Björn Philips Linköpings universitet Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet
1. Mentaliseringsteorin 2. MBT 3. Forskning om MBT
Anknytningsteori och forskning Psykoanalytisk klinisk teori och utvecklingsteori Kognitiv utvecklingspsykologi
Förmågan att uppfatta och tolka (implicit och explicit) sina egna och andras handlingar i termer av intentionella mentala tillstånd som: - önskningar - behov - känslor - föreställningar - tankar
Den normala förmågan att tillskriva avsikt och mening åt mänskligt beteende Formar vår förmåga att förutsäga och förstå vårt eget och andras beteende Hjälper oss att forma sammanhängande och integrerade bilder av oss själv och den andra Ger sammanhang och mening åt känslor, tankar, intentioner, önskningar Centralt i mänsklig kommunikation och relationer
Ka nslighet info r andras och egna ka nslor Att fo rsta ska len till ma nniskors (andras och eget) agerande Att ra kna ut vad andra personer kan, vet och vill Att avla sa lyssnarens ma tt av intresse fo r det man talar om Att fo rutse vad andra kan ta nka om det man go r Att fo rsta missfo rsta nd Att luras eller fo rsta na r na gon luras
Naiva, förvrängda automatiska antaganden om själv/andra Tvärsäkerhet om inre tillstånd hos sig själv/andra Totalt fokus på yttre faktorer och försummande av inre tillstånd Oförmåga att se till fler perspektiv samtidigt (eget och andras) Mycket sparsam eller överdrivet detaljerad beskrivning av mentala tillstånd Fokus på klichéartade personlighetsbeskrivningar eller diagnoser Defensivt undvikande av mentalisering genom att bli aggressiv, manipulativ, byta samtalsämne etc
Anknytningspersonens förmåga att inta barnets perspektiv (mind-in-mind) underlättar trygg anknytning och mentalisering Kongruent, markerad spegling av barnets känslor Familjens förmåga att tolerera och reflektera över negativ affekt Anknytningspersonernas förmåga till öppet utforskande av egna och barnets mentala tillstånd Mentaliserande konversationer i familjen Lek där fantasi och perspektivtagande utövas
Med växande mentaliseringsförmåga får barnet en mer kontinuerlig och stabil upplevelse av sig själv Barnet börjar förstå andra människor bättre, eftersom det förstår att deras handlingar beror på hur de tänker och känner Världen blir då mer förutsägbar och trygg Känslor kan regleras allt bättre Mentaliseringsförmågan utvecklas gradvis och är ganska väl etablerad i fyra fem-årsåldern
Teleologisk hållning Psykisk ekvivalens Låtsasläge ( pretend mode )
Uppnås när barnet är ca 9 månader Handlingar bedöms enbart utifrån sina fysiska, synbara resultat. Känslor kan inte hanteras genom reflektion, utan man måste göra något som ger ett synbart resultat Exempel: Jag kan bara tro att du bryr dig om mig om du skriver ett intyg
Uppnås när barnet är ca 2 år Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk med den fysiska verkligheten De egna tankarna och känslorna måste vara sanna, och andra människor uppfattar med nödvändighet världen på samma sätt som man själv gör Inre upplevelser kan bli fasansfulla (flashbacks) Negativa tankar om en själv blir alltför verkliga Exempel: Eftersom jag tycker att jag är ful, så är jag ful.
