Uppföljningsintervju. Del A v Denna sida ifylls av intervjuaren, om möjligt före intervjun

Relevanta dokument
BASLINJE INTERVJU. Alla frågor ska besvaras om inte annat anges. Kod nr. Brukarens namn: Födelseår: Intervjuarens namn: Intervjudatum:

Ansökan om färdtjänst

H Formulär - ADL H Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

Äldreforskningens hus Stiftelsen Äldrecentrum och Aging Research Center

Riksstroke 3-årsuppföljning

KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson

Riksstroke 1-årsuppföljning

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010

Information om uppsökande verksamhet för 80-åringar

Tilläggsfrågor i ULF 2007

Hälsa på lika villkor?

Bilaga Metodstöd. Vård- och omsorgsförvaltningen Emelie Sundberg, SAS

SUNNAAS ADL INDEX. Bedömningsmanual

Hur många är ni som besvarar enkäten?

ENKÄT för att undersöka vad som kan påverka upplevd hälsa i rygg och ben hos vårdpersonal

Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna

Uppsökande verksamhet 2011, enkät riktad till dig som är född 1931 och inte sedan tidigare har insatser från Vård och äldreomsorgen

Quality of Life Questionnaire

Bästa närståendevårdare

Granskning av välbefinnandet hos en närståendevårdare

Förebyggande hembesök Rapport från uppsökande verksamhet till 80-åringar år 2016.

I N N E H Å L L S F Ö R T E C K N I N G

Stroke longitudinell studie

Observera att du inte behöver söka färdtjänst för resor till sjukvården.

Att Irene görs delaktig i momenten i syfte att på sikt återfå sin motivation och rutin gällande mathållningen och kan bereda måltider på egen hand.

Frågor till Dig som kör bil

Vad tycker du om din hemtjänst?

Markera med ett kryss i den ruta under siffrorna som du tycker stämmer bäst överens med din uppfattning.

VÄLKOMMEN TILL HEMTJÄNSTEN

MANUAL TILL Beslutsunderlag till biståndshandlägare

Riks-Stroke 1-årsuppföljning

Vad tycker du om din hemtjänst?

SJUNDEÅ KOMMUN. ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST enligt lagen om service och stöd p.g.a. handikapp. Ansökan har anlänt: 1 SÖKANDES UPPGIFTER

Medborgardialog 28 september 2016 Tillgängliga bostäder för äldre

Norra Sveriges MONICAundersökning

Folkhälsoenkäten 2010

SAMMANSTÄLLNING AV ENKÄT FÖR FALLPREVENTION OCH HÄLSA HOS ÄLDRE

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Boendestöd VAD ÄR DET? VÅRD- OCH OMSORGSKONTORET

Ansökan om färdtjänst

Vad tycker du om ditt äldreboende?

Omvårdnads- och serviceinsatser inom hemtjänsten

Patient Details. Evaluation Date: / /

Underlag till uppsökande verksamhet med hälsofrämjande samtal (hembesök)

Patient Details. Evaluation Date: / /

Dagbok för utredning av hjälpbehovet Ett hjälpmedel för att utreda och beskriva det egna hjälpbehovet

Insatserna i hemtjänst, ledsagning och boendestöd inom omsorgen om äldre och funktionshindrade i Vimmerby kommun

Hälsosamtal 75 år frågeformulär

VAD TYCKER DE ÄLDRE OM ÄLDREOMSORGEN? - SÄRSKILT BOENDE I HÖGANÄS KOMMUN 2015

ADL - INDEX enligt Sunnaas

Folkhälsoenkäten 2010

Antagna av omsorgsnämnden , 133 Övertagna av socialnämnden

Vad tycker du om ditt äldreboende?

