Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Enheten för vårdvetenskap Akutmedicinska vårdkedjans bedömning och prioritering av drabbad En pilotstudie Författare: Mikael Eriksson Examinator: Clara Aarts Handledare: Johan Lingsarve Uppsatskurs i vårdvetenskap Fortsättningskurs C, 15hp VT 2009
SAMMANFATTNING Studiens syfte var att undersöka den akutmedicinska vårdkedjan bestående av SOS operatör, ambulanssjuksköterska, akutsjuksköterska och akutläkare med avseende på bedömning och prioritering av drabbad. Designen på denna journalstudie är retrospektiv med deskriptiv ansats. Data insamlades från samtliga ambulansuppdrag som genomfördes i Uppsala län 2009-01-01 mellan klockan 00:00-12:00. Urvalsperioden valdes därför att förutsättningen för hög frekvens på ambulansuppdrag förmodades vara goda. För att systematisera sammanställningen av data utarbetades och användes ett protokoll. Tillämpbara uppgifter inhämtades från tre databaser SOS Alarms, ambulansverksamhetens och Akademiska sjukhusets. Studien delades upp i tre steg och journalhandlingarnas användbarhet bedömdes var för sig utifrån inklusionskriterier. Under mätperioden bedömde SOS operatören behov av ambulans vid 62 tillfällen i Uppsala län. Av dessa 62 ambulansuppdrag gick 18 att följa under hela vårdkedjan. Resultatet visade att aktörerna i akutmedicinska vårdkedjan för det mesta gjorde samma bedömning av den drabbades huvudproblem/symtom och därmed kriteriet. Utan hänsyn taget till prioritet så visade det sig att kriterierna övrrensstämde vid 83% av alla 18 inkluderade ambulansuppdrag. SOS operatören bedömde ambulansuppdraget som prioritet ett i 39% (7/18) och ambulanssjuksköterskan bedömde att prioritet ett på väg till sjukhus var motiverat i 17% (3/18). Av de18 drabbade som transporterats med ambulans till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset fick 72% (13/18) åka hem samma dag. Nyckelord: Emergency medical dispatcher, medical decision system, ambulance nurse, emergency nurse and emergency physician. - 1 -
ABSTRACT The study aimed to investigate the acute medical chain consisting of SOS operator, ambulance nurse, emergency nurse and emergency physician with regard to the assessment and prioritization of the victim. The design of this journal study is retrospective with descriptive approach. Data were collected from all ambulance missions carried out in Uppsala county 2009-01-01 between the hours 00:00 to 12:00. Sample period was chosen because the prerequisite for high frequency on the ambulance mission was supposed to be good. In order to be able to systematize the compilation of data a protocol were prepared and used. Applicable data were collected from three databases SOS Alarms, ambulance operations, and the University Hospital in Uppsala. The study was divided into three stages and record documents usefulness was assessed individually based on inclusion criteria s. During the measurement period the SOS operator assessed need of an ambulance at 62 occasions in Uppsala County. Of these 62 ambulance missions there were 18 that could be followed during the whole acute medical chain. The results showed that the participants of the acute medical chain most of the time did the same assessment of the victim main problem/symptom and thus the criterion. Without considering the priority it appeared that the criteria were the same in 83% of all 18 included ambulance missions. SOS operator assessed ambulance mission as a priority one in 39% (7/18), and the ambulance nurse judged that priority one on the way to the hospital was justified in 17% (3/18). Of de18 victims who were transported by ambulance to the emergency department at the University Hospital in Uppsala 72% (13/18) went home the same day. Key words: Emergency medical dispatcher, medical decision system, ambulance nurse, emergency nurse and emergency physician. - 2 -
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 1 ABSTRACT 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 INTRODUKTION 6 SOS Alarm 6 SOS operatören 6 SOS operatörens beslutsstöd 6 SOS operatörens bedömning och prioritering 7 Responstid för ambulans 8 Ambulanssjukvården 9 Ambulanssjuksköterskans bedömning och prioritering 9 Ambulanssjukvården i Uppsala län 10 Akutmottagningen 10 Akutsjuksköterskans bedömning och prioritering (Triage) 10 Akutläkaren 12 Manchestertriage Triage Scale (MTS) 12 Problemområde 13 Syfte 13 Frågeställningar 13 METOD 14 Design 14 Urval 14 Inklusionskriterier (steg ett till tre) 14 Bortfall 15 Bortfallsanalys 16 Datainsamlingsmetod 16 Dataanalys/Instrument 17-3 -
Protokoll 17 Uppdelning av datainsamling 17 Tolkning av variabler medicinska huvudproblem/symtom 18 Tolkning av prioritering enligt Index med Manchestermodellen 19 Framställning av data i resultatdelen 19 Etiskt övervägande 19 RESULTAT 20 Vilket bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av SOS operatören och med vilken prioritet larmades ambulans? 20 Vanligaste kriterierna vid utlarmning av ambulans 20 Vilket prehospitalt bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av ambulanssjuksköterskan och med vilken prioritet går färden till sjukhuset? 21 Vanligaste prehospitala huvudproblem/symtom bedömt av Ambulanssjuksköterskan 21 Vilket bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av akutsjuksköterskan och i vilken triagekategori placeras den drabbade? 22 Akutsjuksköterskan kriterier och triagekategori 22 Vilken diagnos erhöll den drabbade av akutläkaren och i vilken vårdnivå placeras den drabbade? 22 DISKUSSION 24 Sammanfattning av huvudresultatet 24 Resultatdiskussion 24 Metoddiskussion 27 Fortsatt forskning 28 Klinisk betydelse 28 REFERENSER 30 Bilaga 1. PROTOKOLL FÖR REGISTRERING 34 Bilaga 2. Tillstånd för uppsatsarbete 35 Bilaga 3. Upphovsrätt 36-4 -
