Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi Årsrapport 2014 (Verksamhetsåret 2013)
Swedvasc s årsrapport 2014 för 2013 års verksamhet Redaktion: Björn Kragsterman INNEHÅLL Förord B Kragsterman, ordf. 4 Lokalansvariga Swedvasc 5 Volymer E Wellander/ T Troëng 6 Kärlkirurgiska ingrepp på venerna 7 Kirurgi och könsskillnader D Bergqvist/ L Norgren 8 Karotisingrepp B Kragsterman 10 Kroppspulsåderbråck i buken J Hager 14 Övrig aorta K Björses 22 Benartärsjukdom B Sigvant 26 Patientfall 1 33 Kärlkirurgiska ingrepp på venerna L Blomgren 34 Dialysaccesser 2014 B Sigvant/ G Wellander 36 Validering av Swedvasc T Troëng/ E Wellander 40 Internationellt samarbete & extern validering av Swedvasc-registret K Mani/ M Björck 44 Contemporary Treatment of Popliteal Artery Aneurysm in Eight Countries M Björck et.al. 46 Lite komplicerat måste det vara L Norgren 46 Publikationer och pågående projekt 47 Endovaskulär Intervention A J:son Wigelius 48 Swedvasc s regionala koordinatorer M Hensäter 50 Patientfall 2 52 Ledningsgruppen i Swedvasc 2013 Björn Kragsterman (ordförande), Joakim Nordanstig, Jakob Hager, Birgitta Sigvant, Katarina Björses, Anders Lundell, Ann J:son Wigelius, Marlene Hensäter, Lena Blomgren och Erik Wellander. Senior Advisory Board David Bergqvist, Lars Norgren, Thomas Troëng 3
Förord Så var det dags att summera 2013 i ett Swedvasc perspektiv. I årets rapport har vi valt att tydligare beskriva könsskillnader i de olika åtgärdsmodulerna. Efter en något kåserande inledning av temat kan ni sedan i de olika kapitlen läsa hur det skiljer sig mellan andelen kvinnor, deras komorbiditet och resultaten av de olika ingreppen. Glädjande nog har registreringen av riskfaktorer påtagligt förbättrats och även om rökning fortfarande inte når upp till samma nivåer, så har registerkvaliten stärkts. Under året kommer de nu ensade riskfaktorerna vara förifyllda om dessa registrerats på patienten inom 12 månader (med kontrollfråga om något förändrats) vilket förhoppningsvis lättar något på variabelbördan. Uppdelningen av kapitlen känns nog till stor del igen och när det gäller aorta samt karotis är det nu sedan förra året flera standardiserade tabeller samt figurer. Motsvarande automatgenererade och ensade rapporter kommer att successivt införas i de andra åtgärdsmoduler med nästa år de första data från nya benartärmodulen. När det gäller (övriga) aortaingrepp så medför nuvarande upplägg att man kan registrera i 3-4 moduler beroende på lokalt segment och tradition Detta gör att analyserna av de mera komplexa ingreppen blir svåra men i årets kapitel finns en gedigen genomgång. Venmodulen ger också ganska svåranalyserade data och en översyn pågår. DIAD har nu migrerats till Svenska njurregistret vilket ger en bredare bild av hela patientgruppen och klart intressant läsning. Forskningen står stark, vilket man inte minst kunde konstatera på kirurgveckan, då många av presentationerna på ett eller annat sätt utnyttjat Swedvasc. En sammanfattning av nyheterna i regelverket och en sammanställning av publikationer/presentationer finner ni en bit in i rapporten. Man jobbar intensivt med den registerrandomiserade studien SWEDEPAD för att kunna starta den till sommaren. Årets fria kapitel recenserar positivt den nyutkomna boken Endovaskulär intervention. Vascunet har fortsatt sitt arbete med hög svensk aktivitet, en del av detta presenteras i årets rapport. Ett annat viktigt projekt är en pågående validering av Swedvasc vilken ännu inte riktigt kan slutredovisas, men där de hittills genomförda externa/interna jämförelserna har visat mycket goda resultat. Validitet med datakvalité och täckningsgrader diskuteras mycket och är oerhört viktigt för kvalitetsregister. En del av detta belyses i ett separat kapitel och flera projekt pågår kring olika aspekter på dessa frågor. De regionala koordinatorerna har här inlett ett monitoreringsarbete och gruppen presenteras längre fram i rapporten. Sammantaget får man vara mycket tacksam för allt arbete som läggs ner av er alla på att registrera och följa upp alla patienter, så att vi kan utnyttja dessa data för kvalitetsuppföljning och -utveckling. För att bättre kunna få tillbaka resultaten har rapportfunktionen uppdaterats och Excel-exporten kommer att förbättras jag hoppas att dessa känns användbara. Under året kommer även en prenumerationsrapport att finnas tillgänglig för beställning av kvartalsvisa utskick med produktions- och utfallsresultat. Hoppas ni finner rapporten läsvärd och kom gärna med konstruktiva förslag på förändringar (av rapporten eller registret). Stort tack igen för er insats och ert engagemang under året, inklusive den höga närvaron på höstens lokalansvarig- & koordinatormöte. Björn Kragsterman Ordförande Swedvasc 4
Lokalansvariga Swedvasc Akademiska Uppsala Blekingesjukhuset Borås Lasarett Falu Lasarett Gävle Länssjukhus Halmstad Länssjukhus Helsingborgs Lasarett Höglandssjukhuset Eksjö Kalmar Centralsjukhus Karlstad Centralsjukhus Karolinska Univ.Sjukhus Kristianstad Centralsjukhus Kärlklin. Jönköping Kärlklin. Malmö Lund Kärnsjukhuset Skövde Linköping Univ.Sjukhus Björn Kragsterman Rolf Fröjse Christer Drott Bo Westman Samuel Ersryd Lennart Smith Gunnar Plate Hans Rawn ej tillsatt fn. Birgitta Sigvant David Lindström Sören Nobeak Erik Wellander Tobias Kuhme Olle Nelzen Björn Jönsson Mälarsjukhuset Eskilstuna NÄL Sahlgrenska Univ.Sjukhus Sunderby Sjukhus Sundsvalls Sjukhus Södersjukhuset Umeå Regionssjukhus Varbergs Sjukhus Visby Lasarett; Västerviks Sjukhus Västerås Centrallasarett Växjö Lasarett Ängelholm Örebro Univ.Sjukhus Östersunds Sjukhus Nils Peter Gilgen Rikard Karlsson Joakim Nordanstig Marcus Palm Elisabeth Skagius Sayid Zommorodi Conny Arnelöv Peter Pedersen Pontus Gustafsson Joachim Stark Achilleas Karkamanis Tomas Jonasson Henrik Bengtsson Ken Eliasson David Korman 5
