Revisionsrapport Landstinget Gävleborg - Vårdplatser/överbeläggningar Augusti 2010 Lars-Åke Ullström 0
Innehållsförteckning Sammanfattning...2 1 Inledning...4 1.1 Bakgrund...4 1.2 Revisionsfråga och avgränsning...4 1.3 Metod...4 2 Vilken dokumentation finns?...5 2.1 Vårdplatssituationen...5 2.2 Vårdplatser underlag till diskussion av vårdplatssituationen...5 2.3 Handlingsplan vid brist på somatiska vårdplatser lokala rutiner...5 2.4 Översyn av vårdplatser sommaren 2010...6 3 Landstingsstyrelsen...6 4 Årsredovisningen 2009...6 5 Beläggning...7 5.1 Statistik...7 5.2 Hur hanteras överbeläggningar?...8 5.3 Vad innebär överbeläggningar?...10 6 Åtgärder för ett effektivt utnyttjande av vårdplatser...10 7 Kommentarer...14 8 Revisionell bedömning...15 1
Sammanfattning På uppdrag av Landstinget Gävleborgs förtroendevalda revisorer har Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers granskat vårdplatsutnyttjande och beläggningssituationen inom Landstinget Gävleborg. Överbeläggningar inom vården förekommer relativt frekvent. Överbeläggningar påverkar patientsäkerheten men även arbetsmiljön. Det är därför väsentligt att det finns en fungerande koppling mellan planerad och akut verksamhet, samutnyttjande av resurser och tydliga handlingsplaner om överbeläggningar uppstår. Granskningens slutsats är att landstingstyrelsen bör ta initiativ till en genomlysning av hela vårdplatsproblematiken. Den diskussion som nu pågår om omfördelningar m m för att nå en jämnare beläggning mellan divisioner och verksamhetsområden är angelägen. Det är värdefullt om landstingstyrelsen utarbetar en långsiktig strategi avseende vårdplatser där även hänsyn tas till omvärldsfaktorer som kommer att påverka det framtida vårdplatsbehovet. Många åtgärder/projekt som nu är på gång har till syfte att nå smidigare processer, kortare vårdtider och så långt möjligt undvika slutenvård. Det finns ett flertal åtgärder som kan vidtas för att klara vården med de vårdplatsresurser som finns tillgängliga. Några exempel är omfördelning av resurser mellan divisioner, fungerande insatser för gruppen multisjuka, en jourorganisation med hög kompetens, förändrat arbetssätt vid akutmottagningarna i syfte att nå ett snabbare omhändertagande, tydligare verksamhetsidé för akutvårdsavdelningar/obs-platser, utveckling av det interna arbetssättet ex flexiblare rondsystem, utvecklad samverkan med kommunerna. 2
En strategi för den framtida lokalförsörjningen är angelägen. Fler enkel- och dubbelrum är att föredra i jämförelse med de 4 salar som nu är vanliga. Ombyggnationer skall exempelvis starta inom det kirurgiska området vid Gävle sjukhus. Detta leder till att flexibiliteten i utnyttjande av vårdplatser ökar samtidigt som integritets- och hygienkrav bättre kan uppnås. Det även enklare att hantera utbrott av ex Calicivirus. Korridorvård måste undvikas. Den vården innebär risk för att patientens värdighet och integritet åsidosätts. Hygienkrav kan även vara svåra att hantera vid exempelvis överbeläggningar. För processutveckling över divisionsgränserna har landstinget tillgång till ett flertal LEAN- samordnare som nyligen anställts. Dessa kan utgöra en resurs i arbetet och det underlättas om det sker divisionsövergripande. Det har även kommit en slutrapport från projektet Hållbar Väg med förslag på hur landstingets processer kan utvecklas. 3
1 Inledning 1.1 Bakgrund Överbeläggningar inom vården förekommer relativt frekvent. Överbeläggningar kan påverka patientsäkerheten men även arbetsmiljön. Det är därför väsentligt att det finns en fungerande koppling mellan planerad och akut verksamhet, samutnyttjande av resurser och tydliga handlingsplaner om överbeläggningar uppstår. 