FÖREBYGGA eller BOTA CDUST. Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvård

FÖREBYGGA eller BOTA CDUST. Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvård

Redaktionen Lars Hagberg Samhällsmedicinska enheten Örebro läns landsting 019-602 58 00 lars.hagberg@orebroll.se Inna Feldman Samhällsmedicinska enheten Landstinget i Uppsala län 018-611 00 00 inna.feldman@hss.lul.se Susann Jansson Folkhälsoenheten Landstinget Sörmland 016-10 30 00 Susann.Jansson@lk.dll.se Bo Simonsson Jahangir Khan Samhällsmedicin Landstingets kansli Landstinget Västmanland 021-17 30 00 bo.simonsson@ltvastmanland.se Eira Erlingson Forskning och folkhälsa Landstinget Värmland 054-61 50 00 eira.erlingson@liv.se Varför är botad cancer värdefullare än förebyggd? Hälso- och sjukvården kan använda effektivare metoder för att uppnå en god hälsa i befolkningen. Landstingen satsar så gott som alla sina medel på att behandla sjukdom, trots att det ofta är effektivare att förebygga sjukdom. Det sjukdomsförebyggande arbete som förekommer är nästan alltid med läkemedel, men påverkan på livsstil är många gånger det effektivaste sättet att förbättra befolkningens hälsa. Andra samhällssektorer satsar ibland betydligt mer på att förebygga sjukdom och skador, t.ex. genom att förhindra trafikolyckor och minska skadlig strålning. Varför är botad cancer värdefullare än förebyggd? Varför är förebyggd hjärtinfarkt med medicin värdefullare än förebyggd med ändrad livsstil? Varför är förebyggda trafikskador värdefullare än förebyggda livsstilsskador? Är dessa prioriteringar bra för befolkningen? Grafisk form Christer Carlmark Forskning och folkhälsa Landstinget Värmland 054-61 50 00 christer.carlmark@liv.se

FÖREBYGGA eller BOTA Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälso- och sjukvård 1

Definitioner Folkhälsa = Uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelningen av hälsan. Folkhälsovetenskap = Tvärvetenskapligt område som studerar samhällsstrukturen, arbetslivet, miljöns och vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa liksom hälso- och sjukvårdens effektivitet. Hälsofrämjande arbete = Den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Sjukdomsförebyggande arbete = Insatser i syfte att undanröja risker för problem och orsaker till sjukdomar. Jämlikhet i hälsa = Avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön. BMI = Body Mass Index, vilket står för kroppsvikt i relation till längd. Det räknas ut enligt följande: vikt i kg/längd x längd. BMI 18,5-25 definieras som normalvikt 2

Innehåll 1. Sammanfattning...4 2. Inledning...4 3. Bakgrund...5 4. Syfte...7 5. Metod...7 6. Om hälsoekonomi...7 7. Resultat...10 7.1. Tobak...10 7.2. Kost och övervikt...13 7.3. Fysisk aktivitet...15 7.4. Alkohol...17 7.5. Sexuellt överförbara infektioner och oönskad graviditet (STI)...19 7.6. Skadeförebyggande arbete...22 7.7. Tandhälsa...25 7.8. Mödra- och barnhälsovård...26 7.9. Kombinerade metoder...27 8. Jämlikhetsaspekter...29 9. Diskussion...32 3

1. SAMMANFATTNING Denna rapport finns i en kortversion. Den finns som Pdf-fil på www.orebroll.se eller kan beställas från Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting, 019 602 58 03. 2. INLEDNING Det är inte lätt att förutsäga vad som ska hända i framtiden, men en sak är säker. Vi kommer att ha begränsade resurser. De medicinskt tekniska metoderna blir allt fler och avancerade samtidigt som vårdbehoven ökar i och med att befolkningen blir äldre. Samtidigt ökar kunskapen om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. Det saknas dock ekonomiska förutsättningar att genomföra allt det som är önskvärt. Prioritering och effektivt resursutnyttjande är ett måste. Inom Uppsala, Sörmland, Västmanland, Värmland och Örebro län (CDUST) bedrivs idag ett aktivt folkhälsoarbete som syftar till att förbättra hälsa för våra innevånare. Det handlar om att skapa förutsättningar för att människor skall kunna stärka och bibehålla sin hälsa och förebygga att människor skadar sig eller blir sjuka. Samtidigt måste människor erbjudas vård, stöd och behandling när de redan drabbats av skador och sjukdomar. De olika insatserna ställs mot varandra och ofta märks hälsokonsekvenserna först efter lång tid. Hälsofrämjande och förebyggande insatser konkurrerar med behandlande insatser om samma ekonomiska medel. Vad händer om vi låter bli att investera i framtida hälsa? Hur går vi till väga för att avgöra vilka investeringar som gör mest nytta ur ett folkhälsoperspektiv och hur vet vi att de folkhälsoinsatser vi väljer är de mest kostnadseffektiva? Ekonomiska utvärderingar på området folkhälsa kräver ett nära samarbete mellan ekonomer och folkhälsoarbetare. Mycket av det intresse som riktas mot ämnet har sin grund i förhoppningar om att hälsoekonomiska analyser skall förbättra underlaget för beslut om vilka insatser som ska prioriteras. Syftet med rapporten är att sammanställa studier som belyser kostnadseffektivitet för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. Den kan användas för att öka kännedomen om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder och som underlag för ställningstagande om insatser. Målgruppen är beslutsfattare i hälso- och sjukvården. 4

