BRISTANDE SPRÅKKUNSKAPER OCH KULTURELLA SKILLNADER I MÖTET MELLAN PATIENT OCH VÅRDPERSONAL

Hälsa och samhälle BRISTANDE SPRÅKKUNSKAPER OCH KULTURELLA SKILLNADER I MÖTET MELLAN PATIENT OCH VÅRDPERSONAL EN LITTERATURSTUDIE SHAHRAZAD ADLOUNI SARA BENGTSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Maj 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

BRISTANDE SPRÅKKUNSKAPER OCH KULTURELLA SKILLNADER I MÖTET MELLAN PATIENT OCH VÅRDPERSONAL EN LITTERATURSTUDIE SHAHRAZAD ADLOUNI SARA BENGTSSON Adlouni, S & Bengtsson, S. Bristande språkkunskaper och kulturella skillnader i mötet mellan patient och vårdpersonal en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011. I takt med att vårt samhälle blir allt mer mångkulturellt så möter vi allt större andel människor med olika kulturell bakgrund och med bristande språkkunskaper. Syftet med denna litteraturstudie var att belysa de kommunikationsproblem som bristande språkkunskaper och kulturella skillnader medför i mötet mellan patient och vårdpersonal. Metoden bestod av databassökningar i PubMed och Cinahl, 10 artiklar valdes och granskades. Ur dessa artiklar framkom litteraturstudiens resultat som belyser aspekter såsom tolkproblematiken, användningen av tvåspråkig vårdpersonal och anhöriga som tolk, vårdrelationen och utbildningsbehovet hos vårdpersonalen. Författarna fann att det råder en begränsad tolktillgänglighet och en osäkerhet kring tolkningens tillförlitlighet. Tvåspråkig vårdpersonal används och anses ge patientcentrerad information men innebär en belastning för vårdpersonal. Inom vårdrelationen finns både positiva och negativa attityder i mötet och en upplevd oro. Nyckelord: Kommunikation, kultur, omvårdnad, tolk, vårdrelation. 2

LACK OF LANGUAGE PROFICENCY AND CULTURAL DIFFERENCES IN THE ENCOUNTER BETWEEN PATIENT AND HEALTH CARE PERSONNEL A LITERATURE REVIEW SHAHRAZAD ADLOUNI SARA BENGTSSON Adlouni, S & Bengtsson, S. Lack of language proficiency and cultural differences in the encounter between patient and health care personnel a literature review. Degree project, 15 Credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. As our society becomes increasingly multicultural we meet a bigger proportion of people from different cultural backgrounds and with a lack of language proficiency. The aim of this literature review was to illuminate communication problems that arise due to lack of language proficiency and cultural differences in the encounter between patients and health care personnel. The method consisted of database searches in PubMed and Cinahl, 10 articles were chosen and reviewed. From these articles the literature review s results arose and illuminate aspects such as interpretation problems, the use of bilingual health care personnel, the health care relationship and the educational needs of health care personnel. The authors found there are a limited interpreter access and an uncertainty regarding the accuracy of the interpreted. Bilingual health care personnel are used and are considered giving patient-centered information but involve a heavier workload for the personnel. Within the health care relationship there are both positive and negative attitudes and a shared tension between patient and health care personnel. Keywords: Communication, culture, health care relationship, interpreter, nursing care. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Kommunikation och kultur... 5 Teoretisk referensram... 6 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 7 METOD... 7 Granskning av artiklarna... 9 RESULTAT... 10 Tolkproblematik... 10 Strategier utöver professionell tolkanvändning... 12 Vårdrelationen... 13 Utbildning... 15 DISKUSSION... 16 Metoddiskussion... 16 Resultatdiskussion... 18 SLUTSATS... 20 REFERENSER... 21 BILAGOR... 24 4

INLEDNING I samband med våra verksamhetsförlagda utbildningar, framförallt under praktiken inom öppenvården, har vi mött flera patienter vars språkkunskaper i svenska har varit oerhört bristande. Det är dock något som förekommer överallt, oavsett vårdinrättning. Det var i samband med detta som det väcktes ett intresse för området och gjorde oss intresserade av att undersöka vilken betydelse bristande språkkunskaper har i mötet mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Exempelvis, de patienter som kommer till vårdcentralen för en specifik åkomma kan inte framföra sina besvär. Detta är inte bara problematiskt för patienten som inte kan kommunicera på svenska utan även för sjukvårdspersonalen som skall kunna uppfatta besvären samt utföra korrekt vård på ett säkert sätt. BAKGRUND Enligt SCB (2008) så är den kulturella mångfalden främst framträdande i storstäderna och vårt samhälle blir allt mer mångkulturellt, vilket innebär att vi idag möter en stor andel människor med olika kulturell bakgrund. Idag har Malmö en befolkning på 293 909 invånare, varav 39 % eller 115 830 är födda i utlandet. Det innebär att 39 % av Malmös invånare inte har svenska som modersmål, vilket kan ha en inverkan på mötet med hälso- och sjukvårdspersonal (a a). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har alla människor rätt till vård på lika villkor och patienten ska i den mån det är möjligt vara delaktig i besluten angående sin behandling. För att kunna tillgodose dessa krav krävs det att patienten har goda kunskaper i svenska eller att tolk anlitas (Hanssen, 2007). Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning har kommunikationen en bärande roll och det är sjuksköterskans ansvar att kommunikationen anpassas och utförs på ett korrekt sätt så att patienten förstår (Socialstyrelsen, 2005). Kommunikation och kultur Språket är nyckeln till kommunikation och den hjälper individen att uttrycka sig och förmedla tankar, upplevelser och känslor (Hanssen, 2007). Kommunikation innebär en överföring av information. Det är en aktivitet som skapar förbindelser och är något vi gör, skapar och arbetar med. Det som är viktigt i kommunikationsprocessen är att det sker en förhandling om att skapa en delad mening där den ena parten försöker förmedla och den andra försöker tolka. Det är först när det förmedlade och tolkningen överensstämmer med varandra som det skapas en delad mening. För att mötet mellan vårdtagare och vårdgivare skall vara effektivt är det viktigt att de förstår varandra, att det finns en överensstämmelse mellan det förmedlade och tolkningen (Fossum, 2007). Kommunikation innefattar även kulturbegreppet. Sättet vi kommunicerar på och vad som sägs hjälper till att definiera vad som är kultur (Hanssen, 2007). Enligt 5