INTRODUKTION SOS Alarm SOS Alarm har eget medicinskt ansvar och är i formell mening vårdgivare (SFS 1982:763). Verksamheten är den första länken i akutvårdskedjan och har sjukvårdens uppdrag att bland annat prioritera ambulansuppdrag och att ge råd i väntan på ambulans, det är viktigt att samtliga i vårdkedjan ingående aktörer har en väl fungerande samordning, upprätthåller god kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). SOS Alarm sköter via 18 SOS centraler i Sverige larmmottagning för nödnumret 112. SOS Alarm tar varje år emot 20 miljoner larmsamtal och 3,6 miljoner av dessa gäller nödsamtal (SOS Alarm, 2007). SOS centralen i Uppsala län betjänar cirka 300 000 innevånare och hanterar under ett år ungefär 30 000 ambulansärenden. SOS centralen i Uppsala disponerar dygnet runt över 13 akutambulanser och dagtid över ytterligare fyra transportambulanser (SOS Alarm, 2008). SOS operatören SOS operatören tar emot, samordnar och vidareförmedlar larm till i första hand ambulans, räddningstjänst och polis. SOS Alarm ställer ett antal grundläggande krav på den som är sökande till SOS operatör, den sökande måste vara minst 23 år gammal, vara svensk medborgare, genomgått gymnasieutbildning samt behärska svenska och engelska i tal och skrift. Meriterande är datavana, erfarenhet från sjukvård och/eller räddningstjänst samt sjuksköterskeutbildning. Före anställning får aspiranten genomgå tester i snabbhet, stresstålighet och simultankapacitet. SOS operatörer utbildas internt av SOS Alarm och det tar minst sex månader från anställning till färdigutbildad SOS-operatör (SOS Alarm, 2008; Forslund, Kihlgren, & Kihlgren, 2004). SOS operatörens beslutsstöd SOS operatören använder sig av en speciellt utvecklad intervjuteknik, utifrån de uppgifter som framkommer under telefonsamtalet skaffar sig SOS operatören en bild av händelsen. Prioritering av ambulans utgår sedan antingen från en olyckshändelse eller vid sjukdom den drabbades symtom. SOS operatören har vid prioritering hjälp av beslutsstöd i form av ett så - 5 -
kallat Svenskt index för akutmedicinsk larmmottagning (Index) som är integrerat i datasystemet (Gustavsson, Fors, & Ellenius, 2007). Index är ett kriteriebaserat beslutssystem som under 1980-talet utvecklades i USA och blev senare en norm för den första nordiska utgåvan som på initiativ av bland annat norska läkarföreningen introducerades i Norge 1994 (Wahlberg, Cedersund, & Wredling; 2003, Marsden, 1995). Den första upplagan av index i Sverige utkom 1998 och var en produkt där Svenska läkarsällskapet i samarbete med SOS Alarm vidareutvecklat den norska utgåvan (SOS Alarm, 2001). SOS operatören använder index vid ambulansärenden genom att utifrån den inringandes uppgifter välja adekvat kriterium, SOS operatören får på det viset stöd i beslut om prioritet och kan också läsa sig till vilka råd som kan ges i väntan på ambulans. SOS operatören kan även få hjälp av så kallad högre medicinsk kompetens (HMK). HMK är specialutbildade sjuksköterskor med flerårig erfarenhet från akutsjukvård, via medlyssning bistås SOS operatören i akutmedicinska bedömningar (SOS Alarm, 2009). SOS operatören träffar inte den drabbade, alltså är kontrasten stor i förhållande till exempelvis sjuksköterskan i ambulansen som kommer i direkt kontakt med den drabbade och kan utföra undersökning. (Karlsten & Elowsson, 2004). SOS operatörens bedömning och prioritering Kriterier är nyckeln till rätt prioritet och genom att intervjua inringande kommer SOS operatören fram till ett kriterium. Beslutet om kriterium grundas på bedömning av kliniska tecken, symtom eller baseras på en olyckshändelse (SOS Alarm, 2001). Ett ambulansuppdrag prioriteras i fallande angelägenhetsgrad från prioritet ett till prioritet fyra. I Uppsala län larmas vid prioritet ett eller två en akutambulans där besättningen normalt består av sjuksköterska och ambulanssjukvårdare. Bedöms ambulansuppdraget vara av karaktären prioritet tre eller fyra larmas under dagtid transportambulans som vanligen är bemannad med två ambulanssjukvårdare. Under jourtid då transportambulans inte är i tjänst ges även prioritet tre- eller fyrauppdrag till akutambulans (Akademiska sjukhuset, 2009). - 6 -
Prioritet ett. Akut livshotande symtom eller olycksfall Den drabbade bedöms ha livshotande symtom på grund av sjukdom eller olyckshändelse. Ett nödläge då livsviktiga funktioner som andning och cirkulation är hotade. Närmast tillgängliga ambulans larmas enligt SOS operatörens bedömning. Ambulansen påkallar fri väg med siren och blåljus (SOS Alarm, 2001). Prioritet två. Akut men ej livshotande symtom Den drabbade bedöms ha akuta men inte livshotande tillstånd som utan dröjsmål bör undersökas av läkare (SOS Alarm, 2001). Prioritet tre. Övriga uppdrag Övriga ambulansuppdrag där tillsyn och vård kan komma att behövas av medicinsk utbildad personal och där rimlig väntetid inte bedöms påverka den drabbades tillstånd (SOS Alarm, 2001). Prioritet fyra. Annan form av transport än ambulans Sjuktransport av inte akut karaktär och SOS operatören har bedömt att det inte finns behov av vård eller tillsyn av medicinskt utbildad personal under transporten (SOS Alarm, 2001). Responstid för ambulans Den så kallade responstiden är den tid det tar från det att SOS Alarm besvarar samtalet till dess att ambulans är på plats hos den drabbade. Hur snabb responstiden blir är beroende på om den drabbade befinner sig i en tätort eller ute på landsbygden, men även i en akutsituation varierar den genomsnittliga väntetiden mellan olika tätorter. Vid prioritet ett varierar responstiden i Uppsala län i medeltal mellan 11 och 26 minuter. Uppsala tätort har en responstid på i snitt 13 minuter (Cato, Gell, Schyllander, Stenbäck, Jaldell, & Jonsson, 2008). Vid prioritet två larmas närmast tillgängliga ambulans och bör vara hos den drabbade inom cirka 30 minuter. Vid prioritet tre tilldelas ambulansuppdraget med beaktande av den totala beredskapen för allvarligare händelser, det är alltså SOS operatören som bedömer hur länge den drabbade kan vänta på ambulansen, dock bör inte - 7 -