3. BAKGRUND Hälso- och sjukvården ska ha mer fokus på hälsa och hälsovinster i befolkningen. I Riksdagens beslut utifrån propositionen Mål för folkhälsan 2002/03:35 är ett av målområdena En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. I det konstateras att hälso- och sjukvården i sitt arbete ska utgå från hälsans bestämningsfaktorer, dvs. de livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor som påverkar folkhälsan. På så sätt bidrar man till mindre sjukdom, mindre handikapp och mindre smärta, men underlättar också för den kroniskt sjuke att leva ett bra liv med sin sjukdom. Hälso- och sjukvården ska också förebygga sjukdom genom att stödja individer eller grupper med ökad sårbarhet, samt genom att på befolkningsnivå stödja en jämlik hälsoutveckling. Detta befolkningsinriktade arbete ska ske genom redovisning av orsaker till ojämlikheter i hälsa, men också genom att hälso- och sjukvården samarbetar med andra aktörer kring hälsofrämjande och förebyggande insatser. En hälsoorientering av hälso- och sjukvården medför en förskjutning i synen på vilka arbetssätt som är mest effektiva. Därför behöver hälso- och sjukvården utforma strategier som utvecklar det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet och som bidrar till en generellt sett effektivare hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården har redan idag ansvar när det gäller befolkningens hälsa och att bedriva förebyggande arbete. I propositionen 2002/03:35 konstateras att sjukvården har en nyckelroll i folkhälsoarbetet genom sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktyta mot befolkningen. Det framhålls att vården behöver bli betydligt mer hälsoorienterad, vilket innebär en perspektivförskjutning mot en helhetssyn på människors problem och en övergång till ett mer hälsofrämjande och förebyggande arbete. En sådan förändring av sjukvårdens arbete skulle också göra den mer effektiv och höja verksamhetens kvalitet. Det framhålls särskilt att sjukvårdens råd i livsstilsfrågor är mycket kostnadseffektiva. Primärvården har en nyckelroll genom sin breda kontaktyta med människor i alla åldersgruppen. Samhällsmedicinska enheter och folkhälsoenheter inom CDUST bör verka utifrån propositionens 2002/03: 35 beslut. Kunskaper om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder är begränsad inom de flesta hälso- och sjukvårdsenheter, liksom bland beslutfattare. Det finns ett fåtal svenska analyser som belyser kostnadseffektivitet av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Kunskapen om kostnadseffektiva metoder behöver ökas. Prioritering i hälso- och sjukvården styrs mer av normativa frågeställningar än av kostnadseffektivitet. Martin & Peter [5] har skrivit angående prioritering i hälso- och sjukvården: normativ värdesättning är viktig eftersom det hjälper till att identifiera val av policy. Men det räcker inte eftersom slutsatsen kan vara olika beroende på vilket normativt värde policyn byggs på. Det finns inga klara och allmänt vedertagna normer. 1995 publicerades prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val [6]. Betänkandet kan ses som 90-talets stora vårdideologiska dokument och uttrycker grundläggande etiska principer som har starkt stöd i befolkningen. De känns igen i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna och är: människovärdeprincip, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. De är rangordnade som de är presenterade. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård gynnar befolkningens hälsa, minskar risker för sjukdomar och kan ha väsentlig betydelse för landstingens ekonomi. Forskning om hälsofrämjande arbete kom först för cirka 30 år sedan. En omfattande litteraturgenomgång [7] avser hälsofrämjande insatsers ekonomiska effekter under perioden 1980 2000. Sammanfattningsvis visas att minskad risk för ohälsa medför ekonomiska vinster tack vare minskade hälso- och sjukvårdskostnader och minskade kostnader tack vare minskad sjukfrånvaro. Kostnadseffektivitet beror på olika faktorer. Val av perspektiv är grundläggande. Vanligast är ett samhällsekonomiskt perspektiv och då belyses effekter för hela samhället. En hel del analyser görs också som visar effekter för hälso- och sjukvården, dvs. om insatser leder till lägre sjukvårdskonsumtion. I dessa har värdet av 5

hälsovinsten för individen, minskat produktionsbortfall mm utelämnats. Se mer under avsnitt 6. Om hälsoekonomi. För att förebygga ohälsa med utgångspunkt från hälso- och sjukvården är till stor del levnadsvanor intressanta att studera. Vanor i samband med alkohol, tobak, fysisk aktivitet, kost och skador betraktas som påverkbara där ohälsa kan förhindras med hälsofrämjande och förebyggande insatser. I följande diagram, avseende invånarna i CDUST, redovisas indikatorer för några påverkbara levnadsvanor som har stor betydelse för hälsan [8]. Fysiskt inaktiva = Motionerar mindre än 1 gång/vecka. Berusningsdrickare = Dricker motsvarande 2 flaskor vin eller mer vid ett och samma tillfälle minst 1 gång/månad. Rökare = Feströkare eller vanerökare. Överviktiga = BMI över 25. Motsvarar 73 kg eller mer för en 170 cm lång person. Dåliga matvanor = Missar någon måltid i stort sett varje dag. Anses vara en viktig indikator på generellt dåliga matvanor. 6

4. SYFTE Syftet är att sammanställa vetenskapliga studier som belyser kostnadseffektivitet för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. Sammanställningen är avgränsad till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder som inte bygger på läkemedelsbehandling eller vaccin. Område som redovisas är: Tobak Kost och övervikt Fysisk aktivitet Alkohol Sexuell överförbara infektioner Skadeförebyggande arbete Tandhälsa Mödra- och barnhälsovård Kombinerade metoder Denna rapport behandlar metoders kostnadseffektivitet. Det finns också utvärderingar av förebyggande insatser som visar att de har effekt, men om effekten inte relateras till kostnaden för insatsen, har resultatet av utvärderingarna inte tagits med i denna rapport. Sammanställningen inkluderar metoder som kan ingå i hälso- och sjukvårdens verksamhet. Antingen med hälso- och sjukvården som ensam aktör eller i samarbete med andra aktörer. I några fall berörs hälso- och sjukvården främst som finansiär, dvs. insatsen utförs av andra aktörer men effekten är besparingar inom hälso- och sjukvården. 5. METOD Litteratursökning har i första hand gjorts i databasen Medline och i tre nivåer: Sammanställningar av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder oavsett område Ämnesvisa sammanställningar Enskilda artiklar inom respektive ämnesområde De sökord som använts är cost-effectivness och cost-benefit i kombination med public health och health promotion. I ämnesvisa sökningar har dessa sökord kombinerats med ämnesspecifika, t.ex. physical activity. Utöver litteratursökningen i Medline har en genomgång gjorts av referenslistor i publicerade artiklar. 6. OM HÄLSOEKONOMI Hälsoekonomi brukar definieras som ekonomisk vetenskap tillämpad på området hälsa. Ekonomisk vetenskap i sin tur handlar om hushållning av begränsade resurser. Det som är speciellt med hälsoekonomi är att intäkterna är i form av hälsovinster, vilket oftast inte går att uttrycka i pengar. Hälsovinstens betydelse för att minska samhällets kostnader för sjukvård och sjukskrivning kan beskrivas, men däremot är det svårt att i pengar beskriva hälsovinstens egenvärde för berörda personer. 7

