2014-01-13 Socialstyrelsens revidering av ST-föreskrifter - Hematologi - synpunkter från Svensk Förening för Hematologi, SFH. Vad gäller de delar av föreskriften som avser kompetens och måluppfyllelse i hematologi kan vi konstatera att SFH:s förslag hörsammats på de flesta punkter. Efter närmare eftertanke önskar vi dock ändra vårt tidigare förslag rörande delmål 10 från att kunna handlägga allogen stamcellstransplantation till att initialt kunna handlägga. Enligt nedan ställer vi oss frågande till att delmålet rörande palliation har raderats men i övrigt samtycker vi till skrivelsen kring hematologisk kompetens. När det gäller kompetensbeskrivning och delmål rörande den gemensamma kunskapsbasen avvisar vi delar av nuvarande förslag enligt synpunkter nedan. Vi anser att förslaget ligger långt ifrån den diskussion som fördes mellan SoS och specialitetsföreningarna i samband med hearing på SoS om basåren oktober 2012 där vi uppfattade en stark konsensus kring fokus på organ och processer. Med anledning av den stora diskrepansen mellan tidigare diskussion/konsensus och nu liggande förslag anser vi det nödvändigt med en snar ny hearing mellan SoS och specialitetsföreningarna i frågan. En sådan hearing får dock inte påverka tiden för införande av den nya ordningen. På grund av den korta remisstiden under helgperiod har vi inte lyckats få till ett möte med övriga internmedicinska specialiteter, men mailkontakter med bland annat Svensk förening för Endokrinologi ger vid handen att de delar vår uppfattning. Definition av kompetensområdet samt kompetenskrav Vi samtycker i stort till definitionen av den gemensamma kunskapsbasens syfte med fokus på symtom och fynd talande för akut sjukdom inom det internmedicinska området. Däremot ställer vi oss mycket tveksamma till att tyngdpunkten i tjänstgöringen begränsas till akutmottagningen och vårdavdelning med akutvårdsprofil vilket enligt definitionen för akutvård omfattar handläggning under det första dygnet. De internmedicinska problem, akuta som kroniska, som en specialist i någon av de internmedicinska basspecialiteterna ställs inför uppträder ofta tillsammans med, eller sekundärt till, sjukdom eller behandling för annan
internmedicinsk åkomma. Möjlighet till träning och kompetens inom denna typ av komplexa internmedicinska frågeställningar riskerar bli minimal om tyngdpunkten i tjänstgöringar ligger på akutmottagning och akutvårdsavdelning. Det är vår övertygelse att en blivande specialist måste beredas möjlighet till fördjupad förståelse för organsystem och funktion istället för att på ett listat sätt lära sig hantera akuta diagnoser. Den genom allmäntjänstgöring (AT) uppnådda legitimationen ska innebära att läkaren besitter en god kunskap och färdighet i att handlägga de vanligaste akuta internmedicinska tillstånden. Specialisttjänstgöringen (ST) syftar till att fördjupa och bredda denna kompetens. Liggande utbildningsförslag riskerar att hematologer, och andra internmedicinska basspecialister, blir hänvisade till ständiga konsultationer för alla organkomplikationer. Vi förutsätter att SoS visar en flexibilitet när det gäller basutbildning så att de olika kommande medicinska specialisterna själva tillåts definiera behovet av fördjupande placeringar på exempelvis gastroenterologisk, njurmedicinsk, lungmedicinsk, endokrinologisk eller hematologisk avdelning under de två basåren som ett komplement till mer akutinriktade placeringar. SFH förutser att samtliga blivande specialister i hematologi givetvis även under år 3-5 av sin utbildning med regelbundenhet kommer att medverka i jourtjänstgöring varför en tillräcklig akutkompetens kommer att uppnås även om delar av de två första basåren ej ägnas åt akutmedicin. Vi delar naturligtvis SoS åsikt kring vikten av kompetens avseende helhetssyn. Helhetssyn är grundläggande i läkargärningen oavsett patientgrupp och torde därmed utgöra gemensam kunskapsbas för alla specialiteter. Helhetssyn borde därför snarare omskrivas i inledande stycke om kompetenskrav och inte anges som ett enskilt delmål. Detta måste rimligtvis gälla alla läkare med patientkontakt och inte på något sätt begränsas till någon enskild patientgrupp. I föreslagen målbeskrivning, delmål 4, fås intrycket att helhetssyn kan uppnås genom tjänstgöring på speciella enheter. Vidare omfattas delmål 4 av multisjuka äldre, där kompetens också förväntas uppnås genom tjänstgöring på speciell enhet som handhar denna patientgrupp. Vi vill poängtera att multisjuka äldre vårdas inom den specialiserade internmedicinens alla grenar och utgör en given del av all internmedicinsk tjänstgöring. Vård av multisjuka äldre på invärtesmedicinsk avdelning inbegriper dessutom att man medicinskt tar hand om hela patienten på ett sätt som inte alltid görs inom geriatriken, som ofta har ett annat uppdrag (såsom till exempel rehabilitering och minnesutredningar). Förslaget ger intryck av behov av tjänstgöring på enhet med geriatrisk profil, vilket SFH ej anser är
