Glaukomkirurgi Överläkare Anders Bergström om Glaukomkirurgi Anders Bergström, överläkare och medicine Doktor vid ögonkliniken SU/Mölndal medverkar i detta och nästa nummer av Ögontrycket med en ingående belysning av glaukomkirurgi. I detta nummer presenterar han klassiska och väletablerade metoder inom glaukomkirurgin för att i nästa nummer ta sig an mer nya och innovativa varianter. Genom ett flertal bildillustrationer och en ordlista som ligger ytterst i högerspalten på de tre följande uppslagen blir det lättare för läsaren att följa och förstå de olika metoderna. För den verkligt intresserade finns också en diger lista på referenslitteratur som av utrymmesskäl ej publiceras i tidningen, men som kan mailas eller skickas med post för den som vill. Se kontaktuppgifter på sidan 2 i ÖT! Kirurgisk behandling av glaukom kommer vanligen i fråga först om ögondroppar och laserbehandling inte räcker till. Om man trots maximal medicinsk behandling fortfarande ser en försämring, eller om dropparna leder till för stora biverkningar, är det dags att operera. De två klassiska väletablerade metoderna är trabekulektomi och shuntar. Trabekulektomi Den vanligaste operationen är trabekulektomi. Den beskrevs redan under 1960- talet och med vissa modifikationer är metoden fortfarande golden standard. Efter att ha öppnat konjunktiva gör man en lucka i sklera, vanligen rektangulär eller triangulär, cirka 3 5 mm stor. Luckan görs ungefär halva tjockleken av sklera, och i botten under denna lucka gör man en ingång till ögats främre kammare. Luckan i sklera sys sedan tillbaka med ett visst läckage, och ovanpå sys konjunktiva vattentätt. På så vis kan kammarvattnet i främre kammaren läcka ut genom hålet, ut under luckan och samlas i en filtrationsblåsa under konjunktiva (upptill under övre ögonlocket) där blodkärlen sedan tar hand om vätskan och därmed sjunker ögontrycket. Operationen görs vanligen polikliniskt i lokalbedövning. Ett vanligt problem med trabekulektomierna var tidigare att trycket blev för lågt tidigt efter operationen. Alla vet ju att för högt tryck kan skada ögat, men även ett för lågt tryck är skadligt. Denna hypotoni leder till svullnad i retina och chorioidea, dålig syn, snabb kataraktutveckling och risk för perifera sammanväxningar mellan kornea och iris. Om hypotonin blir långvarig kan den ge permanent nedsatt syn. Dagens trabekulektomiteknik har dock modifierats så att vi har betydligt mindre problem med alltför låga tryck efter operationen. Det vanligaste problemet med trabekulektomin idag är att det ofta läker för bra så kanalen blir för trång och ögontrycket sti- 4 Ögontrycket Nr 1 2014
ger igen. Detta kan hända tidigt eller sent i förloppet. För att hitta en eventuell tryckstegring så tidigt som möjligt behövs täta återbesök i några månader efter operationen, till en början varje vecka. För att minska risken för kraftig läkning och tryckstegring kan man behandla operationsområdet lokalt med antiproliferativa läkemedel (cytosstatika, cellgifter) under eller efter operationen. De vanligaste är mitomycin C och 5-fluorouracil, men det räcker inte alltid för att förhindra läkningen. Man kan använda sig av suturer som är lätta att ta bort eller ta bort suturerna med laser för att sänka trycket om det blivit för högt, men inte heller detta löser alla problem. Därför finns en rad varianter på operationen, men tyvärr lider alla mer eller mindre av samma svaghet. Ofta blir man därför tvungen att efter hand operera flera gånger. Shuntar Ett sätt att undvika att själva öppningen till främre kammaren växer igen är att lägga in ett rör av plast. Shuntarna har funnits sedan länge i olika modeller och har nu funnit en utformning som gör att de används mer och mer. Det finns till och med vetenskapligt stöd för att i vissa fall använda shuntar före en vanlig trabekulektomi. Ordlista AMD = Age related Macular Degeneration, sjukdom i makula/gula