Utredning kirurgisk kompetens jourtid Arvika sjukhus Helseplan Consulting Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se
Sammanfattning I april 2016 presenterades en rapport där det finns beskrivet hur Arvika sjukhus ska hantera patienter som söker till Akutmottagningen i samband med att kirurgisk kompetens jourtid vid sjukhuset i Arvika utgår. För att komplettera detta förslag ombads Helseplan att titta på vilka alternativa möjligheter som finns för att ha kirurgisk kompetens lokalt även jourtid. Denna rapport grundar sig på datainsamling, intervjuer och analys. Analys av ankomstmönstret till Akutmottagningen i Arvika visar att belastningen är låg men att akut sjuka patienter fortfarande kommer att komma till Akuten även om ambulansen kör flertalet av sina patienter direkt till Karlstad. Därav finns ett behov av adekvat kompetens för att bemöta en bred variation av patienter. Det visar sig också att samtliga diskuterade specialiteter; kirurgi, allmänmedicin och medicin är beroende av hyrläkare för att klara sin dagliga drift och att en överflyttning av ansvaret för akutpatienter på jourtid från kirurgi till andra specialiteter inte minskar hyrläkarberoendet. Utredningen presenterar tre förslag, som främst ska ses som kortsiktigare lösningar. Förslag ett innebär ökad jourkompetensnivå inom kirurgi jourtid. Förslag två grundar sig den tidigare utredningen och delar av den utredningen lyfts fram som potentiella möjligheter för Akutmottagningen i Arvika medan andra delar kritiseras utifrån patientsäkerhetsperspektiv, jämlik vård och medarbetarperspektiv. Förslag tre innebär ett joursamarbete mellan medicin och kirurgi. Ytterligare ett förslag, förslag fyra, presenteras i rapporten. Detta är ett förslag om en utveckling på längre sikt där utgångspunkten är befolkningens och den enskilda patientens samlade behov av akut och elektiv vård. I förslaget rekommenderas en utveckling mot nya vårdformer och ett utökat samarbete mellan sjukhuset, primärvården och kommunerna. Oavsett framtida lösning så krävs ytterligare detaljerat planeringsarbete med stark involvering av berörda verksamheter. 2
Innehåll 1. Bakgrund 4 2. Frågeställning och metod 6 3. Nulägesbeskrivning 7 3.1. Utgångsläge rörande patienter som söker vård vid Akutmottagningen i Arvika 8 3.2. Sammanställd data kring ambulanstjänsten och patienter till akuten i Arvika 9 3.3. Sammanställd data kring akuten i Arvika 10 3.4. Läkarkompetens på akutmottagningar samt AT-läkarens framtid 13 4. Förslag och åtgärder 15 4.1. Vidareutveckling av nuvarande kirurgjour 15 4.2. Föreslagen förändring enligt Utredning Framtida vårdutbud vid Sjukhuset i Arvika 17 4.3. Joursamarbete medicin - kirurgi 22 4.4. Framtidsvision Närsjukhus 24 5. Ekonomi 27 6. Sammanfattande förslag 28 7. Förslag för vidare arbete 30 3
1. Bakgrund Värmland arbetar med att förbereda för ny inriktning för hälso- och sjukvården i Värmland. Man har tagit fram en Utvecklingsplan för framtida hälso- och sjukvård Landstinget i Värmland (daterad 2015-09-22). Under slutet av 2015 fick landstingsdirektören uppdrag från landstingsstyrelsen att påbörja arbetet med att förändra verksamheten på Arvika sjukhus. Arbetet har letts av en processledare och som arbetsgrupp har de verksamhetschefer som varit direkt eller indirekt berörda deltagit. Arbetsgruppen har därefter tagit fram konkreta förslag genom utredningen Framtida vårdutbud vid Sjukhuset i Arvika (daterad 2016-04-14). Landstingsdirektör Gunilla Andersson önskar ytterligare beslutsunderlag genom en kompletterande utredning och har sagt: Ett förslag har lämnats och i det förslaget finns ingen kirurgisk kompetens på plats lokalt under jourtid. För att komplettera förslaget behövs en utredning om vilka alternativa möjligheter som finns för att ha kirurgisk kompetens lokalt även jourtid. Både patientsäkerhet och ekonomi bör belysas. Detta uppdrag syftar således till att göra denna kompletterande utredning för att belysa: vilka alternativa möjligheter som finns för att ha kirurgisk kompetens lokalt även jourtid i både ett patientsäkerhetsperspektiv och ett ekonomiskt perspektiv. Arvika har idag vårdutbud Vårdnivå 1-4 och Arvika sjukhus har Vårdnivå 4 (enligt utredning daterad 2015-09-22): Vårdnivå 4 innehåller akutmottagning öppen dygnet runt alla årets dagar med medicinsk kompetens inom fler specialiteter (medicinska och opererande), tillhörande vårdplatser samt medicinska servicefunktioner. Här finns också möjlighet till öppenvårdsmottagningar inom andra specialiteter. Vårdnivå 4 kan innehålla någon typ av nischning/nivåstrukturering med ansvar för länets samtliga patienter. I utredningen (2016-04-14) framgår följande kring läkarbemanningen: AT-läkare på kirurgkliniken är placerad på akutmottagningen vardagar klockan 8-21. Kirurgkonsult (ST- eller specialistläkare) klockan 07.45-21.00 vardagar med mottagningsverksamhet stöttar AT jour på akutmottagningen, och är konsult för slutenvården vid behov. Tjänstgöringstiden för läkare med allmänmedicinsk kompetens på sjukhuset förlängs på lördagar, sön- och helgdagar till klockan 9-21 (från idag klockan 9-17) genom inrättande av en allmänmedicinsk sektion på akutmottagningen som tillägg till befintlig jourcentral. Läkarkompetens och tillgänglighet inom internmedicin och anestesi som tidigare. Även anestesisjuksköterskeberedskapen oförändrad. Allmänläkare, AT-jour samt kirurgkonsult kan boka direkt till subakut kirurgmottagning 4
dagtid. Suturering av okomplicerade sårskador planeras att utföras av sjuksköterska på akuten. Patienter med mindre allvarliga ortopediska skador och med låg misstanke om fraktur/allvarlig ligamentskada kan hänvisas till subakut återbesök vardag då ortopedkompetens finns i Arvika. Inga akuta ortopediska patienter med operativt behov och inläggning ska hanteras i Arvika. Akuta polikliniska kan bli aktuella beroende på kompetens och operationsutrymme. Patienter med uppenbara skelettskador eller allvarliga mjukdelsskador transporteras av ambulans eller hänvisas av sjuksköterska eller läkare direkt till Centralsjukhuset. Patienter med uppenbart ortopediskt vårdbehov utan skelettskada hänvisas/transporteras till Centralsjukhuset (om inte annat överenskommits och dokumenterats via vårdprogram). Vid alla oklara fall kontaktas jourerna i Karlstad för strategi och handläggning, vilket dokumenteras avseende åtgärd och kontaktad läkare. AT-läkare kommer inte att tjänstgöra som ensam jourläkare på sjukhuset, ett ställningstagande baserat bland annat på tidigare kritik från Inspektionen för vård och omsorg. 5
