Vårdprogram och operationsinstruktion för gallstenssjukdom

Vårdprogram och operationsinstruktion för gallstenssjukdom Uppdaterat 2007-01-26 (MH,EN,MR,TM) Innehållsförtecknig Vårdprogram och operationsinstruktion för gallstenssjukdom... 1 Indikation... 2 Dagkirurgi... 2 Patientinformation... 2 Journalskrivning och operationsanmälan... 3 Preoperativt näringsintag... 3 Undantag... 3 Trombosprofylax... 3 Premedicinering... 4 Behandling mot illamående (PONV)... 4 Preoperativ antibiotikabehandling... 4 Anestesi... 4 Peroperativ vätsketillförsel... 5 Värme... 5 Peroperativ antibiotikabehandling... 5 Minilaparotomi kolecystektomi... 5 Utrustning inför kirurgi... 5 Operation...5 Lokalbedövning... 5 Snitt... 5 Bukdissektion... 5 Indikation för koledokusexploration... 6 Koledokuskonkrement... 6 Tillgängliga instrument för koledokusexploration på NUS... 6 Koledokusslutning efter exploration... 7 Rensköljning av buken efter kolecystektomi... 7 Slutning av buksår... 7 Laparoskopisk kolecystektomi... 7 Förberedelse... 7 Tvätt/klädning... 7 Op läge... 7 Utrustning... 7 Opbord...7 Vätskor... 8 Bedövning... 8 Övrigt... 8 Teknisk utrustning... 8 Operation-laparoskopisk cholecystektomi... 8 Indikationer för konvertering:... 9 Konvertering... 9 Handläggning vid koledokuskonkrement:... 9 Postoperativa rutiner gemensamma för minilaparotomi och laparoskopisk operation... 9 Mikroskopisk undersökning för PAD... 9 Postoperativ smärtlindring... 10 1

Postoperativ övervakning... 10 Kriterier för hemgång operationsdag... 10 Mobilisering och sjukskrivning... 10 Kontroll av patientupplevande... 10 Kvalitetskontroll... 10 Referenser... 11 Indikation Förutsätter verifierad gallsten eller dilaterad gallblåsa vid akalkulös kolecystit. Akut kolecystit. Upprepade studier har visat att kolecystektomi inom 3, högst 7 dgr efter symtomdebut innebär fördelar jämfört med elektiv operation efter 6-8 veckor 1,2. Patient som behandlats för akut kolecystit och ej opererats bör ej anmälas för kolecystektomi utan förnyad genomgång (vid mottagningsbesök). Koledokuskonkrement. Vid septisk akut kolangit finns belägg för att endoskopisk galldränering kan vara att föredra jämfört med omedelbar öppen operation 3. Enligt aktuell Cochranereview 4 är öppen kolodokus-exploration att föredra framför endoskopisk stenborttagning vid öppen kolecystektomi. Vid laparoskopisk kolecystektomi är laparoskopisk koledokus-exploration lika bra som endoskopisk stenborttagning och undviker dessutom en extra åtgärd. Akut pankreatit. Operation under första vårdtillfället efter avklingad hyperamylasemi vid mild pankreatit rekommenderas 5. Elektiv kolecystektomi kan erbjudas patienter med gallsten och gallsmärta dvs svåra smärtor i bukens övre högra del, som varar 1 5 tim och strålar bakåt mot hö skulderblad. Om patient och/eller kirurg är tveksam till operation så är expektans ett säkert alternativ 6. Vid gallsten > 3 cm i diameter, sk porslinsgallblåsa samt polyp > 1 cm diam uppges risk för gallblåsecancer vara ökad vilket ökar indikation för kirurgi. Dagkirurgi Dagkirurgi är i dag möjligt för en stor del av patienterna. Några kontraindikationer finns dock: Patienter med BMI >35, psykisk sjukdom, ASA-klass 3-5 och missbruksproblem är inte lämpade för dagkirurgi. Patienten skall även själv acceptera denna vårdform samt ha tillgång till anhörig som kan ledsaga patienten och finnas i hemmet efter operationen. Den/de patienter som lämpar sig för dagkirurgi bör uppsättas först på operationsprogrammet. Förutsättningar för dagkirurgi skall därför anges i journal samt operationsanmälan för att underlätta planering. Patientinformation Inför elektiv operation skall patienten i positiv anda informeras om smärtmedicinering efter operation samt om möjlighet till hemgång operationsdagen. Av detta skäl är det viktigt att anhörig kan ledsaga patienten från sjukhus och finns i hemmet operationsdagens kväll. Rutinmässig sjukskrivning utöver en vecka är ej motiverad. 2

