Sid 1 (8) Hållbar Upphandling 2008-05-30 PVC/ftalater inom landstinget Kartläggning Författare Tomas Östberg 1 Inledning Vid upphandling av produktgrupper som kan innehålla PVC-plast med ftalater som mjukgörare försöker upphandlingsenheten på JLL att ställa krav som ökar andelen ftalatoch/eller PVC-fria alternativ. Men det är inte alltid som detta grundar sig i önskemål från användarna och vid vissa upphandlingar har det varit tydligt att användarna inte efterfrågar ftalatfria alternativ. Argumentet kan både vara kostnad och brist på tydliga riktlinjer hur de ska agera gällande ftalater. Därför är det viktigt att sätt ett fokus på landstingets användning av produkter tillverkade av PVC/ftalter och de hälsoproblemen detta medför. Ett första viktigt steg i ett sådant arbete är att kartlägga landstingets användning av PVC/ftalater. En kartläggning kan sedan användas till att bedöma hur allvarligt läget är, visa var insatser är av störst betydelse och kan ge störst effekt. 2 Tillvägagångssätt Pärmen med produkter som finns i Landstingsservice Förråd har gåtts igenom med hänseende på mjuka plastprodukter som kan vara tillverkade av mjukgjord PVC. De produktområden med mer eller mindre stort innehåll av produkter i mjuk plast var: Inkontinensprodukter, Bädd/Beklädnadsmaterial, SJV Övrigt material, Handskar, Tekniska hjälpmedel, Sårvård, Operationsmaterial och IVA/Anestesi. För dessa produktområden erhölls uppdaterade produktlistor utskrivna 2008-04-15. För att ta reda på vilka material som dessa mjuka plastprodukter består av söktes information med hjälp av leverantörsnamn och leverantörens artikelnummer. Om ingen information fanns på leverantörens eller tillverkarens hemsida/produktkatalog nyttjades bland annat interna produktkataloger från Stockholms läns landsting, Region Skåne, Norrbottens läns landsting och Landstinget i Uppsala län samt databaser så som hjälpmedelsdatabasen HIDA och Inkontinensdatabasen, båda från Hjälpmedelsinstitutet.
Sid 2 (8) De mjuka plastprodukterna har därefter sorterats utefter materialen; silikon, latex, polyetylen (PE), polypropylen (PP), polyuretan (PU), styren isopren styren (SIS), polyisopren, och PVC. Produkter tillverkade av PVC har vidare sorterats efter typ av mjukgörare; ftalater (DEHP, DINP) eller ftaltfri (TOTM). Följande förenklingar och antagande har gjorts: Om inget annat än PVC/ftalater anges är det troligtvis frågan om ftalaten DEHP Om endast PVC anges är mjukgöraren troligtvis DEHP Om ingen materialspecifikation går att hitta utnyttjas data gällande likvärdiga produkter från andra leverantörer. Vid ett tillfälle har leverantören kontaktats för ytterligare information (Cardinal Health, infusionsaggregat). För att beräkna landstingets förbrukning av framförallt PVC och mjukgörare erhölls förbrukningsstatistik för 2007 för Inkontinensprodukter, SJV Övrigt material, Handskar och Anestesi/IVA. Schabloniserade vikter för de viktigaste produktgrupperna enligt Tabell 1 baserades på vägning av ett 20-tal produkter och vad Stockholms läns landsting tidigare har baserat sina beräkningar på (Vesterberg et al., 2005). Beräkning av total mängd mjukgörare i produkterna har baserats på halten 47% i handskar (enligt tillverkare) och för övriga produkter har halten 30% använts. Tabell 1: Schabloniserade vikter för de produktgrupper som utgör störst volymer av PVCprodukter. Produkt Vikt [g] Produkt Vikt [g] En handske 9 Urinkateter 9 Urinpåse 35 Sond mage 10 Infusionsaggregat 30 O 2 -mask eng. 70 Syrgasgrimma 45 Sugset 120 Trakealtub 20 Kateter sug 5 Kateter syrgas 5 Slang sprutpump 10 PVC-slang 3x5 17 g/m PVC-slang 4x6 22 g/m PVC-slang 6x9 48 g/m PVC-slang 8x11 60 g/m 3 Resultat 3.1 Handskar Totalt användes det 3226900 st handskar inom Jämtlands läns landsting under året 2007. Den procentuella fördelningen mellan de olika materialen visas i Figur 1. De tre dominerande materialen var PVC mjukgjord med ftalaten DINP, latex och polyeten. Först därefter kommer PVC utan ftalater med endast 9%. Under 2007 användes 1275900st handskar i PVC/DINP, detta motsvarar 11480 kg PVC-plast med ett innehåll på 5400 kg av ftalaten DINP.
