Regionens landsting i samverkan. Bröstcancer. Rapport för diagnosår Uppsala-Örebroregionen

Regionens landsting i samverkan Bröstcancer Rapport för diagnosår 2010-2014 Uppsala-Örebroregionen Nov 2015

Bröstcancer Rapport för diagnosår 2010-2014 Uppsala-Örebroregionen

Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE-751 85 UPPSALA 4 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

Innehållsförteckning Innehållsförteckning 1 Förord............................................. 9 2 Sammanfattning....................................... 9 3 Epidemiologi......................................... 9 4 Bakgrund........................................... 10 4.1 Förklaringar av begrepp och förkortningar....................... 10 5 Antal fall och täckningsgrad................................ 11 6 Utredning/diagnostik.................................... 13 6.1 Mammografiscreening.................................. 13 6.2 Preoperativ diagnostik.................................. 14 6.3 Multidisciplinära konferenser.............................. 14 6.4 Tider i vårdkedjan.................................... 16 7 Behandling.......................................... 22 7.1 Kirurgi.......................................... 22 7.2 Axillkirurgi........................................ 25 7.3 Adjuvant behandling................................... 28 7.3.1 Strålbehandling................................. 28 7.3.2 Cytostatika................................... 29 7.3.3 Endokrin behandling.............................. 31 7.3.4 Signalhämmande antikroppsbehandling..................... 32 8 Recidiv............................................ 34 9 Överlevnad.......................................... 38 10 Utvecklingspunkter..................................... 44 5

Figurer Tabeller 1 Antal fall och täckningsgrad (%) mot Cancerregistret uppdelat på län, diagnosår 2010-2014......................................... 11 2 Antal och andel (%) fall av bröstcancer, uppdelat på kön och län, diagnosår 1993-2014. 12 3 Antal och andel (%) fall av opererade med invasiv bröstcancer, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014................................... 12 4 Antal och andel (%) fall av opererade med in situ bröstcancer, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014................................... 12 5 Screeningupptäckta bröstcancrar för kvinnor 40-74 år, opererade uppdelade på invasivitet samt tumörstorlek - antal och andel (%), diagnosår 2010-2014......... 13 6 Antal och andel (%) bröstcancerfall uppdelat på opererande sjukhus, diagnosår 2011-2014........................................... 22 7 Typ av kirurgi - antal och andel (%) bröstcancerfall uppdelat på län, diagnosår 2011-2014 22 8 Reoperation på grund av kirurgiska komplikationer - antal och andel (%) fall uppdelat på opererande sjukhus, diagnosår 2011-2014...................... 24 9 Körtelstatus hos axillopererade med invasiv cancer - antal och andel (%) per åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014........................... 25 10 Typ av axilloperation hos in situ bröstcancer - antal och andel (%) fall, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014................................ 26 11 Typ av axilloperation hos lymfkörtelpositiva - antal och andel (%) fall, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014................................ 26 12 Typ av axilloperation hos lymfkörtelnegativa - antal och andel (%) fall, uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014........................ 27 13 Strålbehandling efter bröstbevarande ingrepp för lymfkörtelnegativa - antal och andel (%) uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014............... 28 14 Cytostatikabehandling vid invasiv ER-negativ bröstcancer - antal och andel (%) fall uppdelat på län, diagnosår 2010-2014......................... 29 15 Cytostatikabehandling med taxaner vid invasiv ER-negativ bröstcancer - antal och andel (%) fall uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014......... 30 16 Endokrin behandling vid invasiv, ER-positiv bröstcancer tumörstorlek >10 mm- antal och andel (%) fall uppdelat på län, diagnosår 2010-2014............... 31 17 HER2-bestämda av invasiva fall - antal och andel (%) uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014................................. 32 18 HER2-positiva invasiva fall som erhållit trastuzumab - antal och andel (%) uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014...................... 33 Figurer 1 Antal fall fördelat på kön och diagnosår......................... 11 2 Andel (%) av fall med bröstcancer med preoperativ fastställd malignitet, diagnosår 2010-2014......................................... 14 3 Andel (%) av opererade fall med bröstcancer som diskuterats i preoperativ multidisciplinär konferens, diagnosår 2014............................ 15 4 Andel (%) av opererade fall med bröstcancer som diskuterats i postoperativ multidisciplinär konferens, diagnosår 2014............................ 15 5 Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013.................. 16 6 Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014..................... 17 6 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

Figurer 7 Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning för screeningupptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013..... 17 8 Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning för screeningupptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014........ 18 9 Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt och första besök på specialistmottagning för kliniskt upptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013...... 18 10 Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt och första besök på specialistmottagning för kliniskt upptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014......... 19 11 Kumulativ andel: Tid mellan första besök på specialistmottagning och operation i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013. De som erhållit neoadjuvant behandling har exkluderats...................................... 19 12 Kumulativ andel: Tid mellan första besök på specialistmottagning och operation i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014. De som erhållit neoadjuvant behandling har exkluderats...................................... 20 13 Kumulativ andel: Tid mellan operation och PAD-besked till patient i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013.......................... 20 14 Kumulativ andel: Tid mellan operation och PAD-besked till patient i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014............................. 21 15 Tider i vårdkedjan uppdelat på län, diagnosår 2012-2014................ 21 16 Andel (%) lymfkörtelpositiva hos de där utrymning gjorts med minst 10 körtlar, diagnosår 2002-2014..................................... 23 17 Andel (%) av fall med bröstcancer som reopererats på grund av kirurgiska komplikationer, diagnosår 2011-2014............................... 23 18 Kumulativ incidens för lokalrecidiv hos patienter som genomgått mastektomi uppdelat på invasivitet, diagnosår 2000-2014........................... 35 19 Kumulativ incidens för lokalrecidiv hos patienter som genomgått bröstbevarande kirurgi uppdelat på invasivitet, diagnosår 2000-2014................... 35 20 Kumulativ incidens för lokalrecidiv hos patienter som genomgått bröstbevarande kirurgi uppdelat på postoperativ strålbehandling, diagnosår 2000-2014......... 36 21 Kumulativ incidens för lokalrecidiv hos in situ patienter som genomgått bröstbevarande kirurgi uppdelat på postoperativ strålbehandling, diagnosår 2000-2014......... 36 22 Kumulativ incidens för lokalrecidiv hos patienter som genomgått bröstbevarande kirurgi uppdelat på diagnosålder, diagnosår 2000-2014.................. 37 23 Relativ överlevnad för bröstcancerpatienter uppdelat på kön, diagnosår 1993-2014.. 39 24 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter uppdelat på diagnosperiod, diagnosår 1993-2014..................................... 39 25 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter uppdelat på diagnosålder, diagnosår 2000-2014..................................... 40 26 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med invasiv tumör som har opererats uppdelat på N-stadium, diagnosår 2000-2014................... 40 27 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med invasiv tumör, N0 som har opererats uppdelat på Elstongrad, diagnosår 2000-2014................. 41 28 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med invasiv tumör, N0 som har opererats uppdelat på PR, diagnosår 2000-2014..................... 41 29 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med invasiv tumör, N0 som har opererats uppdelat på tumörstorlek, diagnosår 2000-2014............... 42 30 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med invasiv tumör, N0 som har opererats uppdelat på proliferation, diagnosår 2003-2014................ 42 31 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med invasiv tumör, N0 som har opererats uppdelat på HER2-status, diagnosår 2003-2014............... 43 7

