Socialnämndens arbetsutskott Utdrag ur PROTOKOLL 2017-02-02 7 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2016 SN-2017/30 Beslut Arbetsutskottet beslutar föreslå socialnämnden att godkänna rapport om avvikelser för tertial 3, 2016. Ärende Tjänsteskrivelse, 2017-01-26 och Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2016, har varit utsända. Socialchef informerar muntligt.
Sida 1 av 3 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman 2017-01-26 SN-2017/30 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2016. SN-2017/30 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 3, 2016. Sammanfattning Det totala antalet inrapporterade avvikelser för tertial 3 har ökat kraftigt. Det beror framförallt på bristfällig sammanställning av avvikelser vid en enhet under föregående tertial men även att det totala antalet inrapporterade fallolyckor har ökat. Ett systematiskt fallförebyggande arbete kräver regelbunden genomgång och uppföljning av standardiserade arbetsmetoder från samtliga yrkesgrupper. Här behöver ett flertal verksamheter arbeta efter gällande riktlinjer för avvikelsehantering och avvikelseråd för förbättrad fallprevention. Inom gruppen läkemedelsavvikelser dominerar fortfarande utebliven administration av ordinerad läkemedelsdos av delegerad personal. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset ger inte önskad effekt. Kognitiv och motorisk funktionsnedsättning, försämrad perception, sjukdomar och läkemedel, alkoholpåverkan, försämrad nutrition och munhälsa är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. Enligt Socialstyrelsens senaste nationella rapport sker 10 fallolyckor per hundra invånare för personer 65 år och äldre. Av dessa avlider fler än 3 personer till följd av fallolyckor varje dag. Fallolyckor medför stora kostnader för samhället och ett personligt lidande den som drabbas. Under 2014 beräknades kommunernas totala kostnader för fall till 3,7 miljarder kronor. Rapporten visar också att många fallolyckor med svåra konsekvenser går att förebygga med systematiska åtgärder med hjälp av multifaktoriella interventioner 1. Ekonomisk konsekvensanalys Systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete skapar inte ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter. Avsaknad av systematisk fallprevention och avvikelsehantering i verksamheter inom vård och omsorg medför samhällskostnader i form av ökat behov av insatser vid fallskada hos brukare. 1 Socialstyrelsen (2017). Öppna jämförelser 2016. En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. Hämtat 170126 www.socialstyrelsen.se
Sida 2 av 3 Barnkonsekvensanalys Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista. Mats Ståhl Elgström Socialchef Beslutet ska expedieras till: Akten Socialchef Områdeschef utförare Områdeschef myndighet Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Sida 3 av 3 Barnchecklista inför beslut 1. Påverkar beslutet barn? Ja Nej X Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn Förklara oavsett svar. Om, ja fortsätt med frågorna. 2. Hur har barns bästa beaktats? 3. Beskriv eventuella intressekonflikter. 4. Har barn fått uttrycka sina åsikter? Ja Nej Förklara oavsett svar.
