Fördjupade dialoger - Vårdval Primärvård Norrbotten Bakgrund I Norrbottens läns landsting infördes vårdval inom primärvården från 1 januari 2010. I nuläget finns 34 hälsocentraler, varav fyra i privat regi. Beställare och leverantörer har ett gemensamt ansvar och intresse för en väl fungerande dialog och uppföljning av verksamheten. Utgångspunkten för detta arbete ska vara en ömsesidig strävan att uppnå en förtroendefull relation mellan parterna. Verksamheten ska bedrivas inom ramen för de mål, inriktningsmål och strategier som anges i landstingsstyrelseplanen samt beställningen. Från och med 2013 genomför beställaren fördjupade dialogmöten med 12 hälsocentraler varje år. Valda hälsocentraler Under hösten 2015 har fördjupade dialoger genomförts med Arjeplogs hälsocentral, Cederkliniken, Grytnäs hälsocentral, Laponia hälsocentral, Malmens hälsocentral och Vårdcentralen NorraHamn. Tillvägagångssätt Inför dialogmötet skickades en elektronisk uppföljningsblankett till respektive verksamhetschef. I denna uppmanades verksamhetschefen besvara en del basfakta gällande hälsocentralens verksamhet. Beställar- och analysenheten sammanställde ett material med uppgifter hämtade från det gemensamma statistiksystemet samt nationella patientenkäten. Även uppgifter från verksamhetsspecifika områden inhämtades. Presentationsmaterialet som utgjorde underlaget på dialogmöten skickades till respektive verksamhetschef innan dialogmötet. Varje dialogmöte omfattade en tre timmars träff där beställaren representerades av t.f. beställarchef, medicinsk sakkunnig och planeringsstrateg. Medicinsk sakkunnig deltog inte i dialogmötet i Arjeplog. Hälsocentralerna representerades av verksamhetschef, medicinsk rådgivare samt på vissa hälsocentraler också ytterligare någon/några personer som respektive verksamhetschef hade utsett. Närsjukvårdscheferna var inbjudna, och deltog i möten gällande Malmens och Laponia hälsocentraler. Beställar- och analysenheten har sammanställt en rapport till respektive hälsocentral och tydliggjort aktuella förbättringsområden. Verksamhetschefer har getts möjlighet att faktagranska rapporten. Beställar- och analysenheten har begärt en återrapportering kring förbättringsområdena från respektive hälsocentral sex månader efter genomförd fördjupad dialog. 1
Sammanfattande bedömning av aktuella hälsocentraler Arjeplogs hälsocentral Arjeplogs hälsocentral är till antalet listade länets minsta hälsocentral, men kommunens yta är stort. Att bedriva primärvård i glesbygden innebär speciella omständigheter. Hälsocentralen har nära och väl fungerande samverkan med kommunen ex. tjänsteköp av obs-platser och sköterskebemanning på jourtid. Samverkan sker också med Arvidsjaurs hälsocentral i from av gemensam ledning och vissa delade tjänster. Arjeplogs hälsocentrals stora utmaning är läkarbemanning. Hälsocentralen har idag en ordinarie distriktsläkare, därutöver finns en läkare på deltid som ansvarar för patienter på särskilda boenden, och utbildningsläkare. Stafettläkare anlitas, men tillgången har blivit sämre. I övrigt är personalsituationen bra och många av de anställda har arbetat länge på hälsocentralen. En liten hälsocentral har en sårbarhet och det krävs en flexibelitet av all personal. Under vintehalvåret flerdubblas befolkningen i Arjeplog. Biltestverksamhet är betydande för orten, men ställer också krav på sjukvården. Hälsocentralen har låga resultat gällande uppföljning hos läkare för patienter med demens-diagnos, detta är ett förbättringsområde. Det finns förbättringspotential gällande läkemedelsförskrivning, detta kan även ha en positiv effekt ekonomiskt för hälsocentralen. Diagnoskvalité är ytterligare ett område att arbeta med, för att ge ett bra underlag för verksamhetsuppföljning bör diagnoser som beskriver patientens sjukdomstillstånd användas i större omfattning. Cederkliniken Cederkliniken, som är en del av Praktikertjänst AB, startade sin verksamhet 2010. Hälsocentralen växte relativt snabbt och Sensias konkurs 2013 innebar att antalet listade ökade kraftigt under en kort tid. Enligt ledningen väljer patienter att lista sig på Cederkliniken för den personal som finns att tillgå. Detta kan gälla läkare, men också ex. diabetessköterska eller tillgång till samtalsterapeuter. Cederkliniken har omfattande MHV och BHV verksamhet och resultaten på de indikatorer som följs inom dessa verksamhetsområden är goda. Cederkliniken har arbetat med förbättringar inom ex. diabetsvård, demens och uppföljning av de patienter som skrivs ut från sjukhuset. Samverkan med landstingsdrivna hälsocentraler har utvecklats under åren. Cederkliniken framför synpunkter gällande landstingets kompensation till egen regin. Krav ställs på kompensation till privata hälsocentraler på motsvarande sätt. Utgångspunkten är att hälsocentraler verksamma på