Figurer 32 Relativ överlevnad för kvinnliga bröstcancerpatienter med in situ tumör uppdelat tumörstorlek, diagnosår 2000-2014............................. 43 8 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

1 Förord Uppsala-Örebroregionens bröstcancerregister startade i september 1992 och den regionala arbetsgruppen för bröstcancer har årligen presenterat data i en rapport som redovisas vid den årliga regiondagen. Regionalt cancercentrum (RCC) handlägger registret, vilket sedan 2008 är en del av det nationella kvalitetsregistret för bröstcancer. Syftet med registreringen är att höja kvaliteten i bröstcancervården. Registret kan påvisa skillnader i handläggning och behandling mellan landsting i regionen, och mellan regionen och övriga riket. Med registret som utgångspunkt kan man också kontrollera att de nationella riktlinjerna efterföljs. Diskussioner kring resultaten förs regelbundet i den regionala arbetsgruppen och på vår regiondag. Registret valideras kontinuerligt och registret är en levande databas som förbättras och utvecklas. Data från registret används och har använts i ett flertal forskningsstudier och detta är något som uppmuntras av vår regionala arbetsgrupp och RCC. Rapporten baseras på datauttag från 2015-02-23. 2 Sammanfattning Sedan bröstcancerregistrets start har mer än 34 000 nydiagnostiserade bröstcancerfall inrapporterats från regionens sju landsting. Täckningsgraden är fortsatt mycket god. Mer än 99% av alla tumörer som registrerats i svenska cancerregistret finns inrapporterade. Återfallsrapporteringen i regionen är god ur ett nationellt perspektiv. En validering av just återfallsrapporteringen är gjord och presenterades vid Kirurgveckan i Karlstad i augusti 2014. Sammanfattningsvis visar registret att regionen har en väl fungerande bröstcancervård som grundas på det nationella vårdprogrammet med en regional anpassning i det regionala vårdprogrammet. Kvalitetsregistret visar också att den vård som ges i stort sett är likvärdig mellan länen. 3 Epidemiologi Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och år 2012 rapporterades 8.742 fall med invasiv bröstcancer varav cirka 1.000 med in situ cancer i Sverige enligt Cancerincidens i Sverige 2013, Socialstyrelsen. För kvinnor är den kumulativa (sammanlagda) risken att drabbas av bröstcancer innan 75 års ålder cirka 10%. Bland män är sjukdomen sällsynt och utgör cirka 0.1 % av all manlig cancer i Sverige. Incidensen bland kvinnor var 160/100.000 (2013) och motsvarande siffra bland män var 1/100.000. Medianåldern vid bröstcancerdiagnos ligger på 60-64 år för kvinnor och 70-74 år för män. Prognosen vid bröstcancer har förbättrats avsevärt de senaste decennierna, men fortfarande avlider cirka 1.400 kvinnor i sjukdomen varje år. Den officiella statistiken är ibland konfunderande då det ibland rapporteras antal diagnosticerade tumörer och ibland individer. 9

4 Bakgrund 4 Bakgrund 4.1 Förklaringar av begrepp och förkortningar RCC Regionalt cancercentrum MDT-konferens Multidisciplinär terapikonferens. Möte där varje nytt bröstcancerfall diskuteras av kirurg, mammografiläkare, patolog, onkolog och kontaktsjuksköterskor. Cancer in situ Förstadium till bröstcancer. Mastektomi Operation då hela bröstet tas bort. ER Östrogenreceptorer, om tumören uttrycker ER benämns tumören ofta hormonkänslig. PR Progesteronreceptorer, en prognosfaktor. Tumörgrad (Elston) Tumörens aggressivitet bedömd mikroskopiskt, grad 1 är mindre aggressiv, grad 3 är mest aggressiv. Proliferation/Ki67 Procenttal som anger hur stor andel av tumörens celler som ligger i celldelningsfas. HER2 Molekyl som sitter i cellmembranet. Vid onormalt stora mängder av HER2 (amplifiering/överuttryck) kan tillväxtsignaler via HER2 driva på tumörtillväxten. Stadium Beskriver tumörens utbredning i kroppen, in situ och stadium 1 betyder att tumören bara finns i bröstet och är relativt liten. Stadium 2 innebär en större tumör och/eller spridning till armhålans lymfkörtlar. Stadium 3 innebär en stor primärtumör i bröstet, ofta med omfattande spridning till lymfkörtlar. Stadium 4 innebär att tumören har spridit sig till andra organ, tex skelett eller lungor. Sentinel node Portvaktskörtel. Den lymfkörtel som är först i raden att dränera lymfan från bröstet. Adjuvant behandling Tilläggsbehandling som ges efter en canceroperation för att slå ut mikroskopiska rester av sjukdomen med syfte att minska risken för återfall. Endokrin terapi Läkemedel som minskar produktionen av kvinnligt könshormon (östrogen) eller blockerar effekten av östrogen i eventuella kvarvarande cancerceller. En minskad tillgång till östrogen leder ofta till att cancercellerna dör och att risken för återfall minskar. Taxaner En grupp cellgifter (ffa docetaxel och paklitaxel) som angriper cancercellen i samband med celldelningen. Taxaner har bra effekt mot bröstcancer. Signalhämmande läkemedel Läkemedel som blockerar en specifik molekyl i cancercellen så att tillväxtsignaler stängs av vilket kan leda till att tumörceller dör. Recidiv Återfall Relativ överlevnad Överlevnad för en grupp cancerpatienter vid jämförelse med en kontrollgrupp av individer utan den aktuella cancerformen men med samma ålder, kön och geografisk hemvist. 10 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

5 Antal fall och täckningsgrad Antal 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Män Kvinnor 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Diagnosår Figur 1. Antal fall fördelat på kön och diagnosår. Tabell 1. Antal fall och täckningsgrad (%) mot Cancerregistret uppdelat på län, diagnosår 2010-2014. Uppsala Värmland Örebro Södermanland Västmanland Dalarna Gävleborg Totalt Diagnosår 2010 294 (100) 237 (100) 250 (100) 253 (100) 232 (100) 233 (100) 265 (100) 1764 (100) 2011 269 (100) 264 (99) 234 (100) 226 (100) 257 (100) 263 (100) 271 (100) 1784 (99) 2012 357 (100) 181 (100) 230 (100) 261 (100) 238 (100) 288 (99) 251 (99) 1806 (99) 2013 388 (100) 240 (99) 261 (100) 215 (100) 217 (100) 254 (100) 230 (100) 1805 (99) 2014 340 (94) 229 (95) 224 (96) 230 (91) 261 (99) 249 (94) 219 (99) 1752 (95) Totalt 1648 (98) 1151 (99) 1199 (99) 1185 (98) 1205 (99) 1287 (99) 1236 (99) 8911 (99) Täckningsgraden är beräknad 2015-02-23, då data exporterades från INCA till rapporten. 11