1.2 Revisionsfråga och avgränsning Syftet är att granska vårdplatsutnyttjandet inom landstinget avseende beläggning, samverkan mellan divisioner och förekomst av handlingsplaner vid överbeläggning. Kontrollmål; Finns underlag för bedömning av vårdplatssituationen? Finns rutiner för att hantera överbeläggningssituationer? Vilka åtgärder vidtas inom landstinget/berörd division för att förhindra överbeläggningar ex vad gäller - processgenomgångar - styrning av inflöde - förändrade arbetssätt - rutiner vid utskrivning Granskningen har haft ett landstingsperspektiv men med visst focus på verksamheterna inom Gävle sjukhus då det är inom den enheten som överbeläggningarna har varit vanligast förekommande under en längre tid. 1.3 Metod Genomgång av tillgänglig statistik i Cyklop. Intervjuer med berörda verksamhetsföreträdare verksamhetschefer, koordinatorer, vårdenhetschefer m fl. Avstämning med divisionschefer. 4
2 Vilken dokumentation finns? 2.1 Vårdplatssituationen Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp (HSL) beslutade våren 2009 att se över vårdplatssituationen inom divisionen men också mellan divisionerna. En process startade med hjälp av en extern resurs. Utredningen skulle besvara följande frågor Optimal fördelning av vårdplatser inom respektive division Optimal fördelning av vpl mellan divisionerna Vårdgrannarnas roll; primärvården och kommunerna Enhetliga rutiner, ronder, utskrivningar mm Utredningen har avrapporterats för HSL men ej behandlats i Landstingsstyrelsen. Någon utredning fanns vid granskningens genomförande ej heller i diariet. 2.2 Vårdplatser underlag till diskussion av vårdplatssituationen Ett externt konsultföretag i samarbete med Landstinget Gävleborg genomförde juni 2009 en genomlysning av länets vårdplatser. I utredningen kunde konstateras att det fanns 631 vårdplatser i länet medelvårdtiden uppgick 5,1 dagar (alla vårdplatser) beläggningsnivån var 96 % (alla vårdplatser) medicin generellt hade en hög beläggningsnivå (Gävle högst med 114%) Gävle sjukhus hade den högsta beläggningen (101%) följt av Bollnäs (94%) och Hudiksvall (90%) patienter på annan avdelning än hemmaavdelning är relativt vanligt förekommande. Gäller i första hand medicin och ortopedipatienter. 2.3 Handlingsplan vid brist på somatiska vårdplatser lokala rutiner I rutinerna, som finns för samtliga sjukhus, anges vilket ansvar olika befattningshavare har vid överbeläggningssituationer. 5
I rutinerna finns även med förteckningar över vårdavdelningar vårdplatser vardagar/helger, antal godkända identifierade överbeläggningsplatser och sängplacering i nödfall. Dessutom finns angivet vilka patientgrupper som inte får utlokaliseras till andra kliniker. 2.4 Översyn av vårdplatser sommaren 2010 En översyn pågår av länets vårdplatser. Berörda divisionschefer har ett uppdrag att i början av hösten lägga fram förslag till fördelning av vårdplatser med utgångspunkten att den genomsnittliga beläggningen skall vara 95% inom olika verksamhetsområden. Utifrån uppdraget innebär sannolikt resultatet förslag på omfördelning av vårdplatser mellan divisioner men även mellan divisioners olika enheter i länet. 3 Landstingsstyrelsen En genomgång av styrelseprotokollen fr o m augusti 2009 till maj 2010 visar att vårdplatssituationen/överbeläggningsproblematik inte är någon stor fråga i styrelsen. Styrelsen har under den perioden haft 16 sammanträden. Det finns inget direkt separat ärende som berör frågeställningarna. Däremot nämns vårdplatser i samband med aktuella informationer och verksamhetsuppföljningar vid några enstaka tillfällen. Detsamma gäller vid vissa investeringsbeslut. Information om vårdplatssituationen kopplat till processarbetet har lämnats till landstingsfullmäktige ett flertal tillfällen. 4 Årsredovisningen 2009 Under avsnittet Verksamhetsredovisning återfinns området Hälso- och sjukvård. Där berörs vårdplatserna vid länets sjukhus; Beläggningen av sjukhusens vårdplatser har varit jämt fördelad över året. I genomsnitt per dygn har 595 vårdplatser varit belagda. Totalt har det funnits ungefär 630 vårdplatser tillgängliga under perioden. I verksamheter med hög andel akut intagna patienter uppstår ofta vårdplatsbrist. I en tabell återfinns antal tillgängliga vårdplatser, belagda samt beläggningsgrad i procent. 6