Journalskrivning och operationsanmälan Inskrivningsjournal för elektiva patienter skall göras på mottagningen. Där skall bla framgå: Operationsindikation, tidigare bukkirurgiska ingrepp, tillgång till anhörig i hemmet, längd, vikt, ev. medicinering samt ordinationer som tex. trombosprofylax inför operation (skall även inskrivas i läkemedelslista), om patienten lämpar sig för dagkirurgi samt om patienten är villig att deltaga i GANO. Operationsanmälan görs först då alla eventuella preoperativa undersökningar är klara. Rtg-remiss för peroperativ kolangiografi skrivs vid beslut om operation Preoperativt näringsintag Patienten kan dricka klar dryck fram till två timmar före planerad operation och skall vara väl hydrerad vid operationsstart. Operationsdagens morgon ska patienten dricka minst 4 dl saft, vatten, eller sockrat te fram till två timmar före operation. Fasta gäller de två sista timmarna före operation, men då får patienten dropp istället om patienten är på avdelningen. För normalpatienten har inte värdet av speciell preoperativ lösning Pre-Op visats bättre än ren sockerlösning vid kolecystektomi 7. Undantag Vid vissa kliniska tillstånd är det risk för aspiration och försenad ventrikeltömning. Vid dessa tillstånd gäller fasta från kl 24 kvällen före operation. Det gäller patienter med Akut buk Ascites Diabetes med komplikationer Gastrooesophageal reflux Hiatusbråck Förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) Sjuklig övervikt, BMI>35 Peritonealdialys Tidigare oesophagus kirurgi Svår smärta Kräkningar Förväntad svår intubation Regelbunden opioidmedicinering För dessa patienter blir droppordinationen på avdelningen lika som för diabetiker, se nedan. Patienter som fastat sedan kl 24 skall ha dropp genast de kommer till avdelningen. Trombosprofylax Lågriskpatienter (<40 år, inga kända riskfaktorer, ej P-piller): Inget farmakologiskt skydd, inga kompressionsstrumpor. Medelriskpatienter (40-60 år eller någon riskfaktor): Dextran (Macrodex 60 mg/ml, 500 ml föregånget av Promiten 20 ml) Högriskpatienter (> 60 år, en eller flera riskfaktorer, eller tidigare tromboembolism) LMWH (Innohep) i minst 5 dagar. Om Innohep startas operationsdagen, vänta 4-5 tim efter avslutad operation. Riskfaktorer för tromboembolism: Tidigare tromboembolism, känd koagulationsrubbning, trauma, immobilisering, övervikt, malignitet, infektion, östrogensubstitution/p-piller, graviditet, hereditet för ventrombos, rökning. 3

Premedicinering Betametason (Betapred 8 mg iv) ges 90 min före operationsstart. Steroider påskyndar postoperativ återhämtning och motverkar postoperativt illamående 8. För de patienter som väntar på operation på avdelningen ges intravenöst dropp med start två timmar före operation (Ringer 400 ml/timme). Patienter med misstänkt eller känd hjärtsvikt eller grav njursvikt får halva vätskemängden, 200 ml/timme (under två timmar i väntan på operation). (En väl hydrerad patient har mindre risk för PONV, sätt därför i v vätsketillförsel 9 ) Diabetiker (kommer fastande till avdelningen) skall ha dropp snarast efter ankomst