Resultatanalys av enkäten Prioriteringar i vården

Resultatanalys av enkäten Prioriteringar i vården Första delen; tema Behov och resurser av Per Rosén Landstinget i Östergötland 2005-10-26

Så ska vi ha t, men var ska vi ta t? Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar de kommande åren. Förväntningarna stiger i takt med att den medicin-tekniska utvecklingen erbjuder allt fler människor möjligheter till bättre hälsa och ökad livskvalitet. Samtidigt leder den växande andelen äldre till att vård- och omsorgsbehoven ökar, och den förväntade framtida personalbristen kommer att förvärra problemen ytterligare och driva upp lönekostnaderna. Vården och omsorgen kommer förmodligen att kräva en större andel av våra samlade resurser. Det kommer också att ställas högre krav på öppna prioriteringar för att garantera en rättvis fördelning av de begränsade resurserna. Även allmänheten måste medverka i denna diskussion, och våren 2005 fattade landstingsfullmäktige i Östergötland ett enigt beslut om att genomföra diskussionsträffar och enkätstudier bland invånare i länet kring resursfördelning i hälso- och sjukvården. Enkätstudie Enkäter har under hösten skickats ut till drygt 4 000 slumpvis utvalda östgötar (1 procent av befolkningen). Syftet har varit att diskutera det växande gapet mellan behov och resurser, men också de etiska principer och värdekonflikter som uppstår när begränsade resurser ska fördelas. Mer än 2 300 medborgare har svarat på enkäten och bland dessa har drygt 400 angett att de gärna vill lära sig mer om prioriteringar. De inbjuds till träffar med sjukvårdspolitiker och får hemsänt informationsmaterial kring resursfördelning i sjukvården. Räcker sjukvårdens resurser? Resultaten från enkätstudien visar att allmänheten delar uppfattningen att hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar och att det finns ett gap mellan behov och resurser. Endast 17 procent tror att sjukvårdens resurser räcker till för att tillgodose alla sjukvårdsbehov och endast 15 procent tror att sjukvårdens resurser räcker till för att erbjuda alla patienter bästa tänkbara vård. Det råder alltså ingen tvekan om att ett visst krismedvetande finns bland befolkningen, men man kan endast spekulera i varför svaren ser ut som de gör. Fråga 1. Tror du att sjukvårdens nuvarande resurser räcker till för att tillgodose alla sjukvårdsbehov? Ja (17) Nej (71) Vet inte/osäker (12) Antal svar: 2299

Fråga 2. Tror du att sjukvårdens resurser räcker till för att alltid erbjuda alla patienter bästa tänkbara vård? Ja (15) Nej (74) Vet inte/osäker (11) Antal svar: 2297 För en del är det nog självklart att det aldrig går att tillgodose alla sjukvårdsbehov en del förkylningar, nageltrång och småsår måste vi kurera själva utan sjukvårdens hjälp. Likaså kan nog en del finna det orealistiskt att sjukvården skulle räcka till för att erbjuda alla patienter bästa tänkbara vård. Ibland uppstår väntetider och det finns inte högsta möjliga spetskompetens i alla situationer, även om många internationella jämförelser visar att den svenska hälso- och sjukvården faktiskt är av världsklass. Förmodligen har en del svarande påverkats av den negativa bild som många gånger uppstår som en följd av media-rapporteringen. Vi vet från många studier att de som är mest kritiska till sjukvården är de som aldrig behövt anlita den. De som har egen erfarenhet av sjukvården är mycket mer positiva. Ofta beskriver TV och tidningar nya medicinska genombrott och fantastiska läkemedel, men när rapporteringen gäller landstingets verksamhet handlar det oftast om negativa nyheter som nedskärningar, långa väntetider och sparbeting. Gapet mellan hur det skulle kunna vara och hur det är, framstår kanske som väldigt stort. Det är också anmärkningsvärt att endast 16 procent anser att vården blivit bättre jämfört med för tio år sedan. Drygt 40 procent menar att den blivit sämre. Här kan t ex nämnas att antalet starroperationer ökat från ca 30 000 till 82 000 per år, att antalet höft- och knäledsoperationer för patienter äldre än 85 år tredubblats, spädbarnsdödligheten har halverats under de senaste tio åren, överlevnaden i cancersjukdomar har förbättrats liksom efter hjärtinfarkt o.s.v. Medellivslängden för män har ökat med mer än två år och för kvinnor 1,5 år. Det är svårt att få fram siffror över hur tillgängligheten förändrats under dessa år, men många av de patienter som idag står uppsatta på väntelista hade aldrig kommit ifråga för behandling för tio år sedan. Vården har förbättrats inom alla områden de senaste tio åren varför har allmänheten en helt annan bild?