Volymer ERIK WELLANDER & THOMAS TROËNG KOMMENTARER TILL TOTALTABELLEN Totalantalet ingrepp sjunker, de har totalt minskat med nästan 10%. Aortaaneurysmoperationerna är oförändrade, men då är 18% screeningupptäckta. Karotisoperationerna har minskat med drygt 10%, infrainguinala operationer har minskat ca 15% och övrig artär har minskat ca 10%. Någon entydig orsaks till detta har inte hittats men man kan fundera kring minskad rökning, ökad användning av statiner eller sämre täckning. Man kan också notera en stor spridning i antalet operationer per sjukhus, där vissa sjukhus registrerar väldigt få ingrepp. Swedvasc 2013 Thorakal öppen Thorakal endo Thorakal hybrid AAA öppen AAA endo carotis öppen carotis endo infraing öppen infraing endo Sthlm-SÖS 1 13 1 36 64 96 10 125 188 8 62 149 3 24 94 3 5 7 0 889 Sthlm-KS 3 14 29 70 51 14 196 327 10 67 219 48 129 7 13 24 1 1222 Uppsala 1 31 1 12 39 33 3 48 52 13 50 51 4 17 39 1 6 40 0 441 Eskilstuna 19 15 19 26 64 4 11 36 9 24 4 1 5 0 237 Linköping 1 28 28 38 43 1 82 165 7 23 126 4 18 69 1 1 11 0 646 Jönköping 10 16 33 15 92 18 59 5 34 1 0 2 0 285 Eksjö 1 14 14 42 78 8 28 40 27 8 0 1 10 0 271 Värnamo 8 1 4 1 0 0 1 15 Växjö 7 16 18 38 69 2 20 44 3 29 1 247 Västervik 6 13 17 3 3 6 6 4 1 59 Kalmar 4 23 24 25 71 5 8 48 2 6 2 218 Blekingesjukhus. 4 4 12 1 12 2 1 0 6 0 2 44 Kristianstad 13 10 19 56 40 10 7 55 2 7 14 2 235 Malmö 79 4 12 102 79 5 95 151 7 28 246 10 15 154 1 3 34 4 1029 Helsingborg 1 1 18 28 38 7 56 80 12 14 69 1 6 47 3 1 2 0 384 Halmstad 9 10 6 29 118 4 3 27 1 4 20 0 231 Gbg-Sahlgrenska 1 27 4 52 70 97 108 157 8 71 65 3 43 55 1 3 765 NU-sjukvården 15 13 48 113 3 33 67 20 52 1 4 369 Borås 23 8 38 37 30 16 22 10 14 0 198 Skövde 6 21 41 60 5 42 27 5 22 2 1 232 Karlstad 24 23 19 69 141 17 21 67 1 19 14 6 1 422 Örebro 15 1 1 60 21 19 60 8 14 36 2 14 19 5 275 Västerås 23 33 42 47 85 13 23 58 3 10 64 6 1 9 417 Falun 32 14 51 35 72 9 22 49 2 12 10 1 309 Gävle 21 19 30 27 110 1 21 36 2 10 16 0 3 296 Hudiksvall 12 0 15 22 8 5 10 4 1 0 77 Sundsvall 23 9 36 36 2 9 32 2 3 0 152 Östersund 11 12 27 77 1 7 43 6 1 0 11 196 Umeå 4 5 1 49 19 104 32 63 7 23 76 9 31 0 4 13 440 Sunderbyn. 23 9 21 103 5 9 62 2 4 11 1 250 AL-projekt 980 AL pilotprojekt 13 213 12 536 759 873 40 1417 2654 180 664 1827 40 359 990 51 39 179 10851 infraing hybrid övrig artär öppen övrig artär endo övrig artär hybrid reop öppen reop endo reop hybrid vener öppen vener endo vener hybrid Total Summa/diagnos, teknik 12 191 16 564 707 893 56 1618 3137 177 698 1937 422 988 73 41 230 11767 Endovaskulärt 191 707 56 3137 1937 988 41 230 7287 6
Kärlkirurgiska ingrepp på venerna KÄRLKIRURGEN KAROLINSKA Venstent utan och med kontrast Venöst popliteaaneurysm 7
Kärlkirurgi och könsskillnader DAVID BERGQVIST & LARS NORGREN När vi började med kärlkirurgi för nu ganska länge sedan var de kärlkirurgiska avdelningarna huvudsakligen belagda med manliga patienter uppblandade med en och annan äldre diabetisk dam, som hade rökt sedan tonåren. Frågan är givetvis om denna iakttagelse överensstämmer med verkligheten eller om våra minnen börjar svikta. Att det något senare blev en ökning av antalet kvinnor med riskfaktorerna p-piller och rökning är dock ett bestående minne. Utan att göra anspråk på någon mer avancerad vetenskaplig analys får några observationer utgöra inledningen till denna årsrapport med temat könsskillnader. Att göra en djupdykning i ämnet kärlsjukdomarnas könsförändringar över tid i vårt land lämnar vi gärna som ett uppslag till någon hugad doktorand. Här kan det säkerligen vara av värde att förutom rent medicinska aspekter också inkludera sociologiska och beteendevetenskapliga frågeställningar. Vissa generella påståenden och iakttagelser kan vara på sin plats. Att hormonella och genetiska skillnader föreligger mellan könen torde vara föga kontroversiellt. Exempelvis tycks östrogen till viss del skydda mot arteriosklerosutveckling och senarelägger därför symtommanifestationer hos kvinnor. Avseende ärftliga faktorer kan räcka med exemplet bukaortaaneurysm, där kvinnliga släktingar till aneurysmpatienter har en ökad prevalens av sjukdomen. Att kvinnor kan uppvisa en från män avvikande symtombild är väl känt vad gäller koronarsjukdom. Rökvanornas förändring de senaste årtiondena har medfört att den typiska rökaren nu är en yngre lågutbildad kvinna. Intressant kan också vara att notera att i ganska många kliniska studier (inte enbart gällande kärlsjukdomar) inklusionen av kvinnor är lägre än vad motsvarar deras andel i den aktuella sjukdomsgruppen. I en färsk stor databasstudie från USA med över 1.5 miljoner operationer för nedre extremitetsischemi påvisades intressanta könsskillnader såsom större benägenhet att använda endovaskulär behandling på kvinnor, som hade lägre amputationsrisk men högre mortalitet än män (Lo et J Vasc Surg 2014). Vid genomgång av äldre litteratur med kärlkirurgiska patienter, dvs från 1900-talets första hälft när det gäller embolism och från 1950-talet och framåt när det gäller aneurysm, carotisstenos och icke akut benischemi är det påfallande ofta som könsfördelningen inte redovisas. I JP Strömbecks embolektomimaterial från Stockholm 1913-1932 var 52% kvinnor, vilket kanske speglar en någorlunda jämn könsfördelning av kardiella sjukdomar som embolikälla. Ungefär samma könsfördelning fann Björn Tibell i sin avhandling om perifer arteriell insufficiens i Malmö 1949-1965, där 54% av patienter med akut ischemi var kvinnor, medan endast en tredjedel av patienterna med stenoserande artiosclerosis var kvinnor. Embolikvinnorna hade under denna period blivit i genomsnitt 13 år äldre vid insjuknandet, männen 10 år äldre. Ungefär samma andel kvinnor förelåg i uppsalaregionen 1965-1983, 46% (Christer Ljungmans avhandling). I Stig Ekeströms carotisoperationsmaterial från första hälften av 1960-talet (73 patienter) var 25% kvinnor. 1971-1982 var andelen kvinnor i Malmö 30% (Claes Forssells avhandling). Några tidiga serier av aortaaneurysm från Uppsala, Göteborg och Örebro uppvisade en andel kvinnor på 15-32%. I Henrik Bengtssons obduktionsmaterial från Malmö var andelen kvinnor 33%, men de utvecklade sina aneurysm 10-15 år senare än männen. Under perioden 1994 till 2010 var andelen opererade kvinnor tämligen stabil eller ca 18% (Sverker Svensjös avhandling). Generellt för de här något godtyckligt valda serierna är att de är relativt små och att olika tänkbara selektionsmekanismer inte är helt klara. I ett pågående arbete (Henrik Larsson) omfattande hela Swedvasc från 1987 till 2008 noteras att andelen kvinnor som opererats för aortaaneurysm och ocklusiv aorto-iliakal sjukdom ökat, medan könsfördelningen för carotis- och infrainguinal kirurgi varit konstant. Vidare ser man att SMR (standardized mortality ratio), dvs dödsrisk jämfört med hela befolkningen, är generellt högre för kvinnor än män efter rekonstruktiv kärlkirurgi. Temat för den här årsrapporten välkomnas. Vi inbillade 8
