Nationell taxa slutredovisning av uppdrag

1(20) Nationell taxa slutredovisning av uppdrag PM den 6 november 2012 Mona Boström AB Telefon: 070-371 55 59 Org nr: 556878-1784 Ljustergränd 5 E-mail: mona@monabostrom.se Bankgiro: 295-2380 116 68 Stockholm Företaget innehar F-skattsedel Plusgiro: 63 07 83-9

2(20) 1. Sammanfattning Den vård som bedrivs av vårdgivare på nationell taxa utgör en relativt stor del av den samlade vården. Flertalet patienter som nyttjar vården är nöjda och vårdgivarna är engagerade och kompetenta. Utredningen har visat att det trots detta är nödvändigt att vidta åtgärder i systemet, bland annat av EU-rättsliga skäl. Vid en förändring av taxesystemet behöver man ta hänsyn till de olika intressenterna, men i första hand till patienterna och deras behov. Jag föreslår en utfasning av systemet med nationell taxa, med patienternas behov i fokus. Det betyder bland annat att det behövs en lång period för omställningen. Ett långt genomförande ger utrymme för landsting och regioner att bedöma patienternas behov och hur dessa ska mötas på bästa sätt. Alternativet att genomföra förändringar i nuvarande system för nationell taxa bedöms inte möta de synpunkter som finns på systemet. Alternativet att införa ett nytt nationellt system bedöms inte vara rimligt och förenligt med det svenska hälsooch sjukvårdssystemets ansvarsfördelning mellan stat och landsting. Mitt förslag är att nationella taxan upphör den 31 december 2018. Systemet med ersättningsetablering upphör som en följd av detta ställningstagande den 31 december 2013. Landsting och regioner ansvarar för att inom sitt respektive geografiska område utveckla sina system för att kunna möta de patientbehov som tillgodoses av de vårdgivare som arbetar på nationell taxa. Patienternas möjlighet att välja vårdgivare, att erhålla ett snabbt och gott bemötande samt kontinuitet i vården ska behållas. Därutöver ska öppen redovisning av den medicinska kvaliteten i vården stödjas av systemen. Staten medverkar genom en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till ett genomförandestöd till landstingen. Syftet är att säkra att utfasningen av nationell taxa sker på ett smidigt och bra sätt med hänsyn taget till såväl patienter som vårdgivare. Huvuddelen av de vårdgivare som idag arbetar på nationell taxa bedöms få möjligheter att fortsätta att verka i de nya lösningar som utvecklas i landstingen. Jag föreslår också en komplettering i nuvarande LOL och LOS, från och med den 1 januari 2014, som innebär en skyldighet för taxevårdgivarna att medverka till att verksamheten kan följas upp vad gäller kvalitet och effektivitet. Förslaget ger patienter större möjlighet att få del av den erbjudna vårdens kvalitet. Det ger även huvudmännen större möjlighet att följa upp verksamheten och få en ökad kunskap om innehållet i taxevården inför sina beslut i samband med omställningsarbetet.

3(20) Bedömningen är att landsting och regioner olika snabbt kommer finna de lösningar som passar bäst utifrån sina specifika förhållanden. Det betyder att systemet med nationell taxa fasas ut successivt i landet innan den nationella taxan slutligt upphör. Jag föreslår att det i överenskommelsen mellan staten och SKL läggs in en kontrollstation den 31 oktober 2015 då landsting/regioner redovisar hur man löst, eller avser lösa, omställningen från nationell taxa. Vid kontrollstationen ska patientorganisationerna och de centrala fackliga intressenterna, Sveriges läkarförbund (SLF) och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR), ges möjlighet att lämna sina synpunkter på hur genomförandeprocessen fungerar. I anslutning till kontrollstationen görs en ny bedömning om det behövs ytterligare genomförandestöd eller andra åtgärder. Förslaget innebär att öppen kvalitetsredovisning av vården utvecklas, vilket är positivt för patienterna. EU-lagstiftningens krav på icke-diskriminering och öppet förfarande tillgodoses. Konkurrensverkets synpunkter på parallella system tillgodoses. Ansvarsförhållandena mellan staten och landstingen blir tydligt och slutligen kan de aktuella vårdgivarna integreras bättre i den övriga vården. 2. Om uppdraget Uppdraget är att analysera vilka åtgärder som är lämpliga och nödvändiga att vidta för att det svenska ersättningssystemet till läkare och sjukgymnaster ska stämma överens med EU-rätten. Analysen ska även omfatta frågan hur de aktuella läkarna och sjukgymnasterna i ökad utsträckning kan integreras i det övriga hälso- och sjukvårdssystemet. Uppdraget utförs i två steg. I det första steget genomfördes en förstudie, vilken avrapporterades i ett PM den 7 augusti 2012. I förstudien gjordes bedömningen att motiven för att förändra systemet var starka och att det fanns ett tillräckligt stort intresse från intressenterna att medverka till att utforma ett förslag till förändringar. Ett förslag skulle utarbetas under hösten med utgångspunkten Vad är bäst för patienterna. Uppdraget har genomförts i enlighet med det förslag som presenterades i förstudien. I detta PM lämnas förslag till åtgärder i enlighet med uppdraget. 3. Uppdragets genomförande Jag har vid uppdragets genomförande fört en dialog med företrädare för patientorganisationer, landsting och regioner, SLF, LSR, enskilda läkare och sjukgymnaster, Vårdföretagarna, SKL och Socialdepartementet. I det andra steget av uppdraget har även en arbetsgrupp medverkat med fakta, synpunkter, idéer och givande diskussioner. I arbetsgruppen har följande personer ingått; Staffan Henriksson från Svenska Privatläkarföreningen (SPLF), Jörgen Lundqvist från LSR,