Fråga 3. Hur är hälso- och sjukvården idag, jämfört med för tio år sedan? Bättre än för tio år sedan (16) Ungefär samma som för tio år sedan (18) Sämre än för tio år sedan (42) Vet inte/osäker (24) Antal svar: 2284 Det kan bero på att förväntningarna ökar snabbare än de ekonomiska resurserna. En del svarande kanske är pessimistiska angående sjukvårdens finansiering eftersom de ser hur medicintekniken ständigt erbjuder bättre möjligheter till hälsa och välbefinnande och de inser att detta faktiskt måste kosta en del. Det har i media förts diskussioner om nya dyra cancermediciner och introduktionen av dyra läkemedel för reumatiker. Många experter och medicinskt sakkunniga delar uppfattningen att det kommer att bli allt svårare att få sjukvårdens resurser att räcka till, främst för att man inom sjukvården kan utföra så väldigt mycket mer idag. Detta väcker en rad frågor som borde tas upp till diskussion: 1. Går det att öka landstingets inkomster eller minska kostnaderna? 2. Är det växande gapet mellan behov och resurser ofrånkomligt, så att vi måste diskutera mer genomgripande förändringar? 3. I vilka sammanhang upplevs det att vårdens resurser inte räcker till? Finns det andra sammanhang där resurserna räcker till mer än väl? Förväntningar på vården Trots att 71 procent av de svarande betvivlar att sjukvårdens resurser räcker till, så är det ändå 72 procent som anser att sjukvården alltid bör erbjuda patienterna bästa tänkbara vård oavsett vad det kostar. Något färre, 56 procent, menar att alla sjukvårdsbehov ska tillgodoses, oberoende av hur lindriga besvären är. Insikten om de begränsade resurserna leder alltså inte till minskade förväntningar. Till exempel anser endast 28 procent att det finns sjukvårdsbehov som är så lindriga att patienten borde betala en större del av vårdkostnaden själv.

Fråga 4. Bör hälso- och sjukvården alltid erbjuda patienterna bästa tänkbara vård, oavsett vad det kostar? Ja (72) Nej (16) Vet inte/osäker (12) Antal svar: 2296 Fråga 5. Bör allmänheten alltid ha rätt till skattefinansierad sjukvård, oberoende av hur lindriga besvären är? Ja (56) Nej (29) Vet inte/osäker (15) Antal svar: 2285 Fråga 6. Finns det sjukbehov som är så lindriga att patienten borde betala en större del av vårdkostnaden själv? Ja (28) Nej (49) Vet inte/osäker (23) Antal svar: 2283

Det finns skillnader mellan patienter, allmänhet och vårdansvariga i dessa frågor. I en studie från 2000 instämde 93 procent av tillfrågade patienter i påståendet att Allmänheten bör alltid ha rätt till offentlig sjukvård, oberoende av hur lindriga besvären är. Bland allmänheten instämde 78 procent, bland politikerna 58 procent, bland läkarna 36 procent och bland administratörerna 26 procent. Förväntningarna tycks skilja sig åt rejält, även om ett antal studier visar att även allmänhetens krav och förväntningar har minskat de senaste åren. Varför leder inte insikten om de begränsade resurserna till minskade förväntningar? Det finns många tänkbara skäl till detta. Många anser säkert att det finns andra sätt att lösa problemet med resursgapet än att begränsa tillgången till offentlig sjukvård. Andra menar nog inte att de faktiskt förväntar sig att även de mest lindriga sjukvårdsbehov ska kunna tillgodoses, men de kanske önskar att så vore fallet. Samtidigt accepterar många av de svarande en del olägenheter. 60 procent tycker att det är rätt att koncentrera vården av till exempel vissa operationer, även om det innebär längre resor för patienterna. Drygt hälften tycker att remisser bör krävas till specialistvård (vilket är strängare än idag) och 60 procent tycker att köer bör användas så att patienter med lindrigare besvär får vänta längre. Däremot är det endast 23 procent som accepterar att enklare behandlingar betalas av patienterna själva eller att fler läkemedel bekostas av apotekskunderna själva, 22 procent. Betalningsviljan är låg. Fråga 7. Inom sjukvården försöker man idag koncentrera den planerade vården av till exempel vissa operationer. Detta ska leda till bättre resultat och kortare väntetider. Tycker du att det är bra att sjukhusen specialiserar sig på detta vis, även om det innebär längre resor för dig som patient? Ja (60) Nej (25) Vet inte/osäker (15) Antal svar: 2297