Sid 3 (8) Ftalaten DINP räknas inte som lika farlig som DEHP och enligt Kemikalieinspektionen är DINP att föredra ur ett riskperspektiv om valet står mellan DEHP och DINP. Enligt EUparlamentets beslut (EG-direktivet 2005/84/EG) får koncentrationen av bl.a. DINP inte överstiga 0,1 % i leksaker och barnvårdsartiklar som barn kan stoppa i munnen. Det faktum att ftalater även kan diffundera ut ur handskar leder till en onödig exponering för vår personal. Att inte PVC-handskar mjukgjorda med DINP väljs bort till förmån för ftalatfria handskar kan bero på bland annat: brist på kunskap, ekonomi eller användbarhet. Skillnaden i pris mellan landstingets ftalatfria handskar och de med DINP är endast 2,22 öre/st till förmån för de innehållande DINP. Genom att välja bort de ftalatfria handskarna har Jämtlands läns landsting under 2007 sparat 28300 kr vilket kan anses som en marginell summa! Kostnadsskäl bör inte anses som rimliga argument för att inte välja ftalatfria PVChandskar. Skillnad i användbarhet och känsla skulle kunna vara en orsak till att inte fler använder ftalatfria PVC-handskar. Men om man tittar på vilka som använder ftalatfria och vilka som inte använder dem i Figur 2, ser vi att bland storförbrukarna av PVC-handskar på Östersunds sjukhus utmärker sig medicinkliniken med att enbart använda ftalatfria handskar och lungkliniken med att nästan en tredjedel av deras handskar är ftalatfria. Är det verkligen möjligt att arbetsuppgifterna på dessa två avdelningar skiljer sig markant från de övriga så att det är av den anledningen som de har haft möjligheten att välja ftalatfria alternativ? I Figur 2 och Figur 3 syns även att många folktandvårdskliniker och hälsocentraler är mer benägna att välja ftalatfria alternativ än vad avdelningar på sjukhuset är. Detta mönster tyder på att det som i många fall saknas är kunskap, vilja och ett policybeslut! Värt att notera är också att förrådet även säljer handskar till kommunala funktioner och privata företag. Av den totala försäljningen av PVC-handskar utgör marknaden utanför landstinget över 30%. Eftersom dessa kunder är ännu mindre benägna än landstinget att välja ftalatfritt gör det att ytterligare 2800 kg ftalater når övrig marknad via landstingets förråd. Detta väcker frågan om vårat ansvar mot andra kunder och att ett policybeslut inom landstinget att tex. sluta helt med DINP-handskar, får mer än bara interna effekter! Polyeten 20% PVC/DINP 39% Polyisopren 0% Nitril 3% SIS 0% PVC/ftalatfri Latex 9% 29% Figur 1: Handskanvändningen i Landstinget under 2007 i % av totalantal.
Sid 4 (8) 160000 140000 120000 Ftalatfri DINP Handskar [st] 100000 80000 60000 40000 20000 0 Akutmott GUL/GRÖN Ortoped BLÅ/RÖD Ortoped Intensivvårdsavd Infektionsklin Kirklin Lungklin Med Klin Avd 210 Frösö Strand Dialysavd Krokom Sjh Ftv Odensala Hc Ftv Brunflo Hc Ftv Specialisttandv Ström Ftv Hammerdal Hc Ftv Kostavd Hudklin Sveg Sjh Ftv Med Klin Avd 408 Figur 2: Storförbrukare av PVC-handskar, mellan 20000 och 150000 handskar under 2007. 25000 20000 Ftalatfri DINP Handskar [st] 15000 10000 5000 0 Med Barn Klin Myrviken Ftv Avd 408 Behrum Åre Hc Dlm Ström Sjh Läkarmott Ftv Allegatan Ström Sjh Närvårdsavd Röntgenavd Med Barn Klin Frösö Str Hc Dlm Funäsd Hc Ftv Avd 208 Med Klin Lugnvik Hc Dlm/Dsk Krokom Sjh Dlm Avd 107 GYN Klin Kem Lab Avd 208 Behrum Åre Hc Ftv Svenstavik Sjh Ftv Kvinnoklin Mott Figur 3: Förbrukare av 10000 till 20000 PVC-handskar under 2007.