Anhöriga som ger omsorg till närstående omfattning och konsekvenser

Manual hembesök 1 Löpnummer Datum: Bakgrund 1.1. Område 1. Norr 2. Söder 3. Öster 4. Centrum 5 Väster

Handikapp eller sjukdom. Hurdana svårigheter har ni att röra er (inomhus och utomhus? Hur lång sammanlagd sträcka orkar ni gå?

Förebyggande hembesök Rapport från uppsökande verksamhet till 77- och 80-åringar år 2018.

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Brukarundersökning av sju hjälpmedelsområden

Insatserna i hemtjänst, ledsagning och avlösarservice

Stödjande miljöer för en åldrande befolkning

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Hälsa på lika villkor?

Omvårdnads- och serviceinsatser. inom äldreomsorgen

Äldrenämndens riktlinjer för bistånd enligt socialtjänstlagen för äldre

Stöd i hemmet. Hemtjänst i Luleå kommun

Genomförandeplan Exempel på en genomförandeplan som utgår från exempelutredning

Dokumentationsmall för SoL-utredningar

Beskrivning av riktlinjer och standarder för fysisk tillgänglighet och användbarhet

RJL 2015/524. Namn: Personnummer: Datum: individuell plan. Genomförandeplan. Min vilja

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar

Äldreomsorg i Olofströms kommun. Särskilt boende. Hemtjänst. Ditt hem en arbetsplats

FÖRFLYTTNING RULLSTOL MANUELL RULLSTOL 1221

FSD2208 Kehitysvammaisten elämälaatu 1991 : vaikeammin kehitysvammaiset

Kvaliteten i din hemtjänst Bromma

A FÖRSLAG TILL FRÅGOR int I SVERIGE rensad FH-ad hoc:en om funktionshinder

Riktlinjer för biståndsinsatser enligt Socialtjänstlagen för äldre personer och personer med funktionsnedsättning

Klara, färdiga, träna!

Information om hjälp, stöd och omsorg i Karlshamns kommun

Stadsledningskontoret Brukarundersökning Hemtjänst (Ordinärt boende) Farsta stadsdel

ANNAS OCH LARS HÄLSA

Boendestöd. Lättläst VAD ÄR DET? VÅRD- OCH OMSORGSKONTORET

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

Personnr... Namn:... Adress: Tel bost: Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka

2009/ Formulär - Funktion H79. Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /

Ansökan om Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Hemtjänst. Du är med och planerar. omvårdnad gävle

PAPPA ÄR UNDERSKÖTERSKA DANIEL LEHTO EN JULIASAGA

Stöd i vuxenlivet - Sammanställning av stödinsatser för personer med funktionshinder

Frågeformulär till besökare av evenemang eller besöksmål i Sunne kommun sommaren 2011

Vad är boendestöd? När du ansöker ska du vara beredd på att ta emot stöd. Ditt boendestöd utgår från det beslut som du har fått efter din ansökan.

Samuelsbergs korttidsboende

Riktlinjer för bistånd enligt Socialtjänstlagen gällande hjälp i hemmet och vård- och omsorgsboende

Ansökan om färdtjänst (enklare egen ansökan)

Rapport och statistik Aktivering och fysioterapi i hemmiljö 2016

Transkript:

Uppföljningsintervju NOMO 1.0, The Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. NOMO 1.0 ska endast användas i enlighet med anvisningarna i manualen. Alla frågor ska bes om inte annat anges. Del A v Denna sida ifylls av intervjuaren, om möjligt före intervjun Kod nr: Brukarens namn: Intervjuarens namn: Intervjudatum: Var sker intervjun? Brukarens hem Sjukhus eller motnde Annan plats ange var: Har brukaren flyttat efter den senaste NAME intervjun? Ja Nej (gå vidare till fråga A1) Om ja, i vilken typ av bostadsområde bor brukaren nu? Storstad/stad Tätort/förort Landsbygd/glesbygd Om ja, i vilken boendeform har brukaren nu? Ordinärt boende Särskilt boende (boende med tillgång till personal i samma byggnad eller i omedelbar närhet)

