Vägledning 2004:2 Version 21. Sjukpenning och samordnad rehabilitering

Transkript

1 Sjukpenning och samordnad rehabilitering

2 Vägledningarna innehåller en samlad information om vad som gäller på ett visst område och är ett stöd i handläggningen. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser allmänna råd förarbeten rättspraxis JO:s beslut En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs bara vid större ändringar. Mindre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Den elektroniska versionen hittar du på försäkringskassan/ Ladda ner vägledningar. Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia. Upplysningar: Försäkringskassan VO Sjukpenning och samordning, partnersamverkan och sjuklöneförmåner Version 21. Beslutad Finns ej i tryckt form

3 Innehåll Förkortningar Sammanfattning Läsanvisningar Inledning Försäkringstillhörighet Allmänt om försäkringstillhörighet EU:s samordningsbestämmelser Länder som omfattas av bestämmelserna Personkrets Sakområden Likvärdiga förmåner, inkomster, omständigheter eller händelser Sammanläggning av försäkringsperioder Bestämmelser om tillämplig lagstiftning Socialförsäkringskonventioner Socialförsäkringsbalken Bosättningsbaserad försäkring Den arbetsbaserade försäkringen Försäkringstid Speciella försäkringssituationer Vem kan ha rätt till sjukpenning? Förordningarna 883/2004 och 1408/ Sjukpenning arbetsbaserad förmån Sjukpenning i särskilda fall bosättningsbaserad förmån Vem kan ha rätt till sjukpenning i särskilda fall? Hur behåller en försäkrad sin rätt att kunna få sjukpenning i särskilda fall? När upphör rätten att kunna få sjukpenning i särskilda fall? Rätt till sjukpenning för den som arbetar och bor i Sverige arbetar i Sverige och bor utomlands bosätter sig i Sverige Sjukdomsbegreppet Definition Förtydligande av sjukdomsbegreppet Graviditet Operativa ingrepp Infertilitet Kompletterande sjukdomsbegrepp för sjukpenning i särskilda fall Sjuklön Sjuklönens betydelse för sjukpenningen Syftet med sjuklönelagen Förutsättningar för rätt till sjuklön Sjukdom och nedsatt arbetsförmåga

4 5.3.2 Vem är arbetstagare? Vilka arbetstagare har rätt till sjuklön? Sjuklön för den som har flera arbetsgivare Situationer när arbetsgivaren inte är skyldig att betala sjuklön Sjuklön om en försäkrad får sjukersättning, aktivitetsersättning eller livränta Karensdag enligt SjLL och sjuklönens storlek Sjuklöneperiod enligt SjLL Sjukperiod enligt SFB och sjukperiod enligt SjLL Sjuklön efter en period med frånvaro från arbetet Sjuklöneperioden när en anställning upphör och en ny börjar Återinsjuknanderegeln i SjLL Sjukperiod Vad är en sjukperiod? Sjukpenning i anslutning till en sjuklöneperiod Ny sjukperiod eller inte? Efter en period utan sjukpenning Efter en period med semester eller ferietid Efter en period med studiemedel under sjukdom Under och efter en period med aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning Under och efter en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning Sjukperiod som börjar när sjukpenning inte kan betalas ut Sjukperiod vid sjukpenning för tid före anmälan Tre månader efter utgången av en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning Metodstöd för utredning av sjukperiod Retroaktivt utfärdade eller sent inkomna läkarintyg Inte rätt till sjukpenning för retroaktiv tid Rätt till sjukpenning för retroaktiv tid Inte rätt till sjukpenning för retroaktiv tid men för tid framåt Ny bedömningsgrund i rehabiliteringskedjan Metodstöd för retroaktivt utfärdade eller sent inkomna läkarintyg Återinsjuknanderegeln i SFB Sjukanmälan Regler om sjukanmälan Bakgrund till lagändringen om sjukanmälan Anmälan till arbetsgivare Anmälan direkt till Försäkringskassan Sjukanmälan efter utgången av en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning Sjukanmälan efter avslutade insatser i arbetsmarknadspolitiskt program Studerande och sjukanmälan under tid med studiestöd EU-regler Sjukpenning för tid före sjukanmälan Större individuell hänsyn Förmånstiden för sjukpenning Förmånstiderna Efter en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning

5 8.1.2 Metodstöd för övergång till sjukpenning på normalnivå Beräkning av ramtid Sjukpenning på normalnivå Ersättningsdagar som räknas som dagar med sjukpenning på normalnivå Beräkning av förbrukade dagar inom ramtiden Kvalifikation för nya dagar med sjukpenning på normalnivå Metodstöd för uträkning av dag Metodstöd när dagar med sjukpenning på normalnivå är slut, dag Fler dagar med sjukpenning på normalnivå Metodstöd för beslut om fler dagar med sjukpenning på normalnivå Sjukpenning på fortsättningsnivå Beräkning av dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå Information till den försäkrade om när dagarna är slut Metodstöd när dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå är slut Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå i övriga fall Beslut om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå efter det att den försäkrade har återgått i arbete Frånvaro efter en period med aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning Metodstöd för beslut om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada Metodstöd för beslut om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå i övriga fall Utredning av rätten till sjukpenning och möjligheterna till återgång i arbete Utredning Beslutsunderlag Ansökan Undantag från kravet att lämna in ansökan Fortsättningsansökan Metodstöd ansökan Försäkran för studerande med studiemedel Särskild försäkran Läkarintyg Undantag från krav på läkarintyg Läkarintygsföreläggande Läkarens utfärdande av intyg Komplettering av läkarintyg Metodstöd kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg Vilka uppgifter behövs för att kunna bedöma arbetsförmågan och behovet av rehabilitering? Hur kompletteras läkarintyget? Metodstöd när försäkrade har arbetat mer än vad läkarintyget beskriver och sedan återgår till att arbeta enligt beskrivningen Övriga möjligheter att komplettera beslutsunderlaget Utredning med den försäkrade Metodstöd SASSAM-kartläggning Utredning med arbetsgivaren

