Sjukpenning och samordnad rehabilitering
Vägledningarna innehåller en samlad information om vad som gäller inom ett eller flera försäkringsområden som stöd för Försäkringskassans ärendehandläggning. En vägledning kan innehålla beskrivningar av l författningsbestämmelser l allmänna råd l förarbeten l praxis l JO:s beslut. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs endast vid större ändringar eller när antalet smärre ändringar blivit mer omfattande. Smärre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Ändrad text är markerad med grå bakgrund. Den elektroniska versionen hittar du som arbetar inom socialförsäkringsadministrationen på Fia och du som är extern intressent på http://www.forsakringskassan.se/om försäkringskassan/publikationer UPPLYSNINGAR: Försäkringskassan Enheten för sjukpenning, samordnad rehabilitering och aktivitetsstöd Tel. 08-786 90 00 Version 8. Beslutad 2007-11-20. Grå markering bakom text indikerar en ändring. Finns ej i tryckt form. Internet www.forsakringskassan.se
Innehåll Förkortningar...8 Sammanfattning...9 Läsanvisningar...10 1. Inledning...11 2. Vem är försäkrad?...12 2.1 Socialförsäkringslagen...12 2.2 Lagen om allmän försäkring...12 2.3 EU-regler...13 3. Sjukdomsbegreppet...14 3.1 Definition...14 3.2 Förtydligande av sjukdomsbegreppet...15 3.3 Graviditet...16 3.4 Operativa ingrepp...17 3.5 Infertilitet...17 4. Sjuklön...19 4.1 Förutsättningar för rätt till sjuklön...19 4.1.1 Vem är arbetstagare?...19 4.1.2 Flera arbetsgivare...20 4.1.3 Blandad inkomst...20 4.1.4 Kvalifikationsregler...20 4.2 Sjuklönens storlek...22 4.3 Sjuklöneperiod...22 4.3.1 Återinsjuknanderegel...23 4.4 Allmänt högriskskydd...24 4.5 Särskilt högriskskydd...24 4.6 Sjuklönegaranti...25 5. Särskild sjukförsäkringsavgift...27 6. Sjukperiod...28 6.1 Vad är en sjukperiod?...28 6.2 Sjukpenning i anslutning till sjuklöneperiod...29 6.3 Sjukpenning i anslutning till period med aktivitetsstöd...29 6.4 Återinsjuknanderegel...29 6.4.1 Egenföretagare...31 7. Sjukanmälan...32 7.1 Anmälan till arbetsgivare...32 7.2 Anmälan direkt till Försäkringskassan...32 7.3 Studerande och deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program...33 7.4 EU-regler...34 7.5 Motiv för anmälningsskyldighet...34 7.6 Sjukpenning vid för sen anmälan...34 7.6.1 Större individuell hänsyn...35 8. Utredning av sjukpenningärenden...37 8.1 Utredning...37 3
8.2 Beslutsunderlag...38 8.2.1 Begäran om sjukpenning försäkran och särskild försäkran...38 8.2.2 Medicinskt underlag Läkarintyg...39 8.2.3 Läkarintygsföreläggande...42 8.3 Kompletterande utredning...43 8.3.1 Avstämningsmöte...44 8.3.2 Särskilt läkarutlåtande...45 8.3.3 Annan kompletterande utredning...46 8.3.4 Övriga möjligheter att komplettera beslutsunderlaget...47 8.4 Ersättning för läkarintyg och läkarutlåtanden...48 8.4.1 Läkarutlåtandens svårighetsgrad...49 9. Rätten till sjukpenning...50 9.1 Grundprinciper...50 9.2 Hel eller partiell sjukpenning...51 9.2.1 Mer än heltidsarbete...51 9.3 Bedömning av arbetsförmågan...52 9.3.1 Normalt förekommande arbete...53 9.3.2 Uppmärksamma rehabiliteringsbehov...54 9.3.3 Steg-för-steg-modellen...54 9.3.4 Bedömning av arbetsförmåga för arbetstagare...57 9.3.5 Bedömning av arbetsförmåga hos arbetslösa...78 9.3.6 Bedömning av arbetsförmåga för egenföretagare och uppdragstagare...83 9.3.7 Bedömning av arbetsförmåga för behovsanställda...86 9.3.8 Studerande...88 9.3.9 Föräldralediga...89 9.3.10 Deltidssjukskrivning...90 9.3.11 Andra aktiviteter än arbete under sjukskrivning...92 9.4 Särskilda skäl...97 9.5 Arbetsresor...99 9.6 Försäkrade som beviljats sjuk- eller aktivitetsersättning...102 9.6.1 Sjukpenning för tid sjuk- eller aktivitetsersättning förklarats vilande...103 10. Sjukpenning i förebyggande syfte...104 10.1 Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering...104 10.1.1 Funktionsträning...105 10.1.2 Behandlingshem för missbrukare...106 10.1.3 Hälsohem...107 10.1.4 Medicinskt underlag...107 10.1.5 Förebyggande sjukpenning vid utredning begärd av Försäkringskassan...107 10.2 Utlandsvård...108 11. Högriskskydd...110 11.1 Allmänt högriskskydd...110 11.2 Särskilt högriskskydd enligt AFL...111 11.3 Särskilt högriskskydd enligt SjLL...113 11.3.1 Större antal korta sjukperioder...114 11.3.2 Längre sjukperioder...116 11.4 Donation...117 11.5 Ansökan och beslut om särskilt högriskskydd...117 11.5.1 Upphävande av beslut...119 11.5.2 Såväl större antal korta som längre sjukperioder...120 11.5.3 Beslut enligt både AFL och SjLL...121 4
12. Sjukpenningens storlek...122 12.1 Karensdag...122 12.2 Karenstid för egenföretagare...123 12.3 Beräkning av sjukpenning...123 12.3.1 Beräkning av sjukpenning vid blandad inkomst...124 12.4 Sjukpenning och sjuklön för samma tid...125 12.4.1 Delad SGI...125 12.5 Minskningsregeln...126 12.6 Indragning eller nedsättning av sjukpenning...129 12.7 Återbetalningsskyldighet...130 13. Sjukpenning i särskilda situationer...131 13.1 Utlandsvistelse...131 13.2 Häktad, intagen i kriminalvårdsanstalt m.m....133 13.3 Omhändertagen för vård m.m....133 13.4 Fosterföräldrar...134 13.5 Studerande...134 13.5.1 Studerande med studiestöd...134 13.5.2 Studerande utan studiestöd...136 13.5.3 Tjänstledighet för fackliga studier med stipendium...136 13.6 Aktivitetsstöd...136 13.7 Arbetslösa...137 13.7.1 Helt arbetslös med inkomst under arbetslöshetstaket...138 13.7.2 Helt arbetslös med inkomst över arbetslöshetstaket...138 13.7.3 Delvis arbetslös...139 13.7.4 Delvis arbetslös med inkomst under arbetslöshetstaket...139 13.7.5 Delvis arbetslös med inkomst över arbetslöshetstaket...139 13.7.6 Delvis arbetslös med inkomst över arbetslöshetstak och sjuk till 50 procent...140 13.7.7 Delvis arbetslös med inkomst över arbetslöshetstaket och SGI-taket...141 13.8 Behovsanställda...141 13.9 Skiftarbete...142 13.10 Arbetskonflikt...143 13.11 Värnpliktiga...143 13.11.1 Särskild sjukpenning...144 13.11.2 Beräkning av särskild sjukpenning...144 13.12 Sjömän...145 13.13 Egenföretagare...145 13.14 Sjukpenning efter 65-årsdagen...146 14. Försäkringsläkarens roll...149 15. Rehabilitering...151 15.1 Vem omfattas?...151 15.1.1 Försäkringskassans handläggning av en begäran om rehabilitering från en person som är försäkrad på grund av bosättning..152 15.1.2 Regler för gränsgångare enligt EU:s förordning 1408/71...152 15.2 Regler för studerande med rätt till studiestöd...152 15.3 Syftet med rehabilitering...153 15.4 Den försäkrades medverkan...153 16. Utredning av rehabiliteringsbehov...155 16.1 Arbetsgivarens ansvar...155 16.1.1 Anställda med lönebidrag...156 5