4(20) Maria Samuelsson Almén från Stockholms Läns Landsting (SLL), Åsa Himmelsköld från SKL samt Daniel Zetterberg och Maria Jacobsson från Socialdepartementet. Arbetsgruppen har inte haft i uppdrag att lägga fram ett gemensamt förslag. Bedömningar och förslag är mina egna. 4. Motiv för att ändra systemet med nationell taxa Grundmotivet för att genomföra förändringar i hälso- och sjukvårdssystemet är att åstadkomma ett system som utgår från patientens behov. De läkare och sjukgymnaster som arbetar på nationell taxa är en viktig del i vården, men taxesystemet är inte utformat så att patienternas väg i vården stöds tillräckligt. Det saknas också en öppen redovisning av kvaliteten i den vård som erbjuds. Det andra motivet till att förändra systemet med nationell taxa är att det finns ett åtagande från den svenska regeringen till EU-kommissionen om att revidera systemet för att skapa transparens och icke-diskriminering och på så sätt skapa en lagstiftning som stämmer överens med de bestämmelser som gäller för EU:s medlemsländer. I enlighet med detta åtagande kvarstår behov en förändring, även om vissa förändringar redan gjorts för att på kort sikt undvika att Kommissionen fullföljde överträdelseärendet. Det finns även kritik från Konkurrensverket, som menar att det finns risker med att ha parallella system för samma typ av tjänster, exempelvis vårdval och nationell taxa. Slutligen finns den sedan länge diskuterade aspekten att systemet med nationell taxa är en anomali i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Statens uppgift är att bedriva en strategisk och övergripande hälso- och sjukvårdspolitik. Den ansvarar för att på ett övergripande plan styra mot en god vård på lika villkor. Verktygen är bland annat övergripande mål, lagstiftning och regler, kunskapsstyrning samt tillsyn. Det är huvudmännen som finansierar och ansvarar för att möta befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Huvudmännen har ett helhetsansvar för sin befolkning och ska i enlighet med det kommunala självstyret utforma sitt system utifrån sina förutsättningar. Det nationella taxesystemet bryter ansvars- och rollfördelningen mellan staten och huvudmännen. 5. Dagens system ser ut så här Etablering enligt ersättningslagarna Vid sidan av de två huvudformerna lagen om offentlig upphandling, LOU, och lagen om valfrihetssystem, LOV, kan privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster vara

5(20) verksamma med offentlig ersättning enligt de så kallade ersättningslagarna. Det vill säga lagen om läkarvårdsersättning, LOL, respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik, LOS. I enlighet med dessa lagar krävs enligt huvudregeln att läkaren eller sjukgymnasten har ett samverkansavtal med landstinget. Det innebär att en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, vars verksamhet uppfyller vissa specifika krav, kommer överens med landstinget om att bedriva sin verksamhet med ersättning enligt ersättningslagarna. Läkarvårdsersättning kan lämnas till läkare som har specialistkompetens och bedriver verksamhet inom den specialiteten i öppenvården. Sjukgymnastikersättning ges till legitimerad sjukgymnast som utför behandling i den öppna hälso- och sjukvården. Huvudprincipen är att verksamheten ska bedrivas på heltid och läkaren eller sjukgymnasten får inte vara anställd i ett landsting. Nationell taxa Den offentliga ersättningen till privata vårdgivare med samverkansavtal utgår enligt en nationell taxa som beslutas av regeringen, utifrån ett gemensamt underlag från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, Sveriges läkarförbund respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Ersättningssystemet med en nationell taxa utgörs av tre typer av arvoden enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Ett patientbesök berättigar till någon av dessa arvodestyper. Systemet är uppbyggt med två ersättningstak. Efter det första taket sänks arvodet och efter det andra taket utgör patientavgiften hela ersättningen. Ersättning enligt nationell taxa utan samverkansavtal Det finns privata läkare och sjukgymnaster som har rätt till ersättning enligt den nationella taxan utan att ha ingått något samverkansavtal med landstinget. Detta beror på övergångsbestämmelser till lagstiftningen. Det kan exempelvis vara läkare och sjukgymnaster som etablerade sin verksamhet 1994, då det var möjligt att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Det kan också vara de som mellan 1975 och 1993 varit anslutna till den dåvarande motsvarigheten till Försäkringskassan. Det kan även gälla husläkare som etablerade sig med stöd av lagen om husläkare och som, enligt övergångsbestämmelser, omfattas av LOL. Ersättningsetablering Sedan 2009 finns ett system för ersättningsetablering som berör de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som arbetar enligt den nationella taxan. Om en läkare eller sjukgymnast som har denna typ av ersättning vill överlåta sin verksamhet till någon annan, ska läkaren eller sjukgymnasten säga upp sin rätt till ersättning från den nationella taxan. Syftet är att göra det möjligt för den övertagande läkaren eller sjukgymnasten att få rätt till sådan ersättning genom att ingå ett samverkansavtal med

