Invandringen ställer ökade krav på hälso- och sjukvården

Svensk migration i ett aktuellt, historiskt och internationellt perspektiv: Invandringen ställer ökade krav på hälso- och sjukvården Kunskaper i migrationsmedicin är nödvändiga för att sjukvården inför år 2000 skall kunna möta behovet av en högkvalitativ hälso- och sjukvård för alla medborgare i Sverige. Huvudansvaret vilar på primärvården, samtidigt som migrationsmedicinen är ett av allmänmedicinens viktigaste forskningsområden inför 2000-talet. Enligt FNs flyktingkommissarie befinner sig ca 50 miljoner individer i världen på flykt. Detta innebär att 1 av 115 världsmedborgare befinner sig på flykt undan krig eller politiskt eller religiöst förtryck. En grupp är s k externa flyktingar som befinner sig utanför sina hemländer och som omfattas av Genèvekonventionen. Andra är på flykt inom sina egna hemländer, s k interna flyktingar, och omfattas inte av konventionen [1]. Iran är det land i världen som tagit emot flest flyktingar, drygt 2 000 000, främst från Afghanistan och Irak, följt av Pakistan som gett asyl åt 1 200 000 flyktingar i huvudsak från Afghanistan. Sedan följer Zaire, Tyskland, Guinea, USA, rest-jugoslavien, Sudan och Etiopien i nämnd ordning som de länder som tagit emot flest flyktingar i världen [1]. Migrationen en oavslutad process Migrationsprocesssen innebär en stor omställning som påverkar individen både psykiskt och fysiskt. Migrationen kan vara påtvingad eller frivillig i olika grad. Den är en föränderlig process som startar i det ögonblick som tanken på att bryta upp etableras. Författare JAN SUNDQUIST docent, Stanford University Center for Research in Disease Prevention, Palo Alto, Kalifornien, USA. Tidigare ansågs migrationen vara avslutad när den enskilde antingen assimilerats, dvs fullständigt anammat värdlandets kultur och värderingar, eller integrerats, dvs tillägnat sig värdlandets kultur men samtidigt bejakat sin egen. Den enskilde migranten tycks dock i en del fall bära med sig en livslång rotlöshet. Det finns hela tiden en längtan att återvända och, vid ett eventuellt återvändande, en längtan tillbaka till exilen. Processen är med andra ord inte avslutad i och med att man etablerat sig i det nya landet. Många migranter i Sverige lever i multikulturella nätverk i invandrartäta stadsdelar såsom Rosengård i Malmö, Hammarkullen i Göteborg, eller Tensta och Rinkeby i Stockholm. En del lever tämligen isolerade med glesa kontakter med både svenskar och landsmän. Andra lever i nätverk som mer korsar nationsgränser än etniska gränser. Kunskaperna om olika invandrargruppers sociala nätverk är bristfälliga. Migration vare sig den är påtvingad av krig, beror på politisk eller religiös förföljelse eller har ekonomiska orsaker medför påfrestningar av olika slag som ökar individens sårbarhet. De psykiska och fysiska påfrestningarna är negativa stressorer som verkar via immunologiska och neuroendokrina mekanismer. Individens motståndskraft minskar och mottagligheten för sjukdomsframkallande faktorer i omgivningen ökar. Global legal och illegal migration av arbetskraft Till den omfattande globala migrationen av flyktingar kommer också en lika stor arbetskraftsmigration. Miljoner människor söker arbete, ett hem eller ett säkert ställe att bo på utanför sina födelseländer. Migrationen kan även vara ett tecken på en social kris i ett fattigt land som moderniseras och introducerar sina varor och tjänster på världsmarknaden. Befolkningstillväxten och jordbrukets rationalisering leder till en massiv migration från landsbygd