Fråga 8. Efterfrågan på sjukvård är större än vad som kan tillgodoses med de resurser som finns idag. Vad tycker du om följande påståenden? a) Remiss bör alltid krävas till sjukhus eller annan specialistvård? Ja (52) Nej (31) Vet inte/osäker (17) Antal svar: 2293 b) Köer bör användas så att patienter med mindre allvarliga vårdbehov får vänta längre? Ja (60) Nej (24) Vet inte/osäker (16) Antal svar: 2286 c) Enklare behandlingar eller sjukvårdstjänster bör betalas av patienterna själva? Ja (23) Nej (61) Vet inte/osäker (16) Antal svar: 2290

d) Fler läkemedel bör bekostas av apotekskunderna själva? Ja (22) Nej (60) Vet inte/osäker (18) Antal svar: 2288 Att diskutera: 1. Är det så att hälso- och sjukvården borde ta hand om fler av de lindriga vårdbehov som allmänheten själv hanterar genom egenvård idag? 2. Ska det inte finnas några begränsningar för den skattefinansierade hälso- och sjukvårdens tillväxt? 3. Räcker resurserna till de patienter som har stora vårdbehov om även alla lindriga besvär ska tillgodoses? Finansiering Om allmänheten ställer sig tveksam till att hålla igen på sjukvårdskonsumtionen, så måste man kanske fundera på hur finansieringen ska se ut. På en direkt fråga om hur medborgarna ser på skattefinansieringen, svarar ungefär hälften att sjukvårdsskatten bör vara som idag. 21 procent vill höja skatten och 12 procent vill minska den. Skatteviljan är inte obegränsad. Endast 39 procent är beredda att betala högre skatt som konsekvens av att andelen äldre växer, och därmed också behoven av vård och omsorg (45 procent svarar nej). Om det visar sig att det behövs mer pengar för att behålla nuvarande standard i sjukvården så förespråkar en tredjedel av de svarande högre skatter. 23 procent kan tänka sig någon försäkringslösning, och ungefär lika många skulle kunna tänka sig höjda patientavgifter. Tjugo procent svarar Annat, och då avses färre politiker och tjänstemän, omfördelning från andra offentliga verksamheter, låta de rika betala mer, effektivisera etc.

Fråga 9. Anser du att skatteutgifterna för hälso- och sjukvården bör öka, minska eller vara ungefär så stora som idag? Bör öka (21) Bör vara som idag (52) Bör minska (12) Vet inte/osäker (15) Antal svar: 2277 Fråga 10. Andelen äldre växer och därmed också behoven av vård och omsorg. Är du beredd att betala högre skatt för att hantera denna kostnadsökning? Ja (39) Nej (45) Vet inte/osäker (16) Antal svar: 2289 Fråga 11. Om det visar sig att det behövs mer pengar för att behålla nuvarande standard i sjukvården, vilken av följande lösningar föredrar du i så fall? Kompletterande privata sjukvårdsförsäkringar (23) Ökade patientavgifter (23) Höjda skatter (34) Annan, nämligen... (20) Bland annat färre politiker och tjänstemän, omfördelning från andra offentliga verksamheter, låta de rika betala mer, effektivisera etc. Antal svar: 2131

