1 (5) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Lise-Lotte Johansson 2012-10-17 x Överenskommelse om intraprenad 1. Inledning Landstingsstyrelsen beslutade i februari 2007 att några verksamheter skall ges möjlighet att under en begränsad tid påbörja ett försök med att driva verksamheten som intraprenad för att därefter utvärdera resultatet. Syftet med försöket är att Örebro läns landsting vill utveckla nya styrformer, stödja långsiktigt ekonomsikt tänkande, ge möjlighet till större inflytande och delaktighet för all personal samt att uppmuntra till att utveckla idéer i verksamheterna. Inom Primärvården har Hallsbergs vårdcentral utsetts att delta i försöket. Utgångspunkten för överenskommelsen är det regelverk som Örebro läns landsting har upprättat om intraprenader. 1 Regelverket finns tillgängligt på Örebro läns landstings intranät. Denna överenskommelse är en tvåårig förlängning av tidigare överenskommelse som gäller tom 2012-12-31. 2. Parter Denna överenskommelse är tecknad mellan Primärvården och Hallsbergs vårdcentral. 3. Giltighetstid Överenskommelsen gäller under tiden 2013-01-01-2014-12-31. Vid önskemål om förlängning av överenskommelsen ska intraprenaden begära förlängning senast 6 månader innan överenskommelsens utgång. Se även punkterna 11, 12 och 13. 4. Uppdrag och omfattning 4.1 Allmänt Uppdrag och omfattning regleras enligt hälsovalsavtalet. Se www.orebroll.se/vård&hälsa 4.2 Lagar och föreskrifter Intraprenaden ska bedrivas i enlighet med de lagar, föreskrifter och författningar som reglerar verksamhetsområdet och fullgöra sitt uppdrag gällande myndighetsutövning och författningsreglerade intyg. 1 Regelverk intraprenader Örebro läns landsting, LK-personal, Pia Gellerstedt, 2007-11-20 POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX ORG.NR PLUSGIRO Primärvården Box 1613 701 16 Örebro Eklundavägen 1 Örebro 019-602 70 00 019-602 70 79 232100-0164 4831207-8 E-POST prim@orebroll.se INTERNET www.orebroll.se

2 (5) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Lise-Lotte Johansson 2012-10-17 x 4.3 Styrande och vägledande dokument Intraprenaden ska följa de styrande och vägledande dokument som gäller på landstings-, förvaltnings-, och primärvårdsnivå. Det är exempelvis, Hälsovalsavtal, Primärvårdens verksamhetsplan, samverkansöverenskommelser med Örebro läns kommuner, planer, policys, riktlinjer, rutiner, vårdprogram samt andra överenskommelser och avtal som berör verksamheten. 4.4 Mål och verksamhetsplan Intraprenaden ska årligen upprätta en verksamhetsplan med Primärvårdens verksamhetsplan som utgångspunkt och verka för att målen i verksamhetsplanen uppfylls. Verksamhetsplanen ska fastställas av Primärvårdsdirektören. 4.5 Krisberedskap Intraprenaden ska följa Landstingets och Primärvårdens riktlinjer för krisberedskap. 4.6 Samverkan med andra aktörer Intraprenaden ansvarar för att samverkan sker med lämplig vårdenhet eller annan samarbetspartner, när patientens behov inte kan tillgodoses enbart inom intraprenaden. Intraprenaden ska aktivt verka för att skapa smidiga övergångar mellan vårdgivare i syfte att bidra till en väl fungerande vårdkedja utifrån patientens perspektiv. Intraprenaden ska samverka med dels andra vårdenheter inom landstinget, dels med kommunen och dels med berörda myndigheter såsom försäkringskassa och arbetsförmedling. För att utveckla vårdkvaliteten och vårdinnehållet ska intraprenaden efter överenskommelse med primärvårdsdirektören delta i aktuella samverkansprojekt inom Primärvården och med andra aktörer/verksamheter inom och utom ÖLL 5. Kvalitet Verksamheten ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, med ett förhållningssätt som präglas av ett evidensbaserat angreppssätt. Intraprenaden skall tillämpa dokumenterade rutiner som säkerställer att målen nås och att utförda tjänster genomförs på ett sådant sätt att överenskommen omfattning och kvalitet uppnås och upprätthålls. Intraprenaden ska ha dokumenterade rutiner för avvikelsehantering och bedriva en systematisk kvalitetsutveckling i enlighet med kraven i SOSFS 2011:9, så kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheten utvecklas och upprätthålls.