till avdelningen. Glucos 5% med Na och K ges 100 ml/timme under hela väntetiden och de två sista timmarna före operation ges därtill Ringer 300 ml/timme. Diabetiker med hjärt- eller njursvikt ges samma dos glukosdropp under hela väntetiden (100 ml/timme) men Ringertillskottet bara 100 ml/timme under de två sista timmarna före operation. Midazolam mixtur 1 mg/ml (0,02-0,3 mg/kg per os, dock högst 15 mg), ges vid behov peroralt och endast till mycket oroliga patienter. Paracetamol (T Panodil) 2g (vid normala levervärden) samt Diklofenac (Voltaren) 50 mg (utom vid astma, njurinsufficiens, eller hög ålder). Antibiotikum t ex cefuroxim (Zinacef 1,5 g iv) ges till patienter över 70 års ålder samt vid akut kolecystit och gallstas (ikterus, förväntat koledokushinder). Angiven dos gäller vuxen med normal njurfunktion. Behandling mot illamående (PONV) Droperidol (Dridol) 0,625-1,25 mg iv före väckning. Ondasetron ( Zofran) 4 mg iv ges före väckning till patienter med tidigare PONV samt till patienter man bedömer ha hög risk för PONV. Vid illamående postoperativt ges 1-2 mg Zofran iv vb. Preoperativ antibiotikabehandling Vid akut operationsindikation, patientålder >70 år samt vid ikterus/misstanke om koledokussten ges Zinacef 1.5 g iv preoperativt. Anestesi Induktion: Fentanyl 1-3 mikrogram/kg. Propofol i erforderlig dos för narkosinduktion (1,5-2,5 mg/kg). Rocuron ( Esmeron) 0, 6-1 mg/kg och vid ex RSI (rapid sequence induction) eller befarad svår intubation, succinylcholin (Celocurin) 1 mg/kg. Anestesi: Syrgas/N 2 O. Propofol 4-12 mg/kg/tim samt Fentanyl vid behov. Vasoaktiva läkemdedel ges på sedvanlig indikation vid behov. Extubation: Sedvanlig reversering. Lokalanestesi: Ropivacain (Narop 5 mg/ml). Till normalviktig används totalt 45 ml varav 20 ml ges i hud, subcutis samt fascia innan operationsstart samt resterande 25 ml i bakre rektusskidan, i rektusmuskeln före slutning av främre rektusskidan samt i främre rektusskidan och subkutis vid operationsslut. Venrikelsond nedsättes efter sövning och borttages före uppvaknande. 4

Peroperativ vätsketillförsel Rehydrex alt Ringer-acetat minst 20 ml/ kg. Värme Kroppstemperatur övervakas hos alla patienter och vid temperatur < 36grader insätts Barhugger R. Peroperativ antibiotikabehandling Vid peroperativ öppning av gallblåsan ges antibiotikum (Zinacef 1,5 g i.v.) om patienten inte fått antibiotika pga preoperativ indikation, se ovan. Minilaparotomi kolecystektomi Utrustning inför kirurgi Pannlampa och luppglasögen. Rullad handduk eller kudde under nedre delen av hö thorax. Långa instrument inkluderande vinklad clipstång Horizon för små kärl och klipstång Hemoloc för ductus cystikus. Smala gynhakar samt hakar Harrington och sug Yankauer. Smalt, böjligt koledokoskop. T-rör. Clip (Hemo-Lock) tång för applikation samt för borttagning av clip. Operation Lokalbedövning Lokalbedövning i hud, subcutis samt fascia ges direkt då kirurgen kommer in på operationssal för att den skall hinna verka minst 5 min före snittet läggs. Använd 20 ml ropivacain (Narop 5 mg/ml) innan operationsstart. Snitt 1. Ett 4-6 cm långt hudsnitt läggs genom huden till hö om medellinjen 5 cm nedom processus xiphoideus (markera snittet preoperativt). Vid behov kan snittet förlängas nedåt-lateralt. Dela främre rektusskidan transversellt, dela 1-2 cm av rektusmuskel längst medialt, något mer vid förväntat svår dissektion. Palpera med fingret mellan rektusmuskel och bakre rektusskida. 