väntan i normalfallet överstiga 120 minuter. En transport enligt prioritet fyra kan innebära att speciell bårtransportbil eller taxi kan genomföra uppdraget. En sådan transport kan beställas dagar innan genomförandet och är beroende av organisation och tillgängliga resurser (SOS Alarm, 2009) Ambulanssjukvården Miljön utanför sjukhuset (prehospitalt) är annorlunda i förhållande till miljön på akutmottagningen. Ambulanspersonalens kontakt med den drabbade är förhållandevis kort och de ska hinna med att skapa företroende, bedöma vårdbehov samt utföra adekvat intervention. Ambulanssjukvården har förbättrats de senaste årtiondena bland annat har ambulanserna utrustats med modern datateknologi, funktionella redskap samt flertalet läkemedel (Lingsarve, 2008). I motsvarande grad har anspråken på ambulanspersonalen ökat exempelvis har Socialstyrelsen bestämt att från och med 1 oktober 2005, ska varje akutambulans vara bemannad med minst en sjuksköterska för att läkemedeladministrering ska vara tillåtet (Suserud, 2005). Ambulanssjuksköterskans bedömning och prioritering Prehospitalt fokuseras omhändertagandet av drabbad på vitala funktioner och startar med att identifiera och åtgärda direkt livshotande tillstånd. I det avseendet följs A B C D E- konceptet, där A = Airway, B = Breathing, C = Circulation, D = Disability och E = Exposure (Hulting, Gretzer Qvick, Ludwigs, & Ulf, 2007). I den turordningen värderas och åtgärdas eventuella problem relaterade till livsviktiga funktioner. Ambulanssjuksköterskan förvissar sig om en öppen och säker luftväg, god andning, bra cirkulation, bedömer om den drabbade är vaken, slö eller medvetslös, söker efter skador eller tecken på sjukdom och slutligen täcks den drabbade med varm filt. Om den drabbade inte är kritiskt sjuk eller skadad finns vanligen tid för att samla in uppgifter om tidigare medicinsk historia, vilka mediciner som regelbundet tas och social situation. Dessa fakta tillsammans med kroppsundersökning och vitala parametrar ger underlag för prehospitalt bedömt tillstånd och prioritering samt beslut om behandlingen skall påbörjas på plats eller i ambulansen (Dalton, Limmer, Mistovich, & werman, 2007). - 8 -
Ambulanssjukvården i Uppsala län Ambulanserna i Uppsala län är stationerade på sex platser Uppsala, Enköping, Tierp, Östhammar, Huddunge och Bålsta. Kompetensen hos ambulanspersonalen är varierande och omfattar grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med specialistutbildning inom akutsjukvård samt ambulanssjukvårdare med undersköterskeutbildning som har påbyggnadsutbildning inom ambulanssjukvård (Akademiska sjukhuset, 2009). Socialstyrelsen anser att endast den som genomgått utbildningen specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård kan använda sig av yrkesbeteckningen ambulanssjuksköterska. De sjuksköterskor som inte har den utbildningen bör kallas sjuksköterska i ambulanssjukvård (Socialstyrelsen, 2004). I detta arbete avses med ambulanssjuksköterska person som är legitimerad sjuksköterska och arbetar i ambulans. Akutmottagningen De senaste tre decennierna har antalet akutmottagningar minskat främst på grund av medicinska framsteg och strukturförändringar, vilket har ökat antal vårdsökande på de kvarvarande enheterna (Göransson, Ehrenberg, & Ehnfors, 2005). I Uppsala län finns dygnet runt öppen jourmottagning på vårdcentralerna i Tierp och Östhammar samt dygnet runt öppen akutmottagning på sjukhuset i Enköping och Akademiska sjukhuset (AS). De personalkategorier som är direkt engagerade i omsorg och behandling av vårdsökande på AS är undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. Akutsjuksköterskans bedömning och prioritering (Triage) Sjuksköterskorna som arbetar på akutmottagning benämns akutsjuksköterska vilket dock inte är egen specialitet. Akutsjuksköterskan kan vara grundutbildad sjuksköterska eller specialist utbildad inom exempelvis intensivvård, anestesi eller ambulanssjukvård (Socialstyrelsen, 2004). Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (SFS 1982:763). Vilken personalkategori den drabbade initialt träffar och som gör denna första medicinska bedömning går isär beroende på vilken akutmottagning i landet som besöks (Palquist & Lindell, 2000). A-K. Hellström (Personlig kommunikation, 6 maj, 2009) arbetar som - 9 -
akutsjuksköterska på akutmottagningen AS, hon berättar att de strävar efter att en sjuksköterska ska göra första bedömningen. Det är vanligen nyanställd eller oerfaren sjuksköterska som bedömer patienter som kommer gående och som oftast inte är i behov av vård inne på akutrummet. Drabbad som kommer till akutmottagningen med ambulans och är svårt sjuk eller skadad tas omhand inne på akutrummet av erfaren sjuksköterska eller av en som passerat nybörjarstadiet. Sjuksköterskan som tjänstgör på akutrummet måste ha förmågan att fatta snabba beslut som bygger på kunskap och erfarenhet. Normalt är nybörjarstadiet ungefär sex månader, under den tiden ska teoretiska kunskaper steg för steg omsättas till praktisk färdighet. Prioritering av drabbad överensstämmer inte alltid mellan två akutsjuksköterskor trotts att de bedömt och prioriterat samma individ. Faktorer som kan inverka på sjuksköterskors skilda ställningstaganden är deras grundläggande värderingar och bakgrund. Genom att introducera standardiserat beslutsstöd/prioriteringssystem minskar risken för mänskliga felbedömningar och oriktiga beslut (Eley, o.a., 2004). Något nationellt system för hur snabbt en vårdsökande skall tas omhand på en akutmottagning finns inte i Sverige, däremot används alltid någon typ av prioriteringssystem (triage) som ofta är baserat på lokala rutiner. Begreppet triage härstammar från franska ordet trier som betyder sortera. Meningen med triage är att drabbade grupperas och prioriteras så att de mest allvarliga fallen behandlas först. Målsättningen är att identifiera och åtgärda livshotande tillstånd. Metoden användes initialt på 1800-talet av Napoleons fältskär för att sortera sårade soldater. I modern tid har triage använts främst prehospitalt i krigs- och katastrofsammanhang exempelvis av amerikaner under Koreakriget (SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården, 2009). Triage utförs redan i ambulansen, om den drabbade är kritiskt skadad/sjuk kommer begäran om att larm utlöses på akutmottagningen. Ambulanssjuksköterskan ringer då upp akutsjuksköterskan under färd mot sjukhuset och ger en kort strukturerad redogörelse för bland annat den drabbades status. Akutsjuksköterskan förbereder sedan mottagandet genom att larma och samla lämplig stab på akutrummet som exempelvis trauma team och anestesi personal. Vid ankomst till akutmottagningen rapporterar ambulanssjuksköterskan kortfattat över till ansvarig akutsjuksköterska som sedan sorterar utifrån det triagesystem som gäller. I de fall som den drabbade inte bedöms som kritiskt skadad eller sjuk gör akutsjuksköterskan en första - 10 -