3 (5) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Lise-Lotte Johansson 2012-10-17 x 6. Ledning och organisation Intraprenaden leds av en verksamhetschef som har det samlade ledningsansvaret för verksamheten och ansvarar för att de krav och utgångspunkter som anges i denna överenskommelse uppfylls. Intraprenaden ansvarar för att upprätthålla en ledning och organisation som utifrån aktuella krav och önskemål är effektivt utformad. Primärvårdsdirektören är intraprenadens närmsta chef i organisationen och den chef som intraprenaden rapporterar till. 7. Personal Intraprenaden ska inneha den kompetens som behövs för att bedriva verksamheten så kraven i denna överenskommelse uppfylls. Personalen är anställd av Örebro läns landsting som tillika är arbetsgivare. Intraprenaden omfattas av landstingets kollektivavtal, policys och övergripande riktlinjer och rutiner som gäller inom personalområdet samt en särskilt upprättad delegationsordning. Intraprenaden ansvarar för anställning av personal och beslut om lönesättning inom ramen för gällande lagstiftning och kollektivavtal. Intraprenaden kan vid behov använda Landstingshälsans resurser i enlighet med det avtal som finns mellan Primärvården och Landstingshälsan. Intraprenaden ansvarar för att det finns en samverkan mellan arbetsgivare och fackliga organisationer i enlighet med ÖLLs samverkansavtal. 8. Ekonomi 8.1 Resurstilldelning Intraprenaden tilldelas medel enligt den landstingsdrivna Primärvårdens budgetfördelningsmodell. 8.2 Investeringar och utrustning Vid anskaffning av utrustning som överstiger ett basbelopp (för år 2013, 44,5 tkr) och har en livslängd på mer än tre år klassas inköpet som investering enligt landstingets regler om investeringar. Intraprenaden kan besluta om investeringar upp till ett investeringsbelopp på 100000 kronor per år. Intraprenaden betalar investeringen via avskrivning. Kvarvarande avskrivningskostnader för investeringar kommer vid intraprenadens upphörande att betalas av förvaltningen. Investeringar som överstiger investeringsbeloppet 100 000 kr per år hanteras på samma sätt som för övriga verksamheter inom landstinget med äskanden inom landstingets investeringsprocess.

4 (5) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Lise-Lotte Johansson 2012-10-17 x Intraprenaden kan besluta om normalt fastighetsunderhåll som kostnadsbokförs direkt och som intraprenaden själv kan finansiera. Fastighetsåtgärder ska alltid föregås av samråd med Landstingsfastigheter inom Lednings- och verksamhetsstöd. 8.3 Överskott Om överskott uppstår ska femtio procent av överskottet avsättas till eget kapital och användas som buffert till ett eventuellt underskott kommande år. Övriga femtio procent får användas fritt till beslut som är tagna inom intraprenaden och får disponeras under resterande tid som överenskommelsen gäller. Överskottet får inte användas till nivåhöjande kostnader som överstiger tiden för överenskommelsen. Eventuellt kvarvarande överskott från tidigare år av överenskommelser förs över i denna förlängning. Rutin för handläggning av över- och underskott upprättas i samverkan med ledningskansliet. 8.4 Underskott Uppkommer underskott ska intraprenaden upprätta och komma överens med förvaltningsledningen om en åtgärdsplan som beskriver hur balansen ska återställas. Eventuellt kvarvarande underskott från tidigare år av överenskommelser förs över i denna förlängning. 8.5 Försäljning av varor och tjänster Vid försäljning av tjänster inom Örebro läns landstings verksamhetsområde skall ÖLLs avgiftshandbok tillämpas. Försäljning av tjänster utanför Örebro läns landstings verksamhetsområde skall ske inom ramen för vad kommunallagen medger under förutsättning att fastställda mål och mått för verksamheten är uppfyllda. Vid önskemål om försäljning av tjänster utanför Örebro läns landstings verksamhetsområde ska samråd ske med primärvårdsdirektören. 9. Uppföljning Intraprenaden ska följa landstingets och Primärvårdens tidplan och regler för uppföljning och redovisning av verksamheten och ekonomin. Uppföljning sker enligt, av primärvården fastställd plan. Redovisningen och uppföljningen ska även lämnas till landstingsstyrelsen. Intraprenden ska även delta i den speciella utvecklingen och utvärderingen som omfattar intraprenad projektet inom ÖLL. 10. Gemensamma resurser Intraprenaden använder befintliga förvaltningsgemensamma resurser enligt samma förutsättningar som övriga vårdcentraler. Det gäller t.ex. ekonomi- och personaladministration, landstingsgemensamma IT-system, turbilar, internpost och kassahantering.

