Årsrapport 2015 från RMPG-Kirurgi

Årsrapport 2015 från RMPG-Kirurgi Ledamöter i gruppen under år 2015 Eksjö: Malin Johnsson, Johanna Björkman Jönköping: Erik Wellander, kassör, Lars Abrahamsson, sekreterare Kalmar: Claes Hjalmarsson, ordförande, Johan Berggren, suppleant Linköping: Per Loftås, Conny Wallon, Per Sandström Norrköping: Jessica Frisk Västervik: Magnus Fröstorp Värnamo: Ahmad Kassem, Torbjörn Eriksson Sammanträden RMPG kirurgi har under året haft fyra regelrätta möten. Mellan mötena har kommunikation skett via e-post. Möten; 12-13 februari Calmar Stadshotell 24 april Videomöte 1-2 oktober Fredensborgs Herrgård 27 november Videomöte 1. Utvecklingstendenser Åldrandebefolkning Ett ökat antal äldre patienter med komplicerade sjukdomar kommer att ställa nya krav på sjukvården. Medellivslängden ökar ständigt pga framsteg i hjärt-/strokesjukvård och en allt äldre population medför att fler medborgare drabbas av cancer. Samtidigt blir de äldre allt friskare och fler blir tillgängliga för kirurgi och ställer också allt högre krav på aktiv behandling. Kirurgin utvecklas också rent tekniskt varför mer avancerade behandlingar kan erbjudas fler patienter även de i högre åldrarna. Detta medför även en ökad belastning på specialiteter som patologi, radiologi och klinisk fysiologi. Mer cancervård/resurser Cancerincidensen och -prevalensen ökar. Den största anledningen i nuläget till att allt större resurser krävs för att behandla maligna tillstånd är dock att; a) man i nuläget kan behandla tillstånd med intentionen att bota (bla kirurgiskt) som tidigare handlades rent palliativt, b) med en ökande frekvens av utförda diagnostiska undersökningar (tex CT) av hög kvalitet upptäcks tumörsjukdomar och tumörmisstänkta förändringar i ett tidigare stadium, c) införandet av standardiserade vårdförlopp kräver större resurser jämfört med tidigare med oförändrad volym av omhändertagna patienter samt d) att det inom cancervården, liksom inom andra områden, för ökad kvalitet, införs allt mer multidisciplinärt teamarbete i form av t ex behandlingskonferenser. Detta ger bättre kvalitet men tar resurser, främst i form av arbetstid. 1

Koloncancerscrening Socialstyrelsen har genom den nationella samordnaren för cancer föreslagit en studie av kolorektal cancerscreening i Sverige som ska genomföras av de sex RCC. Studien pågår i nuläget i samtliga regioner/län i sydöstra sjukvårdsregionen. Det finns indikationer på att screening kommer att bli rutin före det att aktuell studie är slutförd. RMPG kirurgi har uppfattningen att screeningen ska erbjudas till onkogenetiskt friska patienter. Vidare betonar RMPG kirurgi starkt att ett beslut att påbörja rutinmässig koloskopiscreening måste meddelas med minst 2 års framförhållning för att erforderliga förberedelser/utbildning ska kunna genomföras. Den nu pågående studien engagerar i första hand medicinska gastroenterologer och sköterskor då man inte anser det möjligt att nämnvärt öka koloskopiverksamheten för kolorektalkirurger i nuläget. Av denna anledning har under våren 2015, 3 sköterskor (1 från Eksjö och 2 från Linköping) påbörjat specialistsköterskeprogrammet-gastroenterologisk vård med särskilt fokus på endoskopi, 60 hp, med syfte att utbilda skopister för kommande screeningverksamhet. Under hösten 2016 planeras det även för att sjuksköterskor i Kalmar län ska påbörja denna utbildning. Vårdgaranti Den nuvarande vårdgarantin blev en del av hälso- och sjukvårdslagen 2010. Den 1/1 2015 ersattes hälso- och sjukvårdslagen av patientlagen men vårdgarantin är dock oförändrad. Vårdgarantin anger inte om vård ska ges eller vilken slags vård som ska ges, men när beslut har fattats ska den erbjudas inom vårdgarantins tidsgränser. Den så kallade kömiljarden, har nu avskaffats. Tillgängligheten både för operation och besök inom 90 dagar i specialiserad kirurgisk vård för samtliga landsting/regioner inom den sydöstra sjukvårdsregionen har dock sedan 2013 varit bättre än riksgenomsnittet. Standardiserat vårdförlopp Enligt RCC så är syftet med standardiserade vårdförlopp att cancerpatienter ska uppleva en välorganiserad, helhetsorinerad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Regeringen aviserade i vårpropositionen för 2014 att man avser att satsa 500 mkr om året i fyra år för detta projekt. Satsningen ska pågå mellan 2015-2018. Processmodellen har tagits fram med det danska pakkeförlöbsbegreppet som förlaga. Det måste framhållas att trots införandet av pakkeförlöb i Danmark så är de onkologiska resultaten bättre i Sverige redan före införandet. Om införandet i Sverige kommer att leda till förbättrade behandlingsresultat är oklart. Tanken med denna typ av utredning är att man via en filterfunktion bedömer om en välgrundad misstanke föreligger. Om så är fallet startar ett utredningsblock med fastställda ledtider. Under 2015 har SVF för matstrups- och magsäckscancer införts. Då volymen av dessa patienter är tämligen liten har detta genomförande gått tämligen smärtfritt och den trånga sektorn är tillgång på PET-CT. Under 2016 kommer förloppet att gälla för ytterligare sju kirurgiska cancerprocesser (kolorektal cancer, bröstcancer, pancreascancer, cancer i gallvägarna, hepatocellulär cancer, CUP och malignt melanom). 2

