r) Socialstyrelsen BESLUT Tillsynsavdelningen 2010-10-13 Diarienummer Region Öst 9.1-19677/2010 1(7) Danderyds sjukhus AB Sjukhusstyrelsen 182 88 Danderyd VÄRDGIVARE Danderyds sjukhus AB ANMÄLARE Egeninitierad tillsyn ÄRENDET Tillsyn av tillgång på vårdplatser på Danderyds sjukhus S BESLUT Socialstyrelsen kräver att vårdgivaren vid Danderyds sjukhus AB senast den 18 november 2010 Vidtar åtgärder rörande bemanning och lokaler så att god vård kan bedrivas. Upprättar och i verksamheten inför rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten i samband med brist på vårdplatser. Vidare ska det finnas rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa patientsäkerhetsrisker. Upprättar och i verksamheten inför rutiner som säkerställer att personalen har den kompetens som krävs för att i förekommande fall vårda patienter utanför den egna specialiteten. En redogörelse för vidtagna åtgärder enligt ovan ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast den 18 november 2010. Tillämpliga bestämmelser 2 a hälso- och sjukvårdslagen(1 982:763) 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 4 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
Sida 2 av 7 4 kap. 5 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens bedömning Till grund för beslutet ligger de bedömningar som Socialstyrelsen har gjort efter det att myndigheten granskat hälso- och sjukvårdsverksamheten vid Danderyds sjukhus AB och i samband med granskningen utfört flera inspektioner. Socialstyrelsen konstaterade då ett antal brister vilka nu måste rättas till i enlighet med vad som angetts i de tre punkterna i beslutet. På ortopedavdelningarna fanns brister i bemanning vid överbeläggningar då personalen inte hann med att ge multisjuka patienter ordinerade näringsdrycker. På den akuta intagsavdelningen med övervakningsplatser fanns brister i följsamhet till Vårdprogram för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) gällande inom slutenvård i Stockholms län då patienter med MRSA vårdades i samma rum som icke smittade patienter vilket kunde orsaka betydande patientsäkerhetsrisker och spridning av resistenta bakterier. Även här fanns brister i bemanningen då de övervakade patienterna i vissa situationer krävde all personal vilket gjorde att övriga patienter utsattes för risker. Under helgema drogs antalet personal ned till samma antal som under natten trots att antalet patienter var samma som under vardagar. På den akutmedicinska endokrinologiska avdelningen var lokalema trånga och det saknades förråd. Lokalerna var inte anpassade för vårdkrävande patienter med rullatorer och andra gånghjälpmedel. Dessutom fanns det svårigheter att få ut patientsängarna från tvåsalarna då ett hjärtstillestånd inträffade. Tillståndet med överbeläggningar har av allt att döma accepterats som ett normaltillstånd. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsrisker i samband med överbeläggningar görs inte. Därutöver saknades rutiner för att åtgärda orsakema till dessa patientsäkerhetsrisker. En förutsättning för att kunna ta emot patienter från andra medicinska specialiteter är att personalen på den mottagande enheten har den kompetens som krävs för att ge den "utlokaliserade" patienten adekvat vård. Socialstyrelsen kunde vid inspektionerna konstatera att personal på de mottagande enheterna saknade adekvat kompetens. Rutiner som säkerställer att personalen har den kompetens som krävs för att vårda patienter utanför den egna specialiteten saknades. De beskrivna bristema enligt ovan är var för sig av sådan beskaffenhet att risken för att patienterna ska drabbas av vårdskador är betydande.