6 Utlåtande från arbetsgivare Metodstöd utredning med arbetsgivare och skriftligt utlåtande från arbetsgivare Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen Metodstöd gemensam kartläggning Avstämningsmöte Metodstöd avstämningsmöte Förfrågan hos kommuner med flera Fördjupade läkarutlåtanden Särskilt läkarutlåtande Läkarutlåtande efter teamutredning Metodstöd Fördjupat läkarutlåtande Ta ställning till behovet av ett fördjupat läkarutlåtande Informera den försäkrade Informera behandlande läkare Beställa en fördjupad utredning Genomföra en utredning När utlåtandet har kommit in Begära komplettering Avbokade utredningar och uteblivna besök Rapportera avvikelse Ersättning för fördjupade utlåtanden från landstingen Ersättning för läkarintyg och läkarutlåtanden Utredning genom arbetsprövning Rätten till sjukpenning Grundprinciper Bedömning av arbetsförmåga vid ansökan om inkomstgrundad sjukpenning Bedömning av arbetsförmåga vid ansökan om sjukpenning i särskilda fall Förkorta sjukperioden och uppmärksamma rehabiliteringsbehov Hel eller partiell sjukpenning Mer än heltidsarbete vid rätt till inkomstgrundad sjukpenning Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Fastställa dag i rehabiliteringskedjan sammanläggning av sjukperioder Bedömning av arbetsförmåga för arbetstagare Bedömning av arbetsförmågan dag Bedömning av arbetsförmågan dag Rätt till ledighet för att på grund av sjukdom prova annat arbete Bedömning av arbetsförmåga dag Bedömning av arbetsförmågan från och med dag Metodstöd för bedömning av rätten till sjukpenning enligt rehabiliteringskedjan för anställda Metodstöd dag Metodstöd dag Metodstöd dag Metodstöd dag Bedömning av arbetsförmågan för den som är arbetslös Bedömning av arbetsförmåga för försäkrade som är både anställda och arbetslösa Bedömning av arbetsförmåga för egna företagare och uppdragstagare

7 Bedömning av arbetsförmåga för familjehemsföräldrar Bedömning av arbetsförmåga för behovsanställda Bedömning av arbetsförmåga för anställda med skyddat arbete Bedömning av arbetsförmåga för de som arbetsgivaren får lönebidrag för Bedömning av förmågan att studera Bedömning av förmågan för deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program Bedömning av arbetsförmågan när den försäkrade har skrivits ut från ett arbetsmarknadspolitiskt program på grund av sjukdom Bedömning av arbetsförmåga för föräldralediga som har föräldrapenning Bedömning av arbetsförmåga för tjänstlediga Bedömning av arbetsförmåga för övriga grupper Bedömning av arbetsförmåga under uppehåll i period med rehabiliteringspenning Bedömning av arbetsförmåga vid ansökan om sjukpenning i särskilda fall När den försäkrade har ansökt om både inkomstgrundad sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall Metodstöd för bedömning av arbetsförmågan när den försäkrade har ansökt om både inkomstgrundad sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall Deltidssjukskrivning Arbetstidens förläggning vid deltidssjukskrivning Metodstöd för bedömning av hel eller partiell inkomstgrundad sjukpenning Andra aktiviteter än arbete under sjukskrivning Vård av barn och anhöriga Studier Bisysslor, uppdrag och andra fritidssysselsättningar När den försäkrade deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program Ersättning för arbetsresor i stället för inkomstgrundad sjukpenning Arbetsresor och sjukpenning i särskilda fall Metodstöd ersättning för arbetsresor i stället för inkomstgrundad sjukpenning Beviljande av sjukersättning eller aktivitetsersättning Sjukersättning Aktivitetsersättning Sjukpenning efter att sjukersättning eller aktivitetsersättning har beviljats Metodstöd för utredning av förutsättningar för att bevilja sjukersättning eller aktivitetsersättning Försäkrade som beviljats sjukersättning eller aktivitetsersättning Sjukpenning för en försäkrad som har partiell sjukersättning och arbetar enligt reglerna om steglös avräkning Sjukpenning för tid sjukersättning eller aktivitetsersättning förklarats vilande Förebyggande sjukpenning Förutsättningar för att få förebyggande sjukpenning Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering Sjukpenning i förebyggande syfte i olika situationer Vid utredning beslutad av Försäkringskassan Hemuppgifter och egen träning

