låg risk för återfall (små tumörer under en cm utan spridning till lymfkörtlar och utan riskfaktorer) brukar man vanligen avstå från endokrin adjuvant behandling i de flesta regioner i Sverige. Ungefär 85 % av alla bröstcancrar är ER-positiva, men variationen mellan länen är relativt stor och avspeglar snarare analystekniken än en naturlig variation av tumörtyper. Tabell 12-1: Adjuvant endokrin behandling för opererade, invasiva och östrogenkänsliga bröstcancerfall (per region). REGION % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 96 1406 19 Uppsala/Örebro 87 1062 236 Sydöstra 93 541 144 Södra 83 1119 26 Västra 91 1116 46 Norra 82 452 61 RIKET 89 5696 532 90 % 80-90 % Sida 81
Tabell 12-2: Adjuvant endokrin behandling för opererade, invasiva och östrogenkänsliga bröstcancerfall (per län). LÄN % AV Stockholm 96 1367 Uppsala 88 216 Jönköpings 91 174 Kronoberg 84 113 Kalmar 96 164 Gotland 91 35 Blekinge 86 83 Skåne 84 830 Halland 77 214 Västra Götaland 92 995 Värmland 87 159 Örebro 81 168 Gävleborg 83 144 Västernorrland 81 125 Jämtland 71 51 Västerbotten 87 157 Norrbotten 81 118 RIKET 89 5696 Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. Figur 12-1: Adjuvant endokrin behandling för opererade, invasiva och ER-positiva bröstcancerfall, (per region, diagnosår 2012-2014). 2012 2013 2014 Sida 82
Figur 12-2: Adjuvant endokrin behandling för opererade, invasiva och östrogenkänsliga bröstcancerfall diagnostiserade 2008-2014. Sida 83
TOLKNINGSANVISNINGAR Vid bröstcancer med låg risk för återfall är nyttan med adjuvant endokrin behandling lägre. Adjuvant endokrin behandling ges i fem till tio år och kan innebära biverkningar och därför görs en avvägning mellan nytta och risk, där olika lokala bedömningar kan ge skillnader i resultaten. Här presenteras data för påbörjad behandling. Det finns studier som visar att cirka 70 % av patienterna stoppar eller gör längre avbrott i sin adjuvanta endokrina behandling i huvudsak på grund av biverkningar. SLUTSATSER: Samtliga regioner når de europeiska målnivåerna för adjuvant endokrin behandling vid hormonkänslig bröstcancer, men skillnaderna är relativt stora. Det har tidigare funnits en trend till ökning och utjämning av skillnader för endokrin behandling som dock nu har avstannat. Skillnaderna speglar äldre regionala behandlingstraditioner. De nationella riktlinjerna för adjuvant endokrin behandling för lågrisk bröstcancer behöver tydliggöras. Sida 84
13. CYTOSTATIKABEHANDLING Cytostatikabehandling rekommenderas i allmänhet vid bröstcancer med spridning till axillens lymfkörtlar, men även utan lymfkörtelengagemang om tumören har svag hormonell känslighet och/eller då det föreligger riskfaktorer. Behandlingen ges normalt efter operation (postoperativ adjuvant), men i vissa fall före operation för att minska tumörutbredningen. Under senare år har skett en utveckling mot en mer tumörbiologisk indelning av bröstcancer, vilket inneburit att vi i praktiken delar tumörerna i minst fyra undergrupper: Luminal A, Luminal B, HER2-positiv och Trippelnegativ Denna indelning tillsammans med tumörens spridning har stor betydelse för ställningstagande till om cytostatika skall ges. 13A. Cytostatikabehandling för ER-negativa bröstcancerfall > 10 mm Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt, väldokumenterade överlevnadsvinster. Målnivåer Hög 90 % Låg 80 % Tabell 13A-1: Cytostatikabehandling vid ER-negativ bröstcancer (per region). ALLA ÅLDRAR 65 ÅR REGION % AV UPPGIFT SAKNAS % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 70 127 2 84 68 0 Uppsala/Örebro 84 108 35 97 60 23 Sydöstra 80 60 15 94 34 9 Södra 70 101 10 87 55 2 Västra 79 131 9 95 84 5 Norra 80 55 19 96 27 10 RIKET 77 582 90 92 328 49 90 % 80-90 % Sida 85