5 (5) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Lise-Lotte Johansson 2012-10-17 x 11. Hävning och omförhandling Intraprenaden kan begära att överenskommelsen upphävs under pågående tid för överenskommelsen. Uppsägningstiden är 6 månader från intraprenaden. Primärvårdsdirektören kan med omedelbar verkan besluta om att överenskommelsen hävs om intraprenaden inte fullgjort sina åtaganden enligt överenskommelsen och informerar landstingsstyrelsen om beslutet. 12. Omförhandling Parterna har rätt att inför varje nytt verksamhetsår påkalla diskussioner med åberopande av något av nedanstående förhållanden: - Väsentliga förändringar i landstingets uppdrag, t ex ändrad lagstiftning - Oförutsedda händelser som väsentligt ändrar förutsättningarna för intraprenaden. - Väsentliga förändringar i övrigt i landstinget - I övrigt påkallat av parterna 13. Ändringar och tillägg Ändringar och tillägg i gällande överenskommelse kan endast göras genom en skriftlig handling, undertecknad av primärvårdsdirektör och chef för intraprenaden. Eventuella ändringar och tillägg dokumenteras i separat bilaga till grundöverenskommelsen inför respektive verksamhetsår. 14 Oenighet om överenskommelse Oenighet angående tolkning och tillämpning av överenskommelsen, som inte kan lösas genom förhandlingar mellan parterna, ska avgöras av Hälso- och sjukvårdsdirektör. Örebro december 2012 Ingrid Fries Hansson Ordförande, nämnden för primärvård och folktandvård Örebro december 2012 Örebro december 2012 Karl Bartoll Primärvårdsdirektör Ann-Mari Gustafsson Chef för intraprenaden

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit Stöd för styrning och ledning

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-87169-32-8 Artikelnr 2012-5-1 Omslag Socialstyrelsen/Iwa Wasberg Foto John Henley/CORBIS via Matton Sättning Edita Västra Aros Tryck Edita Västra Aros, Västerås, juni 2012

Förord I dessa nationella riktlinjer ger Socialstyrelsen rekommendationer om vård vid sjukdomar i rörelseorganen: osteoporos, artros i knä och höft, inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Konsekvenserna av sjukdomar i rörelseorganen är omfattande. För den enskilda personen innebär de försämrad livskvalitet i form av smärta, minskad rörlighet, förlust av oberoende och minskat välmående i allmänhet. Dessa sjukdomar svarar även för en stor andel av vårdkonsumtionen. Exempelvis orsakar besvär i skelett, leder och muskler uppskattningsvis 20 30 procent av det totala antalet läkarbesök inom primärvården. Sjukdomarna är också en av de vanligaste orsakerna till nedsättning av arbetsförmågan och till långtidssjukskrivningar. Flertalet rekommendationer i riktlinjerna riktas till primärvården, där åtgärderna i första hand utförs eller förväntas utföras. Primärvården har en betydelsefull roll i arbetet med att tidigt identifiera personer med artrit, osteoporos och artros. Primärvården utför också en omfattande del av rehabiliteringen av dessa personer. Syftet med riktlinjerna är både att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom detta område och att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna riktar sig till såväl beslutsfattare som verksamhetsledningar och är ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vården och omsorgen på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till dem som har fått låg prioritet. En viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård, som utgår från de centrala rekommendationerna i riktlinjerna. Under 2012 2013 planerar Socialstyrelsen att påbörja en utvärdering av vården av personer med sjukdomar i rörelseorganen utifrån riktlinjernas indikatorer. Sjukvårdsregionerna, myndigheter, berörda intresse- och yrkesorganisationer, specialistföreningar och andra har lämnat värdefulla synpunkter 3

på den preliminära versionen av riktlinjerna. En särskild referensgrupp har även kvalitetsgranskat rekommendationerna inom rehabilitering. Socialstyrelsen har bearbetat alla synpunkter innan vi slutgiltigt har tagit ställning till de aktuella riktlinjerna. Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har deltagit i riktlinjearbetet. Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef 4

Innehåll Förord... 3 Innehåll... 5 Sammanfattning... 7 1. Inledning... 11 Socialstyrelsens nationella riktlinjer... 11 Riktlinjerna omfattar åtgärder där vägledningsbehovet är stort... 12 Samverkan med andra myndigheter och aktörer... 12 Rörelseorganens sjukdomar... 13 Vården av rörelseorganens sjukdomar... 15 Behandling måste avvägas mot sjukskrivning... 17 Mest sjuka äldre behöver särskilt beaktas... 18 Smärta och trauma ingår inte i riktlinjerna... 18 2. Centrala rekommendationer... 20 Generellt om rekommendationerna... 20 Rekommendationer vid osteoporos... 22 Rekommendationer vid artros... 29 Rekommendationer vid inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit... 33 Rekommendationer vid psoriasisartrit... 37 Rekommendationer vid reumatoid artrit... 38 3. Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser... 44 Sammanfattning av konsekvenserna... 44 Osteoporos... 46 Artros... 49 Inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit samt psoriasisartrit... 51 Reumatoid artrit... 53 5