2. Frågeställning och metod För att komplettera förslaget rörande förändrad verksamhet vid Arvika Sjukhus ska denna utredning beskriva vilka alternativa möjligheter som finns för att ha kirurgisk kompetens lokalt även jourtid givet de förändringar i vårdinnehåll som är föreslagna. Helseplan har i sin utredning utgått från befolkningsperspektivet; det vill säga befolkningen i närområdet runt sjukhuset och deras behov av hälso- och sjukvård. All data och information i denna utredning är insamlad från sjukhuset/landstinget och rör exempelvis patientvolymer, personaldata och ekonomiska uppgifter samt genom intervjuer med berörda verksamhetsledare med flera. I utredningsfasen har vi haft en bred dialog med chefer/ledare och anställda genom 10 individuella intervjuer och flera diskussionsmöten med olika personalgrupper. Intervjuerna och mötena har fokuserat på hur förslaget rörande förändrad tillgänglighet på kirurgisk kompetens jourtid påverkar patientsäkerheten. Frågeställningen har diskuterats både utifrån att kompetensen finns enligt tidigare upplägg, enligt det nya förslaget eller enligt annan modell. Vidare har frågor kring hur befolkning, personal och Arvika Sjukhus som helhet påverkas beroende på vilken inriktning i frågan som väljs diskuterats. I denna rapport benämns jourtid som tiden mellan klockan 21.00 och 08.00. Detta görs då den utredning som lades fram i april utgår från att kirurgisk kompetens inte finns på plats under just dessa tider. Det finns i denna rapport ingen värdering i eller tanke kring vad som bör eller kan vara jourtid. Dagens definition av jourtid överensstämmer inte med de tider som anges här utan syftet har varit att visa på behov av kirurgisk kompetens under det tidsintervall där kirurgisk kompetens, enligt förslaget, tas bort. I denna rapport används olika begrepp rörande medarbetare på jourtid. Primärjour avser den personal som finns i aktiv tjänst på plats på sjukhuset. Med bakjour avses personer med omfattande kompetens som är tillgängliga per telefon och som kan infinna sig på sjukhuset inom en kortare tid. De kan även delta i ronden under helger. Med konsultstöd avses personer med bred kompetens som kan nås per telefon men som inte kan ta sig till sjukhuset eller Akutmottagningen i Arvika. Exempel på detta är erfarna läkare i Karlstad som primärjouren i Arvika kan ringa för konsultation. Avtalsmässigt finns två typer: Beredskap A och Beredskap B där båda ska kunna infinna sig på sjukhuset inom viss tid. A ska skyndsamt kunna infinna sig, vilket i praxis ofta ses som inom 30 minuter medan B ska kunna infinna sig inom 2 timmar. Med bakjour här avses alltså Beredskap A. 6
3. Nulägesbeskrivning Sjukhuset i Arvika är ett akutsjukhus som erbjuder både akut och planerad vård. Sjukhuset har ett primärt upptagningsområde på cirka 44 000 invånare i Arvika, Eda och Årjäng kommuner samt vissa uppgifter med hela länet som upptagningsområde. Sjukhuset har en öppen akutmottagning och tar emot patienter med akuta besvär året om och dygnet om. Inom kirurgi finns läkare med bred kompetens på sjukhuset på kontorstid/dagtid. På övrig tid finns kirurgisk primärjour och bakjour. Det utförs inga akuta operationer jourtid i Arvika idag utan dessa skickas vidare till Karlstad. En kirurgisk patient kan läggas in för observation i Arvika. Vissa akuta ambulansfall skickas idag direkt till Karlstad. I dag undersöks och behandlas kirurgiska och ortopediska patienter på jourtid av personal från den kirurgiska kliniken i Arvika. Bemanningen jourtid varierar. Ett exempel visar att under en fyraveckorsperiod bemannades jourlinjerna på kirurgen i Arvika enligt följande: Bakjour natt samt helg täcktes främst av hyr-överläkare, samma läkare som används i den dagliga produktionen. 24 av 28 pass bemannades av dessa, övriga 4 av ordinarie överläkare anställda på Kirurgen i Arvika. Primärjour natt (samtliga veckodagar) bemannades 13 gånger av ST-läkare, 4 gånger av ST-läkare tillsammans med AT-läkare, 2 gånger av vikarierande läkare med legitimation samt 9 gånger av AT-läkare. Primärjour dag helger bemannades vid 6 av 8 tillfällen under denna period av ST-läkare, övriga 2 pass av AT-läkare. De hyrläkare som används i jouren är de läkare som också används i den dagliga produktionen, det vill säga, de är inte hyrläkare som endast används för jour. Det kan ofta finnas önskemål från hyrläkarna att få dessa jourpass. Primärjouren bemannas antingen av ST- och/eller av AT-läkare. AT-läkarna är i slutet av sin sexmånadersperiod på den kirurgiska kliniken. Den kan också bemannas av vikarierande läkare med legitimation. Den kirurgiska kompetens som idag finns som primärjour på sjukhuset i Arvika används även till ronden under helg för de kirurgiska patienterna. Ronden görs tillsammans med bakjouren som kommer in till sjukhuset. Konsultstöd från läkarjouren i Karlstad kan fås vid behov. Patienter som är inneliggande på kirurgens vårdavdelning över helger har varierande diagnoser. Som exempel kan nämnas: buksmärtor där man efter 7
röntgen har konstaterat att det inte är stopp i tarmen (ileus), palliativa patienter, kolecystit, post-operativa patienter från Karlstad samt patienter som ligger inne för utredning (cancer). Den kirurgiska jour som finns täcker idag såväl kirurgiska som ortopediska patienter. Dock finns idag ingen bakjour inom ortopedi i Arvika vilket har kommenterats som en nackdel. Den tidigare föreslagna förändringen (utredning april 2016) rörande kirurgisk kompetens på akuten i Arvika innebär att den kirurgiska bedömningen som tidigare har gjorts jourtid försvinner. Förändringen påverkar inte operationer i sig då akuta operationer jourtid inte utförs i Arvika. Dagtid utförs vissa akuta operationer i Arvika. Detta påverkas inte primärt av förslaget, dock kan ändringar i joursystemet påverka vilka patienter som kan ligga inne över natt och helg. De operationer som idag görs akut i Arvika i mån av tid och plats är främst bråck- och gallkirurgi. Dessa akuta operationer görs i samråd med kliniken i Karlstad. Idag finns fyra överläkare på kirurgen i Arvika. Det beskrivs att det finns ett behov av cirka fem till sex läkare (ej värderat av Helseplan) och därför används hyrläkare för att klara den dagliga produktionen. Avtal med hyrläkare görs veckovis. Det finns fem STläkare på kliniken och det tas normalt in fem AT-läkare varje vår/höst. Det är främst överläkare där det idag råder brist. 3.1. Utgångsläge rörande patienter som söker vård vid Akutmottagningen i Arvika En patient som söker till akutmottagningen ska inte anses behöva och har sällan djup kunskap om sin egen sjukdom eller sitt problem och hur detta grupperas av vården, det vill säga inom det medicinska eller kirurgiska området. En öppen dörr på Akuten gör det svårt att minska den delen av patientinflödet som blir bedömda av kirurg på jourtid. Det flöde som går att styra är främst ambulansfallen. Vid ankomst till Akuten blir alla patienter triagerade genom vilket det sker en prioritering. Man bedömer om detta är något som kan Figur 1 Illustrativ bild av patientflödet 2015 jämfört med 2010 hanteras i Arvika eller om det behöver hänvisas vidare till Karlstad. 8