Figur 13A-1: Cytostatikabehandling, per region, diagnosår 2012-2014. 2012 2013 2014 13B. Andel cytostatikabehandlade vid invasiv bröstcancer uppdelat på N0 och N1-3 För att bättre studera betydelsen av spridning till lymfkörtlar för beslut om förebyggande cytostatikabehandling har vi valt att presentera data på samtliga opererade fall med invasiv bröstcancer uppdelade på de utan spridning till axillen (pn0) och de med en eller flera lymfkörtelmetastaser (pn1-3). Syftet är att belysa skillnader inom landet. I södra Sverige har man tidigare varit mer restriktiv till att behandla patienter med ER-positiv cancer med cytostatika. Skillnaderna inom landet har tidigare varit mycket stora och arbete med att likrikta vårdprogrammen fortsätter. Dessa data visar primärt opererade fall som även blivit axillopererade. Tabell 13B-1: Cytostatikabehandlade vid invasiv bröstcancer, (per region N0, N1-3). N0 N1-3 REGION % AV UPPGIFT SAKNAS % AV UPPGIFT SAKNAS Sthlm/Gotland 27 1039 14 68 371 4 Uppsala/Örebro 22 821 178 66 345 69 Sydöstra 27 395 108 68 189 42 Södra 27 818 25 49 329 11 Västra 25 859 34 55 312 16 Norra 25 360 46 63 121 30 RIKET 26 4292 405 61 1667 172 Sida 86
Tabell 13B-2: Cytostatikabehandling, (per län N0, N1-3). N0 N1-3 LÄN % AV % AV Stockholm 27 1010 68 360 Uppsala 24 153 65 81 Jönköpings 28 132 70 63 Kronoberg 26 84 41 32 Kalmar 30 120 70 61 Gotland 21 28 50 10 Blekinge 29 59 64 28 Skåne 28 606 49 253 Halland 21 170 50 44 Västra Götaland 26 759 56 284 Värmland 28 118 71 48 Örebro 25 153 62 39 Gävleborg 12 110 71 49 Västernorrland 21 102 67 36 Västerbotten 40 121 61 46 Norrbotten 22 90 61 33 RIKET 26 4292 61 1667 Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. 13C. Neoadjuvant cytostatika Syftet med denna analys är att se hur ofta cytostatika ges preoperativt instället för postoperativt för alla patienter i behov av cytostatikabehandling. Tabell 13C-1: Neoadjuvant behandling (per region). REGION % AV Sthlm/Gotland 26 734 Uppsala/Örebro 9 459 Sydöstra 15 279 Södra 25 516 Västra 16 470 Norra 15 197 RIKET 19 2655 Sida 87
Tabell 13C-2: Neoadjuvant behandling (per län). LÄN % AV Stockholm 26 717 Uppsala 10 100 Jönköping 4 85 Kronoberg 20 45 Kalmar 8 87 Gotland 21 14 Blekinge 5 37 Skåne 26 400 Halland 26 81 Västra Götaland 16 423 Värmland 6 71 Örebro 10 70 Gävleborg 15 55 Västernorrland 24 59 Västerbotten 13 89 Norrbotten 5 43 RIKET 19 2655 Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. Figur 13C-1: Neoadjuvant behandling, per region, diagnsår 2012-2014. 2012 2013 2014 Sida 88
DET VI VET I ÄMNET Det finns inga starka bevis att det är någon medicinsk fördel att ge behandlingen innan operation för patienter som har en primärt operabel bröstcancer om inte syftet är att krympa tumören för att minska det kirurgiska ingreppet. Ett flertal vetenskapliga studier pågår för att hitta patienter som kan ha nytta av denna behandling. Bröstcancerprocessen i Sverige idag är i huvudsak baserade på primär operation följt av eventuell postoperativa cytostatika. Det är svårt att fastslå vilken nivå på andelen cytostatikabehandlade som är den rimliga, men det finns en relativt stor samsyn att patienter med icke hormonkänslig tumör vanligen skall erbjudas förebyggande cytostatikabehandling om patienten förväntas tåla den. Även patienter med mer omfattande spridning till axillen erbjuds normalt cytostatikabehandling. Neoadjuvant cytostatika har stor betydelse för patienter med mycket omfattande lokal eller regional tumörväxt eftersom tumören då i många fall kan krympa och därmed ge bättre förutsättningar för den kirurgiska operationen. Att använda neoadjuvant cytostatikabehandling mer rutinmässigt vid mindre allvarliga tillstånd är vanligt i många europiska länder och sker ofta i vetenskapliga studier. Neoadjuvant behandling innebär flera utmaningar för vårdgivare och diskussioner pågår hur den bäst skall användas. Det finns idag ingen målnivå angiven för denna behandling för medelstora och mindre tumörer. Det ökade resursbehovet som neoadjuvant behandling genererar måste hanteras. SLUTSATSER: Analysen visar att endast tre av sex regioner når upp till målnivåerna för cytostatika av icke hormonkänslig bröstcancer. För patienter upp till 65 års ålder når samtliga regioner målnivåerna. Det finns ingen tydlig tidstrend, varken regionalt eller nationellt. Vid analysen av andelen patienter som erbjudits cytostatika är skillnaderna stora inom landet för patienter med lymfkörtelspridning. För patienter utan spridning till lymfkörtlarna är skillnaderna mindre och uppgår till cirka 25 %. Det finns stora regionala skillnader inom landet när det gäller användandet av neoadjuvant cytostatikabehandling, men andelen ökar generellt. Sida 89