Gebru och Willman (2001) kan kultur definieras på många olika sätt. Kultur är en inlärd och delad tolkning av värderingar, övertygelser och normer som påverkar beteendet hos en relativt stor grupp av människor. Kulturen ger varje person speciella sätt att hantera universella händelser såsom födelse, död, sjukdom, smärta och barnuppfostran (a a). Att ha kunskap om andra kulturer är ett viktigt redskap för att kunna möta människor från etniska minoriteter på ett bra sätt. Kommunikation och bemötande sker i ett socialt och kulturellt sammanhang (Hanssen, 2007). För att tillfredsställa en god kommunikation och gott bemötande i sjukvården behöver vi därför uppmärksamma betydelsen av kulturell och etnisk mångfald hos patienter och vårdpersonal (Bäärnhielm, 2007). I de fall där kommunikationsbarriärer uppstår finns grund för missförstånd och ger en ökad risk för felbedömningar och inadekvat behandling (Hjelm m fl, 2003). En studie genomförd av Andersson Mattox (2010) i USA har visat att patienter med bristande språkkunskaper i engelska samt om de tillhör en etnisk minoritet har en ökad risk för att drabbas av medicinska misstag. Enligt Hanssen (2007) beror dessa kommunikationsproblem mellan patient och vårdare huvudsakligen på tre orsaker: - De talar inget gemensamt språk. - De talar samma språk men med olika symboler. - Patienten behärskar delvis vårdpersonalens språk men kan inte nyansera det. När språkkunskaperna brister är det viktigt att anlita tolk för att både patient och vårdpersonal skall kunna göra sig förstådda (Hanssen, 2007). En studie av Baker et al (1996) har visat att tolk inte utnyttjas i den utsträckning som det borde göras trots att både patient och sjukvårdspersonal har upplevt behov av tolkning. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att känna till betydelsen av kommunikationssvårigheter för att kunna möta patienten på den nivå han/hon befinner sig samt för vägledning för hur sjuksköterskan ska kunna anpassa sig och förbättra sin förståelse för de kulturella skillnaderna (Hanssen, 2007). Teoretisk referensram Utifrån teorier kan samtal och bemötande underlättas i vården samtidigt som teorierna bidrar till att göra mötena mer effektiva och tillfredställande för båda parter och där båda världar ingår (Fossum, 2007). Den teoretiska referensramen för denna litteraturstudie är Leiningers teori om transkulturell omvårdnad med fokus på att sjuksköterskor skall ta hänsyn till patienternas kulturella bakgrund. Eftersom människan i allra högsta grad är formad i ett kulturellt sammanhang och för att kunna skapa en förståelse för människors olika reaktioner behövs kunskaper om patienternas kulturella bakgrund. Med kultur avses våra inlärda värderingar, trosuppfattningar och livsformer vilka styr vårt handlande, tänkande och beteendemönster. Den transkulturella omvårdnaden innefattar således skillnader och likheter avseende värderingar, trosuppfattningar och livsvägar i olika kulturer för att kunna ge meningsfull, kulturellt kongruent och fördelaktig vård (Leininger och McFarland, 2002). Ett kulturellt möte uppstår när en person från en kultur möter en annan person från en annan kultur i kortvarigt möte. En sjuksköterska som har flera 6

korta möten med patienter har inte möjlighet att greppa eller förstå patientens kulturella bakgrund. Sjuksköterskor behöver känna till hur de ska kunna förhindra allvarlig sjukdom och främja hälsa utifrån ett kulturellt perspektiv. Detta för att uttrycken för exempelvis smärta kan se olika ut beroende på kulturell bakgrund, smärtuttrycken kan antingen vara dämpade eller mer betonade. För att sjuksköterskan ska kunna uppmärksamma de olika uttrycken behövs kunskap om kulturella skillnader (Leininger och McFarland, 2002). För att mänsklig omvårdnad skall vara meningsfull och terapeutisk så måste professionell kunskap och färdigheter stämma överens med kulturella värderingar och förväntningar hos patienten. Om det uppstår en dissonans mellan de två kan det förväntas att patienten inte blir samarbetsvillig, compliance minskar och de uttrycker ett missnöje med given omvårdnad. Patienter från andra kulturer visar i allmänt snabbt missnöje mot sjuksköterskor som inte vet hur de ska ge kulturbaserad omvårdnad (a a). Utöver kunskaper om den kulturella bakgrunden så behöver även den verbala och icke-verbala kommunikation finnas i åtanke då även den är kulturellt betingad. T ex så kan direkt ögonkontakt upplevas som ohyfsat, att skaka hand och visa ett brett leende kan vara förolämpande beroende på vilken kulturell bakgrund patienten har. Att förstå patientens verbala och icke-verbala kommunikation är därför av stor relevans för att missförstånd inte ska uppstå (Leininger och McFarland, 2002). Kommunikationsförmåga och kultur är således viktiga aspekter att ta hänsyn till inom omvårdnadsarbetet. Utan en god grund att stå på kan missförstånd uppstå och leda till inadekvat behandling. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna litteraturstudie är att belysa de kommunikationsproblem som bristande språkkunskaper och kulturella skillnader medför i mötet mellan patient och vårdpersonal. Vad upplever sjukvårdspersonal respektive patient i mötena? Vilka strategier används av vårdpersonalen då patient och personal inte talar samma språk? METOD För att belysa de kommunikationsproblem som bristande språkkunskaper och kulturella skillnader medför i mötet mellan patient och vårdpersonal har vi valt att genomföra en litteraturstudie. Enligt Axelsson (2008) innefattar denna lokalisering och sammanställning av aktuell forskning inom området. 7

