Förbättringsresa i god palliativ vård dokumenterad munhälsobedömning- Redovisning av ett förbättringsarbete FoU Fyrbodal 2014: 1 Ewa Lidman NU sjukvården Gunnel Svensson, Solveig Nyberg & Ingela Edvardsson Munkedals kommun Maria Nysten & May Moe Uddevalla kommun
Innehåll 1. Inledning 3 2. Bakgrund 3 3. Syfte 4 4. Projekt Förbättringsresan 5 5. Genomförande 6 6. Resultat 7 Munkedals kommun 7 NU-sjukvården, avd 42 medicin och akutkliniken NÄL 8 Uddevalla kommun 8 7. Sammanfattning 9 8. Fortsatt förbättringsresa 9 9. Referenser 10 10. Bilagor 11 2
1. Inledning Under sommaren 2013 erbjöd Svenska Palliativregistret team att delta i en förbättringsresa för att göra den palliativa vården i Sverige mer jämlik. I Fyrbodal skapades ett team med representanter från Munkedal och Uddevalla kommun samt NU-sjukvården. Alla med intresse och erfarenhet av palliativ vård. Förbättringsarbetet startade i september 2013 och avslutades i januari 2014. Teamet bestod av Ingela Edvardsson sjuksköterska i hemsjukvården, Solveig Nyberg undersköterska i hemtjänsten och Gunnel Svensson medicinskt ansvarig sjuksköterska/verksamhetschef från Munkedals kommun. Eva Lidman, bitr. avdelningschef och utvecklingssjuksköterska på Palliativa enheten NU-sjukvården. Maria Nysten sjuksköterska och May Moe undersköterska, avdelning 3 A på Rosenhäll, ett korttids- boende i Uddevalla kommun. Seminarierna i Stockholm bekostades av den regionala satsningen Sammanhållen vård och omsorg - de mest sjuka äldre. Dessutom har delar av undersköterskornas arbetstid bekostas av samma satsning. I övrigt har Förbättringsarbetet gjorts inom ramen för ordinarie arbetstid och arbetsuppgifter. 2. Bakgrund Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har en gemensam nationell satsning Bättre liv för sjuka äldre. Ett av fem delområden är God vård i livets slutskede. I Sverige avlider ca 90 000 personer om året. Av dessa är ca 80 procent i behov av palliativ vård. Möjligheten till att få palliativ vård har ökat men tillgången till palliativ vård är ojämlik över landet. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag tagit fram ett kunskapsstöd för god palliativ vård. Målet är att patienterna ska få tillgång till en kunskapsbaserad och likvärdig palliativ vård, oavsett bostadsort, diagnos, ålder eller kön. Utifrån WHOs definition av palliativ vård har indikatorer utformats för vad som anses vara ett mått på god palliativ vård. Framtagande av nio indikatorer för kvalitet och registrering i nationella kvalitetsregister har blivit ett sätt att utvärdera, utveckla och synliggöra resultat i verksamheter regionalt, nationellt och internationellt. Den palliativa vårdens kvalitet kan i dag mätas via Svenska Palliativregistret. Dokumenterad munhälsobedömning är en av nio indikatorer som speglar god palliativ vård. Utifrån statistik i Svenska Palliativregistret för Västra Götaland identifierades dokumenterad munhälsobedömning som bristfällig. Resultatet för dokumenterad 3
munhälsobedömning var vid uppstart av Förbättringsresan endast 34 procent i Västra Götaland. Målet är att alla får en dokumenterad munhälsobedömning. Munhälsa har stor betydelse för livskvalitet och välbefinnande. En god munhälsa påverkar förmågan till att tugga och svälja mat samt att uppleva smaker, men även för att kunna kommunicera och tala. Statistik visar att av patienter som är i ett palliativt skede har 70-80 procent svamp i munnen och lider av muntorrhet. Att vara fräsch i munnen har också betydelse för att närstående ska kunna komma den döende nära. Vid sviktande hälsa, när man inte klarar av sin munvård, ställs stora krav på personalens kunskap om munnen. Revised Oral Assessment Guide (ROAG) är ett munbedömnings instrument med inriktning på förbyggande åtgärder. Det är ett validerat instrument för att förbättra munhälsan för personer med behov av vård och omsorg. Utifrån professionerna, erfarenheterna och önskemål i Förbättringsresans team, valdes munhälsa som ett prioriterat omvårdnadsområde. 