5 Antal fall och täckningsgrad Tabell 2. Antal och andel (%) fall av bröstcancer, uppdelat på kön och län, diagnosår 1993-2014. Män Kvinnor Totalt Län Uppsala län 25 (0) 5222 (100) 5247 Södermanlands län 30 (1) 4628 (99) 4658 Värmlands län 22 (0) 4935 (100) 4957 Örebro län 29 (1) 4694 (99) 4723 Västmanlands län 20 (0) 4562 (100) 4582 Dalarnas län 30 (1) 5017 (99) 5047 Gävleborgs län 24 (1) 4766 (99) 4790 Totalt 180 (1) 33824 (99) 34004 Tabell 3. Antal och andel (%) fall av opererade med invasiv bröstcancer, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014 2010 2011 2012 2013 2014 Totalt Län Uppsala län 261 (18) 239 (16) 286 (20) 332 (22) 275 (20) 1393 (19) Södermanlands län 193 (13) 218 (15) 148 (10) 205 (13) 200 (14) 964 (13) Värmlands län 217 (15) 189 (13) 178 (12) 215 (14) 176 (12) 975 (13) Örebro län 218 (15) 194 (13) 220 (15) 175 (12) 182 (13) 989 (13) Västmanlands län 189 (13) 205 (14) 197 (13) 183 (12) 201 (14) 975 (13) Dalarnas län 183 (12) 217 (15) 227 (16) 218 (14) 197 (14) 1042 (14) Gävleborgs län 207 (14) 222 (15) 208 (14) 193 (13) 178 (13) 1008 (14) Totalt 1468 (100) 1484 (100) 1464 (100) 1521 (100) 1409 (100) 7346 (100) Tabell 4. Antal och andel (%) fall av opererade med in situ bröstcancer, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014 2010 2011 2012 2013 2014 Totalt Län Uppsala län 26 (14) 19 (10) 55 (26) 39 (21) 43 (24) 182 (19) Södermanlands län 21 (11) 27 (14) 14 (7) 22 (12) 16 (9) 100 (10) Värmlands län 22 (12) 23 (12) 25 (12) 31 (17) 25 (14) 126 (13) Örebro län 32 (17) 24 (13) 30 (14) 31 (17) 31 (17) 148 (15) Västmanlands län 25 (13) 33 (17) 19 (9) 21 (12) 25 (14) 123 (13) Dalarnas län 30 (16) 32 (17) 44 (21) 20 (11) 30 (16) 156 (16) Gävleborgs län 34 (18) 33 (17) 27 (13) 18 (10) 12 (7) 124 (13) Totalt 190 (100) 191 (100) 214 (100) 182 (100) 182 (100) 959 (100) 12 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

6 Utredning/diagnostik 6.1 Mammografiscreening För kvinnor som täcks av screeningprogrammet, d.v.s. åldrarna 40 till 74 år var andelen fall som upptäcktes via mammografiscreening 67% under åren 2010 till 2014. Dalarna låg som tidigare i topp med 69% men skillnaderna är små mellan landstingen. Bland de riktigt små tumörerna och in situ förändringarna var andelen mammografiscreeningupptäckta cirka 80% (Tabell 5). Tabell 5. Screeningupptäckta bröstcancrar för kvinnor 40-74 år, opererade uppdelade på invasivitet samt tumörstorlek - antal och andel (%), diagnosår 2010-2014. in situ invasiv <=10 mm invasiv 11-20 mm invasiv >20 mm Totalt Uppsala län screeningupptäckt 128 (79) 199 (79) 352 (72) 175 (45) 854 (66) kliniskt upptäckt 34 (21) 52 (21) 138 (28) 211 (55) 435 (34) Södermanlands län screeningupptäckt 71 (76) 149 (75) 223 (66) 119 (52) 562 (66) kliniskt upptäckt 22 (24) 50 (25) 113 (34) 108 (48) 293 (34) Värmlands län screeningupptäckt 82 (76) 159 (84) 249 (72) 85 (42) 575 (68) kliniskt upptäckt 26 (24) 31 (16) 99 (28) 118 (58) 274 (32) Örebro län screeningupptäckt 101 (78) 162 (84) 237 (72) 81 (41) 581 (68) kliniskt upptäckt 29 (22) 30 (16) 94 (28) 118 (59) 271 (32) Västmanlands län screeningupptäckt 97 (88) 178 (86) 217 (69) 87 (39) 579 (68) kliniskt upptäckt 13 (12) 28 (14) 97 (31) 135 (61) 273 (32) Dalarnas län screeningupptäckt 116 (81) 155 (78) 291 (72) 96 (46) 658 (69) kliniskt upptäckt 27 (19) 43 (22) 112 (28) 114 (54) 296 (31) Gävleborgs län screeningupptäckt 80 (73) 172 (89) 261 (70) 100 (44) 613 (68) kliniskt upptäckt 30 (27) 22 (11) 114 (30) 126 (56) 292 (32) Totalt screeningupptäckt 675 (79) 1174 (82) 1830 (70) 743 (44) 4422 (67) kliniskt upptäckt 181 (21) 256 (18) 767 (30) 930 (56) 2134 (33) De fall som saknar information om invasivitet eller tumörstorlek har exkluderats. 13

6 Utredning/diagnostik 6.2 Preoperativ diagnostik Ett mått på den preoperativa diagnostikens kvalitet är den andel av bröstcancerfallen som har en klar cancerdiagnos innan operation. Målet enligt Svensk Förening för Bröstkirurgi är satt till 90 %. Regionresultatet 2010-2014 låg strax över denna gräns med små variationer mellan landstingen (Figur 2). Att fastställa diagnosen före operation är en fördel då patienten slipper ovissheten, samt att man oftast slipper flera ingrepp. Strävan att uppnå kvalitetsmålet får dock inte innebära att utredningarna tar alltför lång tid med t.ex. flera upprepade cellprovtagningar. 100 Uppsala/Örebro regionen 80 60 Procent 40 20 0 Uppsala län Södermanlands län Värmlands län Örebro län Västmanlands län Dalarnas län Gävleborgs län Figur 2. Andel (%) av fall med bröstcancer med preoperativ fastställd malignitet, diagnosår 2010-2014. 6.3 Multidisciplinära konferenser Målet är att alla bröstcancerpatienter ska diskuteras avseende kirurgisk och onkologisk behandling vid en multidisciplinär konferens, såväl före som efter operation (Figur 3-4). I regionen låg vi nära 100 % under år 2014 för såväl presom postoperativ rond. Andelen har ökat sista året då vi särskilt uppmärksammat detta på vår regiondag 2013. 14 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

6.3 Multidisciplinära konferenser 100 Uppsala/Örebro regionen 80 60 Procent 40 20 0 Uppsala län Södermanlands län Värmlands län Örebro län Västmanlands län Dalarnas län Gävleborgs län Figur 3. Andel (%) av opererade fall med bröstcancer som diskuterats i preoperativ multidisciplinär konferens, diagnosår 2014. 100 Uppsala/Örebro regionen 80 60 Procent 40 20 0 Uppsala län Södermanlands län Värmlands län Örebro län Västmanlands län Dalarnas län Gävleborgs län Figur 4. Andel (%) av opererade fall med bröstcancer som diskuterats i postoperativ multidisciplinär konferens, diagnosår 2014. 15