3.2. Sammanställd data kring ambulanstjänsten och patienter till akuten i Arvika I Värmland utfördes cirka 90 ambulansuppdrag per 1 000 invånare under 2015. Antal uppdrag för invånare bosatta i Arvika, Eda och Årjäng låg nära medelvärde (högst Munkfors och Filipstad, lägst Hammarö, Karlstad och Kil). Cirka 25 % eller var fjärde patient som kommer till akutmottagningarna i Värmland ankommer med ambulans. Av de invånare i Arvika och Eda som blir hämtade med ambulans körs cirka 90 % till Sjukhuset i Arvika. Cirka 80 % av patienter bosatta i Årjäng kördes till akuten i Arvika. Övrig andel transporter gick i främst till Karlstad. 3 920 patienter kördes med ambulans till Akuten i Arvika under 2015. Av dessa hade ca 8 % (300 patienter) blivit bedömda som Röd efter RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System 1 ) och 27 % (1042 patienter) som Orange. Antal Gulbedömda patienter var 48 % och Grön-bedömda 16 %. RETTS-bedömningen utgår från livshotet och i kirurgiska fall kan till exempel en handskada räknas som gul eller grön men behöva omgående handläggning. Cirka 70 % (2 788 patienter) av alla patienter som ankom med ambulans ankom till Akuten mellan klockan 08.00-21.00 medan cirka 30 % (1 132 patienter) ankom mellan klockan 21.00-08.00. Ankomstmönsteret är samma för de olika RETTSgrupperna med undantag för grön RETTS som har 1 Röd: full monitorering och sjuksköterska bedside tills behandlingsåtgärd gjort patienten orange eller lägre. Tid till doktor 0 minuter Orange: full monitorering (dito röd) men med intervall var 20:e minut, samt patientansvarig sjuksköterska med tillsynsansvar. Tid till doktor < 120 minuter Gul: vid behov, selektiv monitorering och kontroll av den/de parameter som föll ut i triagen. Tid till doktor < 120 minuter Grön: ingen monitorering men regelbunden tillsyn av undersköterska. Tid till doktor < 240 minuter Blå: ingen triagering utan patienten får vänta i väntrummet. 9
fler på dagtid. 3.3. Sammanställd data kring akuten i Arvika Den kirurgiska jourlinjen som finns på plats jourtid i Arvika bedömer även de ortopediska patienterna. Data från Akutmottagningen visar att 9 357 olika individer (jämför med antal besök beskrivet längre ner) besökte Akuten under 2015. En jämförelse över tid med Akutmottagningens Nysam-data från 2010 visar på likartad volym över femårsperioden (korrigerad för ca 3 300 primärvårdskontakter 2010). Individdata indikerar att cirka en av fem invånare i lokalsjukhusområdet besökte Akuten under 2015 och att varje individ i genomsnitt gjorde 1,6 besök. Besöksfrekvensen är likartad i Torsbyområdet och något mindre frekvent i Karlstadområdet. Data om Akuten omfattar ej primärvården eller den jourmottagning som finns på sjukhuset på helger mellan klockan 09.00 och 17.00 och som har ungefär 25 patienter per pass men med ett spann mellan 16-39 patienter per pass. Beskrivningen och analysen av patientströmmen genom Akuten är grundad på inrapporterad data för hela 2015. Vår analys är baserad på genomsnitt från dygn till dygn och pass till pass medan det i realiteten finns variationer mellan dagar och olika pass. Vi har inte haft tillgång till data för att beskriva denna variation. Totalt var det 14 900 patientbesök under 2015 varav 14 000 hos läkare och 900 besök hos sjuksköterskor. Läkarbesöken fördelade sig enligt följande: Cirka 6 600 besök inom internmedicin Cirka 4 600 besök inom kirurgi Cirka 2 700 besök inom ortopedi 10
Figur 2 Illustrativ bild av patientflödet 2015 Dataunderlaget visar att det ankom cirka 7 700 patienter under dag/kvällstid (klockan 08.00-21.00) måndag till fredag och cirka 7 180 patienter under jourtiden. Läkarbesöken och RETTS-bedömningen på Akuten fördelade sig enligt följande (några patienter saknas i RETTS-bedömningen): Röd: 3,8 % (531 patienter) Orange: 18 % (2 515 patienter) Gul: 61 % (8 523 patienter) Grön: 17 % (2 375 patienter) Läkarbesöken fördelade sig med 52 % under tiden klockan 08.00-21.00 och 48 % i tidsperioden klockan 21.00-08.00 vardagar samt under helger. Under båda tidsperioderna fördelade sig patienterna med 48 % på internmedicin och 52 % på kirurgi och ortoped. Under en jourtidsperiod (klockan 21.00-08.00 samt helg) och dygn ankommer i genomsnitt 19 patienter till Akuten. Av dessa behandlas 9 patienter av läkare inom internmedicin och 10 patienter av läkare inom kirurgi/ortopedi. Antal patienter som är bedömda som Röda är cirka 0,35 per jourtidsperiod. Detta innebär att det ankommer en Röd -patient vart tredje dygn till den kirurgiska jourlinjen på jourtid och det ankommer 1,7 patienter bedömda som Orange" enligt RETTS per jourtidsperiod. Övriga patienter har blivit RETTS-bedömda som Gul eller Grön. 11
Under ett jourpass för kirurgläkare på Akutmottagningen ankommer således en patient med prioriteringsnivå Röd - livshotande sjukdomstillstånd, akut omhändertagande vart tredje pass och 1,7 patienter med prioriteringsnivå Orange - allvarligt sjukdomstillstånd/misstanke om allvarligt sjukdomstillstånd, övervakningsbehov. I genomsnitt är det således 2 patienter per pass som bör utredas och behandlas av en erfaren kirurg. Övriga 8 kirurg -patienter har en prioriteringsnivå som indikerar att de i vissa fall kan behandlas av alla läkarkategorier dock med kirurgisk erfarenhet. Dock bör här tilläggas att även lägre prioriterade patienter kan ha svåra skador som kräver hög erfarenhetsnivå. Patienter hos läkare på AM per pass och dygn: Antal patienter in till Akuten: Totalt Röd Orange Gul Grönn Dag+kvällstid - Man-Fre kl 08-21 19,8 0,75 3,57 12,08 3,37 Med (48%) 9,5 0,36 1,71 5,80 1,62 Kir (33%) 6,5 0,25 1,18 3,99 1,11 Orto (19%) 3,8 0,14 0,68 2,30 0,64 Jourtid - Man-fre kl 21-08 + helg 18,5 0,70 3,32 11,27 3,14 Med (48%) 8,9 0,34 1,60 5,41 1,51 Kir (33%) 6,1 0,23 1,10 3,72 1,04 Orto (19%) 3,5 0,13 0,63 2,14 0,60 Data från Akutmottagningen över alla patienter visar att efter utredning och behandling hänvisades 3 av 4 patienter hem medan 1 av 4 lades in. 2015 blev 42 % av medicinpatienterna på Akuten inlagda (2 787 patienter), medan motsvarande siffra för de kirurgiska patienterna var 18 % (843 patienter) inlagda och för ortopedi 7 % (322) inlagda. 12