till städer. I staden, oftast storstäderna, finns arbetslöshet och svåra sociala förhållanden SERIE Mångkulturell vård som påverkar hälsan negativt. Många tvingas till en sekundär migration till ett i-land. År 2000 beräknas 71 procent av världens stadsbefolkningar bo i u-länder, och en fjärdedel av dessa beräknas leva i extrem fattigdom [2]. Det sker en massiv legal och illegal invandring från söder till norr framför allt i Nordamerika. Miljoner mexikaner,»chicanos», men även centralamerikaner har tagit sig över gränsen till USA. Andelen med latinamerikanskt ursprung,»hispanics», utgör idag cirka en tredjedel av Kaliforniens befolkning och förväntas öka kraftigt de närmaste åren. I Europa finns en betydande illegal migration från Nordafrika till Europas sydliga länder Portugal, Spanien, Frankrike och Italien. Det förekommer en legal arbetskraftsinvandring till ekonomiskt expansiva centra i Asien. Högutbildad arbetskraft och studenter från dessa centra flyttar sedan i sin tur till framför USA. Det mångkulturella samhället och vården Det är inte svårt att förutsäga att 1990-talets sista år och det första årtiondet av tjugohundratalet kommer att bli migrationens tidsålder. En ökad rörlighet av arbetskraft inom ett alltmer gränslöst Europa kommer att fortsätta att öka andelen utlandsfödda i Sverige. Samtidigt kommer Europa att möta ett ökat migrationstryck från Nordafrika och från staterna i f d Sovjetunionen, vilket till en viss del kan komma att be- 992 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 10 1998

röra Sverige. Periodvis kommer vi även fortsättningsvis, trots nuvarande restriktioner, att ta emot nya stora flyktinggrupper som söker en fristad här på grund av förföljelser i sina hemländer, krig eller miljökatastrofer. Sverige är redan idag ett mångkulturellt samhälle och kommer under det första årtiondet av tjugohundratalet att ytterligare fördjupas och breddas i kulturellt och etniskt avseende. Denna mångfald av olika etniska grupper med olika migrationserfarenheter kommer att i hög grad påverka dem som arbetar inom sjukvården, såväl primärvården som den slutna vården. Sjukdomsförekomsten påverkas av migrationen. Sjukvårdspersonal kommer att ställas inför svårigheter, ibland komplexa medicinska problem, men även inför stora möjligheter att utvecklas. Migranten vare sig han/hon har kommit som flykting, arbetskraftsinvandrare under 1960- och 1970-talen eller som anhöriginvandrare har lämnat bakom sig sitt land, språk och kultur, sociala nätverk med familjen, vänner och arbetskamrater. För dem som varit tvungna att lämna sitt land på grund av sin religion, ras, politiskt förtryck, inbördeskrig eller krig adderar sig dessa stressfaktorer till de förstnämnda. Mötet med och den gradvisa anpassningen till den svenska kulturen, arbetslöshet och utanförskap, boende och andra både sociala och transkulturella faktorer påverkar migranten och dennes hälsa under tiden i Sverige. Kunskaper i migrationsmedicin är nödvändiga för att sjukvården inför år 2000 skall kunna möta behovet av en högkvalitativ hälsooch sjukvård. Den svenska migrationen i ett 1900-talsperspektiv Vid seklets början fram till 1930-talet kom invandrarna främst från de nordiska länderna, Tyskland och, senare, även från Polen (Tabell I). Mellan 1943 och mot slutskedet av andra världskriget tog Sverige emot ca FOTO: MINNESOTA HISTORICAL SOCIETY/UTVANDRARNAS HUS, VÄXJÖ Folkförflyttningar förr och nu. Bilden ovan visar utvandrare på en atlantångare på väg till Förenta staterna år 1906. Bilden till höger: Flyktingar undan kriget i Bosnien- Hercegovina har anlänt till Sverige, juli 1992. FOTO: HANS RUNESSON/PRESSENS BILD LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 10 1998 993