6(20) landstinget. En ersättningsetablering ska anmälas till landstinget som i sin tur ska publicera en ansökningsinbjudan där det bland annat ska anges vilka villkor som det nya samverkansavtalet ska innehålla. Landstinget ska ingå samverkansavtal med den sökande som erbjudit högsta pris för verksamheten och som uppfyller vissa andra angivna krav. Exempelvis får den sökande inte ha rätt till offentlig ersättning inom ramen för ett sådant valfrihetssystem som avses i LOV. Utgångspunkten är att det nya samverkansavtalet ska innehålla motsvarande villkor för rätten till ersättning som den tidigare läkaren eller sjukgymnasten hade. Vårdavtal med vilande samverkansavtal Det finns ett antal läkare och sjukgymnaster som har så kallade vilande samverkansavtal på grund av att de en gång varit anslutna till den nationella taxan, men i dag i stället har vårdavtal med landstinget. År 2002 var det 580 läkare respektive 530 sjukgymnaster (SOU 2003:7). Efter det att vårdavtalet har upphört att gälla, har dessa haft rätt att återgå till ersättning enligt den nationella taxan och i många fall regleras denna rätt även uttryckligen i vårdavtalen. SKL har utifrån kontakter med landstingen gjort bedömningen att antalet vilande samverkansavtal har minskat till ca 140 år 2012. 6. Omfattningen av taxesystemet Antalet läkare och sjukgymnaster som arbetar på nationell taxa varierar mycket över landet. Det största antalet läkare finns i Stockholmsområdet men även i Norrbotten finns ett stort antal läkare i relation till sin befolkning och omfattning av vården. Generellt kan man säga att såväl läkare som sjukgymnaster som arbetar på nationell taxa utgör ett viktigt inslag i det totala vårdutbudet. Huvuddelen av nedanstående fakta har hämtats från bilagda rapport, från SKL, Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2011, bil 1. Uppgifterna har kompletterats med ytterligare fakta från SPLF, LSR och SKL. Läkare Under år 2011 uppgick totala antalet läkare som erhöll ersättning enligt den nationella taxan till 1 015. Av dessa läkare var 283 specialister i allmänmedicin. Det gjordes drygt 1,9 miljoner besök hos läkare som erhöll ersättning enligt den nationella taxan. Drygt 0,6 miljoner av besöken gjordes hos specialister i allmänmedicin. Besöken utgjorde under 2011 ca 10 % av alla läkarbesök i den öppna specialiserade vården och ca 4 % av läkarbesöken inom primärvården. Ca 75 % av samtliga besök med ersättning enligt nationell taxa under 2011 gjordes i Stockholm, Västra Götaland och Skåne.

Antal 7(20) Den utbetalda ersättningen till läkare med ersättning enligt den nationella taxan uppgick till 1 650 miljoner kronor. Av dessa utgjorde 395 miljoner kronor ersättning till specialister i allmänmedicin. Inkluderas patientavgift uppgick läkarnas ersättning till 1 800 Mkr. I genomsnitt har en läkare som arbetat på nationell taxa en intäkt på 1, 82 miljoner kr under 2011, patientavgiften inkluderad. Antalet läkare som erhållit ersättning enligt nationell taxa har minskat sakta under de senaste 10 åren. Under de två senaste åren med ca 40 personer per år. Antalet besök har också minskat något, under de senaste fyra åren med ca 3 % per år. Medelåldern för de yrkesverksamma privatläkarna är 61 år, vilket förmodligen även speglar medelåldern för läkare med ersättning enligt nationell taxa. Andelen under 45 år är ca 25 personer. Diagram 1 Åldersfördelning för yrkesverksamma läkare i SPLF 800 700 600 500 400 300 200 100 0 35-44 45-54 55-64 65+ Ålder (Källa: Svenska Privatläkarföreningen) Man Kvinna Sjukgymnaster Under år 2011 uppgick totala antalet sjukgymnaster som erhöll ersättning enligt den nationella taxan till 1 536. Det gjordes närmare 3,1 miljoner besök hos sjukgymnaster som erhållit ersättning enligt den nationella taxan. Besöken utgjorde under 2011 ca 37 % av samtliga besök hos sjukgymnaster i den öppna vården. Ca 60 % av samtliga besök med ersättning enligt nationell taxa har gjorts i Stockholm, Västra Götaland och Skåne. Den utbetalda ersättningen till sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan uppgick till 1 217 miljoner kronor. Inkluderas patientavgifter uppgick sjukgymnasternas ersättning till 1 300 Mkr. I genomsnitt har en sjukgymnast som

Antal 8(20) arbetat på nationell taxa en intäkt på ca 0, 85 miljoner kr under 2011, patientavgiften inkluderad. Antalet sjukgymnaster som erhållit ersättning enligt nationell taxa har ökat från år 2008 då det var 1 419 personer till år 2011 då det var 1 536. Antalet besök har under motsvarande period varit kvar på samma nivå, knappt 3,1 miljoner besök. Åldersfördelningen ger en medelålder på 52 år och en medianålder på 54 år. Två tredjedelar är kvinnor och en tredjedel är män. Antalet under 45 år är ca 330 personer. Diagram 2 Åldersfördelning för yrkesverksamma sjukgymnaster i LSR 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 (Källa: Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund) Ålder Ersättningsetableringar Ett antal ersättningsetableringar har genomförts under de senaste åren. Sammantaget under åren 2009-2011 har 174 sjukgymnaster ersättningsetablerats. Under motsvarande period har 122 läkare ersättningsetablerats. I tabellen nedan framgår även prisbilden på ersättningsetableringarna. Prisnivån varierar mycket i landet och också utifrån vad som ingår i köpet av etableringen. Statistik som beskriver utvecklingen under 2012 saknas ännu, men bilden är att det är en fortsatt trend med ett antal ersättningsetableringar i nivå med 2011.