oss att ett tidsperspektiv på könsfördelning skulle framgå genom läsning av de gångna årsrapporterna från Swedvasc men blev besvikna. Under många år saknas könsfördelning över huvud taget och andra år finns det angivet vid vissa ingrepp, inte vid andra. Tabellen visar några nedslag. Som deltagare i Swedvascs ledning från starten och som seniora rådgivare numer får vi med skammens rodnad ta på oss en del av ansvaret för denna brist. Trösterikt är dock att data återfinns i registret, så presentationen av data kan rehabiliteras. Årets tema får alltså anses som ett avstamp att förbättra rapporteringen, och som vi konstaterade inledningsvis: här finns potential för fördjupade analyser och vi ser fram mot dessa. Rebecka Hultgren och Birgitta Sigvant har i sina avhandlingar påbörjat arbetet i denna viktiga riktning. Det är också av största vikt att närmare analysera varför kvinndor uppenbarligen har en något sämre prognos vid kärlsjukdom och utreda hur en bättre prevention kan genomföras. År Claudicatio Tabell med andel kvinnor i procent Kritisk ischemi Akut ischemi Bukaortaaneurysm Carotisoperation 1993 39 49 14 33 1997 46 53 17 32 2007 49 50 19 32 2012 51 47 14 30 9
Karotisingrepp BJÖRN KRAGSTERMAN Karotisingrepp utförs huvudsakligen för att avlägsna förträngningar i halspulsådern (karotis) i syfte att minska risken för slaganfall. Förträngningen (stenosen) kan leda till bildning av blodproppar som om de lossar och följer blodströmmen upp i hjärnan kan orsakar stopp i mindre pulsådror. En sådan störning i hjärnans cirkulation kan leda till syrebrist/vävnadsdöd och eventuellt neurologiska (övergående eller bestående) symtom. Den huvudsakliga indikationen för ingreppet är symtomgivande stenoser, dvs. tecken på nyligen genomgången proppbildning i form av; 1. övergående förlamning eller talstörning (transitorisk ischemisk attack (TIA)) 2. övergående blindhet (amaurosis fugax) 3. bestående lindrig förlamning eller talstörning (minor stroke) Den största risken för ny proppbildning finns under de första dagarna efter sådana symtom och snabb(akut) handläggning är av största vikt. Patienten skall åtgärdas skyndsamt (inom 2 veckor) enl Socialstyrelsens strokeriktlinjer, för att åstadkomma en meningsfull riskminskning. I tidigare årsrapporter har denna risk med tidigt återinsjuknande visats (Årsrapport 2012), dock har Strömberg et al analyserat Swedvascdata och identifierat en förhöjd risk med operation inom 2 dagar (Stroke 2012:43:1331-1339). Gruppen håller på med en uppföljande studie för att närmare kartlägga detta. De patienter som har en karotisstenos som man av olika anledningar hittat utan att den gett symtom, anges som asymtomatiska, men den sammantagna strokeförebyggande vinsten med ingrepp på denna kategori är mindre än på den förra. Nya studier avseende resultat av modern medicinsk behandling gör att de tidigare randomiserade studierna alltmer omvärderas. Viktiga mätvärden for att utvärdera dessa ingrepp är väntetiden från symtomdebut till ingrepp och komplikationsrisken i form av död eller nya slaganfall inom 30 dagar från operationstillfället. PATIENTER OCH METOD Under 2013 har 913 karotisingrepp registrerats komplett i modulen (963 ingrepp 2012). Antalet operationer har således minskat något, denna utveckling har pågått under flera år och speglade i början en minskad andel operationer för asymtomatiska stenoser, men från 2012 har även de med symtomatisk indikation blivit något färre. Jämförelsevis kan man se att antalet registreringar i Riks-Stroke är ganska stabilt sedan 2004, med ca 25 000 insjuknande per år (Riks-Stroke årsrapport 2012). Orsaken till minskningen av halspulsåderkirurgin är inte klar, men liknande trender finns också i andra västerländska länder. Trots ett minskat antal ingrepp har i år endast 93 % (846/913) komplett rapporterats och klarmarkerats 30 dagar postoperativt, vilket är en ytterligare försämring jämfört tidigare år (97% år 2010, 96% år 2011 och 95% år 2012). Indikation Andelen som behandlas för symtomgivande stenos är samma som förra året och utgör 89 % (811/913) av alla karotisingrepp (89 % 2012). Dessa siffror är motsvarande de nivåer som var innan 2003, då de randomiserade studierna av asymtomatisk indikation började implementeras, och andelen med asymtomatisk stenos var som mest ca 28% år 2006. 2,2% 9,0% 88,8% Indikation Figur 1: Indikation för åtgärd i hela materialet (%) 2013. Asymptomatisk aldrig haft symtom Asymptomatisk senaste symtom >6 månader sedan Symptomgivande Riskfaktorer Av de behandlade var 66 % av manligt kön (68% 2012) och medianåldern var lika som året innan på 72 år. Komorbiditet redovisas i tabell 1. 10
Tabell 1. Komorbiditet för åren 2012 och 2013 Resultat Diabetes n(%) 2012 2013 Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Diabetes n(%) Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Ja 162 (17) 655 (68) 248 (26) 178 (19) 756 (83) 249 (27) Nej 686 (71) 187 (19) 595 (62) 730 (80) 150 (16) 649 (71) Vej ej 115 (12) 121 (13) 120 (12) 5 (0.5) 7 (0.8) 15 (1.6) Procent (%) beräknas som (n/n)* 100 där N=Antal opererade patienter, 2012 N=963 och 2013 N=913 Mycket glädjande är i år den påtagligt förbättrade registreringen av riskfaktorer, där det bara är enstaka saknade/vet ej jämför med tidigare år oftast <10% (12-13% 2012 ). Störst andel med missing value har generellt varit registreringen av rökvanor, men även denna är 2013 mycket förbättrad (tabell 2) och detta ger mest förändring av grupperna som slutat röka. RESULTAT Tid från symtom till ingrepp Mediantiden i riket från alarmsymtom, dvs de symtom som gör att patienten söker sjukvård, till operation har nu planat ut på 7 dagar efter flera år av allt kortare väntetider (7 dagar även 2012). Nytt i figuren för 2012 var att även andelen åtgärdade inom 14 dagar, ett mått som redovisas i Öppna jämförelser, var inkluderat. I detta avseende har det skett en liten förbättring då det 2013 var 81% av de med symtomgivande stenos som är opererade inom den av SoS rekommenderade tidsgränsen (80% 2012). Spridningen mellan sjukhusen är fortfarande relativt stor (fig. 3). Tabell 2. Rökvanor för åren 2012 och 2013 Rökning vid operationstillfället? 2012 n(%) 2013 n(%) Vet ej 212 (22) 110 (12) Aldrig rökt 221 (23) 198 (22) Fd rökare (Slutat > 5 år sedan) 275 (29) 323 (35) Fd rökare (Slutat > 4 veckor 66 (6.9) 86 (9.4) men < 5 år sedan) Pågående rökning (ink slutat inom de sista 4 veckorna) 189 (20) 196 (21) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2012 N=963 och 2013 N=913 Operationsmetod Som de senaste åren utgör konventionell karotisendartärektomi (CEA) majoriteten av ingreppen, medan eversionstekniken (EEA) står för en knapp fjärdedel (figur2). Ytterligare en minskning ses på andelen patienter behandlades med karotisstent (CAS) 4,4% (40/913) vilket är i lite lägre nivå än de senaste åren (6,4% år 2010, 5,2% år 2011 och 5,9% 2012). 