Som underlag för genomförande av litteraturstudien har vi använt oss av Goodmans sju steg. De sju stegen är ett tillvägagångssätt för att ta fram och kritiskt granska relevant vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet (Willman et al, 2006). 1. Identifiera problemet och precisera syftet 2. Bestämma inklusions- och exklusionskriterier för studien 3. Planera litteraturstudien 4. Genomför litteraturstudien 5. Analysera, tolka och värdera studierna 6. Sammanställa resultaten 7. Slutsatser/rekommendationer (a a) Inklusionskriterier för artiklar är att de innefattar en relevans för vårt syfte, dvs artiklarnas fokus skall ligga på de kommunikationsproblem som bristande språkkunskaper och kulturella skillnader medför i mötet med hälso- och sjukvårdspersonal. Artiklarna skall vara primärkällor, dvs artiklarnas författare är de som har genomfört studien och uppnå minst grad 3 i kvalitetsgranskningen. Exklusionskriterier är sekundärkällor, enskilda fallbeskrivningar med begränsat vetenskapligt värde och kvantitativa studier med icke signifikanta resultat. Vid sökning i databaserna har vi valt att begränsa sökningen genom att använda artiklar från 2001-2011, skrivna på engelska och human, detta för att finna de senaste rönen inom aktuellt område som dessutom är skrivna på ett språk som vi hanterar och för att exkludera irrelevanta artiklar. Artiklar som involverade barn upp till 18 år exkluderades. Aktuella databaser för litteratursökningen är Cinahl (omvårdnadsfokus) och PubMed (medicinskt fokus). För att komma fram till relevanta sökord för syftet har författarna genomfört en pilotsökning, dvs en fritextsökning utan några begränsningar (Axelsson, 2008). Utifrån pilotsökningen fann vi att sökningarna kräver ytterligare precisering då pilotsökningen gav en icke hanterbar mängd träffar där majoriteten av artiklar var irrelevanta för syftet (kommunikationsvårigheter vid stroke, demens, funktionsnedsättning, etc.). Det framkom dock vid genomgång av titlarna att många artiklar inkluderade kulturaspekten i samband med kommunikationsproblem. Detta bidrog till att vi inkluderade begreppet kultur bland sökorden. Begreppet kultur visade sig ha en nära relation till kommunikation och kunde därför inte uteslutas. Vid nya sökningar där kultur ingick bland sökorden blev antalet träffar mer hanterbart och artiklarnas relevans för syftet ökade. De sökord som vi har använt oss av är: nursing care, language difficulties, cultural care, interpreter, language proficiency, nurse-patient, communication barriers, health promotion, Swedish nursing, transcultural nursing. Sökorden har kombinerats med varandra i olika variationer för att finna så många relevanta artiklar som möjligt för vårt syfte och för att inte missa artiklar av intresse. Detta blev tydligt när samma artiklar återigen fanns vid de olika kombinationerna av sökorden, vilket kan indikera datamättnad. Vi har även genomfört en manuell sökning genom att använda oss av referenser från de olika artiklarna som framkommit genom sökningarna. 8

Utifrån databassökningen har vi kommit fram till följande sökresultat; Sökresultat Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Cinahl Nursingcare + 205 31/3 - language 2011 difficulties Cinahl 31/3-2011 Cinahl 1/4-2011 Cinahl 2/4 2011 Cinahl 2/4 2011 Cinahl 3/4 2011 Cinahl 3/4-2011 Nursing care + language difficulties + cultural care Nursing care + interpreter, language proficiency Nursing care + interpreter + language difficulties Nurse-patient + communication barriers + nursing care Nurse-patient + communication barriers + health promotion Swedish nursing + multicultural 2001-2011, English, human 2001-2011, English, human 2001-2011, English, human 2001-2011, English, human 2001-2011, English 2001-2011, English, human Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar 23 23 10 6 2* (1) 13 13 8 4 1 29 29 10 5 3* (1) 49 49 16 5 4* (1) 14 14 2 1 1 14 14 10 3 1 Cinahl 4/4-2011 PubMed (MESH) 5/4-2011 Manuell sökning Nurse-patient + communication barriers, transcultural nursing Nursing care (major topic) + communication barriers (topic) 2001-2011, English, human 2001-2011, English, human * Artiklar förekommer mer än gång. 14 14 5 4 3* 75 75 15 9 1 9 9 9 4 3 Granskning av artiklarna När urvalet var klart lästes samtliga artiklar igenom noggrant av båda författarna var för sig för att få en uppfattning om materialets helhet samt att anteckningar fördes under tiden. Kvalitetsgranskningen till vår litteraturstudie har gjorts enligt Willmans et al (2006) granskningsprotokoll av vetenskapliga artiklar (se Bilaga 1 och 2), vilka har modifierats. Punkter som berörde datamättnad, analysmättnad ut de kvalitativa protokollen och blindning av patienter, vårdare och forskare har uteslutits ur granskningsprotokollen då de inte är relevanta för litteraturstudien. Dessa protokoll är utvecklade för granskning av kvalitativa och kvantitativa 9

vetenskapliga studier. Artiklarna granskades kritiskt av båda författarna oberoende av varandra för en utvärdering av dess kvalitet. I granskningsprotokollen tilldelas ett (1) poäng för varje fråga som fått ett positivt svar medan ett inadekvat eller negativt svar gav noll poäng. Därefter räknas varje enskild artikels sammanlagda poängsumma tillsammans för att omvandlas i antal procent av den totala maxpoängen. Detta för att öka möjligheterna att kunna jämföra de olika studiernas kvalitet (Willman et al., 2006). Gradering med hjälp av procentindelningvar enligt följande: Grad 1: 80-100% Grad 2: 70-79% Grad 3: 60-69% Slutligen inkluderades åtta kvalitativa studier och två kvantitativa studier som uppnått minst grad 3 i kvalitetsgranskningen och som svarade mot litteraturstudiens syfte. Därefter gjordes en sammanställning enligt Axelsson (2008) utifrån artiklarnas syfte, använd metod och dess urval samt resultat i tabellform, dvs en matris, vilket tydliggör materialet ytterligare (Bilaga 3). Teman framkom efter upprepad genomläsning av artiklarna och med hjälp av matrisens sammanställning kunde vi skönja olika mönster i artiklarnas resultat. Återkommande upplevelser hos studiernas deltagare rördes kring tolkproblematik, andra strategier utöver professionell tolkanvändning, vårdrelationen och bristande kulturella kunskaper. RESULTAT Resultatet redovisas med avseende att belysa kommunikationsbarriären och kulturella skillnaders inverkan i mötet mellan patient och vårdpersonal. Resultatet presenteras i form av fyra teman: - Tolkproblematik - Strategier utöver professionell tolkanvändning - Vårdrelationen - Utbildning Tolkproblematik Under tolkproblematik framträder följande aspekter: - Tolktillgänglighet - Tolkningens tillförlitlighet - Tidsaspekten En kvalitativ intervjustudie av Cioffi (2003) med syftet att undersöka sjuksköterskor och barnmorskors erfarenheter av att vårda kulturell- och språkliga 10