4. Indikatorer för god vård vid rörelseorganens sjukdomar... 56 Indikatorer för uppföljning, jämförelser och förbättringar... 56 Indikatorer för god vård vid rörelseorganens sjukdomar... 57 Nationell utvärdering av vården vid rörelseorganens sjukdomar... 58 Redovisning av indikatorer... 59 5. Att informera och göra patienten delaktig... 64 Projektorganisation... 65 Referenser... 75 Bilaga 1... 76 Externa bilagor... 116 6

Sammanfattning Dessa riktlinjer innehåller rekommendationer om åtgärder vid sjukdomar i rörelseorganen. De innehåller också bedömningar av rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser och indikatorer för uppföljning. Riktlinjerna omfattar följande diagnosområden: osteoporos (benskörhet) artros i knä och höft (nedbrytning av ledbrosk) inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit psoriasisartrit (en kombination av psoriasis och ledinflammationer) reumatoid artrit (ledgångsreumatism). Några centrala rekommendationer och dess konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att de ekonomiska konsekvenserna av rekommendationerna generellt innebär ökade kostnader för hälso- och sjukvården. En stor del av kostnaderna kommer från läkemedelsbehandling med TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. Flera av rekommendationerna förväntas medföra att människor med dessa sjukdomar får förbättrad hälsa, höjd livskvalitet, bättre funktionsförmåga och minskat antal frakturer, vilket kan ge sänkta kostnader på längre sikt. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna däremot ger få organisatoriska konsekvenser. FRAX och DXA för att bedöma frakturrisk samt alendron- och zoledronsyra vid mycket hög frakturrisk Vid misstanke om osteoporos bör hälso- och sjukvården bedöma frakturrisken med hjälp av det så kallade FRAX-verktyget som finns fritt på internet och vid behov göra en bentäthetsmätning med DXA. Personer med mycket hög frakturrisk bör hälso- och sjukvården behandla med alendronsyra. De personer som har svårigheter att fullfölja behandlingen med alendronsyra bör i stället behandlas med zoledronsyra. 7

Vid låg frakturrisk bör däremot hälso- och sjukvården endast i undantagsfall behandla med dessa läkemedel. Socialstyrelsen beräknar att den ökade behandlingen vid mycket hög frakturrisk ger en sammanlagd kostnadsminskning på närmare 200 miljoner kronor per år. Kostnaden för behandling beräknas öka med cirka 70 miljoner kronor per år medan minskningen av antalet frakturer på sikt förväntas ge en kostnadsminskning med cirka 270 miljoner kronor per år. Ingen behandling med kalcium och D-vitamin Hälso- och sjukvården bör inte förskriva kalcium och D-vitamin som monoterapi till kvinnor i åldern 40 79 år som inte har dokumenterad brist på dessa ämnen. Socialstyrelsen beräknar att detta ger en kostnadsminskning på 19 29 miljoner kronor per år. Ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression Hälso- och sjukvården bör inte utföra vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression som beror på osteoporos. Undersökningar visar att dessa kirurgiska åtgärder inte har någon långvarig effekt på smärta, funktion eller livskvalitet. Användningen av dessa åtgärder är relativt begränsad i dag och kostnadsminskningen förväntas därför bli måttlig. Fysisk träning vid artros Hälso- och sjukvården bör ge handledd träning under lång tid till personer med artros i knä och höft. Undersökningar visar att träning har en smärtlindrande effekt som kan jämföras med smärtlindrande läkemedel. Rekommendationen kommer sannolikt att leda till en kostnadsökning för hälso- och sjukvården. Ingen glukosamin, hyaluronsyra eller artroskopisk kirurgi med ledstädning vid artros Hälso- och sjukvården bör inte behandla med glukosamin eller hyaluronsyra vid artros i knä eller höft. Dessa ämnen har inte någon effekt på smärta eller ledfunktion. Att upphöra med dessa åtgärder innebär en kostnadsminskning på cirka 85 miljoner kronor per år. Hälso- och sjukvården bör inte heller göra artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion vid artros i knäet. Åtgärden som behandling av artros har inte bättre effekt på smärta och funktion än träning och smärtlindrande medicin. Att inte utföra denna åtgärd innebär en kostnadsminskning på cirka 25 miljoner kronor per år. 8

TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig effekt vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit när de läkemedel som man sätter in först, så kallade NSAIDläkemedel, inte har haft tillräcklig effekt. Hälso- och sjukvården bör även behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit där NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och så kallade sjukdomsmodifierande läkemedel inte har haft tillräcklig effekt. Sammantaget bedöms rekommendationerna ge en ökad kostnad på cirka 480 miljoner kronor per år. Kombinationsbehandling med läkemedel tidigt och vid otillräcklig effekt vid reumatoid artrit Hälso- och sjukvården bör påbörja behandling med metotrexat och TNFhämmare direkt vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos. Socialstyrelsen bedömer att cirka 10 procent av dem som varje år får diagnosen reumatoid artrit uppfyller kriterierna för tidig kombinationsbehandling. Rekommendationen beräknas därmed ge ökade kostnader på 84 miljoner kronor per år. En person som har fått otillräcklig effekt av enbart behandling med metotrexat och har fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet bör få behandling med både metotrexat och TNF-hämmare. Hälso- och sjukvården bör även behandla med en kombination av metotrexat och annat biologiskt läkemedel (annan TNF-hämmare, abatacept, rituximab eller tocilizumab) om kombinationsbehandlingen med metotrexat och TNF-hämmare inte ger tillräcklig effekt. Socialstyrelsen bedömer att dessa rekommendationer ger den största kostnadsökningen inom all behandling vid reumatoid artrit. Kostnadsökningen är svår att beräkna eftersom det saknas uppgifter om hur stor gruppen är. En grov skattning är dock att kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar med 150 250 miljoner kronor per år. Viktigt med diagnostik, träning och fallprevention Riktlinjerna innehåller även andra viktiga rekommendationer. Det gäller bland annat rekommendationer om diagnostik eller fysisk träning vid vissa tillstånd samt vid fallpreventiva åtgärder för äldre personer som befinner sig i särskilt boende eller på sjukhus. För dessa åtgärder har Socialstyrelsen inte gjort någon analys av konsekvenserna för hälso- och sjukvården, eftersom de bedöms vara antingen små eller svåra att beräkna. 9

Uppföljning är en viktig del av riktlinjerna För Socialstyrelsen är uppföljningen av riktlinjerna ett viktigt verktyg för implementering. Socialstyrelsen kommer noga att följa och redovisa de indikatorer som har utvecklats inom ramen för riktlinjearbetet. Under 2012 2013 avser Socialstyrelsen att påbörja utvärdering av sjukvårdens processer, resultat och kostnader för rörelseorganens sjukdomar. Socialstyrelsen har tagit fram ett 40-tal indikatorer för uppföljning av vården av personer med sjukdomar i rörelseorganen. Av dessa går drygt hälften att följa upp på nationell nivå. Ett stort problem inom några av dessa områden är att det i dag saknas datakällor, särskilt inom primärvården. Det innebär att ett antal av indikatorerna ännu inte är möjliga att följa upp kontinuerligt på nationell nivå, även om det kan ske på lokal och regional nivå. 10

2012-09-28 Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2012-09-28

2012-09-28 Samverkansnämnden rekommenderar sjukvårdsregionens landsting Att införa Socialstyrelsens rekommendationer för rörelseorganens sjukdomar Att anta som mål att täckningsgraden för rapportering till kvalitetsregister vid utgången av 2013 i genomsnitt är 80 procent och där 70 procent är lägsta acceptabla målvärde för en enskild enhet att respektive landsting ger berörda verksamheter i uppdrag att följa upp sina resultat utifrån indikatorerna i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar Samverkansnämnden beslutar för egen del För utvecklingsgruppen för samordning av nationella riktlinjer att inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom utvecklingsgruppen för samordning av nationella riktlinjer använda de nationella riktlinjernas indikatorer för att följa upp rörelseorganens sjukdomar ur ett lednings- och styrningsperspektiv att följa upp givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen För regionala läkemedelsrådet att sammanställa kostnaderna för TNF hämmare 2011, i regionen och respektive landsting att följa upp kostnadsutvecklingen av läkemedel för de berörda vårdområdena För regionala utbildningsrådet att inventera antalet reumatologer i regionen och respektive i landsting att se över personalförsörjning främst gällande reumatologer Syfte med den politiska viljeinriktningen Likvärdig vård Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och utgör Samverkansnämndens rekommendation till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer likvärdig vård gällande rörelseorganens sjukdomar inom regionen, vidare vara stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de utvecklingsområden inom rörelseorganens sjukdomar som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig därför också till berörda specialitetsråd. 2 (6)