3. Syfte Förbättra munhälsan hos patienter i palliativt skede. Öka förståelsen för munhälsans betydelse för upplevd livskvalitet och välbefinnande hos personalen på berörda arbetsplatser. Implementera ett validerat kvalitetsmätningsinstrument (ROAG) för munhälsobedömning. Få genomförd munhälsobedömning att dokumenteras i större omfattning. 4
5. Genomförande Teamet med deltagare från Munkedal och Uddevalla kommun samt NU-sjukvården planerade gemensamt för hur förståelsen för munhälsans betydelse och användande av munhälsobedömning till patienter i palliativt skede skulle öka. Teamet gjorde ett bildspel och planerade implementering på sina arbetsplatser. Vissa lokala anpassningar gjordes. (Bilaga 1) I Munkedals kommun gjordes följande: - Ledningsgruppen för Vård och omsorg fick information om förbättringsarbetet under oktober månad 2013. - Information om kvalitetsregister Senior Alert och Svenska Palliativregistret gavs för kommunens samtliga enheter under september till december 2013. - Utbildning i munhälsobedömning enligt ROAG, gavs till munvårdsombud och sjuksköterskor av kommunalförbundet. - Information till sjuksköterskor inom hemsjukvården och undersköterskor inom valda hemtjänstområden och korttidsboende gavs under november månad 2014. - Material för bedömning, åtgärder och dokumentation av munhälsan införskaffades till alla enheter. - En handlingsplan för god munhälsa upprättades av MAS för Munkedals kommun. - Regelbunden återkoppling avseende utförande och resultat gavs till berörda enheter. Avd. 42, specialistmedicinkliniken, Norra Älvsborgs länssjukhus, NU-sjukvården: - Förbättringsarbetet förankrades och godkändes av enhetschefen på avdelning 42. - Information om registrering i Svenska Palliativregistret. - Information och utbildning om munhälsobedömning enligt ROAG. - Material för bedömning, åtgärder och dokumentation av munhälsan införskaffades. - Regelbunden återkoppling avseende utförande och resultat gavs. I Uddevalla kommun, Rosenhäll 3 A nord och syd gjordes följande: - Information och utbildning till Rosenhälls enhetschefer. Därefter valdes 3 A nord och syd som projektenheter. - Utbildning i munhälsobedömning enligt ROAG, gavs till munvårdsombud och 6
sjuksköterskor av kommunalförbundet. - Information och utbildning i munhälsobedömning enligt ROAG gavs även till all omvårdnadspersonal på 3 A nord och syd. - Material för bedömning, åtgärder och dokumentation av munhälsan införskaffades. - En handlingsplan för god munhälsa upprättades av MAS för Uddevalla kommun. - Regelbunden återkoppling avseende utförande och resultat gavs till enheterna. 6. Resultat Intresset för och frågor som berör munhälsa och kunskapen om munhälsobedömning för patienter i palliativt skede har ökat på de berörda enheterna. Det är för kort tid och för små enskilda insatser för att kunna härledas till Svenska Palliativregistrets resultat. Munkedals kommun Med utgångspunkt från Palliativregistrets statistik kan inga mätbara resultat efter projekttiden visas. I Munkedals kommun sammanfattas arbetet i framgångsfaktorer och hinder. Framgångsfaktorer Det är korta beslutsvägar i Munkedals kommun vilket underlättar genomförandet av ett förbättringsarbete. MAS har varit delaktig i förbättringsarbetet. Merparten av sjuksköterskorna samt munvårdsombuden har gått ROAG utbildning under projektettiden. Datorer och SITHS-kort finns på arbetsplatserna vilket underlättar dokumentering och registrering. Registrering i Senior Alert och Svenska Palliativregistret ingår numera i de ordinarie arbetsuppgifterna. Hinder Det har inte funnits någon ansvarig person med avsatt tid för att driva projektet. Arbetet har gjorts inom ramen för ordinarie tjänster. Information till korttidsboende och hemtjänstgrupp kunde inte ges förrän i november. Projektledarna har inte funnits på plats på valda hemtjänstområde och korttidsboende. Den korta projekttiden räckte inte till för att möta det stora behovet av kunskap i palliativ vård och munhälsa. 7