3.4. Läkarkompetens på akutmottagningar samt AT-läkarens framtid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) fattade den 31 mars år 2015 ett beslut i samband med tillsyn av patientsäkerheten vid anställning av läkare med vikariatsförordnande 2. Beslutet rör läkare utan legitimation men i samband med detta kom flera frågor kring hur det berör AT-läkare. IVO gav då ytterligare information med anledning av principbeslutet 3 : IVO har fattat ett principiellt beslut om läkare med s.k. vikariatsförordnanden som arbetar vid akutmottagningar. IVO har fått frågor med anledning av principbeslutet. Beslutet innebar att läkarna inte får arbeta självständigt vid akutmottagningarna utan tillgång till en legitimerad läkare på plats som ansvarar för patienterna. Med på plats menar IVO att legitimerade läkare ska finnas tillgängliga i den utsträckning det behövs för att säkerställa att en god och säker vård ges på akutmottagningen. Det ska finnas en rimlig fysisk närhet mellan läkaren med vikariatsförordnande och den legitimerade läkaren. Enbart en möjlighet att konsultera per telefon är inte tillräckligt. Beslutet omfattar inte läkare under allmäntjänstgöring (AT-läkare). IVO har i grunden samma uppfattning när det gäller AT-läkares arbete på en akutmottagning. Det innebär att inte heller AT-läkare i normalfallet ska arbeta självständigt vid akutmottagningarna utan tillgång till legitimerade läkare på plats som ansvarar för patienten. Av regelverket framgår att en läkare först efter fullgjord AT ska kunna på egen hand handlägga livshotande akuta tillstånd. IVO anser emellertid att det ska finnas en möjlighet att göra individuella bedömningar när det gäller AT-läkare. Graden av självständighet i arbetet vid en akutmottagning kan tillåtas variera för denna grupp, beroende på den enskilde läkarens erfarenhet och kompetens.... 2 Inspektionen för Vård och Omsorg, diarienummer 8.5-41117/2013 3 Källa: http://www.ivo.se/tillsyn/detta-ser-ivo/principiella-beslut/ytterligare-information-ickelegitimerade-lakare-akutmottagning/ 13
Skälen för beslutet var bl.a. följande. Arbete på en akutmottagning kräver en bred kunskap och erfarenhet för att kunna möta patienter i alla åldrar och med varierande problematik. Vid ett akut insjuknande är patientens första kontakt ofta akutsjukvården och det akuta omhändertagandet kan i stor utsträckning avgöra den fortsatta behandlingen. En adekvat och tidig diagnostik kan vara en förutsättning för att förebygga att behandlingsbara tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Läkare vid akutmottagningar förväntas hantera allt från en mycket svårt sjuk patient med livshotande tillstånd, till en patient som med lite råd och stöd kan vårda sig själv i hemmet. Arbetet vid en akutmottagning handlar alltså i många avseenden om svåra ställningstaganden. Ofta ställs höga krav på att prioritera och avgöra vilka patienter som kan återgå till hemmet utan att detta är förenat med risk för patienten. Vidare kräver arbete på akutmottagning ofta att en bakjour eller annan kompetens konsulteras. Att korrekt kunna rapportera akut sjuka patienter är ett av de krav som ställs på läkare som avslutat sin AT. Läkare med vikariatsförordnande kan inte förväntas ha uppnått de mål som är ställda som krav vid avslutad AT. IVO anser att det inte är förenligt med god och säker vård att läkarna har eget ansvar för patienters vård och behandling och arbetar självständigt vid akutmottagning. Vidare pågår det en utredning i Sverige kring AT-läkare i framtiden där eventuellt läkarutbildningen förlängs och AT-tjänsten försvinner inom några år. Grundutbildningen förlängs från 11 till 12 terminer och leder direkt till legitimation, vilket betyder att AT avskaffas och universiteten blir ensamma huvudmän för läkarutbildningen 4. 4 Lakartidningen.se 2015-07-10 http://www.lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2015/07/sa-tyckerlandstingen-om-den-nya-lakarutbildningen/ 14
4. Förslag och åtgärder Denna utredning har tittat på det tidigare presenterade förslaget (daterat 2016-04-14). Förslaget från utredningen presenteras här som förslag 2. Under intervjuer, dokumentinsamling och dataanalys har ytterligare förslag framkommit. De fyra förslag, inklusive ursprungsförslaget, som har framkommit är: 1. Vidareutveckling av nuvarande kirurgjour 2. Föreslagen förändring enligt Utredning Framtida vårdutbud vid Sjukhuset i Arvika 3. Joursamarbete medicin och kirurgi 4. Framtidsvision - Närsjukhus Nedan diskuteras de olika förslagen utifrån det som har diskuterats i intervjuer samt utifrån resultat av analys av data. Förslagen presenteras utifrån beskrivning, diskussion och sammanfattning. Diskussion kring vilket eller vilka förslag som bör väljas presenteras i kapitel 6 Sammanfattande förslag. 4.1. Vidareutveckling av nuvarande kirurgjour 4.1.1. Beskrivning Nuvarande primärjour bemannas av ST- eller AT-läkare dagtid alternativt vikarierande läkare. Detsamma gäller för kvällar och helger. Bakjouren bemannas av överläkare samt de hyrläkare som också används i produktionen dagtid. Schemat visar att man är beroende av hyrläkare för att bakjourlinjen ska fungera. Detta är en konsekvens av att det idag inte finns tillräckligt många specialister på kirurgen i Arvika för att kunna bemanna jouren utan extern hjälp. Dock gäller samma situation dagtid. 4.1.2. Diskussion Att behålla nuvarande situation utan förändring bedöms inte som aktuellt eftersom det saknas överensstämmelse mellan antal patienter, patienternas behov och läkarnas jourer. Med stöd i IVO:s principbeslut om jourkompetens bör AT-läkare inte vara ensamma på Akutmottagningen när högre kompetens inom området inte finns tillgänglig på sjukhuset. Detta då IVO, i förtydligandet beskrivet tidigare, säger att de i grunden har 15