5 Beläggning 5.1 Statistik På Plexus återfinns beläggningsstatistik för flertalet avdelningar på sjukhusen i länet. Rapportering sker av respektive enhet. Tillförlitligheten bygger på att alla rapporterar in och även håller sidan uppdaterad under dygnet. Flertalet av de intervjuade anger att säkerheten i materialet inte är den bästa men att underlaget ändå ger en översiktlig bild över situationen. I oktober 2010 kommer nuvarande rutin för beläggningsstatistik att förändras. Då kommer rapporteringen att ske i systemet Elvis. Tillförlitligheten kommer då, enligt verksamhetsföreträdare, att bli högre. Bl a kommer pågående in- och utskrivningar att kunna följas på ett bättre sätt. Elvis slutenvårdsuppgifter speglas direkt i beläggningsrapporten. Inledningsvis kommer det gamla och nya systemet att köras parallellt för att säkerställa att rapporteringen fungerar som tänkt. I samband med granskningen har beläggningssituationen följts från 1/5 31/5 för de enheter som ingår i rapporteringen. Sammanställningen återfinns i bilaga 1. Dagar markerat med rött visar på överbeläggningar. Materialet visar tydligt att överbeläggningar är vanligt förekommande framförallt inom medicinavdelningarna på Gävle sjukhus men även Bollnäs sjukhus. Strokeavdelningen (109 S) på Gävle sjukhus har i princip haft överbeläggningar varje dag under maj månad. Även psykiatrin, både i Gästrikland och Hälsingland, uppvisar regelmässiga överbeläggningar. Tillförlitligheten i statistiken vad gäller psykiatrin är inte den bästa. Patienter som är på permission återfinns under rubriken belagda platser. Då blir överbeläggningssituationen omfattande. I bilagan till denna granskning har patienter som är på permission tagits ur materialet för att få en någorlunda rättvisande bild över beläggningen. Även med den förändringen förekommer överbeläggningar inom psykiatrin. Inom kirurgi/ortopedi förekommer överbeläggningar men med hänsyn till godkända överbeläggningsplatser och att överbeläggningar inte är regel är situationen utifrån sett hanterbar. Inom kirurgi och ortopedi är dessutom svängningarna i belagda platser stor från några överbeläggningar till uppåt 8-12 lediga platser under längre tid. Det senare gäller både Gävle och Hudiksvall men även i viss mån avd 3 i Bollnäs (op centrum). Förklaringarna som givits är att en större andel polikliniska ingrepp utförts under en längre tid samt att inflödet av akuta operationer varit mindre än förväntat. 7
Kvinnosjukvården i Gävle (avd 108 A) har haft överbeläggningar vid ett flertal tillfällen under maj 2010. Detta beror på en brand inom sjukhuset som medfört att platsantalet tillfälligt reducerats från 12 till 8. Utifrån de utredningar som tidigare genomförts internt inom landstinget kan konstateras av beläggningen inom kvinnosjukvården i länet normalt är ca 85%. 5.2 Hur hanteras överbeläggningar? Den övergripande inriktningen från landstingets sida är att patienter så långt möjligt skall vårdas på hemmaavdelningen även om det innebär vård i korridor/dagrum/matsalar/ träningssalar. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det att föredra mot att patienterna utlokaliseras till annan avdelning. Gävle På Gävle sjukhus finns vårdkoordinatorer måndag-torsdag 07.30-19.30 samt fredag 07.30-16.00. Koordinatorerna skall ha en överblick över inflödet via akutmottagningen, aktuell beläggningssituation på sjukhuset, utskrivningar från avdelningar etc. Syftet är att i samråd med vårdenhetschefer samt samordnare på avdelningarna ha ett så smidigt flöde som möjligt och så att patienter så långt möjligt kommer till rätt avdelning. Arbetet bygger mycket på dialog med företrädare på avdelningarna då koordinatorerna inte har någon direkt beslutanderätt. Blir det problem får koordinatorerna hänskjuta frågan vidare till jour, verksamhetschef eller chefsläkare. Kvällar, nätter och helger är det läkarjouren på akutmottagningen som övertar koordineringen inom sjukhuset. I Gävle finns i rutinen för överbeläggningar angivet godkända identifierade överbeläggningsplatser. Platserna anges i bilaga 1 tillsammans med beläggningssituationen i maj. Dessa platser är i regel på sal. Om vi som exempel tar avdelning 109 S (stroke) så har den avdelningen 23 vårdplatser och bemanning för den nivån. Avdelningen har dessutom 3 godkända överbeläggningsplatser på sal som kan användas vid toppar. 