Sida 3 av 7 BAKGRUND Tidigare granskningar Socialstyrelsen har i tre rapporter Överbeläggningar Utlokaliserade patienter Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 36 sjukhus tisdagen den 11 mars 2003; Överbeläggningar utlokaliserade patienter Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 6 sjukhus tisdagen den 5 augusti 2008; Vårdgivarnas beredskap för hantering av patientsäkerhetsrisker vid äverbeläggningar och utlokalisering av patienter - Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn av 38 vårdgivare sommaren 2009 påtalat patientsäkerhetsrisker vid brist på vårdplatser. Av rapporterna framgår att de senaste årens utveckling med överbeläggningar och utlokalisering av patienter har accepterats som ett normaltillstånd av personalen, varför återkommande riskfyllda händelser inte identifieras som avvikelser. Socialstyrelsen ser mycket allvarligt på tillståndet inom slutenvården med frekventa överbeläggningar och utlokalisering av patienter. Särskilt anmärkningsvärt är att utlokaliseringen av patienter har ökat utan att personalens kompetens att vårda patienter utanför den egna specialiteten har säkerställts. Brister i personalens kompetens ökar risken för vårdskador och kan medföra förlängd vårdtid för patienten. En förutsättning för att minska patientsäkerhetsriskerna vid överbeläggningar och vård av utlokaliserade patienter är att göra riskbedömningar och vidta åtgärder för att minimera eller eliminera riskerna innan de inträffar. Socialstyrelsen vill även understryka vikten av att olika kliniker samverkar för att öka kompetensen och förutsättningarna för personalen att vårda patienter utanför den egna specialiteten. Några av grundvillkoren för att kunna utföra en god och säker vård är att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för ändamålet. Aktuellt ärende Socialstyrelsen har i tidigare ärenden (t.ex. 11869/2009) konstaterat att både överbeläggningar, ovan personal och en utpräglat hög arbetsbelastning kan ha bidragit till patienters död och troligen även utgjort stora patientsäkerhetsrisker för övriga patienter på Danderyds sjukhus. Det har även inträffat att överbeläggningar med beläggningsprocenten 100 % och mer än 100 % i snitt hade förekommit inom vissa kliniker under de senaste åren. Med anledning av tidigare ärenden beslutade Socialstyrelsen att öppna ett ärende som avsåg verksamhetstillsyn på Danderyds sjukhus AB. Socialstyrelsen hade etablerat ett samarbete med Arbetsmiljöverket i frågan, då även vårdpersonalens arbetssituation vid överbeläggningar och utlokaliserade patienter kunde påverka patientsäkerheten.
Sida 4 av 7 Underlag för Socialstyrelsens utredning Socialstyrelsens föranmälda inspektion Som ett led i utredningen inspekterade Socialstyrelsen, tillsammans med Arbetsmiljöverket, Danderyds sjukhus AB den 14 juni 2010. Vid inspektionen deltog representanter från Kommunalarbetareförbundet, Vårdförbundet, Läkarförbundet, verkställande direktör för Danderyds sjukhus AB, chefläkare, informationsansvarig, överläkare från kirurgkliniken samt arbetsmiljösamordnare. Från Arbetsmiljöverket deltog två arbetsmiljöinspektörer och från Socialstyrelsen deltog två inspektörer varav den ena var föredragande i ärendet. Syftet med inspektionen var att f svar på följande i förväg meddelade frågor: 1. Hur många patienter med behov av intensivvård eller intermediärvårdplats har vårdats på avdelningar med andra resurser från den 1 oktober 2009 till och med maj månad 2010? Chefläkaren hade inför mötet ställt frågan till sjukhusets samtliga avdelningar. I dagsläget fick alla patienter med intensivvårdsbehov plats på Intensivvårdsavdelningen (IVA). Någon enstaka avvikelserapport hade förekommit. Intermediärvårdsavdelningen hade 6 vårdplatser. Det kan ha varit tillfällen då enstaka patienter inte har fått plats. 2. Vilka insatser har vidtagits för att åtgärda eventuella platsbristproblem? Ett tredje operationslag införs under hösten 2010 vilket kan innebära en överkapacitet som skulle kunna användas som ett intermediärt team. Det pågår även ett samarbetsprojekt mellan hjärtavdelningen, kirurgen och ortopeden som innebär att patienter med kirurgiska och ortopediska sjukdomar som även har hjärtbesvär vårdas på hjärtkliniken. Under 2010 hade följande möjliga åtgärder identifierats för att öka antalet vårdplatser: - 19 fysiska vårdplatser kan skapas på befintliga avdelningar - Geriatriska kliniken öppnar 10 vårdplatser i juni och kan eventuellt avlasta med fem vårdplatser - Ökat utnyttjande av patienthotellet där motsvarande fem vårdplatser hittills hade identifierats under förutsättning att bemanning och kompetens för att administrera intravenösa injektioner erhölls - Projekt var påbörjat för att utröna om ytterligare patientkategorier kunde vårdas på patienthotellet - Ett tredje operationslag nattetid som beräknades kunna frigöra ca två vårdplatser - Flödesförbättringar som beräknas kunna minska vårdtiden med 1 % kan ge fyra vårdplatser - Pågående satsning på att minska vårdrelaterade infektioner kan frigöra sex vårdplatser. Sammanfattningsvis planerades en vårdplatsökning för 2010 med 52 platser. 3. Hur har personalens kompetens säkrats för att kunna vårda patienter utanför den egna specialiteten? Sjukhusledningen menade att det är att föredra att patienterna ligger kvar på "rätt" avdelning som en överbeläggning eftersom det uppfattas ge högre patientsäkerhet. Därför bör satellitpatienter undvikas. Det fanns ett visst kunskapsutbyte mellan avdelningarna men det var ovisst hur det fungerade i praktiken.