Hälsoekonomi används huvudsakligen som underlag för beslut. Främst genom att jämföra alternativa insatser med varandra i hur mycket hälsa som fås för satsade pengar. Hälsoekonomi kan också användas för att utveckla effektivare behandlande, hälsofrämjande och förebyggande metoder. Läkemedelsindustrin är de som använt hälsoekonomiska analyser under längst period. Numera finns det krav på en hälsoekonomisk utvärdering av nya läkemedel som visar vilka ekonomiska effekter de har för samhället. Det blir allt vanligare att behandlingsmetoder i sjukvården utvärderas hälsoekonomiskt. Internationellt har hälsoekonomiska studier gjorts för de flesta vanliga behandlingsmetoder, men det är fortfarande ovanligt i Sverige att beslutsunderlag inom hälso- och sjukvården innehåller hälsoekonomiska analyser. Inom folkhälsoarbetet är traditionen kortare och antalet hälsoekonomiska analyser är få. Vilka effekter är önskvärda? Vilken hälsovinst är det som vi vill uppnå? Är det hälsa i form av att vi är fria från sjukdom eller är det hälsa i vidare bemärkelse, t.ex. välbefinnande? En del hävdar att det är hälsorelaterad livskvalitet som ska eftersträvas. Ska offentliga medel för hälso- och sjukvård användas för att bota sjukdom eller förbättra livskvaliteten? Givetvis finns likheter mellan att bota sjukdom och höja livskvalitet, men det finns också väsentliga skillnader. I den hälsopolitiska debatten förekommer ofta inlägg om att insatser behövs för att minska offentliga utgifter p.g.a.av ohälsa. Vid prioritering av vilka patienter som ska få vård är det oftast individens behov som är avgörande. Hur ska hälsovinsten för individen värderas i relation till offentliga utgifter och produktivitet? Ska offentliga medel för hälso- och sjukvård användas i syfte att höja produktiviteten i samhället eller höja livskvaliteten för befolkningen? Dessa normativa frågor ska styras av vårt samhälles värderingar, men konsensus saknas. Ofta berör hälsoekonomiska analyser bara vilken hälsovinst som fås för satsade pengar (=kostnadseffektivitet) och inte hur hälsovinsterna fördelas i befolkningen. En vanlig åsikt är att de personer som har sämst hälsa eller är missgynnade beroende på livsvillkor (t.ex. utbildning, inkomst och etniska aspekter) ska prioriteras. Ofta vägs både kostnadseffektivitet och fördelning in när beslut fattas. Det finns två viktiga dokument som berör hur prioriteringar bör göras. Det är: Prioriteringsutredningen [6] som menar att människovärdesprincipen (allas lika värde) och behovseller solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivitet. Den med störst behov (mest sjuk) ska prioriteras. I val mellan olika behandlingsformer för samma problem ska kostnadseffektivitet beaktas. Riksdagens mål för folkhälsan [9] som menar att lika förutsättningar för hälsa är ett övergripande mål. I praktiken är svenska sjukvårdspolitiker beredda att beakta såväl fördelningseffekter som kostnadseffektivitet vid beslut om prioriteringar [10]. Utvärderingsmetoder Utvärderingar görs genom att studera hälsoläget före och efter en insats, beräkna kostnaderna för insatsen och jämföra hälsovinster och kostnader för alternativa insatser. Det kan illustreras enligt följande: 8

I detta fall kostar alternativ A 5 Mkr och ger en större hälsoförbättring än alternativ B som kostar 1 Mkr. Enklast att tolka en analys är det när såväl kostnader, besparingar och hälsovinster kan uttryckas i pengar. En insats är oftast värd att genomföra när intäkterna överstiger kostnaderna. Besparingar i form av minskad sjukvårdskonsumtion, sjukskrivning mm kan mätas i pengar liksom kostnader, men oftast är det svårt att mäta i pengar vad hälsovinsten betyder för individen. Denna metod, kallas kostnads- och intäktsanalys (cost-benefit analysis). När den används är det nästan alltid som partiell utvärdering, dvs. alla aspekter beaktas inte, utan endast kostnader och intäkter i form av besparingar i sjukvården och kanske sjukskrivning (egentligen produktionsbortfall). Eftersom det primära målet vid en behandling är att förbättra individens hälsa (och inte minska samhällets kostnader) ger sådana utvärderingar inte svar på om insatsen är effektiv. Som alternativ till att värdera hälsa i pengar har andra metoder utvecklats. I dessa relateras kostnaden till hälsovinster uttryckt i något mått för hälsa eller livskvalitet. Ett vanligt sätt är att uttrycka hälsoeffekten i vunna levnadsår. I sjukdomsförebyggande sammanhang förekommer andra mått som förhindrade sjukdomsfall eller intermediär mått som t.ex. ändrat blodtryck eller ändrad vikt. Den metod som kostar minst per vunnet levnadsår är den kostnadseffektivaste metoden. Denna utvärderingsmetod kallas kostnads- och effektanalys. Ett problem med denna metod är att ingen hänsyn tas till kvaliteten på levnadsåren, om de vunna åren är som sjuk eller fullt frisk. Vidare är metoden inte användbar när hälsovinster inte består av vunna år utan förbättrad hälsa eller ökad livskvalitet. I en metod kallad kostnads- och nyttoanalys använd en utveckling av begreppet levnadsår till kvalitetsjusterade levnadsår, ofta kallat QALY (quality adjusted life years). Måttet bygger på att ett år med bästa tänkbara hälsa har värdet 1 och ett år med sämsta tänkbara hälsa (i princip död) har värdet 0. Olika tillstånd däremellan har ett värde mellan 0 och 1. Värderingen kan göras av berörda patienter, personer som inte har hälsoproblemet och/eller en expertpanel. Exempel Ett sjukdomsförebyggande program förhindrar att en person drabbas av diabetes i 50-årsåldern. Insjuknande i diabetes kan t.ex. anses sänka livskvaliteten från 1 till 0,8 och kanske förkorta livet med två år. Personen har i 50-årsåldern en förväntad återstående livslängd på 32 år. Det innebär att kvalitetsvinsten av det sjukdoms-förebyggande programmet är 30 år med 0,2 (1 0,8 = 0,2) och två år med 1 (för två år längre livslängd), dvs. 8 kvalitetsjusterade levnadsår. Om programmet kostade 80 000 kr blir kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår 10 000 kr (80 000/8). 9

Den främsta kritiken mot denna utvärderingsform är att det inte finns något objektivt sätt att värdera ett hälsotillstånd. Vi tenderar att övervärdera en sjukdoms inverkan så länge vi är friska och undervärdera inverkan (genom att minska anspråken) när vi är sjuka. De båda sista metoderna har också en brist i att inte tala om vad som är värt att genomföra. Är 10 000, 100 000 eller 1 000 000 kr per vunnet levnadsår kostnadseffektivt? Vad som kan genomföras måste ställas mot det budgetutrymme som finns. Tolkning av utvärderingar Utvärderingar görs nästan undantagslöst i begränsade populationer. De kan vara begränsade till en viss initial hälsa, ålder, etniskt ursprung, kön eller socioekonomisk grupp. Ofta är det svårt att generalisera utvärderingsresultatet till andra grupper. Om en metod att behandla en sjukdom visar sig vara kostnadseffektiv bland yrkesverksamma män runt 50 år, främst beroende på att sjukskrivningarna minskar, så behöver inte metoden vara kostnadseffektiv bland pensionärer eller arbetslösa. Det kan också vara så att behandling av äldre ensamboende är kostnadseffektivare beroende på att de, utan behandling, inte själva klarar sin vardag och behöver hemtjänstpersonal. Yngre sammanboende med motsvarande problem kanske klarar sig utan den hjälpen. Det krävs stor försiktighet med att generalisera en utvärderings resultat till grupper som inte ingått i utvärderingen. Hälsoekonomiska analyser har oftast ett samhällsekonomiskt perspektiv. De kostnader och intäkter som är en följd av en insats kan beröra olika delar av samhället. Ett förhållande som kan uppstå är att en insats, som är kostnadseffektiv ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, belastar sjukvården med så stora kostnader att den inte ryms inom landstingets budget. T.ex. kan skadeförebyggande insatser medföra kostnader för kommunen och besparingar för sjukvården medan medicinsk rehabilitering medför kostnader för sjukvården och besparingar för arbetsgivare och staten. Alltså har även fördelning av kostnader och besparingar betydelse för hur prioriteringar görs. Andra faktorer som är väsentliga vid tolkning av utvärderingar av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser, är hur hälsovinster värderas idag jämfört med hälsovinster imorgon. Är ett vunnet levnadsår om tio år lika mycket värt som ett vunnet levnadsår detta år? Likaså behöver olika grad av osäkerhet värderas. Värderar vi två vunna levnadsår som uppstår med 50procent sannolikhet lika högt som ett vunnet levnadsår som är 100 procent säkert? Hälsovinster av förebyggande insatser uppstår ofta långt fram i tiden och är oftast osäkrare än hälsovinster som är nära i tiden. Sammanfattning Kostnadseffektivitet är en av flera aspekter som ska beaktas i ett beslut om vilka insatser som ska prioriteras. Hälsoekonomiska analyser är värdefulla underlag för beslut, men ska tolkas med viss försiktighet. 7. RESULTAT 7.1. Tobak Hälsokonsekvenser och samhällskostnader Tobaksrökning ökar risken för förtida död och mångdubblar risken för ett stort antal sjukdomar [11]. Uppskattningsvis orsakar användandet av tobaksprodukter 4,9 miljoner dödsfall per år i värden [12]. I Sverige orsakas cirka 7 000 dödsfall per år av rökningen och i CDUST kan drygt 1 000 dödsfall per år [8] relateras till rökning. Flera sjukdomar förvärras eller orsakas dessutom av rökning. Det gäller bl.a. kronisk obstruktiv lungsjukdom, sår i magen och tolvfingertarmen, blodcancer, cancer i lungorna, levern, magen, näsan, luftstru- 10