Tabell I. De tolv största invandrargrupperna i Sverige efter födelseland och deras utveckling under 1900-talet i 1 000-tal. Källa: SCB, Befolkningsstatistik del 3, 1996. Födelseland 1900 1930 1950 1960 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 Finland 7 10 45 101 236 222 251 228 218 206 203 Jugoslavien 2 34 37 38 38 43 71 70 Iran 1 3 9 40 49 49 Bosnien-Herzegovina 46 47 Norge 8 15 31 37 45 44 43 43 53 45 44 Danmark 7 9 23 35 39 48 44 41 44 41 40 Polen 1 8 6 11 15 20 29 36 39 40 Tyskland 5 9 22 38 42 40 39 38 38 37 37 Turkiet 4 6 14 19 26 30 30 Irak 1 4 10 26 29 Chile 2 8 13 28 27 27 Libanon 1 2 5 16 22 22 200 000 flyktingar från de krigförande grannarna. De danska, norska och finska flyktingarna repatrierades snabbt vid krigsslutet med undantag för 14 000 finska krigsbarn som stannade kvar i Sverige för gott. Av den stora grupp polska flyktingar som fanns i Sverige repatrierades 1/3 till Polen och 1/3 till USA och Palestina, medan återstoden blev kvar i Sverige. En övervägande del av de mer än 30 000 estniska flyktingarna stannade i Sverige. Jordbrukets rationalisering och låga löner samt den tilltagande industrialiseringen ökade behovet av säsongsarbetare framför allt till jordbruket i Skåne, ett behov som främst fylldes av polska flyktingar och senare av danska lantarbetare [3]. Industrin behövde arbetskraft Den snabbt ökande industriproduktionen efter andra världskriget medförde en aktiv rekrytering av arbetskraftsinvandrare till Sverige. Den första gruppen som kom till Sverige var italienska yrkesutbildade arbetare, 1946. De största invandrargrupperna i Sverige 1950 var i turordning finländare, norrmän och danskar med tillsammans totalt över 75 000 individer (Tabell I). Då de nordiska länderna 1954 fick en gemensam arbetsmarknad ökade den nordiska invandringen, särskilt den finska som mer än fördubblades mellan 1950 och 1960. Den fria nordiska arbetsmarknaden räckte inte till då företagen under högkonjunkturen hade ett ökat behov av arbetskraft. Under slutet av 1940-talet och början av 1950-talet startade också en aktiv rekrytering av arbetskraft från Jugoslavien, Ungern, Österrike och Grekland sedan bilaterala avtal träffats på regeringsnivå. Under 1960-talet mer än fördubblades den finska invandringen igen, och 1970 var drygt 235 000 finskfödda invandrare bosatta i Sverige (Tabell I). Under 1960-talet ökade arbetskraftsinvandringen från Jugoslavien och Turkiet kraftigt så att 1970 bodde 34 000 jugoslaver och nästan 4 000 turkar i Sverige. Den begynnande lågkonjunkturen ledde emellertid till krav från fackföreningsrörelsen att reglera arbetskraftsinvandringen. Sveriges riksdag antog 1967 en lag som krävde att en tilltänkt utomnordisk arbetskraftsinvandrare skall ha arbete, arbetstillstånd och bostad före inresa till Sverige. Detta ledde till att arbetskraftsinvandringen från länder utanför Norden i praktiken upphörde 1972. Men genom en fortsatt anhöriginvandring skedde ingen ändring i omfattningen av den utomnordiska inflyttningen på 1970-talet. Under dessa tider av massiv arbetskraftsinvandring kom även flyktingar till Sverige framför allt i samband med politiska kriser och revolter i Östeuropa. Ungernrevolten 1956 och senare politiska förföljelser ledde till att ca 15 000 ungrare beviljades asyl i Sverige. Efter Pragvåren 1968 har ca 6 000 tjecker fått en fristad i Sverige. Utomeuropeiska flyktingar