Uppnås när barnet är 2-3 år Fantasi och verklighet upplevs som åtskilda och helt frikopplade från varandra Den mentala världen har inget samband med den yttre verkligheten Pseudomentalisering ändlöst pratande om tankar och känslor utan subjektiv mening
Medfödd känslighet hos barnet En otrygg bas (ombytlighet, opålitlighet, separationer) Bristande spegling av barnets känslor Icke-mentaliserande vuxna Desorganiserad anknytning (anknytningstrauma) Misshandel, övergrepp, försummelse särskilt allvarligt om anknytningspersonen är förövare
Barnet förväntar sig ingen tröst blir tröstlös Ingen tillit till tänkandet Prementaliserande tillstånd dominerar Barnet blir mer upptaget av självförsörjande aktiviteter för att ta sig ur sitt tillstånd (som kan bli ett självdestruktivt beteende) Barnet internaliserar ett fra mmande sja lv, som det sedan behöver externalisera (projektiv identifikation)
Vid ökat anknytningsbeteende minskar mentaliseringsförmågan T ex förälskelse Andra situationer med hyperaktiverat anknytningsbeteende (rädsla för övergivande, osäkerhet om den andres känslor) Särskilt uttalat vid Borderline PS
Anknytningssystemet hos personer med BPS är hyperkänsligt Tecken på detta bland kärnsymptomen: - Desperata ansträngningar för att undvika separationer - Mönster av instabila och intensiva relationer till andra - Snabbt eskalerande tempo i att gå från ytlig bekantskap till stor intimitet
Stress (hotande separation, rädsla) gör att systemet rasar samman och psyket fungerar på ett tanke- och känslomässigt primitivare sätt Många med borderlineproblematik är bra på mentalisering tills de blir stressade
Individuell psykoterapi Gruppsykoterapi Kurs i explicit mentalisering Vårdplaneringsmöten Krisplanering Teamhandledning
Icke-vetande: utforskande, frågande, tolerera osäkerhet Uppmärksamma egna misstag Implicit mentalisering Explicit mentalisering Visa på alternativa perspektiv (identifiera skillnader mellan patientens och terapeutens perspektiv)
Enkla Fokus på känslor och interpersonella händelser Fokus på mentala tillstånd (inte på beteendet) Relatera aktuella symptom (t ex självskadande) till aktuella händelser, fr a i relationer Tona ned omedvetna aspekter och betona i stället medvetet eller nästan medvetet innehåll Motsatta ro relser Anpassade till pat:s aktuella mentaliseringsnivå Reglera nivån av anknytning och känslor Bekräfta god mentalisering
Utforskande av mentala tillstånd, nyfikenhet, icke-vetande hållning Stimulering av mentalisering genom processen: - sättet man talar på - en kedja av utforskande interventioner ur olika perspektiv - utmana tankar, känslor och föreställningar på ett sådant sätt som leder till nya, ofta överraskande synpunkter från patienten
P: Jag är en känslokall person. T: Känslokall? Vad menar du med det? P: Jag är inget bra på att lyssna på andra. Har ingen medkänsla när någon mår dåligt. T: Tänker du på någon händelse nyligen där du tycker att du inte hade medkänsla? P berättar om en interaktion med en vän igår. T: Jag tycker att det låter som att du blev berörd, men att du hade svårt att uttrycka det. Tror du att det kan vara så? P: Ja, kanske. Jag visste inte vad jag skulle säga. T: Vad tror du att din vän ville med att berätta det här för dig? P: Hon ville väl att jag skulle hålla med om att hennes chef varit dum. Men jag tycker faktiskt att hon själv har varit med om att sätta sig i den här sitsen...
Patienten är fast i starka känslor och tvärsäkra, onyanserade föreställningar Som terapeut kan man känna sig provocerad se upp för interventioner som färgas av sådan motöverföring Reglera emotionella spänningsnivån Var empatisk med P:s upplevelse, men utmana samtidigt ogrundade uppfattningar Exempel: Du sa ger att ingen tycker om dig i gruppen. Det låter lite konstigt. Vad bygger du det på?
Patientens prat går på tomgång detaljerat men ytligt, oengagerat och känsloflackt. Fullt av intellektualiseringar och klichéer. Terapeuten blir ofta uttråkad och ointresserad, ibland irriterad eller förvirrad. T bör försöka bryta tillståndet med utforskande frågor, affektfokus, reglering av känslonivån etc. Om det fortsätter, identifiera låtsatsläget och utmana det. Exempel: Jag ma ste erka nna att jag inte ha nger med längre. Vi har tidigare talat om att du ibland har en tendens att använda uttryck som gör det svårt för mig att förstå vad du talar om. Har vi hamnat i ett sådant samtal igen?