9(20) Tabell 1 Antal ersättningsetableringar 2009-2011 Sjukgymnaster Läkare Riket Stockholm VG-region Skåne Riket Stockholm VG-region Skåne 2009 40 11 7 0 27 5 5 5 2010 67 29 13 0 60 19 5 20 2011 67 28 20 0 35 11 8 10 Totalt 174 68 40 0 122 35 18 35 (Källa: Skatteverket 2012) Tabell 2 Pris vid ersättningsetableringar 2009-2011 Sjukgymnaster Läkare Min Medel Max Min Medel Max 2009 105 000 518 000 1 500 000 25 000 799 000 3 000 000 2010 21 000 637 000 1 300 000 25 000 921 000 3 100 000 2011 234 600 675 000 1 300 000 20 000 1 032 000 2 400 000 (Pris i kronor) (Källa: Skatteverket 2012) 7. EU -kommissionens överträdelseärende angående nationella taxan Sammanfattning av skriftväxling a) Kommissionens synpunkter Kommissionen ifrågasatte genom en formell underrättelse den 23 mars 2007 det svenska systemet med samverkansavtal inom ramen för den nationella taxan. Kommissionen framförde att tilldelningen av dessa avtal inte stått i överensstämmelse med artikel 43 i fördraget och artikel 2 i direktiv 2004/18/EG och att ett överträdelseärende därför inletts. Kommissionen gjorde bedömningen att samverkansavtal avser avtal om ekonomisk ersättning som sluts mellan sjukgymnasterna och de upphandlande myndigheterna med målet att tillhandahålla offentliga tjänster. Samverkansavtalen kan under alla omständigheter inte betraktas som enbart avtal om ersättning eftersom avtalen innehåller en skyldighet att tillhandahålla tjänsterna i fråga. När ett avtal tilldelas, oavsett om det kommer att anses utgöra ett offentligt kontrakt för sjukgymnastiktjänster eller en tjänstekoncession, bör det föregås av effektiv insyn i enlighet med EG-domstolens rättspraxis (se målen C-234/98 Telaustria och C-458/03 Parking Brixen).

10(20) Enligt kommissionens uppgifter undertecknas avtalen i fråga utan att detta föregås av någon annonsering. De svenska myndigheterna tycks därmed inte ha följt principen om icke-diskriminering vilken förutsätter en skyldighet att lämna insyn enligt artikel 43 i fördraget och artikel 2 i direktiv 2004/18/EG. Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/18/EG Artikel 2: Upphandlande myndigheter skall behandla ekonomiska aktörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt och förfara på ett öppet sätt. EUF-fördraget Artikel 43: Inom ramen för nedanstående bestämmelser ska inskränkningar för medborgare i en medlemsstat att fritt etablera sig på en annan medlemsstats territorium förbjudas. Detta förbud ska även omfatta inskränkningar för medborgare i en medlemsstat som är etablerad i någon medlemsstat att upprätta kontor, filialer eller dotterbolag. Etableringsfriheten ska innefatta rätt att starta och utöva verksamhet som egenföretagare samt rätt att bilda och driva företag, särskilt bolag som de definieras i artikel 54 andra stycket, på de villkor som etableringslandets lagstiftning föreskriver för egna medborgare, om inte annat följer av bestämmelserna i kapitlet om kapital. (f.d. artikel 43 FEG) b) Regeringens slutliga svar till Kommissionen Regeringen ansåg, i likhet med kommissionen, att EG-fördragets grundläggande principer om bl.a. icke-diskriminering och insyn enligt artikel 43 EG om etableringsfrihet är tillämpliga på tilldelning av samverkansavtal. Regeringen har i sitt tidigare yttrande ifrågasatt om avtalen är att anse som offentliga kontrakt med ekonomiska villkor. För det fall att avtalen ändå skulle ses som tjänstekontrakt mellan landstingen och de enskilda sjukgymnasterna ansåg emellertid regeringen att även artikel 2 i direktiv 2004/18/EG är tillämplig på förfarandet. Mot denna bakgrund instämde regeringen i kommissionens bedömning att det finns vissa brister i det svenska systemet med tilldelning av samverkansavtal för sjukgymnaster då det t.ex. saknas krav på offentliggörande. Oavsett om samverkansavtalen ska ses som offentliga kontrakt eller ej, strider förfarandet mot artikel 43 EG, vilket innebär att Sverige måste ändra systemet med samverkansavtal för sjukgymnaster. Regeringen hänvisade till de två offentliga utredningarna Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen och Patientens rätt i vården. Enligt regeringens bedömning skulle de lagförslag som förväntas av de två utredningarna vad gäller fri etablering inom primärvården samt valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården, kunna utgöra ett led i en fullgod ersättning för det nu aktuella systemet med samverkansavtal för sjukgymnaster.

11(20) Regeringen anförde att tills dess att det finns en ny lagstiftning som helt kan ersätta systemet med samverkansavtal för sjukgymnaster har regeringen för avsikt att vidta följande åtgärder. Regeringen planerar att, så snart som möjligt, till riksdagen överlämna ett lagförslag som tillgodoser kravet på att tilldelningen av nya samverkansavtal antingen upphör eller i vart fall sker i ett transparent och ickediskriminerande förfarande. Motsvarande krav på öppenhet ska även ställas på eventuella ersättningsetableringar. Regeringen ska naturligtvis hålla kommissionen underrättad om dessa åtgärder. Därutöver planerar regeringen att ge utredningen Patientens rätt i vården tilläggsdirektiv för att utreda frågan om vilka åtgärder som ytterligare behövs för att kunna ersätta den nuvarande lagstiftningen kring samverkansavtal för sjukgymnaster. Mot bakgrund av denna skriftväxling liksom möten på tjänstemannanivå mellan Regeringskansliet och Kommissionen beslutade Kommissionen den 18 september 2008 att avsluta överträdelseärendet. Läget i ärendet år 2012 Regeringen har ännu endast vidtagit några av de åtgärder, som man förespeglade i sitt svar till Kommissionen. Det förslag till lösning, LOVE, som presenterades i utredningen Patientens rätt i vården genomfördes aldrig, bland annat mot bakgrund av stora invändningar från remissinstanserna. Slutsatsen är att de förhållanden som råder med taxan och samverkansavtalen inte uppfyller de krav som ställs i direktiv och fördrag från EU. De avtal som tilldelats utifrån lagstiftningen om ersättningsetablering uppfyller kraven på transparens och öppenhet medan alla andra, som tidigare kommit in i systemet, skulle behöva upphandlas/konkurrensutsättas. Ett system som innebär att privata aktörer, utan tidsbegränsning, verkar som leverantörer till offentliga myndigheter med offentliga medel utan att detta förhållande har eller kommer att konkurrensutsättas är tveksamt. Det strider mot de utgångspunkter om en rättvis och lika behandling av privata aktörer som ligger till grund för offentlig upphandling. Regeringen måste därför genomföra förändringar som gör att de svenska systemen överensstämmer med EU:s regler på området. 8. Taxan fungerar bra för patienterna Patientföreningarnas uppfattning om den vård som bedrivs av taxevårdgivarna stämmer väl överens med den bild som vårdgivare och huvudmän har. De allra flesta patienter som vänder sig till en vårdgivare på nationell taxa har ingen aning om att vårdgivaren finns i ett nationellt taxesystem. Många är klara över att det är en privat