16.1.2 Personer med vilande sjuk- eller aktivitetsersättning...156 16.2 Försäkringskassans utredningsansvar...156 16.3 Avstämningsmöte...156 16.4 Övriga utredningar...158 16.4.1 Utredningar som Försäkringskassan kan upphandla...158 16.4.2 Arbetsprövning...159 16.4.3 Försäkring för den som skadar sig under en utredning...160 17. Regler om rehabilitering för totalförsvarspliktiga...161 18. Samordning och samverkan...163 18.1 Samordningsansvaret...163 18.2 Samverkan...164 18.2.1 Samverkan med arbetsförmedlingen...165 18.2.2 Samverkan med sjukvården...165 18.3 Samverkansparternas ansvarsområden...166 18.3.1 Arbetsgivaren...166 18.3.2 Hälso- och sjukvården...167 18.3.3 Arbetsförmedlingen...167 18.3.4 Kommunens socialtjänst...167 18.3.5 Arbetsmiljöverket...167 19. Rehabiliteringsplan...169 19.1 När ska en rehabiliteringsplan göras?...169 19.2 Rehabiliteringsplanens syfte...169 19.3 Rehabiliteringsplanens innehåll...170 20. Rehabiliteringsåtgärder...172 20.1 Arbetshjälpmedel...172 20.2 Arbetsträning...172 20.2.1 Arbetsträningsperiodens längd...174 20.2.2 Ersättning under arbetsträning...175 20.2.3 Arbetshjälpmedel och andra åtgärder i samband med arbetsträning...175 20.3 Utbildning...175 20.4 Finansiering av åtgärder...176 20.4.1 Särskilda medel för arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster m.m....176 21. Rehabiliteringsersättning...178 21.1 Rehabiliteringsersättning i rehabiliterande syfte...178 21.2 Rehabiliteringsersättning i förebyggande syfte...179 21.2.1 Sjukdom som kan ge rätt till ersättning...179 21.2.2 Försäkrade som har eller ska få ett arbetshjälpmedel...179 21.2.3 Anställd...180 21.2.4 Arbetslös...182 21.2.5 Utredningen...182 21.3 Arbetsförmågans nedsättning...183 21.4 Ersättningstidens längd...184 21.4.1 Rehabiliteringsersättning vid utbildning...185 21.5 Ersättning under vistelse vid behandlingshem för missbrukare...186 21.6 Rehabiliteringspenning...186 21.7 Ersättning vid ledighet...186 21.7.1 Ledighet vid enskild angelägenhet av vikt...187 21.7.2 Ledighet vid uppehåll i rehabiliteringen...187 21.7.3 Ledighet vid sjukdom...187 21.7.4 Ledighet vid vård av barn...188 6
21.8 Särskilt bidrag...188 21.8.1 Kursavgifter...188 21.8.2 Läromedel...188 21.8.3 Resor...189 21.8.4 Ledsagare...190 21.9 Beslut om rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag...191 21.10 Utbetalning av rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag...191 21.11 Ersättning för skada orsakad av en försäkrad som deltar i en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd...191 21.12 Försäkring för den som skadar sig under arbetslivsinriktad rehabilitering...192 21.13 Återbetalningsskyldighet...192 22. Arbetshjälpmedel...193 22.1 Ansökan...194 22.1.1 Tidpunkt för ansökan...194 22.2 Utredning...194 22.2.1 Anställd...195 22.2.2 Flera anställningar...195 22.2.3 Personer anställda med lönebidrag och personer som har en skyddad offentlig anställning, OSA...195 22.2.4 Anställning hos Samhall...196 22.2.5 Egenföretagare och fria yrkesutövare...196 22.2.6 Lantbrukare...196 22.2.7 Studerande...196 22.2.8 Resekostnader...197 22.2.9 Yttrande från facklig organisation...197 22.2.10 Arbetshjälpmedel enligt LAF...197 22.3 Arbetsgivarens ansvar...197 22.4 Till vad kan bidrag lämnas?...198 22.5 Översättning av facklitteratur till synskadade...199 22.6 Till vad kan bidrag inte lämnas?...200 22.6.1 Utrustning som normalt behövs i verksamheten...200 22.7 Hörselhjälpmedel...201 22.8 Bidragets storlek...202 22.9 Bidrag till arbetsgivare...202 22.10 Bidrag till den försäkrade...203 22.11 Bidrag till arbetsgivaren och den försäkrade samtidigt...203 22.12 Ersättning under utbildning eller annan åtgärd...203 22.13 Försäkring...203 22.14 Återbetalningsskyldighet...203 Källförteckning...205 Sakregister...211 Bilaga: Historik information om ändringar i den här vägledningen...217 7
Förkortningar AD Arbetsdomstolens domar AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring AML Arbetsmiljölagen (1977:1160) BrB Brottsbalken EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet EU Europeiska unionen FAS Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd FL Förvaltningslagen (1986:223) FÖD Försäkringsöverdomstolen HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) LAS Lagen (1082:80) om anställningsskydd LRA Lagen (1974:371) om rättegång i arbetstvister Prop. Regeringens proposition RAR Riksförsäkringsverkets allmänna råd RegR Regeringsrätten RFFS Riksförsäkringsverkets författningssamling RFV Riksförsäkringsverket SAR Samordnad rehabilitering SFS Svensk författningssamling SfU Socialförsäkringsutskottet SGI Sjukpenninggrundande inkomst SjLL Lagen (1991:1047) om sjuklön SofL Socialförsäkringslagen (1999:799) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOU Statens offentliga utredningar SSAL Lagen (2004:1237) om särskild sjukförsäkringsavgift 8
Sammanfattning Vägledningen inleds med ett kapitel som översiktligt beskriver förmånen sjukpenning och Försäkringskassans uppgift i sjukskrivningsprocessen. Därefter följer ett kapitel som kortfattat beskriver vem som omfattas av försäkringen, samt ett kapitel om sjukdomsbegreppet. Innehållet i dessa båda kapitel utgör grund för resten av vägledningen. Det fjärde kapitlet behandlar reglerna om sjuklön med fokus på de delar av regelverket som direkt berör Försäkringskassans arbete. De fyra följande kapitlen behandlar bland annat begreppet sjukperiod, sjukanmälan samt tillvägagångssättet vid utredning av ett sjukpenningärende. Kapitel nio är en central del av vägledningen. Där redogörs för bedömningen av rätten till sjukpenning. De följande fem kapitlen behandlar sjukpenning i förebyggande syfte, högriskskydd, sjukpenningens storlek, sjukpenning i särskilda situationer samt försäkringsläkarens roll. I kapitlen femton till och med tjugoett behandlas reglerna om rehabilitering. Denna del av vägledningen inleds med vad som är syftet med rehabilitering och vikten av den försäkrades medverkan. Därefter avhandlas samordning och samverkan, rehabiliteringsplanen och rehabiliteringsåtgärder. Slutligen beskrivs reglerna för rehabiliteringsersättning. Vägledningen avslutas med ett kapitel som beskriver de regler som gäller för bidrag till arbetshjälpmedel. 9