6 Utredning/diagnostik 6.4 Tider i vårdkedjan Väntetider eller ledtider mellan olika moment i vårdkedjan har bara funnits med i rapporten några år. Vi rapporterar här data från 2014 och jämför med 2012-2013. Tid från första kontakt till besök på specialistmottagning (Figur 5-10) visar att i två av landstingen är mediantiden fortfarande cirka tre veckor medan den i de fem övriga landstingen är knappt två veckor. Värmland har kortat sin tid med en vecka och det beror främst på att man anpassat sättet att rapportera denna ledtid till hur övriga landsting gör. Mediantiden mellan patientens första besök på bröstmottagning och operation (Figur 11-12) ligger runt tre veckor. I Västmanland är man fortfarande snabbast med cirka 50 % av patienterna opererade inom en vecka. I Dalarna har man minskat tiden med nästan en vecka under 2014 medan i Sörmland och Örebro har denna ledtid ökat under sista året. Mediantiden mellan operation och PAD-besked (Figur 13-14) ligger kring dryga två veckor och i Sörmland har man glädjande nog närmat sig övriga landsting. I Figur 15 har vi sammanställt ledtider från första kontakt till PAD besked efter operation. Det skiljer sig från cirka 50 dagar upp till drygt 70 dagar. Nationellt sker nu en satsning på standardiserade vårdförlopp för flera diagnoser där en viktig del blir mätning av just ledtider. Mycket av skillnaderna ligger i olika sätt att definiera tidpunkterna vilket vi sett under de år vi mätt ledtider i vårt bröstcancerregister. 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 5. Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013. 16 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

6.4 Tider i vårdkedjan 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 6. Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014. 100 90 80 70 60 Procent 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 7. Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning för screeningupptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013. 17

6 Utredning/diagnostik 100 90 80 70 60 Procent 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 8. Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt till första besök på specialistmottagning för screeningupptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014. 100 90 80 70 60 Procent 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 9. Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt och första besök på specialistmottagning för kliniskt upptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013. 18 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

6.4 Tider i vårdkedjan 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 10. Kumulativ andel: Tid mellan första kontakt och första besök på specialistmottagning för kliniskt upptäckta i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014. 100 90 80 70 60 Procent 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 11. Kumulativ andel: Tid mellan första besök på specialistmottagning och operation i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013. De som erhållit neoadjuvant behandling har exkluderats. 19

6 Utredning/diagnostik 100 90 80 70 60 Procent 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 12. Kumulativ andel: Tid mellan första besök på specialistmottagning och operation i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014. De som erhållit neoadjuvant behandling har exkluderats. 100 90 80 70 60 Procent 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 13. Kumulativ andel: Tid mellan operation och PAD-besked till patient i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2012-2013. 20 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

6.4 Tider i vårdkedjan 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid (dagar) Figur 14. Kumulativ andel: Tid mellan operation och PAD-besked till patient i antal dagar, uppdelat på län, diagnosår 2014. Uppsala Första kontakt Första spec Första spec Operation Operation PAD besked Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg 0 20 40 60 80 100 Antal dagar Figur 15. Tider i vårdkedjan uppdelat på län, diagnosår 2012-2014. Figuren presenterar mediantiden mellan datum för första kontakt till första besök på specialistmottagning (röd stapel), samt mediantid mellan första besök på specialistmottagning och operation (grå stapel) samt mediantid mellan operation och PAD-besked till patient (svart stapel). 21

7 Behandling 7 Behandling 7.1 Kirurgi I regionen utfördes bröstcanceroperationer under 2014 på 14 sjukhus. Mer än 90% av operationerna utfördes på sju av dessa sjukhus (Tabell 6). De senaste fyra åren var andelen kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi 57 % (Tabell 7). I regionen varierade andelen mellan 52% (Värmland) och 68% (Västmanland). Skillnaderna har minskat något de sista åren. Andelen som re-opererats pga kirurgisk komplikation rapporteras per län och per sjukhus. Andelen ligger på endast 2% vilket är glädjande (Figur 16 och Tabell 8). Tabell 6. Antal och andel (%) bröstcancerfall uppdelat på opererande sjukhus, diagnosår 2011-2014 2011 2012 2013 2014 Totalt Opererande sjukhus Akademikliniken 0 (0) 0 (0) 1 (0) 0 (0) 1 (0) Akademiska sjukhuset 239 (14) 324 (19) 353 (21) 304 (19) 1220 (18) Capio S:t Görans sjukhus 1 (0) 2 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (0) Centrallasarettet Växjö 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) 1 (0) Centralsjukhuset i Karlstad 177 (11) 181 (11) 212 (12) 166 (10) 736 (11) Falu lasarett 212 (13) 228 (14) 201 (12) 204 (13) 845 (13) Karlskoga lasarett 31 (2) 35 (2) 1 (0) 0 (0) 67 (1) Karolinska universitetssjukhuset - Solna 2 (0) 1 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (0) Kullbergska sjukhuset 2 (0) 4 (0) 3 (0) 0 (0) 9 (0) Lasarettet i Enköping 19 (1) 15 (1) 16 (1) 16 (1) 66 (1) Lindesbergs lasarett 27 (2) 22 (1) 1 (0) 0 (0) 50 (1) Mora lasarett 38 (2) 45 (3) 37 (2) 27 (2) 147 (2) Mälarsjukhuset 234 (14) 151 (9) 208 (12) 211 (13) 804 (12) Sjukhuset i Arvika 32 (2) 24 (1) 33 (2) 35 (2) 124 (2) Sjukhuset i Gävle 251 (15) 234 (14) 211 (12) 188 (12) 884 (13) Sjukhuset i Hudiksvall 1 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) Sophiahemmet 8 (0) 2 (0) 4 (0) 4 (0) 18 (0) Södersjukhuset 1 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) 2 (0) Universitetssjukhuset i Linköping 1 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) 2 (0) Universitetssjukhuset Örebro 166 (10) 197 (12) 211 (12) 219 (14) 793 (12) Västmanlands sjukhus Västerås 240 (14) 217 (13) 219 (13) 226 (14) 902 (14) Totalt 1682 (100) 1682 (100) 1711 (100) 1603 (100) 6678 (100) Tabell 7. Typ av kirurgi - antal och andel (%) bröstcancerfall uppdelat på län, diagnosår 2011-2014 Partiell mastektomi Mastektomi Subkutan mastektomi Totalt Län Uppsala län 709 (55) 582 (45) 1 (0) 1292 Södermanlands län 518 (61) 332 (39) 4 (0) 854 Värmlands län 453 (52) 409 (47) 2 (0) 864 Örebro län 502 (56) 396 (44) 0 (0) 898 Västmanlands län 606 (68) 280 (32) 0 (0) 886 Dalarnas län 526 (53) 459 (46) 7 (1) 992 Gävleborgs län 511 (57) 381 (43) 0 (0) 892 Totalt 3825 (57) 2839 (43) 14 (0) 6678 22 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

7.1 Kirurgi Andel 0 20 40 60 80 100 0 49 50 59 60 69 70 79 80+ 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Diagnosår Figur 16. Andel (%) lymfkörtelpositiva hos de där utrymning gjorts med minst 10 körtlar, diagnosår 2002-2014. 20 15 Procent 10 Uppsala/Örebro regionen 5 0 Uppsala län Södermanlands län Värmlands län Örebro län Västmanlands län Dalarnas län Gävleborgs län Figur 17. Andel (%) av fall med bröstcancer som reopererats på grund av kirurgiska komplikationer, diagnosår 2011-2014. 23