Hjälpmedel v Kryssa för ja eller nej, be samtliga frågor A1. Använder du något av följande förflyttningshjälpmedel? Var använder du det? Inomhus? Utomhus? Är hjälpmedlet nytt sedan sist? a. (Kryck)käpp/käppar b. Gåstativ c. Rollator d. Manuell rullstol med drivhjul e. Transportrullstol f. Eldriven rullstol, med joystick g. Eldriven rullstol, scootertyp h. Annat, ange vad:

A2. Hur länge har du använt det/de nya förflyttningshjälpmedlet/medlen? Hjälpmedel 1 Antal veckor Hjälpmedel 2 Antal veckor Hjälpmedel 3 Antal veckor Hjälpmedel 4 Antal veckor Hjälpmedel 5 Antal veckor A3a. Hur tycker du att de förväntningar du hade på förändringen av dina förflyttningsmöjligheter har uppfyllts? bättre än jag förväntade mig Bättre än jag förväntade mig Som jag förväntade mig Sämre än jag förväntade mig sämre än jag förväntade mig A3b. Vilken betydelse har förändringen av ditt/dina förflyttningshjälpmedel haft för din förmåga att utföra olika aktiviteter? stor betydelse Stor betydelse Viss betydelse Liten betydelse Ingen betydelse

A3c. På vilket sätt har förflyttningshjälpmedlet/medlen haft betydelse för dej? A4. Använder du regelbundet något av följande? (Med regelbundet menas minst någon gång i ) a. Bil/motorcykel (som förare). Inkluderar fyrhjulig motorcykel b. Bil/taxi (som passagerare). Inkluderar vanlig taxi, som personen själv betalar c. Färdtjänst. Inkluderar taxi eller specialfordon d. Buss/tåg e. Cykel/moped. Inkluderar också trehjulig cykel/moped

Hälsa v Om brukarens hälsotillstånd växlar över tid (över dygnet, från dag till annan, i olika situationer, etc.) ska svaret spegla hur brukaren har mått under den senaste veckan. A5. Har du något eller några av följande problem? Så snart minst ett av problemen i varje fråga förekommer ska frågan bes med Ja. a. Nedsatt syn/blindhet (även om du använder glasögon/kontaktlinser) b. Nedsatt hörsel/dövhet (även om du använder hörapparat) c. Nedsatt balans och/eller yrsel Ibland d. Nedsatt uthållighet/andfåddhet Ibland e. Nedsatt funktion i armar (rörlighet/styrka) Ibland f. Nedsatt funktion i rygg och/eller ben (rörlighet/styrka) Ibland g. Svårighet att styra rörelser (koordinationsproblem) Ibland h. Svårighet att röra huvud/nacke Ibland i. Svårighet att hålla urin och/eller avföring Ibland j. Trötthet Ibland k. Minnesstörningar Ibland l. Extrem längd eller vikt (OBS! Bes av intervjuaren) m. Annat, ange vad: Ibland

A6. I allmänhet, skulle du vilja säga att din hälsa är? Utmärkt god God Någorlunda Dålig A7. Hur skulle du vilja bedöma din fysiska rörlighet just nu? Utmärkt god God Någorlunda Dålig A8. Kan du gå i trappor utan personlig hjälp?, två eller fler steg, ett steg A9. Har du haft smärta den senaste? A9a. Om ja, har smärtorna i så fall haft avgörande betydelse för din förflyttning utomhus.