Läsanvisningar Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen av sjukpenning, samordnad rehabilitering och arbetshjälpmedel. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäkringskassans personal. Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis samt för Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden. Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller avsnitt inleds med ordet Metodstöd. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter, allmänna råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden och interna styrdokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen. Exempel Vägledningen innehåller också exempel. De är komplement till beskrivningarna och åskådliggör hur en regel ska tillämpas. Historikbilaga Denna vägledning har reviderats. I en bilaga till vägledningen finns en historikbilaga. Den innehåller en kortfattad beskrivning av de sakliga ändringar som gjorts i respektive version av vägledningen. Genom att läsa historikinformationen får man en överblick över de viktigaste nyheterna i denna version av vägledningen. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister. Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. Sakregistret finns sist i den tryckta vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar. 10
1. Inledning Sjukpenning är en förmån som kan betalas ut till den som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Bedömningen av rätten till sjukpenning görs i första hand i förhållande till vilka arbetsuppgifter den försäkrade har. För den som är arbetslös ska Försäkringskassan bedöma om den försäkrade trots sjukdomen kan klara av ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Det avgörande är alltså inte hur sjuk den försäkrade är, utan om sjukdomen sätter ner arbetsförmågan i den sysselsättning som hon eller han har. Sjukpenningen kan betalas ut med hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning beroende på arbetsförmågans nedsättning. Vid bedömningen av om sjukdom föreligger ska Försäkringskassan enligt huvudregeln bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Syftet med att bedöma arbetsförmågan utifrån renodlat medicinska kriterier är att göra gränserna tydliga för vad som ska ersättas av socialförsäkringen. Försäkringskassans uppgift är att verka för en väl fungerande sjukskrivningsprocess som ger rätt ersättning i rätt tid och syftar till att tillvarata de försäkrades arbetsförmåga och underlätta och påskynda återgång i arbete. Försäkringskassan ska aktivt stötta den enskilde i rehabiliteringsprocessen. Aktiva åtgärder ska alltid eftersträvas framför en passiv utbetalning av kontantersättningar. Försäkringskassans samordningsuppdrag omfattar alla aktiviteter som förkortar den tid då den försäkrade får ersättning från sjukförsäkringen. Det innebär att samordningsuppdraget löper över hela ohälsoprocessen. Försäkringskassan har ett särskilt ansvar för att samordna övriga aktörers insatser och samverka med arbetsgivare, arbetsförmedling och hälso- och sjukvård mot målet att få människor tillbaka i arbete. Som ett led i det gemensamma arbetet har AMS och Försäkringskassan upprättat en gemensam handlingsplan för rehabilitering i samverkan. Av denna framgår bland annat att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ska ha en väl fungerande rutin för kontakt mellan myndigheterna i samband med att en individ övergår från att vara sjukskriven till att vara arbetssökande. 11
2. Vem är försäkrad? I detta kapitel beskrivs grundförutsättningarna för vem som kan få sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Detta regleras av socialförsäkringslagen (1999:799), SofL och lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. 2.1 Socialförsäkringslagen SofL innehåller bestämmelser om vem som omfattas av den svenska socialförsäkringen. Rätten till en förmån grundas på bosättning eller arbete i Sverige. Vare sig svenskt medborgarskap eller inskrivning hos Försäkringskassan är villkor för att en person ska omfattas av försäkringen. Enligt huvudregeln i SofL är en person som är bosatt i Sverige försäkrad för bosättningsbaserade förmåner. Exempel på sådana socialförsäkringsförmåner är rehabilitering och särskilt bidrag enligt 22 kap. AFL samt ersättning för sjukvård. Den som arbetar i Sverige är försäkrad för arbetsbaserade förmåner. I den arbetsbaserade försäkringen ingår sådana förmåner som betalas ut på grund av förlorad arbetsinkomst (så kallade inkomstbortfallsförsäkringar). Hit hör sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Det krävs alltså att en person arbetar här i landet, som anställd, uppdragstagare eller egenföretagare, för att hon eller han ska ha rätt till sjukpenning. Begreppet arbetar i Sverige innebär att arbetet faktiskt utförs här i landet. Arbetets varaktighet, personens bosättning eller medborgarskap saknar betydelse vid bedömningen av om en person anses arbeta i Sverige. Var arbetsgivaren är medborgare eller har sin placeringsort har inte heller någon betydelse i detta sammanhang. För anställda gäller försäkringen från och med den första dagen av anställningstiden, och för uppdragstagare och egenföretagare gäller den från och med den dag då arbetet påbörjats. Försäkringen upphör i regel att gälla tre månader efter den dag då arbetet har upphört av någon annan anledning än semester, ferier eller motsvarande uppehåll. Dessa tre månader kallas för efterskyddstid. Se vidare Vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete. 2.2 Lagen om allmän försäkring Den som är försäkrad för arbetsbaserade förmåner har rätt till sjukpenning om hon eller han har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som uppgår till minst 24 procent av gällande prisbasbelopp (3 kap. 1 AFL). SGI är den årliga inkomst som en försäkrad kan antas få tills vidare för eget arbete, antingen som inkomst av anställning eller som inkomst av annat för- 12