Sid 5 (8) 3.2 Anestesi/IVA-sortimentet Produktsortimentet Anestesi/IVA består av 320 artiklar varav 183 är i någon form av mjukt plastmaterial. Av dessa är ca 120 tillverkade av mjukgjord PVC-plast där endast 15 av dessa finns som ftalatfria. Övriga material är bland annat silikon, PU, PE mfl. De 15 ftalatfria produkterna är storvolymsprodukter så som infusionsaggregat och slangar vilket gör att trots det ringa antalet utgör de ändå utgör nästan hälften av vikten, se Figur 4. Förbrukningen under 2007 var 2150 kg ftalatfri PVC och 2800 kg PVC mjukgjord med ftalater, mest troligt ftalaten DEHP. Med ett ungefärligt innehåll på 30% motsvarar det 840 kg DEHP. I sortimentet är det infusionsaggregat av olika slag som utgör störst risk för exponering av patienter för ftalater. Detta är ett känt faktum och visar sig även med att hela 90% av användningen utgörs av ftalatfria alternativ, i de flesta fall PVC mjukgjord med TOTM. Kvar finns dock produktgrupper som i olika grad exponerar patienter för ftalater, och förbrukningen av dessa redovisas i Tabell 2. Störst exponeringsrisk har olika typer av magsonder. De kan ligga kvar i patienten i veckor och exponering sker både via direktkontakt med slemhinnor och i de fall som matning sker via sonden även genom migration till exv. feta sondnäringslösningar. Trakealtuber kan sitta kvar under längre tid, beroende på modell, och exponera patienten via slemhinnor. Syrgasgrimmor kan hos många patienter användas under längre tid och möjligen medföra en viss exponeringsrisk via slemhinnor och hud. Silikon 0% Övrigt 6% Latex 0% PU 0% PVC med ftalat 54% PVC utan ftalat 40% Figur 4: Procentuell fördelning per material för de produkter av mjuk plast som användes inom Jämtlands läns landsting 2007, baserat på vikt. Materialgruppen övrigt består av bland annat PE, PP, teflon, polykarbonat, ABS m.m.
Sid 6 (8) Tabell 2: Jämtlands läns landstings förbrukningen av mjukgjord PVC inom Anestesi/IVA. Infusionsartiklar innefattar infusionsaggregat, transfusionsaggregat, Cyto-Ad och injektionskranar med PVC-slang. Antal [st] Vikt [kg] Infusion med ftalater 10452 314 Infusion ftalatfritt 101030 2004 Sonder mag 2078 21 Trakealtuber 3073 61 Syrgasgrimmor 13032 586 Syrgasmasker 3193 224 Sugset 11382 1366 Slangar med ftalater -- 257 Slangar ftalatfria -- 144 3.3 Avd 109 Neonatologi Eftersom ftalaten DEHP är reproduktionsstörande innebär att unga människor utgör en riskgupp. Detta gäller speciellt för tidigt födda barn som befinner sig i en mycket känslig utvecklingsfas. Av den anledningen har neonatologiavdelningens beställningar från varugruppen Anestesi/IVA granskats och produkterna i mjuk plast redovisas i Tabell 3. De produkter som används är i princip uteslutande PVC mjukgjord med ftalaten DEHP. Inte ens ftalatfria infusionsaggregat används, trots att det är en produkt som utgör stor exponeringsrisk samt att det finns upphandlade ftalatfria infusionsaggregat som borde fungera som alternativ. Även för matningssonder är exponeringsrisken stor för patienterna. Det bör undersökas vidare om det är möjligt att avdelningen tillgodoser sig med ftalatfria alternativ utanför Anestesi/IVA-upphandlingen!