1 Stöd och empati 2 Klarifikation och utmaning 3 Basal mentalisering 4 Tolkande mentalisering 5 Mentalisera överföringen
I princip, starta alltid på nivå 1 stöd och empati Rör dig mot djupare nivåer endast om patientens aktuella mentaliseringsförmåga tillåter det Om känslorna riskerar att bli överväldigande, tag då ett steg mot ytan Gå tillbaka till nivå 1, om känslorna blir helt ohanterliga eller det inte alls går att förstå vad som händer
T: Så du skar dig i armen i lördags. Jag antar att du känner dig ledsen och besviken nu, eftersom du lovat dig själv och andra att inte göra så igen. (Stöd och empati) T: Kan du berätta vad som hände? När gjorde du det? Var var du? (Klarifikation) T: Kan vi titta på vad som hände innan du skar dig i lördags? Hur mådde du när du vaknade på morgonen? Vad gjorde du sedan? ( Stop and rewind ) T: Så du ringde din mamma, men hon sade att hon inte hade tid att prata med dig. Hur kände du då? (Basal mentalisering) T: Att din mamma sade så, behöver det verkligen betyda att hon hatar dig? Kan det vara så att hon helt enkelt var stressad? (Tolkande mentalisering) T: Hur känns det att komma hit till mig efter att det här har hänt? (Mentalisera överföringen)
Övning av mentalisering i ett sammanhang med fler personer Mentalisering av andras inre tillstånd Interpersonella skeenden, implicit mentaliserande Mer struktur än i gruppanalys, mindre struktur än i KBT-grupp Terapeuten står för struktur och tar ansvar, gruppdeltagarna uppmuntras att engagera sig i varandras upplevelser Att känna igen sig i andra och särskilja sig från andra, olika alternativa perspektiv
Trygghet och allians a r fo rutsa ttningar fo r att få igång en mentaliserande process Anknytning till terapeuterna utmanar mentaliseringen, och då behövs hjälp att kunna mentalisera i en anknytningsrelation Att hejda sig i o gonblicket i mentaliserat ta nkande ger o kade valmo jligheter till hur man kan handla (eller inte handla) Da minskar behovet av andra stabiliserande aktiviteter som t ex självskadande eller missbruk Förbättrad mentalisering ger också stabilare självbild och förutsättning till bättre relationer till andra
Videoinspelade sessioner som visas i handledning Transparens i teamet Samarbete mellan teamets medlemmar Delad kunskap om patienterna Integration av individual- och gruppterapi Atmosfär av reflektion och stöd
Bateman och Fonagy (1999, 2001, 2003, 2008) MBT som dagvård vs allmän psykiatrisk vård, 18 månader 38 patienter med BPS MBT signifikant mer effektivt vid avslut, avseende självmords-och självskadehandlingar, depression, sjukhusdagar, socialt och interpersonellt fungerande. MBT signifikant mer effektivt vid uppföljning efter 18 mån och 5 år (fortsatt positiv utveckling efter avslut) Inga skillnader i vårdkostnader mellan MBT och allmän psykiatrisk vård under behandlingstiden. Trend till sjunkande vårdkostnader i uppföljningen efter MBT, men inte i kontrollgruppen.
Bateman och Fonagy (2009) MBT i öppenvård (individ + grupp) vs strukturerad stödjande behandling, 18 mån 134 patienter med BPS MBT signifikant mer effektivt vid avslut avseende självmords- och självskadehandlingar, sjukhusdagar och psykiatriska symptom Skillnaderna var dock små klar förbättring i båda grupperna
Jörgensen et al (2012) MBT i öppenvård (individuell + grupp) vs stödjande gruppterapi (varannan vecka), 2 år 84 patienter med BPS (56 fullföljde) Klara förbättringar i båda grupperna vid avslut, ingen signifikant skillnad i effekt avseende antal BPS-kriterier, depression eller socialt fungerande. MBT endast signifikant mer effektivt avseende GAF (global funktion och symptomnivå)
Rossouw och Fonagy (2012) MBT-A (individual + familj) vs sedvanlig behandling (TAU), 1 år 80 ungdomar (12-17 år) med depression och självskadebeteende MBT-A var signifikant mer effektivt avseende självskadehandlingar och depression Förbättringen förklarades av förbättrad mentalisering och reducerad undvikande anknytning.