3 överbeläggningar hade avdelningen vid 10 dagar under maj månad. Detta fungerar under förutsättning att patientsammansättningen i övrigt stämmer på salarna, att det är lämpligt att ta in ytterligare patienter på salen med hänsyn till övriga patienters tillstånd m m. Ett antal av dessa dagar sannolikt någon patient vårdats i korridor. 9 dagar under maj 2010 hade avdelningen 4-5 överbeläggningar vilket innebär att åtminstone 1-2 patienter vårdats i korridor. Med hänsyn till trycket förekommer det även att avdelningen har utlokaliserade patienter ex på akutvårdsavdelningen (AVA) eller andra avdelningar utanför division medicin. Som mest hade division medicin på Gävle sjukhus 13 överbeläggningar under en dag i maj 2010. 8
Hudiksvall I Hudiksvall finns inga vårdplatskoordinatorer liknande Gävle. I Hudiksvall är det jouren vid akutmottagningen som har till uppgift att ha greppet om vårdplatssituationen på sjukhuset och ta kontakt med respektive avdelning inför inskrivning. Inom medicin finns en vårdkoordinator placerad i Hudiksvall. Under semestertider finns som rutin att vårdenhetschefer har s k beläggningsmöte på akutmottagningen varje dag. Syftet är att skapa ett helhetsgrepp över sjukhusets beläggningssituation. Sett till beläggningsstatistiken är beläggningssituationen betydligt bättre i Hudiksvall än i Gävle. Huvudprincipen är att patienterna i första hand skall ha plats på sal, i annat fall utlokaliseras patienterna. Avd 8 (med) har dock inga överbeläggningsplatser på sal utan där hamnar patienten i korridor. Bollnäs Bollnäs har inga vårdkoordinatorer. Avdelning 4 har inriktning mot strokesjukvård och avdelning 5 njurmedicin. I övrigt tar avdelningarna emot allmänmedicinska patienter. Därutöver finns en hjärtavdelning och HIA. Avdelning 3 hör till operationscentrum med verksamhet hela veckan men lägre bemanning under helgerna. Framförallt inom avdelning 5 är det vanligt förekommande med överbeläggningar. Några extra platser finns inte på salar utan då hamnar patienterna i korridor. Även avdelning 4 har relativt ofta överbeläggningar. Om det är kris bistår avdelning 3 (op centrum) om de har möjlighet. Psykiatri Även inom vuxenpsykiatrin förekommer överbeläggningar, framförallt i Gävle. I Gävle finns två avdelningar avd 25 (psykosvård) med 12 vårdplatser och avdelning 27 (allmänpsykiatri) med 18 vårdplatser. Trycket på avdelning 27 är stort vilket gör att i genomsnitt 30% av vårdplatserna på avd 25 beläggs med allmänpsykiatriska patienter. Fr o m våren 2010 har även avd 25 ansvar för BUP;s slutenvård. Överbeläggningar till en viss nivå kan hanteras på sal inom hemmaavdelning. Om det inte det går får patienten ligga i korridor eller andra lediga utrymmen eller överföras till annan avdelning om platser finns där. Inom vuxenpsykiatrin i Gävle har under våren 2010 utarbetats en handlingsplan för att komma tillrätta med slutenvårdsproblematiken. Vid avd 10A (allmänpsykiatri) i Hudiksvall finns 11 platser på sal och 5 platser i angränsande rum till salar. Avdelningen kan inrymma max 18 vårdplatser. Avd 10B (psykosvård) har 12 platser. Den avdelningen klarar max 2 överbeläggningar. 9