fläcken som ger försämrat centralt seende: svårt att läsa, att känna igen ansikten etc. Bakre kammare = Ögats bakre kammare mellan iris och främre glaskroppsmembranet. Chorioidea = Åderhinnan, den blodrika hinnan som ligger mellan sklera och retina och försörjer retina med blod. Ciliarkroppen = Strålkroppen, den vävnad i ögat som bildar kammarvatten. Sitter bakom iris. Donatorsklera = Sklera från avliden person som donerat sina ögon för medicinskt bruk. Kan användas för att laga trasig sklera Eller täcka till exempel en shuntslang. Främre kammaren = Ögats främre kammare mellan hornhinnan och iris/linsen. Trabekulektomi. Operationen kompletteras vanligen med ett hål igenom iris för att förhindra att denna sugs upp och fastnar i öppningen. Glaskropp = Den geléliknande vävnad som utgör den största volymen i ögat. Ligger mellan bakre >>>> Ögontrycket Nr 1 2014 5
Molteno, Ahmed och Baerveldt De vanligaste shuntmodellerna är Molteno, Ahmed och Baerveldt. Alla består av en plastslang som stoppas in i främre kammaren. Andra änden av slangen mynnar på en plastplatta som sys fast långt bak på sklera på ögats utsida. Ovanpå denna platta bildas en blåsa under konjunktiva som precis som vid en trabekulektomi tar hand om kammarvattnet. Även om själva slangen sällan täpps till så är det vanligare att det blir stopp bak över plattan på grund av kraftig fibrosbildning, ett problem som shuntarna delar med många av de nyare teknikerna som beskrivs nedan. Slangen kan också efter hand orsaka nötningsskador på vävnaden som ibland kräver en senare operation för att täcka shunten med frisk vävnad. Skillnaderna mellan de tre modellerna är delvis teoretiska, delvis en fråga om storlek. En shunt med stor platta anses sänka trycket mer än en med liten platta. Baerveldt har en större platta än Molteno och Ahmed och ger därmed ett lägre tryck, men den är å andra sidan lite krångligare att lägga in på grund av sin storlek kammaren och retina. Begränsas framåt mot linsen av det främre glaskroppsmembranet, och bakåt mot retina av det bakre glas-kroppsmembranet. Glaukom = Grön starr, en skada på synnerven som medför försämrat synfält, framför allt det perifera synfältet ( i ytterdelen). Ofta men inte alltid associerat med högt ögontryck, det finns flera former av glaukom. Sjukdomen kan inte botas med en operation, men ofta bromsas, i bästa fall stoppas upp en längre tid. Golden standard = Välkänd standardmetod mot vilken andra nyare metoder jämförs. Gonioskop = Ett kontaktglas som ögonläkaren på mottagningen sätter på det bedövade ögat. Genom gonioskopet kan man se och undersöka kammarvinkeln från insidan. En klassisk Moltenoshunt på plats mellan två av ögats raka muskler. Slangen mynnar i främre kammaren, mellan kornea och iris. Shuntröret brukar också täckas av en bit donatorsklera för att minska nötningen på bindehinnan. Gula fläcken = Den normalt sett lite gulaktiga fläcken mitt i makula som ansvarar för det allra mest centrala delen av seende. Gula fläcken är ingen sjukdom, däremot är det vanligt med sjukdomar i gula fläcken, till exempel AMD. 6 Ögontrycket Nr 1 2014
och har lite mer bekymmer med för låga tryck. Ahmed skiljer sig från de andra två i och med att den har en backventil som förhindrar att ögontrycket blir för lågt, men är lite större på höjden. Icke-penetrerande trabekulektomier För att komma runt problemen med hypotoni efter trabekulektomin så utvecklades under 90-talet den så kallade icke-penetrerande trabekulektomin, som finns i flera varianter. Alla har de gemensamt att man till skillnad från trabekulektomin inte gör en ingång hela vägen in till ögats främre kammare, utan lämnar en tunn membran som ett skydd mot alltför kraftigt utflöde av vätska från ögat. Detta leder till mindre risk för hypotoni, men ger i gengäld i medeltal en lite sämre trycksänkande effekt. Flera av varianterna kompletteras med att man sprutar in viskoelastika, en