Laparoskopisk och Robotassisterad laparoskopisk kirurgi Robotkirurgin i landet har kommit längst när det gäller urologisk kirurgi men har även börjat växa inom bukkirurgi, gynekologi och ÖNH-kirurgi. En första nationell utvärdering görs just nu av Socialstyrelsen. I Sydöstra regionen är det Linköping och Jönköping som än så länge påbörjat utveckling av robotkirurgin, och då med fokus på rektalcancer och urologi. Ca 50% av rektalcancerkirurgin görs nu med robot på US och knappt 20% i Jönköping. I södra Sverige finns det i nuläget minst en robot i varje region/landsting. Under 2017 kommer man att investera i en robot även i Kalmar landsting. Grund- och ST-utbildning för läkare En del av studenterna på läkarprogrammet vid Linköpings universitet genomför redan sin kliniska utbildning i Norrköping. Planeringen för läkarutbildning på sjukhusen i Kalmar och Jönköping har initierats lokalt och de första studenterna, 20 respektive 30, förväntas komma till sjukhusen under 2018. Denna utbildning kommer att ställa tämligen stora krav på justering av personalstab och lokaler på aktuella sjukhus. Den nya föreskriften för ST-utbildning och den nya målbeskrivningen för ST-utbildning i kirurgi innebär stora förändringar i utbildningen av kirurger. För att uppfylla målbeskrivningen kommer mer arbetstid behöva avsättas för utbildningsmomenten. Målbeskrivningen innebär också att större del av arbetstiden för utbildningsläkarna behöver förläggas till dagarbete till förfång för arbete på akutmottagning på jourtid. Detta leder sammantaget till problem med jourbemanning på kirurgklinikerna. RMPG-kirurgi verkar för att det för varje randningsklinik (SU) ska finnas en tydlig målbeskrivning gällande vad ST-läkaren ska ha fått möjlighet att inhämta under randningen. Vidareutbildning för läkare Den ökande subspecialiseringen av den kirurgiska verksamheten och förändringar i arbetsmarknad och arbetstagares syn på arbetsförhållanden och arbetstid leder till ett ökat behov av strukturerad utbildning för att vidmakthålla och utveckla kompetens hos läkare. Det gäller t ex bakjourskompetens. Arbetstid kommer i ökad omfattning behöva avsättas för sådan utbildning. Målbeskrivningen för ST i kirurgi har förändrats och som det initiala förslaget var upplagd var kraven på vad en nyfärdig kirurgspecialist ska kunna lägre än tidigare. Dock har, efter kritik från bl.a. svensk kirurgisk förening, en revision av målbeskrivningen gjorts vilken lett till att kraven skärpts avsevärt. Detta, som RMPG ser positivt på, kommer dock att ställa högre krav på utbildande klinik. Svensk Kirurgisk Förening har under de senaste åren utvecklat en bakjoursskola för nuvarande och kommande bakjourer. Detta har varit en strukturerad utbildning inom olika kirurgiska subspecialiteter och angränsande specialiteter ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi. Förutom ovan angivna bakjourskurser är det för närvarande ont om vidareutbildningsmöjligheter inom många subspecialiteter för kirurger efter avslutad STutbildning. Sydöstra sjukvårdsregionen i samverkan med Uppsala och Stockholm kan nu erbjuda specialister inom bl.a. övre GI-kirurgi en 3-årig utbildning med 5 dagar per år och 2 lärare per utbildningsdag. Liknande utbildningar erbjuds av andra huvudmän/organisationer inom ett par ytterligare områden. RMPG bedömer att liknande behov med all sannolikhet finns inom alla subspecialiteter. 3