värvsarbete. Den fungerar som beräkningsunderlag för olika ersättningar inom socialförsäkringen. Vid beräkningen av SGI bortses från inkomst som överstiger 7,5 gånger prisbasbeloppet. Detta framgår av 3 kap. 2 AFL. En person som vid årets slut får sjukpenning, som är beräknad på en SGI som är lägre än 24 procent av prisbasbeloppet för följande år, har därför inte rätt till sjukpenning efter årsskiftet. För att Försäkringskassan ska kunna pröva rätten till sjukpenning måste Försäkringskassan först ha konstaterat att personen är försäkrad för arbetsbaserade förmåner och att personen har en sjukpenninggrundande inkomst som uppgår till minst 24 procent av prisbasbeloppet. Om någon av dessa förutsättningar inte är uppfylld ska Försäkringskassan inte utreda arbetsförmågans nedsättning. Undantaget är om ärendet gäller den bosättningsbaserade delen av rehabiliteringsförsäkringen. Då kan det bli aktuellt att utreda personens arbetsförmåga även om villkoren ovan inte är uppfyllda. Se vidare kapitel 15. För mer information om SGI, se Vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid. 2.3 EU-regler Försäkringskassan ska bedöma om en person ska vara försäkrad i Sverige med utgångspunkt i EU:s förordningar eller SofL. EU-förordningar är svensk rätt. Om svensk lag strider mot en EU-förordning är det EU:s regler som gäller. Sverige har också överenskommelser om social försäkring med andra stater så kallade konventioner. Dessa har företräde framför SofL men inte framför EU:s förordning 1408/71. SofL:s regler kan tillämpas direkt för personer som alltid bott och arbetat i Sverige. För den som åker till eller kommer från andra länder för bosättning och/eller arbete måste Försäkringskassan däremot först ta ställning till om EU-regler eller konventionsregler ska tillämpas. EU har bestämmelser vars syfte är att samordna medlemsländernas regler om social trygghet. Bestämmelserna finns i Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av system för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen och i Rådets förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Förutom inom EU gäller dessa förordningar inom EES. Det innebär att reglerna också tillämpas i Island, Liechtenstein och Norge. Genom ett särskilt avtal mellan EU och Schweiz ska dessa förordningar även tillämpas i Schweiz. Se även vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner m.m. 13
3. Sjukdomsbegreppet Detta kapitel behandlar innebörden av begreppet sjukdom ur försäkringsrättslig synvinkel. 3.1 Definition Grundläggande för rätten till sjukpenning är att den försäkrade lider av sjukdom och att sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. Innebörden av begreppet sjukdom har därför en avgörande betydelse vid bedömningen av rätt till ersättning. Det finns ingen definition av begreppet sjukdom i AFL. I förarbeten till lagen från 1940-talet finns dock vissa uttalanden om begreppets innebörd som fortfarande anses vägledande. Enligt dessa bör man vid bedömningen hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning anses vara sjukdom. Med den utgångspunkten kan varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen betecknas som sjukdom. Störningar och fysiologiska förändringar som beror på det naturliga åldrandet, havandeskap eller barnafödande ska enligt förarbetena inte betraktas som sjukdom, eftersom de hör ihop med den normala livsprocessen. Det är dock viktigt att komma ihåg att avsikten med de här uttalandena inte var att binda rättstillämpningen. Det ansågs i stället angeläget att skälighetssynpunkter beaktas i tillämpningen. Varje ärende ska alltid bedömas med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. (Socialvårdskommitténs betänkande VII [SOU 1944:15] Utredning och förslag angående lag om allmän försäkring s. 162) Begreppet sjukdom definieras alltså enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning. Därmed kan ersättningen från sjukförsäkringen anpassas till vetenskapens framsteg utan att reglerna behöver ändras. Sjukförsäkringens ersättningsområde har utvidgats dels genom att domstolarna skapar eller ändrar rättspraxis, dels genom att riksdagen fattar beslut om att ändra lagreglerna. Begreppet sjukdom har successivt kommit att utvidgas. Exempel på detta är synen på störningar under graviditet, operativa ingrepp samt sorg- och trötthetstillstånd i samband med nära anhörigs död. (Prop. 1994/95:147, avsnitt 4.2, s.20) 14
3.2 Förtydligande av sjukdomsbegreppet Att definiera ett sjukdomsbegrepp medför svåra avvägningar mellan vad som ska anses vara sjukdom eller inte. Inför ändringen av lagstiftningen 1995 uttalade regeringen att den utvidgning av begreppet som skett genom domstolspraxis inte innebar att det blivit för generöst. Problemet var en glidning i tillämpningen hos läkare, patienter och inom socialförsäkringsadministrationen. Sjukpenningförsäkringen riskerade därigenom att bli en allmän inkomstbortfallsförsäkring. Det var angeläget att motverka att ersättning från sjukförsäkringen betalades ut för sociala och generella livsproblem, utan att motsvarande utvidgning av det försäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet skett genom domstolspraxis eller lagändring. (Prop. 1994/95:147, avsnitt 4.2, s. 20 21) 3 kap. 7 AFL fick därför sin nu gällande formulering: "Vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden." Förändringen ska ses som ett förtydligande av att det är en sjukförsäkring som regleras i AFL. Rätten till ersättning i form av sjukpenning gäller alltså bara när det är sjukdom eller ett därmed jämställt medicinskt tillstånd som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga. Den nedsatta arbetsförmågan ska dessutom påverka förmågan att försörja sig genom arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Nedsatt arbetsförmåga av andra skäl bör däremot inte ge rätt till ersättning. (Prop. 1996/97:28, avsnitt 4, s. 10) Diversearbetaren Dennis är sjukskriven med diagnosen ben- och armfrakturer. Under utredningens gång framkommer att han både har missbruksproblem och en trasslig ekonomi. Dessutom saknar han fast bostad. Dennis besvärliga sociala situation påverkar inte hans arbetsförmåga. Han är helt arbetsoförmögen på grund av sina frakturer. Sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden kan dock självfallet ge rätt till sjukpenning. Sjukdomens orsak är irrelevant vid bedömningen av rätten till sjukpenning. Annika är arbetslös. Efter en tid blir sysslolösheten så psykiskt pressande för henne att hon drabbas av en depression. Hon kan därför inte söka arbete. Försäkringskassan finner vid sin utredning att sjukdom föreligger och att Annika på grund av sjukdomen inte kan söka arbete. Renodlingen av försäkringen har medfört att diagnosens betydelse har ökat vid bedömningen av arbetsförmågan. Detta blir särskilt påtagligt när det gäller det slags sjukdomar eller besvär som är svåra att fastställa objektivt 15