2012-09-28 En förutsättning för att utjämna skillnader i praxis och resultat är möjligheterna till rättvisande jämförelser. Samverkansnämnden rekommenderar därför att landstingen antar som mål att täckningsgraden för rapportering till berörda kvalitetsregister vid utgången av 2013 i genomsnitt är 80 procent och där 70 procent är lägsta acceptabla målvärde för en enskild enhet. Vad är rörelseorganens sjukdomar? Rörelseorganens sjukdomar är ett samlingsnamn för en mängd olika åkommor som angriper skelett, leder och muskler, med olika vårdbehov som följd. Här ingår även benbrott och ledskador som orsakas av olyckor. För medicinska tillstånd i rörelseorganen används även den sammanfattande benämningen reumatiska sjukdomar. Det finns omkring 80 olika reumatiska diagnoser. En vanlig indelning är inflammatoriska tillstånd (artriter, och systemsjukdomar) och icke-inflammatoriska tillstånd (smärta och artros). Betydligt fler i befolkningen lider av icke-inflammatoriska besvär än inflammatoriska. Rörelseorganens sjukdomar är vanliga Sjukdomar i skelett, leder och muskler är mycket vanliga. I Statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållanden uppgav 15 procent av männen och 21 procent av kvinnorna att de har en långvarig sjukdom som är relaterad till rörelseorganen. I Sverige drabbar rörelseorganens sjukdomar oftare äldre personer än yngre och ungefär hälften av alla kroniska besvär som personer över 65 år lider av är kopplade till skelett, leder och muskler. Den stora ökningen av antalet personer med övervikt bidrar även den till en ökning av sjukdomar i rörelseorganen, särskilt artros. Kvinnor har oftare besvär i rörelseorganen än män. Exempelvis visar en rapport baserad på hälsodataregistren under 2007 att kvinnor utgör en majoritet av patienterna med artrit och artros. Konsekvenserna av sjukdomar i rörelseorganen är omfattande. Den enskilda personen påverkas av försämrad livskvalitet i form av smärta, minskad rörlighet, förlust av oberoende och minskat välmående i allmänhet. Mål, rekommendationer och ekonomiska konsekvenser Generellt för samtliga nedanstående tillstånd gäller att Socialstyrelsen rekommenderar fysisk aktivitet i anpassade former för respektive diagnos/tillstånd. Rekommendationer vid Osteoporos FRAX och DXA för att bedöma frakturrisk Vid misstanke om osteoporos bör hälso- och sjukvården bedöma frakturrisken med hjälp av det så kallade FRAX-verktyget som finns fritt på internet och vid behov göra en bentäthetsmätning med DXA. Socialstyrelsen beräknar att den ökade behandlingen för osteoporospatienter med mycket hög frakturrisk ger en sammanlagd kostnadsminskning på närmare 200 miljoner kronor per år. Kostnaden för behandling beräknas öka med cirka 70 miljoner kronor per år medan minskningen av antalet frakturer på sikt förväntas ge en kostnadsminskning med cirka 270 miljoner kronor per år. 3 (6)

2012-09-28 Behandling med alendron- och zoledronsyra vid mycket hög frakturrisk Personer med mycket hög frakturrisk bör hälso- och sjukvården behandla med alendronsyra. De personer som har svårigheter att fullfölja behandlingen med alendronsyra bör i stället behandlas med zoledronsyra. Vid låg frakturrisk bör däremot hälso- och sjukvården endast i undantagsfall behandla med dessa läkemedel. Ingen behandling med kalcium och D-vitamin Hälso- och sjukvården bör inte förskriva kalcium och D-vitamin som monoterapi till kvinnor i åldern 40 79 år som inte har dokumenterad brist på dessa ämnen. Socialstyrelsen beräknar att rekommendationen gällande kalcium och D-vitamin ger en kostnadsminskning på 19 29 miljoner kronor per år. Ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression Hälso- och sjukvården bör inte utföra vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression som beror på osteoporos. Undersökningar visar att dessa kirurgiska åtgärder inte har någon långvarig effekt på smärta, funktion eller livskvalitet. Förslaget gällande vertebro eller kyfoplasik vid kotkompression förväntas innebära en kostnadsminskning. Rekommendationer vid Artros Fysisk träning vid artros Hälso- och sjukvården bör ge handledd träning under lång tid till personer med artros i knä och höft. Undersökningar visar att träning har en smärtlindrande effekt som kan jämföras med smärtlindrande läkemedel. Rekommendationen om fysisk träning vid artros kommer sannolikt att leda till en kostnadsökning för hälso- och sjukvården. Ingen glukosamin, hyaluronsyra eller artroskopisk kirurgi med ledstädning vid artros Hälso- och sjukvården bör inte behandla med glukosamin eller hyaluronsyra vid artros i knä eller höft. Dessa ämnen har inte någon effekt på smärta eller ledfunktion. Att upphöra med behandling som glukosamin eller hyaluronsyra kommer att kunna innebära en kostnadsminskning på cirka 85 miljoner kronor per år. Hälso- och sjukvården bör inte heller göra artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion vid artros i knäet. Åtgärden som behandling av artros har inte bättre effekt på smärta och funktion än träning och smärtlindrande medicin. Inte utföra artroskopisk kirurgi Att inte utföra artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion vid artros i knä innebär en kostnadsminskning på cirka 25 miljoner kronor per år. 4 (6)