mångfaldspatienter har funnit att tolktillgängligheten var störst för de patienter med kulturell och språklig mångfald som är i majoritet såsom kinesiska och arabiska medan för de som var i minoritet var tolktillgängligheten begränsad, t ex för slovakiska och somaliska. Den kvalitativa studien av Tuohy et al (2008) där det var avsett att utforska legitimerade sjuksköterskors erfarenheter på Irland av att ge omvårdnad till människor från andra kulturer konstaterades även här att tolktillgängligheten är begränsad för minoritetsgrupperna. Cioffi (2003) fann att barnmorskorna uttryckte oro över att inte kunna förutspå när tolk behövs, exempelvis vid förlossningar, när tolkbehovet är akut och inte inför ett planerat möte. Trots direkt kontakt med tolkservice så fick sjuksköterskornas oftast hantera omvårdnaden utan tolk. Det förekom även svårigheter att få tillgång till tolk under helger och nätter (a a). Liknande resultat har funnits av Jones (2008) i en kvalitativ intervjustudie där sjuksköterskornas upplevelser av att vårda mexikanska amerikanska patienter har utforskats och där sjuksköterskorna uppgav att tolktillgängligheten främst var ett problem under nätterna (a a). Tolk kan inte anlitas när de behövs som mest visade en kvalitativ intervjustudie av Murphy et al (1993) som undersökte sjuksköterskors upplevelser av att vårda etniska minoritetspatienter. När det inte fanns möjlighet att få en tolk som kunde befinna sig på plats anlitades telefontolk istället, men detta ansågs inte optimalt eftersom denna typ av trevägskommunikation upplevdes besvärlig och tillgången till telefoner var begränsad (Cioffi, 2003). Tolkanvändning ansågs störa den personliga kontakten med patienten, speciellt vid telefontolkning där en personlig kontakt saknades. Personalen uppgav sig vara mer bekväm med sjukhusöversättaren på avdelningarna än med tolkar som kom utifrån (Jones, 2008). Stöd för detta fanns även hos Cioffi (2003) där professionella tolkar uppskattades mer av sjuksköterskorna än exempelvis telefontolkar som inte befinner sig på plats. I den kvalitativa intervjustudien av Jirwe et al (2010) utforskades sjuksköterskestudenternas erfarenheter av tvärkulturella vårdmöten. Sjuksköterskestudenterna såg fördelarna med att använda en tolk men hade begränsade erfarenheter av tolkanvändning och utifrån deras erfarenhet var det främst läkare, och inte sjuksköterskor, som utnyttjade tolk vid möten med patienter. Dessutom fick de uppfattningen att sjuksköterskor inte använder sig av tolk på grund av ekonomiska skäl (a a). En kvalitativ intervjustudie av Sza-Mun Lee et al (2006) med syftet att studera och utvärdera effekten av olika strategier använda av sjukgymnaster i de tvärkulturella mötena visade att sjukgymnasterna valde bort användningen av tolk för att istället använda sig av andra strategier för att kunna kommunicera med sina patienter. Det visade sig finnas negativa attityder gentemot tolkar som involverade en osäkerhet kring deras tolkning och dess tillförlitlighet (a a). Liknande fynd fanns i en kvalitativ intervjustudie av Schlemmer et al (2006) som utforskade effekten av språkbarriären mellan patient och vårdpersonal där vårdpersonalen uppgav en osäkerhet kring tolkningens tillförlitlighet. Även Cioffi (2003) fann denna osäkerhet kring tolkningen. Tidsbegräsningen vid tolkanvändningen upplevdes som ett hinder av vårdpersonalen och mängden översatt information under mötena (Cioffi, 2003). Sjukgymnasterna upplevde att tolken tog upp tid och att tolkanvändningen anses vara en lyx som sjukvården inte har råd med (Sza-Mun Lee et al, 2006). Liknande 11

resultat har funnits av Schlemmer et al, 2006) där vårdpersonalen uppgav att arbetets effektivitet påverkades då det tog tid att försöka anlita tolk till mötena. Strategier utöver professionell tolkanvändning Under detta tema framkom följande aspekter: - Tvåspråkig vårdpersonal - Anhöriga - Förenklade uttryck och icke-verbal kommunikation Att patienterna kan kommunicera med vårdpersonalen upplevs vara ångestlindrande för patienterna (Cioffi, 2003). Enligt Cioffi (2003) upplevde sjuksköterskorna att tvåspråkig vårdpersonal var mer fördelaktigt för patienter då de gav patientcentrerad information som ledde till en mer individualiserad och kulturanpassad vård, vilket inte framkom vid användningen av professionell tolk. Ett orosmoment vid användning av tvåspråkig personal var enligt sjuksköterskorna att patienterna väntar med att söka vård tills dess att personalen som talar samma språk som dem börjar sitt arbetspass (a a). Tvåspråkig personal med medicinsk bakgrund var mer bekväma i att tolka åt patienter än de utan medicinsk bakgrund (Schlemmer et al, 2006). Tvåspråkig vårdpersonal kunde uppleva det som en nackdel att tolka åt patienter eftersom de upplevde det som nödvändigt att tolka åt dem trots att det inte ingår i deras arbetsuppgifter samt att det störde deras normala rutiner (Sza-Mun Lee et al, 2006). Sjuksköterskorna uppgav även att dialektskillnader kan vara ytterligare ett problem vid översättning då vissa uttryck har olika betydelser beroende på patientens dialekt (Cioffi, 2003). Utifrån patienternas perspektiv fann Annosheh et al (2009) genom en kvantitativ enkätundersökning om sjuksköterske-patient relationen och kommunikationsbarriärer att en ovana av dialekterna var det största hindret för kommunikationen. Detta trots att 93.3% av sjuksköterskorna talade turkiska samt 93.4% av patienterna och delade därmed samma språk (a a). Användning av familjemedlemmar som tolkar användes då det inte fanns möjlighet till någon annan hjälp, dock rådde osäkerhet gällande deras lämplighet som tolkar och huruvida de filtrerar bort information som anses känslig eller personlig (Murphy et al, 1993). Även sjuksköterskestudenterna förlitade sig på familjemedlemmarna att tolka åt dem, vilket ansågs positiv då det hjälpte dem att komma över kommunikationsbarriären. Det framkom att det även fanns en oro över att när familjen tolkar så ges selektiv information till patienten (Jirwe et al, 2010). Sjukgymnasterna i Sza-Mun Lees et al (2006) studie använde sig ofta av familjemedlemmar som tolkar trots att de var medvetna om de etiska aspekterna kring ett bias av deras översättningar. En del ansåg det dock fördelaktigt att använda sig av familjemedlemmar då patienterna är mer villiga att lyssna och uppmuntran de får från sina anhöriga (a a). Enligt Jones (2008) uppvisade sjuksköterskorna osäkerhet kring tolkningens tillförlitlighet när översättningen kom från en icke professionell tolk, exempelvis tvåspråkig vårdpersonal eller familjemedlemmar. När en tolk inte var närvarande användes icke-verbal kommunikation i stor utsträckning i form av olika visuella medel såsom ansiktsuttryck och kroppsspråk. 12