samma ort och med samma uppdrag ska behandlas lika. Cederkliniken arbetar för att vara en utbildningshälsocentral och är måna om kompetensförsörjning generellt. Synpunkter framförs angående landstingets hantering av AT-läkare, både antalet AT-platser och attityden mot de sökande. Cederkliniken har förbättringspotential gällande att nyttja statistik och verksamhetsuppföljning som finns tillgängliga i landstingets datalager. Telefontillgänglighet har tidigare varit ett bekymmer för hälsocentralen. Resultaten har förbättrats, men det är angeläget att hålla kontroll över telefontillgängligheten så att den nivån som nu nåtts kan bibehållas. Cederkliniken har prioriterat bort hälsosamtalen under detta år. Det är dock ett krav att hälsosamtal ska erbjudas enligt fastställt koncept. Det är ett förbättringsområde för hälsocentralen. 2
Grytnäs hälsocentral Grytnäs hälsocentral är en av två landstingsdrivna hälsocentraler i Kalix. Hälsocentralen har en stabil personalsituation och är uppskattad av befolkningen. En del av verksamhet är samorganiserad med Kalix hälsocentral ex. MHV och BHV. Samverkan med kommun fungerar bra gällande barn- och ungdomsverksamhet, däremot har inte hemsjukvårdens övergång till kommunen skett helt friktionsfritt, det finns frågor som behöver redas ut. Grytnäs hälsocentral har över lag goda resultat gällande de indikatorer som beställaren följer. Förbättringspotential finns när det gäller förskrivning av läkemedel med risk för beroendeutveckling. Arbete med levnadsvanor riktad mot riskgruppen psykisk ohälsa är ett annat förbättringsområde. Diagnoskvalité har förbättringspotential, för att ge ett bra underlag för verksamhetsuppföljning bör diagnoser som beskriver patientens sjukdomstillstånd användas i större omfattning. Laponia hälsocentral Laponia hälsocentral har funnits sedan juni 2013 då de två landstingsdrivna hälsocentralerna på orten, Malbergets och Forsens hälsocentraler, slogs samman. Laponia hälsocentral finns i nyrenoverade lokaler inom sjukhusområdet. Laponia hälsocentral har känt av konkurrensen av den privatägda Adviva hälsocentral som finns som granne i samma fastighet. Antalet listade i landstingsdriven verksamhet har blivit färre, men samtidigt har konkurrensen varit en sporre att både förbättra och utveckla sin verksamhet och att marknadsföra det fria vårdvalet. Laponia hälsocentral har god telefontillgänglighet, men tillgänglighet till läkarbesök ligger under länssnittet. Läkarkontinuitet för patienter som besöker ofta hälsocentralen är ett förbättringsområde för Laponia hälsocentral. Hälsocentralen har haft brist på distriktsläkare och för att få en långsiktigt tryggad kompetansförsörjning har hälsocentralen satsat på att bli en utbildningshälsocentral. För närvarande finns fem ST-läkare anställda. Det finns förbättringspotential gällande barnhälsovård ex. hembesök hos familjer med nyfött barn och depressionscreening. Diagnoskvalité är ytterligare ett område att arbeta med, för att ge ett bra underlag för verksamhetsuppföljning bör diagnoser som beskriver patientens sjukdomstillstånd användas i större omfattning. Malmens hälsocentral Malmens hälsocentral är en av två landstingsdrivna hälsocentraler i Kiruna. Hälsocentralerna, som lokalmässigt finns inom sjukhuset, kommer att slås ihop till en hälsocentral vid årsskiftet. Malmens hälsocentral har haft drygt 10 000 listade, men har tappat ca 800 listade till nystartade Norrskenets hälsocentral som har filial i Kiruna. Malmens hälsocentral har under en lång tid haft få eller inga fast anställda distriktsläkare. Relativt bra kontinuitet har dock kunnat ordnas genom återkommande stafettläkare. Telefontillgänglighet har varit problematiskt under en lång period. Ett flertal förbättringsåtgärder har genomförts för att åstadkomma bättre telefontillgänglighet. Det är viktigt att detta arbete fortsätter. Resultaten i nationella patientenkäten är lägre än i övriga länet. Detta kan tolkas som bristande förtroende för primärvården. Det är viktigt att hälsocentralen arbetar med förbättringar som skapar förtroende hos befolkningen. Diabetesvården är ytterligare ett förbättringsområde för Malmens hälsocentral. 3