12(20) mottagning man vänder sig till, men att de bara behöver betala samma patientavgifter som i den övriga vården. För flertalet patienter är frågan om nationell taxa en icke-fråga. De vill ha en god vård som möter deras behov. Den samlade bilden är att det finns flera faktorer som gör att patienterna är nöjda med den vård de erhåller hos taxevårdgivarna. Det första är deras möjlighet att välja vårdgivare. Det aktiva valet i sig skapar grund för en positiv inställning till den vård som erbjuds. Valet är dessutom i många fall ett val av någon specialistkompetens som man uppfattar möter de specifika behov man har. Det skapar trygghet och en positiv inställning. Det andra är att patienterna för det mesta får ett snabbt omhändertagande och ett gott bemötande. Som patient är detta något som man själv kan bedöma och också fäster stort avseende vid. För många patienter, framför allt de kroniskt sjuka, är även kontinuiteten i kontakten ett stort plus. Slutligen uppfattas oftast engagemanget från och den personliga kontakten med läkaren eller sjukgymnasten som positiv av patienterna. Det som patienterna saknar är en öppen redovisning av det medicinska resultatet i den bedrivna vården. Med tillgång till den typen av information skulle valet av vårdgivare vara lättare och även ske på en bättre grund. Från patientföreningarnas sida trycker man på behovet av att utveckla kvalitetsindikatorer och öppet redovisa vårdens resultat. Det gagnar utvecklingen av vården och möjligheten att erbjuda en mer likvärdig vård. Patientföreningarna menar att man vid en förändring av systemet med nationell taxa bör fokusera på kvalitetsredovisning och ta till vara det som ur patientsynpunkt är bra i taxesystemet. 9. Det som är mindre bra med taxesystemet Avsaknaden av en öppen kvalitetsredovisning av den vård som erbjuds av taxevårdgivarna är den största bristen i systemet. Därutöver har det i många sammanhang påpekats att systemet i sig inte understödjer samverkan i vårdprocesserna och teamarbete. Det behöver inte betyda att samverkan mellan taxevårdgivare och andra vårdgivare varken är sämre eller bättre än i övriga vården. Däremot finns det inga incitament i systemets utformning med ersättning per besök som understödjer samverkan. Många taxevårdgivare har utvecklat sina kunskaper mer och mer specialiserat, även inom allmänläkarspecialiteten. I och med att man arbetar väldigt självständigt och inte i så stor omfattning i utbyte med andra delar av vården är det svårt att sprida erfarenheter, metoder och utveckling. Lagstiftningen kräver att man är heltidsanställd i taxeverksamheten vilket motverkar utbytet mellan öppen och slutenvården, offentlig och privat verksamhet samt utbildning och forskning. Nationella taxans utformning gör att landstingen har svårt att ta det samlade planerings- och

13(20) uppföljningsansvaret. De kan inte styra den geografiska tillgången till vård och de har inte samma möjlighet till uppföljning som i den övriga vården. Sjukgymnasterna som arbetar på taxan arbetar mer och mer i grupper. Däremot är det fortfarande vanligt att läkarna arbetar på egen mottagning. Det ger en viss sårbarhet, vilket man dock i de allra flesta fall har lyckats lösa. Det är svårt att se hur nationella taxan skulle kunna fungera långsiktigt, även om man bortser från EU-rätt och andra synpunkter. Taxevården är ett utsnitt av vården i ett system som inte är genomtänkt utifrån den verksamhet som utvecklas i den övriga vården. Långsiktigt konserverar systemet just det utbud som en gång tillkommit utifrån enskilda läkare och sjukgymnasters initiativ. 10. Särskilda frågor kring sjukgymnastiken Under mitt arbete har det uppkommit en mer omfattande diskussion kring sjukgymnastiken och rehabiliteringskedjan. En förekommande uppfattning är att vårdval inte stödjer användningen av sjukgymnastbehandling i den utsträckning som vore bra och effektivt för patienterna. Samtidigt finns det enskilda exempel på motsatsen, bland annat inom reumatologin. Det finns en oro hos sjukgymnasterna som arbetar på nationell taxa att en utfasning av taxesystemet ytterligare skulle minska tillgång till sjukgymnastbehandlingar. Min uppfattning är att frågeställningen är av betydligt större dignitet än en fråga kring nationell taxa eller inte. I grunden handlar det om synen på rehabilitering och vilka åtgärder, processer och kompetenser som är effektiva ur patientsynpunkt. En särskild fråga som uppkommit är kring sjukgymnasternas verksamhet och vårdgarantin. I garantin ingår att patienten ska få beslutad behandling vidtagen inom 90 dagar. Sjukgymnastik betraktas dock inte som beslutad åtgärd eller behandling ur vårdgarantisynpunkt. Intressant att notera är att Socialstyrelsen årligen gör en bedömning av hälso- och sjukvårdens personalbehov, Nationellt planeringsstöd (NPS). Underlaget gäller barnmorskor, läkare, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare. I underlaget ingår inte någon bedömning av kommande behov av personal- och kompetensförsörjning av sjukgymnaster. Från LSRs företrädare har man framfört ett önskemål om att ett särskilt vårdval sjukgymnastik ska införas i landstingen, om den nationella taxan avvecklas. De menar också att sjukgymnastiken i den öppna vården med dess inriktningar, specialiseringar och del i rehabiliteringen måste definieras.