Även förenklad engelska vid demonstrationer var också vanligt för att förstärka den icke-verbala kommunikationen. Sjukgymnasterna lärde sig också ord och fraser på patientens språk för att underlätta kommunikationen (Sza-Mun Lee et al, 2006). Den icke-verbala kommunikationen var i vissa fall det enda sättet sjuksköterskorna kunde kommunicera med sina patienter (Murphy et al, 1993). Strategierna används ofta i kombination med varandra för att öka patientens förståelse, genom exempelvis tabeller/bilder, enstaka ord och fraser på patientens språk, tecken- och kroppsspråk. Ord på patientens språk skrevs upp på papper som personalen och patienten kunde använda sig av och peka på för att underlätta kommunikationen (Cioffi, 2003). Även sjuksköterskestudenterna lärde sig ord och fraser på patientens språk för att kunna kommunicera med sina patienter (Jirwe et al, 2010) Vårdrelationen Följande aspekter har framkommit gällande vårdrelationen, det vill säga relationen mellan patient och vårdpersonal. - Attityder - Upplevd oro - Vårdkvalitet Cioffi (2003) fann att sjuksköterskornas attityder varierade, antingen uppvisades en positiv attityd gentemot patienterna från en annan kultur eller en negativ attityd. Sjuksköterskorna med en positiv attityd visade empati, respekt och en vilja i att göra en insats i kommunikationsprocessen och minska den sociala isoleringen medan sjuksköterskorna med en negativ attityd uppvisade en etnocentrisk läggning, dvs. att den egna etniciteten var i fokus. Detta innebar att den egna kulturen påverkade sjuksköterskans tolkning av patienters beteende och deras respons gentemot patienten (Cioffi, 2003). Detta stöds av Schlemmer et al (2006) som även fann att det finns negativa attityder mellan sjuksköterskor och patienter, där personalen kände att patienterna borde lär sig engelska eller att patienterna medvetet inte förstod vad som sades. Dessa attityder var något som patienterna kände av i mötet (a a). En kvalitativ intervjustudie av Cioffi (2006) utforskade sjuksköterske-patient relationen inom vårdprocessen utifrån sjuksköterskor och kulturella mångfaldspatienter på akutvårdsavdelningar. Det fanns en upplevd oro hos både sjuksköterskorna och patienterna i mötena relaterade till kultur och trosuppfattning. Patienterna uppgav att när sjuksköterskan inte kom från samma land som patienten och därmed inte hade samma kulturella bakgrund så fanns det alltid i bakhuvudet att det kan förekomma en form av diskriminering i mötet. Även vårdgivare av motsatt kön var en grund för upplevd oro för patienterna, men det var inget som framkom hos sjuksköterskorna (a a). Sjuksköterskorna upplevde att patienternas anhöriga och deras besök på avdelningen var en anledning till deras upplevda oro. Detta på grund av de oftast var många besökare och som kom på besök vid oregelbundna tider. Patienterna upplevde däremot stöd från anhöriga och att de var som mest avslappnade när de var på plats och var således ingen grund för oro för patienterna (a a). Anhörigas besök var betydelsefulla och ansågs vara en nyckelkomponent för att kunna skapa en relation med patienten. Dock upplevde många sjuksköterskor att deras 13

konstanta närvaro samt antalet besökare var ett problem då det blev problematiskt att närma sig patienten (Murphy et al, 1993). I tidigare anförd studie av Jirwe et al (2010) uttryckte sjuksköterskestudenterna att kommunikationssvårigheterna var ett stort hinder i de tvärkulturella mötena. När studenterna inte talade samma språk som patienterna så gavs begränsad mängd information till patienterna vid förklaring av procedurer som ledde till att mötet blev mekaniskt och opersonligt. Studenterna uttryckte även en oro över att patienterna inte kan förmedla information till personalen (a a). Tuohy et al (2008) fann att förstå och bli förstådd upplevdes som det huvudsakliga problemet och uppmärksammade risken för missförstånd. Att inte förstå en individ kan påverka nyckelinformation som kan vara avgörande för omvårdnadsarbetet (a a). Sjuksköterskorna upplever en frustration, stress och hjälplöshet på grund av den osäkerhet som råder kring huruvida patienten har förstått given information, riskerna för missförstånd och oförmågan att förklara samt att patienterna inte kan förmedla information till personalen om de har några oklarheter eller om de är oroliga, har ont, etc (Murphy et al, 1993). Utifrån studien av Jirwe et al (2010) så blev sjuksköterskestudenterna rädda för att begå misstag vilket i sin tur ledde till ångest och ett undvikande beteende gentemot patienterna (a a). Liknande resultat fann Jones (2008) i sin studie där personalen spenderade mer tid med de patienterna som talade samma språk som dem. Sjuksköterskorna som talade spanska spenderade mer tid med de spansktalande patienterna. Förmågan att tala samma språk som patienten förbättrar vårdrelationen (Jones, 2008). Kommunikationsproblemen hade även en komprimerande effekt på möjligheterna att bygga en relation med patienterna (Cioffi, 2003). Det uppkom svårigheter att bygga en relation på grund av kommunikationssvårigheterna och sjuksköterskorna upplevde att de inte känner sin patient, att de gav omvårdnaden men saknade det där lilla extra. I de fallen där en god relation hade byggts upp så påpekades tiden det tog att åstadkomma, det tog tid. Att spendera tid med patienten och vara tålmodig var saker som sjuksköterskornas ansåg vara speciellt hjälpfulla i att skapa en relation med sina patienter (Murphy et al, 1993). Patienter var rädda att informationen som uppgavs vid tolktillfällena skulle spridas vidare till deras kulturella samhälle då de och tolkarna kommer från samma kultur (Cioffi, 2003). Vårdpersonalen identifierade att en kontinuitet vid tolkanvändning var av relevans för att etablera en relation mellan alla tre parter: sjuksköterskan, patienten och tolken (Tuohy et al, 2008). Ur sjuksköterskans perspektiv var det främst den tunga arbetsbördan, svåra omvårdnadsuppgifter och fysisk och mental trötthet som hade en negativ inverkan på kommunikationen med patienterna, sjuksköterskorna hade inte tid att försöka kommunicera med sina patienter. Låga löner och bristande ledarskapsuppskattning angavs som andra orsaker till kommunikationshinder mellan sjuksköterskor och patienter. Gemensamma kommunikationsbarriärer för både sjuksköterskorna och patienterna var åldersskillnader, socialklass, problem utanför arbetsplatsen, patientkontakt med olika sjuksköterskor och smittsam sjukdom. Enligt sjuksköterskorna så tillåter inte den tunga arbetsbördan dem att kommunicera effektivt med patienter i samband med hårda och uttröttande uppgifter där deras insats inte uppskattas (Anoosheh et al, 2009). 14