samma uppfattning om AT-läkare som vikarierande läkare utan legitimation men att man mer ska se till individen och dess kompetens. IVO ger alltså öppningar för individuella anpassningar. Det blir alltså upp till respektive klinik att säkra att patientens vård är god och säker. Med detta i åtanke uppstår frågan om nuvarande ATbemanning på primärjouren kan ses som förenlig med god och säker vård. En annan problematik är att AT-läkaren från kirurgen endast har primärjouren inom medicin på plats att rådfråga (tillgänglighet till bakjour undantagen). Läkare i den medicinska primärjourlinjen har inte alltid kirurgisk erfarenhet från AT då de kan vara utbildade utomlands. Vidare bör det ifrågasättas huruvida en jourlinje ska bygga på att andra kliniker har tillräcklig kompetens, detta även ur ett fackligt perspektiv. Väljer man att se det som att AT-läkare inte bör vara ensamma när de gör jour så behöver ungefär en tredjedel av jourpassen justeras. 4.1.3. Sammanfattning På sikt behöver jourbemanningen för kirurgen bytas ut så att AT inte gör kvällar och helger. Dock återstår samma bemanningsproblematik som i nuläget vilket gör lösningen mycket svår att få hållbar om inte fler specialister finns eller andra schemaförändringar görs. Det får effekter på den dagliga produktionen om kompetensnivån höjs och jourbemanningen på plats på akuten består av exempelvis endast överläkare och då utan bakjour. Det finns även ett alternativ att bemanna med ST-läkare. I dessa fall behöver man analysera huruvida en bakjour behövs ur ett patientsäkerhetsperspektiv samt ur ett fackligt perspektiv. ST-tjänsten är en utbildningstjänst och en bakjour i Arvika kan komma att krävas. För att ge ST-läkare tillräckligt med support skulle man kunna etablera en konsultjour i Karlstad eller på ett annat sjukhus. En nackdel är dock att möjligheten att snabbt komma in om så behövs försvinner. Konsultavtal med ett större sjukhus skulle kunna lösa problematiken med svårigheter att nå jouren (konsultjouren) i Karlstad då man kan välja ett sjukhus med fler patienter och stor jour. En extern konsultjour kan geografiskt finnas var som helst då den precis som jouren i Karlstad inte har möjlighet att fysiskt komma till sjukhuset i Arvika. Ett sätt att underlätta samtal och bedömningar vore att etablera en stabil videolösning. Ska Karlstad ta ett större ansvar för konsultjouren så bör man även analysera huruvida de har möjlighet att även öka tillgängligheten och lägga mer tid på konsultinsatser för Arvika. Helseplans bedömning är att ingen med lägre kompetens än legitimerad läkare bör gå i primärjour, eventuellt AT-läkare med delegation. Om inte bör en mer erfaren läkare finnas på huset för patientansvar, råd, diskussion och assistans. 16
Bedömningen grundar sig bland annat på att det under ett jourpass kommer i genomsnitt 9-10 patienter varav två patienter med behov av kirurgisk akutsjukvård. Detta är patienter som är RETTS-bedömda som röd (0,35 patienter) eller orange (1,7 patienter). Dessa patienter bör primärt undersökas och behandlas av erfarna läkare. AT-läkare har normalt inte upparbetat den kompetens som behövs för att utreda och behandla denna kategori av akutpatienter. Bedömningen tar även utgångspunkt i den text som IVO har lämnat kring AT-läkarna och bemanning av jourlinjer på akutmottagningar. Patientvolymen på jourtid med i genomsnitt en patient per timme indikerar inte behov av mer än en jourlinje inom kirurgi/ortopedi i Arvika. Dock behöver jourlinjen klara av en relativt stor variation i tillströmningen från pass till pass. Med nuvarande modell som grund innebär detta i sådana fall att AT-läkarna tas ur primärjouren och att nuvarande bakjourslinje görs om till en ny och mer erfaren primärjourslinje, eventuellt med stöd av ST-läkare. Förslag 1 innebär således att den kirurgiska kompetensen behålls jourtid på Akuten i Arvika men att kompetensnivån höjs. Det innebär att den nuvarande bakjouren istället finns på plats på Akuten och att AT-läkarna inte arbetar på Akuten jourtid. Eventuellt kan ST-läkare arbeta jourtid på Akuten. Förslag 1 innebär att man måste se på hur detta påverkar bemanningen dagtid samt om det innebär något rörande utbildningar för AT och ST. En tydlig problematik är att det idag saknas överläkare inom kirurgi. En nackdel med detta förslag är eventuella svårigheter som kan uppstå för att bemanna jourlinjen. Man behöver även titta på hur man kan säkra rådgivning inom ortopedi jourtid (konsultjour). 4.2. Föreslagen förändring enligt Utredning Framtida vårdutbud vid Sjukhuset i Arvika 4.2.1. Beskrivning Tidigare utredning från april 2016 föreslår att: Ambulansfall styrs till Arvika eller Centralsjukhuset utifrån triage Patienter som söker själva på akutmottagningen triageras av sjuksköterska till bedömning av medicin, kirurgi eller ortopedi. På helger sker bedömning av medicin, allmänmedicin, kirurgi eller ortopedi. 17
Patienter med mindre allvarliga ortopediska skador och med låg misstanke om fraktur/allvarlig ligamentskada kan hänvisas till subakut återbesök vardag då ortopedkompetens finns i Arvika. Inga akuta ortopediska patienter med operativt behov och inläggning ska hanteras i Arvika. Akuta polikliniska kan bli aktuella beroende på kompetens och operationsutrymme. Patienter med uppenbara skelettskador eller allvarliga mjukdelsskador transporteras av ambulans eller hänvisas av sjuksköterska eller läkare direkt till Centralsjukhuset. Patienter med uppenbart ortopediskt vårdbehov utan skelettskada hänvisas/ transporteras till Centralsjukhuset (om inte annat överenskommits och dokumenterats via vårdprogram). Vid alla oklara fall kontaktas jourerna i Karlstad för strategi och handläggning, vilket dokumenteras avseende åtgärd och kontaktad läkare. Kvällar efter klockan 21.00, nätter och helger kommer kirurgisk eller ortopedisk läkarkompetens inte finnas på plats. Då kan patienter som triageras till dessa specialiteter slutbehandlas av sjuksköterska (vid behov med stöd på distans av kirurg eller ortoped på Centralsjukhuset), hänvisas/överflyttas till poliklinisk tid nästa dag, till vårdcentral eller för fortsatt utredning och behandling på Centralsjukhuset. Medicinjour och bakjour finns att tillgå vid alla tidpunkter. Dessa kan delta som stöd vid triagering, men kommer inte att utreda eller behandla patienter med kirurgiska eller ortopediska tillstånd. AT-läkare på kirurgkliniken är placerad på Akutmottagningen vardagar klockan 8-21. Kirurgkonsult (ST- eller specialistläkare) klockan 07.45-21.00 vardagar med mottagningsverksamhet stöttar AT jour på akutmottagningen, och är konsult för slutenvården vid behov. Tjänstgöringstiden för läkare med allmänmedicinsk kompetens på sjukhuset förlängs på lördagar, sön- och helgdagar till klockan 9-21 (från idag klockan 9-17) genom inrättande av en allmänmedicinsk sektion på akutmottagningen som tillägg till befintlig jourcentral. Läkarkompetens och tillgänglighet inom internmedicin och anestesi som tidigare. Även anestesisjuksköterskeberedskapen oförändrad. Allmänläkare, AT-jour samt kirurgkonsult kan boka direkt till subakut kirurgmottagning dagtid. Suturering av okomplicerade sårskador planeras att utföras av sjuksköterska på akuten. 18