prioritering utifrån ambulanssjuksköterskans och den drabbades berättelse och status (Bruce & Susrud, 2005). Akutläkaren På AS är läkarna inte anställda vid akutmottagningen utan är placerade där under jourtjänstgöring. De är i huvudsak läkare med kompetens inom kirurgi, ortopedi och medicin, vid behov konsulteras läkare inom andra specialiteter (Landstinget i Uppsala län, 2007). För att öka flödet genom sjukhuset genomförs åtgärder som att kompetenshöja engagerade läkare till specialister inom akutsjukvård. Sedan den 1 juli 2006 är specialiteten akutläkare godkänd i Sverige, utbildningen är mellan två till sju år beroende på tidigare erfarenhet. 2008 inledde akutmottagningen på UAS processen med att införa akutläkare, vilket innebär att de anställer och utbildar egna läkare som gradvis kommer att ta över verksamheten från de andra specialiteterna (Säfwenberg, 2008). Vid behov av snabbt ingripande på akutrummet följer akutläkaren triageprocessen som innebär snabb och strukturerad bedömning av skadan/sjukdomen och prioritering. Akutläkaren fokuserar sig på A B C D E-konceptet för att skydda vitala funktioner (Hulting, Gretzer Qvick, Ludwigs, & Ulf, 2007). Manchestertriage Triage Scale (MTS) 1994 startade en grupp akutläkare och sjuksköterskor i Manchester The Manchester Triage Group. Gruppens syfte var att ta fram en modell för triage som senare skulle användas på stadens alla sjukhus. Systemet för MTS utvecklades senare till en standard med utbildningsmaterial för instruktörs- och providerkurser, standarden används för närvarande i en hel del länder runt om i världen (Widfeldt, 2005). På akutmottagningen AS används MTS som beslutsstöd vid prioritering (Akademiska sjukhuset, 2009). En vårdsökande person som anländer till akutmottagningen beskriver sitt huvudsakliga problem och utifrån det väljer sjuksköterskan ett av 52 flödesscheman, vart och ett av dessa svarar mot en specifik sökorsak och triagekategori från ett till fem, se tabell 1. Ett specifikt flödesschema kan innebära mätning av vitalparametrar eller andra undersökningar som är relevanta för fortsatt vård (Fernandes, o.a., 2005). - 11 -
Tabell 1. Triagekategorier enligt Manchestermodellen Triagekategorier enlig Beteckning Referenstid Manchestermodellen (minuter) 1 Omedelbar 0 2 Mycket brådskande 10 3 Brådskande 60 4 Standard 120 5 Icke akut 240 (Widfeldt, 2005) Problemområde Akutsjukvården är viktig och i de fall då individens liv står på spel kan det handla om minuter i skillnad på liv och död. Akutsjukvården av idag har kommit långt med hjälp av moderna behandlingsmetoder och mediciner, i och med detta har chanserna för överlevnad ökat. SOS Alarm är den första länken i den akutmedicinska vårdkedjan och förutsättningen för att patienten skall få rätt hjälp tidigt är bra samverkan mellan SOS Alarm, ambulanssjukvården och akutmottagningen (Socialstyrelsen, 2000; SOS Alarm, 2001). Vid olyckshändelse eller akut sjukdomstillstånd aktiveras den akutmedicinska vårdkedjan och de olika aktörerna kommer att bedöma och prioritera drabbad utifrån olika medicinska beslutssystem. På vilket sätt bedöms och prioriteras drabbad från början och till slutet av akutmedicinska vårdkedjan bestående av SOS operatör, ambulanssjuksköterska, akutsjuksköterska och akutläkare? Om det i vårdkjedjan utförs en oriktig bedömning och/eller prioritering går det hypotetiskt inte att utesluta att detta kan det leda till vårdskada. Syfte Studiens syfte var att undersöka den akutmedicinska vårdkedjan bestående av SOS operatör, ambulanssjuksköterska, akutsjuksköterska och akutläkare med avseende på bedömning och prioritering av drabbad. Frågeställningar 1. Vilket bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av SOS operatören och med vilken prioritet larmades ambulans? 2. Vilket prehospitalt bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av ambulanssjuksköterskan och med vilken prioritet går färden till sjukhuset? - 12 -
3. Vilket bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av akutsjuksköterskan och i vilken triagekategori placeras den drabbade? 4. Vilken diagnos erhöll den drabbade av akutläkaren och i vilken vårdnivå placeras den drabbade? METOD Design Retrospektiv journalstudie med deskriptiv ansats. Urval Insamling av data ägde rum under tre separata steg. Journalhandlingarnas användbarhet bedömdes i vart och ett av stegen utifrån förutbestämda inklusionskriterier. Från SOS Alarms databas (steg ett) erhölls uppgifter från en journalhandling som benämns Stationsrapport för ambulans (händelserapport), i kronologisk ordning inhämtades tillämpliga data om samtliga ambulansuppdrag som genomförts i Uppsala län 2009-01-01 mellan klockan 00:00-12:00. Urvalsperioden valdes därför att förutsättningen för hög frekvens på ambulansuppdragen förmodades vara goda. Med utgångspunkt från de händelserapporter som återstod efter bortfall söktes ambulansjournaler fram från ambulansverksamhetens databas (steg två). De ambulansjournaler som kvarstod efter bortfall blev underlag för datasökning i AS journalsystem Cosmic (steg tre), se tabell 2. Inklusionskriterier steg ett. Granskat journaldokument händelserapport (n = 62) Ambulansen ska vara larmad med prioritet ett, två, tre eller fyra. SOS operatören dokumenterat bedömning och prioritering i händelserapporten. Ambulansen kommer till användning. Slutdestinationen för ambulansen är akutmottagningen AS. - 13 -
Inklusionskriterier steg två. Granskat journaldokument ambulansjournal (n = 39) Ambulanssjuksköterskan dokumenterat bedömt huvudproblem/symtom och prioritering i ambulansjournalen. Ambulansen kommer till användning. Att slutdestinationen för ambulansen är akutmottagningen AS. Inklusionskriterier steg tre. Granskat journaldokument journalanteckning i Cosmic (n=18) Det framgår initial bedömning och prioritering (triage) av akutsjuksköterskan. Det framgår akutläkarens diagnos och var den drabbade tog vägen efter besöket på akutmottagningen. Bortfall Under mätperioden den 2009-01-01 mellan klockan 00:00 och 12:00 bedömde SOS operatören behov av ambulans vid 62 tillfällen i Uppsala län. Av dessa 62 ambulansuppdrag gick 18 att följa under hela vårdkedjan, se tabell 2. I steg ett då Stationsrapporter granskades vart bortfaller 23 vilket motsvarar 37% (23/62). I steg två då Ambulansjournaler granskades vart bortfallet 21 vilket motsvarar 53% av 39 I steg tre då Journalanteckning i Cosmic granskades förekom inget bortfall. Det totala bortfallet under steg ett, två och tre var 44 vilket motsvarar 71% av alla inkluderade journalhandlingar. - 14 -