När kommunikationen är tillfredställande upplevs den givna omvårdnaden tillfredställande medan när kommunikationen brister så anses omvårdnaden och resultatet av mötet vara icke tillfredställande (Jirwe et al, 2010). Försämrad vårdkvalitet är ett bekymmer för många sjuksköterskor vid kommunikationsproblem. Den begränsade tolktillgängligheten och kommunikationssvårigheterna gör det svårt för sjuksköterskorna att veta vad patienterna behöver veta och den givna informationen till patienten blir begränsad (Cioffi, 2003). Sjuksköterskorna uttryckte en oro för vårdkvalitén på grund av deras oförmåga att ge psykologisk omvårdnad och svårigheterna i att förklara för patienterna vad de gjorde (Murphy et al, 1993). Wilson et al (2005) har genomfört en kvantitativ studie med hjälp av telefonenkäter för att avgöra effekten av begränsande kunskaper i engelska avseende medicinsk förståelse vid närvaro och frånvaro av språksamstämmiga läkare. Forskarna fann att personer med begränsade kunskaper i engelska var mer troliga att rapportera problem med att förstå medicinska situationer, förvirring över deras mediciner, problem att förstå läkemedelsetiketter och negativa reaktioner mot läkemedel. Genom att ha en läkare som talade samma språk som patienterna så minskade dessa problem avsevärt, men det kvarstod fortfarande en bristande förståelse för de medicinska situationerna (Wilson et al, 2005). Både läkarna och sjuksköterskorna hade erfarenheter av att patienter hade blivit utskrivna från sjukhuset utan att patienterna fått veta deras diagnos eller hur de ska inta sina mediciner. Eftersom läkare och patienter inte förstår varandra har även provtagningar genomförts som inte hade behövts. Det finns även en oro över att patienter kan ha avlidit på grund av språkbarriären. Det framkom även att patienternas och personalens rättigheter blev komprimerade och autonomin blev inte respekterad. Att få informerat samtycke från patienterna var också ett problem på grund av kommunikationsbarriären och sekretessen åsidosattes när personalen bad andra patienter och deras anhöriga att agera tolk åt dem (Schlemmer et al, 2006). Utbildning Under utbildning framträdde följande aspekter: - Begränsade kunskaper - Egna erfarenheter I studien av Murphy et al (1993) uppgav sjuksköterskorna att de inte hade tillräckligt med kunskaper om olika kulturer, vilket var grund för problem i omvårdnadssituationerna. Sjuksköterskorna kände att de inte visste vad som var acceptabelt för sina patienter. Vid frågan om i vilken utsträckning de hade blivit förbereda för mötet med etniska minoritetsgrupper under deras utbildning så kände samtliga deltagare att de inte hade blivit förberedda för de problem och svårigheter som de stöter på i de tvärkulturella mötena (a a). Vid undersökningen av sjuksköterskornas kunskaper om de mexikanska amerikanska patienterna fann Jones (2008) att det fanns bristande kulturell kunskap. De kände till huvudkarakteristika såsom stora familjer, katolsk tro och spansktalande. Några angav även respekt för äldre och män. Dock saknades många aspekter av den spanska kulturen, vilket indikerar även här begränsade kunskaper om kulturella skillnader (a a). Cioffi (2003) fann dock att sjuksköterskorna var medvetna om vissa kulturella skillnader, såsom att uttrycken 15

för smärta varierar beroende på kulturell bakgrund, vilket har en inverkan på omvårdnadsarbetet (a a). När sjuksköterskorna blev tillfrågade om vad som skulle kunna förbättra mötet och omvårdnaden för patienter från andra kulturer så blev svaret utbildning (Tuohy et al, 2008). Sjuksköterskorna menade att personalutbildning i kulturella skillnader utifrån ett mångkulturellt perspektiv skulle vara av godo för att skapa en bättre förståelse för sina patienter och öka sjuksköterskans kunskaper (a a). De bristande kulturella kunskaperna var ett problem eftersom dessa kunskaper dessutom inte kunde erhållas från patienterna på grund av kommunikationsbarriären. Sjuksköterskorna ansåg att den viktigaste förberedelsen fås genom att lära sig från sina erfarenheter (Murphy et al, 1993). Sjuksköterskestudenterna med invandrarbakgrund betonade en positiv attityd samt att använda sig av egna erfarenheter medan svenska studenter förlitade sig på kunskap förvärvats genom utbildningen i mötena med personer från en annan kultur. De menade att deras erfarenheter som invandrare hade gjort dem kulturellt uppmärksammande och hjälpte dem att se individen i mötet och inte enbart deras kulturella tillhörighet (Jirwe et al, 2010). DISKUSSION Diskussionen består av två delar, en metoddiskussion där författarna diskuterar litteraturstudiens metod, och en resultatdiskussion där litteraturstudiens resultat diskuteras. Metoddiskussion I slutet av litteratursökningen så uppkom samma artiklar vid flera olika sökkombinationer, vilket kan innebära datamättnad eller felaktig sökstrategi. Vi började med en bred sökning som sedan successivt snävats av med relevanta sökord i kombination med varandra, därför anser vi att det är mer troligt att det handlar om datamättnad än om en felaktig sökstrategi. Enligt Willman et al (2006) har varje studie olika analysbehov och deras granskningsprotokoll kan därför anpassas och modifieras utifrån studiens syfte. I denna litteraturstudie har vi använts oss av modifierade granskningsprotokoll. Vi har valt att utesluta datamättnad och analysmättnad ur de kvalitativa protokollen på grund av att de är punkter som är svåra att besvara som utomstående. Enligt Thorén Jönsson (2008) och Polit och Beck (2006) uppnår en studie datamättnad när ingen ny information kan tillkomma utifrån studiens data. Detta kan göra det svårt att utesluta tanken att materialet inte skulle kunna tillföra ny information (Thorén Jönsson, 2008; Polit och Beck, 2006). I det kvantitativa granskningsprotokollet har blindning av patienter, vårdare och forskare uteslutits på grund av att dessa punkter inte är aktuella för denna litteraturstudie. Enligt Polit och Beck (2006) används blindning främst vid experimentell forskning där forskarna vill reducera risken för eventuella bias. Ingen av de inkluderade studierna har en experimentell ansats, utan är istället inriktade på att utforska 16