pen, njurarna och urinblåsan [11]. Även risken för hjärt-kärlsjukdomar ökar [12] t.ex. hjärtinfarkt, kärlkramp och stroke [11]. Snusare kan ha ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar då användandet av snus ökar risken för högt blodtryck [13] [14]. Snusare löper även en ökad risk att drabbas av åldersdiabetes [11] [15]. De långsiktiga hälsomässiga effekterna av snus är ofullständigt utforskade. Nikotin skapar inte bara nikotinberoende utan bedöms även öka risken för att utveckla beroende av andra droger, exempelvis alkohol. Snusberoende ökar dessutom risken för framtida övergång till cigarrettrökning och blandbruket ser ut att öka [16]. Andelen manliga rökare har sedan 1960-talet minskat betydligt, samtidigt som minskning av andelen kvinnliga rökare först kunnat ses under senare delen av 1970-talet [17]. I dag röker 19 procent av kvinnorna i åldersgruppen 16 84 år och 16 procent av männen i samma åldersgrupp dagligen [18]. Ju färre som röker desto större andel tillhör den grupp som har svårt att sluta på egen hand vilket gör att de behöver hjälp med rökavvänjning av utbildad personal för att klara det [16]. Enligt Roberts så är en rökare i genomsnitt sjukskriven 8 dagar mer per år än en rökfri person och en rökare kostar under sin livstid samhället i genomsnitt 830 000 kr mer än en icke-rökare. En person som röker kostar även arbetsgivaren 27 000-35 000 kr mer per år en den rökfria. Skillnaden beror på rökarens sjukfrånvaro och dess rökpauser [19]. Trots att hälften av rökarna dör i förtid utgör de en större ekonomisk börda för hälso- och sjukvården än icke-rökare. Orsaken är att de hinner lida av invalidiserande sjukdomar under längre perioder än de som inte röker [19]. Bland dagligrökare i åldersgruppen 18-75 år i CDUST har 40 procent av kvinnorna och 35 procent av männen långvarig sjukdom. Motsvarande siffror för aldrig rökare är 32 procent för kvinnor och 26 procent för män [20]. Tobaken är den dominerande förebyggbara dödsorsaken och den drog som är dyrast för samhället. Förutom att rökaren själv utsätter sig för hälsorisk så finns det en ökad hälsorisk för personer i rökarens närhet som utsätts för röken. I en studie utförd i Australien åskådliggörs kostnaden och hälsorisker med passiv rökning. Den passiva rökningen drabbar oftast barn extra hårt eftersom de själva inte kan kontrollera sina liv [21], [22]. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder Det finns ett stort antal ekonomiska analyser av tobak. Orsakerna till att många forskare valt att utforska området är flera. Det handlar om ett stort hälsoproblem som är komplicerat att analysera ur både epidemiologisk och ekonomisk synvinkel och dessutom finns det moraliska övertoner som att rökare får skylla sig själva [23]. I flera internationella studier har metoder som används inom rökslutsarbete studerats utifrån kostnadseffektivitet. Resultaten visar att metoderna är kostnadseffektiva i jämförelse med andra satsningar i hälso- och sjukvården [24] [25]. Flera av studierna skildrar kostnadseffektiviteten av rökslutarinsatser utifrån hjärt- och kärlförebyggande insatser [25]. Ett exempel på kostnads- och effektanalys och rökavvänjning är en studie där sedvanlig rådgivning ställdes mot ett rökavvänjningsprogram där sjuksköterskor handledde personer som överlevt en hjärtinfarkt. Den sedvanliga rådgivningen vid rökavvänjning bestod av uppmaning från läkare och sköterskor till patienterna att sluta röka. Det alternativa rökavvänjningsprogrammet bestod i att en specialutbildad sjuksköterska uppsökte patienten och gick igenom riskerna med fortsatt rökning och de positiva effekterna av att sluta. Patienten fick en handbok som innehöll råd om hur denne ska stå emot röksuget samt beskrivning av hur patienten ska känna igen situationer där suget av att tända en cigarett är stort. Efter att patienten skrivits ut från sjukhuset fick denne besök en timme per vecka i tre veckor och därefter en gång per månad i fyra månader av en sjuksköterska som gav dem råd och stöd [26]. Vid en uppföljning ett år efter insatsen visade resultatet att andelen individer som slutat röka, var 71 procent i försöksgruppen och 45 procent i kontrollgruppen. Kostnadseffektiviteten för det sjuksköterskeledda sluta rökarprogrammet uppskattades till 1 300 kr för varje räddat 11