2. Dela bakre rektusskidan från dess mediala portion och lateralt. Öppna peritoneum försiktigt från medialsida där man ev delar del av lig falciforme. Genom kudde under gallblåseregionen kan lever eller ligamentum hepatoduodenale ligga mycket nära huden. Bukdissektion 1. Palpera gallblåsan som ligger lateralt om snittet. Om gallblåsan är utfylld, töm den med sug varefter peang sätts över stickhålet, alternativt sätt sutur runt detta. 2. Genom att sträcka gallblåsan lateralt kan man se lig hepatoduodenale och ana d cysticus. Om man då får god insyn fortsätts dissektionen vid d cysticus och a cystica. Artären delas mellan clips, d cysticus frias för kolangiografi. Fortsätt enligt punkt 3-8 alternativt 8 och 7. Är det svårt att primärt få fri insyn över cystikus-området börjas dissektionen enligt punkt 3. 3. Spruta ev ropivacain-lösning mellan gallblåsa och leverbädd. Detta underlättar dissekerandet av gallblåsan och därmed blodstillandet i gallblåsebädden. 5

4. Fria gallblåsan från leverbädden genom dissektion tätt utanför gallblåseväggen. Denna dissektion utförs med sax och diatermi, alt diatermisax. Här skall vara helt blödningsfritt efter kolecystektomin. Under dissektionen öppnas viscerala peritoneum medialt och lateralt om gallblåsan nära densamma. Dissektionen underlättas om gallblåsans nedre del upplyftes med lång peang och hela gallblåsan sträcks uppåt. Vid akut kolecystit eller i övrigt skymmande gallblåsa kan sikten underlättas om gallblåsan delas. 5. Peritoneum avlägsnas från nedre delen av gallblåsan inkluderande övre delen av d cysticus. INGA STRUKTURER DELAS FÖRRÄN ANATOMIN ÄR HELT KLARLAGD. 6. A cystica brukar ligga i vinkeln mellan d cysticus och d hepaticus communis men stora anatomiska variationer förekommer. Artären delas distalt om två clips. Var försiktig med diatermi i närheten av d coledocus. 7. Gallblåsan borttas. Hos patienter där gallblåsan är fixerad mot leverbädden och man riskerar svår dissektion kvarlämnas gallblåsans vägg mot leverytan medan övriga delar av gallblåsan avlägsnas. Kvarvarande epitel i gallblåseväggen diatermeras. 8. När d cysticus isolerats helt utförs kolangiografi. Kolangiografinål kan hållas på plats i d cycticus med ett clip alldeles nedom nålens ingång i cysticus (Birger Sandzén). Kolangiogram bör klargöra d cysticus längd, kontrastpassage eller ej till duodenum, anatomi hos d choledocus (gångskada), intrahepatiska gallgångar (hö och vä huvudgång) samt ev kontrastdefekt i d choledocus (sten eller luft). Efter avslutad undersökning delas d cystikus distalt om två clips, vid mycket grov cystikus (sutur)ligatur. Om kontrast ej passerar till duodenum, ge 1 mg glucagon iv, vänta 4 min höj huvudändan och spruta mer kontrast. Vid ofullständig fyllnad av huvudgång(ar) roteras patienten, huvudändan sänks och ev injiceras 2-5 mg morfin iv varefter ny kontrast sprutas. Vid smal d cysticus kan baby feeding-sond alt uretärkateter användas för kanylering. Indikation för koledokusexploration Kontrastdefekt över 4-5 mm i diameter i kombination med vidgad (>10 mm vid) koledokus. Ikterus utan kontrastpassage till duodenum. Koledokuskonkrement Försök först stenextraktion via d cysticus om den är vid det kan gå förvånandsvärt lätt. Använd då smal slev alt Fogartykateter. Vid koledokusexploration - sätt 4-0 hålsuturer på var sida om längsgående incision. Försiktig incision med kniv i koledokus, använd ev Pot s sax för att få en ca 5-8 mm lång öppning. Smalt koledokoskop går bra att använda också vid litet hudsnitt. En tillhörande korg finns på dagkirurgisk avdelning används för