och som ofta ges så kallade symtomdiagnoser. Exempel på sådana sjukdomar är olika former av värktillstånd i rörelseapparaten utan påvisbara skador eller andra medicinska fynd. (Prop. 1996/97:28, avsnitt 4, s. 10 11) 3.3 Graviditet En normal graviditet kan inte betecknas som sjukdom. Det är ett kroppstillstånd som hör ihop med den normala livsprocessen. Men en kvinna har naturligtvis rätt till sjukpenning om hon är eller blir sjuk under graviditeten och sjukdomen sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det gäller oberoende av om sjukdomen beror på graviditeten eller om den inte har något samband med denna. Det har heller ingen betydelse hur lång tid det är kvar till beräknad förlossning. Ett avgörande från Kammarrätten i Göteborg gällde en kvinna som var sjukskriven för foglossning från och med den 6 januari. Beräknad förlossning var den 13 mars. Av det medicinska underlaget framgick det att kvinnan ömmade rejält över alla fogar i bäckenet. Hon hade stora svårigheter att gå och kunde knappt förflytta sig över golvet. Hon klarade därför inte av att utföra sitt arbete som säljare i en klädbutik. Kammarrätten uttalade att det förhållandet att vissa besvär beror på graviditet inte innebär att det är uteslutet att rätt till sjukpenning kan föreligga. Med den medicinska utredningen som grund bedömdes hennes besvär som ett sådant onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen och som därför bör betecknas som sjukdom. (KRNG mål nr 6714-2005) Fabiola arbetar som florist i en egen blomsterhandel med två anställda. Av det medicinska underlaget framgår att hon är gravid i vecka 32 och har tilltagande ryggsmärtor med ischiasinslag. Hon har svårt att stå och gå, böja sig ned och lyfta. Fabiola är kraftigt överviktig och hon har även tidigare haft stora problem med ryggen och varit sjukskriven för ryggbesvär. Arbetet som florist är tungt och krävande, men hon klarar av administrativt arbete, inköp och planering på halvtid. Försäkringskassan gör bedömningen att sjukdom föreligger och att den sätter ned Fabiolas arbetsförmåga till hälften. Det finns möjligheter att få ersättning när en gravid kvinna, trots att det inte föreligger något sjukdomstillstånd, inte orkar arbeta hela tiden fram till förlossningen. Den som har ett fysiskt påfrestande arbete och inte kan fortsätta med detta på grund av graviditet har i första hand rätt att bli omplacerad till andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare. Om arbetsgivaren inte kan omplacera kvinnan kan hon få ersättning i form av havandeskapspenning. Ersättningen kan betalas ut under högst femtio dagar och tidigast från och med sextionde dagen före beräknad förlossning. De sista tio dagarna före beräknad förloss- 16
ning kan hon inte få havandeskapspenning. (3 kap. 9 och 9 a AFL) Se Vägledning 2002:6 Havandeskapspenning. En gravid kvinna har även rätt till föräldrapenning före barnets födelse. Den kan betalas ut tidigast från och med den sextionde dagen före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. (4 kap. 4 AFL) Se Vägledning 2002:1 Föräldrapenning. 3.4 Operativa ingrepp När det gäller operativa ingrepp har praxis efter hand utvecklats så att anledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när det gäller att bedöma sjukdomstillståndet efter ingreppet. Bedömningen ska i stället göras utifrån det sjukdomstillstånd som det operativa ingreppet medfört. Operativa ingrepp som enligt praxis kan ge rätt till sjukpenning är kejsarsnitt, abort, sterilisering, skönhetsoperation och organ- eller vävnadsdonation. (FÖD:s dom 710-1980 ref. 81:21 och FÖD 1984:37) Gert sjukanmäler sig hos sin arbetsgivare den 1 oktober på grund av att han ska genomgå en plastikoperation. Orsaken till operationen är att han ska låta ta bort tatueringar på armar och rygg. Gert är gjuteriarbetare. Den behandlande läkaren sjukskriver honom och bedömer att Gert är helt arbetsoförmögen på grund av sjukdom under den tid som läkningen efter operationen beräknas ta. Enligt läkarintyget är arbetsförmågan helt nedsatt till och med den 5 november. Från och med den 22 oktober, då sjuklöneperioden löpt ut, konstaterar Försäkringskassan att sjukdom föreligger eftersom operationen medfört att Gert befinner sig i ett sjukdomstillstånd. Alfred som är arbetslös skrivs in på sjukhus den 2 mars för att donera benmärg till sin systers transplantation. Redan under inskrivningsdagen påbörjas omfattande undersökningar och provtagning som leder till ett sjukdomstillstånd. Undersökningarna pågår till och med den 7 mars. Den 8 mars genomförs transplantationen. Sjukdom föreligger från och med den 2 mars då förberedelserna inför operationen påbörjades. 3.5 Infertilitet Infertilitet beror ofta på förändringar av anatomisk eller funktionell natur i reproduktionsorganen hos kvinnan eller mannen. Att inte kunna bli biologisk förälder i fertil ålder kan betecknas som ett onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen. 17
Undersökningar och behandlingar av orsaker till infertilitet kan därför jämställas med andra diagnostiska och terapeutiska åtgärder för att upptäcka och behandla sjukdom. Vid såväl utredning som behandling av infertilitet har både mannen och kvinnan enligt praxis rätt till sjukpenning, under förutsättning att övriga kriterier för rätt till ersättning är uppfyllda. (FÖD 1986:43) 18