24,2% 69,8% 4,4% 1,6% Figur 2: Fördelning på typ av ingrepp 2013 Typ av ingrepp Konventionell TEA Eversions TEA Endovaskulärt ingrepp Endovaskulärt ingrepp Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2012 N=963 och 2013 N=913 Riket 801 (81 %) Akademiska Sjukhuset Uppsala 32 (66 %) Blekingesjukhuset 12 (83 %) Borås lasarett 38 (79 %) Falu lasarett 48 (94 %) Gävle - länssjukhuset 29 (86 %) Halmstads Länssjukhus 6 (67 %) Helsingborgs lasarett 33 (82 %) Kalmar lasarett länssjukhuset 19 (84 %) Karlstad, centralsjukhuset 18 (78 %) Karolinska universitetssjukhuset 57 (88 %) Kristianstad, centralsjukhuset 19 (84 %) Kärlkir. Jönköpings län 32 (88 %) Kärlkliniken Malmö Lund 75 (69 %) Linköping - univer. regionsjukhus 41 (93 %) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 13 (83 %) Sahlgrenska sjukhuset 95 (76 %) Södersjukhuset 90 (88 %) Umeå - regionsjukhuset 80 (69 %) Västerås - centrallasarettet 23 (78 %) Växjö lasarett 16 (88 %) Örebro Universitetssjukhuset 20 (90 %) 0 5 10 15 20 25 Väntetid från alarmsymptom till operation vid symptomgivande förträngning av halspulsådern per sjukhus n (%) n=antal operationer per sjukhus, %=andel operationer som sker inom 14 dgr från alarmsymptom Antal dagar från alarmsymptom till operation, Median (Q1, Q3) 11
Komplikationsfrekvens I tabell 3 redovisas olika kombinerade komplikationsutfall avseende slaganfall (lindriga/invalidiserande) och/eller död inom 30 dagar: A) Antal reg ingrepp i karotismodulen 2013 (med svenskt personnummer). B) Alla med slaganfall (ipsi- och kontralaterala) och/eller död under 2013. C) Komplikationsfrekvensen (alla slaganfall/död) på de senaste 50 ingreppen* Mortalitetssiffror hämtas ur befolkningsregistret och utgör således robusta och tillförlitliga data. *som ett mått för att minska effekter relaterat till antal ingrepp under året Sjukhus A. Antal utförda ingrepp B. Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) C. Senaste 50 operationerna Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) Akademiska sjukhuset Uppsala 36 1 (2.8) 2 (4.0) Blekingesjukhuset 12 1 (8.3) 1 (2.0) Borås lasarett 38 2 (5.3) 2 (4.0) Falu lasarett 51 1 (2.0) 1 (2.0) Gävle - länssjukhuset 30 2 (6.7) 3 (6.0) Halmstads Länssjukhus 6 0 (0) 3 (6.0) Helsingborgs lasarett 45 2 (4.4) 2 (4.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 24 0 (0) 2 (4.0) Karlstad, centralsjukhuset 19 0 (0) 0 (0) Karolinska universitets sjukhuset 65 3 (4.6) 3 (6.0) Kristianstad, centralsjukhuset 19 1 (5.3) 2 (4.0) Kärlkir. Jönköpings län 33 0 (0) 0 (0) Kärlkliniken Malmö Lund 84 2 (2.4) 0 (0) Linköping - universitets regionsjukhuset 44 0 (0) 0 (0) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 19 0 (0) 0 (0) Sahlgrenska sjukhuset 96 4 (4.2) 2 (4.0) Södersjukhuset 104 3 (2.9) 2 (4.0) Umeå - regionsjukhuset 104 3 (2.9) 3 (6.0) Västerås - centrallasarettet 42 1 (2.4) 1 (2.0) Växjö lasarett 18 3 (17) 6 (12) Örebro Universitetssjukhuset 21 2 (9.5) 5 (10) Totalt 910 31 (3.4) 46 (4.2) Tabell 3: Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. N=Antal utförda ingrepp, N=910 st. B-Andel (%) beräknas som (n/n)*100. C-Andel (%) beräknas som (n/50)*100 förutom % av totala som beräknas som (n/ antal sjukhus med fler än 50 ingrepp*50)*100 NA=Not applicable, färre än 50 ingrepp har utförts. Komplikationsanalys baserat på indikation asymtomatisk eller symtomatisk stenos respektive av typ av alarmsymtom, med utfall slaganfall (lindriga och invalidiserande) och/eller död visas i figur 4. Alarmsymptom Den ischemiska händelse som förde patienten till läkare eller som initierade utredning. TIA: Helt restituerad inom 24 timmar. Crescendo - TIA: Dagliga ischemiska händelser omedelbart före ingrepp, inkluderar Progressive stroke och Stroke in evolution. Lindrigt slaganfall: Minor stroke, helt restituerad inom en vecka eller fokal neurologisk dysfunktion som varar längre än 24 timmar och kortare än en vecka, eller bestående lindrig dysfunktion. Invalidiserande slaganfall: Major stroke. 12
Fig. 4. Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller Figur 4: Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar. död inom 30 dagar Andel komplikationer (%) % 4 3 2 1 0 1,0% 3,7% Asymtomatisk Symtomgivande Preoperativ indikation Komplikationsfrekvensen för symtomatiska stenoser visar acceptabla siffror med 3,7% (2,5% 2010) medan de med asymtomatiska stenoser nått ner på väldigt fina komplikationsnivåer och ligger nu på endast 1,0% (1,8 % 2012). Karotiskirurgi hos kvinnor Nedan följer en mera riktad jämförelse mellan könen avseende karotisoperationer analyserat ur SW2 (maj 2008 mars 2014). Ålder och riskfaktorer visas i tabell 4. Kvinnorna har i högre utsträckning symtomgivande indikation för karotisingreppet. Sammantaget har det också mera komorbiditet om man undantar hjärtrisk. Operationstekniskt så opereras kvinnor i högre utsträckning med shunt och patch. Tabell 4: Riskfaktorer och operationstekniska detaljer Demografi Kvinna Man p Könsfördelning 44% 66% NA Ålder (median) 72 år 72 år Riskfaktor Indikation (symtomatisk) 86% 82% >0,01 DM 18% 20% 0,23 Hypertoni 78% 76% 0.01 Hjärtrisk 21% 32% >0,01 Lungrisk 12% 8% >0,01 Op Shunt 23% 20% 0,05 Patch 57% 53% 0,01 Stent 6% 6% 0,82 Komplikationsfrekvensen av stroke och/eller död 30 dagar är 3,9% för kvinnorna och 3,3 % hos männen (p=0,14). Se figur 5. Figur 5: Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar fördelat på kön. KONKLUSION Under 2013 har skett en fortsatt minskning av totala antalet karotisingrepp, och nu också tydligt för även de med symtomatisk indikation. Riktigt vad årets minskning av operationer för symtomatiska stenoser beror på är inte klarlagt. Positivt är att andelen opererade inom 2v fortsätter att öka och nu utgör > 81% även om väntetiden från symtom till ingrepp under året på nationell nivå planat ut på 7 dagar. Spridningen talar dock för att det finns utrymme för fortsatt förbättringsarbete. Glädjande nog har registerkvaliten förbättrats påtagligt för riskfaktorerna och når nu i många fall fantastiskt bra nivåer. Det skiljer en del i riskfaktorer mellan könen men inte för den postoperativa komplikationsfrekvensen av stroke och/eller död 30 dagar. % Stroke och/eller död inom 30 dagar 4 3,9% 3 3,2% 2 1 0 Statistik Kvinna Man 13