Sida 1 av 8 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2017-01-26 SN-2017/30 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 3, 2016. SN-2017/30 Sammanfattning och bedömning Effektiva rutiner för avvikelserapportering är nödvändigt för ökad säkerhet i organisationen. Utan ändamålsenlig avvikelserapportering kan en organisation och dess medarbetare inte lära av sina misstag. Med hjälp av ett systematiskt avvikelsearbete där avvikande händelser direkt återkopplas till medarbetare för analys av bakomliggande orsaker kan verksamheten arbetsmetoder och samverkan förbättras och kvalitetssäkras. Att rapportera avvikelser ingår i det systematiska kvalitetsarbetet och sammanställningen av tertialens resultat ska regelbundet återföras till personal för att bidra till lärandet (SFS 2010:659; SOSFS 2011:9; SN-2015/247, version 3). Ofta är det brister i organisationen som är orsaken till vårdskador och att en individ skadas. Avsaknad och/eller brister i rutiner, kommunikation och informationsöverföring, brist på kompetens och teknik är faktorer till att vårdskador drabbar brukare. Vanliga vårdskador är fallskador, undernäring, oönskade läkemedelseffekter, vårdrelaterade infektioner och trycksår 1. En vårdskada kan oftast undvikas och med rätt förutsättningar kan dessa också förhindras. Det totala antalet inrapporterade avvikelser har ökat kraftigt från föregående tertial. Ökningen beror bland annat på bristfällig sammanställning av avvikelser vid en enhet under föregående tertial men även det totala antalet inrapporterade fallolyckor har ökat. Kognitiv och motorisk funktionsnedsättning, försämrad perception, sjukdomar och läkemedel, alkoholpåverkan, försämrad nutrition och munhälsa är några av de riskfaktorer som bidrar till att självständigt uppegående brukare faller. Det fallpreventiva arbetet inom samtliga enheter innebär att det ska finnas rutiner för identifiering av riskpersoner med hjälp av olika bedömningsinstrument. Planering av åtgärder med hjälp av kvalitetsregister ska genomföras i team där samtliga medarbetares kompetens nyttjas. Syftet med ett systematiskt och förebyggande arbetssätt är att förhindra och minska risker för fall och att skapa bättre livskvalitet för den enskilde brukaren. Inom gruppen läkemedelsavvikelser dominerar fortfarande utebliven administration av ordinerad läkemedelsdos av delegerad personal. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset ger inte önskad effekt. Med färre antal personer som innehar delegering, fler timvikarier och ett större antal nyanställd omsorgspersonal samt helgtjänstgöring utan fysisk handledning av sjuksköterska är identifierade orsaker till att läkemedelsavvikelser uppstår. 1 Socialstyrelsen. Avvikelserapportering i hälso- och sjukvården. Hämtad 170124 http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/avvikelserapportering
Sida 2 av 8 Under tertialen har en anmälan om Lex Sarah lämnats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av bristande följsamhet till rutiner inom Enheten för hemtjänst. Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 1, 2 och 3 år 2016) Tertial 1, 2016 Läkemedelshantering 135 87 114 Trycksår 2 Vårdkedjeproblematik 10 17 10 Medicintekniska produkter 1 2 Fall 229 114 160 Brist i omvårdnad 27 7 25 Utebliven behandling/ undersökning Bristande dokumentation 2 2 1 Missförhållande/övergrepp 1 Totalt 407 227 312
Sida 3 av 8 Tertial 2, 2016, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 45 Trycksår Vårdkedjeproblematik 2 1 Medicintekniska produkter Fall 88 Brist i omvårdnad 21 Utebliven behandling/ undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 155 1 Från enhetens rapporterade sammanställning ligger läkemedelsavvikelser i stort sett på samma nivå som tidigare. Utebliven administrering av läkemedel (22 stycken) av delegerad personal utgör den största undergruppen och är orsakat stress och glömska. Enligt verksamheten är det färre personer som innehar delegering. Om detta är orsakat av fler nyanställningar och/eller timvikarier är inte beskrivet. Sjuksköterskans beslut om delegering för omsorgspersonal är beroende av patientsäkerhet varmed personal har att genomgå både teoretisk och praktisk utbildning. Detta gör att enheter med stor omsättning av personal kan ha färre antal omsorgspersonal som innehar delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Två (2) avvikelser gällande förväxling av läkemedelsdos samt ytterligare två (2) avvikelser gällande förväxling av brukare och läkemedel har rapporterats. Vid samtliga händelser kontaktades tjänstgörande sjuksköterska omgående och ingen av brukarna drabbades av vårdskada. En (1) rapporterad avvikelse i vårdkedjan har inkommit från Akademiska sjukhuset och gäller bristfällig personlig hygien för en brukare som inkommer akut från boendet till avdelning 70E1. Enligt Enheten för hemsjukvård och rehabilitering ska utbildning gällande hantering av urinvägskateter och relaterade problem ges till omsorgspersonal av ansvariga sjuksköterskor. Enligt MAS utredning har enheten även förbättrat rutinen för dokumentation av aktuella vårdplaner kopplat till katetervård och skötsel. Ytterligare en rapporterad avvikelse gällande vårdkedjan har inkommit från Klinisk patologi (Obduktion) och där felaktiga och inkorrekta uppgifter samt avsaknad av information vid dödsfall skapat en risk vid hantering av pacemaker hos avliden. Muntlig information har getts till ansvarig sjuksköterska samt att MAS haft övergripande utbildning om hantering och dokumentation vid dödsfall för samtliga sjuksköterskor. Åttioåtta (88) fallolyckor har rapporterats. Av dessa händelser är 9 fallolyckor där skada har uppstått. Av totalens samtliga fallolyckor har tre (3) brukare ramlat fler än en (1) gång. Rapporterade skador är mjuk- och vävnadsskada samt sår som krävt både enkel omläggning som akut suturering på sjukhus. Enligt enheten sammanställning har endast två (2) brukare varit i behov av remittering till sjukhus. I verksamhetens fallpreventiva arbete genomförs översyn av hjälpmedel och hemmamiljö samt att omsorgspersonal erhåller information från rehabiliterande personal. Att någon ramlar är en indikator för ytterligare fall vilket ska resultera i en åtgärdsplan för prevention av fallolyckor. Riskbedömning och planerade åtgärder ska genomföras inom området undernäring, munhälsa, läkemedelshantering, trycksår, inkontinens samt basal omvårdnad och omsorg. Detta är ett systematiskt arbete
Sida 4 av 8 som kräver regelbunden genomgång och uppföljning av standardiserade arbetsmetoder från samtliga yrkesgrupper. Här behöver verksamheten arbeta efter gällande riktlinjer för avvikelsehantering och avvikelseråd för förbättrad fallprevention. Under perioden har tjugoen (21) avvikelser om brist i omvårdnad rapporterats. Det som har beskrivits är bland annat nattfasta som varat längre än 11 timmar, brukare som inte fått hjälp med avklädning inför natten, larm som inte suttit på brukarens handled, brukare som inte fått hjälp med byte av inkontinenshjälpmedel och sänggrind som används trots avsaknad av brukarens samtycke. I verksamhetens återkopplas inte rapporterade avvikelser direkt under teamträffar. Det gör att analysarbetet för att finna ut orsak och verkan till det inträffade och skapa förbättrade arbetsmetoder saknas. I enhetens utvecklingsarbete gällande avvikelsehantering kommer utbildning och handledning ges till personal och chefer under våren. Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 47 37 Trycksår 2 Vårdkedjeproblematik 4 7 Medicintekniska produkter Fall 65 46 Brist i omvårdnad 6 2 Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 124 92 Den största delen av läkemedelsavvikelser gäller utebliven administrering av läkemedel (35 stycken) av delegerad personal. Vid sjukfrånvaro av omsorgspersonal, timvikarier utan läkemedelsdelegering och vid helgtjänstgöring försämras följsamheten till delegerade läkemedelsinsatser. Ökad risk för utebliven administrering har även identifierats vid de tillfällen där brukaren har både apodos och läkemedel delade i dosett samt vid nyinsättning av tillfälliga ordinationer. I verksamhetens analysarbete av uppkomna avvikelser har man också identifierat försämrad kommunikationsöverföring mellan personal i samband med byte av dag- och kvällspass vilket medfört att läkemedel inte administrerats. Övriga läkemedelsavvikelser gäller iordningställande av felaktig dos, administrering vid felaktig tidpunkt och förväxling av ordinerad dos. Ingen av läkemedelsavvikelserna har krävt läkaroch/eller sjukhusvård. Tre (3) externa avvikelser i vårdkedjan har rapporterats. Två stycken avvikelser berör trycksår som uppkommit vid sjukhusvistelse på Akademiska sjukhuset. Den tredje gäller ansvarig husläkare från Knivsta husläkargrupp som inte varit anträffbar för sjuksköterska gällande konsultation i ett akut patientärende. Två (2) avvikelser om trycksår som uppkommit på boendet har rapporterats. Tertialens rapporterade fallavvikelser är sextiofem (65) stycken. Av dessa har fjorton (14) personer ramlat mer än en gång. Av samtliga fallolyckor uppstod skador vid sexton (16) tillfällen vilka bestod av frakturer, mjukdelsskada, blåmärken, rivskador, rädsla och oro. Av dessa remitterades två brukare akut till sjukhuset på grund av misstanke om fraktur.