7 Behandling Tabell 8. Reoperation på grund av kirurgiska komplikationer - antal och andel (%) fall uppdelat på opererande sjukhus, diagnosår 2011-2014 reoperation ej reoperation Totalt Opererande sjukhus Akademikliniken 0 (0) 1 (100) 1 Akademiska sjukhuset 27 (2) 1193 (98) 1220 Capio S:t Görans sjukhus 0 (0) 3 (100) 3 Centrallasarettet Växjö 0 (0) 1 (100) 1 Centralsjukhuset i Karlstad 17 (2) 719 (98) 736 Falu lasarett 27 (3) 818 (97) 845 Karlskoga lasarett 3 (4) 64 (96) 67 Karolinska universitetssjukhuset - Solna 0 (0) 3 (100) 3 Kullbergska sjukhuset 1 (11) 8 (89) 9 Lasarettet i Enköping 0 (0) 66 (100) 66 Lindesbergs lasarett 0 (0) 50 (100) 50 Mora lasarett 4 (3) 143 (97) 147 Mälarsjukhuset 21 (3) 783 (97) 804 Sjukhuset i Arvika 0 (0) 124 (100) 124 Sjukhuset i Gävle 11 (1) 873 (99) 884 Sjukhuset i Hudiksvall 0 (0) 1 (100) 1 Sophiahemmet 1 (6) 17 (94) 18 Södersjukhuset 0 (0) 2 (100) 2 Universitetssjukhuset i Linköping 0 (0) 2 (100) 2 Universitetssjukhuset Örebro 11 (1) 782 (99) 793 Västmanlands sjukhus Västerås 10 (1) 892 (99) 902 Totalt 133 (2) 6545 (98) 6678 24 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

7.2 Axillkirurgi 7.2 Axillkirurgi I regionen var andelen kvinnor med spridning till lymfkörtlarna sammantaget för åren 2010-2013 33 % (Tabell 9). De äldsta och de yngsta kvinnorna hade högst risk för lymfkörtelmetastasering. Hos patienter med en in situ bröstcancer utfördes sentinel node biopsi (SNB) i 52 % av fallen under åren 2010-2014 (Tabell 10). I tabell 11 ser vi att 16 % av patienter med lymförtelmetastaser inte opererats med utrymning av armhålans lymfkörtlar utan bara med SNB eller s.k. sampling. Det är en ökning med två procent jämfört med data från 2010-2013. Denna ökning beror sannolikt på att de flesta sjukhus nu inkluderar patienter i SenoMic-studien där patienter med mikrometastas (0,2mm-2mm) i portvaktkörteln inte genomgår en kompletterande axillutrymning. Fler centra har under 2015 anslutit sig till SenoMac-studien där patienter med makrometastas (>2mm) randomiseras mellan axillutrymning eller inte. Andelen patienter med invasiv cancer och utan lymfkörtelspridning som opereras med enbart SNB eller sampling är 94 % (Tabell 12). Tabell 9. Körtelstatus hos axillopererade med invasiv cancer - antal och andel (%) per åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014. <50 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 Totalt Uppsala län N+ 96 (41) 109 (37) 138 (30) 68 (27) 44 (43) 455 (33) N0 140 (59) 189 (63) 327 (70) 187 (73) 57 (56) 900 (66) NX 1 (0) 0 (0) 2 (0) 0 (0) 1 (1) 4 (0) Södermanlands län N+ 63 (41) 64 (39) 87 (27) 63 (33) 38 (45) 315 (34) N0 91 (59) 100 (61) 240 (73) 128 (67) 46 (55) 605 (66) NX 1 (1) 0 (0) 1 (0) 1 (1) 0 (0) 3 (0) Värmlands län N+ 67 (47) 65 (38) 77 (26) 49 (22) 51 (47) 309 (33) N0 74 (52) 104 (62) 218 (74) 171 (78) 58 (53) 625 (67) NX 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) Örebro län N+ 55 (39) 59 (33) 88 (28) 53 (26) 56 (41) 311 (32) N0 85 (61) 120 (67) 226 (72) 148 (74) 78 (57) 657 (68) NX 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (1) 2 (0) Västmanlands län N+ 60 (38) 59 (33) 86 (28) 60 (30) 42 (36) 307 (32) N0 100 (62) 119 (67) 222 (72) 140 (70) 76 (64) 657 (68) Dalarnas län N+ 50 (30) 70 (33) 82 (28) 62 (29) 36 (35) 300 (30) N0 118 (70) 140 (66) 212 (71) 149 (70) 67 (65) 686 (69) NX 1 (1) 2 (1) 3 (1) 2 (1) 0 (0) 8 (1) Gävleborgs län N+ 60 (39) 68 (36) 101 (28) 71 (38) 56 (51) 356 (36) N0 92 (61) 123 (64) 253 (71) 116 (62) 53 (49) 637 (64) NX 0 (0) 0 (0) 1 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) Totalt N+ 451 (39) 494 (36) 659 (28) 426 (29) 323 (42) 2353 (33) N0 700 (61) 895 (64) 1698 (72) 1039 (71) 435 (57) 4767 (67) NX 4 (0) 2 (0) 7 (0) 3 (0) 3 (0) 19 (0) 25

7 Behandling Tabell 10. Typ av axilloperation hos in situ bröstcancer - antal och andel (%) fall, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014 Enbart SN Sampling Utrymning Ej axillopererad Uppg.saknas Totalt Län Uppsala län 121 (66) 3 (2) 1 (1) 57 (31) 0 (0) 182 Södermanlands län 66 (63) 0 (0) 4 (4) 34 (33) 0 (0) 104 Värmlands län 56 (44) 0 (0) 2 (2) 69 (54) 0 (0) 127 Örebro län 78 (52) 0 (0) 6 (4) 65 (44) 0 (0) 149 Västmanlands län 54 (44) 0 (0) 1 (1) 68 (55) 0 (0) 123 Dalarnas län 60 (38) 1 (1) 3 (2) 93 (59) 1 (1) 158 Gävleborgs län 64 (51) 3 (2) 4 (3) 54 (43) 0 (0) 125 Totalt 499 (52) 7 (1) 21 (2) 440 (45) 1 (0) 968 Tabell 11. Typ av axilloperation hos lymfkörtelpositiva - antal och andel (%) fall, uppdelat på län, diagnosår 2010-2014 Enbart SN Sampling Utrymning Ej axillopererad Uppg.saknas Totalt Län Uppsala län 66 (14) 20 (4) 372 (81) 0 (0) 1 (0) 459 Södermanlands län 62 (19) 13 (4) 247 (76) 0 (0) 1 (0) 323 Värmlands län 24 (8) 6 (2) 281 (90) 0 (0) 0 (0) 311 Örebro län 21 (7) 0 (0) 299 (93) 0 (0) 0 (0) 320 Västmanlands län 28 (9) 2 (1) 280 (90) 0 (0) 0 (0) 310 Dalarnas län 64 (21) 30 (10) 208 (69) 0 (0) 1 (0) 303 Gävleborgs län 37 (10) 1 (0) 319 (89) 0 (0) 1 (0) 358 Totalt 302 (13) 72 (3) 2006 (84) 0 (0) 4 (0) 2384 26 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