14(20) Utifrån den förda diskussionen är min uppfattning att det finns starka skäl att arbeta vidare med rehabiliteringsområdet, definiera uppdraget för sjukgymnastiken och kopplingen till vårdgarantin. Men frågan är av betydligt större omfattning än att den löses inom ramen för ett förslag kring nationell taxa. 11. Andra pågående utredningar av intresse Utredningen Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning har uppdraget att föreslå hur patientens ställning inom och inflytande över vården kan stärkas. I utredningens uppdrag ingår bland annat att lämna förslag till en ny patientlag och en reglering av fritt vårdval över hela Sverige som underlättar möjligheten att utnyttja privata vårdgivare i ett annat landsting än patientens hemlandsting. Utredningen ska lämna sitt förslag i denna del senast den 31 januari 2013. I september beslutades kommittédirektiv för en utredare som bland annat ska ge förslag till hur vissa bestämmelser i förslaget till Europaparlamentets och rådets direktiv om offentlig upphandling (KOM(2011) 896) bör genomföras i svensk rätt enligt den lydelse direktiven får när de antagits. Uppdraget ska redovisas senast den 1 april 2013. Direktivet kan innebära vissa förenklingar på upphandlingsområdet, bland annat så att det blir möjligt att använda upphandling av ramavtal enligt LOU för att skapa vårdvalssystem med ett begränsat antal aktörer. Detta kan förutses vara särskilt intressant inom vissa områden av den specialiserade vården där det är svårt att bedöma utbud och kostnader vid införande av vårdvalssystem. 12. Utvecklingsarbete i landsting och regioner Befolkningsutvecklingen, förändring av hälso- och sjukvårdsbehov och nya medicinska rön gör att huvudmännen arbetar med långsiktiga framtidsstrategier. Nya förutsättningar gör att man behöver ta ställning till vad man ska göra, hur man ska göra och dessutom var man gör vad i framtiden. I många landsting pågår det ett omfattande arbete för att bedöma befolkningens framtida behov av hälso- och sjukvård och med det som stöd planera för hur vårdbehovet ska kunna tillgodoses. Man utvecklar strategier som bland annat innehåller utflyttning av verksamhet från akutsjukhusen, understödjer vårdprocesstänkande, fokuserar på patientsäkerhet, användning av kvalitetsindikatorer och förbättringsarbeten. Man samarbetar med kommunerna för att förbättra hanteringen i vårdkedjorna, inte minst för de mest sjuka äldre. Utvecklingen sker för att ge alla patienter en god vård som samtidigt är effektiv. I alla landsting pågår ett utvecklingsarbete inom vårdvalsområdet som bland annat fokuserar på ersättningssystem, samverkan och information som underlag för att välja. Man ser också över hur styrning och organisation ska

15(20) utformas då det finns en mångfald av vårdgivare. Den vård som erbjuds av taxevårdgivarna ser man i framtiden som en del av den samlade vården och det regionala hälso- och sjukvårdssystemet. Den utveckling som pågår i landstingen är steg på vägen i den integreringen. 13. Intressenternas synpunkter Patienternas synpunkter Patienterna har kommit till tals via sina föreningar. De menar att flertalet patienter inte har någon uppfattning om systemet nationell taxa då de inte vet hur det fungerar. De anser att det viktigaste är att vården erbjuds patienterna utifrån deras behov, med god kvalitet och med stor tillgänglighet. De menar också att möjligheten att välja läkare eller sjukgymnast är ett viktigt skäl till att patienterna är nöjda med den vård de erhåller av taxevårdgivarna. Möjlighet att välja och möjlighet att bedöma kvaliteten i vården är patienternas krav på ett framtida system. Läkares och sjukgymnasters synpunkter De som arbetar med stöd av nationell taxa är starka försvarare av systemet, även om man gärna vill göra vissa justeringar i den nuvarande utformningen. De menar att fördelarna med vårdgivarens personliga ansvar är stora för både patienterna och vårdgivarna. Det ger en snabb, personlig och professionell vård. De anser också att det är ett kostnadseffektivt system. Inte lika tydligt artikulerat, men dock, finns det vårdgivare som arbetar under andra förutsättningar och som starkt ifrågasätter den orättvisa som råder mellan de som är verksamma i de olika systemen. Huvudmännens synpunkter Den i huvudsak rådande uppfattningen hos huvudmännen är att de vill få ett tydligare ansvar för all vård de finansierar genom att få det fulla ansvaret för den vård som bedrivs på nationell taxa. Flertalet huvudmän inser att de behöver god tid på sig för att växla över till nya och väl fungerande lösningar som tillgodoser patienternas behov, om nationella taxan upphör. 14. Åtgärder är nödvändiga Den vård som bedrivs av vårdgivare på nationell taxa utgör en relativt stor del av den samlade vården. Vid en förändring av taxesystemet behöver man ta hänsyn till de olika intressenterna, men i första hand till patienterna och deras behov. I mitt uppdrag ingår att föreslå åtgärder utifrån EU-kommissionens synpunkter på det svenska systemet med nationell taxa. De föreslagna åtgärderna ska vara lämpliga och nödvändiga. Min slutsats är att om det svenska systemet ska uppfylla EU-rätten behöver alla vårdgivare på nationell taxa vara konkurrensutsatta genom någon form av upphandling. Det