Sida 5 av 8 Från enhetens analysarbete har man identifierat ett flertal orsaker till fallolyckorna: ej anpassade skor, sömntablett och trolig påverkan, brukarens egen överskattning av balansoch rörelseförmåga utan och med hjälpmedel, alkoholpåverkan, fall ur säng nattetid, fördröjda signaler från rörelselarm samt kognitiv svikt. I verksamhetens preventiva fallarbete används individuella träningsprogram, fallskyddsmattor (syftet är att förhindra skador vid fall), extra tillsyn, läkemedelsgenomgång, rörelselarm, tyngdtäcke (syftet är att minska oro), riskbedömningar med hjälp av Senior Alert, teamdiskussioner inom samtliga professioner inklusive läkare samt bedömning och uppföljning av sjukgymnast. I verksamhetens förbättringsarbete återkopplas avvikelser direkt till vederbörande, kontinuerligt via veckovisa teammöten och ledningsmöten, arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. MAS sammanställning av samtliga avvikelser i kommunen återkopplas till medarbetare och används i verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete. Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 37 42 Trycksår Vårdkedjeproblematik 4 9 Medicintekniska produkter 1 Fall 69 64 Brist i omvårdnad 4 Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation 2 Missförhållande/övergrepp 1 Summa avvikelser 113 119 Periodens rapporterade läkemedelsavvikelser är trettiotvå (32) stycken. Som tidigare avvikelserapporter är en stor del av läkemedelsavvikelser uteblivna doser där delegerad personal på grund av slarv eller ouppmärksamhet i verksamhetens planering inte administrerar ordinerade läkemedel till brukaren. Ett flertal registrerade avvikelser berör sjuksköterskans läkemedelshantering där hantering av läkemedelsdosetter har skötts inkorrekt och på ett felaktigt sätt. Inga uppgifter om antalet avvikelser för detta finns beskrivet. En (1) förväxling av läkemedel har rapporterats och där otydlig förvaring av brukarnas läkemedel utgjorde en patientsäkerhetsrisk. Två (2) vårdkedjeavvikelser har rapporterats där bemanningsföretaget Private Nursing inte fullgjort sitt beredskapsuppdrag i samband akuta jourärenden till ordinärt boende. Två (2) vårdkedjeavvikelser beskriver bristande informationsöverföring gällande nya läkemedelsordinationer och permanent behandling med urinvägskateter till ansvarig sjuksköterska inom ordinärt boende. Vilken vårdcentral som brustit i skyldigheten att rapportera framkommer inte av avvikelsen men enligt Enheten för hemsjukvård och rehabilitering har samverkansmöten genomförts för bättre rutiner mellan de huvudmännen. En (1) avvikelse om hjälpmedel har rapporterats och där ett hjul hade lossnat. Inga uppgifter om händelsen orsakade någon skada för brukaren eller vilken typ av hjälpmedel finns rapporterat. Sextionio (69) fallavvikelser har rapporterats och av dessa har 6 personer ramlat fler än 2 gånger. Av samtliga fallavvikelser orsakade tjugo (20) fallolyckor skador varav 3 av dessa
Sida 6 av 8 händelser resulterade i akut remittering till sjukhus. Inga uppgifter om typ av skador för dessa remitterande brukare finns beskrivet. Övriga rapporterade skador för brukare som inte remitterats till sjukhus är mjukdelsskador så som blåsor och små sår. Av enhetens analysarbete har brukares sovrum, badrum och dess möblering i ordinärt boende identifierats som ett riskområde. Vid nyinskrivning inom hemtjänsten erhåller brukaren en informationsfolder av kontaktpersonen om tänkbara risker för fallolyckor i hemmiljö. I nuläget genomförs inte någon systematisk riskbedömning av övriga riskfaktorer för fall (undernäring, trycksår och tandstatus) för identifierade personer i riskzonen. Det förberedande arbetet för att komma igång med Senior Alert för brukare med risk för fall inom hemtjänst-hemsjukvård har ännu inte initierats. Målet är att starta systematiska riskbedömningar och planera förebyggande åtgärder för nyligen inkomna fallavvikelser inom en given period. Detta ska göras av samtliga professioner som arbetar i det fallpreventiva arbetet. Verksamheten har teammöten för medarbetare inom hemtjänst och hemsjukvård där