4. Sjuklön I det här kapitlet beskrivs reglerna för sjuklön. Dessa finns i lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL). Lagens förarbeten finns bland annat i proposition 1990/91:181 om sjuklön, m.m. och proposition 2002/03:100, 2003 års ekonomiska vårproposition. Reglerna om sjuklön infördes för att göra arbetsgivarnas ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa tydligare och för att ge de anställda en rättvisare kompensation för inkomstförluster till följd av sjukdom. Sjuklönen utgör grunden för ersättningen vid korta sjukdomsfall. Enligt lagen ges arbetstagare rätt att under de första fjorton dagarna av varje sjukperiod (sjuklöneperioden) behålla en viss del av den lön och andra anställningsförmåner som de skulle ha fått om de kunnat utföra sina arbetsuppgifter. För den första dagen i sjuklöneperioden betalas ingen ersättning (karensdag). (7 SjLL) 4.1 Förutsättningar för rätt till sjuklön Rätt till sjuklön gäller den som har en anställning och som på grund av sjukdom är förhindrad att arbeta (1 SjLL). Detta innebär att uppdragstagare och egenföretagare inte omfattas av sjuklönereglerna. För dessa grupper, liksom för arbetslösa, gäller AFL från första dagen i ett sjukfall. Det finns ingen definition av sjukdomsbegreppet i SjLL. Den tolkning av begreppet som gjorts vid tillämpningen av sjukpenningreglerna i AFL ska gälla även vid tillämpningen av sjuklönebestämmelserna. Detta framgår av 4 SjLL. 4.1.1 Vem är arbetstagare? Varken SjLL eller AFL innehåller någon definition av begreppen arbetsgivare och arbetstagare. I de flesta fall är det enkelt att fastställa om det föreligger ett anställningsförhållande. Om det uppkommer en tvist i frågan får den avgöras efter arbetsrättsliga principer. Se även avsnitt 13.7. Gränsdragningen mellan arbetstagare och olika former av uppdragstagare och egenföretagare görs genom en helhetsbedömning av avtalet mellan parterna och övriga omständigheter i fallet. Om den som åtagit sig att utföra ett arbete är arbetstagare eller egenföretagare beror på omständigheterna. Sådant som har betydelse vid bedömningen är exempelvis om den som åtar sig arbetet är skyldig att personligen utföra det, vem som står för material, maskiner och liknande och hur ersättningen för arbetet bestäms. Detta framgår av sjuklönelagens förarbeten. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 4.2, s. 39 och avsnitt 8.1, s. 67) 19
Enligt praxis anses en företagsledare, som arbetar som verkställande direktör och uppbär lön från ett aktiebolag, vara arbetstagare i förhållande till bolaget även om hon eller han äger samtliga aktier (RÅ 1997 not 221). Någon gång kan problem uppstå när det gäller att fastställa om en försäkrad ska betraktas som arbetstagare eller uppdragstagare. SGI av anställning kan också baseras på vissa uppdragsersättningar. Den som är arbetstagare kan i allmänhet få sjukpenning först från och med den femtonde dagen i sjukperioden medan en uppdragstagare kan vara berättigad till sjukpenning redan från och med den första sjukdagen efter karensdagen. Som första åtgärd i ett sjukpenningärende måste Försäkringskassan därför ta ställning till vilken kategori den försäkrade tillhör. 4.1.2 Flera arbetsgivare Om en anställd har flera arbetsgivare har varje arbetsgivare för sig skyldighet att betala sjuklön. Det blir på det sättet möjligt för en arbetstagare, som får sin arbetsförmåga delvis nedsatt, att få sjuklön från en arbetsgivare även om han kan utföra sina arbetsuppgifter hos en annan. För en arbetstagare som har flera arbetsgivare kan sjuklöneperioderna infalla olika i tiden hos respektive arbetsgivare. En och samma kalenderdag kan därför ersättningsfrågan vara aktuell såväl hos Försäkringskassan, då sjuklöneperioden hos en arbetsgivare löpt ut, som hos en arbetsgivare där sjuklöneperioden ännu pågår. För att kunna beräkna sjukpenningen i ett sådant fall måste Försäkringskassan dela upp SGI:n i förhållande till inkomsten från varje arbetsgivare för sig. 4.1.3 Blandad inkomst Ersättning för bortfall av uppdragsinkomster på grund av sjukdom betalas från sjukpenningförsäkringen. Om en försäkrad har inkomster från såväl uppdrag som anställning, medför detta att ersättning kan utbetalas i form av sjuklön och sjukpenning parallellt. När ett sådant ersättningsärende blir aktuellt måste Försäkringskassan fördela SGI:n på anställningsinkomst respektive uppdragsinkomst. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 4.2, s. 39) 4.1.4 Kvalifikationsregler En arbetstagare som anställts tills vidare eller har ett tidsbegränsat anställningsavtal som avser en månad eller längre omfattas av SjLL från och med första anställningsdagen. Reglerna om kvalifikationstid finns i 3 SjLL. Josefin har avtalat med en jordgubbsodlare om att plocka jordgubbar i en månad. Hon ska börja anställningen den 27 juni. Den 25 juni blir hon sjuk och kan inte börja arbeta förrän den 3 juli. Johanna omfattas av 20
SjLL:s bestämmelser från och med den 27 juni, och har därför inte rätt till sjukpenning under sjuklöneperioden den 28 juni till och med 2 juli. Om den avtalade anställningstiden är kortare än en månad fordras att arbetstagaren tillträtt anställningen och varit anställd under fjorton kalenderdagar i följd för att hon eller han ska omfattas av SjLL. Dagar då den anställde varit frånvarande från arbetet utan giltigt skäl räknas inte med i fjortondagarsperioden. Sven har avtalat med kommunen om anställning under tre veckor med snöröjning. Han börjar anställningen den 13 januari. Den 27 januari blir han sjuk. Under tiden den 13 januari till och med den 26 januari har Sven varit frånvarande från arbetet två dagar utan giltigt skäl. Han omfattas därför inte av SjLL förrän från och med den 30 januari. Först då har han varit anställd under en sammanhängande tid av fjorton dagar när två dagar med ogiltig frånvaro och en karensdag räknats bort. När man beräknar kvalifikationstiden ska tidigare anställningar hos samma arbetsgivare räknas med. Det gäller under förutsättning att tiden mellan anställningarna inte är längre än 14 dagar. (3 SjLL) Vera anställs som vårdbiträde på sjukhemmet i fem dagar (den 2 april till och med den 6 april). Den 9 april anställs hon åter i fem dagar av samma arbetsgivare till och med den 13 april. Den 20 april anställs Vera ytterligare en gång av samma arbetsgivare. Denna gång sträcker sig anställningsperioden till den 30 april och uppgår alltså till 11 dagar. Från och med den 24 april uppfyller Vera kvalifikationsvillkoret för rätt till sjuklön. Hon har då varit anställd av sjukhemmet i 14 kalenderdagar. Ett avtal om behovsanställning kan inte jämställas med en fast anställning. En person som kallas in för att arbeta vid behov har inte alltid rätt till sjuklön, även om det finns ett avtal om lön och andra förmåner som gäller tills vidare. Det beror på hur anställningsavtalet är formulerat. Sergio är anställd som sjukvårdsbiträde, och arbetar vid behov. Han har skrivit ett avtal med sin arbetsgivare om lön m.m. som gäller tills vidare, men av avtalet framgår att varje arbetstillfälle är ett separat anställningstillfälle. Om Sergio blir sjuk har han inte rätt till sjuklön, eftersom det inte finns något anställningsförhållande när han är sjuk. 21