2012-09-28 Rekommendationer vid Inflammatorisk ryggsjukdom och psoriasis artrit TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig effekt vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit när de läkemedel som man sätter in först, så kallade NSAID läkemedel, inte har haft tillräcklig effekt. Hälso- och sjukvården bör även behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit där NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och så kallade sjukdomsmodifierande läkemedel inte har haft tillräcklig effekt. Sammantaget bedöms rekommendationerna om TNF hämmare ge en ökad kostnad på cirka 480 miljoner kronor per år. Rekommendationer vid reumatoid artrit Kombinationsbehandling med läkemedel tidigt och vid otillräcklig effekt vid reumatoid artrit Hälso- och sjukvården bör påbörja behandling med metotrexat och TNF-hämmare direkt vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos. Socialstyrelsen bedömer att cirka 10 procent av dem som varje år får diagnosen reumatoid artrit uppfyller kriterierna för tidig kombinationsbehandling. Kombinationsbehandling En person som har fått otillräcklig effekt av enbart behandling med metotrexat och har fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet bör få behandling med både metotrexat och TNF-hämmare (biologiska läkemedel). Hälso- och sjukvården bör även behandla med en kombination av metotrexat och annat biologiskt läkemedel (annan TNF-hämmare, abatacept, rituximab eller tocilizumab) om kombinationsbehandlingen med metotrexat och TNF-hämmare inte ger tillräcklig effekt. Socialstyrelsen bedömer att dessa rekommendationer ger den största kostnadsökningen inom all behandling vid reumatoid artrit. Rekommendationen om kombinationsbehandlingen med läkemedel tidigt och vid reumatoid artrit beräknas ge ökade kostnader på 84 miljoner kronor per år. Kombinationsbehandlingen med metotrexat och TNF hämmare är svår att beräkna eftersom det saknas uppgifter om hur stor gruppen är. En grov skattning är dock att kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar med 150 250 miljoner kronor per år. 5 (6)

2012-09-28 Uppföljning I de Nationella riktlinjerna beskrivs riktlinjespecifika indikatorer 35 indikatorer (varav 13 utvecklingsindikatorer), som tagits fram för uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. Samverkansnämnden förväntar sig att: o respektive landsting ger berörda verksamheter i uppdrag att följa upp sina resultat utifrån indikatorerna exklusive utvecklingsindiaktorerna, i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar o o de nationella riktlinjernas indikatorer används för att följa upp rörelseorganens sjukdomar ur ett lednings- och styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom Utvecklingsgruppen. givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av Utvecklingsgruppen. Sammanfattning ekonomiska och organisatoriska konsekvenser landstingen i U/Ö-regionen Rörelseorganen står för en stor andel av samhällets totala utgifter för sjukdomar. Bedömningen är att de ekonomiska konsekvenserna av rekommendationerna generellt innebär ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Samtidigt bör noteras de stora samhällsekonomiska vinsterna som förväntas, inte minst inom reumatologin. Men flertalet av rekommendationerna förväntas medföra att människor med dessa sjukdomar får förbättrad hälsa, höjd livskvalitet, bättre funktionsförmåga och minskat antal frakturer, vilket kan ge sänkta kostnader på längre sikt. Ekonomiska konsekvenser Fördelningen av konstander för nya behandlingsmetoder mellan primärvård och specialistvård, kommer att kräva tydlighet vid intern fördelningar resurserna inom respektive landsting. Organisatoriska konsekvenser Vad gäller organisatoriska konsekvenser innebär rekommendationerna att primärvården får ett tydligare ansvar för diagnostik och behandling av framför allt artros. Rekommendationen gällande läkemedelsbehandling vid framför allt reumatoid artrit kommer att innebära tätare och därmed fler uppföljningar, vilket kan få till följd ett ökat behov av specialistläkare. 6 (6)