5.3 Vad innebär överbeläggningar? I intervjuer med verksamhetsföreträdare kan noteras att enstaka tillfällen med överbeläggningar går att hantera. Om det blir mer regelmässigt som det nu är på flera avdelningar i länet påverkas vårdinnehåll och arbetsmiljö fler patienter på samma personal, utrymmen (korridorer, samtalsrum och träningslokaler) som är avsedda för andra ändamål kan inte användas på tänkt sätt. För patienten är det negativt korridorer och dagrum är ingen optimal vårdmiljö framförallt om patienten redan vid inskrivning är förvirrad. Patientens integritet och värdighet åsidosätts exempelvis då andra patienter och personal passerar sängen man ligger i, samtal och ronder som sker i korridor. 6 Åtgärder för ett effektivt utnyttjande av vårdplatser Vårdplatser och beläggningssituation kan inte ses isolerat utan här är det väsentligt att processen i sin helhet fungerar för att situationen skall kunna påverkas. Då processen även berör flera divisioner är det viktigt att den interna samverkan inom landstinget är fungerande. I intervjuer med verksamhetsföreträdare har nedanstående faktorer framkommit som väsentliga i en fungerande process. Fungerande vårdinsatser för gruppen multisjuka/multisviktande En väl fungerande samverkan möjliggör att äldre multisjuka i större utsträckning kan få sin vård- och omvårdnad tillgodosedd hemma och så långt möjligt undvika besök på andra vårdnivåer. I länet har ett gemensamt övergripande styrdokument utarbetats, Gemensamma utgångspunkter för vård och omsorg om äldre i Gävleborg. I detta arbete har en ambitionsnivå presenterats och en gemensam definition av gruppen multisjuka äldre definierats. Ett särskilt projekt bedrivs dessutom mellan landstinget och Gävle kommun Multisjuka/multisviktande 75 år och äldre i Gävle kommun. Det har bl a beslutats om att inrätta äldreteam för målgruppen multisjuka/multisviktande 75 år och äldre i Gävle. Konkret innebär det varje hälsocentral skall kartlägga målgruppen och att personal skall utses som skall ingå i teamen. Dessa team skall träffas en gång i månaden. En väsentlig del i överenskommelsen är att fler hembesök skall erbjudas målgruppen. Arbetet skall dokumenteras i verksamhetsplaner och i samband med bokslut följas upp i verksamhetsberättelse från respektive hälsocentral. I primärvårdens styrkort finns hemsjukvård med. Målsättningen är att alla som behöver vård över en längre tid skall ha en vårdplan, en och samma läkare skall träffa patienten och erbjuda hembesök. Enligt primärvården fungerar det inte generellt så idag. Via stimulansmedel har fyra resurspersoner nu tillsatts för att tillsammans med 10
distriktssköterskor utveckla vårdplaner. Rehabiliteringsplan, som för tillfället inte finns i någon större utsträckning, kommer att ingå i vårdplanen. Primärvårdens familjeläkare har inläggningsrätt på geriatriska vårdplatser och ansvarar även för 2 vårdplatser på akutmottagningen i Bollnäs. Dessutom sker samverkan med kommunerna vad gäller platser exempelvis Ljusdal, Rosengården i Sandviken, Västerbacken i Söderhamn samt Forsa (rehab). Familjeläkarjourer Inom primärvården finns familjeläkarjourer som har öppet kvällar samt lördag/söndag/helgdag. Familjeläkarjourer finns på 6 ställen i länet och i Ljusdal samt Bollnäs har dessa öppet dygnet runt. Inom primärvården finns även nattpatruller samt läkare i beredskap. Dessa läkare ansvarar för sjukvård utanför sjukhusen dvs konstaterande av dödsfall, läkarintyg för tvångsintagning samt även akuta läkarbesök i hemmen eller i särskilt boende. Sammantaget innebär detta en väsentlig resurs för att så långt möjligt undvika besök vid sjukhusens akutmottagningar. Beslutsstöd för bedömning och omhändertagande av äldre multisjuka via ambulanspersonal I största möjliga utsträckning bör patienten i första hand uppsöka till hälsocentral. Då kan ett utvecklat samarbete mellan primärvård ambulanssjukvård - sjukhusvård vara ett sätt. Enligt uppgift från primärvården finns en överenskommelse med ambulanssjukvården att de i tillämpliga fall skall göra en bedömning av patienten och eventuellt kontakta distriktssköterska eller närmaste hälsocentral. Överenskommelsen tycks inte vara helt tydlig för alla inblandade. Ambulansverksamheten har översänt ett beslutsunderlag till ledningen för division operation. Då frågan berör flera divisioner är det sannolikt så att frågan måste lyftas till hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp för beslut. Akutmottagningar Långa vistelsetider på akutmottagningarna är inte bra för patienterna rent generellt och framförallt inte för äldre multisjuka/multisviktande patienter. Enligt intryck från intervjuer kan konsekvensen bli att patienten blir mer förvirrad samtidigt som nutritionen inte fungerar (mat och dryck). Sammantaget innebär detta att risken för en vårdepisod ökar. Det är dessutom viktigt att sjukhusens mottagningar kan erbjuda återbesökstider så att patienterna inte blir så dåliga att de måste besöka akutmottagningarna istället. 11
Akutmottagningarna tar emot många patienter under ett år. Till akutmottagningarna kommer patienter som varit i kontakt med sjukvårdsrådgivning/hälsocentral alternativt kommer med ambulans. Akutmottagningen i Gävle hade ca 32.700 besök år 2009 med ca 13.500 inskrivningar (42%). Motsvarande siffror i Hudiksvall var 23.300 varav 8.900 inskrivningar (40,5%). Den största patientgruppen på akutmottagningarna är medicinpatienter (40%) följt av kirurgi (28%). Vistelsetiden på akuten kan bli lång. Inom disciplinerna medicin, kirurgi och ortopedi får 25-30% av patienterna vänta mer än 4 timmar. Statistik för perioden jan-maj 2010 visar att mottagningarna tar emot patienter i alla åldrar men med en tonvikt på de som är 60 år och äldre. Av de som besöker akutmottagningen och är 70 år och äldre blir ca 60% inlagda på sjukhuset. Det vore enligt verksamhetsföreträdare värdefullt att studera om akutmottagningen i alla delar var rätt vårdnivå för de patienter som inte bedömdes ha behov slutenvård efter besöket. En iakttagelse som bör beaktas av verksamhetsföreträdare är att det sker återbesök vid länets akutmottagningar. Akutmottagningarna bedömer patienterna utifrån Triage (symtom). För att korta ner väntetiderna prövar man nu Team Triage, dvs en gemensam bedömning av flera personalgrupper. Mottagningarna prövar även andra arbetssätt i projektform ex genomgång av läkemedelslistor på akutmottagningen, utveckling av vårdformer för äldre patienter, patientnära lab etc. Ett område som inte nämns speciellt ofta i intervjuerna är vilken kompetensnivå jourläkare bör ha. Nu är det oftast yngre läkare (AT, ST) som har jour med stöd av specialistkompetent bakjour. Det finns dock erfarenheter från andra sjukhus, ex S:t Göran i Stockholm, som indikerar att högre kompetens på en akutmottagning kortar väntetider och påverkar bedömning vid inskrivning. Akutvårdsavdelning / observationsplatser Den övergripande målsättningen med akutvårdsplatser/obs platser är att övervaka patienter som kommit till akutmottagningen och där ett eventuellt slutenvårdsbehov inte är helt tydligt. Vid Gävle sjukhus finns en akutvårdsavdelning (AVA) med 22 platser (12 medicin, 7 öron, 3 kirurgi). Då AVA startade var den tänkt som en korttidsvårdsavdelning där patienter kunde läggas in i avvaktan på beslut om fortsatta vårdinsatser alternativt hemgång. Nu är det en blandning av akut och planerad verksamhet. Medicin använder de 12 platser divisionen förfogar över och även frekvent de 3 platser som kirurgen disponerar men sällan använder. Beträffande öron så är AVA den klinikens 12
vårdavdelning. Till AVA kommer även öronpatienter för förberedelser inför operation. Vid överbeläggningar hamnar öronpatienterna ofta i korridor eller dagrum innan operation då det inte finns ytterligare platser på sal. Under en längre tid har det varit svårt att bemanna AVA med egna läkare. Hyrläkare från bemanningsföretag tas därför som regel in vardagar 07-17. Övriga tider har medicindivisionens egna läkare ansvaret. Ledningen framhåller dock att de hyrläkare som kommer som regel är kompetenta och intresserade men teamarbete, vårdutveckling och samsyn i arbetet påverkas negativt. Det förekommer heller inget utvecklat samarbete mellan akutmottagning och AVA vilket kan tyckas vara märkligt då de i stort sett har hand om samma patienter. OBS enheten vid Hudiksvalls sjukhus har 8 