Utbildning för omvårdnadspersonal Kirurgisk omvårdnad har blivit och kommer att bli allt mer specialiserad. För att upprätthålla och utveckla verksamhet och kunna vara attraktiva arbetsgivare krävs därför dels att bra utbildningar kan erbjudas, dels att attraktiva arbetsförhållanden, inklusive lön, kan erbjudas. På RMPG-kirurgis initiativ har i flera år en uppdragsutbildning till specialistsjuksköterska i kirurgi givits av HU i samarbete med kirurgklinikerna i regionen. Denna utbildning har varit mycket lyckosam och rönt stort intresse. Upp till 25 % av sjuksköterskorna på vissa kliniker har uppnått denna kompetens och av dessa har endast ett fåtal lämnat sin tjänst. Målet på flera kliniker är att man skall nå en 50% nivå. Nurse practitioner Som en speciell utveckling av sjuksköterskors arbetsroll har vi sedan några år utrett och utvärderat om vi i regionen inom kirurgin kan införa en yrkesroll som motsvarar den amerikanska Nurse practitioner. Nurse Practitioners avancerad specialistsjuksköterska som kan utföra vissa avancerade arbetsuppgifter för att frigöra tid för läkare och tillföra en ny specifik kompetens som baseras på såväl sköterskans omvårdnadskompetens som den medicinska kompetens som en högskoleutbildning på mastersnivå med denna inriktning kan tillföra. På initiativ av RMPG kir har det nu genomförts en sådan utbildning i HUs program. Den första gruppen på 15 personer utexaminerades 10/1 2014. Beslut har tagits om en utvärdering av projektet som kommer att delfinansieras av bl.a RMPG, Akademiska sjukhuset Uppsala och HU. Behovet av denna funktion är troligtvis olika på de olika sjukhusen i regionen och tex i Kalmar satsar man i första hand på en ökning av andelen specialistsjuksköterskor då bristen på erfarna sjuksköterskor i nuläget är större än bristen på tex ST-läkare. Trauma; vårdkedjor i regionen Trauma är fortfarande den vanligaste orsaken till död hos personer under 40 års ålder. Då de som drabbas av trauma ofta är unga blir bestående funktionsnedsättningar långvariga för den drabbade och dyra för samhället. Då trauma sker under dygnets alla timmar och på alla platser är en fungerande traumavård 24h/dygn grunden för alla regionens sjukhus, oavsett storlek, då omhändertagandet måste kunna ske omedelbart. Därför har den av RMPG kirurgi anordnade ersättningen för vistelse på traumacenter i Philadelphia varit mycket viktig och bör fortsätta. Upplägget är dock i nuläget under utvärdering och kommer troligtvis att omarbetas. ATLS som grunden för traumavården på akutmottagningen är väl förankrat på samtliga sjukhus men den motsvarande DSTC utbildningen för bakjourer måste även på samma sätt spridas i regionen. Under året har socialstyrelsens rapport gällande Traumavård vid allvarlig händelse skickats ut på remiss till regionen. Sydöstra regionens traumaråd har lämnat sitt yttrande på denna remiss. I regionen föreligger en generell resursbrist gällande rehabilitering efter trauma. I synnerhet gäller detta efter skallskador där kompetensen på många sjukhus är obefintlig. RMPGs uppfattning är att det är av högsta prioritet att kompetens inom detta område omgående säkras. Denna åtgärd måste utföras med hänsyn till de lokala behoven samt den lokala infrastrukturen. 4