Tabell 2. Bortfallsredovisning Steg ett Steg två bortfall bortfall Stationsrapport Ambulansjournal Steg tre bortfall Cosmic Bortfallstyper Granskade 62 Bortfall 23 Analyserade 39 Granskade 39 Bortfall 21 Analyserade 18 Granskade 18 Bortfall 0 Analyserade 18 Ej bedömt tillstånd/prioritet 4 2 - Ambulansen kom ej till användning 14 1 - Ej till akutmottagningen UAS 5 13 - Ambulansjournal saknas - 5 - Bortfall per steg (st) Procentandel per steg (%) Totalt bortfall av alla 62 (%) 23 37 37 21 53 71 - - 71 Bortfallsanalys Vid granskning av stationsrapporter och ambulansjournaler, steg ett och steg två, förekom borfall av typerna; Ej bedömt tillstånd/prioritet, Ambulansen kom ej till användning, Ej till akutmottagningen AS och Ambulansjournal saknas. Vanligaste anledningen till bortfall under steg ett var Ambulansen kom ej till användninng (n = 14). I den siffran döljer sig anledningar som att exempelvis att Polis tar med den drabbade, att den drabbade gett sig iväg från platsen, den drabbade vägrar åka med, enklare åkommor som åtgärdas på platsen. En trolig anledning till att siffran blev hög, är att mätperioden var del av Nyårshelgen då ett stort antal ambulansuppdrag uppkommer på grund av hög konsumtion av alkohol. Vanligaste bortfallet under steg två var Ej till akutmottagningen AS (n = 13). Ett av inklusionskriterierna var att slutdestinationen för ambulansuppdraget skulle vara akutmottagningen AS, där den drabbade bedöms och prioriteras enligt Mancherstermodellen. Anledning till varför den drabbade inte har lämnats på akutmottagningen AS är exempelvis att den drabbade har lämnats på någon av akutmottagningarna i Enköping, Tierp eller Östhammar. Datainsamlingsmetod Studien avgränsades genom att välja samtliga ambulansuppdrag som genomförts i Uppsala län 2009-01-01 mellan klockan 00:00-12:00. Ambulansuppdragen samlades in genom - 15 -
sökning i SOS Alarms databas, ambulansverksamhetens databas och Akademiska sjukhusets databas. Med hänsyn till förutbestämda inklusionskriterier granskades källorna Stationsrapport, Ambulansjournal och journalanteckning i Cosmic i tre separata steg. Dataanalys/Instrument Protokoll För att systematisera sammanställningen av data utarbetades och användes ett protokoll, se bilaga 1. Protokollet provades på fyra patienter för att kontrollera att det hade ändamålsenlig funktion som hjälpmedel vid sammanställandet av svaren på frågeställningar. Uppdelning av datainsamling För att följa och analysera akutmedicinska vårdkedjan med avseende på bedömning och prioritering uppdelades datainsamlingen i tre steg. Steg ett, händelserapport Tillämpliga uppgifter från händelserapporterna fördes in i protokollet och bedömdes sedan utifrån förutbestämda inklusionskriterier för händelserapport och antalet bortfall och anledning noterades i protokollet. Steg två, ambulansjournal Med utgångspunkt från de händelserapporter som återstod efter bortfall söktes motsvarande ambulansjournaler fram från ambulansverksamhetens databas och fördes in i protokollet och bedömdes sedan utifrån inklusionskriterier för ambulansjournal och antalet bortfall och anledning noterades i protokollet. Steg tre, journalanteckning i Cosmic Utifrån de ambulansjournaler som återstod efter bortfall söktes kvarvarande journalanteckningar fram ur journalsystemet Cosmic och initial bedömning och prioritering - 16 -
av akutsjuksköterskan samt akutläkarens diagnos och var den drabbade tog vägen efter besöket på akutmottagningen noterades i protokollet. Användbarheten bedömdes sedan utifrån Inklusionskriterier för journalanteckning i Cosmic och antalet bortfall och anledning noterades i protokollet. Tolkning av variablerna medicinska huvudproblem/symtom Index består av 30 numrerade kapitel med huvudkriterier, se tabell 3. I sin tur delas varje huvudkriterium upp i flera underkriterier. Exempel på vad bokstavs- och sifferkombinationen A1.01.02 betyder A1 står för att Ambulansen larmas ut med prioritet 1 01 står för huvudkriterium ett, i detta fall Allergisk reaktion 02 står för aktuellt underkriterium, i det här fallet Svår andnöd eller andnöd som snabbt förvärras (SOS Alarm, 2001). SOS operatören använder sig som nämnts av beslutsstöd i form av index, för att i detta arbete kunna värdera SOS operatörens bestämning av huvudkriterier i relation med ambulansoch akutsjuksköterskans bedömning, tolkades dessa variabler i granskningssteg två och tre till huvudkriterier enligt index. Från journalanteckning förd av ambulans- och akutsjuksköterskan bestämdes följaktligen den drabbades medicinska huvudproblem/symtom som sedan korrelerades med Index. I den fortsatta texten benämns huvudkriteriet, kriterium eller kriteriet och huvudkriterier, kriterier. Enbart huvudkriterier används i denna studie. Tabell 3. Huvudriterier (kriterier) enligt Index 01.Allergi 12.Drunkningstillbud 23.Medvetslös vuxen 02.Andningssvårigheter 13.Dykeriolycka 23.Medvetslös barn 03. Barn. Förgiftning 14.Extremitets. Småskada 24.Oklara problem 04.Barn sjukdom 15.Feber 25.Olyckor trauma 05.Beställt uppdrag 16.Förgiftning. Överdos 26.Ryggbesvär 06.Blödning. Ej trauma 17.Förlossning 27.Slaganfall. Förlamning 07.Bränn- elskada 18.Gyn. Graviditet 28.Suicid. Psykiatri 08.Bröstsmärta. Hjärtsjukdom 19.Huvudvärk 29.Våld. Misshandel 09.Buk. Urinvägar 20.Hypo- hypertermi 30. Ögon. Öron. Näsa. Hals 10.Diabetes 21.Kemikalier: Gaser 11.Djurbett. Insektsstick 22.Krampanfall (SOS Alarm, 2001) - 17 -