uretärstenar. Slev används försiktigt vid stenframtagning, stenkorg samt Fogartykateter är alternativ. Efter koledokusexploration görs rutinmässigt ny kolangiografi. - Om denna inte visar fria gallvägar med flöde till duodenum, förläng buksnittet, lös ev duodenum lateralt enligt Kocher så att man kan palpera papillområdet. Det underlättar fortsatta försök att få koledokus stenfri. Behov av postoperativ ERCP bör undvikas. Tillgängliga instrument för koledokusexploration på NUS Koledokoskop med 3 mm diam. Instrumentet skall bara användas för inspektion av koledokus. Plats: Kirurgbehandlingens förråd, uppe till vä sett från ingången. Kodlås: 258123 6

Dormiakorg. Obs står ureteroscope på utsidan av förpackningen. 3 mm diam, passar ej till koledokoskop. Plats: Kir Operation 3:s sterilförråd, hylla 1116, korg 9 GallFogarty -kateter 6 Fr, försedd med blå kork.. Plats: Kir Operation 3:s sterilförråd, vid väggen. Finns även i 13 skåp Bards embolikateter 5 Fr med spolkanal. För perop kolangiografi. Blås upp ballongen spruta kontrast distalt. Plats: Kir Operation 3:s sterilförråd, högst upp hylla 1115. Finns även på kärlvagn, 13 skåp Koledokusslutning efter exploration Lägg i ett relativt fint T-rör (2,5 Ch). Ny kolangiografi. T-rör bör hållas öppet ca 3 dgr, därefter stängas och borttas efter ca 10 14 dgr (sekundär kolangiografi före). Efter koledokusexploration inläggs ett vanligt drän mot operationsfältet. Detta skall ej förses med sug och bör i normalfallet kunna borttagas dagen efter operation. Pat kan som regel lämna vårdavdelning efter 1-2 övernattningar. Rensköljning av buken efter kolecystektomi Skölj buken med en liter varm NaCl-lösning för att få bort små koagler samt mindre mängder galla som kan ha läckt. Detta minskar peritoneal retning och därmed postoperativ smärta. Bukdrän bör inte läggas efter atraumatisk kolecystektomi. Slutning av buksår Infiltrera ropivacain (Narop 5 mg/ml, 25 ml), i främre peritoneum och bakre rektusskida, i muskulatur och främre rektusskida samt hud och underhud. Slut bakre och främre rektusskida med 2-0 enkel PDS-sutur i separata lager. Skölj subkutis med klorhexidinlösning 0,5 mg/ml. Intrakutan hudsutur. Laparoskopisk kolecystektomi. Förberedelse Patientens ben fixeras med tensoplast över vad och lår samt vanlig benrem strax ovan knäna. Ingen narkosbåge, lös droppställning på vänster sida. Laparoscopitorn vid huvudändan på patientens högra sida. Tvätt/klädning Hela buken från symfys till mamill samt långt ut på sidorna. Op läge Rygg. Höger arm efter sidan i polstrad plastarmskena. Kontrollera att vänster axel inte översträcks! Utrustning Opbord Plant med fotplatta, armbord på vänster sida med blått skumgummipolster. 7

Vätskor NaCl som spoldropp. Bedövning Narop 5 mg/ml, 45 ml. Övrigt Optik 30gr Clipstång + clips Uretärkateter nr 5 med centrumhål + nippel 3-vägskran, lång Knivblad nr 11 OBS Grundgaller 1 och galltillsats skall finnas tillgängligt för ev. konvertering! KONTRAST Omnipaque 200 mh I/ml eller Visipaque 270 mg/ml. SUTURER Vicryl 0/0 GU46 (eller motsvarande) Vicryl 3/0 FS1(eller motsvarande) Teknisk utrustning Kirurgens laparoscopitorn, skall kopplas till avbrottsfri kraft. C - båge. Operation-laparoskopisk cholecystektomi Lokalbedövning, Ropivacain (Narop 5 mg/ml), 20 ml ges ges i hud, subcutis samt fascia direkt då kirurgen kommer in på operationssal så att bedövningen hinner verka minst 5 minuter före operationsstart. Portar sätts visuellt, dvs. Verres nål används inte utan sk Hassonteknik används när