platser. Enheten har specifika kriterier för att en patient skall läggas in. Målsättningen är 36 timmars vård och den nås i 80% av fallen. Om det är fullt på sjukhuset i övrigt så kan det bli så att man måste vidga på inläggningskriterierna. Enheten är inte bemannad som en ordinär vårdavdelning utan det finns en sjuksköterska och en undersköterska dagar/kvällar och en sjuksköterska nattetid. Det förekommer att patienter kommer till akutvårdsavdelning/obs-enhet, inte kanske på grund av ett medicinsk behov utan att det är oklara hemförhållanden. Det kan vara så att patienten inte har någon pågående hemtjänst och det finns heller ingen anhörig som kan eller har möjlighet att ta emot hemma. Detta är framförallt vanligt under helger. Vårdplanering Vårdplanering skall ske innan utskrivning. Planeringen aktualiseras av sjukhuset och då har kommunen ett visst antal dagar på sig att förebreda inför hemgång. Utifrån tidigare genomförda granskningar kan noteras att vårdplanering fungerar bättre och bättre. En del väsentliga pusselbitar saknas dock fortfarande exempelvis framtagande av rehabplaner, samordningsansvariga etc. Kommunerna tar i större utsträckning det ansvar som kan förväntas. I beläggningsrapporten (Plexus) återfinns även uppgifter över hur många personer som väntat längre än 5 dagar på Gävle sjukhus. Utifrån statistiken kan noteras att det idagsläget är få patienter som väntar. Problemet har varit mer omfattande tidigare. I Bollnäs har man rutiner för vårdplanering veckans alla dagar för att ha ett så effektivt flöde som möjligt. På övriga sjukhus genomförs vårdplaneringar vardagar. 13
7 Kommentarer Vårdplatssituationen inom Landstinget Gävleborg har belysts i ett flertal översyner/ utredningar. I landstingets årsredovisning för år 2009 anges Beläggningen av sjukhusens vårdplatser har varit jämt fördelad över året. I genomsnitt per dygn har 595 vårdplatser varit belagda. Totalt har det funnits ungefär 630 vårdplatser tillgängliga under perioden. I verksamheter med hög andel akut intagna patienter uppstår ofta vårdplatsbrist. Via landstinget skickas regelbundet ut ett veckobrev Nätverket för samband kommunerlandsting. I brevet ges en bild över platserna på sjukhusen i länet. En utredning som landstinget Gävleborg, i samarbete med en extern konsult, genomfört sommaren 2009 visar dock på stora skillnader mellan divisioner/ specialitetsområden/ sjukhus. Utredningen visade bl a att medicin generellt hade en hög beläggningsnivå (Gävle högst med 114%) och Gävle sjukhus hade den högsta beläggningen (101%) följt av Bollnäs (94%) och Hudiksvall (90%). I denna granskning har landstingets interna beläggningsstatistik följts under maj månad 2010 (se bilaga 1). Bilden överensstämmer i stort sett med den utredning som genomfördes 1999. Det totala antalet platser torde vara tillräckligt om fördelningen var en annan. Vissa variationer kan förekomma. Statistiken visar tydligt att de största problemen med överbeläggningar finns inom medicinavdelningarna i Gävle och inom psykiatrin. Även inom andra verksamhetsområden förekommer överbeläggningar men inte i den omfattning och frekvens som inom medicin Gävle sjukhus. Noterbart är att det inom opererande specialiteter kan var stora variationer i beläggning. Detta har inte studerats närmare inom ramen för denna granskning men några orsaker som nämnts är tillgång till operatörer, förändrad mix i operationspanoramat (fler polikliniska operationer under en period), färre akuta patienter än förväntat. På Gävle sjukhus förekommer s k godkända överbeläggningsplatser vilka i regel finns på sal. På övriga sjukhus finns inte det begreppet. Om hänsyn tas till godkända vårdplatser så är det vanligt att framförallt medicinavdelningar är belagda med fler patienter dvs patienterna vårdas i korridor eller lediga utrymmen på hemmaavdelningen. Detta är den rutin som landstinget i första hand tillämpar, inga utlokaliserade patienter. Trots detta förekommer regelbundet att medicinpatienter utlokaliseras då alla utrymmen tagits i anspråk. 14