7.2 Axillkirurgi Tabell 12. Typ av axilloperation hos lymfkörtelnegativa - antal och andel (%) fall, uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014. <50 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 Totalt Uppsala län Enbart SN 160 (92) 201 (92) 339 (92) 185 (91) 42 (64) 927 (90) Sampling 2 (1) 3 (1) 13 (4) 6 (3) 13 (20) 37 (4) Utrymning 10 (6) 13 (6) 17 (5) 12 (6) 10 (15) 62 (6) Uppg.saknas 1 (1) 1 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (2) 3 (0) Södermanlands län Enbart SN 100 (93) 107 (91) 247 (93) 134 (96) 41 (89) 629 (93) Sampling 1 (1) 0 (0) 1 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (0) Utrymning 7 (6) 10 (9) 17 (6) 5 (4) 5 (11) 44 (6) Uppg.saknas 0 (0) 0 (0) 1 (0) 1 (1) 0 (0) 2 (0) Värmlands län Enbart SN 76 (87) 114 (97) 224 (93) 167 (94) 53 (87) 634 (93) Sampling 0 (0) 0 (0) 6 (2) 4 (2) 2 (3) 12 (2) Utrymning 10 (11) 2 (2) 12 (5) 6 (3) 6 (10) 36 (5) Uppg.saknas 1 (1) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (0) Örebro län Enbart SN 92 (90) 135 (93) 243 (97) 148 (94) 78 (92) 696 (94) Utrymning 10 (10) 10 (7) 8 (3) 10 (6) 6 (7) 44 (6) Uppg.saknas 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 1 (0) Västmanlands län Enbart SN 109 (94) 120 (92) 230 (96) 138 (95) 74 (91) 671 (94) Sampling 1 (1) 0 (0) 1 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (0) Utrymning 6 (5) 11 (8) 9 (4) 7 (5) 7 (9) 40 (6) Dalarnas län Enbart SN 114 (86) 139 (87) 203 (87) 135 (86) 61 (85) 652 (87) Sampling 8 (6) 7 (4) 13 (6) 10 (6) 5 (7) 43 (6) Utrymning 10 (8) 12 (8) 17 (7) 12 (8) 6 (8) 57 (8) Uppg.saknas 0 (0) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) Gävleborgs län Enbart SN 94 (91) 121 (88) 272 (96) 120 (93) 54 (93) 661 (93) Sampling 2 (2) 3 (2) 2 (1) 1 (1) 1 (2) 9 (1) Utrymning 7 (7) 13 (9) 9 (3) 8 (6) 3 (5) 40 (6) Totalt Enbart SN 745 (91) 937 (92) 1758 (93) 1027 (93) 403 (86) 4870 (92) Sampling 14 (2) 13 (1) 36 (2) 21 (2) 21 (4) 105 (2) Utrymning 60 (7) 71 (7) 89 (5) 60 (5) 43 (9) 323 (6) Uppg.saknas 2 (0) 3 (0) 1 (0) 1 (0) 2 (0) 9 (0) 27

7 Behandling 7.3 Adjuvant behandling 7.3.1 Strålbehandling Strålbehandling av det kvarvarande bröstet efter bröstbevarande kirurgi är viktigt för att uppnå tumörfrihet i bröstet. I det långa loppet anses stråbehandlingen också öka chansen till överlevnad med någon eller några procentenheter beroende på olika tumörfaktorer. I regionen var andelen som får denna typ av strålbehandling under åren 2010 2014 varierande, Dalarna med 82% låg lägst och Västmanland med 94% låg högst. Här kan det faktum att Dalarna saknar egen strålbehandling spela roll. De onkologer som medverkar vid MDK i Falun har sin förankring i Uppsala där andelen endast var något högre 84%. Detta talar i viss mån emot att avståndet till strålbehandlingsavdelningen spelar roll, kan möjligen lika väl bero på de inblandade läkarnas inställning. Gävleborg som har stora avstånd ligger högt med 94% strålbehandlade. På senare år har risken för överbehandling diskuterats en hel del. Framför allt har man ifrågasatt nyttan med strålbehandling hos äldre kvinnor med små tumörer som har god prognos. Det framgår av tabellen att de äldre kvinnorna strålbehandlas i mindre omfattning, 52% behandlade jämfört med 94-96% bland de två yngsta åldergrupperna. Regionen har drivit en nationell kohortstudie (icke-randomiserad) som inkluderat cirka 600 kvinnor > 65 år med bröstcancer av lågrisktyp där man avstått från strålbehandling. Alla kvinnor i denna studie har dock fått antihormonell behandling vilket man vet minskar risken för återfall i bröstet. Studien kommer att rapporteras första gången våren 2016. Den kommer att kunna ge god vägledning till om det är säkert att avstå från strålbehandling vid denna typ av lågriskcancer hos de som är > 65 år. Tabell 13. Strålbehandling efter bröstbevarande ingrepp för lymfkörtelnegativa - antal och andel (%) uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014. <50 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 Totalt Uppsala län RT 89 (96) 141 (96) 211 (78) 85 (74) 4 (57) 530 (84) ej RT 4 (4) 6 (4) 60 (22) 30 (26) 3 (43) 103 (16) Södermanlands län RT 62 (89) 73 (89) 173 (87) 72 (77) 5 (71) 385 (85) ej RT 8 (11) 9 (11) 26 (13) 22 (23) 2 (29) 67 (15) Värmlands län RT 43 (100) 78 (98) 153 (92) 84 (78) 4 (22) 362 (87) ej RT 0 (0) 2 (2) 14 (8) 24 (22) 14 (78) 54 (13) Örebro län RT 54 (95) 87 (95) 164 (88) 86 (85) 19 (59) 410 (87) ej RT 3 (5) 5 (5) 23 (12) 15 (15) 13 (41) 59 (13) Västmanlands län RT 77 (97) 100 (99) 198 (98) 99 (88) 19 (63) 493 (94) ej RT 2 (3) 1 (1) 4 (2) 13 (12) 11 (37) 31 (6) Dalarnas län RT 68 (91) 96 (93) 139 (85) 60 (68) 4 (24) 367 (82) ej RT 7 (9) 7 (7) 24 (15) 28 (32) 13 (76) 79 (18) Gävleborgs län RT 69 (96) 87 (99) 202 (96) 69 (85) 13 (62) 440 (93) ej RT 3 (4) 1 (1) 9 (4) 12 (15) 8 (38) 33 (7) Totalt RT 462 (94) 662 (96) 1240 (89) 555 (79) 68 (52) 2987 (88) ej RT 27 (6) 31 (4) 160 (11) 144 (21) 64 (48) 426 (12) 28 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