8 Missbruksvård Hur länge kan man få förebyggande sjukpenning? Sjukpenning, förebyggande sjukpenning eller rehabiliteringsersättning? Bedömning av rätten till förebyggande sjukpenning Nattarbete Utlandsvård Den försäkrades medverkan Sjukpenningens storlek Karensdag och karenstid Karensdag för sjukpenning som motsvarar inkomst av anställning Karensdagar och vald karenstid för egenföretagare Karensdagar och karenstid vid förebyggande sjukpenning Inga karensdagar eller karenstid vid rehabiliteringspenning Karensdagar och karenstid för en arbetslös egenföretagare Återinsjuknanderegler för egenföretagare Högriskskydd Allmänt högriskskydd Särskilt högriskskydd Grunderna för hur sjukpenning beräknas Kalenderdagsberäknad sjukpenning Arbetstidsberäknad sjukpenning Sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning under de första 14 dagarna Beräkning av sjukpenning för anställda som inte får sjuklön Skälighetsbedömning om det inte kan utredas hur den försäkrade skulle ha arbetat Sjuklöneperiod som bryts när en anställning upphör Sjukpenning och sjuklön för samma tid Beräkning av sjukpenning för försäkrade med både anställning och inkomst av annat förvärvsarbete Inkomst från annat förvärvsarbete över SGI-taket Arbetstidsberäknad sjukpenning vid skiftarbete Sjukpenning under arbetskonflikt Beräkning av sjukpenning för uppdragstagare Beräkning av sjukpenning för familjehemsföräldrar Beräkning av sjukpenning för helt eller delvis arbetslösa Vad anmäld som arbetssökande innebär en dom i HFD ger vägledning Om det är oskäligt att kräva att den försäkrade ska vara anmäld på Arbetsförmedlingen går det att göra undantag Begränsning av sjukpenningen med arbetslöshetstaket Beräkning av sjukpenning under studier Studieuppehåll mellan vår- och hösttermin Beräkning av sjukpenning efter studieavbrott Beräkning av sjukpenning vid aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning Deltidsarbete under tid med aktivitetsstöd Beräkning av sjukpenning vid föräldraledighet Partiellt föräldralediga och sjukpenning under de första 14 dagarna i sjukperioden Beräkning av sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning i särskilda fall för anställda som inte får sjuklön

9 Sjukpenning i särskilda fall för försäkrade som inte är anställda Sjukpenning i särskilda fall och sjuklön för samma tid När den försäkrade har rätt till både sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall Sjukpenning i särskilda fall och partiell sjukersättning Sjukpenning i särskilda fall och livränta Minskningsregeln Sjukpenning i särskilda situationer Sjukpenning vid insjuknande utomlands Medgivande om sjukpenning under utlandsvistelse Medgivande om sjukpenning i direkt anslutning till sjuklöneperioden Undantag från kravet att hämta in Försäkringskassans medgivande före avresan Medgivandets innebörd Medgivande vid försämring eller ny sjukdom Metodstöd ansökan och beslut om medgivande Indragning eller nedsättning av sjukpenning Vägran att följa läkares föreskrift Vägran att delta i avstämningsmöte, behandling, utredning eller rehabilitering Om den försäkrade inte meddelar Försäkringskassan vissa uppgifter Häktad, intagen i kriminalvårdsanstalt m.m Omhändertagen för vård m.m Plikttjänstgöring, annan militär utbildning och tjänstgöring Särskild sjukpenning vid plikttjänstgöring, annan militär utbildning och tjänstgöring Beräkning av särskild sjukpenning Sjömän Sjömän på fartyg i inre fart Sjömän på fartyg som inte uteslutande går i inre fart Sjukpenning efter 65-årsdagen Sjukpenning efter 70-årsdagen Återbetalningsskyldighet Sjukpenning under semester De första 14 dagarna i sjukperioden Jourtid och bedömning av arbetsförmågan Försäkringsmedicinsk rådgivare Den försäkringsmedicinska rådgivarens roll När ska den försäkringsmedicinska rådgivaren konsulteras? Hur ska konsultationen gå till? Metodstöd muntlig konsultation Vad ska handläggaren göra? Vad ska specialisten göra? Vad ska den försäkringsmedicinska rådgivaren göra? Metodstöd skriftlig konsultation Vad ska handläggaren göra? Vad ska den försäkringsmedicinska rådgivaren göra? Hur ska handläggaren använda den försäkringsmedicinska rådgivarens yttrande?

10 15 Beslut om sjukpenning Utredningstid När den försäkrade har rätt till sjukpenning Metodstöd handläggning när den försäkrade har rätt till sjukpenning När den försäkrade inte har rätt till sjukpenning Kommunicering Interimistiskt beslut när den försäkrade inte har rätt till sjukpenning Beslut Metodstöd handläggning när den försäkrade inte har rätt till sjukpenning Kommunicering Överlämningsmöte Kvalitetssäkring Information till den försäkrade i pågående sjukpenningärenden Beslut Metodstöd för handläggning när den försäkrade ansöker om flera ersättningar vid samma tillfälle Typfall Den försäkrade sjukanmäler sig Försäkringskassan ifrågasätter rätten till sjukpenning eller omfattningen av arbetsoförmågan Den försäkrade får sjukpenning. Det nya läkarintyget styrker inte att det finns rätt till begärd sjukpenning Den försäkrade vill ha längre kommuniceringstid Den försäkrade kommer in med synpunkter eller nya uppgifter innan Försäkringskassan fattat beslut Den försäkrade kommer in med synpunkter eller nya uppgifter efter det att Försäkringskassan fattat beslut Den försäkrade fortsätter att komma in med läkarintyg som löper i en följd trots att Försäkringskassan har beslutat att inte betala ut sjukpenning Den försäkrade får sjukpenning och förvärvsarbetar i sådan omfattning att han eller hon inte har rätt till sjukpenning Den försäkrade har inte rätt till sjukpenning på grund av att bedömningsgrunden ändras enligt rehabiliteringskedjan Den försäkrade har inte rätt till dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå Den försäkrade gör anspråk på sjukpenning trots att han eller hon har förbrukat alla sina dagar med sjukpenning Den försäkrade har inte rätt till fler dagar med sjukpenning på normalnivå eller fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå Den försäkrade får sjukpenning blir häktad eller intagen på kriminalvårdsanstalt Den försäkrade vägrar följa läkares föreskrifter Den försäkrade vägrar genomgå utredning som Försäkringskassan kräver Den försäkrade reser utomlands utan Försäkringskassans medgivande under pågående sjukskrivning Rehabilitering Vem omfattas? Metodstöd Impuls om rehabiliteringsbehov hos en försäkrad som har SGI Regler för gränsgångare enligt EU:s förordningar 883/2004 och 1408/