behövligt. Denna åsikt delas av bl a Svensk Njurmedicinsk Förening. Delmål 4 bör därför omformuleras/förtydligas Vi noterar även att vårt förslag till delmål med fokus på palliativ vård är borttaget. Detta är mycket förvånande inte minst med tanke på den växande gruppen multisjuka äldre. Att kunna handlägga patienter i palliativt och terminalt behandlingsskede bedömer vi, liksom helhetssyn, borde vara grundläggande för alla specialister som möter patienter i livets slut, då möjlighet till vård på palliativ enhet är begränsad. Behovet av ökade kunskaper inom palliativ medicin har påpekats av flera auktoriteter inom området (Svensk förening för palliativ medicin, RCC i samverkan m.fl) som förordar gedigna kunskaper inom detta område i nationella vårdprogram. I enlighet med vårt remissvar rörande gemensam kunskapsbas för de internmedicinska specialiteterna maj 2013, ifrågasätter vi ambitionen att lista tillstånd för kompetensområdet. En checklista av detta slag är svår att göra komplett och riskerar att flytta fokus från den generella förståelsen för invärtesmedicinska tillstånd till ett begränsat diagnosbaserat synsätt. Vi förespråkar istället att kunskap och förståelse kring organ och processer poängteras, och att tjänstgöring på olika invärtesmedicnska avdelningar förutom akutmottagning/ akutvårdsavdelning förordas. Vi föreslår att sista meningen under kompetenskrav För specialistkompetens i hematologi krävs att målbeskrivningen för den internmedicinska kunskapsbasen är uppfylld tas bort. Meningen fyller inte längre någon funktion då kompetensbasens mål (1-4) ingår i målbeskrivningen för basspecialiten hematologi. Med nuvarande skrivning fås intrycket att ytterligare en målbeskrivning ska uppfyllas. Utbildningsstruktur Vi delar uppfattningen att inledande del av ST bör ägnas åt den gemensamma kunskapsbasen (1-4). Vi vill dock åter betona vikten av organkunskap och processer. Denna kompetens kan inte tillägnas genom fokus på tjänstgöring inom akutsjukvård. För att uppnå kompetens inom någon av internmedicinens basspecialiteter krävs fördjupning kring vitala organ. Det är vår övertygelse att detta kräver tjänstgöring på enheter som ger fördjupad insikt i internmedicinens olika kompetensområden. Stort fokus på akutsjukvård kommer att ske på bekostnad av denna fördjupade organ och processkunskap. Det är också viktigt att betona att
denna fördjupade, komplexa internmedicinska kompetens är grundläggande för att uppnå specialistkompetens gällande bedömningar även avseende akuta tillstånd. Teoretisk utbildning avseende den gemensamma basen föreslås med fördel arrangeras lokalt eller regionalt. SFH delar uppfattningen att regionala/lokala utbildningar har stort värde men betonar att de utgör komplement till dagen LIPUS-granskade nationella kurser. Då det för huvudmännen kan te sig ekonomiskt fördelaktigt med regionala/lokala lösningar finns det en uppenbar risk att utbudet av nationella, LIPUS-godkända, utbildningar för den gemensamma basen minskar eller försvinner helt. Detta ställer höga krav på SoS gällande regelverk och granskning för att säkra såväl kursutbud som kurskvalité för ST-läkare i hela landet. Vi saknar riktlinjer avseende tidsaspekten. Specialistkompetens är målstyrt men med en minimitid för ST på 5 år. Det bör finnas en uppskattning av hur tiden under ST bör förläggas. Vi föreslår att 2 år beräknas för den gemensamma basen och 3 år för fortsatt utbildning inom respektive basspecialitet. Under de 2 år som beräknas för den gemensamma basen bör ett år ägnas åt fördjupade kunskaper om organsvikt som förutsätter placeringar på utvalda specialiteter inom den internmedicinska familjen. Denna typ av tjänstgöringar säkerställer också god träning i handläggning av multisjuka äldre då denna patientgrupp är starkt representerade inom internmedicinens olika specialistenheter. Tjänstgöring inom geriatrisk enhet anser vi inte tillföra något ytterligare för kompetensområdet för den internmedicinska basen. Vi saknar delmålen rörande kommunikativ kompetens, ledarskap och vetenskapligt synsätt men förutsätter att de är gemensamma för alla specialiteter och likt dagens målbeskrivning kommer at inkluderas som delmål 13-20. För Svensk Förening för Hematologi Jan Samuelsson Ordf. SFH Docent/Överläkare/Sektionschef Sektionen för hematologi och koagulation Verksamhetsområde Internmedicin Södersjukhuset