7.3 Adjuvant behandling 7.3.2 Cytostatika Cytostatikabehandling verkar genom att slå ut så kallade mikrometastaser som kan ha vandrat ut i kroppen redan innan operationen äger rum, på så vis kan både risken för återfall men också dödligheten i bröstcancer minskas. De tumörer som är ER-negativa (Östrogenreceptornegativa) saknar förutsättningar att svara på antihormonell behandling varför cytostatika ger en större nytta vid ER-negativ jämfört med ERpositiv bröstcancer som behandlats hormonellt om man jämför i övrigt likstora tumörer. Vi har därför analyserat andelen kvinnor med ERnegativ tumör som planerats för cytostatika. Skillnaderna är ganska påtagliga med en spridning från 61% i Gävleborg upp till 77% behandlade i Sörmland. Om Gävleborg undantas är spridningen i intervallet 69% - 77% vilket kan uppfattas som acceptabelt. Mot detta kan man anföra att ingen vet var den idealiska andelen cytostatikabehandlade ligger, även här finns en risk för överbehandling som givetvis är större i Sörmland och Västmanland (76%). Det kan vara rimligt att man gör en mer djupgående analys av de patienter som inte fått cytostatika. En sådan analys kan klargöra om man i Gävleborg haft en större andel äldre i gruppen eller om tumörerna i genomsnitt varit mindre. I nästa analys har vi tittat på hur ofta taxaner (docetaxel och paklitaxel) används som en del av cytostatikabehandlingen. Tillägg av taxan har visats ge en liten förbättring av chansen till bot i storleksordningen ett par procentenheter. Taxaner har också den fördelen att de minskar risken för hjärtbiverkningar jämfört med regimer som uteslutande bygger på antracykliner (doxorubicin och epirubicin). Kortsiktigt anser många patienter att taxaner är tuffare att stå ut med, bland annat mer trötthet och muskelsmärtor. Totalt sett i regionen ingår taxan i cirka 2/3 av fallen. Spridningen går från 59% i Gävleborg upp till 73% i Sörmland, vilket är en något mindre spridning än i jämförelsen mellan länen för ER-negativa patienter. Man kan också se att bedömningen att äldre tål taxaner sämre är genomgående mellan länen, andelen taxaner i de olika åldergrupperna: < 50 år 82%; 50 59 år 82%; 60 69 år 74%; 70 79 år 52% och 80 år 7%. Tabell 14. Cytostatikabehandling vid invasiv ER-negativ bröstcancer - antal och andel (%) fall uppdelat på län, diagnosår 2010-2014 Cytostatika Ej cytostatika Totalt Län Uppsala län 144 (75) 48 (25) 192 Södermanlands län 87 (77) 26 (23) 113 Värmlands län 91 (71) 37 (29) 128 Örebro län 92 (69) 42 (31) 134 Västmanlands län 105 (76) 33 (24) 138 Dalarnas län 94 (69) 42 (31) 136 Gävleborgs län 90 (61) 57 (39) 147 Totalt 703 (71) 285 (29) 988 29

7 Behandling Tabell 15. Cytostatikabehandling med taxaner vid invasiv ER-negativ bröstcancer - antal och andel (%) fall uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014. <50 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 Totalt Uppsala län taxaner 41 (85) 30 (83) 48 (81) 17 (52) 1 (6) 137 (71) ej taxaner 7 (15) 6 (17) 11 (19) 16 (48) 15 (94) 55 (29) Södermanlands län taxaner 27 (90) 18 (86) 24 (77) 14 (64) 0 (0) 83 (73) ej taxaner 3 (10) 3 (14) 7 (23) 8 (36) 9 (100) 30 (27) Värmlands län taxaner 27 (87) 23 (92) 25 (69) 12 (50) 0 (0) 87 (68) ej taxaner 4 (13) 2 (8) 11 (31) 12 (50) 12 (100) 41 (32) Örebro län taxaner 26 (79) 23 (85) 24 (73) 11 (44) 1 (6) 85 (63) ej taxaner 7 (21) 4 (15) 9 (27) 14 (56) 15 (94) 49 (37) Västmanlands län taxaner 22 (71) 24 (67) 29 (85) 13 (62) 3 (19) 91 (66) ej taxaner 9 (29) 12 (33) 5 (15) 8 (38) 13 (81) 47 (34) Dalarnas län taxaner 27 (71) 15 (88) 25 (69) 18 (58) 1 (7) 86 (63) ej taxaner 11 (29) 2 (12) 11 (31) 13 (42) 13 (93) 50 (37) Gävleborgs län taxaner 26 (93) 21 (81) 31 (65) 7 (35) 2 (8) 87 (59) ej taxaner 2 (7) 5 (19) 17 (35) 13 (65) 23 (92) 60 (41) Totalt taxaner 196 (82) 154 (82) 206 (74) 92 (52) 8 (7) 656 (66) ej taxaner 43 (18) 34 (18) 71 (26) 84 (48) 100 (93) 332 (34) 30 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

7.3 Adjuvant behandling 7.3.3 Endokrin behandling Endokrin terapi ges endast till kvinnor med ERpositiv tumör. Behandlingen består nästan alltid av tamoxifen hos pre- och perimenopausala kvinnor medan både aromatashämmare och tamoxifen kan ges till postmenopausala kvinnor. De regionala tillämpningarna av det nationella vårdprogrammet skiljer sig i det att vår region rekommenderar rutinmässig endokrin behandling till ER-positiva tumörer över 10 mm när lymfkörtlarna är friska, de patienter som har en 10 mm stor tumör och friska lymfkörtlar kan alltså få slippa. Vi ser en mycket god följsamhet vid behandling av ER-positiv bröstcancer > 10 mm, från 94 % i Sörmland upp till 99 % i Västmanland. Även i denna grupp finns givetvis helt giltiga skäl att avstå behandling, tex komplicerande sjukdomar som kan påverkas av den endokrina behandlingen eller att enstaka patienter inte vill ta behandlingen trots adekvat information. När vi tittar på andelen som fått endokrin behandling av alla invasiva ER-positiva tumörer ligger givetvis siffrorna något lägre, i snitt 87 % med en spridning från 81 % i Västmanland upp till 90 % i Sörmland och Dalarna. Tabell 16. Endokrin behandling vid invasiv, ER-positiv bröstcancer tumörstorlek >10 mm- antal och andel (%) fall uppdelat på län, diagnosår 2010-2014 Endokrin behandling Ej endokrin behandling Totalt Län Uppsala län 911 (97) 26 (3) 937 Södermanlands län 587 (94) 38 (6) 625 Värmlands län 646 (99) 9 (1) 655 Örebro län 633 (98) 12 (2) 645 Västmanlands län 609 (99) 6 (1) 615 Dalarnas län 684 (96) 25 (4) 709 Gävleborgs län 661 (99) 4 (1) 665 Totalt 4731 (98) 120 (2) 4851 31