11 16.3 Regler för studerande med rätt till studiestöd Den försäkrades medverkan Regler om rehabilitering för totalförsvarspliktiga Samordning och samverkan Samordningsansvaret på individnivå Samordningsuppdraget på strukturell nivå Samverkan med arbetsgivare Samverkan med Arbetsförmedlingen Samverkan med hälso- och sjukvården Samverkan med Arbetsmiljöverket Samverkan med försäkringsbolag Finansiell samordning inom samordningsförbund Finansiell samordning mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården Samverkan med de regionala anpassningsgrupperna (RAB) Samverkansparternas ansvarsområden Arbetsgivaren Hälso- och sjukvården Arbetsförmedlingen Kommunens socialtjänst Arbetsmiljöverket Samarbete när den försäkrade inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen Metodstöd Överlämning till Arbetsförmedlingen Arbetslivsintroduktion Samordning när den försäkrade inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen Samordning under tid i arbetslivsintroduktion eller annat arbetsmarknadspolitiskt program Samordning i samband med sjukfrånvaro från arbetsmarknadspolitiskt program Samordning för de försäkrade som inte har någon ersättning från Försäkringskassan trots nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom Samarbete när den försäkrade är på väg att slutföra insatser i arbetslivsintroduktionen Rehabiliteringsplan och plan för återgång i arbete Rehabiliteringsplan Metodstöd plan för återgång i arbete När ska planen för återgång i arbete tas fram? Plan för försäkrade som inte har ersättning från sjukförsäkringen Hur ska planen tas fram? Vad ska planen innehålla? Mål för planeringen Insatser Tidsplan för insatserna Exempel på planer för återgång i arbete Genomförande, uppföljning och revidering Om den försäkrade vägrar medverka Rehabiliteringsåtgärder Arbetshjälpmedel

12 20.2 Arbetsförmedlingens insatser Förberedande åtgärder Arbetsträning Utbildning Finansiering av åtgärder Försäkring för den som skadar sig eller orsakar skada under utredning eller arbetslivsinriktad rehabilitering Om den försäkrade skadar sig Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare Rehabiliteringsersättning Förutsättningar för att få rehabiliteringsersättning Arbetsförmågans nedsättning Rehabiliteringspenning Särskilt bidrag Kursavgifter Läromedel Resor Ledsagare Utbetalning av särskilt bidrag Ersättningstidens längd Tidsbegränsning av rehabiliteringspenningen Rehabiliteringskedjans betydelse Bedömning av rätten till rehabiliteringsersättning vid olika rehabiliteringsåtgärder Arbetsträning Utbildning Ersättning under vistelse vid behandlingshem för missbrukare Rehabiliteringsersättning i förebyggande syfte Sjukdom som kan ge rätt till ersättning i förebyggande syfte Utredning om ersättning i förebyggande syfte Försäkrade som har eller ska få ett arbetshjälpmedel Anställd som kan få ersättning i förebyggande syfte Arbetslös som kan få ersättning i förebyggande syfte Ersättning vid ledighet Ledighet vid enskild angelägenhet av vikt Ledighet vid uppehåll i rehabiliteringen Ledighet vid sjukdom Ledighet vid vård av barn Beslut om rehabiliteringspenning och särskilt bidrag Metodstöd dokumentation i sjukpenningärenden Varför? Var? Vad? När? Hur? Konsultation med försäkringsmedicinsk rådgivare Ärendehanteringssystemet och pappersakt Journal Rubriksättning Bilaga Flera akter

13 22.8 Omprövning och ÄHS Exempel Källförteckning Sakregister

14 Förkortningar AD AFL Arbetsdomstolens domar Lagen (1962:381) om allmän försäkring AML Arbetsmiljölagen (1977:1160) BrB EES ESF EU FAS FKAR FKDN FKFS FKRS Brottsbalken Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Europeiska socialfonden Europeiska unionen Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd Försäkringskassans allmänna råd Försäkringskassans domsnytt Försäkringskassans föreskrifter Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden FL Förvaltningslagen (1986:223) FMR FÖD HFD Försäkringsmedicinsk rådgivare Försäkringsöverdomstolen Högsta förvaltningsdomstolen HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) JO NJA LAS LFC LRA NFC Justitieombudsman Nytt Juridiskt Arkiv Lagen (1982:80) om anställningsskydd Lokala försäkringscenter hos Försäkringskassan Lagen (1974:371) om rättegång i arbetstvister Nationella försäkringscenter hos Försäkringskassan OSL Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) Prop. RAR RB RegR RFFS Regeringens proposition Riksförsäkringsverkets allmänna råd Rättegångsbalken Regeringsrätten Riksförsäkringsverkets författningssamling 14

15 RFV SAR SBU SFB SFBP SFS SfU SGI SjLL Riksförsäkringsverket Samordnad rehabilitering Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialförsäkringsbalken Lagen (2011:111) om införande av socialförsäkringsbalken Svensk författningssamling Socialförsäkringsutskottet Sjukpenninggrundande inkomst Lagen (1991:1047) om sjuklön SofL Socialförsäkringslagen (1999:799) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOU ÄHS Statens offentliga utredningar Ärendehanteringssystem 15

