Serienummer FRÅGEFORMULÄR Fysisk aktivitet och Hälsa Vi skulle vilja att du svarar på några frågor om vad du gör på dagarna, hur du mår och hur mycket du rör dig (fysisk aktivitet). Det är viktigt att du svarar på alla frågorna. Om du är osäker, välj då det alternativ som stämmer bäst för dig, ofta kan det vara det första du tänkte på. Sätt bara kryss i en ruta om det inte står något annat. Om du vill skriva kommentarer till några av frågorna, går det bra att skriva dem direkt på papperet bredvid frågorna, eller på sista sidan. Det finns inga rätta eller felaktiga svar. Det är vad du tycker som är viktigt. Det är bra om någon vuxen hjälper dig med frågorna och du kan också ringa oss för att få hjälp med frågorna. Telefon: 019-602 58 85 (Birgitta Sjöqvist Nätterlund). Skicka tillbaka frågeformuläret och svarstalongen i svarskuvertet som det står SVARSPOST på. Porto är redan betalt. Tack för din medverkan!
FRÅGOR OM DIG OCH DIN FAMILJ 1. Datum: 2. Är du flicka eller pojke? Flicka Pojke 3. När är du född? (År, månad, dag) 4. Hur lång är du? cm (OBS! Ange längden i hela centimeter!) 5. Hur mycket väger du? kg (OBS! Ange vikten i hela kilo!) 6. I vilken kommun bor du samt går du i skolan/arbetar? Askersund Degerfors Hallsberg Hällefors Karlskoga Kumla Laxå Lekeberg Lindesberg Ljusnarsberg Nora Örebro bor i? skola/arbete? 3
7. Går du i skolan eller arbetar du? Går i skolan Årskurs/skolår? Går integrerad i grundskole-/gymnasieklass Går i särskole-/träningsklass Går i RH-klass Går i specialskola för döva/hörselskadade Går i specialskola för synskadade Annat, vad? Arbetar Med vad? 8. Hur långt har du till skolan/ditt arbete? km 9. Hur bor du? (Sätt kryss i de rutor som stämmer för dig) I hyreslägenhet I bostadsrättslägenhet/andelslägenhet I radhus eller kedjehus I villa Gruppboende Korttidsboende, hur ofta: Annat boende, vad: 10. Vem bor du tillsammans med? (Sätt kryss i de rutor som stämmer för dig) Mamma Pappa Ibland mamma, ibland pappa Styvmamma (pappas nya fru eller sambo) Styvpappa (mammas nya man eller sambo) Ett eller flera syskon Bor ensam Någon annan vuxen Annan, vem: 4
11. Var är du och dina föräldrar födda? (Sätt ett kryss på varje rad) Du själv Mamma Pappa Sverige Övriga Norden Övriga Europa Utanför Europa 12. Vad gör dina föräldrar? (Sätt ett kryss på varje rad) Mamma Pappa Arbetar Långtidssjukskriven eller sjukpensionär Arbetslös Studerar Barnledig eller hemmafru/ man Annat, vad? vad: vad: 5
FRÅGOR OM DIN HÄLSA 13. Hur mår du rent allmänt? Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 14. Vilket/vilka funktionshinder har du? 15. Vilka andra medicinska problem har du? 16. Använder du hjälpmedel i din vardag? Ja Nej Vilka hjälpmedel använder du och hur ofta? Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Vilket: Vilket: Vilket: Vilket: Vilket: 6
17. Hur ofta har du under de senaste 3 månaderna haft följande besvär? (Sätt ett kryss på varje rad) Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Huvudvärk (Ej migrän) Migrän Ont i magen Öronsus/tinnitus Trötthet Värk i axlar/skuldror/nacke Värk i rygg/höfter Värk i händer/knän/ben/fötter 18. Hur ofta har du under de senaste 3 månaderna känt dig? (Sätt ett kryss på varje rad) Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Stressad Nervös Ängslig/orolig Nedstämd Pigg och energisk Irriterad Lycklig Avslappnad och lugn Ha kontroll Rastlös Maktlös 7