dominerade från 1970-talet De brutala militärdiktaturerna i Sydamerika under 1970-talet fick ca 25 000 chilenare och ca 10 000 övriga latinamerikaner, främst från Argentina och Uruguay, att söka politisk asyl i Sverige. Krig och inbördeskrig i Etiopien och Eritrea gav upphov till den första större flyktingvågen från Afrika till Sverige. Sedan slutet av 1970-talet har ca 11 000 eritreaner fått asyl här. Under samma period har ca 20 000 kristna assyrier och syrianer fått en fristad i Sverige på grund av etniska och religionsförföljelser i Turkiet och i Mellersta Östern. Under slutet av 1970-talet började de första vietnamesiska båtflyktingarna komma till Sverige, och totalt fick 9 000 vietnamkineser politisk asyl. 1980-talets flyktinginvandring dominerades av den iranska revolutionen, kriget mellan Iran och Irak, inbördeskriget i Libanon samt fortsatt flyktinginvandring från Chile. Nästan 80 000 flyktingar från dessa länder fick uppehållstillstånd under 1980-talet. Mellan 1988 och 1996 har ca 9 000 somalier fått uppehållstillstånd i Sverige och under slutet av 1980-talet nästan 6 000 bulgarer av turkisk etnicitet. Under 1990-talet har 120 000 flyktingar från det f d Jugoslavien sökt asyl i Sverige. Det är etniska albaner från Kosovo och krigsflyktingar, framför allt etniska muslimer från Bosnien samt flyktingar från Kroatien. Färre flyktingar, fler anhöriga Figur 1 beskriver hur det totala antalet beviljade uppehållstillstånd för utomnordiska invandrare fördelas på flyktingar, anhöriginvandrare, arbetskraftsinvandrare och övriga (adoptivbarn och gäststuderande) samt förändringen över femårsintervall från 1980 till och med 1996. Under den första femårsperioden dominerades migrationen av en betydande anhöriginvandring och därnäst av flyktinginvandring. Under den följande tioårsperioden ökade det totala antalet beviljade uppehållstillstånd dramatiskt, framför allt beroende på en avsevärd ökning av antalet flyktingar och en stor anhöriginvandring. Som ett resultat av den alltmer restriktiva flyktingpolitiken minskade andelen flyktingar i hög grad under 1995 1996 medan andelen anhöriga ökade. Under den senaste tvåårsperioden tillkommer ett helt nytt inslag arbetskraftsinvandring enligt EES-avtalet, motsvarande totalt ca 15 procent av hela invandringen. Vem har rätt att kalla sig flykting? Enligt Genèvekonventionen från 1951 definieras en flykting som en 994 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 10 1998

ANNONS

ANNONS

1980 1984 (N = 65 562) 35,5% 5,6% 53,2% 5,7% 1985 1989 (N = 145 910) 50,6% 6,2% 42,6% 0,6% 1990 1994 (N = 252 363) 49,8% 4,2% 43,1% 2,4% 0,6% 1995 1996 (N = 64 150) 16,3% 7,6% 60,1% 15,3% 0,7% Figur 1. Beviljade uppehållstillstånd för utomnordiska invandrare/flyktingar i Sverige 1980 1996. Källa: Statens invandrarverk, statistikenheten. Andelen flyktingar (23 266) Andelen anhöriginvandrare (34 874) Arbetskraftsinvandrare (3 718) Övriga (gäststuderande och adoptivbarn) (3 704) Andelen flyktingar (73 846) Andelen anhöriginvandrare (62 123) Arbetskraftsinvandrare (915) Övriga (9 026) Andelen flyktingar (125 650) Andelen anhöriginvandrare (108 884) Arbetskraftsinvandrare (1 064) EES-avtalet (6 040) Övriga (10 725) Andelen flyktingar (10 474) Andelen anhöriginvandrare (38 523) Arbetskraftsinvandrare (464) EES-avtalet (9 813) Övriga (4 876)»person med välgrundad fruktan för förföljelse på grund av ras, religion, nationalitet, politisk uppfattning eller tillhörighet till viss samhällsgrupp och som inte kan eller vill stå under sitt hemlands beskydd». Konventionen saknar