den första navelporten sätts. Koldioxiden insuffleras och därefter kan övriga portar sättas under ögats kontroll. Fundus greppas och gallblåsan lyftes uppåt-lateralt. Observera att detta drag inte bör vara för hårt eftersom skador kan fås på gallblåsetoppen men det kan också skapa en vik mellan leverloberna där gallblåsan blir mer eller mindre gömd. Med nästa tång greppas nedre delen av gallblåsan så att denna kan lyftas, vinklas och skapa åtkomlighet till gallblåsehalsen. Dissektionen (med diatermi hook, harmonisk skalpell eller diatermi sax) inleds med identifikation friande av d. cysticus med incision av peritoneum gallblåsenära. Tänk på att all form av värme/elektricitet kan åstadkomma ockulta skador. D. cysticus stängs sedan av mot gallblåsan med clips och det genomförs en peroperativ kolangiografi. Beträffande tolkning se kapitlet om öppen kolecystektomi. Efter säkerställande av anatomi, stenfrihet och passage till duodenum försörjs d. cysticus med dubbla clips proximalt och delas därefter. En retrograd kolecystektomi genomförs varvid gallblåsan bör vara intakt för att undvika spill av gallsten till bukhålan. Uttagande av gallblåsan genom epigastricaporten alternativt genom navelporten vid stor gallblåsa/sten. Man bör eftersträva att få ut preparatet i sin helhet. Gallblåsan greppas i närheten av cystikus och dras ut. Genom liten incision kan den evakueras när en liten del kommit ovan hudplanet. Om detta inte är tillräckligt öppnas fascian ytterliggare. Vid spill bör gallinnehållet i fri bukhåla sugas ut och eventuella stenar i möjligaste mån plockas ut. 8

Bukhålan inspekteras och hemostasen kontrolleras även när portarna dras ut. Koldioxiden exsuffleras och porthållen sutureras. Fasciesutur används i navelincisionen och i övrigt där fascieöppningen fått förlängas. Såren infiltreras med 20 ml ropivacain (Narop 5 mg/ml, maxdos 45 ml). Intracutan hudsutur. Indikationer för konvertering: Konvertering bör alltid övervägas vid tekniska svårigheter, anatomisk oklarhet eller anomali. Särskilt gäller detta vid akut kolecystit Indikationer för laparoskopisk kolecystektomi skiljer sig inte från de vid öppen kirurgi men ibland kan de finnas anledning att direkt börja med ett öppet ingrepp som t.ex. vid; akut kolecystit > 72 timmar känt koledokuskonkrement, särkilt hos patienter < 30 år där man vill undvika sfinkterotomi kända adherenser övriga relativa kontraindikationer är graviditet, levercirrhos, koagulopati, morbid obesitas och svår cardiopulmonell sjukdom Konvertering Vid konvertering läggs ett subkostalt snitt som medialt startar vid medellinjen och går lateralt delande främre och bakre rektusskida samt rektusmuskulatur. Snittet dras ut lateralt så långt som operatören bedömer nödvändigt för god tillgång och säkerhet. Handläggning vid koledokuskonkrement: 1. Vid känd gallstas bör ingreppet planeras med peroperativ papillotomi hos patienter som är över 30 år. Målet bör vara att göra patienten stenfri vid ingreppet även om det innebär konvertering. 2. Litet konkrement (högst 4-5 mm) och icke vidgade gallvägar (<10 mm). Kan handläggas analogt med öppen kirurgi. 3. Övriga pat, dvs. med koledokuskonkrement som identifieras vid peroperativa kolangiografin behandlas fördelaktigt i samma narkos med: a. Transcystisk extraktion b. Peroperativ sfinkterotomi c. koledokolithotomi: öppen eller laparoskopiskt För att se lista på tillgängliga instrument för koledokusexploration, se vänligen minilaparotomi s. 5. Postoperativa rutiner gemensamma för minilaparotomi och laparoskopisk operation Mikroskopisk undersökning för PAD Gallblåsan sänds för PAD vid oklara makroskopska förändringar och i de fall som en del av gallblåseväggen lämnats kvar mot leverbädden. 9