upplevelser och erfarenheter av att vårda minoritetsgrupper med bristande språkkunskaper. Sex artiklar fanns i Cinahl, en (1) i PubMed och tre genom manuell sökning, varav åtta är kvalitativa studier och två är kvantitativa, vilket vi ser som en fördel eftersom det är två olika forskningsansatser som undersökt olika aspekter av samma ämne. Vi noterade också att forskning inom aktuellt ämne är begränsat och därför har vi, efter analys, även fått inkludera artiklar med få antal deltagare, men som har fått hög gradering utifrån Willmans et al (2006) granskningsprotokoll. Likaså inkluderades en studie genomförd 1993. Murphy et al (1993) fann vi genom en manuell sökning i en referenslista. Vi ansåg att dess resultat pekar på viktiga aspekter inom aktuellt område och som dessutom med den höga graderingspoängen ledde till att den inkluderades som en viktig del av resultatet. Enligt SCB (2008) har Sverige blivit alltmer mångkulturellt de senaste åren och det är kanske anledningen till varför det inte finns så mycket forskning inom området. Studier från olika länder är en styrka då vi fann att samtliga artiklar pekar på liknande aspekter av vilken inverkan kommunikationsproblemen och kulturella skillnader hade i mötet mellan patient och vårdpersonal. Kommunikation är grundläggande för alla människor i världen. Kan inte generalisera att det är giltigt i andra länder och kulturer. Däremot kan vi se det som en indikation på vilken inverkan begränsade språkkunskaper och kulturella skillnader har i mötet. Studierna involverar dessutom flera olika typer av vårdpersonal, såsom sjuksköterskor, läkare och sjukgymnaster. Som en del i vårdlaget samarbetar vi med övrig vårdpersonal och ingår som en del i vårdteamet. Etikprövningslagen (2003:460) i Sverige innehåller bland annat regler om samtycke till humanforskning och syftet är att skydda människan och respektera människans värde vid forskning. Etiska problem kan vara oförutsedda eller inte tillräckligt uppmärksammade eller uppstå till följd av att man inte kände till konsekvenserna av den egna forskningen (Jacobsen, 2007). Två av totalt tio studier var inte etiskt godkända. En anledning till detta skulle kunna vara att i landet studierna är genomförda, i Sydafrika och USA, så ser riktlinjerna för det etiska godkännande annorlunda ut. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) så handlar giltighet om hur sanna resultaten är och resultatet anses giltigt om den lyfter fram de karaktäristiska som är representativt eller är typiskt för det som skulle beskrivas det överensstämmer med vad författarna tycker och vad de olika citaten visar. Intervjuerna i en av de åtta kvalitativa studierna som inkluderats i denna litteraturstudie har resultaten belysts med citat, vilket ökar trovärdigheten i studierna (a a). I studien av Cioffi (2006) används uttrycket shared tension som ett av deras teman och kan översättas på olika sätt. En direkt översättning ger oss orden delad spänning men spänning har en mer positiv betydelse, vilket inte överensstämmer med studiens resultat. Istället har vi använt oss av orden upplevd oro då detta överensstämmer bättre med resultatets innebörd. 17

Resultatdiskussion Det kan ses som självklart att bristande språkkunskaper är ett hinder för kommunikationen och att kulturella skillnader har en inverkan på mötet mellan patient och vårdpersonal och anlitande av tolk är den uppenbara lösningen, men resultatet av litteraturstudien tyder på att det är ett komplext område som innefattar flera olika aspekter. Resultatets fyra teman belyser tolkproblematiken, strategier utöver professionell tolk, vårdrelationen och utbildningsbehovet. När Leininger och McFarland (2002) diskuterar omvårdnaden i relation till tvärkulturella möten så skall sjuksköterskans kunskaper och färdigheter överrensstämma med patientens kulturella värderingar och färdigheter. Men mötet med patienter från olika kulturer innebär i en del fall även ett möte med kommunikationssvårigheter (a a). Och det är sjuksköterskans ansvar att kommunikationen anpassas och utförs på ett korrekt sätt så att patienten förstår (Socialstyrelsen, 2005). Tolktillgängligheten är begränsad och användningen av tolk innefattar en komplexitet med aspekter såsom trevägskommunikation mellan patient, vårdpersonal och tolk, dess inverkan på vårdrelationen men framför allt lyfts det fram en osäkerhet kring tolkningens tillförlitlighet. Vad är det som gör att det råder en osäkerhet kring just tolkningens tillförlitlighet? Handlar det om dåliga erfarenheter sedan tidigare eller handlar det om brist på utbildning kring tolkanvändning, då det är ett annat kommunikationssätt än den typiska tvåvägskommunikationen? När Leininger och McFarland (2002) diskuterar tolkanvändning nämns ett antal riktlinjer såsom att insistera på en exakt tolkning av vad patienten säger, skriva ner termer på båda språken för att kunna kontrollera vid osäkerhet kring översättningen och att ta upp tankar och observationer med tolken som är oklara avseende tolkningen (a a). När det inte finns tillgång till tolk så används andra strategier för att komma över kommunikationsbarriären, framför allt patientens anhöriga eller tvåspråkig vårdpersonal. Dock uttrycker vårdpersonalen oro över tolkningen och dess kvalitet. Det finns en risk att familjemedlemmarna vill skydda sina anhöriga och filtrerar därför bort känslig eller personlig information, så kallad selektiv information (Cioffi, 2003; Jirwe et al, 2010; Jones, 2008; Murphy et al, 1993; Sza-Mun Lee et al, 2006; Tuohy et al, 2008). Det finns också fördelar med att använda sig av anhöriga och tvåspråkig vårdpersonal då de är mer lättillgängliga och patienterna känner sig trygga när någon talar samma språk som dem själv och att anhöriga dessutom finns där som stöd (Sza-Mun Lee et al, 2006). Cioffi (2003) och Jones (2008) fann att tolkanvändning har en negativ inverkan på den personliga kontakten med patienten, speciellt telefontolk. Detta stöds av Rivadeneyra et al (2000) som fann att tillförseln av tolk minskar den direkta verbala kommunikationen och det icke-verbala samspelet mellan patient och läkare, vilket gör mötet mindre personligt. Detta reducerar patientfokus och patienterna har även en tendens att yttra färre kommentarer vid närvaro av tolk och vid en eventuell kommentar så är sannolikheten större att de ignoreras av läkaren (a a). I studien av Cioffi (2003) framkom att det fanns en rädsla hos vissa patientgrupper att känslig information skulle spridas vidare till patientens kulturella samhälle då tolken hade samma kulturella bakgrund (a a). Kan detta ha ett samband med den begränsade verbala kommunikationen vid närvaro av tolk såsom Rivadeneyra et al (2000) fann i deras studie? 18