Sida 5 av 7 4. Utförs riskbedömningar i samband med överbeläggningar tillsammans med berörd personal? Nej. Det är inskrivande läkare som ansvarar för att belastningen inte blir för hög på respektive avdelning. Om någon patient ska förflyttas har bakjouren ett tydligt mandat att besluta om det. Många läkare föredrar att lösa problemet själva i stället för att lämna över det till bakjouren. 5. Har förebyggande åtgärder avseende eventuell ökad risk för smittspridning vid överbeläggningar och utlokaliserade patienter vidtagits? Chefläkaren meddelade att man försökte undvika att flytta patienter mellan avdelningarna och uppgav att Danderyds sjukhus hade mindre smittspridning än andra sjukhus. Oanmälda mätningar på följsamheten till basala hygienrutiner utfördes, dock oklart hur ofta. Efter inspektionen beslutade Socialstyrelsen i samråd med Arbetsmiljöverket att gemensamt utföra ett antal oanmälda inspektioner under sommaren, både dagtid och nattetid, på olika enheter inom Danderyds sjukhus. Syftet med inspektionerna var att få en överblick över situationen med bristen på akut- och intensivvårdsplatser ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Granskningen omfattade områdena - samverkan och samarbete - kompetens - riskbedömningar. Metoden som användes var att genom samtal med olika professioner (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor) och med hjälp av egna observationer bedöma patientsäkerhetsrisker i samband med vårdplatstillgång. Socialstyrelsens oanmälda inspektioner tillsammans med Arbetsmiljöverket Den 6 juli 2010 inspekterades akutavdelningen, ortopedavdelningarna 56/57 och 59 samt hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) 70. Socialstyrelsen konstaterade att överbeläggningar, som de senaste dygnen hade varit mellan 20 och 30 %, förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningama och på akuten. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskerna i samband med överbeläggningar genomfördes inte. Det fanns heller inte rutiner för att åtgärda orsakema till dessa risker. Satellitpatienter förekom sällan på ortopeden. Det var i stället oftast ortopedpatienter som blev utlokaliserade till andra avdelningar. Patienter som låg i korridoren var ovanligt eftersom man kunde utnyttja sommarstängda avdelningar i närheten. Socialstyrelsen fick uppgift om att det ofta var ett hårt tryck på ortopeden. Personalen gick emellan avdelningarna för att vårda patienterna och man upplevde att det var svårt att hinna med alla arbetsuppgifter. Ett exempel på det var att näringsdrycker till multisjuka patienter prioriterades bort på grund av tidsbrist.