Tolkning av prioritering enligt Index med Manchestermodellen Prioritering enligt Index och triage enligt Manchestermodellen har olika innebörd, se tabell 4. Ambulanssjuksköterskan är tvungen nå fram till den drabbade inom responstiden för att kunna bedöma status och bistå på adekvat sätt. På akutmottagningen medför prioritering med stöd av Manchestermodellen jämförelsevis lång referenstid, skillnaden är dock att den drabbade hela tiden är och under uppsikt av personalen på akutmottagningen och de kan snabbt ingripa om den drabbades tillstånd så kräver. Eftersom Index använder fyra prioriteringsgrader ansågs det relevant att inte använda Manchestermodellens angelägenhetsgrad fem, som i realiteten innebär att den drabbade med största sannolikhet kan söka vård på exempelvis vårdcentral. Tabell 4. Ambulanssjukvårdens prioritering, och responstid i förhållande till akutmottagningens triage och referenstid Prioritet enl Index Beteckning Responstid (minuter) 1 Akut livshotande symtom eller olycksfall 13 2 Akuta men ej livshotande symtom 30 3 Övriga uppdrag 120 4 Annan form av transport än ambulans - Prioritet enligt Manchestermodellen Referenstid (minuter) 1 Omedelbar 0 2 Mycket brådskande 10 3 Brådskande 60 4 Standard 120 5 Icke akut 240 (SOS Alarm, 2001; Gustavsson, Fors, & Ellenius, 2007; Widfeldt, 2005). Framställning av data i resultatdelen Insamlad data från steg ett till och med tre och svar på frågeställningarna redovisas som beskrivande statistik organiserades i tabeller och i löpande text. Etiskt övervägande Bortfall skedde i två av tre granskningssteg och därmed togs inga onödiga uppgifter fram ur databaserna. Alla urkunder avidentifieras av handledaren innan överlämnandet till författaren och tillstånd från de drabbade bedömdes inte vara nödvändigt. När uppsatsen är färdig och - 18 -
godkänd kommer materialet att återlämnas till ämneshandledaren för destruktion. Studien är godkänd av ambulansverksamheten, AS, se bilaga 2. RESULTAT Vilket bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av SOS operatören och med vilken prioritet larmades ambulans? Prioritet ett: Buk. Urinvägar (n=2), Olyckor. Trauma (n=2), Andningssvårigheter, (n=1), Brännskada. Elektriskskada (n=1) och Förgiftning. Överdos (n=1).prioritet två två: Buk. Urinvägar (n=3) och Extremitetsskada. Småskador (n=3), Olyckor. Trauma (n=1), Blödning. Ej trauma (n=1), och Krampanfall (n=1), se tabell 5 och 8. Vanligaste kriterierna vid utlarmning av ambulans Vid analys av alla inkluderade ambulansuppdrag (n=18) visade det sig att vanligaste kriteriet vid utlarmning av ambulans var Buk. Urinvägar (28%) följt av Extremitetsskada. Småskador (22%) och Olyckor. Trauma (17%), se tabell 8. Tabell 5 Kriterier och prioritering (P) enligt Index rangordnat hierarkiskt utifrån SOS operatörens bedömning(n=18). Kriterie enligt Index vid utlarmning av ambulans SOS operatörens prioritering av ambulansuppdraget Antal P1 P2 P3 P4 09.Buk. Urinvägar 2 3 - - 5 14.Extremitetsskada. Småskador - 3 1-4 25.Olyckor. Trauma 2 1 - - 3 02.Andningssvårigheter 1 - - - 1 06.Blödning. Ej trauma - 1 - - 1 07.Brännskada. Elektriskskada 1 - - - 1 08 Bröstsmärtor. Hjärtsjukdom - - - - - 16.Förgiftning. Överdos 1 - - - 1 22.Krampanfall - 1 - - 1 24.Oklara problem - - 1-1 Totalt 7 9 2-18 - 19 -
Vilket prehospitalt bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av ambulanssjuksköterskan och med vilken prioritet går färden till sjukhuset? Prioritet ett: Olyckor. Trauma (n=2), och Andningssvårigheter (n=1). Prioritet två två: Buk. Urinvägar (n=5) och Extremitetsskada. Småskador (n=2), Olyckor. Trauma (n=1), Brännskada. Elektriskskada (n=1), Förgiftning. Överdos (n=1) och Krampanfall (n=1), se tabell 6 och 8. Vanligaste prehospitala huvudproblem/symtom bedömt av ambulanssjuksköterskan Vanligaste prehospitala huvudproblem/symtom bedömt av ambulanssjuksköterskan var vid prioritet ett under färd till sjukhus relaterat till kriteriet Olyckor. Trauma (n=2), vid prioritet två var det Buk. Urinvägar (n=5), vid prioritet tre var det Extremitetsskada. Småskador (n=3). Ambulanssjuksköterskan bedömde inget av ambulansuppdragen som prioritet fyra under färden mot sjukhuset, se tabell 8. Tabell 6. Kriterier och prioritering (P) enligt Index hierarkiskt utifrån Ambulanssjuksköterskans bedömning(n=18). Kriterier enligt Index under färd till sjukhus Ambulanssjuksköterskans prioritering av drabbad Antal P1 P2 P3 P4 09.Buk. Urinvägar - 5 - - 5 14.Extremitetsskada. Småskador - 2 3-5 25.Olyckor. Trauma 2 1 - - 3 02.Andningssvårigheter 1 - - - 1 06.Blödning. Ej trauma - - - - - 07.Brännskada. Elektriskskada - 1 - - 1 08 Bröstsmärtor. Hjärtsjukdom - - 1-1 16.Förgiftning. Överdos - 1 - - 1 22.Krampanfall - 1 - - 1 24.Oklara problem - - - - - Totalt 3 11 4-18 - 20 -
Vilket bedömt huvudproblem/symtom erhöll den drabbade av akutsjuksköterskan och i vilken triagekategori placeras den drabbade? Triagekategori ett: Olyckor. Trauma (n=2), och Andningssvårigheter (n=1). triagekategori två: Förgiftning. Överdos (n=1), se tabell 7 och 8. Akutsjuksköterskan kriterier och triagekategori Vanligaste huvudproblem/symtom bedömt av akutsjuksköterskan var vid placering i triagekategori ett relaterat till kriteriet Olyckor. Trauma (n=2), vid prioritet två var det Förgiftning överdos (n=1), vid prioritet tre var det Extremitetsskada (n=4). Småskador och vid prioritet fyra var det Buk. Urinvägar (n=4), se tabell 8. Tabell 7. Kriterier och triagekategorier (T) enligt Index rangordnade hierarkiskt utifrån Akutsjuksköterskans bedömning(n=18). Kriterier enligt Index bedömt av Akutsjuksköterskan på akuten AS Akutsjuksköterskans prioritering Antal T1 T2 T3 T4 09.Buk. Urinvägar - - 1 4 5 14.Extremitetsskada. Småskador - - 4 1 5 25.Olyckor. Trauma 2-1 - 3 02.Andningssvårigheter 1 - - - 1 06.Blödning. Ej trauma - - - - - 07.Brännskada. Elektriskskada - - 1-1 08 Bröstsmärtor. Hjärtsjukdom - - 1-1 16.Förgiftning. Överdos - 1 - - 1 22.Krampanfall - - - 1 1 24.Oklara problem - - - - - Totalt 3 1 8 6 18 Vilken diagnos erhöll den drabbade av akutläkaren och i vilken vårdnivå placeras den drabbade? Akutvårdskedjans kriterier harmonierade till 89% med kutläkarens diagnos. Av alla 18 patienter fick 72% åka hem efter besöket på akutmottagningen. Två kom till kirurgavdelning, en vart inskriven på medicinavdelning och en fick observationsplats på Akutvårdsavdelningen (AVA), se tabell 8. - 21 -