Nivåstrukturering En process gällande nivåstrukturering har nu inletts av RCC samt SKL. Det är av högsta vikt att tydliga beslut fattas och att dessa tar hänsyn till att kompetens kan bibehållas på samtliga kirurgiska enheter inom den sydöstra sjukvårdsregionen. Beslut om nivåstrukturering gällande esofaguscancer har redan tagits och under 2016 kommer beslut gällande ett antal ytterligare kirurgiska diagnoser att tas. Rektalcancerkirurgin i sydöstra sjukvårdsregionen har i Region Jönköpings län centraliserats till Ryhov. I Kalmar län utförs denna kirurgi både i Västervik och Kalmar. I Östergötland är tanken att rektalcancerkirurgi ska lokaliseras till Linköping och koloncancerkirurgin till Norrköping.. Koloncancerkirurgi finns kvar på alla sjukhus i regionen, dvs, Västervik, Kalmar, Linköping (t.o.m. 16 09 04), Norrköping, Värnamo, Jönköping och Eksjö. Alla patienter i regionen med analcancer och de flesta med sarkom remitteras i nuläget till US för behandling. Kärlkirurgisk kompetens inom regionen Inom regionen föreligger generellt en brist på kärlkirurgisk kompetens. RMPG kirurgi betonar att man centralt måste verka för att det bildas ett kärlkirurgiskt kompetenscentrum, eventuellt utlokaliserat på flera sjukhus men då med en central roll för US, för att kunna tillgodose utbildningsbehovet inom detta område, speciellt inom endovaskulär kärlkirurgi. Detta kommer att bli än mer viktigt då ST-utbildningen inom kärlkirurgi troligtvis inom kort kommer att kräva viss tjänstgöring vid en dylik enhet. 2. Medicinska resultat I bifogad bilaga redovisas ett sammandrag av de medicinska resultaten inom sydöstra sjukvårdsregionen. Vi har så långt som möjligt försökt att redovisa aktuella data, dvs gällande 2015 vilket torde vara önskvärt. Dock har alla data gällande 2015 inte registrerats vilket leder till att alla sammanställningar inte är kompletta. En målsättning måste vara att ha tillgång till föregående års siffror i början av mars. Vidare vill vi fokusera på de medicinskt mest betydelsefulla resultaten. Ett exempel gäller komplikationer efter cholecystektomier där vi anser att galläckage och gallgångsskador är de viktigaste kirurgiska komplikationerna. 5

Kvalitetsregister Allt mer vikt läggs på arbete med och uppföljning av kliniska resultat i kvalitetsregister. Register finns nu bl.a. för traumavård (Swetrau), gallsten och ERCP (Gallriks), kärlkirurgi (Swedevasc), inflammatorisk tarmsjukdom (Swibreg), obesitas (SOREG), bråck, melanom, bröst, esofagus och ventrikel (NREV), lever och gallvägar (SweLiv), pankreas, kolorektal cancer samt palliativ vård. Detta arbete framhålls såväl av professionen, myndigheter och huvudmän som väsentligt för utveckling av vården. Arbetet med kvalitetsregister tar och måste få ta tid. I kirurgklinikernas slimmade organisationer är det svårt att möta behovet av detta arbete med samtidiga krav på arbete med tillgänglighet. En för låg registreringsgrad gör att data inte blir tolkningsbara varför det är av största vikt att resurser finns så att en närmast fullständig registrering blir möjlig. Vi anser att en resursförstärkning för detta viktiga arbete är nödvändigt. En stor del av arbetet kan läggas på vårdadministrativ personal med stöd av läkare vid behov. PROM/PREM kraven införs nu successivt i alla register vilket ökar kraven på administrativt arbete. RCC har ökat kraven i alla avseenden, men vi saknar ett långsiktigt ekonomiskt stöd för detta. Vad gäller aktuella kvalitetsregister, se 5. Riktlinjer och vårdprogram. 3. Öppna jämförelser Ersätts nu av vården i siffror. 4. Tillgänglighet Se bilaga. Jämfört med riksgenomsnittet föreligger generellt god tillgänglighet både vad gäller besök och behandling. Det finns inget utvecklat strukturerat samarbete mellan klinikerna för att hjälpa varandra med köer. PET-CT Denna undersökningsmodalitet har angivits som ett nålsöga vid utredningar. Undersökningen införs succesivt vid utredning av flera tumörsjukdomar. I förslaget för de nya nationella riktlinjerna för kolorektal cancer ses en ökad indikation för PET CT vid lokalt avancerade tumörer samt tumörer som är spridda vid diagnosen, stadium 4. Detta kommer att leda till en klart ökad belastning och ökade kostnader för denna verksamhet. Å andra sidan kommer utredningarna bättre kunna avgöra vilka patienter som har nytta av operationer och annan behandling. Då de standardiserade vårdförloppen successivt införs kommer man bättre att kunna avgöra om resursbrist för PET-CT föreligger. 6