AT-läkare kommer inte att tjänstgöra som ensam jourläkare på sjukhuset, ett ställningstagande baserat bland annat på tidigare kritik från Inspektionen för vård och omsorg. 4.2.2. Diskussion Enligt förslaget så läggs ett ökat ansvar på sjuksköterskor som ska göra en bedömning som tidigare har gjorts av kirurgläkare. De ska även bedöma på vilket sätt patienten ska transporteras vidare, om så behövs. Bedömningen kan enligt utredningen göras i samråd med bakjouren (det vill säga för Arvika en konsultjour) i Karlstad. Medicinjour och medicinbakjour i Arvika finns att tillgå vid alla tidpunkter som stöd vid triagering, men kommer inte att utreda eller behandla patienter med kirurgiska eller ortopediska tillstånd. Primärvårdens jourcentral som finns på plats på sjukhuset under helger har idag hög belastning och deras patienter kommer utöver de volymer som har beskrivits här. Jourcentralen är bemannad med erfarna distriktsläkare alternativt ST-läkare som genomgått särskild utbildning och som har tillgång till distriktsläkare på bakjouren. Det flöde av patienter som idag finns på jourcentralen bedöms som högt och därför kan inte jourcentralens läkare anses ta över de kirurgiska bedömningarna inom nuvarande tidsram och med nuvarande bemanning. Det föreslås i utredningen att tillgången på den allmänmedicinska kompetensen förlängs från klockan 17.00 till klockan 21.00. Utökning av tid kommer troligt medföra fler patienter inom ramen för jourcentralen men bör också kunna bidra till att utreda och behandla Akutens patienter. Mer tid på Akutmottagningen kommer att medföra mindre tid på dagtid på vårdcentralerna. Om inga röda eller orangea patienter skulle komma till kirurgjouren skulle primärvårdens jourcentral kompetensmässigt kunna ta hand om övriga patienter. Dock kommer några patienter med röd/orange RETTS-bedömning fortfarande att komma till Akuten även om ambulansen dirigeras till Karlstad. I flera intervjuer har man nämnt att allmänmedicinsk kunskap i många fall är rätt för att bemöta kirurgiska patienter med låg (gul, grön) RETTS-bedömning. Detta kräver dock utökad läkarkompetens på plats och att man flyttar bemanning från kirurgen till allmänmedicin. Dock bör det poängteras att det även här finns läkare med utländsk utbildning som inte har erfarenhet från AT-tjänstgöring inom kirurgi. Man har tidigare tittat på vilka fall som söker till jourcentralen och har kommit fram till att man inte tror att en distriktssköterska skulle kunna avlasta läkaren i den mängd som det skulle behövas. Primärvården i västra Värmland har idag inte de läkare som skulle behövas för att bemanna upp mer än redan existerande tider på jourcentralen. Det skulle istället riskera att resultera i en omfördelning av tid mellan vårdcentralen och jourcentralen vilket totalt sett inte ger ökad kapacitet. Antalet patienter som söker för kirurgiska åkommor på akuten i Arvika är så pass få att det inte kan anses vara aktuellt 19
att ha både kirurgisk kompetens och allmänmedicinsk jourtid efter jourcentralens nuvarande öppettider. Synen på hur patientsäkerheten påverkas varierar. Fördelar ur ett patientsäkerhetsperspektiv som lyfts fram i intervjuer handlar om att det kan vara bättre för patienten att direkt komma till ett större sjukhus som har mer omfattande kompetens jourtid. Patienter som bedöms ha en kirurgisk åkomma skickas vidare från Arvika till Karlstad. I Karlstad finns bredare kompetens jourtid och där finns även möjlighet till akuta operationer. Idag finns exempelvis ingen gynekologi eller ortopedi på akuten i Arvika utan dessa patienter handhas av kirurgen. Dock nämns också att patienten riskerar att få förlängd väntetid i och med väntan på bedömning i Arvika, väntan på vidare transport samt väntan på bedömning och behandling på akuten i Karlstad. Förslaget om att skicka flera patienter vidare för bedömning och behandling till Karlstad är det förslag som främst påverkar patienttransporter i området. Den ökning som det innebär rörande transporter hanterar ambulansen i Värmland främst genom en omfördelning av de resurser som finns. Den liggande sjuktransporten som enligt plan då flyttas från Karlstad till Arvika ökar också sina tider till senare kväll samt kör helger. Det finns en uttalad osäkerhet huruvida dessa transporter kommer att fungera i realiteten och huruvida det inte kommer att leda till långa väntetider. Ronden av de kirurgiska patienter som finns på sjukhuset helger hanteras idag av jourlinjen. Om denna jourlinje utgår måste ronden skötas på annat sätt. Under intervjuer har det också diskuterats huruvida utbildning för AT- respektive STläkare påverkas av förslaget. ST-läkare inom kirurgi behöver idag göra sin akuttjänstgöring i Karlstad. För AT-läkare finns möjlighet att få kompetens genom verksamheten dagtid. Dock finns det risk att AT-läkare påverkas om den kirurgiska kompetensen försvinner jourtid och även vårdavdelning stängs ner jourtid. AT-läkare behöver följa inneliggande patienter som är för utredning. Under tiden då kirurgisk eller ortopedisk läkarkompetens inte finns på plats planeras att patienter inom dessa specialiteter slutbehandlas av sjuksköterska (vid behov med stöd på distans av kirurg eller ortoped på Centralsjukhuset), hänvisas/överflyttas till poliklinisk tid nästa dag, till vårdcentral eller för fortsatt utredning och behandling på Centralsjukhuset. För många patienter i Arvika bör detta troligt fungera bra, dock finns det några svårt sjuka patienter (särskilt RETTS-bedömda till röd och orange) som inte kan överlåtas till annan personal än erfarna läkare. Detta även om bedömningen enligt utredningen kan göras i samråd med en jourläkare i Karlstad. Denna jourläkare upplevs 20