levnadsår (grundantagande var att 26 av 100 slutade röka). I en enkelriktad känslighetsanalys beräknades att om endast 3 av 1 000 deltagare slutade röka skulle kostnaderna för programmet bli mindre än 119 000 kr per räddat levnadsår [26]. Ytterligare en studie som kan nämnas angående kostnadseffektivitet är ett regionalt program utfört i Stanford. I detta program erbjöds tre alternativa rökavvänjningsåtgärder, deltagande i en rökslutarkurs, en rökslutartävling med priser eller ett självhjälpspaket. Ett år efter att programmen avslutats var andelen som slutat röka: 35 procent för kursen, 22 procent för tävlingen och 21 procent för självhjälpspaketet. Trots att kursen gav det bästa resultatet så var kostnaden per deltagare högre än i de övriga två programmen. Kostnadseffektivitet per individ i kursen var 1 500 2 500 kr, följd av tävlingen 800 1 500 kr och självhjälpspaketet med en kostnadseffektivitet på 140 900 kr/individ [27]. Särskilt kostnadseffektivt förefaller det vara att bedriva rökavvänjning vid graviditet, där programmens effekt enbart när det gäller att minska antalet barn med låg födelsevikt räcker för att konstatera dessa åtgärders allmänna effektivitet [25]. Rökvanorna hos gravida kvinnor kan påverkas genom särskilda insatser från hälsooch sjukvården genom att erbjuda dessa kvinnor att delta i rökavvänjningsprogram i ett tidigt stadium av graviditeten. Marks m. fl. (1990) visar i sin studie att kvinnor som slutar röka tidigt under graviditeten reducerar risken för förtidig födsel [28]. I studien jämförs kostnaderna för att få gravida kvinnor att sluta röka med kostnaderna för vården av förtidigt födda barn. Studien visar på att besparingarna är ungefär tre gånger större än kostnaderna. Trots att det finns flera väl genomförda utländska studier bör det finnas en försiktighet i att generalisera utländska studier till Sverige då det skiljer sig åt i prisnivå, rökprevalens, kulturellt klimat och beskattning [23]. Enligt Johansson [29] finns det tre kostnadseffektivitetsanalyser genomförda på rökslutarinsatser i Sverige. En av studierna använde effektmåttet räddade levnadsår, de två andra hade effektmåttet andel rökslutare [29]. Kostnaderna per räddat levnadsår varierar i olika studier, men resultaten står sig överlag mycket väl i jämförelse med vanliga medicinska åtgärder [24]. En sammanställning från 1995 belyser kostnadseffektiviteten för 500 livräddande åtgärder. Kostnaden per räddat levnadsår vid rökavvänjning med rådgivning låg på 5 000-14 300 kr och kostnaden per räddat levnadsår med nikotinersättning låg på 28 500 71 300 kr. I jämförelse med medicinering är det ett bra resultat. Medicinsk behandling av blodtryck kostar 143 000 kr per vunnet levnadsår och förhöjda blodfetter 464 000 713 000 kr [30]. Trots att det finns ett stort antal kostnadseffektivitetsanalyser som genomförts av olika varianter av rökslutarinsatser har ingen av dessa genomfört en komplett kostnadseffektivitetsanalys där de fulla samhällsekonomiska konsekvenserna har inberäknats [29]. Samhällsekonomiska lönsamhetsanalyser har snarare, inom detta område, visat ansatser till att bli partiella undersökningar inriktade på produktivitetsvinster och resursbesparingar samtidigt som man bortsett från de positiva effekterna på hälsan och andra nyttoeffekter som är svåra att värdera [24]. Slutsatser Hälften av alla rökare dör i förtid, men ändå utgör de en stor ekonomisk börda för hälso- och sjukvården. Flera av dödsfallen och sjukvårdskostnaderna som orsakas av tobaksrökning kan förhindras eller minskas genom icke medicinska preventiva insatser. I flera internationella studier har metoder som används inom rökslutararbete studerats utifrån kostnadseffektivitet. Resultaten visar att det finns flera metoder som är kostnadseffektiva i jämförelse med andra satsningar i hälso- och sjukvården. Särskilt kostnadseffektivt är det att bedriva rökavvänj ningsinsatser vid graviditet och för att minska risken för ny hjärtinfarkt hos tidigare hjärtinfarktpatienter. 12

7.2. Kost och övervikt Hälsokonsekvenser och samhällskostnader Dåliga matvanor är en av de största påverkbara riskfaktorerna för flera kroniska sjukdomar. Baserat på allt fler vetenskapliga studier konstaterar WHO att matvanor kan påverka hälsan i både positiv och negativ riktning och på både kort och lång sikt. En statusrapport från Europeiska kommissionens angående kostvanor i Europa 2002, visar att felaktiga kostvanor är en minst lika stor riskfaktor som tobak och alkohol. Av de tio enskilda riskfaktorerna för sjuklighet och död är fem direktrelaterade till matvanorna [32]. Av ett stort antal orsaker anses kostrelaterade faktorer stå för nästan 10 procent av den totala sjukdomsbördan inklusive övervikt (3,7 procent), låg frukt- och grönsakskonsumtion (3,5 procent), hög konsumtion av mättat fett (1,1 procent). Tillsammans med bristen på fysisk aktivitet stod dessa faktorer för en större andel av ohälsan än tobaksrökning. Folkhälsoinstitutets rapport 2003:27 visar tydligt att de kostfaktorer som är av störst betydelse ur folkhälsosynpunkter är en för hög andel fett, mättat fett, salt och socker och för låg andel frukt och grönt [17]. De kostrelaterade riskfaktorerna är en bidragande orsak till de stora folksjukdomarna hos EU:s befolkning enligt följande sammanställning: Sjukdomstillstånd Högt blodtryck Hjärt-kärlsjukdomar Fetma Diabetes typ 2 (åldersdiabetes Cancer (tjocktarms-, bröst-, prostata- och magcancer) Benskörhet (osteoporos) Kostrelaterad riskfaktor Otillräcklig konsumtion av frukt och grönsaker Hög saltkonsumtion Otillräcklig konsumtion av frukt och grönsaker Hög konsumtion av mättade fettsyror Hög saltkonsumtion Otillräcklig konsumtion av fiberrika livsmedel Hög konsumtion av energitäta livsmedel (dvs. livsmedel med mycket socker och fett) Otillräcklig konsumtion av frukt, grönsaker och fiberrika livsmedel Fetma, övervikt Otillräcklig konsumtion av frukt, grönsaker och fiberrika livsmedel Hög saltkonsumtion Fetma, övervikt Otillräckligt kalciumintag Otillräckligt intag av D-vitamin Övervikt, framför allt fetma, är ett tilltagande folkhälsoproblem i västvärlden. Ett flertal studier från olika delar av Sverige visar att andelen överviktiga stadigt ökar. Oroväckande är att vikten ökar mer än längden bland skolbarn. Drygt 2,5 miljoner svenskar i åldern 16 74 år var överviktiga eller hade fetma 2000/2001. Andelen kvinnor och män med fetma har ökat med drygt 45 procent sedan början av 1980-talet. Under samma period ökade andelen med övervikt med 30 procent bland män och 24 procent bland kvinnor [33]. 13