5. Riktlinjer-vårdprogram. Förekomst/användande av nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram Ämne Kvalitetsregister Nationellt vårdprogram Esofaguscancer Ventrikelcancer Levertumör Gallblåse- och gallgångscancer (2014) Coloncancer, riktlinjer Rektalcancer, riktlinjer Analcancer GEP-NET Sarkom Pancreascancer Kärlkirurgi Obesitaskirurgi Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi (plastikkir!) Gallkirurgi Inflammatorisk tarmsjukdom Regionalt vårdprogram Ljumskbråck nat indik Se nationellt Bröstcancer, riktlinjer Malignt melanom Thyreoideacancer (arb pågår) Obesitaskirurgi Under 2010 fastställdes ett regionalt vårdprogram för obesitaskirurgi. Dessutom finns nu nationella riktlinjer framtagna av arbetsgruppen Nationella Medicinska indikationer för primär fetmakirurgi. RMPG har antagit det nationella gränsvärdet för BMI gällande operation till 35 även i sydöstra regionen. Det ter sig i nuläget som om behovet av kirurgisk åtgärd vid övervikt har stabiliserats och ev kommer att minska. En diskussion har under året förts inom RMPG gällande ASPIRE-metoden som alternativ till övriga kirurgiska metoder för behandling av övervikt. Rekommendationen från RMPG är att ytterligare studieresultat ska inväntas före det att beslut gällande ev rekommendation av denna metod. 7

Kirurgklinikerna i regionen är fortsatt överens om att Norrköping är regionalt kompetenscentrum för komplikationer till obesitaskirurgi, mer komplexa fall i samband med obesitaskirurgi samt revisionsoperationer. Komplikationerna kan indelas i tidiga och sena där opererande klinik oftast handlägger sina egna tidiga komplikationer vid läckage, blödning eller dylikt. Norrköping har någon enstaka gång varit "bollplank" för frågor kring denna problematik. ERAS Samtliga kliniker i regionen anser att ERAS-konceptet vid kolorektal kirurgi är av värde. Diskussion har dock förts gällande ERAS-registret. Registret i sig är tämligen kostsamt men den största kostnaden för att driva detta register utgörs troligen av den arbetstid som läggs ner för att föra in data i registret. Rimligtvis borde det ordinarie kolorektalregistret på sikt kunna fylla även den funktion som ERAS-registret nu har. RMPG har beslutat att finansiera registrets kolorektala del under 2016. Fr.om. 2017 får resp klinik själva bedöma om man vill medverka i registret och i så fall stå för egen finansiering. RMPG ska under året utvärdera om ett alternativt register med relevanta data ska utvecklas inom regionen. 6. Hälsoperspektiv Studie gällande screening för kolorektal cancer har startats upp under 2014. 7. Investeringar Under 2017 kommer en operationsrobot att införskaffas till Kalmar landsting. 8. Ekonomi RMPG kommer att göra en tydligare budgetering till de olika undersektionerna samt till ytterligare ett par aktörer. Redovisning kommer att göras till centrumrådet 16 03 22. Sammanfattning Det vi särskilt vill framhålla är: Rehabiliteringsresurserna, speciellt efter skalltrauma, är undermåliga i sydöstra sjukvårdsregionen och måste ses över och åtgärdas omgående. Den nivåstrukturering som är påbörjad måste utföras så att samtliga sjukhus kan bibehålla den kompetens som krävs för det uppdrag som föreligger. Vidare så måste aktuella ingrepp fördelas så att ekonomisk snedfördelning ej sker. Tydliggörande av kärlkirurgiskt kompetenscentrum för sydöstra regionen. Utbildning gällande kirurgi på alla nivåer och för alla yrkesgrupper. 8

--------------------------------------------- Sydöstra sjukvårdsregionen 2016-03-14 Claes Hjalmarsson Ordförande i RMPG-kirurgi i Sydöstra regionen Bilagor: Bilaga 1 PP RMPG-kirurgi. Årsrapport 2015 9