Sid 7 (8) Tabell 3: Mjuka plastpodukter från varugruppen Anestesi/IVA beställda under 2007 av neonatologiavdelningen (Las Avd 109 Med Barn Klin). Benämning Förbrukning [st] Vikt [g/st] Material Vikt tot [kg] Infusionsaggr Infusomat Space Line* 400 30 PVC med ftalat 12,00 Infusionsaggregat volym * 100 30 PVC med ftalat 3,00 Kat Sug Rak 25Cm Nr 8 * 500 5 PVC med ftalat 2,50 Kat Sug Rak 40 Cm Nr 10 20 5 PVC med ftalat 0,10 Kat Sug Rak 40 Cm Nr 8 * 70 5 PVC med ftalat 0,35 Slang Plast bubbel Grön 3mm 120 m 17 g/m PVC med ftalat 2,04 Sond Matning Nr 4 40Cm Rtg* 100 10 PVC med ftalat 1,00 Sugset Med Reglage 210cm Slang 110 30 PVC med ftalat 3,30 Sugset Slem För Barn Steril 183 120 PVC med ftalat 21,96 Trakealtub Utan Cuff 2,5 Mm 10 20 PVC med ftalat 0,20 Trakealtub Utan Cuff 2,5 Mm* 10 20 PVC med ftalat 0,20 Trakealtub Utan Cuff 3 Mm 10 20 PVC med ftalat 0,20 Trakealtub Utan Cuff 3 Mm* 10 20 PVC med ftalat 0,20 Trakealtub Utan Cuff 3,5 Mm* 10 20 PVC med ftalat 0,20 Summa PVC med ftalat 47,25 Kran 3V Med Injektionsv 7Cm 50 1 PVC utan ftalat 0,05 Kran 3V Utan Injektionsv. 10Cm 150 1 PVC utan ftalat 0,15 Summa PVC utan ftalat 0,20 Kran 3v Infusion Utan Membran 225 10 Polykarbonat 2,25
Sid 8 (8) 3.4 Inkontinensprodukter I varugruppen Inkontinens är det framförallt urinkatetrar och urinpåsar som kan vara tillverkade av PVC mjukgjord med ftalater. Inom landstinget utgör PVC mjukgjord med ftalaten DEHP 55% av användningen och latex kommer därefter med 25% (Tabell 4). I vikt handlar det om 95 kg vilket motsvarar 29 kg DEHP. Urinpåsarna inom landstinget är uteslutande tillverkade av PVC mjukgjort med ftalater och under 2007 användes 830 kg påsar med ett innehåller av ca 250 kg DEHP. Det verkar som inkontinensupphandlingen utnyttjas mer av andra vårdaktörer än landstinget självt. Mängden urinkatetrar år 2007 var hela 2725 kg (Tabell 4) och urinpåsar var 2700 kg. Detta motsvara ytterligare 1600 kg DEHP som omsätts inom vården! Tabell 4: Användningen av urinkatetrar under 2007 inom Jämtlands läns landsting samt andra vårdgivare, framförallt kommunala verksamheter. JLL [kg] JLL [%] ej JLL [kg] ej JLL [%] Silikon 9 5 174 5 PUR 16 9 650 18 Latex 44 25 10 0 PVC med ftalater 95 55 2725 75 PVC ftalatfri 9 5 92 3 3.5 Hur mycket PVC/ftalater använder landstinget totalt? I Tabell 5 summeras Jämtlands läns landstings användning av mjukgjord PVC med och utan ftalater. De ftalater som landstingets verksamhet genererar består till 80% av ftalaten DINP från PVC-handskar. För andra produkter förutom handskar är det framförallt exponering och risk som bör beaktas framför totalmängder! Tabell 5: Summering av 2007 års förbrukning av PVC med och utan ftalater inom de fyra utvalda varugrupperna. PVC ftalatfritt [kg] PVC med ftalater [kg] Ftalater [kg] Handskar 2600 11480 5400 Anestesi/IVA 2150 2800 840 Inkontinens 9 925 280 SJV övrigt mat. -- 0,5 -- Summa 4700 15200 6520