16(20) betyder att åtgärder är nödvändiga. Lämpliga åtgärder har prövats i de alternativa förslagen som redovisas nedan. Där har jag även tagit hänsyn till att en förändring ska innebära att det blir bättre för patienterna, att Konkurrensverkets synpunkter tillgodoses samt att ansvarsfördelningen mellan stat och landsting/region blir tydlig. I bedömningen ingår i enlighet med uppdraget att pröva hur taxevårdgivarna i ökad utsträckning kan integreras i det övriga hälso- och sjukvårdssystemet. 15. Alternativa förslag har prövats Låta systemet vara som det är Ett alternativ är att låta systemet fortleva, de gamla etableringarna försvinner med automatik till slut. På sikt skulle man därigenom ha tillgodosett EU-rätten. Men det skulle ta många år och är inte ett rimligt förhållningssätt till Kommissionen. En stor nackdel är också att om man låter systemet fortsätta så konserveras en icke-logiskt avgränsad del av vården i ett system som inte på ett naturligt sätt medverkar i utvecklingen av den samlade vården. Dessutom löser man inte de andra tveksamheterna med systemet. Utan förändringar i systemet möter man inte behovet av öppen kvalitetsredovisning som skulle gagna patienterna. Konkurrensverkets synpunkter om olämpligheten med dubbla system kvarstår. Liksom den ifrågasatta ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen. Genomföra ändringar inom systemet Ett annat alternativ som prövats är att vidta åtgärder i det befintliga systemet för nationell taxa. Det finns ett antal regleringar i systemet, bland annat heltidskravet, som skulle vara bra att förändra. Man skulle också kunna införa krav på öppen kvalitetsredovisning, vilket skulle gynna patienterna. Men de åtgärder i systemet som diskuterats tillgodoser inte EU-rätten, kravet på upphandling kvarstår. Man kan fortsatt vidhålla att de gamla etableringarna försvinner på sikt. Motargumentet är då detsamma som i alternativet att låta systemet vara som det är. Det skulle ta många år och är inte ett rimligt förhållningssätt till Kommissionen. Slutligen kan man tänka sig att systemet består med vissa justeringar men att alla taxevårdgivares etableringar återkommande måste konkurrensutsättas genom upphandling. En stor nackdel är dock oavsett detta att om man låter systemet fortsätta så konserveras en icke-logiskt avgränsad del av vården i ett system som inte på ett naturligt sätt medverkar i utvecklingen av den samlade vården. Konkurrensverkets synpunkter om olämpligheten med dubbla system kvarstår. Liksom den ifrågasatta ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen. Utveckla ett nytt nationellt system Ett ytterligare alternativ som prövats är att utveckla ett nytt system i form av ett

17(20) nationellt vårdval. I ett nytt system skulle man självklart fokusera på kvalitetsfrågan. Man skulle också utforma det i enlighet med EU-rätten genom att använda LOV. Risken är uppenbar att man skulle åstadkomma parallella system inom samma vård, exempelvis ett nationellt vårdval för sjukgymnastik där det samtidigt utvecklas ett regionalt vårdval. Synpunkterna från Konkurrensverket skulle då kvarstå. Bedömningen är att det skulle vara oerhört svårt att utforma ett sådant nationellt system, om det ens är möjligt. Det är också emot all logik i det svenska systemet. Rollfördelningen mellan staten och huvudmännen är den att staten bland annat ansvarar för övergripande mål, lagstiftningen och regler, kunskapsstyrning samt tillsyn. Huvudmännen ansvarar för att planera och tillse att befolkningens behov tillgodoses samt finansiera hälso- och sjukvården. Ett nytt nationellt system skulle ge fortsatt otydlig ansvarsfördelning och inskränka det kommunala självstyret. Huvudmännen måste få ta ansvar för helheten, planera och utforma vårdens innehåll och omfattning ha kostnadsansvaret och möjlighet att följa upp kvalitet. 16. Förslag utfasning av taxan Nationella taxan är en komplex fråga och en lösning kan tyvärr inte tillfredställa alla olika önskemål och intressen. Mitt förslag grundar sig på min ovan gjorda bedömning av alternativen och att en utfasning med en lång genomförandetid har goda förutsättningar att bli bra. Enligt mitt förmenande är det lämpligt att en gång för alla åtgärda tveksamheterna kring systemet med nationell taxa och samtidigt få en tydlighet i ansvarförhållandena. Jag föreslår en utfasning av systemet med nationell taxa, med patienternas behov i fokus. Man ska ta tillvara det som är bra för patienterna med taxesystemet. Samtidigt ska man genomföra utfasningen med respekt för vårdgivarna och värna möjligheten till småföretagande i framtiden. Utfasningen ska genomföras utifrån de olika förutsättningar som finns hos de olika landstingen och med hänsyn taget till att det är stora olikheter i förutsättningarna för den vård som bedrivs av sjukgymnasterna jämfört med den vård som erbjuds av läkarna. Mitt förslag är att nationell taxa upphör den 31 december 2018 och som en följd av detta att systemet med ersättningsetableringar upphör den 31 december 2013. Det betyder att huvudmännen och vårdgivarna har sex år på sig att hitta alternativa lösningar som passar för de förutsättningar som råder i respektive landsting. Genomförandeperioden är en avvägning där hänsyn tagits till att det tar tid att hitta nya regionala lösningar och att de som ingått i ersättningsetableringar och köpt en verksamhet ska få en rimlig tid att skriva av sina investeringar. Dessutom bör vårdgivarnas kompetens, erfarenheter och investeringar även i de nya systemen ha