19. Hur ofta har du under de senaste 3 månaderna haft följande besvär? (Sätt ett kryss på varje rad) Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Svårt att somna Orolig sömn Vaknat på natten Mardrömmar Morgontrött 20. Hur många timmar brukar du sova per natt? Mer än 10 timmar 9-10 timmar 7-8 timmar 5-6 timmar Mindre än 5 timmar 21. Syn (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag ser tillräckligt bra för att kunna läsa vanlig tidningstext och för att kunna känna igen en bekant på andra sidan gatan utan vare sig glasögon eller kontaktlinser Jag ser tillräckligt bra för att kunna läsa vanlig tidningstext och för att kunna känna igen en bekant på andra sidan gatan, men bara med glasögon. Jag kan läsa vanlig tidningstext med eller utan glasögon, men klarar inte av att känna igen en bekant på andra sidan gatan, inte ens med glasögon. Jag kan känna igen en bekant på andra sidan gatan, med eller utan glasögon, men jag kan inte läsa vanlig tidningstext, inte ens med glasögon. Jag kan varken läsa vanlig tidningstext eller känna igen en bekant på andra sidan gatan, inte ens med glasögon. Jag kan inte se alls. 8
22. Hörsel (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Utan hörapparat kan jag uppfatta vad som sägs i ett samtal i grupp med tre eller fler andra personer. Utan hörapparat kan jag uppfatta vad som sägs i ett samtal i ett tyst rum med endast en annan person, men jag behöver hörapparat för att uppfatta vad som sägs i ett samtal i en grupp med tre eller fler andra personer. Med hörapparat kan jag uppfatta vad som sägs i ett samtal i ett tyst rum med endast en annan person, och med hörapparat kan jag även uppfatta vad som sägs i ett samtal i en grupp med tre eller fler andra personer. Utan hörapparat kan jag uppfatta vad som sägs i ett samtal i ett tyst rum med endast en annan person, men jag kan inte uppfatta vad som sägs i ett samtal i en grupp med tre eller fler andra personer, inte ens med hörapparat. Med hörapparat kan jag uppfatta vad som sägs i ett samtal i ett tyst rum med endast en annan person, men jag kan inte uppfatta vad som sägs i ett samtal i en grupp med tre eller fler andra personer, inte ens med hörapparat.. Jag kan inte höra alls 23. Tal (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag kan göra mig fullständigt förstådd när jag talar med såväl främmande personer som bekanta. Jag kan delvis göra mig förstådd när jag talar med främmande personer, men med personer som känner mig väl kan jag göra mig fullständigt förstådd. Jag kan delvis göra mig förstådd när jag talar, oavsett om jag talar med främmande personer eller personer som känner mig väl. Jag kan inte göra mig förstådd när jag talar med främmande personer, men med personer som känner mig väl kan jag göra mig delvis förstådd. Jag kan inte göra mig förstådd alls när jag talar med andra människor (eller jag kan inte tala alls). 9
24. Rörlighet (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag klarar av att gå runt kvarteret utan problem och utan hjälpmedel. Jag klarar av att gå runt kvarteret med vissa problem, men jag behöver varken hjälpmedel eller hjälp av någon annan. Jag klarar av att gå runt kvarteret med hjälpmedel, men jag behöver ingen hjälp av någon annan. Jag klarar endast av att gå kortare sträckor med hjälpmedel, och jag behöver rullstol för att ta mig runt kvarteret. Jag kan inte gå själv, inte ens med hjälpmedel. Jag klarar endast av att gå kortare sträckor med hjälp av någon annan, och jag behöver rullstol för att ta mig runt kvarteret. Jag kan inte gå alls. 25. Finmotorik (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag kan använda bägge händer och alla tio fingrar utan begränsningar. Jag har begränsad funktion i händer och fingrar, men jag behöver varken specialhjälpmedel eller hjälp av någon annan. Jag har begränsad funktion i händer och fingrar, men jag klarar mig själv med specialhjälpmedel (jag behöver ingen hjälp av någon annan). Jag har begränsad funktion i händer och fingrar, och jag behöver hjälp av någon annan för vissa sysslor (jag klarar mig inte själv, inte ens med specialhjälpmedel). Jag har begränsad funktion i händer och fingrar, och jag behöver hjälp av någon annan med de flesta sysslor (jag klarar mig inte själv, inte ens med specialhjälpmedel). Jag har begränsad funktion i händer och fingrar, och jag behöver hjälp av någon annan med samtliga sysslor (jag klarar mig inte själv, inte ens med specialhjälpmedel). 10