Kroppspulsåderbråck i buken Abdominellt Aorta Aneurysm (AAA) JAKOB HAGER Bråck på stora kroppspulsådern (aorta) beror på en försvagning av blodkärlsväggen, vilket medför en onormal vidgning, en bråckbildning. I princip kan alla pulsådror i kroppen drabbas, men vanligast är att kroppspulsådern i buken drabbas - abdominellt aortaaneurysm AAA. Den vanligaste definitionen på ett AAA är att aortadiametern är > 30 mm nedom avgångarna för njurpulsådrorna. AAA förekommer ytterst sällan före 50 års ålder hos män och före 60 års ålder hos kvinnor och prevalensen (förekomsten) ökar med stigande ålder. Åkomman är 5-7 gånger vanligare hos män jämfört med hos kvinnor. Den viktigaste påverkbara orsaken till AAA är cigarrettrökning, vilket beräknas orsaka knappt 75 % av fallen. Även ärftlighet, aortadissektioner (bristning i kroppspulsåderns vägg som medför en skiktning i densamma) och vissa ovanliga bindvävssjukdomar (exv. Marfans sjukdom) har betydelse för utvecklingen av AAA. De senaste tjugo åren har prevalensen AAA minskat med ca 2/3, sannolikt pga. minskad rökning de senaste decennierna. BEHANDLING AV AAA Behandlingen av AAA är huvudsakligen kirurgisk och syftar till att eliminera risken för ruptur (bristning) av pulsåderbråcket, ett tillstånd som är förknippat med mycket hög mortalitet (dödlighet), totalt minst 80 %. Randomiserade studier har visat att vid en aortadiameter på minst ca 55 mm, överstiger risken för ruptur, riskerna med en elektiv (planerad) operation. Två operationsmetoder används: öppen operation (Open Repair OR) eller endovaskulär operation (EndoVascular Aortic Repair EVAR). Behandlingen omfattar även rökavvänjning, blodtrycksbehandling, medicinering med statiner (blodfettsänkare) och ASA (proppförebyggande behandling), samt råd angående viktminskning och motion. Vid OR ersätts den bråckomvandlade delen av aortan med en kärlprotes av Dacron (polyester) eller eptfe (Gore Tex). Patienten är sövd under ingreppet och vårdtiden är normalt 4-6 dagar. Under förutsättning att operationen kan göras elektivt är mortaliteten relativt låg och resultaten mycket bra på lång sikt. Vid EVAR, som ofta kan ske i lokalbedövning, fodras aortan inifrån genom att man för in stentgrafter (kärlprotesklädda metallnätrör) via punktioner i ljumskpulsådrorna. Operationen innebär, jämfört med OR, en mindre belastning för de flesta patienterna och mortaliteten är på kort sikt också lägre. Vårdtiden är normalt 3-4 dagar. Komplikationerna som kan uppträda efter EVAR kommer vanligtvis senare och kan bland annat vara knickning av stentgrafterna med proppbildning som följd eller att blod läcker in i aneurysmet utanför kärlprotesen från stentgraftskarvarna, från kvarvarande mindre öppna kärl eller genom kärlprotestyget s.k. endoläckage. Dessa komplikationer innebär en senare risk för cirkulationsstörning i inälvor och/eller ben eller ruptur och patienterna bör därför kontrolleras regelbundet under i princip hela sin återstående livstid. Patienterna löper också risk att utveckla njursvikt på sikt, sannolikt delvis pga. upprepade kontrastmedelundersökningar. En annan nackdel med EVAR jämfört med OR är att materialkostnaden är betydligt högre för EVAR. En nyligen publicerad systematisk litteraturgenomgång och meta-analys från Storbritannien, som bland annat inkluderat data från Swedvasc (Stather et al. BJS 2013), visar att EVAR medförde signifikant lägre 30-dagars mortalitet (1.3% jämfört med 4.7% för OR) men efter två års uppföljning förelåg ingen skillnad i vare sig aneurysmrelaterad eller total dödlighet, och detta gällde även efter 4 års uppföljning. Man fann också att risken för reintervention (förnyad behandling) och aneurysmruptur var signifikant högre hos EVAR-behandlade jämfört med de som genomgått OR. Vilken behandlingsmetod som väljs beror framför allt på patientens kärlanatomi, ålder, eventuella övriga komplicerande sjukdomar och kärlkirurgens samt det aktuella sjukhusets förtrogenhet med de olika metoderna. 14
Antal opererade patienter, uppföljning och operationsmetod Nedan presenteras siffor ur Swedvasc från 2013. I Tabellerna 1, 3, 4 och 5 har patienter med följande variabler komplett ifyllda inkluderats: operationsdatum, ruptur/ej ruptur, planerad/akut operation och operationsmetod. 7 fall som saknade detta exkluderades och totalt ingår 1289 patienter i dessa tabeller. I Tabellerna 2 och 6-10 har bara patienter med svenskt personnummer inkluderats, då komplikations- och mortalitetsuppföljning kräver detta. Ytterligare 6 patienter exkluderas därför och totalt ingår 1283 patienter i dessa tabeller (gäller 2013 års data). Under kalenderåret 2013 har således 1289 operationer för AAA registrerats vid 29 svenska sjukhus, se Tabell 1. Detta är väsentligen samma antal som 2012 (1269 operationer) och en liten minskning jämfört med 2011 (1346 operationer) och drygt 6 % mindre än 2010 då 1380 operationer registrerades. 30-dagars uppföljning var klarmarkerad hos 93 % vilket är oförändrat jämfört med i fjol (94 %) och fortfarande lägre än det nationella målet på >97 %. Följande 17 sjukhus uppnådde målet med >97 % uppföljning: Blekingesjukhuset, Borås, Hudiksvall, Jönköping, Karlstad, Karolinska, Kristianstad, Linköping, NÄL, Sahlgrenska, Sunderbyn, Sundsvall, Södersjukhuset, Umeå, Västerås, Växjö samt Örebro. Andelen sjukhus som uppnår >97 % -målet är 59 % (2012: 69 %). Elva av de 29 (38 %) sjukhusen hade en hundraprocentig uppföljning! Hos följande centra som inte når > 80 % uppföljning finns störst förbättringspotential: Falun, Eksjö-Nässjö, Eskilstuna, Kalmar, Västervik och Östersund. Drygt hälften (59 %) av operationerna för AAA gjordes 2013 med EVAR-teknik, se Tabell 2. För 2012 var andelen 56 % och för såväl 2011 som 2010 var andelen EVAR 50 %. Komorbiditet, rökvanor, demografi och screening Tabell 3 visar komorbiditeten för de AAA-opererade under åren 2012 och 2013. Glädjande nog har andelen registreringar med Vet ej ifyllt minskat alldeles påtagligt sedan 2012! I övrigt kan inga stora skillnader mellan åren noteras och sammanfattningsvis har drygt 10 % av de behandlade patienterna diabetes, drygt två tredjedelar har behandling för hypertoni (högt blodtryck) och en tredjedel har en kardiell (hjärtrelaterad) riskfaktor. Vad gäller rökvanorna så har även där andelen Vet ej minskat från 26 till 21 % under åren 2012-13, se Tabell 4. Fortfarande är andelen Vet ej registreringar så hög att registrets rök-data får betraktas med viss osäkerhet. Två tredjedelar (68 %) av de som behandlats för AAA har dock enligt Swedvasc någonsin varit rökare och en femtedel är aktiva rökare. Också könsfördelningen och medelåldern bland de opererade var väsentligen oförändrad 2013 jämfört med 2012, se Tabell 5. Ungefär 15 % av de som opererats för AAA var kvinnor och medelåldern (för män och kvinnor sammantaget) var 73 år. Antalet patienter som 2013 opererats för screeningupptäckta AAA var 44 stycken fler - 233 stycken (18 %), jämfört med 189 (15 %) för år 2012. Även 2011 var andelen opererade med screeningupptäckta aneurysm 15 %. Aneurysmpatologi, typ av rekonstruktion, postoperativa komplikationer (exkl. mortalitet) 1,6 % av aneurysmen klassificerades som infekterade, 4,1 % som inflammatoriska och 89,9 % utgjordes av standardaneurysm. 