16 Sammanfattning Vägledningen inleds med ett kapitel som översiktligt beskriver förmånen sjukpenning och Försäkringskassans uppgift i sjukskrivningsprocessen. Därefter följer två kapitel som kortfattat beskriver vem som omfattas av försäkringen, samt ett kapitel om sjukdomsbegreppet. Innehållet i dessa kapitel utgör grund för resten av vägledningen. Det femte kapitlet behandlar reglerna om sjuklön med fokus på de delar av regelverket som direkt berör Försäkringskassans arbete. De fyra följande kapitlen behandlar begreppet sjukperiod, sjukanmälan, förmånstiden för sjukpenning samt utredning av rätten till sjukpenning och möjligheterna till återgång i arbete. Kapitel 10 är en central del av vägledningen. Där redogörs för bedömningen av rätten till sjukpenning. De följande fem kapitlen behandlar förebyggande sjukpenning, sjukpenningens storlek, sjukpenning i särskilda situationer, beslut om sjukpenning samt den försäkringsmedicinska rådgivarens roll. I kapitlen 16 till och med 21 behandlas reglerna om rehabilitering. Denna del av vägledningen inleds med syftet med rehabilitering och vikten av den försäkrades medverkan. Därefter avhandlas samordning och samverkan, rehabiliteringsplanen, plan för återgång i arbete, rehabiliteringsåtgärder samt reglerna för rehabiliteringsersättning. Slutligen finns ett kapitel som är ett metodstöd om dokumentation i sjukpenningärenden. 16

17 Läsanvisningar Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen av sjukpenning och samordnad rehabilitering. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäkringskassans personal. Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis samt för Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden. Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller avsnitt inleds med ordet Metodstöd. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter, allmänna råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden och interna styrdokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen. Exempel Vägledningen innehåller också exempel. De är komplement till beskrivningarna och åskådliggör hur en regel ska tillämpas. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister. Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. Sakregistret finns sist i vägledningen, närmast före historikbilagan och innehåller sökord med sidhänvisningar. Historikbilaga Denna vägledning har reviderats ett flertal gånger. Till vägledningen finns därför en separat historikbilaga som innehåller en kortfattad beskrivning av de sakliga ändringar som gjorts i respektive version av vägledningen. Genom att läsa historikinformationen får man en överblick över de viktigaste nyheterna i denna version av vägledningen. 17

18 1 Inledning Sjukpenning är en förmån som kan betalas ut till den som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Sjukpenningens storlek Sjukpenning betalas ut på normalnivå eller fortsättningsnivå. Normalnivå motsvarar cirka 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) och fortsättningsnivå motsvarar cirka 75 procent av SGI. Den som har fått maximalt antal månader med tidsbegränsad sjukersättning och som inte har någon SGI, eller som har en SGI under kronor, kan få sjukpenning i särskilda fall. Från och med den 1 januari 2013 gäller detta även för en försäkrad vars rätt till aktivitetsersättning upphör på grund av att han eller hon fyller 30 år. Sjukpenning i särskilda fall betalas ut med högst 160 kronor per dag. Förmånstiden för sjukpenning Sjukpenning på normalnivå, kan betalas ut under högst 364 dagar inom en ramtid om 450 dagar. Om den försäkrade har en allvarlig sjukdom kan fler dagar med sjukpenning på normalnivå betalas ut, trots att sådan sjukpenning redan betalats ut för 364 dagar under ramtiden. Fler dagar med sjukpenning på normalnivå betalas ut utan tidsgräns så länge arbetsförmågan är nedsatt till minst en fjärdedel på grund av en allvarlig sjukdom. Den som fått sjukpenning i 364 dagar kan få sjukpenning på fortsättningsnivå under ytterligare högst 550 dagar. I vissa undantagsfall kan fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå betalas ut trots att den försäkrade har fått maximalt antal dagar med sjukpenning på normalnivå och fortsättningsnivå (914 dagar). Då finns ingen tidsbegränsning. Sjukpenning i särskilda fall kan betalas ut för samma förmånstid som sjukpenning på normalnivå och fortsättningsnivå. Ansökan om sjukpenning Den som vill begära sjukpenning ska ansöka om det skriftligt. Men en ansökan om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå behöver inte göras om den försäkrade har fått en avgörande förlust av verklighetsuppfattningen. En ansökan om sjukpenning behöver inte heller göras om den försäkrade på grund av sjukdomen är förhindrad eller har synnerliga svårigheter att göra en ansökan. 18

19 Bedömning av arbetsförmågan Vid bedömningen av om den försäkrade har en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan ska Försäkringskassan bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Syftet med att bedöma arbetsförmågan utifrån renodlat medicinska kriterier är att gränserna för vad som ska ersättas av socialförsäkringen ska vara tydliga. Bedömningen av rätten till sjukpenning görs enligt rehabiliteringskedjan. Det innebär att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning under de första 90 dagarna i en sjukperiod görs i förhållande till det vanliga arbetet eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Från och med den 91:a dagen i sjukperioden innebär prövningen av rätten till sjukpenning att Försäkringskassan även ska ta hänsyn till om den försäkrade kan utföra något annat arbete hos arbetsgivaren. Från och med den 181:a dagen i en sjukperiod ska Försäkringskassan dessutom bedöma om den försäkrade kan försörja sig själv genom sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne. Om det finns särskilda skäl, eller om det i annat fall kan anses oskäligt, kan sjukpenning betalas ut även om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade har arbetsförmåga i sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Från och med dag 366 ska bedömningen av arbetsförmågan göras i förhållande till sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden om det inte kan anses oskäligt. Rehabiliteringskedjan kan tillämpas i alla delar bara när den försäkrade har en arbetsgivare. För egna företagare gäller prövningen i förhållande till det egna arbetet och från och med dag 181 även i förhållande till sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. För den som är arbetslös ska prövningen alltid göras i förhållande till sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Även när rätten till sjukpenning i särskilda fall ska prövas ska bedömningen alltid göras i förhållande till sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Sjukpenningen kan betalas ut med hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning beroende på arbetsförmågans nedsättning. Rehabiliteringspenning Rehabiliteringspenning betalas ut med samma belopp som sjukpenning på normalnivå eller på fortsättningsnivå, eller som sjukpenning i särskilda fall. Rehabiliteringspenningen har samma begränsningar som sjukpenningen vad gäller det antal dagar som ersättningen kan betalas ut. Samordnad rehabilitering Försäkringskassans uppgift är att verka för en väl fungerande sjukskrivningsprocess som ger rätt ersättning i rätt tid och syftar till att ta tillvara den försäkrades arbetsförmåga och underlätta och påskynda återgång i arbete. Försäkringskassan ska aktivt stötta den enskilde i rehabiliteringsprocessen. Aktiva åtgärder ska alltid eftersträvas framför en passiv utbetalning av kontantersättningar. 19