18(20) ett värde och vårdgivarna ska kunna fortsätta att arbeta under nya former. Avsikten är att landstingen i en så snabb och säker process som möjligt ska slussa patienter och vårdgivare in i ett långsiktigt hållbart system. Jag föreslår också en komplettering i nuvarande LOL och LOS, från och med den 1 januari 2014, som innebär en skyldighet för taxevårdgivarna att medverka till att verksamheten kan följas upp vad gäller kvalitet och effektivitet. Förslaget ger patienter större möjlighet att få del av den erbjudna vårdens kvalitet. Det ger även huvudmännen större möjlighet att följa upp verksamheten och få en ökad kunskap om innehållet i taxevården inför sina beslut i samband med omställningsarbetet. I bilaga 2 redovisas föreslagna författningsförslag. Utveckling av olika lösningar i landsting/regioner Med vetskap om att nationella taxan upphör kan landsting och regioner påbörja sitt omställningsarbete. Först behöver man få en korrekt bild av vilken vård det är som erbjuds av taxevårdgivarna och vilka patientbehov man behöver möta i ett alternativt system. Rent tekniskt kan man sedan välja något av följande alternativ - genomföra en eller flera upphandlingar enligt LOU av vård som idag bedrivs på nationell taxa - komplettera sina redan utvecklade vårdval så att de behov som tillgodoses genom vårdgivare på nationell taxa kan gå in i dessa system - utveckla ett eller flera nya vårdval så att de behov som tillgodoses genom vårdgivare på nationell taxa kan mötas - omvandla den nationella taxan till en regional taxa inom ramen för LOV - integrera vården i egenregiverksamheten. Både SPLF och LSR förordar alternativet vårdval. Motivet är att upphandling enligt LOU leder till en ryckighet som stör kontinuiteten i vården och skapar en osäkerhet hos både patienter och vårdgivare. Ett annat skäl till företrädarnas tveksamhet till LOU-upphandling är att det erfarenhetsmässigt gynnar de stora företagen. För att utveckla lösningar som fungerar väl i övergången även för vårdgivarna behöver lokala företrädare för sjukgymnaster och läkare inbjudas att delta i utvecklingsarbetet. Landstingen kan använda följande frågor/checklista som stöd då man utvecklar sina lösningar.

19(20) Kommer den tänkta lösningen att stödja? 1. Kvalitet i vården 2. Tillgänglighet till vården 3. Utveckling av vården 4. Samarbete i vårdkedjan 5. Teamarbetet i vården 6. Kontinuitet i vården 7. Patientens möjlighet att välja 8. Samverkan mellan öppen och sluten vård 9. Möjlighet till privatverksamhet, särskilt småföretagande 10. Möjlighet till forskning 11. Möjlighet till kompetensutveckling för vårdgivare. För att åstadkomma väl fungerande vårdlösningar för patienter och vårdgivare behövs inte bara kreativitet och god vilja. Även om den föreslagna övergångstiden är lång kan de långsiktigt bra lösningarna kräva regionala övergånglösningar. Som exempel kan nämnas att det finns skäl att tro att huvudmännen kommer vara intresserade av att ställa krav på specialistkompetens hos sjukgymnaster i framtida system. Det är inte troligt att utbildningssystemet skulle klara av att utbilda alla sjukgymnaster som saknar en masterutbildning till specialister inom sex år. Och man kan också överväga om det är lämpligt och möjligt av samhällsekonomiska skäl att hitta en särskild övergångslösning för till exempel de sjukgymnaster som uppnått 60-plusålder när nationella taxan upphör. Genomförandestöd med kontrollstation Genomförandeprocessen blir av stor betydelse och staten har ett särskilt ansvar att genomförandet fungerar bra för både patienter och vårdgivare. Det är staten som förändrar förutsättningarna för alla intressenter. Landstingen kan behöva ett visst stöd i genomförandeprocessen, att hitta nya lösningar för att möta patientbehovet är inte självklart enkelt. Jag föreslår att en överenskommelse träffas mellan staten och huvudmännen via SKL om genomförandestöd under perioden till och med år 2015. Stödet ska organiseras av SKL och kan innebära stöd i att analysera behov, utveckla ersättningssystemen, erbjuda erfarenhetsutbyte, stödja samarbete över landstingsgränserna med mera. Staten tillskjuter medel till SKL för att säkerställa stödet i genomförandearbetet. Bedömningen är att landsting olika snabbt kommer finna de lösningar som passar bäst utifrån de förhållanden som råder inom respektive område. Det betyder att

20(20) systemet med nationell taxa fasas ut successivt i landet innan den nationella taxan slutligt upphör. I överenskommelsen mellan staten och SKL föreslås att det finns en kontrollstation den 31 oktober 2015 då landsting och regioner redovisar hur man löst, eller avser lösa, utfasningen av nationell taxa. Vid kontrollstationen ska patientorganisationerna och de centrala fackliga intressenterna, Sveriges läkarförbund (SLF) och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR), ges möjlighet att lämna sina synpunkter på hur genomförandeprocessen fungerar. I anslutning till kontrollstationen görs en ny bedömning om det behövs ytterligare genomförandestöd eller andra åtgärder. Stockholm den 6 november 2012 Mona Boström Bilagor 1. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2011, rapport från SKL 2. Författningsförslag Aktuell lagstiftning Lagen om läkarvårdsersättning, LOL, 1993:1651 Lagen om ersättning för sjukgymnastik, LOS, 1993:1652 Förordningen om läkarvårdsersättning, FOL; 1994:1121 Förordningen om ersättning för sjugymnaster, FOS, 1994:1120 Lagen om offentlig upphandling, LOU, 2007:1091 Lagen om valfrihetssystem, LOV, 2008:962