gelésubstans, i Schlemms kanal för att vidga den och hålla den öppen. Metoderna kan också kompletteras med implantat av olika typer, till exempel kollagena stavar, plastvingar och långsamt resorberbara suturbitar. De icke-penetrerande metoderna används fortfarande utbrett men har dock minskat lite de senaste åren. De är kirurgiskt sett lite svårare att göra och därför har varianter introducerats där man tar hjälp av en koldioxidlaser, en elegant - men dyr metod. Hypertoni = För högt tryck (här menas trycket i ögat). Hypotoni = För lågt tryck (här menas trycket i ögat). Iris = Regnbågshinnan, den färgade (ofta blå-, grön- eller brunaktig) hinnan runt pupillen. Kammarvattnet = Den vätska i främre delen av ögat som bildas i ciliarkroppen, rinner genom pupillen, kammarvinkeln och trabekelverket till Schlemms kanal. Kammarvinkeln = Den inre vinkeln mellan kornea och iris. I spetsen av kammarvinkeln finns trabekelverket. Katarakt = Grå starr, en grumling i linsen. Har ingenting med trycket eller grön starr att göra, och botas oftast med en enkel operation. Konjunktiva = Bindehinnan, den yttersta tunna genomskinliga hinnan över det vita på ögat. Icke-penetrerande trabekulektomi. Det finns en tunn membran kvar i den inre väggen på främre kammaren, så tunt att kammarvattenvätska kan filtrera igenom. Makula = Den centrala delen av retina som svarar för den centrala synen. Påverkas sent vid glaukom. >>>> Ögontrycket Nr 1 2014 7
Metallrör (EX-PRESS). Verklig storlek cirka 1,5 mm. EX-PRESS-shunt EX-PRESS-shunten är gjord av rostfritt stål. Den är kortare än plaströren och har inte funnits lika länge. I början sattes de direkt under konjunktiva genom sklera in i främre kammaren, vilket inte alls fungerade, shunten nöter i de flesta fall hål på konjunktiva och måste tas bort. Den används numera i en modifierad trabekulektomi där den sätts in under luckan i sklera, i själva öppningen till främre kammaren. På så vis minskar risken för att öppningen läker igen, men även här händer det att en fibrosbildning och en för kraftig läkning på andra nivåer orsakar en tryckstegring. Själva metallen kan också orsaka mekaniska komplikationer. Cyklodiodlaser Ett alternativ till knivkirurgi är att behandla ögat med en särskild laser, en infraröd diodlaser. Med en handhållen laser kan man utifrån behandla ciliarkroppen inne i ögat, där Ett alternativ till knivkirurgi är att behandla ögat med särskild laser, en infraröd diodlaser. Cyclodiodlasern på plats mot ögat ( kornea är delvis öppnad bara för att visa tekniken). Sklera är genomskinlig för det infraröda ljuset. Pigmentet i ciliarkroppen absorberar laserljuset, cellerna värms upp och dör. de vätskebildande cellerna finns. Genom att skjuta sönder en del av dessa celler med laser så kan man minska produktionen av kammarvatten och därmed sänka ögontrycket. Även denna behandling görs polikliniskt i lokalbedövning. Metoden lämpar sig bäst för blinda värkande ögon med högt tryck men även seende ögon kan behandlas om man iakttar en viss försiktighet. Anders Bergström Polikliniskt = Utan övernattning på sjukhuset. Prostaglandinanaloger = En grupp ögontryckssänkande läkemedel som ges i droppar: i Sverige finns latanoprost, travoprost, bimatoprost och tafluprost. Retina = Näthinnan, den ljuskänsliga hinnan i ögat. Schlemms kanal = Utflödeskanalen på utsidan av trabekelverket dit kammarvattnet från främre kammaren rinner. Härifrån rinner det vidare till blodbanan. Sklera = Senhinnan, den vita, relativt fasta hinnan som tjänstgör som ögats skelett. Suprachorioidala rummet = Luckert gränsskikt mellan chorioidea/ciliarkroppen och sklera. Hit kan kammarvatten leta sig efter vissa typer av operationer. Ögondroppar med prostaglandinanaloger anses också öka denna typ av kammar-vattenutflöde. Trabelkelverket = avloppet från främre kammaren, ett nätverk som silar kammarvattnet som är på väg ut. S d 8 Ögontrycket Nr 1 2014