4,4 % hade klassificerats som Övrigt. 9.6 % av alla aneurysm var symtomgivande, men icke-rupturerade. Vad gäller OR-fallen så behandlades drygt hälften, 58 % med tubgraft, 31 % med intraabdominell byxgraft och 7.0 % med byxgraft där minst ett av skänkelbenen går till ljumskpulsådern. I 2.1 % av fallen hade reimplantation eller rekonstruktion av njurartär skett och hos 2.3% av de öppet opererade fallen skedde mors in tabula. Detta är i det närmaste identiska siffror jämfört med 2012. För fallen opererade med EVAR-teknik hade majoriteten, 89 % behandlats med aortobiiliacal stentgraft, 5.3 % med grenad graft, 2.7 % med aortouniiliacal och 2.7 % med annan rekonstruktion ( Övrigt ). 50 fall (6.6 %) utgjordes av fenestrerade stentgrafter (FEVAR). Vad gällde accessförslutningen vid EVAR så användes fascia-sutur i 37 % av fallen, clousure-device (förslutningsapparat) i 42 % och i 21 % av fallen frilades kärlen och syddes. Ocklusionsballong användes i 22 % av de EVAR-behandlade rupturerna. Vad gäller förekomsten av någon postoperativ komplikation (utom mortalitet) inom 30 dagar för icke-rupturerade AAA, så är siffrorna för både EVAR och OR något lägre jämfört med tidigare år, 21 (25 % 2012) respektive 17 % (21 % 2012). Det saknas komplikationsregistrering i 7.4 respektive 6.2 % av de icke-rupturerade fallen. Vid rupturer hade 34 % av de EVAR-behandlade fallen någon komplikation vid 30 dagar jämfört med 23 % för de som behandlats med OR. Andelen där komplikationsregistrering vid 30 dagar saknades var 5.8 respektive 7.5 % för de rupturerade fallen, vilket är en markant förbättring jämfört med i fjol då siffrorna var 17 resp 20 %! 15
Mortalitet För patienter med icke-rupturerade AAA var 30-dagars mortaliteten 2013 för alla typer av aortakirurgi (dvs. både OR och EVAR) 1.6% (2012: 1.7 %). Efter 90 dagar hade mortaliteten stigit till 2.4 % (2012: 2.8 %). För patienter med rupturerade AAA var motsvarande siffor 27 % inom 30 dagar (2012: 26 %) och 32 % inom 90-dagar (2012: 29 %). Tabell 6 visar 30- och 90-dagarsmortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade och icke-rupturerade AAA för åren 2012 och 2013. I figur 1 och 2 visas mortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade respektive icke-rupturerade AAA för 2013 och i Tabell 7 jämförs mortaliteten per 30 och 90 dagar för respektive operationsmetod under åren 2011-13. Som framgår är det skillnad i mortalitet relaterat till operationsmetod både när det gäller rupturer och vid elektiv operation till EVARmetodens fördel för såväl 30 som 90 dagar. Liksom under de senaste åren förefaller dock de som behandlades med EVAR vid ruptur vara i bättre skick än de som opererades med OR vid ruptur; bland EVAR-fallen hade 37 % (2012: 38 %) haft medvetandeförlust pre-operativt jämfört med 49 % (2012: 54 %) bland OR-fallen, p=0.07 (Proportion test). I Tabellerna 8 och 9 redovisas 30- respektive 90-dagars mortaliteten per sjukhus för år 2013 samt för de senaste 50 ingreppen (dvs. både rupturerade och icke-rupturerade AAA). Skillnader mellan kvinnor och män opererade för AAA under år 2013 visas i Tabell 10. Andelen kvinnor opererade för ruptur var högre vilket kan reflektera att AAA-screeningen (som rutinmässigt endast omfattar män) nu börjar ge resultat när det gäller andelen rupturer hos män. Mortaliteten hos kvinnor är högre både vid ruptur och vid elektiv operation vilket överensstämmer med resultaten från tidigare studier, skillnader som knappast torde bero på den lilla medianåldersskillnaden. Screening Screeningvariabeln har nu funnits i Swedvasc i fyra år. 2010 opererades 103 patienter som registrerats som upptäckta vid screening, 2011 opererades 198 stycken, 2012 187 stycken och under 2013 opererades 232 screeningupptäckta aneurysm. Under 2013 avled två patienter inom 30 dagar (0.86 %) som opererats för screeningupptäckta AAA, varav en opererades för ruptur. Totalt åtta patienter som redan var screeningupptäckta opererades akut 2013 på grund av ruptur. Noterbart är att tre av de åtta patienterna med screeningupptäckta aneurysm som rupturerade, var aktiva rökare vid operationstillfället, varav en var den som avled, två var före detta rökare och för övriga tre var Vet ej ifyllt vad gäller rökning. Rökning är en direkt orsak till uppkomsten av AAA och man vet också att rökning ökar expansionstakten och även rupturrisken i sig samt ökar risken för komplikationer postoperativt. Kommentarer Antalet aortaingrepp i Sverige är enligt Swedvasc-registret väsentligen oförändrat jämfört med i fjol, trots att i stort sett alla svenska 65-åriga män nu inbjuds till screening. 18 % av de som opererades 2013 hade ett screeningupptäckt aneurysm. Andelen rupturer är 21 % av de som opereras (264 patienter) och den andelen är oförändrad jämfört med 2011 och 2012, då 19 % (254 patienter) respektive 20 % (257 patienter) opererades för ruptur. Medelåldern är också helt oförändrad, 73 år, jämfört med de två senaste åren. Mortaliteten bland dem vi utsätter för elektiv aortakirurgi är glädjande nog fortsatt låg, och en 90-dagars mortalitet på lite drygt 1.5 % är sannolikt i denna population svår att förbättra ytterligare. Ett observandum är den högre mortaliteten vid operation av kvinnor, såväl akut som elektivt. Detta kanske är något att studera närmare i detalj framöver? Mortaliteten efter kirurgi vid ruptur är fortsatt hög och någon dramatisk sänkning av denna är inte att vänta. Inom de närmaste åren bör vi dock förhoppningsvis kunna se tydliga effekter av screeningen på så sätt att antalet rupturer minskar, vilket de än så länge alltså inte förefaller göra, sett till hela populationen, se ovan. Enligt 30-dagarsresultaten från IMPROVE-studien (BMJ 2014), utgör en strategi med EVAR som förstahandsmetod vid ruptur ingen lösning för att minska dödligheten vid ruptur. Det mest logiska sättet att på sikt förebygga död i aneurysm-sjukdomen, torde vara att förhindra uppkomsten i sig, där kraftfulla åtgärder mot cigarett-rökning sannolikt är det mest effektiva. 16