LANDSTINGSFULLMÄKTIGES HANDLINGAR 10OLL2855 Yttrande över Ewa Sundkvists (KD) motion om mobil läkare en trygghet för äldre Ewa Sundkvist har, för Kristdemokraternas fullmäktigegrupp, föreslagit att landstinget utreder möjligheten att starta verksamhet med någon form av mobil läkare. Motionären menar att det vore värt att än en gång pröva någon form av mobil läkare, läkarbil eller liknande för hembesök, framför allt för äldre, men även för barnfamiljer. Motionen finns återgiven i landstingsfullmäktiges handlingar under ärende 36/2010. Motionen har för yttrande överlämnats till ledningskansliet. Nämnden för primärvård och folktandvård får med anledning av motionen framföra följande. Som motionären påpekar har frågan om att inrätta en mobil läkarverksamhet som gör hembesök hos äldre och hos barnfamiljer varit aktuell tidigare. Sedan 2005 ansvarar kommunerna i länet för alla sjuksköterskeinsatser i hemsjukvård för patienter som inte kan ta sig till vårdcentralen. Läkarstöd från vårdcentralerna ges till hemsjukvården vid behov. Under 2006 och 2007 pågick ett försök i Örebro tätort med mobil akutläkare för äldre patienter i ordinärt boende. Den mobile läkaren skulle stötta i akuta lägen när kommunens sjuksköterska var osäker på om Universitetssjukhuset Örebros resurser behövde tas i anspråk. Vivalla vårdbolag fick uppdraget att under projekttiden ansvara för den ambulerande läkaren. Projektet har utvärderats av FoU Välfärd, Regionförbundet (januari 2008). Utvärderingen visar att det gjordes få hembesök under projekttiden. Men det ansågs positivt att läkaren kunde åka ut med kort varsel och därmed avlastade den patientansvarige läkaren och att inläggning på sjukhus kunde förhindras. Projektet avslutades och har inte övergått i ordinarie verksamhet. En slutsats var att modellen med det låga utnyttjandet inte var ekonomiskt effektiv. Läkarinsatser i hemsjukvården garanteras sedan november 2007 i det ramavtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården som träffats mellan landstinget och kommunerna. I ramavtalet framgår att kommunerna ska få de läkarinsatser som behövs. Hembesök ska göras när medicinskt behov föreligger och stöd ska sättas in så att man om möjligt undviker inläggning på sjukhus. Hembesök som organiseras på detta sätt inom ramen för ordinarie verksamhet bedöms ge bättre kvalitet och kontinuitet än att ha en särskild mobilverksamhet. Primärvårdsnivån i vårt län ligger bra till i jämförelse med andra landsting om att ge läkarvård i kommunal hemsjukvård. En standard för antalet läkartimmar per vecka har fastställts. I uppföljningen för 2010 av ramavtalet för läkarinsatser i särskilda boenden och hemsjukvård uppger samtliga vårdcentraler att de lever upp till avtalet. Även ett antal medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna har tillfrågats och även dessa anser att insatserna från vårdcentralerna i deras respektive ansvarsområde motsvarar avtalets krav.

LANDSTINGSFULLMÄKTIGES HANDLINGAR 10OLL2855 För svårt sjuka barn som vårdas i hemmet har Barn- och ungdomskliniken vid USÖ det medicinska ansvaret. Vid kliniken finns ett mobilt team som en länsresurs. Bedömningen i vårt län är att det finns bättre sätt än hembesök för övriga patientgrupper som blir akut sjuka. Det är mycket begränsat vad det går att göra vid ett hembesök. Har patienten t.ex. fallit omkull kanske det är nödvändigt med en röntgenundersökning. Att organisera en verksamhet där läkare uteslutande ger vård vid hembesök innebär att färre patienter kan tas emot än om besöken sker vid en mottagning. Det innebär ofrånkomligt en uppsplittring av verksamheten och en sämre läkarkontinuitet för patienten. Om den mobila verksamheten också ska bedrivas under jourtid minskar produktionen på dagtid för de läkare som involveras. Det kan bli en ytterligare försämring för vårdcentraler med knapp bemanning. Nämnden för primärvård- och folktandvård föreslår landstingstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta a t t motionen, med hänvisning till vad som ovan anförts, inte ska föranleda någon ytterligare åtgärd. Örebro den 6 november 2012 Ingrid Fries Hansson Ordförande Pia Öijen Hälso- och sjukhusdirektör