Avd. 42, specialistmedicinkliniken, Norra Älvsborgs länssjukhus, NU-sjukvården: Då avdelningen precis påbörjat registrering i Svenska palliativregistret, blir varje dokumenterad munhälsobedömning en förbättring mot tidigare. Framgångsfaktorer Personalen på avdelningen har själva tagit initiativ till att delta i förbättringsarbetet. All personal har haft tillgång till datorer och material för munvård och munhälsobedömningar. Personalen har haft behörighet att dokumentera och att läsa varandras anteckningar. Hinder Det är ständiga överbeläggningar på avdelningen. Det fanns ingen person med särskilt avsatt tid för att genomföra projektet på avdelning 42. Personalen har nyligen påbörjat registrering i Svenska Palliativregistret. Detta innebär att kunskapen om registrering är bristfällig. Kunskapen om munhälsans betydelse är också otillräcklig. Uddevalla kommun Resultat från Svenska Palliativregistret, med antalet registrerade avlidna, på Rosenhälls äldreboende, enheterna på 3 A nord och syd visar att sedan förbättringsarbetet startade har alla avlidna fått en munhälsobedömning genomförd i sin palliativa vård. Framgångsfaktorer Satsningen i förbättringsresan var riktad till två enheter under en viss tidsperiod. Enhetschefen var positiv till projektet/förbättringsarbetet. Projektledarna har funnits på plats på enheterna för utbildning och vägledning i munvårdsbedömningar. Hinder Det fanns ett visst motstånd hos enhetschefer på övriga enheter på äldreboendet. De olika lagrummen HSL SoL har försvårat genomförandet av förbättringsarbetet. Projektet var inte förankrat i alla led inom organisationen. 8
7. Sammanfattning Förbättringsarbetet bestod i att förbättra munhälsan hos patienter i palliativt skede. Personalen gavs kunskap om ett strukturerat arbetssätt för munhälsobedömning och dokumentation av genomförd bedömning. Genom att arbeta med ROAG instrumentet har avvikelser upptäckts som är lätta att åtgärda och som är betydande för patientens välbefinnande. I mötet mellan de olika lagrummen (SoL/HSL) diskuterades och tolkades ansvarsfördelning olika på olika arbetsplatser och i olika kommuner, om vem som ska utföra munhälsobedömningar. Implementering av ett förbättringsarbete kräver en stödjande organisation och en gynnsam kultur samt ledare som kan främja implementering av evidensbaserad kunskap i det dagliga arbetet vilket Socialstyrelsen och Svensk sjuksköterskeförening förordar. Projektgruppens erfarenhet är att förbättringsarbetet borde ha förankras tydligare i ledningarna för de involverade organisationerna. Tiden har varit alltför kort för att förbättringsarbetet ska kunna implementeras i verksamheten och ge resultat i Svenska Palliativregistret. Ett framgångsrikt förbättringsarbete kräver förutom längre tid också ett tydligare uppdrag, avsatta resurser och en ledning som efterfrågar resultaten. Det har varit lärorikt, nyttigt och värdefullt att deltagarna kom från olika organisationer, kommuner och professioner. Värdet av samarbete mellan olika huvudmän och kommuner rekommenderas. Förbättrad vård för personer i palliativt skede kräver att alla involverade yrkesgrupper och organisationer samverkar oavsett huvudman och lagrum. 8. Fortsatt förbättringsresa Gruppen ser det korta och avgränsade förbättringsarbetet som ett pilotprojekt vilket kan användas som modell för fortsatt implementering av dokumenterad munhälsobedömning och övriga kvalitetsindikatorer för god palliativ vård inom hela det egna verksamhetsområdet samt för spridning inom hela Fyrbodalsområdet. 9