20 Försäkringskassans ska utreda vilka insatser som behövs och samordna de insatser som andra aktörer ansvarar för. För att lyckas med det samverkar Försäkringskassan i första hand med arbetsgivare, Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården mot målet att den som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ska få tillbaka arbetsförmågan och kunna försörja sig genom förvärvsarbete. Socialförsäkringsbalken Reglerna om sjukpenning och samordnad rehabilitering finns i socialförsäkringsbalken (SFB). SFB är en sammanhållen och heltäckande socialförsäkringslag. Den trädde i kraft den 1 januari 2011 och ersätter ungefär 30 av de tidigare gällande socialförsäkringsförfattningarna däribland lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) där reglerna om rätten till sjukpenning tidigare fanns. I SFB har språket moderniserats och vissa nya begrepp har införts. Viss rättspraxis från Högsta förvaltningsdomstolen och tidigare Regeringsrätten och Försäkringsöverdomstolen samt några allmänna förvaltningsrättsliga principer har blivit inskrivna i lagtexten. Men syftet med SFB har inte varit att genomföra några ändringar i sak så kallade materiella ändringar utan tidigare lagstiftning har i princip oförändrad förts över till SFB. SFB innehåller alltså samma bestämmelser som tidigare lagstiftning när det gäller förutsättningarna för att få en förmån. Ersättningsnivåerna är också oförändrade. Det finns dock några ändringar i sak som beror på att vissa bestämmelser har blivit gemensamma för de olika förmånerna. Syftet med dessa ändringar har varit att ta bort obefogade skillnader mellan förmånerna. 20

21 2 Försäkringstillhörighet I detta avsnitt beskrivs översiktligt vad bestämmelserna i de olika regelverken innebär för tillhörigheten till svensk försäkring. I vägledningarna 2004:11, Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. samt 2000:2, Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete finns bestämmelserna närmare presenterade. 2.1 Allmänt om försäkringstillhörighet Försäkringstillhörigheten baseras på var personen bor eller arbetar. Bestämmelser om vem som är försäkrad finns i nationell lagstiftning, EU:s samordningsbestämmelser, socialförsäkringskonventioner och övriga internationella överenskommelser. Förutsättningarna för att en person ska kunna få en förmån eller tjäna in en pensionsrättighet i Sverige är att han eller hon omfattas av svensk socialförsäkring och är försäkrad för motsvarande förmån i Sverige. Försäkringskassan ska med utgångspunkt i socialförsäkringsbalken (SFB), EU:s förordningar samt socialförsäkringskonventioner bedöma om en person omfattas av svensk socialförsäkring. Både EU:s förordningar och konventioner som Sverige har ingått med andra länder har företräde framför SFB i sådana bedömningar. 2.2 EU:s samordningsbestämmelser Bestämmelserna om samordning av medlemsstaternas nationella system för social trygghet har sin grund i rätten till fri rörlighet för personer. Denna rätt regleras i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget). EU:s samordningsbestämmelser inom socialförsäkringsområdet finns i två förordningar: Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (förordning 883/2004) Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (tillämpningsförordning 987/2009). 21

22 Förordningarna tillämpas från och med den 1 maj Det finns dock vissa situationer där tidigare förordningar fortfarande ska tillämpas. Det gäller bland annat för äldre ärenden. De tidigare förordningarna är: Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (förordning 1408/71) Rådets förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (förordning 574/72) Länder som omfattas av bestämmelserna De länder som omfattas av förordning 883/2004 och 987/2009 är medlemsländerna i EU samt från och med den 1 april 2012 även Schweiz. För en aktuell förteckning, se vägledning 2004:11. Förordningarna 1408/71 och 574/72 gäller i förhållande till och emellan EES-länderna (Island, Liechtenstein, Norge) och Schweiz. Det pågår arbete med att skriva nya avtal så att även dessa länder ska omfattas av 883/2004 och 987/ Personkrets Förordning 883/2004 omfattar samtliga medborgare, statslösa och flyktingar som är bosatta i ett medlemsland och som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i ett eller flera medlemsländer, samt deras familjemedlemmar eller efterlevande (artikel 2.1 i förordning 883/2004). Personkretsen i förordning 883/2004 har utvidgats till att omfatta fler personer i förhållande till personkretsen i förordning 1408/71 (artikel 2.1 i förordning 1408/71). Förordningen omfattar även efterlevande till personer som har omfattats av lagstiftningen i något medlemsland, oberoende av dessa personers medborgarskap. Detta förutsätter att den efterlevande är medborgare i ett medlemsland, är statslös eller flykting och är bosatt i ett medlemsland (artikel 2.2 i förordning 883/2004). Förordningarna 883/2004 och 987/2009 har den 1 januari 2011 utvidgats till att även gälla tredjelandsmedborgare, på vilka förordningarna inte kunnat tillämpas enbart på grund av deras medborgarskap. Detta regleras i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1231/2010. Motsvarande bestämmelser för förordningarna 1408/71 och 574/72 finns i Rådets förordning (EG) nr 859/ Sakområden Förordning 883/2004 ska tillämpas på alla allmänna och särskilda sociala trygghetssystem oberoende av om de är avgiftsfinansierade eller inte. Den tillämpas också på system som reglerar arbetsgivares eller redares skyldigheter. 22