Vårt synsätt är att sjuksköterskan i allmänhet har ansvaret att lösa kommunikationssvårigheterna trots den låga lönen i relation till ansvar, arbetsuppgifter och resurser vilket medför mer stress för sjuksköterskan och en ökad arbetsbelastning. Sjuksköterskan skall lösa detta problem genom att beställa tolk eller använda familjemedlemmar som tolk eller använda sig av kollegor som kan patientens språk eller på olika sätt lösa det problem. En fråga som dyker upp här är hur mycket skall sjuksköterskan klara av? Dessutom när patienten inte förstår språket då blir det mer tidskrävande för sjuksköterskan. Den höga arbetsbelastningen för sjuksköterskorna är en faktor som har en negativ inverkan på det tvärkulturella mötet (Anoosheh et al, 2009). Sjuksköterskorna upplever kommunikationssvårigheter i situationer där de inte talar samma språk som sina patienter och kommunikationsbarriären är ett stort hinder inom vården som kan leda till otillräcklig information och dålig kvalitet i omvårdnaden (Jirwe et al, 2010). I de olika studierna framkom tecken på att det verkligen behövs utbildning inom kultur innan vårdpersonalen börjar sitt arbete i praktiken (Murphy et al, 1993). Stöd och utbildning behövs av sjuksköterskor för att förbättra omvårdnaden av människor från en annan kultur (Tuohy et al, 2008). Vårdutbildningar kan behöva ta itu med detta underskott för att säkerställa att sjuksköterskorna är utrustade med kunskaper och färdigheter för att kunna ge vård av god kvalitet till patienterna från olika kulturell bakgrund (Jirwe et al, 2010). En intressant aspekt som framkom i Jirwe et al (2010) var att svenska sjuksköterskestudenterna förlitade sig på kunskaper förvärvade genom utbildningen i de tvärkulturella mötena medan utländska sjuksköterskestudenter förlitade sig på sina egna erfarenheter och lösningar från när de själv nyligen hade invandrat till Sverige. Med en bredare grund att stå på avseende kulturell kunskap skulle möjligtvis den oro som råder hos studenterna i de tvärkulturella mötena minska om de känner sig mer förbereda. Naturligtvis kan någon aldrig vara hundra procent förbered men att ha en god grund att stå på har en stor betydelse. Utbildningsaspekten framträdde tydligt som tema och skiljer sig från de övriga teman och utbildning är inget problem i sig, utan det är bristen på utbildning som är problemet. Studiernas resultat tyder på att vårdpersonal är i behov av kulturell utbildning (Jirwe et al, 2010; Tuohy et al, 2008; Sza-Mun Lee et al, 2006). Enligt Sza-Mun Lee et al (2006) innehöll sjukgymnasternas läroplan mycket begränsat innehåll gällande interkulturella frågor inom hälsosammanhang (a a). Liknande resultat har funnits i Sverige som styrks av Momeni et al (2008) genom undersökningen av samtliga läroplaner inom sjuksköterskeprogrammen i Sverige och funnit att endast ett fåtal utbildningsprogram inkluderar kulturell utbildning i sina läroplaner (a a). Andra studier har visat, liksom Anoosheh (2008) och Cioffi (2003), att dialektskillnader kan vara ett kommunikationshinder. Det är inte samma grad av språksvårigheter som de övriga studierna har påvisat. Det är inte lika allvarligt som när parterna inte talar samma språk eller att språkkunskaperna brister, istället handlar det om en dialektskillnad där ord kan få en annan betydelse. Det behöver således inte vara en självklarhet att partnerna förstår varandra när de talar samma språk, utan det kan även vara en grund för kommunikationshinder. 19

Vi är väl medvetna om att generaliserbarheten vid kvalitativa studier är begränsade, men kommunikation är en grundläggande del i tvärkulturella möten världen över (Leininger och McFarland, 2002). De åtta kvalitativa studierna har använt sig av intervjuer som datainsamlingsmetod, vilket ökar resultatets överförbarhet eftersom de har använt sig av samma metod (Willman et al, 2006). Vi kan därför istället se resultaten som en indikation, istället för en allmängiltig slutsats, på att vi behöver utbildning i kultur, kulturell förståelse, etc. eftersom kommunikation har en så pass grundläggande funktion hos människan världen över. En god tolktillgänglighet ökar vårdkvaliteten och säkerheten i vården. Behov av att utbilda vårdpersonal att använda tolk kan lyftas fram som en summering av studiernas resultat. Vi kan inte ge korrekt vård när vi inte har kunskap om de kulturella värderingar som upplevs av patienten; om vad som är acceptabelt och vad som inte är acceptabelt och detta styrks av Schlemmer et al (2006). Gebru et al (2007) pekar på vikten av omvårdnad och medicinsk dokumentation och även att dokumentation om patientens kulturella bakgrund bör finnas i patientjournalen. Detta för att garantera säker vård. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) så ska den information som behövs för att garantera säker vård ges/anges i patientjournaler (a a). Att även ange information om patientens kulturella bakgrund skulle kunna underlätta omvårdnadsarbetet och att informationen som är dokumenterad utnyttjas, exempelvis att tolk utnyttjas när språket brister och att viktiga aspekter avseende kulturell bakgrund has i åtanke och respekteras. SLUTSATS Det är viktigt för kommande sjuksköterskor och övrig vårdpersonal att belysa detta område eftersom vårdpersonal kommer komma i kontakt med många patienter från andra länder i allt större utsträckning, därför är det viktigt att ha kännedom om de olika aspekterna som uppkommer vid det vårdmötet där bristande språkkunskaper och kulturella skillnader förekommer. Det är av relevans att kunna utnyttja möjligheterna som finns på sjukhusen och andra vårdinrättningar, t ex att beställa tolk, även om det tar tid. Två språkig vårdpersonal kan också vara till hjälp men skall inte överbelastas med sådana arbetsuppgifter utöver sina vardagliga rutiner. Sista utvägen och i akuta situationer kan vi som vårdpersonal behöva använda anhöriga för att tolka, men hellre det än att det skall bli felaktig vård eller att viktig information förbises. Vi som vårdpersonal skall alltid försäkra oss om att patienten har förstått, även om vi blir tvungna att använda oss av icke-verbal kommunikation. Det är vårt ansvar att kommunikationen utförs på ett korrekt sätt. Studiernas resultat tyder på att det föreligger ett akut behov av kulturell utbildning. Även ytterligare forskning behöver göras inom området, t ex vad är det som gör att det råder en osäkerhet kring tolkens översättningar? Området är komplext men av stor relevans inom vårdarbetet. 20