möjlighet att ge skydd åt dem som befinner sig på flykt inom sina hemländer. För att kunna få internationellt skydd som flykting måste man ha korsat sin egen nationsgräns och vara förföljd av den egna staten. Den svenska flyktinglagstiftningen har överensstämt med 1951 års Genèvekonvention och med 1967 års protokoll om flyktingars rättsliga ställning. Enligt utlänningslagen från 1989 kunde fyra kategorier av flyktingar få stanna i Sverige: (1) konventionsflyktingar, dvs de som uppfyller Genèvekonventionen; (2) de facto-flyktingar de är inte flyktingar enligt konventionen men vill inte återvända till sitt hemland på grund av de politiska förhållandena och kan åberopa tungt vägande skäl för detta; (3) krigsvägrare, dvs personer som inte vill inställa sig för militärtjänstgöring i krig; (4) personer som av humanitära skäl kan få uppehållstillstånd (inte asyl). Konventionsflyktingarna har haft det starkaste stödet för asyl i svensk lagstiftning. Den restriktiva invandringspolitik som infördes i december 1989 medförde att antalet konventionsflyktingar och de facto-flyktingar minskat betydligt under 1990-talet (Tabell II). Krigsvägrare har fått allt svårare att få asyl. Endast en person har beviljats uppehållstillstånd som krigsvägrare under tiden 1995 1996, vilket kan jämföras med nästan 3 000 under 1987 1988 (Tabell II). Antalet uppehållstillstånd av humanitära skäl nådde 1989 en kraftig topp beroende på att drygt 6 000 flyktingar fick asyl till följd av regeringens beslut att ändra asylpraxis, en sorts amnesti. På motsvarande sätt beviljades ca 18 000 flyktingar asyl våren 1994 genom ändrad familjepraxis, och ca 600 våren 1995. Utlänningslagen 1997 har tunnat ut flyktingkonventionen Den 1 januari 1997 ändrades Utlänningslagen på så sätt att flyktingbegreppet vidgades genom en vidare tolkning av flyktingkonventionen. Den nya lagen innebär att även en person som inte förföljs av staten kan betraktas som flykting. Skyddsbegreppen de factoflyktingar och krigsvägrare har tagits bort. I lagen har man preciserat vilka övriga skyddsbehövande är: De som behöver skydd för att de riskerar att straffas med döden eller LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 10 1998 997

Tabell II. Beviljade uppehållstillstånd 1987 1996. Källa: Statens Invandrarverk, tillståndsstatistik. Beviljade uppe- Antal asyl- hållstillstånd Därav: sökande till flyktingar Flyktingkvot FN:s konvention Krigsvägrare De Facto-flyktingar Humanitära skäl 1987 18 114 14 042 1 457 2 326 1 679 5 374 3 206 1988 19 595 16 125 1 476 3 698 1 170 5 984 3 797 1989 30 335 24 879 1 559 3 079 136 6 066 14 039* 1990 37 383 12 839 1 455 2 167 14 3 927 5 276 1991 27 351 18 663 1 732 1 404 18 3 816 11 693 1992 84 018 12 791 3 402 615 4 2 447 6 323 1993 37 581 36 482 937 1 025 2 4 000 30 518 1994 18 540 44 875 7 431 785 12 3 060 33 587 1995 9 047 5 642 1 956 148 1 1 401 2 136 1996 5 753 4 832 1 629 128 1 651 1 424 Totalt 287 654 191 170 23 034 15 375 3 036 37 726 111 999 kroppsstraff eller riskerar att utsättas för tortyr; de som på grund av väpnad konflikt behöver skydd eller på grund av miljökatastrof inte kan återvända till sitt hemland; de som på grund av kön eller homosexualitet riskerar förföljelse. Samtidigt kan människor vägras uppehållstillstånd om antalet som flyr undan krig eller miljökatastrof blir större än vad Sverige kan ta emot. Rätten för anhöriga att komma till Sverige har inskränkts. Make, maka, sambo och ogifta barn under 18 år har rätt att bosätta sig i Sverige. För övrigt får anhöriga uppehållstillstånd om de bott