Tabell 8. Inkluderade ambulansuppdrag (n=18) rangordnade hierarkiskt. Organiserade i prioritering, kriterier enligt Index och diagnos ställd av Akutläkaren och vårdnivå efter besöket på akutmottagningen. Inkl. No 2 10 1 4 14 SOS operatörens prioritering och kriterie 1.09. Buk 1. Urinvägar 1.09. Buk Urinvägar 2.09. Buk Urinvägar 2.09. Buk Urinvägar 2.09. Buk. Urinvägar Amb.sjuksköterskans prioritering och kriterie 2.09. Buk Urinvägar 2.09. Buk Urinvägar 2.09. Buk Urinvägar 2.09. Buk Urinvägar 1.09. Buk. Urinvägar Akutsjuksköterskans prioritering och kriterie 4.09. Buk Urinvägar 3.09. Buk Urinvägar 4.09. Buk Urinvägar 4.09. Buk Urinvägar 4.09. Buk. Urinvägar Diagnos ställd av akutläkaren Njursten Ospec. buksmärta Gallbesvär Pankreatit Chrohnssjukdom Vårdnivå efter akuten Hemmet Hemmet Hemmet Kirurg avd Hemmet 13 16 17 15 2.14. Extremitetsskada Småskador 2.14. Extremitetsskada Småskador 2.14. Extremitetsskada Småskador 3.14. Extremitetsskada Småskador 3.14. Extremitetsskada Småskador 3.14. Extremitetsskada Småskador 2.14. Extremitetsskada Småskador 2.14. Extremitetsskada Småskador 3.14.Extremitetsskada Småskador 3.14. Extremitetsskada Småskador 3.14. Extremitetsskada Småskador 3.14. Extremitetsskada Småskador Kontusion av knä Protesluxation höft Radius fraktur Collum fraktur Hemmet Hemmet Hemmet Kirurg avd 5 8 3 1.25. Olyckor Trauma 1.25. Olyckor Trauma 2.25. Olyckor Trauma 1.25. Olyckor Trauma 1.25. Olyckor Trauma 2.25. Olyckor Trauma 1.25. Olyckor Trauma 1.25. Olyckor Trauma 3.25. Olyckor Trauma Commotio Sårskada Commotio Hemmet Hemmet Hemmet 6 1.02. Andningssvårigheter 1.02. Andningssvårigheter 1.02. Andningssvårigheter Subileus Kirurg avd 6 1.02. Andningssvårigheter 1.02. Andningssvårigheter 1.02. Andningssvårigheter Subileus Kirurg avd 7 2.06.Blödning Ej trauma 2.14. Extremitetsskada Småskador 4.14. Extremitetsskada Småskador Sårskada Hemmet 18 1.07. Brännskada Elektriskskada 2.07. Brännskada Elektriskskada 3.07. Brännskada Elektriskskada Ingen specifik. Övervakning Hemmet 12 3.24. Oklara problem 3.08 Bröstsmärtor Hjärtsjukdom 3.08 Bröstsmärtor Hjärtsjukdom Hjärtinsufficiens Medicin avd 9 1.16. Förgiftning Överdos 2.16. Förgiftning Överdos 4.16. Förgiftning Överdos Alkoholintoxikation Hemmet 11 2.22.Krampanfall 2.22.Krampanfall 4.22.Krampanfall Epilepsi Akutvårds avd.(ava) 1 Första siffran står för prioritet, i detta exempel prioritet två Nästkommande två siffror avse kriterie enligt index - 22 -
DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultatet Studiens syfte var att undersöka den akutmedicinska vårdkedjan bestående av SOS operatör, ambulanssjuksköterska, akutsjuksköterska och akutläkare med avseende på bedömning och prioritering av drabbad. Resultatet visade att aktörerna i akutmedicinska vårdkedjan för det mesta gjorde samma bedömning av den drabbades huvudproblem/symtom och därmed kriteriet. Utan hänsyn taget till prioritet så visade det sig att kriterierna övrrensstämde vid 83% av alla 18 inkluderade ambulansuppdrag. SOS operatören bedömde ambulansuppdraget som prioritet ett i 39% (7/18) och ambulanssjuksköterskan bedömde att prioritet ett på väg till sjukhus var motiverat i 17% (3/18). Av de18 drabbade som transporterats med ambulans till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset fick 72% (13/18) åka hem samma dag. Resultatdiskussion SOS operatören har ett komplicerat arbete, inte vid något tillfälle har han eller hon någon fysisk kontakt med den drabbade. I några artiklar avslöjas flera problem som SOS operatören har att hantera, Karlsten & Elowsson (2004) poängterar i artikeln Who calls for the ambulance: implications for decision support. A descriptive study from a Swedish dispatch centre, att SOS operatören har mycket kort tid på sig att bedöma den drabbade och ta beslutet om prioritet. Eftersom det vid olyckor eller akuta sjukdomstillstånd mycket sällan är den den drabbade själv som är inringande blir SOS operatören ofta nödgad att larma ambulans på basis från andra och tredjehandsuppgifter. Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg (2007) kom i deras studie fram till att i endast 13% var det den drabbade själv som ringde 112. Svenskt index för akutmedicinsk larmmottagning (Index) är arrangerat i 30 olika kriterier av dessa användes endast 10 under de 18 ambulansuppdrag som granskats. De tre vanligaste kriterierna vid utlarmning av ambulans var Buk. Urinvägar (28%.), Extremitetsskada. - 23 -
Småskador (22%) och Olyckor. Trauma (17%). Det som var anmärkningsvärt i posetiv bemärkelse var att samtliga i akutvårdskedjan i allmänhet var överens om den drabbades huvudproblem/symtom och därmed kriterierna, i 83% av de 18 granskade ambulansuppdragen var de överens. Index har tydligen tillräckligt bra träffsäkerhet och SOS operatören kan i de flesta fall komma fram till rätt kriterium, enligt Marsden (1995) har kriteriebaserat beslutssystem flera fördelar, bland annat är de förhållandevis enkla att använda samt har möjligheten att ge snabb hjälp till den nödställde med rätt typ av enhet med rätt kompetens till rätt plats. Lingsarve (2008) kom i sin studie fram till att ett bra beslutsstöd ökar patientsäkerheten, skapar trygghet i arbetet för specialistsjuksköterskan och bidrar till ett bättre omhändertagande av patienten. Den information som SOS operatören ger om den drabbades tillstånd till ambulanssjuksköterskan har troligtvis stor betydelse. Den förmedlade kunskapen är dock ofta ringa, speciellt vid prioritet ett uppdrag. Utifrån kapphändiga uppgifter ska ambulansbesättningen under färd kunna förbereda sig mentalt och enas kring en preliminär strategi. Hos den drabbade ska ambulanssjuksköterskan utan tillgång till journal utföra en adekvat bedömning och handläggning (Hjälte, Suserud, Herlitz, & Karlberg, 2007). Det är ett troligt antagande att ambulanssjuksköterskan inte på förhand bör ha bestämt vilken typ av åtgärder som skall utföras. Om bedömningen grundas på de initiala uppgifterna från larmcentralen är risken stor att ambulanssjuksköterskan mentalt blockerar sig, vilket kan fördröja viktig behandling. En betydande säkerhetsmarginal verkar vara inbyggt i index, vid bedömning och utlarmning av ambulans uppstår överprioritering. När SOS operatören larmat ut ambulans med prioritet ett visade sig finnas en betydande olikhet i tolkningen av uppdragets prioritet mellan SOS operatören och den ambulanssjuksköterskan gjorde under transport. SOS operatören bedömde ambulansuppdraget som prioritet ett i 39% (7/18), samtidigt som ambulanssjuksköterskan bedömde att prioritet ett på väg till AS var motiverat i 17% (3/18). Hjälte, Suserud, Herlitz och Karlberg (2007) kom i sin studie fram till att SOS operatören tilldelade ambulansuppdraget prioritet ett status i 30% av fallen - 24 -