Det finns ett antal internationella studier som undersöker de direkta sjukvårdskostnader som associeras med fetma och övervikt [34-36]. Siffrorna varierar mellan 1,5 procent i Frankrike, 2,5 procent i Nya Zeeland och 3,2 procent i Japan. En samlad bedömning av internationella studier av hälso- och sjukvårdens kostnader för folksjukdomar [33] pekar på att de direkta sjukvårdskostnaderna för övervikt och dålig kost utgör omkring 2 procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvården. Detta motsvarar en kostnad på cirka 3 miljarder kronor per år i Sverige. Därtill kommer indirekta kostnader p.g.a. sjukfrånvaro och förtidspensioner som är minst lika höga som de direkta sjukvårdskostnaderna. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder De flesta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoderna är oftast upplagda för att förhindra hjärtkärlsjukdom genom aktiviteter för att minska kolesterol. En amerikansk studie [37] poängterar att det väntas cirka tre miljoner nya fall av hjärt-kärlsjukdom under en kommande 10-årsperiod bland personer med en hög kolesterolnivå (högre än 5,17mmol/L). Genom befolkningsbaserade interventioner i syfte att enbart sänka kolesterolnivå hos individen (primär prevention) kan miljarder sparas i sjukvårdskostnader. Kostrelaterade behandlingsmetoder (sekundär prevention) som riktas till personer med en hög kolesterolnivå kan betraktas som ett kostnadseffektivt alternativ till läkemedel [37 39] Diet first, then medication det är den viktigaste slutsatsen från ett antal studier om kolesterolminskande strategier. Inom området fetma är en av målsättningarna att motverka viktökning i hela befolkningen (barn och vuxna). Sammanfattningsvis har de flesta studier om förebyggande åtgärder mot fetma inte haft några gynnsamma effekter. Det finns dock exempel på program både bland vuxna [40, 41] och bland barn [42], där man erhållit upp till något kilos minskning av medelvikten hos försökspersonerna. Grunden för all behandling av fetma är övergång till en kost som innehåller mindre energi. Ofta kombineras kostrådgivning med rekommendationer om regelbunden motion. För att prevention och behandling av fetma ska kunna bli framgångsrik måste den vara långvarig och därför permanent [43], [41]. Framtagande av något enkelt verktyg för att räkna kaloriintag skulle kunna användas som ett stöd [44]. Det finns ett antal individbaserade studier som fokuseras på förebyggande insatser av typ 2-diabetes. De flesta riktas mot överviktiga eller feta. Det finns ett antal studier [45-47] som visar att viktnedgång med 4 5 kilo minskar risken att insjukna i typ 2-diabetes med 50 procent. Andra studier pekar på en stor besparing i läkemedelkostnader för diabetiker om de lyckas att minska sin vikt [48]. Informationen om olika metoders kostnadseffektivitet är begränsad. De förebyggande metodernas kostnadseffektivitet är svåra att beräkna p.g.a. den osäkerhet som råder om deras effekter. Studier med beräkningar av kostnadseffektiviteten utifrån observerad minskning av sjuklighet och dödlighet eller förbättrad livskvalitet saknas. Åtta utvärderingar med kostnadsbedömning har hittats. Det finns tre studier av kostbehandlig, beteendeterapi och VLCD (Very Low Calorie Diet) vid fetma [49-51]. En av dessa [49] visar att kostrådgivning med dietist och läkare resulterade i viktminskning till en låg kostnad (40 50 kr/kg). En annan studie [50] visar att beteendeterapi kan minska vikten till låg kostnad. Kostnaden för VLCD eller en kombination av beteendeterapi och VLCD är något högre. Kostnaden för att minska 1 procent av kroppsvikten var i storleksordningen 200 300 kr. Efter ett år var kostnaden för att minska 1 procent av kroppsvikt högre p.g.a. viktökning efter avslutad behandling. Detta var särskilt påtagligt i den grupp som enbart erhöll VLCD. Två utvärderingar [52], [38] presenterar jämförelser mellan olika metoder av preventions- och behandlingsmetoder. Kostnadseffektivitet av primärprevention [52] av hjärt-kärlsjukdom räknades ut för tre olika metoder ett enkelt dietprogram, ett högt effektivt diet program med många möte med dietist och ett dietprogram med kombination av medicinering. Kalkyler redovisar kostnader för vunnet levnadsår för olika ålders- och riskgrupper (data för män 20 60 år, USA). Alla tre preventionsmetoderna innehåller olika screeningar för att 14

bestämma riskgrupp och sedan följa upp förändringar i kolesterolnivån. Metod som kallas En hög effektiv diet ger den minsta kostnader per vunnet levnadsår, 26 000 kr jämfört med 62 000 kr, för ett enkelt diet program samt 132 000 kr för diet med medicinering. J. M. Last et al [52] ger ett mycket tydligt exempel på beräkning av kostnadseffektivitet. En utvärdering [38] handlar om jämförelse mellan tre olika metoder av behandling av högt kolesterol. Kostnaden per vunnet levnadsår bedömdes. Den var för behandling med lösbara fibrer mer än sex gånger billigare än medicinering, 173 000 kr jämfört med 1 141 000 kr. En svensk studie [53] visar att framförallt kostrådgivning, men även rådgivning om ökad fysisk aktivitet, är lönsamma som en primär prevention för att minska hjärt- och kärldödlighet. Studien genomfördes på 160 män i åldern 35 60 år i Sollentuna. Kravet för att ingå i studien var bland annat att man inte tidigare haft hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. En grupp fick kostråd, en grupp fick råd om fysisk aktivitet, en grupp fick båda delarna och en kontrollgrupp fick ingetdera. Samtliga deltagare följdes upp efter åtta månader och det visade sig att kolesterolvärdet och blodtrycket minskade mest i den grupp som fått enbart kostråd. Man kan tycka att en kombinerad rådgivning borde gett bättre resultat men så var det alltså inte. En förklaring kan vara att det är lättare att motivera patienter till att ändra sina vanor om man fokuserar på antingen kost eller motion. Kostnaden för ett vunnet levnadsår med kostrådgivning är 140 000 kronor enligt denna studie. Beräkningen bygger på antagandet att livsstilsförändringarna får bestående effekt. I studien tog man hänsyn till direkta kostnader för rådgivningen, direkta besparingar avseende vård och läkemedel samt indirekta besparingar som hade att göra med förlorad produktion på grund av sjukdom. Interventioner riktade till en allmän befolkning utvärderas i två artiklar [54, 55]. Båda två berör arbetsplatsbaserade program och presenterar effekten i viktminskning. Rådgivning på kort sikt tycks kunna leda till viktminskning till en låg kostnad (10-80 kr per 1 procent i viktnedgången). Modeller av en long - term eller permanent behandlig är av stort intresse [40, 56]. Fast de inte koncentreras på kostnader framgår det tydligt att hälsovinsten (viktminskning) är påtagligt högre bland individer som ingår i ett så kallat permanent program. Slutsatser Det är troligt att kostrådgivning i en kombination med beteendeterapi och VLCD är en kostnadseffektiv metod som kan ge en påtaglig hälsovinst för riskgrupper framför allt med hög BMI och högt kolesterolnivå. Riskgruppindivider kan identifieras genom regelbunden screening av befolkningen genom främst primärvården. Kostnaden för att bedriva kostrådgivning som primärprevention är betydligt lägre jämfört med läkemedelkostnader och vårdkostnads- och hälsobesparingar. För att behålla hälsovinsten är det ett måste att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande projekt leder till varaktiga livsstilförändringar. För att skapa mer jämlika förutsättningar för hälsa kan initiativet med primärprevention genom kostrådgivning vara en effektiv metod. Insatser måste riktas till befolkningsgrupper med sämst kostvanor, dvs. medelålders män, äldre och ungdomar. 7.3. Fysisk aktivitet Hälsokonsekvenser och samhällskostnader De senaste decennierna har det bedrivits omfattande forskning om sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa. Den har sammanfattats i Physical Activity and Health: A report of the Surgeon General utgiven av U.S. Department of Health and Human Services [57]. Man hävdar att befolkningen påtagligt kan förbättra sin hälsa och livskvalitet genom att inkludera en moderat mängd fysisk aktivitet i sin vardag. Hälsovinster av fysisk aktivitet är möjliga att uppnå för de flesta invånare, inklusive de som ogillar ansträngande övningar och de 15