tillsammans i hemlandet före migrationen. Många återvänder hem Migrationen är inget statiskt förhållande utan en dynamisk process som innefattar en ständig rörelse av individer som migrerar till och från ett land. Detta innebär att sammansättningen av den utlandsfödda befolkningen hela tiden förändras. Av dem som migrerade till Sverige 1968 hade en tredjedel repatrierat efter 5 år, och efter 20 år hade hälften repatrierat hem eller till ett tredje land (Tabell III). Detta är något som ofta glöms bort i debatten om Sveriges möjligheter att ta emot så många flyktingar. Av invandringskohorterna 1969 till 1972 har cirka en tredjedel repatrierat efter 3 4 år och hälften efter 15 år. Samma tendens finns under hela 1970-talet att många lämnar Sverige redan efter några år. Under 1980-talet ändrades bilden något. Av invandringskohorterna 1982 1984 hade knappt en tredjedel repatrierat efter 9 år. Undersökningar har visat att repatrieringen är komplicerad och kan upplevas som en ny exil samtidigt som den kan vara förenad med sociala och ekonomiska svårigheter. Detta kan sammantaget leda till försämrad hälsa [4]. De senaste åren har Sverige fått ett underskott i migrationen i förhållande till de nordiska länderna. Många arbetskraftsinvandrare från Finland och det övriga Skandinavien återvänder i stor utsträckning till sina hemländer. Under perioden 1986 1995 repatrierade mellan 40 000 och 80 000 individer årligen. Att migrationen till Sverige och repatrieringen är en dynamisk, ständigt pågående process som influerar befolkningens sammansättning kan exemplifieras av den finska och den asiatiska, afrikanska och sydamerikanska befolkningen som en grupp. År 1975 utgjorde finländarna 40 procent av den utlandsfödda befolkningen, och den asiatiska, afrikanska och sydamerikanska befolkningsgruppen 6 procent. Sammansättningen har under en 21-årsperiod förändrats dramatiskt så att finländarnas andel minskade till 22 procent medan den senare gruppens andel ökade till 33 procent [5]. Asylsökandens vårdbehov primärvårdens ansvar Efter förhandlingar mellan staten, Statens invandrarverk och Landstingsförbundet har från den 1 januari 1997 all Tabell III. Andel (procent) som repatrierat efter invandringsår (1968 1995) och vistelsetid i Sverige (år). Källa: SCB, Befolkningsstatistik del 4, 1995. Invandringsår Vistelsetid i Sverige (år) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20 1968 3,5 11,8 17,8 24,1 30,3 35,7 38,6 40,5 42,3 43,0 43,8 47,8 49,9 1970 6,3 19,7 28,1 34,8 38,4 41,0 42,7 43,6 44,6 45,7 46,9 51,2 53,1 1972 6,1 18,9 25,3 30,0 33,4 35,2 36,9 38,6 40,5 42,0 43,4 47,5 1974 4,0 15,9 22,8 26,9 30,2 32,9 35,7 37,9 39,9 41,3 42,6 46,5 1976 3,9 12,3 17,9 22,0 26,0 29,6 32,8 35,1 36,6 38,2 39,7 43,3 1978 3,5 11,9 18,8 23,8 27,5 30,8 33,1 35,0 37,0 38,2 39,3 1980 5,0 15,5 22,3 27,0 30,1 32,7 35,3 36,9 38,1 39,1 40,0 1982 3,6 11,5 16,7 20,5 23,8 25,7 27,2 28,1 29,1 30,0 1984 3,0 10,7 16,6 20,0 22,7 24,5 26,1 27,3 28,4 29,7 1986 2,7 9,0 13,4 16,3 18,4 20,2 21,5 23,0 24,9 26,8 1988 2,7 8,9 13,3 16,2 18,4 20,6 23,2 25,2 1990 4,2 11,7 16,8 20,8 24,2 26,8 1991 2,4 7,9 12,4 15,9 18,5 1992 2,0 7,5 11,6 14,9 1993 1,4 5,1 8,2 1994 1,1 4,4 1995 2,3 998 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 10 1998