idag som svår att få tag på vilket gör att en förändring kring tillgänglighet eventuellt måste vidareanalyseras. Det är viktigt att trycka på att det här handlar om vilket ansvar för patienten som sköterskan ska ha. Detta förslag kräver också omfattande utbildningsinsatser då det ansvar som sköterskorna förväntas ha inte ligger inom deras nuvarande uppgifter. Det finns även juridiska aspekter rörande patientansvar som är av stor vikt att titta på om detta förslag införs. Vidare kan det diskuteras hur hållbar lösningen är på sikt. Idag är det erfarna sjuksköterskor som arbetar på akuten. För att förslaget ska hålla så kan det vara ett krav. Det kommer att ställa krav på (intern)utbildning av de som anställs. Det ställer också krav på bättre tillgänglighet av konsultjouren i Karlstad. Hur tillgängligheten ser ut behöver analyseras vidare om detta förslag implementeras. En liknande oro finns inom den medicinska specialiteten. Idag består medicin i Arvika även av personal med utländsk utbildning i vilken inte en motsvarande AT-tjänst som inkluderar kirurgi behöver ingå. Dock är det inte enbart för dessa läkare utan ett ökat ansvar för samtliga läkare inom medicin som förväntas hantera kirurgiska patienter vilket inte kan ses som rimligt. Ett ökat tryck på läkare inom medicin skulle kunna påverka arbetsmiljön negativt och kan innebära framtida rekryteringssvårigheter. Det kan också resultera i mer jourarbete för medicinjouren vilket påverkar den planerade produktionen dagtid. 4.2.3. Sammanfattning I genomsnitt kom det under 2015 två patienter med behov av kirurgisk akutsjukvård per jourpass. Detta är patienter som är RETTS-bedömda som Röd (0,4 patienter) eller Orange (1,6 patienter). Med en omdirigering av ambulansen direkt till Karlstad kommer antalet röda och orangea patienter minska, men fortfarande kommer en del patienter att ankomma med egen transport. Detta är patienter som primärt bör undersökas och behandlas av erfarna läkare. AT-läkare har normalt inte upparbetat kompetens för att kunna utreda och behandla denna kategori akutpatienter. Både primärjouren för medicin och för kirurgi är i stor grad baserad på läkare under utbildning och av dem många AT-läkare. Det bör vara minst en mer erfaren läkare tillgänglig på sjukhuset för att ha patientansvaret och assistera och handleda en ATläkare. Detta kräver en större grad av samordnad schemaläggning mellan medicin och kirurgi, alternativt mer erfarna jourläkare. Helseplans bedömning är att det till en öppen akutmottagning ibland kommer att komma allvarligt sjuka patienter som kräver tillgång till läkare med erfarenhet och hög kompetens. I detta förslag bör det i så fall också finnas läkare med erfarenhet och 21
kompetens inom akutmedicin och/eller kirurgi i bakjour och som med kort inställelsestid kan komma till akuten. Helseplan anser inte att man kan ställa krav på att medicin ska ta ansvaret för de kirurgiska patienterna. Ett ökat ansvar som delegeras till sjuksköterskor bör ses som en positiv utveckling av sjuksköterskors arbetsuppgifter. I intervjuer uttrycker dock sjuksköterskor en oro för att göra bedömningar som inte ligger i deras kompetensområde. Det har dock inte framkommit något motstånd mot ökat ansvar och vidareutbildning av sjuksköterskorna. För de många patienter i Arvika kan alternativet eventuellt fungera bra, dock kan inte ansvaret för de sjukaste patienterna överlåtas till annan personal än erfarna läkare. Detta även om bedömningen enligt utredningen kan göras i samråd med en jourläkare i Karlstad. Helseplan kan därför inte stå bakom att sjuksköterskor ska ta det patientansvar som förslaget innebär. Förslaget innebär också att personer med kirurgiska åkommor inte får möjlighet till samma vård, och i detta fall särskilt bedömningar, som patienter med medicinska åkommor får, vilket inte kan anses följa krav på jämlik vård. Förslaget innebär också att medicinjourlinjen och tillhörande bakjour finns att tillgå vid alla tidpunkter och dessa kan delta som stöd vid triagering, men kommer inte att utreda eller behandla patienter med kirurgiska eller ortopediska tillstånd. Från Helseplans sida anser vi inte att detta är acceptabelt eller hållbart över tid. Svårt sjuka patienter kommer av och till att komma till Akuten och måste då bemötas av rätt kompetens. Vidare anser vi att ansvaret för kirurgiska patienter inte kan överföras på medicinjouren, varken ur patientsäkerhetsperspektiv eller ur medarbetarperspektiv. Det behövs också ofta två olika kompetensområden för att bedöma en patient vilket gör att den kirurgiska kompetensen behövs. 4.3. Joursamarbete medicin - kirurgi 4.3.1. Beskrivning Per dygn kommer i genomsnitt cirka 40 patienter till Akutmottagningen varav 20 patienter mellan klockan 08.00-21.00 och 20 patienter under jourtid klockan 21.00-08.00. På jourtid fördelar sig patienterna med 10 till medicin och 10 till kirurgi/ortopedi. Både inom medicin och inom kirurgi/ortopedi är 2 patienter RETTSbedömda till röd eller orange mens de övriga 8 patienter inom båda grupperna bedöms ha mindre allvarliga sjukdomstillstånd. Idag finns primärjour och lokal bakjour inom både medicin och kirurgi, samt anestesiläkare i bakjour. Primärvårdens patienter och jourverksamhet kommer utöver ovan nämnda patienter och jourverksamhet. 22
4.3.2. Diskussion En adekvat jourlinje bestäms av antal patienter och deras sjukdomspanorama vilket gäller för både inneliggande patienter och Akutmottaningens patienter. Det totala antalet patienter med 20 nya akutpatienter eller 2 nya patienter per timme jourtid indikerar ett behov av två läkare. Patientsammansättningen med 2 röd/orange patienter inom både medicin och kirurgi/ortopedi kräver att både medicinsk respektive kirurgisk kompetens finns tillgänglig. De flesta av de övriga 16 patienterna som bedöms ha mindre allvarliga sjukdomstillstånd kan i flera fall troligt utredas och behandlas av båda läkargrupperna. Således, arbetsbelastningen jourtid på Akutmottagningen och med inneliggande patienter är inte större än att två läkare normalt bör klara av arbetsbelastningen. Kompetensmässigt bör det finnas specialistkompetens tillgänglig inom både internmedicin och kirurgi. Primärvårdens jourcentral och deras patienter och bemanning har inte räknats in här. Patientvolymen gör att det finns anledning att titta vidare på möjligheten att skapa en mer enhetlig jourtidsorganisation där läkarna på akuten har ett gemensamt åtagande för alla patienter som kommer in. I dagsläget är det de olika kompetensområdena som skapar behov av den bemanning som finns. Den planerade omdirigeringen av ambulanser med svårt sjuka patienter direkt till Karlstad kommer att reducera patientantalet. Det bör vara möjligt att reducera läkarnas jourbelastning genom att samordna primärjouren mellan medicin och kirurgi på jourtid. Primärjourens sammansättning kan då exempelvis vara en legitimerad läkare från kirurgen och en läkare från medicin. Medicinläkaren bör företrädesvis också vara legitimerad men eventuellt kan också AT-läkare ingå här då det finns annan legitimerad läkare tillgänglig som då vill ha patientansvaret och kompetens finns i den lokala bakjouren. Utöver primärjourerna ska bakjourerna i medicin och anestesi finnas oförändrade som idag. Utöver detta bör det finnas möjligheter för stöd och rådgivning från jourerna inom kirurgi och ortopedi i Karlstad. Förslag kring joursamarbete kräver förtydligande kring kompetenssammansättning, medicinskt ansvarstagande, patientansvar, med mera. Förslaget innebär att det finns kompetens inom både medicin och kirurgi och ger möjlighet till sambedömningar vilket man i möten med personalgrupper har lyft fram som viktigt. Förslaget innebär även att man behöver analysera vilken kompetens som medicin kräver för inneliggande patienter och vilket sjukdomspanorama som de täcker. 23