Vårdplatser är väsentliga för att bedriva den vård som efterfrågas. Andra strukturer och processer är dock väsentliga för nivån på antalet vårdplatser. Några väsentliga faktorer som lyfts fram av verksamhetsföreträdare i denna granskning är utvecklingen av äldreteam inom primärvården, fler hembesök riktade till multisjuka äldre/multisviktande patienter etc att vårdplaner/rehabplaner måste finnas för de patienter som har sammansatta och komplexa vårdbehov klargörande av vad som gäller vid bedömning av patienter i ambulanssjukvård vilka kriterier skall gälla och hur blir de kända av alla berörda kartläggning av inflödet på sjukhusens akutmottagningar snabbare bedömning av patienter på akutmottagningar för att undvika onödiga inläggningar klargörande av verksamhetsidé avseende akutvårdsavdelningen vid Gävle sjukhus samt tillhörighet för avdelningen. Bemannas i huvudsak med hyrläkare vilket inte stärker kontinuitet och vårdutveckling stärka samarbetet mellan AVA och akutmottagning samt avdelningar behovet av förändrat arbetssätt ex förändrat rondsystem generellt ett jämt utskrivningsflöde under dagen för att undvika topparna som vanligtvis inträffar ca 13.00 fortsatt utveckling av samverkansformer mellan landsting och kommun exempelvis vad gäller möjligheten till utskrivningar under helger tydliggörande av vårdplatskoordinatorernas mandat och befogenheter rekrytering av ordinarie läkare. Vid enheter med inhyrd personal blir bl a vårdutvecklingsarbetet lidande samtidigt som kontinuiteten inte är optimal. I övrigt kan noteras att stora variationer i beläggning finns inom division operations verksamhetsområde. Frågan som kan ställas är hur den långsiktiga planeringen genomförs. 8 Revisionell bedömning Landstingstyrelsen bör ta initiativ till en genomlysning av hela vårdplatsproblematiken. Den diskussion som nu pågår om omfördelningar m m för att nå en jämnare beläggning mellan divisioner och verksamhetsområden är angelägen. Det är värdefullt om landstingstyrelsen utarbetar en långsiktig strategi avseende vårdplatser där även hänsyn tas till omvärldsfaktorer som kommer att påverka det framtida vårdplatsbehovet. Många åtgärder/projekt som nu är på gång har till syfte att nå smidigare processer och kortare vårdtider. Några exempel är utvecklingen inom olika specialitetsområden, produktionsplanering inom opererande specialiteter, effekter inom primärvård utifrån beslutade handlingsplaner, förändrat arbetssätt vid akutmottagningarna 15
för att förhindra långa vistelsetider och därmed risker för inläggning samt insatta åtgärder inom primärvård/ambulanssjukvård. En strategi för den framtida lokalförsörjningen är angelägen. Fler enkel- och dubbelrum är att föredra i jämförelse med de 4 salar som nu är vanliga. Ombyggnationer skall exempelvis starta inom det kirurgiska området vid Gävle sjukhus. Detta leder till att flexibiliteten i utnyttjande av vårdplatser ökar samtidigt som integritets- och hygienkrav bättre kan uppnås. Det blir enklare att hantera utbrott av ex Calicivirus. Korridorvård måste undvikas. Den vården innebär risk för att patientens värdighet och integritet åsidosätts. Hygienkrav kan även vara svåra att hantera vid exempelvis överbeläggningar. För processutveckling över divisionsgränserna har landstinget tillgång till ett flertal LEAN- samordnare som nyligen anställts. Dessa kan utgöra en resurs i arbetet och det underlättas om det sker divisionsövergripande. Bilaga 1 Beläggningsstatistiken på Plexus har följts under maj 2010. Utgångspunkten är de avdelningar som ingår i underlaget på Plexus. I sammanhanget bör dock noteras att det är några verksamhetsområden som inte ingår i statistiken. Statistiken bygger på utdrag ur den fil i beläggningsrapporten som benämns historik. I några fall har aktuell beläggning kl 13.00 valts som urval. Syftet är att ge en bild över beläggningssituationen under en längre tid för att kunna se trender etc. 16