hälso- och sjukvård för flyktingar, inklusive asylsökande, tagits över av sjukvårdshuvudmännen. Redan tidigare hade landstingen ansvar för all hälso- och sjukvård för de flyktingar som beviljats uppehållstillstånd. Detta innebär att primärvården i de flesta fall har huvudansvaret för flyktinghälsovården. Detta ansvar bör kopplas till möjligheter och resurser för fortbildning och lokalt utvecklingsarbete. Hur påverkar migrationen svenskarna, andra generationens invandrare men även dem som tidigare migrerat till Sverige? Migrationsmedicin handlar inte bara om dem som kommer hit utan om hela det svenska samhället. Mötet mellan patienten och läkaren påverkas av bådas ålder, kön, sociala klass samt transkulturella faktorer som etnicitet, religion/livssyn, migrationsbakgrund och ackulturation, dvs anpassningen till majoritetskulturen. Sjukvårdens organisation i stort men också regionalt och lokalt (vårdcentralen), personella resurser och kulturell kompetens har i sin förlängning betydelse för läkarkonsultationen. Det finns även byråkratiska hinder, såsom att hälso- och sjukvården för flyktingar är en landstingsangelägenhet medan flyktingmottagandet är en primärkommunal angelägenhet med statliga bidrag, som kan försvåra en bra hälso- och sjukvård för flyktingar. Ett viktigt forskningsområde för allmänmedicinen Migrationsmedicin har under senare år utkristalliserats som ett eget kompetensområde som fått allt större betydelse inom svensk sjukvård, men samtidigt är den migrationsmedicinska forskningen i Sverige fortfarande ung. Sedan 1994 har två allmänmedicinare [6, 7] och en psykiater [8] disputerat inom ämnet. Den migrationsmedicinska forskningen saknar institutionell förankring och har i huvudsak koncentrerats till ett fåtal orter som Stockholm, Lund och Linköping. Det som motiverar uppbyggandet av en starkare institutionell förankring av ämnet migrationsmedicin är att forskningen är mer komplex och resurskrävande än annan jämförbar forskning. I en rapport från Medicinska forskningsrådets planeringsgrupp för migrationsmedicin konstaterades att bristen på särskild migrationsmedicinsk metodologisk kompetens kommer att utgöra en viktig begränsande faktor för denna forskning i Sverige [9]. Några månader senare, i januari 1996, beslutade rådet att migrationsmedicin är ett prioriterat forskningsområde. Viktiga forskningsinstitutioner som arbetar med migrationsmedicinska frågeställningar är enheten för invandrarmiljö vid Statens institut för psykosocial miljömedicin i Stockholm, Tandläkarhögskolan i Stockholm, institutionen för näringslära vid Stockholms universitet, Livsmedelsverket i Uppsala samt Flyktingmedicinskt centrum i Linköping. En betydande del av den migrationsmedicinska forskningen bedrivs vid allmänmedicinska institutioner, främst i Lund och i Stockholm. Allmänmedicinen är idag den kliniska specialitet som har den kanske bredaste kontaktytan med båda sjuka och friska migranter genom den förebyggande hälso- och sjukvården. Migrationsmedicin är en av allmänmedicinens stora utmaningar och ett av dess viktigaste forskningsområden inför 2000-talet. Fem huvudlinjer för forskningen Fem huvudlinjer av forskningsfrågeställningar kan urskiljas: En etiologisk där migrationen kan ses som ett»naturligt experiment» i vilket man jämför den migrerade gruppen med majoritetsbefolkningen, bl a med avseende på livsstilsfaktorer som kost, motion och rökning, ackulturationen samt sociodemografiska faktorer och deras inverkan på»illness» och»disease». En annan viktig uppgift är folkhälsovetenskaplig där man i longitudinella och interventiva studier förebygger sjukdom och ohälsa i samband med migration. I ett tredje mer traditionellt allmänmedicinskt forskningsområde analyseras vårdbehov, transkulturella möten, kvalitetssäkring, hälso- och sjukdomsuppfattningar inom olika etniska grupper, med kvalitativ och