som tidigare blivit avskräckta av svårigheten att följa ansträngande träningsprogram. För de som redan utövar fysisk aktivitet i begränsad utsträckning finns hälsovinster att göra genom att öka aktivitetsnivån. I befolkningsundersökningen i CDUST-länen 2000 [58] var det 13 procent av männen och 11 procent av kvinnorna som motionerade regelbundet (3 gånger per vecka och minst 30 minuter per tillfälle). 22 procent av männen och 20 procent av kvinnorna motionerade endast lite eller inte alls (promenad eller liknande mindre än 2 timmar per vecka). Vilka som är fysiskt aktiva är ojämnt fördelat i samhället är relaterat till en rad sociala faktorer. För hög aktivitet talar låg ålder, hög utbildning och boende i stadsmiljö. Detta förstärks av framgång i skolgymnastiken och vänner som är fysiskt aktiva. Saknas dessa faktorer är sannolikheten att man är helt fysiskt inaktiv mycket stor [59]. Fysisk inaktivitet uppskattas stå för 6 respektive 3 procent av den totala sjukdomsbördan bland män och kvinnor i Sverige [60]. Inom OECD uppskattas fysisk inaktivitet stå för 12 procent av alla förtidiga dödsfall, 8 procent av förlorade år p.g.a. för tidig död, 2 procent av förlorade år p.g.a. sjukdom samt 5 procent av sjukdomsbördan [61]. Enligt WHO orsakar fysisk inaktivitet 6,0 procent av dödsfallen för män och 6,7 procent för kvinnor i industrialiserade länder [62]. Av alla dödsfall i hjärtinfarkt, tjocktarmscancer och diabetes typ II beräknas en tredjedel bero på brist på fysisk aktivitet [63]. Det är svårt att beräkna samhällets kostnader för fysisk inaktivitet. I en studie i USA [64] har beräknats att 2,4 procent av sjukvårdkostnaderna beror på fysisk inaktivitet, men de största samhällskostnaderna finns antagligen inom andra områden. Kostnader för förlorad produktion beroende på dålig hälsa eller förtidig död är troligen betydligt större. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder Sju utvärderingar har hittats. De behandlar fysisk aktivitet för en allmän befolkning eller för äldre, antingen med hälsofrämjande metod eller för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar. Flera av artiklarna bygger på kalkyler som är baserade på hypotetiska program med antagna effekter. Artiklarna har modeller med olika utformning. Några relaterar kostnader för programmet till resultat som att ha börjat motionera eller blodtrycksförändring. Någon artikel innehåller en kostnads- och nyttoanalys och några kostnads- och intäktsanalyser med minskade sjukvårdskostnader och minskat produktionsbortfall som intäkter. I flera av programmen är hälso- och sjukvården aktör för att motivera eller instruera patienter men några av programmen är också riktade till en allmän befolkning utan att sjukvården har en aktiv roll. Interventioner avseende fysisk aktivitet kombineras ofta med påverkan på andra levnadsvanor. Även interventioner enbart inriktade på att främja fysisk aktivitet har ofta effekter på andra levnadsvanor. Den som börjar motioner börjar ofta tänka på andra levnadsvanor som kostvanor, tobaksbruk m.m. Effekten kan därför inte isoleras till enbart hälsovinster beroende på den fysiska aktiviteten. Fem av artiklarna berör insatser riktade till en allmän befolkning som är fysiskt inaktiv [65 69]. I ett fall jämfördes ett program med inriktning på beteendeträning med ett program med strukturerad träning. Det första programmet var kostnadseffektivare tack vare lägre kostnad, men det andra gav större hälsovinster. I ett primärvårdsbaserat försök där läkare erbjöd fysiskt inaktiva patienter ett program med 10 veckors fysisk träning, var kostnaden 9 000 10 000 kronor per person som fortfarande var fysiskt aktiv efter 8 månader. De övriga tre artiklarna är kalkyler som bygger på epidemiologiska data och uppgifter om samhällskostnader för hjärt- och kärlsjukdomar. De visar att om det går att få befolkningen att motionera finns stora samhällsvinster att göra, både ekonomiska i form av minskade kostnader för sjukvårdskonsumtion och produktionsbortfall och vinster i hälsa i form av vunna levnadsår och högre livskvalitet. I en av kalkylerna visas att om 10 procent av befolkningen (som är fysiskt inaktiva) börjar promenera tre gånger per vecka minskar samhällskostnaderna i USA för hjärt- och kärlsjukdomar med cirka 35 miljarder kr (motsvarar cirka 2 miljarder kr omräknat till Sveriges befolkning) och i en annan kalkyl visas att vinsten är mer än ett levnadsår per person (man) som börjar jogga eller på annat sätt förbrukar 2000 kcal/vecka genom motion (motsvarar ca 25 km promenad eller jogging). I båda dessa kalkyler är vinsterna enbart relaterade till hjärt- och kärlsjukdomar. Andra väl belagda 16