Sida 6 av 7 Avvikelserapporter skrevs inte eftersom personalen tyckte att det inte fanns tid för det. En avdelning utnyttjade ett behandlingsrum som överbeläggningsplats. Enligt uppgift ledde det till att den patienten som hamnade där inte hade en ostörd miljö. Natten mellan den 19 och 20 juli 2010 inspekterades akutavdelningen, akut intagsavdelning 75, akut endokrinologisk avdelning 93 samt avdelningen för kolorektalkirurgi 61. Socialstyrelsen konstaterade även här att överbeläggningar förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningarna, och att bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskerna i samband med överbeläggningar inte genomfördes. Inte heller fanns rutiner för att åtgärda orsakerna till dessa risker. Samtliga av de inspekterade avdelningarna hade mellan en och tre patienter placerade i korridoren och på en avdelning var en av utgångarna blockerad av en säng eftersom en patient med kognitiv svikt annars avvek från avdelningen. Det förekom att patienter vårdades på undersköterskeexpeditionen och i patientdagrummet. En avdelning saknade möjlighet till anhörigrum men hade en tältsäng till anhöriga som vakade över sina närstående. På den akuta intagsavdelningen var det vanligt att patienter flyttades nattetid för att göra plats för nya patienter från akuten. På övervakningsplatserna förekom det att patienter med känd MRSA och andra smittfarliga sjukdomar vårdades sida vid sida med icke smittade patienter. Patienterna som sedan flyttades därifrån screenades för exempelvis MRSA. Patienter som inte vårdades på specifika övervakningsplatser upplevdes få mindre omvårdnad och övervakning eftersom det förekom att all befintlig personal fordrades om någon övervakningspatient försämrades. Under helgerna drogs antalet personal ned till samma antal som under natten trots att antalet patienter var samma som under vardagar. Den akutmedicinska endokrinologiska avdelningen var geografiskt placerad mycket lång ifrån andra slutenvårdsavdelningar. Personalen upplevde avdelningen som trång, vilket även Socialstyrelsen kunde bekräfta, eftersom endast ett förråd fanns. Där förvarades allt från patientkläder till madrasser och hjälpmedel. Övriga hjälpmedel (rullstolar, rullatorer, droppställningar m.m.) förvarades i korridoren, i behandlingsrum, i sköljrum, samt på patienttoaletter och i duschrum. När en sängbunden patient behövde duschas kördes allt som förvarades i duschen ut i korridoren. Personalen ansåg att det utgjorde betydande patientsäkerhetsrisker eftersom patienterna lätt kunde snubbla vid sådana Avvikelser hade tidigare skrivits men på grund av ständiga chefsbyten och utebliven återkoppling på avvikelserna hade man slutat med det. En av de nyare sjuksköterskorna skrev dock avvikelser i samband med överbeläggningar. Fallskador dokumenterades endast i journalen. Två-salarna på avdelningen utgjorde ett problem vid exempelvis hjärtstopp. Patienterna hade ofta gånghjälpmedel vilket gjorde att det var svårt och tog tid att få ut den aktuella sängen från patientrummet. Personalen vårdade även satellitpatienter och upplevde sig sakna nödvändig kompetens för att kunna vårda patienter utanför den egna specialiteten. Det fanns dock PM att tillgå på intranätet och viss samverkan med andra avdelningar förekom.
Sida 7 av 7 Personalen på en av de inspekterade avdelningarna uppgav att patienter som var bärare av MRSA, men som var negativa vid sista screeningen vårdades tillsammans med övriga patienter. Den 2 augusti 2010 inspekterades akut endokrinologisk avdelning 93, mag-tarmavdelning 92, internmedicinsk (njur) avdelning 71, kirurgavdelning 65 och 64. Socialstyrelsen konstaterade även här att överbeläggningar förekom regelbundet vid de inspekterade avdelningarna. Bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsriskerna i samband med överbeläggningar genomfördes inte. Flera av de inspekterade avdelningarna vårdade patienter i korridoren och en av dessa patienter hade inte tillgång till någon ringklocka. Personalen på en av avdelningarna meddelade att överbeläggningar i korridoren inte förekom eftersom koordinatorn sa ifrån när de befintliga vårdplatserna inte räckte till. En riskbedömning med handlingsplan hade utförts i förväg vilket hade resulterat i en beläggning som var anpassad för den personal som fanns. Patienter med exempelvis MRSA flyttades till infektionsavdelningen. Satellitpatienter förekom regelbundet och personalen upplevde sig sakna nödvändig kompetens att vårda patienter utanför den egna specialiteten. Det inträffade också att patienter som vårdades på Intensivvårdsavdelningen (IVA) flyttades till avdelningen "för tidigt" för att lämna plats åt ännu sjukare patienter. Någon kompetensutveckling för att kunna vårda dessa patienter hade inte utförts men en chefssjuksköterska ansåg att personalen hade nödvändig kompetens och att samverkan med IVA skedde i dessa fall. Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Eva Wastenson. I ärendets slutliga handläggning har inspektören Christina Franz&) deltagit. Föredraganden har varit Ann Fagerlind. För Socialstyrelsen Eva Wastenson A n Fagerlind Kopia till Chefläkaren, Danderyds sjukhus AB, 182 88 Danderyd Arbetsmiljöverket, Box 12295, 102 27 Stockholm