26. Känslor (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag känner mig glad och nyfiken på livet. Jag känner mig ganska glad. Jag känner mig ganska missnöjd. Jag känner mig mycket missnöjd. Jag känner mig så missnöjd att livet känns meningslöst. 27. Kognition (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag klarar av att komma ihåg det mesta; tänka klart och lösa vardagsproblem. Jag klarar av att komma ihåg det mesta; men jag har lite svårt när jag försöker tänka och lösa vardagsproblem. Jag är lite glömsk, men jag kan tänka klart och lösa vardagsproblem. Jag är lite glömsk, och jag har lite svårt när jag försöker tänka och lösa vardagsproblem. Jag är mycket glömsk, och jag har stora svårigheter när jag försöker tänka och lösa vardagsproblem. Jag kommer inte ihåg någonting alls, och jag kan vare sig tänka eller lösa vardagsproblem. 28. Smärta (Kryssa i vad som passar bäst in på dig) Jag har inga smärtor eller besvär. Jag har lindriga till måttliga smärtor; men de hindrar mig inte i mina aktiviteter. Jag har måttliga smärtor; som hindrar mig från att göra vissa saker. Jag har måttliga till svåra smärtor som hindrar mig från att göra ganska många saker. Jag har svåra smärtor som hindrar mig från att göra de flesta saker. 11
FRÅGOR OM FYSISK AKTIVITET 29. Hur tycker du att det är att Mycket tråkigt Ganska tråkigt Varken roligt eller tråkigt Ganska roligt Mycket roligt röra på dig/träna? röra på dig/träna i grupp? 30. Hur mycket skulle du vilja röra på dig, jämfört med hur mycket du rör på dig idag? Mycket mer Lite mer Lika mycket Lite mindre Mycket mindre 31. Hur många minuter är du fysiskt aktiv varje dag? (till exempel går, cyklar, leker, idrottar) Mer än 2 timmar 1-2 timmar 30-60 minuter 10-30 minuter 0-10 minuter 0 minuter 32. Hur tar du dig till och från skolan eller arbetet? (Sätt kryss i de rutor som stämmer för dig) Går själv Cyklar själv Kör manuell rullstol själv Bil/buss/elektrisk rullstol/blir skjutsad i manuell rullstol Annat, hur: 12
33. Är du med på idrotten (ämnet idrott och hälsa) i skolan? Aldrig Ibland Alltid Inte aktuellt Om du är med ibland, vad är du då med på? Vad är du inte med på? 34. Har du extra tillfällen med idrott i skolan? Nej Ja, hur ofta? 35. Har ni i skolan pratat om varför det är bra att röra på sig och äta nyttig mat? Ja Nej Vet inte 36. Hur ofta brukar du träna/röra på dig i skolan (inklusive fritids) mer än 30 minuter, så att du blir andfådd/svettas? 4-5 gånger i veckan 2-3 gånger i veckan En gång i veckan 1-3 gånger i månaden Mindre än en gång i månaden Aldrig 13
37. Hur ofta brukar du träna på din fritid mer än 30 minuter, så att du blir andfådd/svettas? Varje dag 4-6 gånger i veckan 2-3 gånger i veckan En gång i veckan 1-3 gånger i månaden Mindre än en gång i månaden Aldrig 38. Har du varit med i någon organiserad fysisk aktivitet/sport, under de senaste 12 månaderna? Nej Ja Vilken/vilka aktiviteter/sporter? 39. Vad gör du mer på dagarna (både i skolan/på arbetet och på din fritid) där du rör på dig (förutom det du skrev i fråga 33 och 38)? (till exempel leker på rasten i skolan, städar hemma, träning på Barn- och ungdomshabiliteringen) 40. Kan du simma 200 meter? Ja Nej Vet ej 14