En anställd som på grund av kvalifikationsvillkoren inte omfattas av SjLL kan i stället omfattas av AFL och ha rätt till tim- eller dagberäknad sjukpenning under de två första veckorna (3 kap. 10 andra stycket AFL). Se även avsnitt 13.8. 4.2 Sjuklönens storlek Den första dagen i sjuklöneperioden är karensdag. För denna betalas ingen sjuklön. Rätten till sjuklön är inte förenad med något krav på att sjukfrånvaron ska ha varat minst ett visst antal timmar under en dag. Detta gäller även karensdagen. För en arbetstagare som under en sjuklöneperiod skulle ha arbetat hos mer än en arbetsgivare kommer sjuklöneperioden hos varje arbetsgivare att inledas med en karensdag. Om den försäkrade först uppbär sjukpenning och sedan sjuklön i samma sjukperiod kommer hon eller han att få två karensdagar, en enligt AFL och en enligt SjLL. (Prop. 1992/93:31, avsnitt 4.1, sid. 44, se även avsnitt 12.1) Från dag två till och med dag fjorton har arbetstagaren rätt till 80 procent av den lön och andra anställningsförmåner som hon eller han gått miste om till följd av nedsättningen av arbetsförmågan. Bestämmelserna om sjuklönens storlek finns i 6 SjLL. Arbetsmarknadens parter kan träffa avtal om den närmare beräkningen av sjuklönens storlek genom kollektivavtal som träffats eller godkänts på förbundsnivå på arbetstagarsidan. Då ett kollektivavtal har träffats om beräkningen av löneförmånerna under sjukfrånvaro, är detta giltigt även om det i vissa situationer kan leda till en något lägre sjuklön än lagens huvudregel ger. (2 SjLL) 4.3 Sjuklöneperiod Begreppet sjuklöneperiod är en rent tidsmässig bestämning. Bestämmelserna finns i 7 SjLL. Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande tretton kalenderdagarna i sjukperioden. En sjuklöneperiod börjar först om arbetstagaren avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. Sjuklöneperioden börjar dock senast den dag arbetstagaren får ersättning för resor till och från arbetet i stället för sjuklön. En sjuklöneperiod som börjat löpa bryts om anställningen upphör. Om en försäkrad har flera arbetsgivare är varje arbetsgivare för sig skyldig att betala sjuklön i fjorton dagar (prop. 1990/91:181, avsnitt 4.2, s. 39), med undantag av karensdagen. Varje arbetsgivare betalar bara sjuklön en gång under varje sjukperiod. Det gäller även om den försäkrade har återgått i arbete på deltid och sedan försämras och blir helt sjukskriven igen. 22
Hussein har två halvtidsanställningar. Han är helt sjukskriven under två månader. Båda arbetsgivarna betalar sjuklön de första fjorton dagarna (med undantag av karensdagen). Efter två månader återgår han helt i arbete på den ena anställningen. Men han är fortfarande sjukskriven på halvtid och arbetar därför inte alls på den andra anställningen. En månad senare försämras hans sjukdomstillstånd och han blir helt sjukskriven igen. Arbetsgivaren som han arbetat hos under halvtidssjukskrivningen ska inte betala någon sjuklön. Det beror på att det fortfarande är samma sjukperiod som han redan har fått sjuklön i från den arbetsgivaren. När en arbetstagares anställning upphör bryts sjuklöneperioden, även om sjukperioden fortsätter därefter. Om den försäkrade omedelbart påbörjar en ny anställning börjar om kvalifikationskraven är uppfyllda en ny sjuklöneperiod att löpa hos den arbetsgivaren (prop. 1990/91:181, s. 73). Detta innebär att om en försäkrad får en ny anställning under en pågående sjukperiod blir arbetsgivaren skyldig att betala sjuklön i 14 dagar. Det gäller oavsett om den nya anställningen är hos samma arbetsgivare som tidigare eller hos en ny arbetsgivare. En arbetstagare som får en ny anställning under en pågående sjukperiod kan därför få sjuklön flera gånger under en och samma sjukperiod. Undantag från denna regel gäller dock vid övergång av ett företag, en verksamhet eller del av verksamhet från en arbetsgivare till en annan. I sådana fall övergår rättigheter och skyldigheter enligt anställningsavtalet till den nya arbetsgivaren. (6 b LAS) Här inbegrips rättigheter enligt SjLL. När en arbetstagare är tjänstledig från sitt arbete för till exempel föräldraledighet eller studier och blir sjuk så påbörjas ingen sjuklöneperiod. Det beror på att arbetstagaren inte avhåller sig från arbete hos arbetsgivaren på grund av sjukdom. Den som är tjänstledig ska sjukanmäla sig direkt till Försäkringskassan. Däremot ska en sjuklöneperiod börja om en tjänstledig arbetstagare, i samråd med sin arbetsgivare, avbryter sin tjänstledighet eller om tiden för tjänstledighet löper ut under pågående sjukperiod. 4.3.1 Återinsjuknanderegel En ny sjukperiod som börjar inom fem dagar från en tidigare sjuklöneperiod hos samma arbetsgivare ska betraktas som en fortsättning på den tidigare sjuklöneperioden när det gäller karensdag och avgränsning av sjuklöneperioden (7 SjLL). Detta innebär att en anställd som haft en karensdag i den första sjukperioden får sjuklön från och med den första dagen i den nya perioden, om den börjar inom fem dagar från den första. För den som har flera arbetsgivare gäller återinsjuknanderegeln hos varje arbetsgivare för sig. 23