Vårdcentralen NorraHamn Vårdcentralen NorraHamn, som drivs av Praktikertjänst AB, startade sin verksamhet i november 2014. Idag finns ca 4200 listade på vårdcentralen, majoriteten (85 %) är aktivt listade. Ledningens bild är att många som valt att lista sig på vårdcentralen har gjort det p.g.a. missnöje med sin tidigare hälsocentral för ex. tillgänglighet. Vårdcentralen har hitintills kunnat erbjuda en bra läkarkontinuitet för patienter. Personal med kompetens inom samtalsterapi har anställts för att möta de många patienter med psykisk ohälsa som listat sig på vårdcentralen. Vårdcentralen har för närande länets högsta ACG-kvot (som beskriver förväntat sjukvårdsbehov). Anledning till detta tros vara att vårdcentralen har varit bra på att dokumentera diagnoser, och att de som listar sig på en ny hälsocentral är också aktiva och söker vård. Det är naturligt att dokumentera de diagnoser som är aktuella när patienten är ny på hälsocentralen. Vårdcentralen NorraHamn har förbättringspotential gällande att nyttja statistik och verksamhetsuppföljning som finns tillgängliga i landstingets datalager. Resultaten inom MHV och BHV ligger under länssnittet och bör förbättras. Ytterligare ett område för förbättring är förskrivning och uppföljning av läkemedel med risk för beroendeutveckling Generella synpunkter Dialogmötena har gett en god möjlighet till fördjupad dialog om utvalda hälsocentralernas verksamhet. Detta har mottagits positivt och utgör en viktig del i förbättringsarbetet. Kompetensförsörjning är en aktuell fråga hos samtliga hälsocentraler. Läkarbemanning både på kort sikt och på lång sikt engagerar hälsocentraler. Vissa hälsocentraler har under en lång tid varit beroende av stafettläkare. De arbetar med olika lösningar för att komma ifrån stafettberoendet. En erfarenhet är att det blivit betydligt svårare att få tag på utbildade specialister i allmänmedicin som stafettläkare. Det framförs synpunkter på landstingets hantering av utbildningsläkare och antalet platser. Hälsocentraler har hitintills kunnat lita på en erfaren och stabil personalbemanning gällande övrig personal. Många hälsocentraler står inför generationsväxling och redan nu kan det vara svårt att få tag i kompetent personal vid ex. sjukfrånvaro. Hälsocentraler samverkar dels med den specialiserade vården och dels med kommuner. Informationsöverföring och vårdplanering för patienter som är aktuella på flera vårdnivåer är fortfarande ett tydligt förbättringsområde. Alla förändringar som genomfördes i samband med hemsjukvårdens övergång har inte ännu lösts på ett tillfredsställande sätt ex. informationsöverföring och kommunikation mellan primärvården och kommuner. Dessutom förefaller det vara olika tolkningar på vad den genomförda övergången innebär ansvarsmässigt. Det pågår diskussioner mellan primärvård och vissa kommuner, det finns frågor som behöver redas ut. Alla hälsocentraler har utbildad personal och kan erbjuda hälsosamtal riktade mot bestämda åldersgrupper. Antalet genomförda hälsosamtal har minskat under detta år jämfört med året före. Orsak till att hälsocentraler inte erbjuder hälsosamtal uppges vara prioritering av andra arbetsuppgifter som finns i primärvården eller personalbrist. Det framförs också synpunkter på att hälsosamtalen inte är viktiga eller att befolkningen inte är intresserad. 4
Levnadsvanearbete riktad mot två valda riskgrupper fungerar främst gällande patienter med diabetes, högt blodtryck och/eller övervikt. För dessa diagnosgrupper finns ett väl inarbetad och strukturerad arbetssätt, och levnadsvanearbete uppfattas viktigt. Den andra riskgruppen, psykisk ohälsa, har inte samma goda resultat utan det förefaller vara svårare att forma ett strukturerat arbetsätt som innefattar dokumenterat levnadsvanearbete. Mödra- och barnhälsovård har en lång tradition av struktur och att följa basprogram som finns. Det framkommer ändå skillnader i länet exempelvis när det gäller hembesök hos familjer med nyfött barn eller depressionscreening. Orsak till detta uppges främst vara resursbrist. Transparent redovisning är en av grundprinciper inom Vårdval Primärvård Norrbotten. Alla leverantörer har kontinuerligt tillgång till sina och de övriga hälsocentralers resultat dels via listningssystemet Lisa och dels via Datalagret. Det förefaller vara stora skillnader hur denna möjlighet tas tillvara för verksamhetsuppföljning och för förbättringsarbete. Vissa landstingsdrivna hälsocentraler efterlyser mer stöd från divisionen i uppföljning, implementering av nya rutiner och förbättringsarbete. Generellt uppges att trycket på primärvården har ökat under senaste åren och fortsätter att öka. Dels är känslan att patienter har stora förväntningar på vården ex. när det gäller tillgänglighet. Dels är uppfattningen att arbetsuppgifter flyttas från specialiserade vården till primärvården eller nya arbetsuppgifter läggs på primärvården utan föregående dialog. De privata hälsocentraler verksamma i länet efterlyser kompensation för förlustteckning som landstingsdrivna hälsocentraler får. Efter fem år med vårdval inom primärvård kan inte omställnings- eller anpassnings skäl åberopas. Hälsocentraler verksamma på samma ort och med samma uppdrag bör ha samma ekonomiska förutsättningar. Det framförs också synpunkter gällande samverkan mellan privata och lanstingsdrivna hälsocentraler. Det finns förbättringspotential inom detta område. För mer information hänvisas till respektive hälsocentrals rapport. 5