Det är svårt att helt undvika misstanken att många faktiskt bara vill ha obegränsad tillgång till offentlig sjukvård, utan att ta ansvar för hur detta ska finansieras. Men det är också möjligt att de svarande tänker sig andra lösningar än att öka landstingets intäkter eller minska sjukvårdskonsumtionen. Ofta nämns förslagen att låta de rika betala mer eller avskeda landstingets administratörer. Hur välmotiverade dessa förslag än må anses, så utgör de aktuella grupperna allt för få personer för att det skulle göra någon större skillnad. Andra vill göra sig av med politikerna, men tänker kanske inte på att då gör man sig också av med den demokratiska styrningen. Då blir det marknadens villkor som får råda och de svaga grupperna får svårare att få sina behov tillgodosedda. Det går naturligtvis att omstrukturera sjukvården, anlita fler privata producenter, införa försäkringsfinansiering, rationalisera o.s.v., men långsiktigt kommer vi inte undan det faktum att behoven/möjligheterna växer snabbare än resurstillgångarna. En del menar att problemen skulle kunna lösas genom effektiviseringar. Det sker ständigt effektiviseringar inom hälso- och sjukvården och idag utförs väldigt mycket mer än vad som gjordes för tio år sedan, trots att personalen minskade med ungefär 70 000 personer under en period. Man ska också komma ihåg att den bästa effektiviseringen är att satsa på de svårast sjuka och försöka återställa deras hälsa, alltså att prioritera. Förkylningar och vaxproppar i öronen är åkommor som bör komma i andra hand. Att diskutera: 1. Vad händer om man inför inkomstrelaterade avgifter i sjukvården så att de välbeställda får betala mer? 2. Det pågår ständiga effektiviseringar inom sjukvården. Vad kan göras mer för att ytterligare effektivisera? 3. Hur går det att tydligare förklara att när sjukvården kan utföra så mycket mer och förväntningarna bara ökar - då måste man också fundera på hur detta ska finansieras? Rättvisa Anledningen till att vi har en demokratiskt styrd hälso- och sjukvård med förtroendevalda politiker är att allmänheten inte vill att sjukvården ska fördelas efter betalningsförmåga, utan efter behov. Den som har störst behov ska gå först och denna ordning får inte påverkas av något annat än just vårdbehovet. Mer än hälften av de svarande anser ändå att sjukskrivna personer ska kunna gå före i kön till vissa operationer om det kan förkorta deras sjukskrivningstid. Det innebär att de yrkesaktiva får gå före barn och gamla, vilket faktiskt strider mot hälso- och sjukvårdslagen. Kanske tänker de svarande att samhället tjänar pengar på detta sätt och att dessa resurser i det långa loppet kommer även barnen och de gamla till del? Allmänheten är mer skeptisk till att enskilda patienter ska kunna betala extra för viss service i sjukvården. 59 procent är emot att patienter ska kunna betala extra för att få enkelrum, tv eller annan mat. Förmodligen skiljer sig bedömningarna åt beroende på hur stora kostnaderna är. Att betala extra för en telefon på rummet är kanske acceptabelt, men att betala tusen kronor för ett enkelrum kan upplevas mer anstötligt.

Fråga 12. Ska sjukskrivna personer kunna gå före i kön till vissa operationer om det kan förkorta deras sjukskrivningstid? Ja (54) Nej (27) Vet inte/osäker (19) Antal svar: 2286 Fråga 13. Ska det finnas möjligheter för patienter på sjukhus att betala extra för att få bättre service (enkelrum, tv, annan mat etc)? Ja (32) Nej (59) Vet inte/osäker (9) Antal svar: 2296 Det måste anses oroväckande att endast en fjärdedel av de svarande tycker att patienter i allmänhet får vård på lika villkor idag. Nu kan naturligtvis svaren tolkas på olika sätt - de geografiska förutsättningarna skiljer sig åt, vårdsökande med psykiatriska besvär kanske har svårare att få sina behov tillgodosedda, personalens kompetensnivåer kanske skiljer från mottagning till mottagning. Måhända tycker en del att äldre personer eller vårdsökande med invandrarbakgrund behandlas sämre. Det kan heller inte uteslutas att många faktiskt tycker att de som kan ta för sig också får fördelar av detta. I ett system utan klara riktlinjer och med dolda prioriteringar ökar risken för att vissa människor har lättare för att ta sig fram. De som argumenterar för öppna prioriteringar i vården menar också att detta främst motiveras av rättviseskäl. Om alla vet vilka riktlinjer som gäller, då minskar också godtyckligheten. Det kan t ex gälla enskilda läkare, där en är restriktiv med penicillin och sjukskrivningar medan en annan har en mer generös inställning. Detta påverkar om vården bedrivs på lika villkor eller ej. En klinik

kanske opererar patienter med lindriga synnedsättningar medan en annan använder strängare kriterier. Det är en av politikens främsta uppgifter att bevaka att vården bedrivs på lika villkor. Fråga 14. Anser du att patienter i allmänhet får vård på lika villkor idag? Ja (25) Nej (61) Vet inte/osäker (14) Antal svar: 2304 Att diskutera: 1. På vilket sätt kan man säga att vården inte bedrivs på lika villkor idag? 2. Är det viktigt att vården bedrivs på lika villkor? 3. Vad kan göras för att främja målet om en god vård på lika villkor?