23 Förordning 883/2004 ska också tillämpas på särskilda kontantförmåner som inte är avgiftsfinansierade. Det gäller sådana förmåner som betalas ut enligt en lagstiftning som har drag av både social trygghet och socialt stöd. Av artikel 3.1 i förordning 883/2004 framgår vilka sakområden som förordningen gäller. Motsvarande uppgifter i förordning 1408/71 finns i artikel 4.1. Skrivningen i förordning 883/2004 innebär ett förtydligande jämfört med tidigare Likvärdiga förmåner, inkomster, omständigheter eller händelser Ett medlemsland ska ta hänsyn till likvärdiga förmåner, inkomster, omständigheter eller händelser som inträffat i ett annat medlemsland. Det innebär att förmåner, inkomster, omständigheter eller händelser som har rättsverkningar enligt ett medlemslands lagstiftnings ska beaktas även om de förvärvats eller inträffat i ett annat medlemsland. En tillämpning av bestämmelsen får dock inte leda till att ett medlemsland blir behörig eller att dess lagstiftning blir tillämplig. (Beaktandeskäl 9 12 samt artikel 5 i förordning 883/2004) Detta är en ny bestämmelse som inte har någon motsvarighet i förordning 1408/71. Den bygger på uttalanden från EU-domstolen i ett antal avgöranden Sammanläggning av försäkringsperioder Både i förordning 883/2004 och i förordning 1408/71 finns bestämmelser om sammanläggning av försäkringsperioder för att garantera att de personer som rör sig inom gemenskapen ska få behålla rättigheter och förmåner de har eller håller på att förvärva. Om lagstiftningen i ett medlemsland innehåller bestämmelser som kräver att försäkrings- anställnings- eller bosättningsperioder har fullgjorts för rätt till ersättning ska perioder fullgjorda enligt ett annat medlemslands lagstiftning räknas med. (Beaktandeskäl 13 och 14 samt artikel 6 i förordning 883/2004 och bland annat artiklarna 18 och 45 i förordning 1408/71) Bestämmelser om tillämplig lagstiftning Förordningarna 883/2004 och 987/2009 innehåller bestämmelser som reglerar vilket medlemslands lagstiftning som ska tillämpas när personer flyttar inom EU/Schweiz eller arbetar i ett annat EU-land eller Schweiz. För EES-länder finns motsvarande regelverk i förordning 1408/71. Att förordningen pekar ut ett medlemslands lagstiftning innebär inte att en person faktiskt kommer att omfattas av landets försäkring eller att den personen kommer att ha rätt till förmåner. Det är alltid medlemslandets nationella lagstiftning som avgör vem som uppfyller villkoren för att omfattas av försäkringen och ha rätt till förmåner. 23

24 En grundläggande princip för fastställandet av tillämplig lagstiftning är att en person ska omfattas av lagstiftningen i endast ett medlemsland (artikel 11.1 i förordning 883/2004 och artikel 13.1 i förordning 1408/71). De så kallade lagvalsreglerna bestämmer vilket detta medlemsland är (artiklarna i förordning 883/2004 och artiklarna i förordning 1408/71). Huvudregeln är att personen ska omfattas av arbetslandets lagstiftning, vilket innebär att en person som är anställd eller egenföretagare i ett medlemsland ska omfattas av lagstiftningen i det medlemslandet (artikel 11.3 a i förordning 883/2004 samt artikel 13.2 a b i förordning 1408/71). I vissa situationer är det lämpligare att en person omfattas av ett annat lands lagstiftning än där han eller hon faktiskt arbetar. Det finns därför en rad undantag från principen om arbetslandets lagstiftning. Det gäller bland annat då en anställd är utsänd av sin arbetsgivare och när en egenföretagare tillfälligt utför verksamhet i ett annat medlemsland samt då en person normalt arbetar i två eller flera medlemsländer (artiklarna 1 16 i förordning 883/2004 och artiklarna i förordning 1408/71). Det finns dock ett antal särskilda bestämmelser för offentligt anställda, personer som får arbetslöshetsersättning från sitt bosättningsland efter att ha omfattats av ett annat medlemslands lagstiftning, den som är inkallad eller återinkallad till militärtjänstgöring eller civil tjänstgöring i en medlemsstat samt för den som inte förvärvsarbetar. 2.3 Socialförsäkringskonventioner Förutom EU:s förordningar om samordning av systemen för social trygghet kan de konventioner om social trygghet som Sverige ingått med andra länder reglera en persons försäkringstillhörighet. Konventionerna innehåller också regler om bland annat samordning av och rätten till förmåner. Konventioner om social trygghet har på samma sätt som EU:s förordningar till syfte att samordna och reglera tillämpningen av ländernas socialförsäkringssystem i olika försäkringssituationer. De är uppbyggda enligt liknande principer som förordning 1408/71 och innehåller i huvudsak motsvarande bestämmelser om likabehandling, sammanläggning av försäkrings- och bosättningsperioder samt om export av vissa förmåner. Det finns både bilaterala och multilaterala konventioner. De bilaterala konventionerna är avtal mellan två länder medan multilaterala konventioner ingås mellan flera länder. Av de konventioner Sverige har ingått är nästan alla bilaterala. En annan sorts konvention är de sjukvårdsöverenskommelser som Sverige ingått med andra länder. En sådan överenskommelse behandlar endast sjukvård. Sverige har också ingått andra internationella överenskommelser för personal vid internationella organisationer. 24