Tabell 1. Fördelning av operationsmetod och andel klarmarkerade operationer per sjukhus. Operationsmetod Fördelning per sjukhus Primärt öppen n (%) EVAR n (%) Total N Klarmarkerade n (%) Akademiska sjukhuset Uppsala 12 (24) 39 (76) 51 46 (90) Blekingesjukhuset 4 (50) 4 (50) 8 8 (100) Borås lasarett 23 (74) 8 (26) 31 31 (100) Falu lasarett 29 (67) 14 (33) 43 25 (58) Gävle - länssjukhuset 21 (53) 19 (48) 40 37 (93) Halmstads Länssjukhus 9 (47) 10 (53) 19 18 (95) Helsingborgs lasarett 18 (39) 28 (61) 46 44 (96) Hudiksvalls sjukhus 12 (100) 0 (0) 12 12 (100) Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 14 (50) 14 (50) 28 21 (75) Kalmar lasarett länssjukhuset 4 (15) 23 (85) 27 12 (44) Karlstad, centralsjukhuset 24 (51) 23 (49) 47 46 (98) Karolinska universitets sjukhuset 29 (29) 70 (71) 99 99 (100) Kristianstad, centralsjukhuset 13 (57) 10 (43) 23 23 (100) Kärlkir. Jönköpings län 10 (38) 16 (62) 26 26 (100) Kärlkliniken Malmö Lund 12 (11) 102 (89) 114 106 (93) Kärnsjukhuset Skövde 6 (22) 21 (78) 27 26 (96) Linköping - universitets regionsjukhuset 28 (42) 38 (58) 66 65 (98) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 19 (56) 15 (44) 34 13 (38) NÄL 15 (54) 13 (46) 28 28 (100) Sahlgrenska sjukhuset 52 (43) 70 (57) 122 121 (99) Sunderby Sjukhus 23 (72) 9 (28) 32 31 (97) Sundsvalls sjukhus 23 (72) 9 (28) 32 32 (100) Södersjukhuset 36 (36) 64 (64) 100 99 (99) Umeå - regionsjukhuset 49 (72) 19 (28) 68 68 (100) Västerviks sjukhus 6 (100) 0 (0) 6 4 (67) Västerås - centrallasarettet 23 (41) 33 (59) 56 56 (100) Växjö lasarett 7 (30) 16 (70) 23 23 (100) Örebro Universitetssjukhuset 1 (1.6) 60 (98) 61 59 (97) Östersunds sjukhus 11 (55) 9 (45) 20 16 (80) Totalt 533 (41) 756 (59) 1289 1195 (93) Tabell 2. Fördelning av operationsmetoder över år. Operationsmetod 2012 n (%) 2013 n (%) Primärt öppen 563 (44.4) 531 (41.4) Endovaskulär 704 (55.6) 752 (58.6) Totalt 1267 (100.0) 1283 (100.0) 17
Tabell 3. Komorbiditet vid inskrivning för åren 2012 och 2013. Resultat Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) 2012 (n=1280) 2013 (n=1289) Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) Ja 157 (12) 888 (69) 479 (37) 173 (13) 999 (78) 456 (35) Nej 993 (78) 232 (18) 648 (51) 1103 (86) 256 (20) 790 (61) Vej ej 130 (10) 160 (12) 153 (12) 13 (1.0) 34 (2.6) 43 (3.3) Tabell 4. Rökvanor för åren 2012 och 2013. Röker vid operationstillfället? 2012 (n=1281 (%)) 2013 (n=1289 (%)) Vet ej 332 (26) 267 (21) Aldrig rökt 145 (11) 131 (10) Fd rökare (Slutat > 5 år sedan) 378 (30) 441 (34) Fd rökare (Slutat > 4 veckor men < 5 år sedan) 149 (12) 174 (13) Pågående rökning (ink slutat inom de sista 4 veckorna) 276 (22) 276 (21) Tabell 5. Demografi för opererade patienter under åren 2012 och 2013. Resultat 2012 (n=1281) 2013 (n=1289) Kön Kvinna, n (%) 205 (16) 210 (16) Man, n (%) 1076 (84) 1078 (84) Ålder Medel 73 73 Median 73 73 Tabell 6. Mortalitet per operationsmetod, ruptur/ej ruptur och år Ruptur Ej ruptur Operationsmetod 2012 2013 Totalt antal ingrepp, N 170 161 Primärt öppen Död inom 30 dgr, n (%) 48 (28) 52 (32) Död inom 90, n (%) 52 (31) 61 (38) Totalt antal ingrepp, N 90 103 Endovaskulär Död inom 30 dgr, n (%) 20 (22) 19 (18) Död inom 90 dgr, n (%) 25 (28) 23 (22) Totalt antal ingrepp, N 393 370 Primärt öppen Död inom 30 dgr, n (%) 12 (3.1) 12 (3.2) Död inom 90 dgr, n (%) 17 (4.3) 14 (3.8) Totalt antal ingrepp, N 614 649 Endovaskulär Död inom 30 dgr, n (%) 6 (1.0) 4 (0.6) Död inom 90 dgr, n (%) 12 (2.0) 10 (1.5) 18
Tabell 7. 30- och 90-dagars mortalitet per operationsmetod, totalt för åren 2011-2013. P-värden beräknade med Proportion test. OR, n (%) EVAR, n (%) p-värde Ruptur (N=775) 534 (69) 241 (31) - Död inom 30 dgr 162 (30) 48 (20) p<0.01 Död inom 90 dgr 188 (35) 57 (24) p<0.01 Ej ruptur (N=3104) 1225 (39) 1879 (61) - Död inom 30 dgr 38 (3.1) 12 (0.64) p<0.001 Död inom 90 dgr 51 (4.2) 31 (1.6) p<0.001 Tabell 8. Mortalitet inom 30 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer, för 2013. Antal operationer 2013 2013 50 senaste ingreppen Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 30 dgr n (%) Död 30 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus. Död 30 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset Uppsala 51 11 3 (27.3) 40 0 (0.0) 11 3 (27.3) 39 0 (0.0) Blekingesjukhuset 8 3 0 (0.0) 5 0 (0.0) 17 NA 30 NA Borås lasarett 31 2 0 (0.0) 29 0 (0.0) 3 0 (0.0) 47 1 (2.1) Falu lasarett 43 14 3 (21.4) 29 0 (0.0) 16 4 (25.0) 34 0 (0.0) Gävle - länssjukhuset 40 12 5 (41.7) 28 1 (3.6) 13 5 (38.5) 37 1 (2.7) Halmstads Länssjukhus 19 2 1 (50.0) 17 1 (5.9) 7 2 (28.6) 43 2 (4.7) Helsingborgs lasarett 46 6 3 (50.0) 40 0 (0.0) 6 3 (50.0) 44 0 (0.0) Hudiksvalls sjukhus 12 7 1 (14.3) 5 0 (0.0) 16 NA 30 NA Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 27 4 0 (0.0) 23 0 (0.0) 6 0 (0.0) 44 0 (0.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 27 1 0 (0.0) 26 1 (3.8) 5 2 (40.0) 45 2 (4.4) Karlstad, centralsjukhuset 45 5 1 (20.0) 40 0 (0.0) 9 3 (33.3) 41 0 (0.0) Karolinska universitets sjukhuset 98 27 6 (22.2) 71 1 (1.4) 15 3 (20.0) 35 1 (2.9) Kristianstad, centralsjukhuset 23 6 1 (16.7) 17 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 2 (5.3) Kärlkir. Jönköpings län 26 5 0 (0.0) 21 0 (0.0) 6 1 (16.7) 44 0 (0.0) Kärlkliniken Malmö Lund 113 24 7 (29.2) 89 0 (0.0) 9 4 (44.4) 41 0 (0.0) Kärnsjukhuset Skövde 27 4 1 (25.0) 23 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0) Linköping - universitets regionsjukhuset 66 12 4 (33.3) 54 0 (0.0) 10 3 (30.0) 40 0 (0.0) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 34 2 2 (100.0) 32 3 (9.4) 3 2 (66.7) 47 3 (6.4) NÄL 28 0 0 (0.0) 28 0 (0.0) 4 1 (25.0) 46 0 (0.0) Sahlgrenska sjukhuset 121 38 9 (23.7) 83 0 (0.0) 13 5 (38.5) 37 0 (0.0) Sunderby Sjukhus 32 3 1 (33.3) 29 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 32 3 0 (0.0) 29 0 (0.0) 7 1 (14.3) 43 0 (0.0) Södersjukhuset 100 28 10 (35.7) 72 1 (1.4) 13 6 (46.2) 37 1 (2.7) Umeå - regionsjukhuset 68 13 5 (38.5) 55 4 (7.3) 10 2 (20.0) 40 4 (10.0) Västerviks sjukhus 6 1 0 (0.0) 5 0 (0.0) 13 NA 36 NA Västerås - centrallasarettet 56 8 2 (25.0) 48 3 (6.3) 8 2 (25.0) 42 1 (2.4) Växjö lasarett 23 2 1 (50.0) 21 0 (0.0) 11 6 (54.5) 39 0 (0.0) Örebro Universitetssjukhuset 61 15 4 (28.6) 46 0 (0.0) 14 4 (30.8) 36 0 (0.0) Östersunds sjukhus 20 6 1 (16.7) 14 1 (7.1) 17 1 (6.3) 33 2 (6.1) Total 1283 264 71 (27.0) 1019 16 (1.6) 296 84 (28.6) 1152 20 (1.7) Död 30 dgr n (%) 19