I undantagsfall kan en sjukperiod som börjar inom fem dagar från en föregående sjukperiod dock inledas med en karensdag. Regeringsrätten har prövat frågan i ett fall där en försäkrad insjuknat den femte dagen efter det att en tidigare sjukperiod avslutats. Den försäkrade insjuknade den 1 september och fick sjuklön av sin arbetsgivare till och med den 14 september. Därefter fick hon sjukpenning enligt AFL till dess hon återgick i arbete den 23 september. Hon insjuknade på nytt den 27 september och avbröt sitt arbete när tio minuter återstod av arbetsdagen. Arbetsgivaren ansåg att återinsjuknanderegeln enligt SjLL var tillämplig. Han betalade därför inte någon sjuklön eftersom den tidigare sjuklöneperioden omfattade 14 dagar. Regeringsrätten anförde att det nya sjukfallet påbörjades inom fem dagar från det att den tidigare sjukperioden avslutades. Enligt SjLL ska då en ny sjuklöneperiod tillsammans med den tidigare sjuklöneperioden omfatta högst 14 dagar. Eftersom tidigare sjuklöneperiod omfattade 14 dagar blev det inte någon ny sjuklöneperiod med anledning av det nya sjukfallet. Den försäkrade hade därför rätt till sjukpenning enligt AFL direkt i den nya sjukperioden. Den första dag som hon avhöll sig från arbete med minst en fjärdedel, som krävs för att ha rätt till sjukpenning enligt AFL, var den 28 september sex dagar från den tidigare sjukperiodens slut. Återinsjuknanderegeln enligt AFL var därför inte tillämplig och den 28 september blev en karensdag (RegR-dom 513-2002). Se även avsnitt 6.3. 4.4 Allmänt högriskskydd Antalet karensdagar för en anställd är begränsat till tio under en tolvmånadersperiod (6 SjLL). Denna bestämmelse kallas allmänt högriskskydd. Vid beräkning av tolvmånadersperioden gäller lagen (1930:173) om beräkning av lagstadgad tid. (Se vidare avsnitt 11.1) Syftet med högriskskyddet är att skydda individen från ett alltför omfattande inkomstbortfall på grund av karensdagsregeln. Högriskskyddet gäller oavsett orsaken till sjukfrånvaron. Då en arbetstagare har flera arbetsgivare gäller det allmänna högriskskyddet hos varje arbetsgivare för sig. Motsvarande gäller för den som är såväl arbetstagare som uppdragstagare. Det innebär att antalet karensdagar hos olika arbetsgivare inte läggs samman. Karensdagar hos arbetsgivare läggs inte heller samman med karensdagar hos Försäkringskassan. När arbetstagaren omfattas av det allmänna högriskskyddet ska sjuklönen betalas också för en dag som annars skulle ha varit en karensdag. 4.5 Särskilt högriskskydd Syftet med det särskilda högriskskyddet är att skydda personer som har en sjukdom eller ett funktionshinder. Situationen på arbetsmarknaden kan vara besvärlig för dessa personer. Därför finns en möjlighet för arbetstagare i denna kategori att omfattas av ett särskilt skydd som gör att de i väsentligt 24
mindre grad belastar den enskilde arbetsgivaren kostnadsmässigt. Reglerna om särskilt högriskskydd finns i 13 16 SjLL. Försäkringskassan kan besluta om särskilt högriskskydd efter skriftlig ansökan från en arbetstagare. Ett beslut om särskilt högriskskydd innebär att arbetsgivaren har rätt till ersättning från sjukförsäkringen för sina kostnader för sjuklön. Ett sådant beslut kan fattas om den sökande har en sjukdom som under en tolvmånadersperiod 1. kan antas medföra ett större antal sjukperioder eller 2. medför risk för en eller flera längre sjukperioder Försäkringskassan får även fatta beslut om särskilt högriskskydd när en försäkrad har rätt till sjuklön till följd av ingrepp i samband med donation eller förberedelser för donation av egna organ eller vävnader. Se vidare avsnitt 11.3. 4.6 Sjuklönegaranti Det finns bestämmelser i SjLL som gör det möjligt att ge en arbetstagare ersättning från sjukförsäkringen när arbetsgivaren ifrågasätter arbetstagarens rätt till sjuklön. Avsikten med dessa bestämmelser är att ge arbetstagaren ett ekonomiskt skydd när det uppstår en tvist. (20 24 SjLL) Bestämmelserna gäller vid tvist om rätt till sjuklön, då tvisten gäller om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, nedsättningens omfattning eller om ett arbetstagarförhållande föreligger eller inte. Mål mellan arbetstagare och arbetsgivare om tillämpningen av SjLL i dessa avseenden handläggs enligt lagen (1974:371) om rättegång i arbetstvister (LRA), det vill säga av tingsrätt som första instans och Arbetsdomstolen som slutinstans (27 SjLL). Arbetstagaren har i dessa situationer möjlighet att ansöka om att så kallad sjuklönegaranti ska betalas av Försäkringskassan. Ansökan om sjuklönegaranti görs skriftligen. Försäkringskassan prövar först om arbetstagaren omfattas av bestämmelserna om sjuklön. Om så är fallet kan utredningen om rätt till sjuklönegaranti fullföljas. Ersättning kan lämnas om det finns sannolika skäl att arbetstagaren har rätt till den begärda sjuklönen och fordran är obetald och förfallen till betalning. (21 SjLL) I rekvisitet "sannolika skäl" ligger att de skäl som talar för arbetstagarens rätt till sjuklön sammantagna framstår i varje fall som något starkare än de skäl som talar för motsatsen. Detta medför att Försäkringskassan måste göra en individuell bedömning i varje enskilt ärende om sjuklönegaranti. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 8.1, s. 84) Att fordran ska ha förfallit till betalning innebär att arbetstagaren har fått den löneutbetalning där avdrag har gjorts för den aktuella frånvaroperioden. Ersättning lämnas inte för sjuklön som förfallit till betalning tidigare än tre månader före ansökningsmånaden. 25
Enligt 23 SjLL ska ersättning i form av sjuklönegaranti lämnas med ett skäligt belopp, men högst med ett belopp som motsvarar en trehundrasextiofemtedel av 80 procent av 7,5 x prisbasbeloppet, det vill säga av maximal SGI. Vid skälighetsbedömningen bör Försäkringskassan också ta hänsyn till arbetstagarens övriga inkomster som inkomster från andra arbetsgivare, inkomst av annat förvärvsarbete samt andra ersättningar från socialförsäkringen som betalas under sjukdomstiden som täckning av inkomstbortfall. Ersättning bör inte betalas med högre belopp än den sjuklön den anställde gått miste om. Det är lämpligt att Försäkringskassan före utbetalning utreder sjuklönens storlek med arbetsgivaren, om Försäkringskassan inte kan göra bedömningen på annat sätt. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 8.1, s. 85) Det belopp som Försäkringskassan betalat till arbetstagaren i form av sjuklönegaranti, återkrävs hos arbetsgivaren. Enligt SjLL träder Försäkringskassan in i arbetstagarens rätt gentemot arbetsgivaren intill ett belopp som svarar mot den ersättning som Försäkringskassan betalat i form av sjuklönegaranti. Om arbetsgivaren inte betalar det krävda beloppet får Försäkringskassan föra ärendet vidare till prövning i allmän domstol. 26