25 För en förteckning av vilka länder Sverige har socialförsäkringskonventioner med, se vägledning 2004: Socialförsäkringsbalken SFB innehåller bestämmelser om vem som är försäkrad enligt svensk lagstiftning, under vilken tid en person är försäkrad hur länge en förmån kan betalas ut till en försäkrad som vistas utomlands. Socialförsäkringen är indelad i en bosättningsbaserad och en arbetsbaserad del. Det innebär att vissa förmåner grundas på bosättning i Sverige medan andra kräver arbete här. (5 kap. 9 och 6 kap. 6 SFB) Reglerna om tillhörighet till svensk försäkring enligt SFB finns närmare beskrivna i vägledning 2000: Bosättningsbaserad försäkring Den som anses bosatt i Sverige omfattas av den bosättningsbaserade försäkringen. Även familjemedlemmar till den som är försäkrad kan i vissa fall omfattas av den bosättningsbaserade försäkringen (5 kap. 8 SFB). Till den bosättningsbaserade försäkringen hör sådana förmåner som utgör bidrag, t.ex. barnbidrag, samt förmåner som betalas med garantibelopp, t.ex. föräldrapenning på lägstanivån och grundnivå. De förmåner som är bosättningsbaserade finns i 5 kap. 9 och 10 SFB. För att kunna få en förmån krävs givetvis att personen uppfyller kraven enligt den aktuella förmånens lagstiftning och inte endast kraven för att omfattas av försäkringen. Bosättning i Sverige Den som har sin egentliga hemvist i Sverige ska anses som bosatt här (5 kap. 2 SFB). Den som kommer till Sverige och har för avsikt att vistas här under längre tid än ett år ska också anses bosatt här. Omvänt gäller att en person som lämnar landet fortfarande ska anses bosatt här om utlandsvistelsen kan antas vara längst ett år. (5 kap. 3 SFB) Det finns särskilda bestämmelser om undantag från dessa huvudprinciper för vissa grupper. Det gäller utsända, statsanställda, personer som tillhör en annan stats beskickning, studerande och biståndsarbetare Den arbetsbaserade försäkringen En person som arbetar i Sverige omfattas av den arbetsbaserade försäkringen. Med arbete avses både anställning, uppdrag och arbete i egen verksamhet (6 kap. 2 SFB). 25

26 Till den arbetsbaserade försäkringen hör sådana förmåner som kan sägas utgöra rena inkomstbortfallsförsäkringar. Det är alltså fråga om förmåner som betalas i relation till förlorad arbetsinkomst, t.ex. sjukpenning och föräldrapenning över lägstanivån (6 kap. 6 SFB). Arbete i Sverige Den som arbetar i verksamhet här i landet anses arbeta i Sverige. För att arbete som en egen företagare utför ska räknas som arbete i Sverige ska företagaren bedriva näringsverksamhet som går att hänföra till ett fast driftställe i Sverige. (6 kap. 2 SFB och 2 kap. 29 inkomstskattelagen [1999:1229] [IL]). Det finns vissa situationer där arbete som faktiskt utförs utanför Sverige ska räknas som arbete här. Omvänt gäller också att visst arbete i Sverige inte ska räknas som arbete här Försäkringstid En person är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner så länge han eller hon kan anses bosatt i Sverige (5 kap. 9 och 10 SFB). För arbetstagare gäller den arbetsbaserade försäkringen från och med den dag då anställningen börjar. För andra än anställda gäller försäkringen från den dag arbetet har påbörjats. (6 kap. 8 första stycket SFB) Den arbetsbaserade försäkringen gäller för den tid då personen arbetar i Sverige. Det finns också ett generellt efterskydd i tre månader efter det att en person slutat att arbeta av annan anledning än ledighet för semester, ferier eller motsvarande. För inkomstrelaterad sjukersättning och inkomstrelaterad aktivitetsersättning är efterskyddet ett år. Efterskyddet upphör dock om personen börjar arbeta i ett annat land och då omfattas av motsvarande försäkring i det landet, eller om det finns andra särskilda skäl. (6 kap. 8 andra stycket SFB) I vissa fall kan den arbetsbaserade försäkringen gälla under längre tid. För den som till exempel får en arbetsbaserad förmån gäller försäkringen så länge förmånen betalas ut (6 kap. 9 SFB). Arbetsskadeförsäkringen, försäkringen för inkomstgrundad ålderspension och försäkringen för efterlevande och efterlevandestöd till barn ska gälla när rätten till förmånen kan härledas från ett arbete i Sverige. Detsamma gäller försäkringen för föräldrapenning på grundnivå eller över grundnivå. Försäkringen för pensioner ska också gälla om rätten till förmånen kan härledas från någon av de speciella försäkringssituationer som avses i 6 kap. 19 och 20 SFB. (6 kap. 11 SFB) För en biståndsarbetare som ansetts bosatt i Sverige under utlandsarbetet börjar efterskyddet att löpa efter återkomsten till Sverige (6 kap. 12 SFB). En person som omfattas av ett skydd för den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI-skydd) enligt 26 kap SFB är också fortsatt försäkrad för arbetsbaserade förmåner (6 kap. 10 SFB). 26