41. Vilken träning/fysisk aktivitet skulle du vilja göra, som du inte gör idag? Skriv på raderna nedan under A-D, så många som du behöver (1-4 stycken) A B C D 42. För var och en av aktiviteterna du skrev i fråga 41, kryssa i nedan varför du inte gör dem. Aktiviteter A B C D Har inte erbjudits något/fått hjälp att hitta något som passar mig Vet inte var det finns/hur man kommer dit Min familj kan inte/hinner inte hjälpa mig Har inte råd Har ingen personlig assistent/för lite tid med ledsagare Behöver hjälp av sjukgymnast/lärare/ledare att komma igång Har ingen som skjutsar mig, tex färdtjänst Kan inte ta mig dit själv på grund av hinder i miljön (tex trappor, grusväg, höga trottarkanter) Kan inte ta mig dit själv på grund av otrygg miljö på vägen dit (tex trafik, mörkt) Lokalen/platsen är inte handikappanpassad/lämplig (tex hörslinga, hiss, enskilt omklädningsrum) Tidpunkten passar inte Hinner inte med Har ingen kompis att göra träningen med Finns inga grupper som passar mig För jobbigt att förklara för andra vad jag kan göra och inte Har medicinska problem (tex hjärtbesvär, astma, allergi, epilepsi) Annat, vad? Annat, vad? Annat, vad? 15
FRÅGOR OM DINA FRITIDSVANOR 43. Hur ofta brukar du göra följande? (Sätt ett kryss för det som passar bäst för varje rad) Spela data- eller TV-spel Idrotta eller motionera Läsa böcker för nöjes skull (räkna inte skolböcker) Gå ut med kompisar på stan/centrum Leka/vara med kompisar Leka själv Gå ut på disco, kafé, etc Annan hobby (spela instrument, sjunga, måla, skriva etc) Delta i spel eller lotteri om pengar (trav, triss, måltips etc) Gå på fritidsgården Gå på biblioteket Gå till kyrka, moské, synagoga eller liknande Gå på idrottsevenemang, som åskådare Vara ute i naturen, skog, sjö, eller grönområden Gå på musikarrangemang Gå på museum/utställningar Ligga hemma och slappa eller sova (räkna ej nattetid) Vara ensam Vara hemma med/hos kompisar på kvällen Annat vad? Aldrig Någon eller några gånger per år Några gånger per månad Minst en gång per vecka Nästan varje dag 16
44. Hur många timmar per vecka ser du i genomsnitt på TV/video/DVD? Mer än 15 timmar Mellan 11-15 timmar Mellan 6-10 timmar Mellan 1-5 timmar Ser inte på TV/video/DVD 45. Hur många timmar per vecka sitter du i genomsnitt framför datorn? Mer än 15 timmar Mellan 11-15 timmar Mellan 6-10 timmar Mellan 1-5 timmar Använder ej dator 46. Hur många timmar använder du datorn i genomsnitt per dag till följande? Skriv nedan på raderna hur många timmar Vardagar Lördag, Söndag Som hjälpmedel Spel/chatt/musik mm Skola/arbete Annat 17
FRÅGOR OM DINA MATVANOR 47. Hur ofta äter du följande måltider under en vanlig vecka? (Sätt ett kryss på varje rad) Sällan/ aldrig 1-3 dagar 4-6 dagar Varje dag Frukost Lagad lunch Lagad mat på kvällen Mellanmål 48. Hur många gånger i veckan äter eller dricker du vanligtvis? (Sätt ett kryss på varje rad) Frukt Grönsaker Sötsaker (godis eller choklad) Coca-cola eller andra läskedrycker som innehåller socker Pizza, hamburgare, pommes frites, kebab eller annan snabbmat Chips, ostbågar eller liknande Kakor, bullar, bakverk Aldrig Mindre än en gång i veckan En gång i veckan 2-4 dagar per vecka 5-6 dagar per vecka En gång om dagen, varje dag Varje dag, mer än en gång om dagen 18
49. Hur svarade du på frågorna? Jag har svarat på hela frågeformuläret själv Jag har fått lite hjälp Jag har fått mycket hjälp En vuxen har svarat på hela frågeformuläret åt mig Här kan du skriva övrig information som du tycker att vi skulle behöva veta 19
Tack för din medverkan! www.orebroll.se/hfc Post Box 1613, 701 16 Örebro Besök S-huset, USÖ, Södra Grev Rosengatan, Örebro Telefon 019-602 58 92 Telefax 019-602 58 81 E-post hfc@orebroll.se