Tabell 9. Mortalitet inom 90 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer för 2013. Antal operationer 2013 2013 50 senaste ingreppen Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 90 dgr n (%) Död 90 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus. Död 90 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset Uppsala 51 11 6 (54.5) 40 0 (0.0) 11 6 (54.5) 39 0 (0.0) Blekingesjukhuset 8 3 1 (33.3) 5 0 (0.0) 17 NA 30 NA Borås lasarett 31 2 0 (0.0) 29 0 (0.0) 3 0 (0.0) 47 1 (2.1) Falu lasarett 43 14 4 (28.6) 29 1 (3.4) 16 5 (31.3) 34 1 (2.9) Gävle - länssjukhuset 40 12 6 (50.0) 28 1 (3.6) 13 6 (46.2) 37 1 (2.7) Halmstads Länssjukhus 19 2 1 (50.0) 17 1 (5.9) 7 2 (28.6) 43 3 (7.0) Helsingborgs lasarett 46 6 3 (50.0) 40 0 (0.0) 6 3 (50.0) 44 0 (0.0) Hudiksvalls sjukhus 12 7 1 (14.3) 5 0 (0.0) 16 NA 30 NA Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett 27 4 1 (25.0) 23 0 (0.0) 6 1 (16.7) 44 0 (0.0) Kalmar lasarett länssjukhuset 27 1 0 (0.0) 26 1 (3.8) 5 2 (40.0) 45 3 (6.7) Karlstad, centralsjukhuset 45 5 1 (20.0) 40 0 (0.0) 9 3 (33.3) 41 0 (0.0) Karolinska universitets sjukhuset 98 27 6 (22.2) 71 2 (2.8) 15 3 (20.0) 35 1 (2.9) Kristianstad, centralsjukhuset 23 6 1 (16.7) 17 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 2 (5.3) Kärlkir. Jönköpings län 26 5 1 (20.0) 21 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0) Kärlkliniken Malmö Lund 113 24 7 (29.2) 89 1 (1.1) 9 4 (44.4) 41 1 (2.4) Kärnsjukhuset Skövde 27 4 1 (25.0) 23 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0) Linköping - universitets regionsjukhuset 66 12 4 (33.3) 54 0 (0.0) 10 3 (30.0) 40 0 (0.0) Mälarsjukhuset - Eskilstuna 34 2 2 (100.0) 32 3 (9.4) 3 2 (66.7) 47 3 (6.4) NÄL 28 0 0 (0.0) 28 0 (0.0) 4 1 (25.0) 46 1 (2.2) Sahlgrenska sjukhuset 121 38 12 (31.6) 83 3 (3.6) 13 5 (38.5) 37 3 (8.1) Sunderby Sjukhus 32 3 1 (33.3) 29 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 32 3 0 (0.0) 29 0 (0.0) 7 1 (14.3) 43 0 (0.0) Södersjukhuset 100 28 11 (39.3) 72 2 (2.8) 13 6 (46.2) 37 2 (5.4) Umeå - regionsjukhuset 68 13 5 (38.5) 55 5 (9.1) 10 2 (20.0) 40 5 (12.5) Västerviks sjukhus 6 1 0 (0.0) 5 0 (0.0) 13 NA 36 NA Västerås - centrallasarettet 56 8 2 (25.0) 48 3 (6.3) 8 2 (25.0) 42 1 (2.4) Växjö lasarett 23 2 1 (50.0) 21 0 (0.0) 11 6 (54.5) 39 1 (2.6) Örebro Universitetssjukhuset 61 15 5 (35.7) 46 0 (0.0) 14 5 (38.5) 36 0 (0.0) Östersunds sjukhus 20 6 1 (16.7) 14 1 (7.1) 17 1 (6.3) 33 2 (6.1) Total 1283 264 84 (31.9) 1019 24 (2.4) 296 93 (31.6) 1152 32 (2.8) Död 90 dgr n (%) Tabell 10. Könsskillnader mellan kvinnor och män opererade för AAA under 2013. P-värden beräknade med Proportion-test. Kvinnor Män p-värde Totalt antal 1273 (%) 210 (16) 1073 (84) - Medelålder (år) 74.7 73.0 - Mediandiameter (mm) 57 60 - Andel som någonsin rökt (%) 83 88 p=0.10 Andel op för ruptur (%) 27 19 p=0.01 Andel döda inom 30 d vid op för icke-rupturerat 3.9 1.3 p=0.04 AAA (%) Andel döda inom 30 d vid op för raaa (%) 40 24 p=0.02 20
AAA med högersidig bäckennjure. Resektion och aortoiliakalt graft med Vortec av njurartären. Uppsala 2013 Figur 1. Mortalitet vid operation för rupturerade AAA per operationsmetod för 2013. Mortalitet % 50 40 30 20 10 0 Död inom 30 dagar Död inom 90 dagar Timerange Operationsmetod Primärt öppen Endovaskulär Figur 2. Mortalitet vid operation för ej rupturerade AAA per operationsmetod för 2013. Mortalitet % 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Död inom 30 dagar Död inom 90 dagar Timerange Operationsmetod Primärt öppen Endovaskulär Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall per operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall per operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod. 21
Övrig aorta KATARINA BJÖRSES Övrig aorta innefattar i denna årsrapport en sammanfattning från tre olika moduler i registret: övrig aorta, aorta samt övrig artär. Kapitlet får ses som ett försök att redovisa samtliga aortaingrepp utom de som utförts på indikationen infrarenalt aorta aneurysm, samt ocklusiv sjukdom. Modulerna aorta samt övrig artär öppnades för registrering i maj 2008 när registret övergick i Swedvasc 2.0, övrig aorta modulen startade först år 2010. I syftet att förenkla redovisningen något har jag valt att enbart redovisa data för hela kalenderår (1 jan-31 dec), och redovisar därför data från 1 januari 2009 31 dec 2013 i modulerna aorta samt övrig artär, och 1 jan 2010 31 dec 2013 i övrig aorta modulen. Ur aortamodulen redovisas patienter där man har registrerat reimplantation/rekonstruktion av njurartärer eller fenestrerad stentgraft, vilket jag har valt att tolka som behandling av ett juxtarenalt aneurysm. Ur övrig artär har jag extraherat registreringar med indikationen thoracalt/thoracoabdominellt aortaaneurysm, dissektion, trauma (iatrogent, trubbigt och penetrerande) pseudoaneurysm, blödning samt övrig artär (en indikation som för mig är obegriplig), indikationen bör dessutom vara kopplad till att operationsområdet är registrerat till aorta (antingen inflöde eller utflöde). Övrig aorta modulen redovisas i sin helhet (2010-2013). Materialet är således brokigt och eftersom registreringsparametrarna skiljer sig mellan de olika modulerna så redovisas de separat. Detta understryker behovet av en ny modul som innefattar hela aorta. Under 2009-2013 registrerades 319 ingrepp (juxtarenala) i aortamodulen, relativt konstant antal patienter, cirka 60-70, registreras per år. Ingreppen fördelas på 26 centra varav 17 centra har behandlat totalt 56 patienter och inte nått upp till 10 patienter/center under 5 år. Dessa slås ihop och redovisas som lågflödescenter. Under samma tidsperiod identifieras 344 patienter i övrig artär, fördelade på 24 centra. Endast 9 centra har opererat 10 patienter under 5 år. Frekvensen registreringar halveras mellan 2009 och 2010, vilket sannolikt speglar introduktionen av övrig aorta modulen. Resultaten från modulen kommer därför inte att delas på årsbas då n-talen per år blir väldigt små. Denna databas har som bekant ingen uppföljning registrerad, varför enbart frekvensen och typen av ingrepp kan presenteras. I övrig aorta är det registrerat 759 patienter behandlade på 19 centra, varav 9 har behandlat 10 patienter. Registreringsfrekvensen ökar: 2010 registrerades 115 ingrepp och 2013 hela 238 stycken! Registreringar/center i aorta 2009-2013 Registreringar/center övriga aorta 2009-2013 Registreringar/center övriga aorta 2010-2013 antal registreringar 80 60 40 20 OP år 2009 2010 2011 2012 2013 antal registreringar 60 40 20 OP år 2009 2010 2011 2012 2013 antal registreringar 300 200 100 OP år 2010 2011 2012 2013 0 0 0 Lågflödescentra Örebro Universitetssjukhus Universitetssjukhuset Linköping Umeå Universitetssjukhus Sahlgrenska Sjukhuset Helsingborgs Sjukhus Skånes Universitetssjukhus Malmö Akademiska Sjukhuset Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Lågflödescentra Sahlgrenska Sjukhuset Skånes Universitetssjukhus Malmö Umeå Universitetssjukhus Kalmar Länssjukhus Universitetssjukhuset Linköping Örebro Universitetssjukhus Akademiska Sjukhuset Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Lågflödescentra Sahlgrenska Sjukhuset Helsingborgs sjukhus Skånes Universitetssjukhus Malmö Universitetssjukhuset Linköping Umeå Universitetssjukhus Örebro Universitetssjukhus Akademiska sjukhuset Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset 22