4.3.3. Sammanfattning Att införa en gemensam primärjour (eventuellt kallad akutjour ) är en lösning som organisatoriskt kan tolkas som att gå tvärs av traditionella klinikstrukturer, men sammansättningen av patientstrukturen och patientvolymerna gör att jouren likväl blir traditionell i praxis. Skillnaden ligger i det gemensamma åtagandet för alla patienter samt säkrar att det alltid finns minst en legitimerad läkare i jourlinjen på huset. En STläkare har den formella kompetensen som behövs för att gå i primärjour men den reella kompetensen behöver utvärderas från person till person. Den kompetens som bör finnas på den sjukhusgemensamma Akuten bör således kunna hantera samtliga åkommor som söker vård. En gemensam primärjour skulle kunna organiseras på olika sätt men bör förankras i en klinikstruktur. Denna struktur kräver att vidare arbete görs för att detaljstudera möjligheterna för och konsekvenserna av ett joursamarbete mellan medicin och kirurgi. Liksom tidigare nämnt behöver förtydligande kring kompetenssammansättning (även för att hantera inneliggande patienter), medicinskt ansvarstagande, patientansvar med mera tas fram. 4.4. Framtidsvision Närsjukhus 4.4.1. Beskrivning Debatten kring dagens akutsjukhus och då lokalsjukhus präglas särskilt av sjukhusens möjlighet till att hantera lokalbefolkningens behov av akut hälso- och sjukvård och geografisk närhet. Befolkningen har ett brett behov av hälso- och sjukvård och omsorgstjänster. Totalt utförs tjänster idag av flera olika aktörer och huvudmän; specialistsjukvården, primärvården och kommunen. Känslan av trygg och säker vård för befolkningen är knuten till att nödvändig vård är tillgänglig när man behöver den. När man blir patient är det vårdens kvalitet och patientsäkerheten som är viktigast. Vårdens kvalitet bestäms av ett flertal faktorer som vårdpersonalens kompetens och erfarenhet, tillgänglighet till adekvat diagnostik och aktuella behandlingsmöjligheter. 4.4.2. Diskussion Sjukhuset i Arvika har en befolkning i närområdet på cirka 44 000 invånare (kommunerna Arvika, Eda och Årjäng). Av dessa förväntas cirka 30 000 personer (kontaktgrad ca 70 %) att ha kontakt med en läkare i hälso- och sjukvården under ett år. Varje person förväntas att ha mer än en vårdkontakt. Av de 30 000 personer 24
kommer cirka 8 500 (skrivna i Värmland) besöka akutmottagningen i Arvika inom loppet av ett år. Av de som besöker akutmottagningen kommer cirka 550 att ha blivit bedömda till att ha ett livshotande sjukdomstillstånd och behov av akut omhändertagande (RETTS-bedömd till Röd) och cirka 2 500 ha ett allvarligt sjukdomstillstånd eller misstanke om ett allvarligt sjukdomstillstånd (RETTS-bedömd till Orange). Övriga patienter kommer att ha ett mindre omfattande sjukdomstillstånd och prioritering (RETTS-bedömd till Gul och Grön). Statistisk fördelar patientvolymen sig med cirka 50 % inom internmedicin och 50 % inom kirurgi/ortopedi båda totalt och inom olika RETTS-bedömningsgrupper. De flesta av de mesta sjuka patienterna ankommer till sjukhuset med ambulans. Utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv och jämlik vård bör de flesta av dessa patienter transporteras till ett sjukhus med personal med bred akutmedicinsk erfarenhet och adekvata utrednings- och behandlingsmöjligheter. Här finns begränsningar i Arvika och redan idag kör ambulansen direkt till Centralsjukhuset i Karlstad med ett antal patienter. Andelen direkttransporter från Arvika-området till Karlstad kommer att öka under kommande år och troligt är att alla röda och orangea patienter kommer att köras direkt med ambulans dit medan övriga akutpatienter fortsatt kommer att komma till Arvika. En patients vårdförlopp, både akut och elektivt, kräver vård från många olika vårdgivare och som oftast i många olika vårdformer. Aktuella vårdformer påverkas kontinuerligt med hjälp av utvecklingen inom välfärdsteknologi, e-hälsa, men också genom vårdfilosofier som till exempel innebär användning av mobila team och behandling i hemmet istället för på sjukhus för bland annat multisjuka äldre och mångbesökare. Ett mer holistisk perspektiv med patienten och dennes behov i olika delar av sjukdomsförloppet i centrum, kräver bättre samverkan mellan sjukhuset, primärvården och kommunerna. Lokalsjukhusen kommer också i framtiden ta emot och behandla patienter med akuta vårdbehov men kommer i större grad än idag att fokusera på patientens samlade behov för vård och kommer att tillsammans med primärvården och kommunerna bli en del av det totala utbudet till patienten och befolkningen. Detta är en utveckling som redan pågår och som kommer att pågå under lång tid. Detta gäller både ett ökat samarbete mellan sjukhuset och primärvården om akutpatienter och mellan sjukhuset, primärvården och kommunerna om multisjuka 25
äldre och patienter med behov av olika omvårdnadsformer. En eventuell ändring av Betalningsansvarslagen (SOU 2015:20) kommer att aktualisera detta ytterligare. 4.4.3. Sammanfattning Den superakuta sjukvården är idag en mycket liten del av befolkningens samlade behov och en liten del av aktiviteterna på sjukhuset i Arvika. Sjukvårdens huvudfokus idag och i framtiden bör vara att säkra att befolkningen får en kvalitetssäker akut och elektiv vård inom de områden som bör finnas nära där befolkningen och patienterna bor. Vilka delar av vården som förekommer ofta och var bra kontinuitet mellan patient och vårdgivare är viktig kommer att kunna variera lokalt baserat på befolkningsunderlaget och inte minst personalens kompetens och möjligheterna för att behålla och rekrytera personal. Helseplan ser behov för ett systematiskt arbete med att utveckla och påskynda utvecklingen inom detta område. Detta är en uppfattning som blivit förstärkt under arbetet med utredningen och i de intervjuer som vi har genomfört. Utvecklingsarbetet måste ha en stark lokal förankring och bör omfatta både sjukhuset, primärvården och helst aktuella kommuner. Figur 3 Vårdnivåer. Baserat på "Utvecklingsplan för framtida hälso- och sjukvård. Landstinget i Värmland. Diarienummer LK/152175 26