praktiska förslag diskuteras. Utvecklingsarbetet med att införa en stående punkt om rapporterade avvikelser på morgonen för personal har ännu inte realiserats. Två (2) rapporter om bristande dokumentation har inkommit och där händelserna resulterade i utredning om risk för missförhållande alternativt risk för vårdskada. Enligt hemtjänstens rutiner ska personal inom enhetens administration kontaktas när brukare inte öppnar eller är hemma vid hemtjänstens besök. Rutinen är att ta reda på varför brukaren inte öppnar eller svarar i telefon vid planerade insatser. Detta görs genom kontakt med angivna anhöriga och därefter via arbetsledare för ytterligare råd. Om brukaren saknas skall polis kontaktas. Vidtagna åtgärder ska dokumenteras i brukarens journal. Mellan två uteblivna insatser och där rutinen inte har följts, har brukaren blivit sjuk. När hemtjänsten tillkallades av anhörig och polis larmats, skickades brukare akut till sjukhuset där han senare avled. Analysen av händelsen rubricerades som ett allvarligt missförhållande och har vidarebefordrats av MAS/Utvecklingsledare till Inspektion för vård och omsorg (IVO). Inom Enheten för hemtjänst och Enheten för hemsjukvård och rehabilitering används inte MAS sammanställning av avvikelser för återkoppling till medarbetare och/eller för verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete. Enheten för socialpsykiatri Läkemedelshantering Trycksår Vårdkedjeproblematik 1 Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 1 Inga sammanställning av rapporterade avvikelser har inkommit till MAS. Inom verksamheter där hälso- och sjukvård bedrivs ska personal rapportera avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagstiftning.
Sida 7 av 8 Enheten för stöd och service inkl. daglig verksamhet Läkemedelshantering 2 2 Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation 1 Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 2 3 Två (2) läkemedelsavvikelser har rapporterats och gäller utebliven administrering av ordinerad dos. I verksamheten återrapporteras och diskuteras avvikelser under arbetsplatsträffar (APT). Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 4 3 Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 7 4 Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation 1 Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 11 8 Tertialens avvikelser berör läkemedelsavvikelser och fallolyckor. Sammanställningen av Lyckåsen och Dadelvägens rapporterade avvikelser är en sammanslagning av de två boendena. Fyra (4) läkemedelsavvikelser har rapporterats och där bland annat sjuksköterskans säkerställande av tillgängligt kramplösande läkemedel saknades i brukarens läkemedelsskåp. Övriga läkemedelsavvikelser gäller utebliven administrering av ordinerad dos. Tjänstgörande sjuksköterska har kontaktats i direkt anslutning till de olika händelserna. Sju (7) fallolyckor rapporterats och är orsakat av sjukdom med hög fallrisk. Skador som uppstått vid fallen är blåmärken och skrapsår. Ingen av händelserna har krävt akut sjukhusvård. Fallpreventiva åtgärder i form av läkemedelsjustering, tillsyn, kartläggning av mönster för att identifiera mer riskfyllda tider på dygnet, bostadsanpassning etc. är sedan länge insatta tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Flertalet av dessa fallolyckor är svåra att förutse. Fortsatta uppföljningar av insatta åtgärder är planerat med kommunens legitimerad personal, verksamhetens chef och medarbetare. Ansvarig sjuksköterska kontaktas alltid i samband med vårdavvikelser.
Sida 8 av 8 S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 1 3 Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 1 3 Under perioden har en läkemedelsavvikelse rapporterats. Personal gav vid händelsen läkemedel från fel läkemedelsfack i brukarens dosett varmed personen fick morgonmedicin på kvällen. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktades i anslutning till det inträffade. Inga vårdskador uppstod vid händelsen. Som ett led i verksamhetens förbättringsarbete är MAS avvikelserapporter tillgängliga för medarbetare på gruppboendet.