Postoperativ smärtlindring Inleds från och med operationsdagen!!! Paracetamol (T. Alvedon 1g x 4 i 5 dagar postoperativt). Alternativ till patienter som får lång operationstid och beräknas kvarstanna är Perfalgan iv 1g x 4. Diklofenak (T. Diklofenak eller Voltaren) 50 mg x 3 i 5 dagar postoperativ. Till patient > 75 år ges i stället paracetamol 1g x max 4 g per dag samt diklofenak 25 mg x 3 i 5 dagar. Vid postoperativt smärtgenombrott: Ketogan 1-2 mg iv. OBS: Om det är kontraindicerat för patienten att äta diklofenak ( njursjukdom, hjärtsvikt, allergi NSAID, ulcus, astma, graviditet ): T. Tradolan 50 mg 1-2 x 1-4 gånger om dagen i 5 dagar postoperativ. Medicinering mot smärta bör fortsätta minst fem dagar postoperativt. Patienten uppmanas att ta så mycket smärtmedicin att smärtintensiteten på McCarthy skalan ligger långt till vänster. Postoperativ övervakning Snar mobilisering (inom någon timme efter avslutad operation) uppmuntras. Kriterier för hemgång operationsdag 1. Operation skall ha skett på förmiddag och varit utan komplikation. 2. BMI < 35. 3. Patienten skall vara välmående dvs vara utan smärta (VAS <3) och illamående, kunna röra sig tämligen obehindrat och kunna kissa. 4. Anhörig/ledsagare skall hämta patienten och finnas i hemmet. 5. Patienten skall ha skriftlig information om hur sjuksköterska eller ansvarig kirurg eller kollega kan nås dagtid samt telnr till akutmottagningen. 6. Patient, ansvarig kirurg och anestesiolog skall vara överens om att hemgång är adekvat och önskvärd. Mobilisering och sjukskrivning Patienten bör rådas till snar mobilisering inkluderande promenad första postoperativa dagen. Rutinmässig sjukskrivning utöver en vecka är inte motiverad. Kontroll av patientupplevande Efter dagkirurgi uppringas patienten rutinmässigt av sköterska dagen efter operationen. I övrigt se studieprotokoll för GANO. Kvalitetskontroll Formulär för Gallriks ifylls för varje patient. Patientenkät, enligt studieprotokoll för alla patienter. 10

Referenser 1. Lai PB, Kwong KH, Leung KL, et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85(6):764-7. 2. Papi C, Catarci M, DïAmbrosio L, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:147-155. 3. Jørgensen T. Treatment of gallstone patients. Copenhagen: National Institute of Public Health, Denmark, and Danish Institute for Health Technology Assessment, 2000. 4. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD 003327. D0I: 10.1002/14651858.CD 003327. pub2. 5. Glazer G, Mann NW. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998;42 (Suppl 2):1-13. 6. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Symptomatic, noncomplicated gallbladder stone disease. Operation or observation? A randomized clinical study. Scand J Gastroenterol 2002;37(7):834-9. 7. Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortso NC, Jacobsen LS, Rosenberg J, Kehlet H. Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004;91(2):151-8. 8. Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, Rosenberg J. Preoperative dexamethasone improves surgical outcome after laparoscopic cholecystectomy: a randomized doubleblind placebo-controlled trial. Ann Surg 2003;238:651-660. 9. Holte K, Klarskov B, Christensen DS, et al. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study. Ann Surg 2004;240:892-899. 11