medicinsk antropologisk metodik. Studier av de invandrartäta bostadsområdenas multikulturella nätverk, och hur dessa påverkar hälsan, är ett annat viktigt forskningsfält. I en mer samhällsmedicinskt färgad forskning analyseras hur sociala och strukturella förändringar i samhället, diskriminering och avståndstagande från majoritetsbefolkningens sida samt assimilationstryck påverkar etniciteten, dvs hur etnicitet som kollektivt fenomen ändras över tiden. Detta innebär att en hel etnisk grupps kollektiva ackulturation och dess samband med hälsa analyseras. Det krävs en omfattande metodutveckling av såväl kvalitativa som kvantitativa metoder. Utvecklandet av transkulturella instrument är en central uppgift inom epidemiologisk och klinisk forskning. Att öka kunskaperna om den egna befolkningens (upptagningsområdets eller husläkarlistans) sociala, etniska, kulturella och medicinska förhållanden är naturligt för distriktsläkaren. På motsvarande sätt bör en ökad förståelse av migrationens påverkan på människan, både på den som migrerar och på den som är mottagare, vara av högsta prioritet för alla som arbetar med invandrare. Referenser 1. UNHCR. Statistics 1 January 1996. 2. Castles S, Miller MJ. The age of migration. International population movements in the modern world. New York: The Guilford Press, 1993. 3. Olsson L. På tröskeln till folkhemmet. Baltiska flyktingar och polska koncentrationslägerfångar som reservarbetskraft i skånskt jordbruk kring slutet av andra världskriget. Lund: Förlaget Morgonrodnad, 1995: 22-57. 4. Sundquist J, Johansson SE. Migratión y salud. La consecuencia social y médica del exilio y la repatriatión. Rev Med Chil 1995; 123: 426-38. 5. Statistiska centralbyrån. Befolkningsstatistik, del 3. Folkmängd efter födelseland 1900 1996. Stockholm: Statistiska centralbyrån, 1997. 6. Sundquist J. Migration and health. Epidemiological studies in Swedish primary health care. Lund: Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper, Lunds universitet, 1994. Thesis. 7. Löfvander M. Illness, disease, sickness. Stockholm: Sektionen för allmänmedicin, Karolinska institutet, 1997. Thesis. 8. Johansson LM. Migration, mental health and suicide. An epidemiological, psychiatric and cross-cultural study. Stockholm: Psykiatriska kliniken, Huddinge sjukhus, Karolinska institutet, 1997. Thesis. 9. Hjern A. Migrationsmedicinsk forskning. En översikt. Stockholm: Medicinska forskningsrådet, MFR-rapport 1, 1995: 44. Summary Migration medicine; essential knowledge for the coming century Jan Sundquist Läkartidningen 1998; 95: 992-9 Sweden will soon have a million foreignborn residents, representing almost 11 per cent of the population. As shown in the article, migration to Sweden is a continuing process rather than an isolated life event; for example, half of those who emigrated to Sweden in 1968 had returned to their home country or proceeded to a new country by 1988. The possible effects of the migration process upon immigrants, and the ensuing impact on primary health care, are examined in the article. Published findings suggest that immigrants whether they migrate because of war, political or religious persecution, or for economic reasons may experience increased stress, thus exacerbating any individual susceptibility to illness. Strategies for future research in migration medicine and primary health care are also discussed. Correspondence: Associate Professor Jan Sundquist, University Center for Research in Disease Prevention, 1000 Welch Road, Palo LÄKARTIDNINGEN VOLYM 95 NR 10 1998 999