14. ANTIKROPPSBEHANDLING Typ av kvalitetsvariabel: Utfärdare av variabel: Vetenskapligt underlag: Process. EUSOMA. Starkt, trastuzumab som tillägg till cytostatika räddar liv. Målnivåer Hög 90 % Låg 80 % Tillväxtfaktorreceptorn HER2 är en prognostisk och prediktiv faktor vid primär bröstcancer. Den måste vara kraftigt överuttryckt och/eller genamplifierad för att tillägg av antiher2- behandling ska ha effekt och dessa tumörer benämns som HER2-positiva. Endast 14 % av alla invasiva bröstcancerfall var HER2-positiva år 2014. Behandlingen med trastuzumab av HER2-positiva patienter har på ett avgörande sätt förbättrat prognosen för denna grupp patienter med annars relativt dålig prognos. För att behandlingen skall vara effektiv måste den ges i kombination med cytostatika. Vid HER2-positiv invasiv bröstcancer rekommenderas nationellt och internationellt behandling med trastuzumab i kombination med cytostatika, under förutsättning att patienten kan tolerera det sistnämnda. Annars har endast patienter med mycket små tumörer (5 mm eller mindre) undantagits från behandlingen. Den primära variabeln som bedöms är andelen trastuzumabbehandlade fall med HER2-positiv bröstcancer och som fått adjuvant cytostatika. Analysen rekommenderad av EUSOMA och har fördelen att man då väljer att studera de fall som överhuvudtaget kan komma ifråga för cytostatika med beaktande av patientens allmänna hälsa. För att få begrepp om hur stor andel av samtliga HER2-positiva fall och trastuzumab-behandling har vi valt att även redovisa detta i år. Tabell 14-1: Antikroppsbehandling (per region) av HER2-positiva. Antikroppsbehandling Cytostatikabehandlade REGION % AV Uppgift Uppgift % AV saknas saknas Sthlm/Gotland 84 216 7 96 187 0 Uppsala/Örebro 72 144 66 95 109 1 Sydöstra 77 79 26 90 63 2 Södra 81 156 3 95 130 0 Västra 74 144 6 93 112 0 Norra 71 73 16 92 53 1 RIKET 78 812 124 94 654 4 90 % 80-90 % Sida 90
Tabell 14-2: Antikroppsbehandling (per län).av HER2-positiva. Antikroppsbehandling Cytostatikabehandlade LÄN % AV % AV Stockholm 84 212 97 183 Uppsala 63 24 94 16 Jönköpings 61 18 73 15 Kronoberg 100 14 100 13 Kalmar 88 25 100 19 Gotland 75 4 75 4 Blekinge 77 13 100 9 Skåne 80 117 96 97 Halland 86 28 92 26 Västra Götaland 71 128 92 97 Värmland 72 18 100 13 Örebro 81 21 100 7 Gävleborg 86 14 100 12 Västernorrland 64 14 90 10 Västerbotten 85 33 96 26 Norrbotten 70 20 100 14 RIKET 78 812 94 654 Södermanland, Östergötland, Västmanland, Dalarna och Jämtland exkluderade på grund av rapporteringsgrad < 80 %. Sida 91
TOLKNINGSANVISNINGAR Det finns logistiska problem vid rapporteringen av denna variabel eftersom man i många fall måste vänta på kompletterande genanalyser. Detta har tidigare varit en stor felkälla. Man kan anta att kunskapen om nyttan av trastuzumab för HER2-positiv bröstcancer är väl utbredd i landet och att patienter normalt endast undantagsvis inte får denna behandling. Sannolikt är målnivåerna för lågt satta varför vi i år kompletterar tabellen med kolumner för samtliga HER2-positiva patientfall och då kan identifiera patienter som varken fått cytostatika eller trastuzumab. De huvudsakliga skälen är sannolikt annan sjuklighet eller ålder som omöjliggjort cytostatikabehandling, mycket liten primärtumör eller patientens eget val. SLUTSATSER: Samtliga regioner uppfyller målnivån för trastuzumabbehandling för HER2-positiva patienter som erhållit cytostatika. Det ses relativt små skillnader mellan regionerna. Sida 92
15. PATIENTRAPPORTERADE UTFALLSMÅTT (PROM) Samtliga, icke-avlidna, kvinnor och män (n=2179) som opererades för invasiv bröstcancer under perioden september - december 2013 fick våren 2015 en inbjudan hemskickad att besvara det bröstcancerspecifika frågeformuläret Breast Cancer Symptom Assessment Scale (BCSAS) avseende kvarstående symtom och besvär. Svarsfrekvensen var 59 % och en lite större andel svarade på webben (n=626) jämfört med pappersformulär (n=565) och vissa svarade på både webb och papper (n=78). Svaren från webben för de som svarat på båda redovisas. Mer än hälften angav att de hade symtomen svettningar, led- och sömnbesvär samt orkeslöshet. Figur. 15-1. Rapporterade symtom (%). Sida 93