7 Behandling 7.3.4 Signalhämmande antikroppsbehandling Den helt dominerande antikroppen i klinisk användning är trastuzumab (Herceptin ). Den har tillsammans med cytostatika visats kunna ge förbättrad överlevnad vid HER2-positiv bröstcancer. HER2-postiv bröstcancer omfattade cirka 12% av all invasiv bröstcancer i Sverige 2013. Behandlingen bör ges till alla kvinnor med HER2-positiv bröstcancer, de allra äldsta och sköraste undantagna. Man kan avstå även vid de allra minsta tumörerna (1-5 mm). Vi kan se i tabellen att hela 97% av alla invasiva tumörer har blivit analyserade med avseende på HER2, ett utmärkt resultat. Spridningen är acceptabel med 93% i Sörmland upp till 98% i fyra av länen. Frågan om HER2-bestämning av alla tumörer har varit uppe på flera regiondagar de senaste 5-6 åren. Totalt under perioden 2010-2014 har 931 fall av HER2-positiv bröstcancer diagnosticerats i regionen. Av dessa har 669 (72%) erhållit behandling med trastuzumab. I detta fall är skillnaderna mellan olika län inte acceptabla, andelen behandlade ligger högst i Gävleborg på hela 86% i Sörmland ligger motsvarande siffra på 50%. För Sörmlands del vet vi att det till stor del beror på att en betydande andel felaktigt registrerats som HER2-positiva, dessa felaktigt registrerade har givetvis inte erhållit antikroppsterapi. Även om man bortser från Sörmland är spridningen väl stor med Dalarna på 63% och 86% i Gävleborg. Övriga län i regionen ligger inom spannet 73 79%. Målnivån bör sannolikt ligga på minst 75%. Det finns skäl att upprepa den genomgång av 2009 och 2010 års HER2- positiva patienter i regionen där man kunde se att det fanns en viss felregistrering (falskt positivt HER2-status) som kunde förklara en del av de oväntat låga värdena. Tabell 17. HER2-bestämda av invasiva fall - antal och andel (%) uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014. <50 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 Totalt Uppsala län HER2 bestämd 238 (99) 296 (98) 477 (98) 261 (98) 136 (98) 1408 (98) ej HER2 bestämd 3 (1) 6 (2) 8 (2) 4 (2) 3 (2) 24 (2) Södermanlands län HER2 bestämd 158 (99) 163 (98) 324 (96) 190 (93) 69 (68) 904 (93) ej HER2 bestämd 2 (1) 4 (2) 12 (4) 14 (7) 32 (32) 64 (7) Värmlands län HER2 bestämd 143 (99) 170 (99) 300 (99) 226 (97) 140 (96) 979 (98) ej HER2 bestämd 1 (1) 2 (1) 4 (1) 7 (3) 6 (4) 20 (2) Örebro län HER2 bestämd 142 (100) 176 (98) 308 (98) 200 (99) 145 (96) 971 (98) ej HER2 bestämd 0 (0) 3 (2) 7 (2) 3 (1) 6 (4) 19 (2) Västmanlands län HER2 bestämd 165 (99) 176 (98) 309 (98) 195 (94) 135 (90) 980 (96) ej HER2 bestämd 1 (1) 3 (2) 7 (2) 13 (6) 15 (10) 39 (4) Dalarnas län HER2 bestämd 169 (97) 211 (97) 305 (97) 220 (97) 127 (93) 1032 (96) ej HER2 bestämd 5 (3) 7 (3) 10 (3) 7 (3) 10 (7) 39 (4) Gävleborgs län HER2 bestämd 155 (100) 189 (98) 356 (98) 191 (98) 137 (96) 1028 (98) ej HER2 bestämd 0 (0) 3 (2) 7 (2) 3 (2) 5 (4) 18 (2) Totalt HER2 bestämd 1170 (99) 1381 (98) 2379 (98) 1483 (97) 889 (92) 7302 (97) ej HER2 bestämd 12 (1) 28 (2) 55 (2) 51 (3) 77 (8) 223 (3) 32 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014

7.3 Adjuvant behandling Tabell 18. HER2-positiva invasiva fall som erhållit trastuzumab - antal och andel (%) uppdelat på åldersgrupp och län, diagnosår 2010-2014. <50 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 Totalt Uppsala län trastuzumab 42 (79) 38 (83) 41 (76) 21 (70) 3 (19) 145 (73) ej trastuzumab 11 (21) 8 (17) 13 (24) 9 (30) 13 (81) 54 (27) Södermanlands län trastuzumab 20 (61) 19 (68) 17 (53) 3 (18) 0 (0) 59 (50) ej trastuzumab 13 (39) 9 (32) 15 (47) 14 (82) 8 (100) 59 (50) Värmlands län trastuzumab 17 (100) 20 (83) 28 (82) 13 (72) 1 (7) 79 (73) ej trastuzumab 0 (0) 4 (17) 6 (18) 5 (28) 14 (93) 29 (27) Örebro län trastuzumab 26 (100) 22 (96) 23 (74) 14 (70) 2 (17) 87 (78) ej trastuzumab 0 (0) 1 (4) 8 (26) 6 (30) 10 (83) 25 (22) Västmanlands län trastuzumab 22 (92) 21 (78) 30 (91) 17 (74) 2 (20) 92 (79) ej trastuzumab 2 (8) 6 (22) 3 (9) 6 (26) 8 (80) 25 (21) Dalarnas län trastuzumab 18 (69) 24 (73) 30 (77) 11 (44) 3 (21) 86 (63) ej trastuzumab 8 (31) 9 (27) 9 (23) 14 (56) 11 (79) 51 (37) Gävleborgs län trastuzumab 33 (94) 27 (96) 42 (95) 18 (75) 1 (11) 121 (86) ej trastuzumab 2 (6) 1 (4) 2 (5) 6 (25) 8 (89) 19 (14) Totalt trastuzumab 178 (83) 171 (82) 211 (79) 97 (62) 12 (14) 669 (72) ej trastuzumab 36 (17) 38 (18) 56 (21) 60 (38) 72 (86) 262 (28) 33

8 Recidiv 8 Recidiv I figur 18 ser vi hur andelen med lokalt recidiv i bröstkorgsväggen efter mastektomi sakta ökar över tid för att efter 8 år vara cirka 5% för personer med invasiva tumörer. Andelen med recidiv bland de med in situ cancer ligger på ungefär samma nivå, möjligen något högre efter 6 års uppföljning men antalet individer som är följda så länge är få så att osäkerheten blir stor. Sammantaget kan man säga att mastektomi är en mycket effektiv metod för att uppnå lokal tumörfrihet. Det ska noteras att en andel av patienterna har fått strålterapi som tillägg vilket bidrar till de goda resultaten. Det bör dock påpekas att en validering av förekomsten av lokala tumörrecidiv som nyligen gjorts pekar på en viss underrapportering vilket tyder på att de sanna nivåerna är något högre. I figur 19 ser vi motsvarande resultat för de kvinnor som opererats med bröstbevarande metod. De som behandlats för invasiv tumör har i cirka 4% av fallen drabbats av lokalt återfall efter 8 år. Motsvarande siffra för kvinnor med in situ cancer är cirka 12%. Skillnaden kan bero på att in situ cancer ofta är mer diffust avgränsad än invasiv cancer vilket kan göra det vanskligare för kirurgen att få till ett helt radikalt ingrepp samt även svårare för patologen att bedöma radikaliteten i vävnadsmaterialet efter operationen. Skillnaden kan också bero på att man möjligen använder strålterapi flitigare vid invasiv cancer samt att medicinsk adjuvant behandling också har en hämmande effekt på lokala recidiv. Resultaten är hur som helst mycket goda även om samma reservation som ovan måste göras. Figur 20 ger en fingervisning av hur effektiv strålbehandling kan vara. Trots att strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi ges till dem som har relativt hög risk för lokalt recidiv ligger siffran för andelen med lokalt recidiv efter 8 år lägre (cirka 4%) än motsvarande siffra för de som inte fått strålbehandling (cirka 10%). Jämförelsen måste dock tolkas med försiktighet eftersom det inte är en randomiserad studie. Båda siffrorna står sig väl i internationell jämförelse. Figur 21 visar motsvarande siffra som föregående men denna gång för in situ cancer. Kurvorna ska återigen tolkas försiktigt eftersom det inte är någon randomisering de mer gynnsamma fallen har sluppit strålning medan de med mer återfalls benägna tumörerna i större omfattning fått strålterapi. Man kan dock finna visst stöd för att strålning inte är riktigt lika effektivt vid in situ som vid invasiv bröstcancer. Här lyckas alltså inte strålningen trycka ner risken till lägre nivåer, utfallet är ungefär lika med cirka 13% lokala återfall efter 8 år i båda grupperna. Återigen ett gott resultat i relation till omvärlden även om vi återigen måste reservera oss för en viss underrapportering av lokala återfall, i synnerhet vid cancer in situ. 34 Bröstcancer - Figur-/tabellverk år 2014