A10. Måste du gå i trappor (ett trappsteg eller mer) för att komma in i och ut ur din bostad? A11. Är din bostad utformad på ett bra sätt, sett utifrån dina möjligheter att förflytta dig? Delvis A12. Bor du tillsammans med någon? Bor ensam Bor med annan vuxen Bor med annan vuxen och minderårig Bor med minderårig Bor med föräldrar Annan - ange vem? A13. Hur många timmars hjälp får du av annan person för att förflytta dig? (tex. anhörig, hemhjälp, taxichaufför) Ange genomsnittligt antal timmar/ vecka (om ingen hjälp, skriv 0, om t ex 30 min, skriv 0.5 ) A14. Har det sedan förra intervjun skett ändringar i din situation som påverkat ditt hjälpbehov, medicinering, familjeförhållande, eller på annat sätt? Om ja, beskriv A15. Har det sedan förra intervjun skett förändringar i ditt hem, som har påverkat dina möjligheter att förflytta dig?, inomhus, i entré, annat Om ja, beskriv

Del B Beroende av annan person i förflyttning v Bes utifrån hur brukaren normalt förflyttar sig i sin nuvarande livssituation (med hjälpmedel, om brukaren normalt använder det). Svaren ska spegla situationen under den senaste veckan. B1. Hur mycket hjälp av annan person behöver du, när du förflyttar dig i ditt hem? Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp B2. Hur mycket hjälp av annan person behöver du när du ska in och ut ur ditt hem? Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp B3. Hur mycket hjälp av annan personen behöver du, när du förflyttar dig inomhus i andra hus och byggnader än hemmet? Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp B4. Hur mycket hjälp från annan person behöver du, när du förflyttar dig utomhus? (Handlar om att förflytta sig gående och liknande, inte med transportmedel) Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp

Aktiviteter som förutsätter förflyttning v Frågorna ska bes utifrån var och på vilket sätt brukaren normalt utför aktiviteterna i sin nuvarande livssituation (senaste veckan). v Med att förflytta sig menas antingen att gå (med hjälpmedel om brukaren normalt använder det) eller att använda rullstol för att förflytta sig - men avser inte överflyttning till och från rullstol eller liknande. B5 a. Hur ofta utför du köksarbete (matlagning, diskning, dukning etc)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B6a) B5 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B6 a. Hur ofta tvättar du (kläder, sängkläder, inkluderar torkning och strykning)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B7a) B6 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B7 a. Hur ofta städar du (lättare och tyngre städning från dammtorkning till dammsugning)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B8a) B7 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt

B8 a. Hur ofta tar du hand om/passar barn eller andra familjemedlemmar i ditt hem? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B9a) B8 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B9 a. Hur ofta går du ut och äter (på restaurang pub, cafe etc.)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B10a) B9 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B10 a. Hur ofta går du till frisören? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B11a) B10 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt 10

B11 a. Hur ofta handlar du dagligvaror/matvaror? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B12a) B11 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B12 a. Hur ofta går du ut och shoppar, dvs. köper annat än dagligvaror och matvaror? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B13a) B12 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B13 a. Hur ofta gör du postärenden? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B14a) B13 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt 11

B14 a. Hur ofta gör du bankärenden? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B15a) B14 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B15 a. Hur ofta går du till apoteket? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B16a) B15 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B16 a. Hur ofta besöker du biblioteket? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B17a) B16 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B17 a. Hur ofta deltar du i föreningsliv, kyrkliga aktiviteter och/eller besöker dagcenter? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B18a) B17 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt 12

B18 a. Hur ofta besöker du kulturella eller sportliga arrangemang (tex. ser film, teater, fotbollsmatch)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B19a) B18 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B19 a. Hur ofta utövar du hobby, motion eller sport utanför hemmet? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B20a) B19 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B20 a. Hur ofta lämnar/hämtar du barn på dagis, skola eller liknande? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B21a) B20 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B21 a. Hur ofta tar du promenader (avser även promenad med/i rullstol)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B22a) B21 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt 13

B22 a. Hur ofta besöker du familj, släkt och vänner? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B23a) B22 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B23 a. Hur ofta arbetar/studerar du utanför hemmet? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B24a) B23 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt B24 a. Hur ofta utför du trädgårdsskötsel, snöröjning, etc? Flera gånger i Aldrig (be inte B24b) B24 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? lätt Lätt Varken lätt 14