(567/1886) medan ambulanspersonalen bedömde uppdraget som prioritet ett i 20% av dessa fall. I föreliggande studie var vid utlarmning av ambulans prioritet två och tre ambulanssjuksköterskan helt överens med SOS operatören. SOS operatören verkar använda en vidare definition för vad som räknas som framförallt prioritet, generellt sett så är troligen SOS operatörens säkerhetsmarginal vid prioritering av ambulansuppdrag viktigt för att inte missa kritiskt sjuka eller skadade. Trotts detta, som tidigare framhållits, verkar ambulanssjuksköterskan, akutsjuksköterskan och akutläkaren för det mesta vara överens med SOS operatören om dennes initiala bedömning och därmed kriteriet. Tidigare forskning utförd av Eley, et al., (2004) visar att prioritering utförs olika av olika sjuksköterskor. Sjuksköterskors skilda värderingar och bakgrund gör att en drabbad uppfattas på olika sätt. För att undvika att mänskliga faktorer så långt det är möjligt så att bedömningar utförs lika oavsett vem som gör den är det viktigt att det finns evidensbaserade riktlinjer att följa. Vid de tre tillfällen som ambulanssjuksköterskan bedömt den drabbade som kritisk har akutmottagningen förvarnats, vilket innebär att personal står beredda att ta emot den drabbade på akutrummet, följaktligen var de initialt överens om denna bedömning. I de fall ambulanssjuksköterskan bedömt prioriteten två under färd till sjukhus (n=11) har i akutsjuksköterskan i samtliga fall prioriterat den drabbade i lägre. Vid fem tillfällen har den drabbade placerats i triagekategori tre (referenstid 60 minuter) och vid sex tillfällen i triagekategori fyra (referenstid 120 minuter). I samtliga fall då den drabbade bedömts som prioritet tre (n=3) prehospitalt har akutsjuksköterskan gjort samma bedömning och placerat den drabbade i triagekategori tre. SOS operatören, ambulanssjuksköterskan och akutsköterskan ställer inte diagnoser, det visade sig likväl att deras kriterier harmonierade till 89% med kutläkarens sjukdomsbestämning. I ett fall var kriteriet vid utlarmning ambulans Oklara problem, vilket av ambulanssjuksköterskan och akutsjuksköterskan bedömdes som Bröstsmärtor. Hjärtsjukdom och senare visade sig vara hjärtinsufficiens. Av de18 drabbade som transporterats med ambulans till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset fick hela 72% - 25 -
åka hem samma dag. Fyra blev inskrivna på en kirurgavdelning, en vart inlagd på medicinavdelning och en fick observationsplats på Akutvårdsavdelningen (AVA). Metoddiskussion Urvalsperioden för pilotstudien var 2009-01-01 mellan klockan 00:00-12:00 med tanke på att det utifrån författarens tidigare erfarenhet finns många ambulansuppdrag under Nyårshelgen. Selektionen var dock inte representativ för vanliga dagar eftersom det traditionellt förekommer en hög alkoholkonsumtion på Nyårshelgen. Med facit i hand borde en annan-, fler- och/eller längre urvalsperiod ha valts. Utifrån studiens syfte, att undersöka den akutmedicinska vårdkedjan med avseende på bedömning och prioritering av drabbad, borde val av dag egentligen inte ha någon betydelse och studiens resultat borde därför kunna generaliseras till andra dagar. Data har samlats in och bearbetats på ett organiserat och hederligt sätt. Datainsamling, urval och analysprocess har beskrivits utförligt, dock är datainsamlingstiden kort vilket sannolikt påverkar den interna validiteten negativt. Studien omfattade data från fyra olika professioner, deras agerande i den akutmedicinska vårdkedjan ger upphov till tre olika journaldokument. För att kunna granska dessa med avseende på ambulans- och akutsjuksköterskans bedömning i förhållande till SOS operatörens, fanns behovet att översätta aktörernas olika språk till samma Språk. Det var relativt svårt och omständigt att tolka ambulans- och akutsjuksköterskans bedömning av medicinskt huvudproblem/symtom till kriterium enligt Index. Tillförlitligheten av de insamlade data från de olika källorna; journaler, rapporter och anteckningar bedöms vara trovärdiga. Fortsatt forskning Det är svårt att bedöma om resultatet blivit ett annat om en annan metod valts. I en framtida studie kan möjligen en prospektiv design vara ett lämpligare val, där deltagarna från SOS Alarm, ambulansen och akutmottagningen tillfrågats innan deltagande och data - 26 -
samlas in från respektive verksamhets journalhandlingar. För att minimera bortfallet bör en liknande studie sannolikt begränsas till ambulansen i Uppsala samt omfatta en längre mätperiod för att minska känsligheten för bortfall relaterat till exempelvis att den drabbade lämnas på annan akutmottagning än på AS och stora helger. Klinisk betydelse Enligt författarens vetskap är denna studie den första som gör försöket att undersöka den akutmedicinska vårdkedjan bestående av SOS operatör, ambulanssjuksköterska, akutsjuksköterska och akutläkare med avseende på bedömning och prioritering av drabbad. Resultatet av studien kan användas vid kvalitetsförbättrande åtgärder vad gäller system för beslutsstöd och journalföring. Ett sätt för att kunna förbättra omhändertagandet av drabbad kunde vara att deltagarna i akutmedicinska vårdkedjan får tillgång till AS journalsystem Cosmic. En arbetsgrupp kunde tillsättas som får till uppgift att inventera de tre olika IT-systemen som i nuläget används. Målsättningen kunde vara att i framtiden erhålla ett gemensamt system/språk som är säkert, användarvänligt och ändamålsenligt. Aktörerna i den akutmedicinska vårdkedjan bedömer och prioriterar den drabbade utifrån olika medicinska beslutssystem. Genom att integrera ett gemensamt evidens baserat beslutssystem i Cosmic kan det bli möjligt att SOS operatören, ambulans- och akutsjuksköterskan utför bedömning och prioritering utifrån samma underlag. I systemet kan även standardiserade vårdprogram ingå. På vissa indikationer kunde då både ambulans- och akutsjukskötersakan gå förbi läkaren. Författaren menar, exempelvis då en drabbad har en uppenbar skelettskada och i övrigt är fysiologiskt stabil, kunde han eller hon transporteras direkt till röntgen enligt ett protokoll och/eller efter telefonkontakt och godkännande från akutläkare. En annan indikation då tiden är en viktig faktor är drabbad med misstänkt stroke, om ambulanspersonalen fick möjligheten att ta den drabbade direkt till datortomografi av hjärnan kunde på indicium behandling sättas in tidigare och hjärnfunktion räddas. Tillvägagångssätten som beskrivs ovan torde för den drabbade - 27 -