effekter som exempelvis minskad sjuklighet i diabetes typ II har inte beaktats. Svagheten med kalkylerna är att de inte visar på en fungerande metod att påverka befolkningen. Två utvärderingar (tre artiklar) avser äldre [70 72]. Båda tar sin utgångspunkt i att äldre är högkonsumenter av sjukvård och genom träning behålls hälsa och funktionsförmåga längre. I ena studien visades att antalet fallolyckor i hemmet kunde minskas med 46 procent genom instruktioner om gymnastikprogram från distriktssköterska. Minskningen av sjukvårdskostnader finansierade 91 procent av kostnaden för programmet. Den andra utvärderingen visade effekten av ledarledd motion för äldre två gånger per vecka. Kostnaden uppskattades till 5 000 kronor per vunnet levnadsår. Minskningarna av sjukvårdskostnader täckte 70 procent av programkostnaderna. Slutsatser De få studier som är gjorda visar att främjandet av fysisk aktivitet har stor potential att ge vinster i form av förbättrad hälsa för individen och besparingar för samhället. Ännu finns för få försök utvärderade för att det ska gå att säga något om vilka metoder som är att föredra och vilken kostnads effektivitet som kan uppnås. Det är troligt att effektiviteten i form av förbättrad hälsa och minskat behov av sjukvård är störst för insatser för att främja fysisk aktivitet för äldre personer. Insatser som är riktade till hela befolkningen kan leda till ökad ojämlikhet i hälsa mellan ur socioekonomisk synpunkt gynnade och missgynnade grupper i samhället. Med jämlika förutsättningar för hälsa som övergripande mål, bör insatserna vara inriktade på missgynnade grupper. 7.4. Alkohol Hälsokonsekvenser och samhällskostnader Överkonsumtion av alkohol ökar risken för förtidig död med 3 7 gångar [73 75]. I Europa står alkoholbruk för 8 18 procent av sjukdomsbördan för män och 2 4 procent för kvinnor [12]. Alkohol är ett omfattande problem i Sverige liksom i många andra länder. År 2000 dödades 431 personer i hela Sverige i samband med psykiska eller beteendestörningar orsakade av alkohol. Män är väsentligt mer drabbade än kvinnor. I befolkningsundersökningen i CDUST 2000 [58] var det 28 procent av män 18 34 år och 9 procent av kvinnorna i samma ålder som berusade sig minst 2 gånger i månaden (drack motsvarande 2 flaskor vin vid samma tillfälle). Det är mindre vanligt bland äldre personer, t.ex. en tredjedel så vanligt i åldersgruppen 65 79 år. Överkonsumtion av alkohol medför stor sjukvårdskonsumtion eftersom det leder till allvarliga sjukdomar, som framför allt drabbar hjärnan och nervsystemet, lever, musklerna, hjärtat och blodkärlen. 1 773 patienter behandlades inom CDUST år 2000 i samband med alkoholrelaterade psykiska och beteendestörningar. Det är 1,4 patient per 1 000 invånare, vilket kan jämföras med 1,7 för hela riket. Den största alkoholrelaterade delen av belastningen på hälso- och sjukvården stod dock andra diagnoser för som har alkohol som indirekt orsak. Västerås kommun och Landstinget Västmanland beräknas ha en kostnad på 250 300 miljoner kronor per år [76]. Kostnader belastar i stor omfattning slutenvård inom medicin, kirurgi och psykiatri. Två av tre personer med behov av medicinsk intensivvård hade någon form av alkoholrelaterade problem. Om hänsyn tas till alla samhällsekonomiska kostnader, även kostnader för t.ex. socialförsäkring, polis, rättssystem och arbetsgivare, uppgår de alkoholrelaterade kostnaderna i Sverige till minst 100 miljarder kronor per år [77]. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder Kostnadseffektivitet av alkoholprevention kan indelas i tre typer: screening av alkoholvanor, marknadsföring av preventionsprogram och preventionsprogram. En, två och fyra studier från respektive steg har hittats genom litteratursökning. I en utvärdering studerades kostnad och effekt av screening av alkoholpåverkade patienter utförda av tre olika 17

yrkesgrupper: läkare, sjuksköterskor och specialister i alkoholvård [73]. Kostnaden beräknas som tid och lönekostnad för att genomföra screeningen. Kostnaden per upptäckt fall var 26 kr för läkare, 24 kr för sjuksköterska och 25 kr för specialister. I ett randomiserat försök utvärderades kostnadseffektiviteten för tre metoder att till allmänläkare marknadsföra ett preventivt program bestående av screening av alkoholkonsumtion i kombination med rådgivning [78]. De undersökta strategierna var marknadsföring via brev (broschyrer), telefon och besök. Effekten av studien beräknades utifrån andelen allmänläkare som använde sig av den föreslagna metoden. Av 614 allmänläkare accepterade 312 (52 %) förslaget. Det fanns signifikanta skillnader mellan marknadsföringsstrategierna. Av de tillfrågade allmänläkarna ville 82 % av de som påverkats via telefon, 68 % av de som besökts och 22 % av de som fått brev vara med programmet. Kostnader för tele-, post- och besöksmarknadsföringen var 265 kr, 306 kr respektive 1 800 kr. Marknadsföring via telefon betraktas som det effektivaste sättet. Kostnadseffektivitet för att marknadsföra och träna läkare för ett kort interventionsprogram mot överkonsumtion av alkohol har utvärderats i Sydney i Australien [79]. Ett slumpmässigt urval av 628 läkare ingick i studien. Tre marknadsföringsstrategier testades, via brev, telefon och träff på arbetsplats. Marknadsföring via brev inkluderade en broschyr som beskriver interventionspaketet. I samband med marknadsföring via telefon och träff på arbetsplatser levererades ett standardiserat paket Drink-less. Interventionspaketet innehöll information om screening, rådgivning till de med alkoholproblem samt en fickbok med råd för självhjälp. Interventionskostnaden bestod av arbetskostnad, resekostnad, telefonkostnad, porto och materialkostnad (broschyr osv.). När samtliga kostnader inkluderades uppgick kostnad per läkare som började använda programmet till 600 kr, 250 kr och 1 100 kr för post-, tele- respektive träff baserad marknadsföring. Det är alltså mest kostnadseffektivt att utnyttja marknadsföring via telefon. I en studie visas kostnadseffektivitet för rådgivning från primärvården till högkonsumenter av alkohol [80]. Olika källor har använts; resultat i form av minskad alkoholkonsumtion från en genomförd intervention, epidemiologiska data om dödlighet vid olika konsumtion av alkohol samt estimering av kostnader och besparingar. Effektiviteten uttrycks som kostnader per vunnet levnadsår. Det finns studier som visar att 25 % av högkonsumenterna minskar sin alkoholkonsumtion till följd av rådgivning. Om konsumtionen minskar för 10 % är besparingarna inom hälso- och sjukvården större än kostnaderna för programmet. Skulle bara 1% minska konsumtionen är kostnaden 200 000 kronor per vunnet levnadsår. Aspekter som vunnen livskvalitet och minskade kostnader för produktionsbortfall är inte beaktade. I denna studie ingick ej marknadsföringskostnader. Anledningen kan vara att ett väletablerat primärvårdcenter var inblandad i studien redan från början. I en annan studie inkluderades kostnader för marknadsföring, träning och stöd samt läkartid för att förklara risk med överkonsumtion av alkohol [81]. Effekten beräknades som antal sparade levnadsår genom att minska risken för alkoholrelaterade förtidig död. Nationella dataregister om dödlighet har utnyttjats. Kostnaden låg på 102 115 kr per vunnet levnadsår. I en 12-månaders uppföljningsstudie [82] har kostnader och effekter av ett kort rådgivande samtal mot överkonsumtion av alkohol undersökt. Effekterna mättes i förändringar av kostnader för sjukvårdsutnyttjande, trafikolyckor och rättsväsende. Närmare 800 personer följdes uppdelade i studiegrupp och kontrollgrupp. Kostnaden för interventionen var 1 900 kr per deltagare och besparingen var 10 600 kronor per deltagare, dvs. 5,6 gånger så stor som kostnaden. Besparingen var ungefär lika stor för sjukvårdsutnyttjande som trafikolyckor och kriminalitet. I en studie jämförs kostnader för att sätta upp 156 kontroller (check points) i trafiken för att kontrollera alkoholpåverkade bilförare med förväntade besparingar [83]. Data om alkoholrelaterade olyckor hämtades från andra publicerade studier och antalet olyckor antogs minska med 15 %. Besparing uppskattades vara 62,8 miljoner kr, som fördelades på mindre antal döda (24,6 miljoner kr), mindre antal skador (35,8 miljoner kr) och mindre antal sakskador (2,4 miljoner kr). Varje investerad krona gav 6 kr i besparingar, inklusive 1,3 kr i minskade kostnader för försäkringar. 18