9. Referenser Edström A., Svensson C., Olsson J (2005): Att mäta för att veta. Sveriges kommuner och landsting ISBN 91-7164-018-5 Socialstyrelsen (2012): Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vår - vägledning, nationella riktlinjer och indikatorer Socialstyrelsen. (2012):Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014. Svensk sjuksköterskeförening (2013): Implementering www.swenurse.se www.palliativ.se www.senioralert.se www.socialstyrelsen.se/nationelltkunskapsstodforgodpalliativvard. www.palliativ.se 10
10. Bilagor Bilaga 1: Förbättringsresa i god palliativ vård SKL-Sveriges kommuner och landsting har 2013 tillsammans med Socialstyrelsen gjort en gemensam satsning för Bättre liv för sjuka äldre, där god vård vid livets slut, är en av fem delområden. Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett kunskapsstöd för god palliativ vård. Vården ska omfatta alla, oavsett ålder och diagnos. Kunskapsstödets syfte och mål är att tillgodose likvärdig vård för patienterna, utveckla den palliativ vården och genomföra uppföljningar och kvalitetssäkringar. 11
Uppdraget Hur skapar du en bestående god palliativ vård hos alla vårdtagare i ditt län, d.v.s. hur kan du göra de röda partierna i spindeln gröna? Ett team från varje län arbetar med någon indikator som speglar god palliativ vård Västra Götaland har valt dokumenterad munhälsobedömning Socialstyrelsen har tagit fram indikatorer/kvalitetsmått för god palliativ vård. Utvecklingen av den palliativa vården ska påskyndas genom prestationsersättning från staten. Prestationsersättningen ska förutom täckningsgrad omfatta även de fyra indikatorerna; brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsläkemedel mot ångest. 12
Munhälsa En fräsch mun har betydelse för den sjukes livskvalitet och välbefinnande. Munnen är en självklar del av kroppen och speglar hur man mår. Munhälsa har social och psykologisk betydelse, då den påverkar förmågan att tugga, svälja, kommunisera och påverkar smakupplevelsen. Om den sjuke luktar illa ur munnen så kan det vara svårt för den närstående att faktiskt vara nära. Munvård blir aktuellt då den sjuke inte längre orkar borsta sina tänder eller har sänkt medvetande. Munvården är en del av omvårdnaden Munhälsobedömning enligt ROAG Ett riskbedömningsinstrument för munhälsa utifrån ett systematiskt arbetssätt Kan användas inom sjukhus, omsorg och tandvård Fortlöpande uppföljning av förebyggande åtgärder och händelser Stimulerar teambaserat förbättringsarbete 13
Genomförandeplan för dokumenterad munhälsobedömning Munhälsobedömning görs av omvårdnadspersonalen Utbildning i munhälsobedömning enligt ROAG (Reviced Oral Assessment Guide) Utrustning Dokumentation i HSL Vid risk för ohälsa, >10p görs en åtgärdsplan tillsammans med SSK När bedömning? Vid inskrivning eller första vårdkontakten Fortlöpande hos de som har risk att utveckla problem t.ex. vid vård i livets slut 14
Ficklampa Utrustning Munspegel eller tesked ROAG-mätinstrument/app Handlingsplan för munvårdsåtgärder Munvårdsprodukter, tillhandahålls av vårdgivaren Beskrivande gradering av tillstånd i munnen 1 friskt eller normalt tillstånd 2 måttliga förändringar/avvikelser 3 svårare förändringar/avvikelse Vid en eller fler 2:or åtgärdsplan tillsammans med SSK 15
Fyrbodals kommunalförbund 14 kommuner samarbetar för tillväxt Museigatan 2 Box 305 451 18 Uddevalla Vxl 0522-44 08 20 Fax 0522-145 54 fou@fyrbodal.se www.fou.fyrbodal.se